Зависимость от психоактивных средств и коморбидные психические расстройства

Размещено на http://www.allbest.ru/

Зависимость от психоактивных средств и коморбидные психические расстройства

Введение

Впервые понятие коморбидности предложил A.R. Feinstein. Он вкладывал в него представление об отличающейся дополнительной клинической форме, которая существовала или могла появиться в клинической картине текущего диагностированного заболевания. Концепция коморбидности (соболезненности) родилась в психиатрической науке. Она была стимулирована новыми диагностическими критериями психических и поведенческих расстройств (представлены в классификационных системах DSM-III, DSM-IV и МКБ-10), а также сдвигом в сторону неокрепелиновской парадигмы, ставшей доминирующей во многих научных центрах по всему миру.

По мнению Ю.Л. Нуллера, формализация диагностических критериев в классификациях DSM-III, DSM-IV и МКБ-10 привела к тому, что у части больных симптоматика не укладывается в рамки одной нозологической единицы и создается возможность диагностирования двух психических расстройств одновременно. Это обстоятельство усилило интерес к проблеме коморбидности.

Большинство исследователей отмечает, что "чистые" психические расстройства являются скорее исключением, а коморбидные - правилом. В DSM-IV коморбидность рассматривается как присутствие двух и более диагнозов по одной или нескольким осям. А.Б. Смулевич в глоссарии, представленном в монографии "Транквилизаторы - производные бензодиазепина в психиатрии и общей медицине", определяет коморбидность как сосуществование двух или более синдромов (транссиндромальная коморбидность) или заболеваний (транснозологическая коморбидность) у одного пациента. Сочетание одновременно формирующихся заболеваний приводит к сложному взаимовлиянию в силу синтропии (взаимное родство), патологического синергизма (усиление), дистропии (антагонизм) (О.В. Кербиков). В результате этого возникают проблемы дифференциально-диагностического и терапевтического характера. A. Frances рассматривает в качестве механизма коморбидности предрасполагающую роль одного синдрома к развитию другого. Коморбидность двух психических расстройств, по мнению H.U. Wittchen, обуславливают следующие причины: одно из них создает условия для возникновения другого; первое является этапом развития второго; оба состояния служат результатом единого патологического процесса, а различия обусловлены влиянием внешних факторов; оба имеют общие механизмы патогенеза. Б.Н. Пивень, И.И. Шереметьева относят к клинико-динамическим особенностям коморбидных форм психических заболеваний:

1) Полиморфизм клинической картины;

2) Наложение внешне сходных расстройств;

3) Чередование доминирования в разные временные периоды признаков одного заболевания;

4) Длительное превалирование признаков одного заболевания;

5) Взаимовлияние сосуществующих заболеваний.

Н.М. Van Praag выделяет пять вариантов в модели коморбидности. Первый вариант подразумевает наличие у пациента нескольких различных психических расстройств ("связанные расстройства"). При втором варианте из первичного расстройства выводятся вторичные, которые имеют соподчиненный характер по отношению к облигатным нарушениям ("иерархический порядок"). При третьем варианте наблюдается комбинация текущего психического расстройства и личностной дисгармонии (личностное расстройство предшествует текущей психопатологии либо является ее следствием), то есть комбинация диагнозов первой и второй оси по DSM-III ("производное личностного дефекта"). При четвертом варианте речь идет о появлении разнообразных психических расстройств (депрессия, паническое и обсессивно-компульсивное расстройства и др.) в результате специфической биологической аномалии (дефицит синтеза серотонина). Здесь симптомы и синдромы зависят друг от друга не в иерархическом порядке, а горизонтально ("один ствол, много разветвлений"). В пятом варианте модели коморбидности, предлагаемой Н.М. Van Praag, психические расстройства рассматриваются как типы реакций на определенные стимулы (психологической или биологической природы) со значительной индивидуальной вариабельностью ("отказ от нозологии").

Многочисленные исследования, проведенные за рубежом в 80-е и 90-е годы, показали роль изучения коморбидности для лучшего понимания психических расстройств. По мнению N. Sartorius, самая значимая сфера коморбидности в психиатрии находится между депрессивными и тревожными расстройствами. Концепция коморбидности в отечественной психиатрической и наркологической науке практически не разрабатывалась. В случаях сосуществования различных психических и поведенческих расстройств использовалось понятие "микст-патология", или говорили об осложнении одной патологии другой. Лишь с конца 90-х годов прошлого столетия появились работы, в которых представлены результаты изучения созависимости депрессии с тревожно-фобическими расстройствами (О.П. Вертоградова, С.Н. Мосолов), панических и шизотипических расстройств (В.Я. Семке, И.А. Погосова), алкогольной и наркотической зависимости с эндогенными психозами (А.Г. Гофман, Э.С. Дроздов, В.В. Чирко). Знание вопроса коморбидности различных форм зависимости от психоактивных средств с психическими расстройствами имеет важное значение для диагностики, клинической оценки прогноза, течения и эффективного лечения сочетающихся заболеваний.

