Внебольничная пневмония: зависимость состояния внутригрудных лимфатических узлов от локализации, длительности течения и исходов заболевания

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

14.01.25 - пульмонология

14.01.13 - лучевая диагностика и лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ: ЗАВИСИМОСТЬ СОСТОЯНИЯ ВНУТРИГРУДНЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ ОТ ЛОКАЛИЗАЦИИ, ДЛИТЕЛЬНОСТИ ТЕЧЕНИЯ И ИСХОДОВ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Славова Ю.Е.

Барнаул - 2010

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители:

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Трубников

Георгий Викторович.

доктор медицинских наук, профессор Коновалов Владимир Константинович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Алгазин Анатолий Иванович;

доктор медицинских наук, профессор Лаптев Виктор Яковлевич.

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения РФ» (г. Томск).

Защита диссертации состоится «13» октября 2010 года в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.002.02 в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (656038, Барнаул, пр. Ленина, 40).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Автореферат разослан «17» мая 2010 г.

Учёный секретарь диссертационного совета Е.А. Цеймах

1. Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

Пневмония относится к числу наиболее распространенных острых инфекционных заболеваний, встречается у 10-15 человек на 1000 населения (Ю.К. Новиков и соавт., 2004). В структуре заболеваемости органов дыхания пневмония занимает первое место, на её долю приходится более 60%. Расхождение клинического диагноза с паталого-анатомическим при пневмонии достигает 22,7% (Н.К. Пермяков и соавт., 1999). Среди ошибочной диагностики, с одной стороны, обнаруживается гиподиагностика, достигающая в стационарах общего профиля 34,5%, с другой, гипердиагностика - 54,8% наблюдений (А.Л. Черняев и соавт., 1995).

По наблюдениям П.М. Котлярова (1995) среди причин ошибочной диагностики существенное значение имеет техническое несовершенство стандартной рентгенографии по выявлению у части больных инфильтративного затемнения, что формирует понятие «рентгеннегативных» пневмоний, составляющих около 20%. Наиболее сложна рентгенодиагностика интерстициальных пневмоний, а также пневмоний на фоне пневмосклероза, эмфиземы лёгких, туберкулёза, онкопатологии (С.Н. Авдеев и соавт., 2006).

В последние годы в связи с применением цифровой флюорографии лёгких в рентгенодиагностике становится доступным выявление изменений легочного рисунка, очаговых и инфильтративных теней малой плотности в паренхиме лёгких, изменений со стороны корней лёгких, с обнаружением сайтов увеличенных внутригрудных лимфатических узлов (А.Н. Черний и соавт., 2001; Л.М. Портной и соавт., 2004; Е.А. Степанова Е.А., 2005). Технические возможности мультислайсовой компьютерной томографии (МСКТ) помимо выявления очагово-инфильтративных изменений в паренхиме лёгких, позволяют визуализировать внутригрудные лимфатические узлы (ВЛУ), оценивать их характеристики с учётом размеров, денситометрических данных, количества в сайтах. Изучение лимфатических узлов у больных пневмонией в динамике течения заболевания представляется актуальным в диагностике пневмонии.

Цель исследования

Изучить вовлечение в патологический процесс внутригрудных лимфатических узлов у больных внебольничной пневмонией при цифровой флюорографии, линейной томографии и мультислайсовой компьютерной томографии в зависимости от локализации, длительности течения и исходов заболевания.

Задачи исследования

1. Определить по результатам цифровой флюорографии, линейной томографии и мультислайсовой компьютерной томографии у больных внебольничной пневмонией вовлечение в патологический процесс внутригрудных лимфатических узлов.

2. Изучить по данным мультислайсовой компьютерной томографии у больных внебольничной пневмонией характеристику внутригрудных лимфатических узлов по величине, плотности, структуре и количеству в сайтах.

3. Выявить при цифровой флюорографии у больных внебольничной пневмонией диагностическую значимость визуализируемых сайтов внутригрудных лимфатических узлов в зависимости от локализации, тяжести, длительности течения и исходов заболевания.