Алкоголизм и шизофрения

Важнейшие вопросы, касающиеся взаимоотношения шизофрении и заболевай шизофренического спектра с алкоголизмом и их взаимовлияния, нашли отражения в работах В. Гретера, Э. Крепелина, В.А. Гиляровского, С.Г. Жислина. Существует три точки зрения на влияние, которое оказывает хроническая алкогольная интоксикация на шизофрению. Еще со времени Э. Крепелина было распространено мнение о смягчающем влиянии алкоголизма на течение шизофрении. Для доказательства приводились наблюдения, касающиеся формирования незначительного дефекта у бродяг-шизофреников, злоупотребляющих алкоголем. В то же время констатировалось, что вслед за запоями может наступить обострение шизофренического процесса с появлением галлюцинаторно-бредовой, кататонической или аффективно-бредовой симптоматики. Такие факты позволяли утверждать, что алкоголизм утяжеляет течение шизофрении. Высказывалась и иная точка зрения, согласно которой алкоголизм присоединяется к наиболее благоприятно текущему шизофреническому процессу или сочетается с ним. Таким образом объяснялась относительная личностная сохранность больных шизофренией, злоупотребляющих алкоголем.

Представляют интерес эпидемиологические данные, касающиеся созависимости разных форм шизофрении и алкоголизма (К.Д. Малков, Л.М. Шейнин). Установлено, что алкоголизм не сочетается с юношеской злокачественно протекающей шизофренией, очень редко созависим с рекуррентной шизофренией, часто наблюдается у больных шубообразной шизофренией. Показано, что алкоголизм сопровождает те формы шизофрении, которые отличаются относительной доброкачественностью течения. Выяснилось, что только у половины больных шизофренией, несмотря на продолжительное злоупотребление алкоголем, формируется алкогольный абстинентный синдром. В остальных случаях, несмотря на многолетнее пьянство, принимающее характер псевдозапоев или постоянного злоупотребления алкоголем, синдром алкогольной зависимости не формируется. Такие больные, в случаях улучшения психического состояния (ремиссия шизофрении), переходят на умеренный прием алкоголя, не обнаруживают признаков патологического влечения к нему и сохраняют способности контролировать количество потребляемого алкоголя. Здесь обычно пользуются понятием симптоматический, или вторичный алкоголизм, т.е. злоупотребление алкоголем рассматривается чаще всего как симптом эндогенного заболевания. Выяснилось также, что по мере усугубления шизофренического дефекта и старения больных, злоупотребление алкоголем уменьшается или полностью прекращается.

Известны два варианта взаимосвязи алкоголизма и шизофрении. В одних случаях алкоголизм присоединяется к шизофрении, в других - больные алкоголизмом заболевают шизофренией. Мнение Э. Блейлера о том, что алкоголизм всегда присоединяется к шизофрении, скорее всего, отражало положение дел в то время, когда алкоголизмом страдала незначительная часть населения. Первые признаки эндогенного заболевания обнаруживаются в среднем в 18-19 лет, злоупотребление алкоголем начинается в 24-25 лет, в 30 % случаев уже через 1-2 года у таких пациентов формируется абстинентный синдром.

До начала пьянства большинство госпитализаций связано с психотическими состояниями. С присоединением алкоголизма 60 % стационирований обусловлено запоями, неправильным поведением в опьянении и только 40 % - психозами.

Если же шизофрения присоединяется к алкоголизму, то ее первые проявления возникают в возрасте 29-30 лет, злоупотребление алкоголем начинается в 20-21 год, абстинентный синдром за 1-2 года формируется только у 15-16 % больных. В 84 % случаев госпитализация связана с возникновением психотического состояния или с его утяжелением, в 16 % - с запоем, абстинентным синдромом, неправильным поведением в опьянении. Различия в группах связаны с тем, что в определенном возрасте формируются свои формы шизофрении и по-разному развивается алкоголизм.

Эпидемиологические исследования показали, что среди пациентов, страдающих шизофренией и заболеваниями шизофренического спектра только у 12-13 % можно диагностировать сопутствующий алкоголизм или хроническую алкогольную интоксикацию. Кроме того, среди больных алкоголизмом, состоящих на учете в наркологических учреждениях, небольшая часть также страдает малопрогредиентной шизофренией.

При непрерывнотекущей параноидной шизофрении формирование алкоголизма происходит до появления первых симптомов шизофрении. Его влияние выражается в увеличении частоты психопатоподобных и субдепрессивных расстройств. Манифестные психозы, возникающие в тесной связи с длительной алкогольной интоксикацией, сходны с острым алкогольным галлюцинозом. Затем формируется характерный для эндогенного заболевания галлюцинаторно-параноидный психоз. При непрерывном течении шизофрении симптоматический алкоголизм обычно наблюдается в инициальном периоде в случаях преобладания субдепрессивных, психопатоподобных и нерезко выраженных дефицитарных расстройств. При шизофрении с эпизодическим течением зависимость от алкоголя чаще возникает до появления первых признаков эндогенного заболевания. Манифестным психотическим приступам обычно предшествует продолжительная алкогольная интоксикация. В межприступном периоде доминируют психопатоподобные расстройства и несистематизированные бредовые идеи. При шизотипическом расстройстве отмечается низкая активность злоупотребления алкоголем на протяжении многих лет.

При всех формах шизофрении и расстройствах шизофренического спектра по мере нарастания дефицитарных нарушений злоупотребление алкоголем редуцируется.

При приступообразных формах шизофрении нередко возникают многолетние периоды полного воздержания от употребления алкоголя. В части случаев это можно объяснить изменением эмоционального состояния: исчезновением депрессивных расстройств после окончания приступа.

Психозы, возникающие при сочетании алкоголизма с эндогенным психическим заболеванием, нередко вызывают диагностические затруднения. Это касается прежде всего их отграничения от острого алкогольного галлюциноза и алкогольного параноида. Разграничение алкогольных психозов от эндогенных должно проводиться с учетом особенностей алкоголизма, психотических состояний и психического статуса после исчезновения галлюцинаторной и параноидной симптоматики (А.Г. Гофман). При сочетанной патологии давность злоупотребления алкоголем и наличия абстинентного синдрома могут измеряться сроком в 1-2 года. В опьянении нередко фиксируются идеи ревности, отношения, преследования, отравления, кататонические включения, речевые бессвязность и возбуждение. Алкогольные психозы возникают только в непосредственной связи с запоем, в первые сутки воздержания от алкоголя, обычно на высоте абстинентного синдрома. При сочетанной патологии психозы возникают после очень коротких запоев, наличие же абстинентного синдрома необязательно. При сочетанной патологии последний может включать несоответствующие ему расстройства: тревожно-боязливое состояние с растерянностью, идеи преследования, особого значения, отравления. Кроме того, в абстинентном состоянии здесь отмечается заметная неадекватность аффекта и поведения содержанию бреда. При сочетанной патологии запои могут возникать в связи с депрессивными, тревожно-депрессивными или гипоманиакальными состояниями. Характер злоупотребления алкоголем нередко носит хаотичный, ничем необъяснимый характер: беспричинно возникающие запои чередуются со спонтанными ремиссиями. При алкоголизме обычно имеются характерные для этого заболевания изменения личности. При шизофрении отмечается снижение активности, интересов, нарастание замкнутости, неадекватные поступки, манерность, недостаточная доступность, установление с окружающими чисто формальных отношений.

Разграничение алкогольных психозов от психозов, возникающих при сочетанной патологии, основывается на неприятии принципа "все после всего возможно". При алкогольных психозах не могут возникнуть изменения личности, характерные для шизофрении (А.Г. Гофман). Резко различаются и генетические предпосылки возникновения алкогольных и эндогенных психозов: в группе больных с сочетанной патологией наследственная отягощенность шизофренией регистрируется примерно в 10 раз чаще, что также имеет значение для дифференциальной диагностики. При сочетанной патологии не исключена возможность возникновения острых алкогольных психозов у больных шизофренией. Так, при длительном и массивном злоупотреблении алкоголем у больного шизофренией может возникнуть алкогольный делирий. После запоя при шизотипическом расстройстве может развиться длящийся несколько суток вербальный галлюциноз, который тоже надо рассматривать как алкогольный психоз. Даже при непрерывно текущей параноидной шизофрении может возникнуть алкогольный делирий, если отмечается многолетнее массивное злоупотребление алкоголем (Ф.С. Подольный). Форма алкогольных психозов и их тяжесть в значительной мере определяются массивностью алкогольной интоксикации. Это положение совершенно справедливо и в отношении больных шизофренией, злоупотребляющих алкоголем. Так, очень редко, но все же у больных шизофренией возникает тяжело протекающий алкогольный делирий. Возможно формирование транзиторного амнестического или психоорганического синдрома.

Таким образом, при сочетании алкоголизма с эндогенными процессуальными заболеваниями могут иметь место эндогенные психозы, алкогольные психозы и психозы, в динамике которых отмечается смена алкогольной симптоматики шизофренической.

алкоголизм шизофренический эпилептическая клиническая

Алкоголизм и эпилептическая болезнь

Сочетание эпилептической болезни с алкоголизмом является сравнительно редким явлением. Чаще алкоголизм встречается при симптоматической, в основном травматической эпилепсии. Алкоголизм возникает при сравнительно легких формах эпилептической болезни: с редкими судорожными пароксизмами; в случаях преобладания дисфорий, психических или вегетативных пароксизмов. Для травматической эпилепсии характерны выраженные психопатоподобные изменения личности. Независимо от разновидности эпилепсии алкоголь повышает судорожную готовность, может спровоцировать начало заболевания. По данным С.Г. Жислина, при прочих равных условиях больные эпилептической болезнью более резистентны к алкоголю, чем больные симптоматической эпилепсией.

Начало алкоголизации часто связано со стремлением улучшить самочувствие. Алкоголь принимается для снятия напряжения, раздражения, чувства неудовлетворенности, избавления от пониженного настроения. Скорость формирования алкоголизма обычно высокая. Быстро появляются признаки патологического влечения к алкоголю, утрачивается количественный контроль, повышается толерантность. При симптоматической эпилепсии рост толерантности незначительный: дозы алкоголя от 300 до 500 мл водки. При эпилептической болезни толерантность выше: количество принимаемого алкоголя может достигать 1000-1500 мл водки. Продолжительность I стадии алкоголизма от 6-12 месяцев до 2-4 лет. В некоторых случаях абстинентный синдром возникает уже через 4-5 месяцев после начала формирования I стадии алкоголизма. В структуре абстинентного синдрома наряду с вегетативными расстройствами фиксируются церебрально-органические симптомы, проявления подавленности и тревоги. Во II стадии как при эпилептической болезни, так и при травматической эпилепсии преобладают запои. В первом случае запои продолжаются 10-12 дней. Они сопровождаются употреблением больших доз алкоголя. Во втором случае запои короткие. Дозы алкоголя такие же, как и в I стадии алкоголизма. Длительность II стадии составляет несколько лет. У больных травматической эпилепсией она обычно меньше.