Научная новизна

Впервые по результатам мультислайсовой компьютерной томографии, линейной томографии и цифровой флюорографии у больных внебольничной пневмонией выявлено системное и локальное вовлечение в патологический процесс внутригрудных лимфатических узлов.

Впервые при мультислайсовой компьютерной томографии у больных внебольничной пневмонией изучена характеристика вовлеченных в патологический процесс внутригрудных лимфатических по размерам, плотности, структуре и количеству в сайтах.

Впервые по данным цифровой флюорографии у больных пневмонией установлена зависимость визуализации сайтов внутригрудных лимфатических узлов от сроков, тяжести течения и исходов заболевания.

Практическая значимость

Визуализация сайтов внутригрудных лимфатических узлов при диагностической цифровой флюорографии лёгких у больных внебольничной пневмонией является одним из рентгенологических признаков в определении длительности течения и исходов заболевания.

Положения, выносимые на защиту

1. По данным мультислайсовой компьютерной томографии у больных внебольничной пневмонией обнаруживается системное двустороннее вовлечение в патологический процесс внутригрудных лимфатических узлов с преимущественным их выявлением в правых нижних паратрахеальных, в правых трахеобронхиальных и в субкаринальных сайтах, в меньшей степени в аналогичных левых и в аортопульмональных сайтах и регионарное - в интрапульмональных сайтах на стороне поражения. Визуализируемые лимфатические узлы характеризуются незначительной и умеренной степенью увеличения, средней и высокой плотностью, однородной структурой, множественностью в сайтах.

2. По результатам цифровой флюорографии у больных внебольничной пневмонией выявляется системное двустороннее вовлечение в патологический процесс нижних паратрахеальных, трахеобронхиальных, субкаринальных, аортопульмональных сайтов внутригрудных лимфатических узлов, регионарное - интрапульмональных сайтов на стороне поражения.

3. По результатам цифровой флюорографии у больных внебольничной пневмонией обнаружена зависимость визуализации сайтов лимфатических узлов от длительности течения и исходов заболевания.

Апробация материалов диссертации

Материалы диссертации были доложены на итоговых научно-практических конференциях кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии Алтайского государственного медицинского университета (Барнаул, 2005 г., 2006 г.); на дорожной научно-практической конференции по актуальным вопросам диагностики и лечения в пульмонологии (Барнаул, 2005 г.); на научной конференции молодых учёных (Барнаул, 2005 г.), на итоговых научно-практических конференциях по пульмонологии (Барнаул, 2006 г., 2007 г., 2010 г.); на обществе рентгенологов (Барнаул, 2006 г.); на заседании кафедры факультетской терапии с курсом военно-полевой терапии (Барнаул, 2009 г.).

Внедрение результатов исследования

Результаты диссертационного исследования по выявлению у больных пневмонией сайтов внутригрудных лимфатических узлов при цифровой флюорографии с их оценкой по результатам мультислайсовой компьютерной томографии внедрены в практику работы негосударственного учреждения здравоохранения Отделенческой клинической больницы на станции Барнаул ОАО «Российские железные дороги» (г. Барнаул) и краевого государственного учреждения здравоохранения «диагностический центр Алтайского края» (г. Барнаул).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, из них в ведущих рецензируемых научных журналах, определённых Высшей аттестационной комиссией - 1, в научных журналах - 12.

2. Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 186 страницах машинописного текста, состоит из введения, аналитического обзора литературы, трёх глав описания собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, клинических примеров, двух приложений. Список литературы включает 137 отечественных и 30 иностранных источника. Текст иллюстрирован 12 рисунками и содержит 47 таблиц.

Материал и методы исследования

В основу работы положены данные о 204 больных внебольничной пневмонией, находившихся на стационарном лечении в отделениях терапевтического профиля отделенческой клинической больницы на станции Барнаул. Отбор пациентов для исследования осуществлялся по принципу случайной выборки. Критерием отбора больных служило наличие клинико-лабораторных и рентгенологических признаков пневмонии. В исследование не включались больные, имеющие сопутствующие или фоновые заболевания в фазе декомпенсации, онкопатологию и туберкулёз органов дыхания. За стандарт рентгенологического исследования принята цифровая флюорография лёгких, проведённая всем больным. Критерием разделения пациентов на группы послужило проведение дополнительной диагностической линейной или компьютерной томографии органов грудной полости. Пациенты были разделены на две группы: I группа - обследованные только методом цифровой флюорографии - 140 человек, II группа - больные, в лучевой диагностике которых дополнительно была использована томография органов грудной полости - 64 человека. Среди последних выделены: подгруппа А - пациенты, обследованные методом МСКТ - 31 человек, подгруппа В - больные, обследованные методом линейной томографии - 33 человека. флюорография пневмония лимфатический узел

На каждого больного пневмонией при поступлении заполнялась клиническая карта, в которой отмечались жалобы, анамнестические сведения, сроки госпитализации, развернутый клинический диагноз, результаты непосредственного обследования, клинические симптомы в процессе наблюдения и проводимая терапия. Всем пациентам проводились лабораторные исследования, включающие общий анализ крови, исследование крови с изучением наличия показателей воспаления: СРБ, фибриногена, сиаловых кислот, проводился общий анализ мочи, мокроты, микроскопия мазков мокроты, окрашенных по Граму. Регистрировалась ЭКГ, спирография, выполнялась ФБС. Среди больных пневмонией в обеих группах большинство составили мужчины 150 человек (73,5 %), четвёртую часть женщины 54 человек (26,5 %). Среди всех обследованных лиц в обеих группах преобладали больные 18-44 лет 92 (45,1 %), треть составили пациенты 60-80 лет 78 (38,2 %), малую часть 45-59 лет 34 (16,7 %). В обеих группах 33 (16,2 %) больных поступили в стационар на 1-3 день от начала заболевания, 105 (51,5 %) больных на 4-7 день, 66 (32,4 %) на 8-21 день.

На каждого пациента при поступлении заполнялась рентгенологическая карта, в которой отмечались сроки флюорографии лёгких от начала заболевания и сроки повторного исследования. Указывался объём и характер инфильтративного затемнения, наличие сайтов увеличенных лимфатических узлов при поступлении и в динамике, отмечались изменения воспалительного характера со стороны плевры, изменения органов средостения.

Группировка внутригрудных лимфатических узлов была проведена с использованием карты внутригрудных лимфатических узлов The American Thoracic Society (ATS) (рис.1).

Рис. 1 Карта ВЛУ по сайтам (ATS) С. Higgins et al. (1991); L. Naidich et al. (1991).

(1) - надключичные;

(2R/L) - верхние паратрахеальные (до 7 мм)

(4R/L) - нижние паратрахеальные (до 10 мм)

(5) - аортопульмональные (до 9 мм)

(6) - передние медиастинальные (до 8 мм)

(7) - субкаринальные (до 11 мм)

(8R/L) - параэзофагеальные (R 10 мм, L 7 мм)

(9R/L) - легочных связок

(10R/L) - трахеобронхиальные (R 10 мм, L 7 мм)

(11R/L) - интрапульмональные (до 7 мм).

У больных обследованных методом МСКТ заполнялись таблицы с указанием размеров и количества лимфатических узлов в сайтах, их денситометрических данных и среднеквадратичного отклонения плотности. Размеры лимфатических узлов оценивали по длинной и короткой оси в аксиальной плоскости, увеличенные лимфатические узлы были подразделены на: незначительно увеличенные (на 1-5 мм больше нормы соответствующего сайта), умеренно увеличенные (на 6-10 мм больше нормы соответствующего сайта), значительно увеличенные (свыше, чем на 11 мм больше нормы соответствующего сайта). Плотность лимфатических узлов оценивалась по денситометрическим данным в единицах Хаунсфилда, с их подразделением на низкую (от - 10 до 10 HU), среднюю (от 11 до 30 HU) и высокую (от 31 до 100 HU) степень плотности. Структура внутригрудных лимфатических узлов оценивалась по денситометрическим данным среднеквадратичного отклонения их плотности в шкале Хаунсфилда, однородной считалась структура с показателями среднеквадратичного отклонения денситометрии (от 1 до 30 HU), неоднородной (от 31 и более HU). У больных визуализировались как одиночные (1-2), так и множественные лимфатические узлы в количестве (3-5) в сайтах.