Алкоголизм оказывает влияние на клинические проявления эпилептической болезни уже в I стадии. Однако особенно это становится заметно с момента формирования абстинентного синдрома. Пароксизмальные проявления возникают обычно не во время запоя, а спустя несколько часов, и даже дней после его окончания. Наблюдения Т.Н. Дудко показали, что особенно часто они наблюдаются после окончания запоя в состоянии абстиненции. Для последней характерно учащение припадков. В ряде случаев они возникают сериями вплоть до развития эпилептического статуса. Возможна смена одних припадков другими.

Так, фокальные припадки могут сменяться генерализованными. После завершения припадков возникает не оглушение, а сумеречное помрачение сознания с бредом и галлюцинациями или амбулаторный автоматизм. Мономорфные припадки сменяются полиморфными. Учащаются и утяжеляются дисфории. Их продолжительность увеличивается до 3-5 дней. При эпилептической болезни, осложненной алкоголизмом, формируются такие личностные изменения, как выраженная возбудимость, придирчивость, злобность, склонность к агрессивным поступкам. В то же время такие черты эпилептического характера, как самоуничижение, слащавость, угодливость, преувеличенная почтительность или резко ослабевают, или исчезают. Усиливаются обстоятельность мышления и олигофазия. Другими словами, возрастает "грузность мышления" (П.Б. Ганнушкин). Во время алкогольных эксцессов больные прекращают противоэпилептическое лечение, что оказывает неблагоприятное влияние на проявления болезни и является причиной стационирования.

Таким образом, осложнение эпилептической болезни алкоголизмом утяжеляет все ее проявления. Увеличиваются частота, интенсивность и разнообразие пароксизмальных проявлений, достаточно быстро формируются более тяжелые личностные изменения.

Алкоголизм и экзогенно-органические заболевания головного мозга

Б.Н. Пивень и А.Н. Бекшибаев установили, что клиническая картина алкоголизма при его сочетании с экзогенно-органическими поражениями головного мозга имеет ряд особенностей. У таких больных на первичное патологическое влечение к алкоголю большее влияние оказывали внутренние причины. Речь идет о психических расстройствах, органического происхождения, которые затрагивали эмоциональную сферу. Употребление алкоголя было связано со стремлением успокоиться, снять напряжение, раздражительность, поднять настроение или забыться. Влечение к алкоголю в одних случаях возникало спонтанно, в других - провоцировалось внешними факторами - переутомлением, психогениями и т.п. Нередко первичное патологическое влечение к алкоголю отличалось циклическим характером.

На вторичное патологическое влечение к алкоголю, в случаях сочетания алкоголизма и экзогенно-органических заболеваний, заметное влияние оказывал характер переносимости алкоголя, связанный с органическими поражениями головного мозга. Повторный прием алкоголя в большей мере зависел от самочувствия больных, чем от ситуационных факторов. Несмотря на плохую переносимость спиртных напитков, у больных с экзогенно-органическими заболеваниями достаточно часто наблюдалась выраженная тяга к алкоголю.

У больных алкоголизмом с экзогенно-органическими заболеваниями головного мозга для возникновения после алкоголизации абстинентного синдрома требовались менее продолжительные алкогольные эксцессы и меньшие дозы алкоголя, чем при неосложненном алкоголизме. Среди соматических расстройств абстинентного синдрома чаще фиксировались головные боли, тяжесть в голове, головокружения, чувство разбитости, нестабильность артериального давления со склонностью к его повышению. Из вегетативных симптомов преимущественно встречались покраснение или побледнение кожных покровов, потливость, похолодание конечностей, "замирание" в области сердца. Усиливалась характерная для органического заболевания головного мозга неврологическая симптоматика. Психические нарушения в структуре абстинентного синдрома отмечались значительно чаще, чем при неосложненном алкоголизме. Они имели как общие, так и индивидуальные признаки.

Общие признаки были представлены комплексом психоорганических расстройств разной степени выраженности - от незначительных до грубых, достигающих степени деменции. При развитии абстинентного синдрома наблюдалось значительное усиление психоорганической симптоматики. Так, если в части случаев вне абстинентного состояния психоорганические проявления были едва уловимы, то при его формировании они приобретали отчетливый характер. По миновании абстинентного синдрома указанные расстройства смягчались. Психоорганическая симптоматика у ряда больных переплеталась с разнообразными психическими нарушениями иного регистра: аффективными, навязчивыми, ипохондрическими, психопатоподобными, галлюцинаторными и т.д. Они либо усиливались в абстинентном состоянии (в случаях наличия вне абстинентного состояния), либо развивались на его высоте.

При алкоголизме, сочетающемся с экзогенно-органическими заболеваниями головного мозга, продолжительность абстинентного синдрома была значительно больше, чем при неосложненном алкоголизме. Если в первом случае его длительность в среднем составила 5,0 сут., то уже во втором - 2,7. У больных со смешанной патологией после выхода из абстинентного состояния нередко прослеживались (в течение 2-3 нед.) признаки декомпенсированной психоорганической симптоматики, аффективные и психопатоподобные расстройства.

В сравнении с неосложненным алкоголизмом, для алкоголизма, сочетающегося с экзогенно-органическими заболеваниями головного мозга, характерно снижение толерантности к алкоголю. Оно зависело от тяжести мозгового поражения. Большая его выраженность обусловливала худшую переносимость алкоголя. На толерантность оказывало влияние течение экзогенно-органического заболевания - она могла снижаться и, наоборот, повышаться в состоянии компенсации органической патологии. При снижении толерантности дозы потребляемого алкоголя могли оставаться относительно высокими. Чаще фиксировалось снижение разовых доз, суточные дозы изменялись в меньшей степени. В этих случаях больные употребляли алкоголь небольшими порциями, увеличивая частоту его приемов. Нередко они переходили на менее крепкие напитки (вино, пиво).

У больных алкоголизмом с экзогенно-органическими заболеваниями головного мозга изменение толерантности проявлялось не только в количественном, но и в качественном выражении, что отражалось на характере опьянения.

На клинику алкогольного опьянения оказывали влияние проявления органической патологии головного мозга, особенности личностного склада больных, а также нарушения, возникающие в результате взаимовлияния алкоголизма и экзогенно-органических поражений мозга. У больных с расстройствами личности по астеническому типу в опьянении в одних случаях наблюдались раздражительность, нетерпеливость, сопровождаемые кратковременными вспышками гнева, в других - эмоциональная неустойчивость со склонностью к слезливым депрессивным реакциям с идеями самообвинения и самоуничижения, в-третьих - заторможенность с преобладанием сомноленции. При расстройствах личности по аффективному типу в опьянении преобладали депрессивные реакции. В их клинике присутствовали суицидальные мысли и попытки. Реже встречались состояния, сходные по проявлениям с гипоманиакальными. У больных с расстройствами личности возбудимого типа опьянение протекало с эксплозивными чертами и агрессивными действиями. При эпилептоидных расстройствах личности в опьянении возникали признаки дисфории: угрюмость, злобность, немотивированная агрессия. У больных с истероидными расстройствами личности в опьянении преобладало стремление привлечь к себе внимание окружающих. Фиксировались назойливость, ипохондричность, концентрация на своем здоровье, желание вызывать к себе у окружающих сочувствие и сопереживание. Отсутствие внимания вызывало раздражение у больных, они оскорбляли окружающих, становились агрессивными.

При алкоголизме, сочетающемся с экзогенно-органическими заболеваниями головного мозга, в алкогольном опьянении нередко возникали эпизоды оглушенности. Больные становились пассивными, сонливыми, с трудом реагировали на вопросы. Такие состояния чаще встречались при выраженных органических поражениях головного мозга.

При алкоголизме, сочетающемся с экзогенно-органическими заболеваниями, алкогольные амнезии появлялись раньше, чем при неосложненном алкоголизме. Наряду с палимпсестами (амнезией коротких фрагментов опьянения), нередко встречались и амнезии более продолжительных периодов опьянения. Характер нарушений памяти во многом определялся тяжестью мозгового поражения. У больных с выраженными психоорганическими проявлениями наблюдались тотальные амнезии: выпадения событий всего периода опьянения или его отдельных больших интервалов.

Известно, что формы злоупотребления алкоголем у больных алкоголизмом определяются многими причинами - характером патологического влечения к алкоголю (как первичного так и вторичного), переносимостью алкоголя, особенностями абстинентного синдрома, имеющимися психическими нарушениями и ситуационными обстоятельствами. Главную же роль играет патологическое влечение к алкоголю, которое концентрирует в себе все названные причины и запускает механизм злоупотребления алкоголем.

Как уже отмечалось выше, у больных алкоголизмом, сочетающимся с органическими мозговыми поражениями, патологическое влечение в основном обусловливали внутренние факторы, поэтому стремление к алкоголю в значительной мере было связано с их самочувствием. Поэтому у таких больных, в отличие от лиц с неосложненным алкоголизмом, преобладали запойные формы пьянства, так как в их развитии значительную роль играли дискомфортные явления, связанные с обострением психоорганических расстройств или возникавшими дисфорическими, аффективными и ипохондрическими нарушениями. Менее характерной для них была постоянная форма злоупотребления алкоголем.

Выше были перечислены варианты изменения личности с описанием своеобразной картины алкогольного опьянения. При сочетании алкоголизма и экзогенно-органических заболеваний они развивались на более ранних этапах и имели более выраженный характер, чем при неосложненном алкоголизме. Важное значение имели и преморбидные личностные особенности, являющиеся основой, на которой формировались отклонения, вызываемые алкоголизмом и органическими поражениями. Выраженное органическое поражение головного мозга вело к превалированию обусловленных преимущественно ими грубых морально-этических отклонений и интеллектуального снижения, вплоть до слабоумия.

По свидетельству многих исследователей, алкоголизм в сочетании с органическими поражениями головного мозга имеет более злокачественное течение по сравнению с неосложненным алкоголизмом.

По данным Б.Н. Пивень, высокий темп прогредиентности встречался у 32,2 % больных алкоголизмом и экзогенно-органическими заболеваниями и только у 14,7 % больных неосложненным алкоголизмом. В первом случае средний срок формирования алкогольных амнезий составлял 2,0 года, во втором - 3,9 года. Средний срок развития абстинентного синдрома соответственно был 3,6 и 4,8 года. Причем в первом случае преобладали более тяжелые варианты абстинентного состояния, протекавшие большей частью с психическими расстройствами. У этих же больных быстрее формировались личностные расстройства. Они носили выраженный характер и приводили к социальной дезадаптации больных. При алкоголизме и экзогенно-органических заболеваниях значительно чаще развивались такие проявления неблагоприятного течения патологии, как эпилептические припадки (11,5 % обследованных) и алкогольные психозы (29,3 %) по сравнению со случаями неосложненного алкоголизма (2,7 % и 12,0 % соответственно).

Автором установлена существенная роль органических поражений головного мозга неалкогольной этиологии у страдающих алкоголизмом больных в формировании анозогнозии, что свидетельствует о неблагоприятном характере смешанных форм алкоголизма и экзогенно-органических заболеваний.

Иногда органические поражения при алкоголизме приводили к прекращению или значительному снижению злоупотребления алкоголем в силу плохой его переносимости больными, проявляющейся в резком усилении психоорганической симптоматики в состоянии похмелья.

Наблюдения Б.Н. Пивень показали, что органические заболевания головного мозга встречались не у всех больных с неосложненным алкоголизмом и развивались у них в 2 раза реже, чем у лиц, имевших иные, кроме злоупотребления алкоголем, патогенные влияния. Подобные факты позволили автору связать органические мозговые поражения, наблюдающиеся у больных алкоголизмом, с действием не самого алкоголя, а с влиянием комплекса патогенных причин - хронической алкогольной интоксикации, сочетающейся с иными вредностями (черепно-мозговыми травмами, интоксикациями, инфекциями). К такого рода причинам относятся различные токсичные ингредиенты, содержащиеся в некачественных алкогольных напитках.

Алкоголизм и невротические, связанные со стрессом расстройства

В этой части лекции мы представим результаты собственных научных исследований, посвященных коморбидности алкоголизма и, в одних случаях - посттравматических стрессовых, в других - панических расстройств.

Почти у четверти обследованных нами больных с посттравматическим стрессовыми расстройствами (ПТСР) диагностирована алкогольная зависимость. Посттравматическое стрессовое расстройство оказывало влияние на клинику алкогольной зависимости. Диагностированные в случаях сочетания ПТСР и алкогольной зависимости только эксплозивная и эпилептоидная разновидности алкогольного опьянения, эксплозивный тип изменения личности (наличие сочетающихся с ним таких истерических проявлений, как лживость, изворотливость, хвастливость, свидетельствует в большей мере об алкогольной их природе) нами расценивались как результат влияния аффективно-неустойчивых патохарактерологических изменений, свойственных посттравматическим стрессовым расстройствам, на клинику алкогольной зависимости. Показательной в этом отношении являлась и клиника алкогольного абстинентного синдрома с психическими расстройствами дисфорического характера. Кроме того, содержательная сторона идей самообвинения, возникающих на фоне подавленного настроения в абстинентном состоянии, отражала психотравмирующие события: "остался жив", "погибли сослуживцы", "провалили первую кампанию" и т. д. Как видно, посттравматические стрессовые расстройства оказывают влияние на проявления формирующейся на их фоне алкогольной зависимости.

Влияние алкогольной зависимости на клинику посттравматического стрессового расстройства выражалось следующим образом. Острая алкогольная интоксикация (при приеме небольших доз алкоголя) купировала переживания, связанные с воспоминаниями и сновидениями пережитых психотравмирующих событий ("репереживания"), смягчала проявления "избегания": расширяла и улучшала контакты больного с окружающими, способствовала появлению интереса к повседневной деятельности, планов на будущее и т. д. У таких больных значительно чаще возникали внезапные наплывы ярких образных воспоминаний с чувством нахождения вновь в пережитой психотравмирующей ситуации (flashback). Последние предпочтительно наблюдались в состоянии острой алкогольной интоксикации, на выходе из нее в дневное и вечернее время, утром при пробуждении после накануне принятого большого количества алкоголя. При сочетании посттравматических стрессовых расстройств и алкогольной зависимости достаточно часто, встречалась психогенная амнезия - неспособность вспомнить важные аспекты травмы, трудности изложения в виде связанного рассказа всех обстоятельств травматического события. У этих больных отмечались выраженные проявления повышенной активации: нарушения сна, концентрации внимания, чрезмерная настороженность, раздражительность и вспышки гнева по незначительным поводам. В большей степени это касалось вегетативных нарушений (сердцебиения, затруднения дыхания, гипергидроз, дрожь в теле, абдоминальный дискомфорт, позывы на мочеиспускание и др.). Особенностью посттравматического стрессового расстройства, сочетающегося с алкогольной зависимостью, следует считать частое и быстрое формирование (спустя 1-1,5 года после пережитого стрессового события) патохарактерологических изменений личности аффективно-неустойчивого типа, проявляющихся раздражительностью, гневливостью, вспышками дисфорического аффекта, неустойчивостью настроения, аффективно-деструктивными формами поведения.

У трети больных с паническими расстройствами нами диагностирована алкогольная зависимость. Панические атаки здесь впервые появлялись в постинтоксикационном состоянии (начальная стадия алкоголизма), либо в состоянии отмены (средняя стадия заболевания). Они являлись причиной появления устойчивой установки на воздержание от алкоголя несмотря на периодическое обострение патологического влечения к спиртному. Это происходило из-за опасений повторения приступов и ипохондрической трактовки своего состояния. Особенностями клиники панической атаки при алкогольной зависимости являются наибольшая встречаемость страха смерти и аллопсихической деперсонализации, большой набор вегетативных симптомов (от пяти до семи). Кроме того, здесь в панической атаке находили отражение характерные для алкогольной зависимости проявления органической неполноценности мозга в виде дисфории, слабодушия, фотопсий. У этих же больных часто регистрировались вегетативные нарушения мочеиспускания, достаточно выраженное ограничительное поведение (страх находиться в толпе, страх езды в общественном транспорте). К числу особенностей панического расстройства, наблюдающегося в рамках алкогольной зависимости, следует отнести возникновение у ряда больных в межприступном периоде телесных сенсаций парестетического характера с ипохондрической их трактовкой. В некоторых случаях алкогольная зависимость формировалась у больных паническими расстройствами. Причиной систематического приема алкоголя была "тревога предвосхищения". Опасения, связанные с возможностью развития повторных панических атак, смягчались либо купировались приемом алкоголя.

В заключении следует подчеркнуть, что достаточно часто причиной формирования различных форм зависимости от психоактивных средств являются предшествующие психические расстройства. Они видоизменяют клинику зависимости, оказывают влияние на ее динамику, провоцируют рецидивы, значительно снижают эффективность терапевтических мероприятий. Умение своевременно выявить коморбидное психическое расстройство у больного с зависимостью от психоактивных средств позволит психиатру-наркологу составить эффективную программу восстановительных мероприятий.

Список использованной литературы

1. Алкоголизм: руководство для врачей. /Под ред. Г.В. Морозова, В.Е. Рожнова, Э.А. Бабаяна. - М.: Медицина, 1983. - 432 с.

2. Альтшулер В.Б. Патологическое влечение к алкоголю: вопросы клиники и терапии. - М., 1994. - 216 с.

3. Бабаян Э.А., Гонопольский М.Х. Наркология. - М.: Медицина, 1987. - 336 с.

4. Барбина Е.М. Осознание болезни при опийных наркоманиях (клинический, психологический и терапевтический аспекты): Автореф. дисс… канд. мед. наук. - М., 2002. - 23 с.

5. Букановская Т.И. Адаптационный синдром и социально-психологическая адаптация у больных опийной наркоманией: Автореф. дисс. … док. мед. наук. - М., 1996. - 39 с.

6. Валентик Ю.В., Курышов В.Н., Осипова Н.Ф. Тест для оценки терапевтической установки у больных алкоголизмом// Вопр. наркологии. - 1993, №1. - С. 32-35.

7. Гулямов М.Г. Психиатрия: Учебник для студентов медицинских институтов и медицинских университетов. - Душанбе: "Маориф", 1993. - 460 с.

8. Гулямов М.Г., Погосов А.В. Наркомания. - Душанбе: "Ирфон", 1987. - 112 с.

9. Гулямов М.Г., Погосов А.В., Асадов Б.М. Неотложные состояния, обусловленные алкогольной интоксикацией. - Душанбе: Ирфон, 1987. - 240 с.

10. 12 съезд психиатров России. 1-4 ноября 1995 года, Москва (материалы съезда). - М., 1995. - 864 с.

11. Егоров А.Ю. Возрастная наркология. - СПб.: Дидактика Плюс, М.: Институт общегуманитарных исследований, 2002. - 272 с.

12. Иванец Н.Н., Винникова М.А. Героиновая наркомания (постабстинентное состояние: клиника и лечение). - М.: изд. Медпрактика, 2000. - 122 с.

13. Каплан Г.И., Сэдок Б. Дж. Клиническая психиатрия. В 2 т. - Т. 1. - Пер с англ. - М.: Медицина, 1994. - 672 с.

14. Карвасарский Б.Д. Психотерапевтическая энциклопедия. - СПб.: Питер Ком., 1999. - 752 с.

15. Кондрашенко В.Т., Донской Д.И. Общая психотерапия. - М.: Изд-во Института психотерапии, 2003. - 458 с.

16. Лекции по наркологии. Изд. второе, переработанное и расширенное. Под ред. Н.Н. Иванца. - М.: "Нолидж", 2000. - 448 с.

17. Личко А.Е., Битенский В.С. Подростковая наркология: Руководство. Л.: Медицина, 1991. - 304 с.

18. Материалы II международной научно-практической конференции "Алкоголизм и наркомании в Евро-Арктическом Баренц-регионе". 28 ноября-1 декабря 1996 года. - Архангельск: АГМА, 1996. - 83 с.

19. Материалы международной конференции психиатров. 16-18 февраля 1998 года, Москва. - М.: РЦ "Фармединфо", 1998. - 384 с.

20. Международная классификация болезней (10-й пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств (клинические описания и указания по диагностике). - ВОЗ, Россия, СПб: Оверлайд, 1994. - 304 с.

21. Методическое пособие по предупреждению распространения случаев немедицинского употребления наркотических и других сильнодействующих веществ среди курсантов / Минист. здравоохр. РФ, Минист. внутр. дел РФ. - М., 2001. - 87 с.

22. Миневич В.Б., Баранчик Г.М., Эрдэнэбаяр Л. Алкоголь у бурят и монголов. - Улан-Удэ: Бурят. кн. изд-во, 1994. - 56 с.

23. Мустафетова П.К. Опийная кокнаровая наркомания в Южном Казахстане (клиническое исследование): Автореф. дис. … канд. мед. наук. - Ташкент, 1996. - 21 с.

24. NIDA-CПбГМУ им. акад. И.П. Павлова Международное рабочее совещание "Фармакотерапия наркоманий: "Фундаментальные и клинические исследования" (тезисы, слайды). 28 сентября- 1 октября 2003 г. СПб, Россия.

25. Осипов А.А. Общая психокоррекция: Учебное пособие для студентов вузов. - М.: ТЦ "Сфера", 2001. - 512 с.

26. Останков С.Б. Электросудорожная терапия опиоидной зависимости: Автореф. дисс… канд. мед. наук. - Томск, 2002. - 26 с.

27. Пивень Б.Н., Шереметьева И.И. Смешанные формы психических заболеваний. - Новосибирск: "Наука", 2003. - 125 с.

28. Погосов А.В. Опийные наркомании (клинический, патохимический и терапевтический аспекты): Автореф. дис. … докт. мед. наук. - Томск, 1992. - 35 с.

29. Погосов А.В. Патохимия опийных наркоманий (патогенетические, диагностические, прогностические и терапевтические аспекты). - Курск: изд-во КГМУ, 2001. - 158 с.

30. Погосов А.В., Козырева А.В. Зависимость от летучих растворителей у детей и подростков: вопросы клиники и терапии. - Курск: изд-во КГМУ, 2002. - 251 с.

31. Погосов А.В., Мустафетова П.К. Опийные наркомании. - М.: Белые альвы, 1998. - 192 с.

32. Психиатрия в контексте культуры. Вып.1 Этнопсихиатрия. Редактор В.Б. Миневич: Сб. науч. тр. - Томск, Улан-Удэ, 1994. - 224 с.

33. Пятницкая И.Н. Наркомании: Руководство для врачей. - М.: Медицина, 1994. - 540 с.

34. Рохлина М.Л., Козлов А.А. Наркомании. Медицинские и социальные последствия. Лечение. - М.: изд-во "Анахарсис", 2001. - 208 с.

35. Руководство по психиатрии. /Под ред. А.В. Снежневского. В 2 т. - Т II. - М.: Медицина, 1983. - 544 с.

36. Руководство по психиатрии / Под ред. Г.В. Морозова В 2 т. - Т II. - М.: Медицина, 1988. - 640 с.

37. Семке В. Я, Погосова И.А., Погосов А.В. Панические расстройства (клиника, факторы риска, лечение). - Томск: изд-во Том. ун-та, 2003. - 191 с.

38. Семке В.Я. Превентивная психиатрия. - Томск: изд-во Том. ун-та, 1999. - 403 с.

39. Сиволап Ю.П., Савченков В.А. Фармакотерапия в наркологи / Под ред. Н.М. Жарикова. - М.: Медицина, 2000. - 352 с.

40. Смирнова Л.В. Посттравматические стрессовые расстройства у военнослужащих (клиника, коморбидные состояния, факторы риска, терапия): Автореф. дисс. … канд. мед. наук. - Томск, 2003. - 26 с.

41. Стандарты (модели протоколов) диагностики и лечения наркологических больных (приложение к приказу Минздрава России от 28.04.98 №140). - М., 1998. - 42 с.

42. 13 съезд психиатров России. 10-13 октября 2000 года, Москва (материалы съезда). - М., 2000. - 399 с.

43. Тульская Т.Ю. Клинические особенности алкогольной зависимости у больных малопрогредиентной шизофренией: Автореф. дисс. … канд. мед. наук. - СПб, 2003. - 25 с.

44. Фридман Л.С., Флеминг Н.Ф., Робертс Д.Г., Хайман С.Е. Наркология. Пер. с англ. - М., СПб: Бином-Невский диалект, 1998. - 318 с.

45. Чирко В.В. Алкогольная и наркотическая зависимость у больных эндогенными психозами. - М.: Медпрактика, 2002. - 168 с.

46. Шабанов П.Д. Руководство по наркологии. - СПб.: Лань, 1998. - 352 с.

47. Шизофрения и заболевания шизофренического спектра, сочетающиеся с хронической алкогольной интоксикацией или алкоголизмом/ Гофман А.Г., Малков К.Д., Яшкина И.В. и др.//Наркология. - 2003, №5. - С. 35-39.

Размещено на Allbest.ru