Флюорографическое обследование больных было проведено на малодозовом цифровом флюорографе ФЦ-01 «Электрон», с программным комплексом DIRA, напряжение на рентгеновской трубке 40-60 кВ, экспозиция 80 мАс. Проводилась постпроцессорная обработка изображения на экране монитора, с визуализацией тканей от самых «воздушных» до наиболее плотных. Диагностика пневмонии основывалась на выявлении затемнений инфильтративного характера в паренхиме лёгких, определялась локализация, объём поражения, изменения со стороны плевры. Особое внимание уделялось выявлению сайтов увеличенных лимфатических узлов.

Линейная томография была проведена на КРД «Электрон». Напряжение на рентгеновской трубке 50-70 кВ, экспозиция 150 мАс, угол качания 300, фокусное расстояние 100 см. В прямой проекции выполнялось 3 среза: на уровне бифуркации трахеи, на 1,0 см кпереди и на 1,0 см кзади от неё. В боковой проекции на стороне поражения проводилось 3 среза на уровне корня лёгкого: 5-7 см латеральнее позвоночника. Выявлялось наличие инфильтративных затемнений, сайтов увеличенных лимфатических узлов.

МСКТ проводилась на КТ Light Speed 16TM (General Electric Medical Systems). Напряжение на рентгеновской трубке 200 kV, сила тока - 80 мА, питч = 1,375:1, матрица - 512х512 элементов, толщина скана 1,3 мм, после реконструкции -1 мм. Полученные сканы записывались в формате DICOM на оптические компакт-диски. Апостериорный анализ сканов проводился на персональном компьютере Pentium 4 (тактовая частота процессора - 2,4 ГГц, емкость ОЗУ - 512 МГб) с помощью программы eFilm Medical. В работе были использованы алгоритмы standart, lung, bone, трёхмерная и мультипланарная реконструкция, оценивались очагово-инфильтративные изменения в паренхиме лёгких, проводилось изучение размеров, плотности, структуры и числа лимфатических узлов внутри сайтов.

Результаты, полученные при анкетировании и обследовании больных были обработаны методами медико-биологической статистики с использованием программного пакета BIOSTAT. Статистическая значимость различий групп по качественным признакам оценивалась с помощью критерия согласия хи-крадрат (Х2), используя схему таблицы сопряжённости формата 2х2, в малых группах - с применением точного критерия Фишера (р). Для каждого метода исследования вычислялся условный показатель «индекс визуализации ВЛУ» равный соотношению количества визуализируемых лимфатических узлов к числу больных. При оценке диагностической значимости методов исследования рассчитывались показатели чувствительности, специфичности и точности.

Результаты собственных исследований

В обеих группах больных при поступлении ведущими клиническими признаками было наличие кашля с отделением мокроты, одышки, лихорадки, реже - болей в грудной клетке на стороне поражения и слабости. При физикальном обследовании над областью поражения лёгких у большинства пациентов выявлялось притупление перкуторного звука, крепитации, а также ослабленное или жёсткое дыхание, реже высокочастотные и низкочастотные хрипы. По лабораторным данным определялось повышение СОЭ, количество лейкоцитов у половины больных было в пределах нормы, у пятой части пациентов наблюдался умеренный лейкоцитоз, у седьмой части - выраженный, выявлялось наличие палочкоядерного сдвига в лейкоцитарной формуле.

В обеих группах у 45 (22,1 %) пациентов была выявлена фоновая патология, ХОБЛ - у 27 (19,3 %) больных I группы и у 12 (18,7 %) II группы, хронический необструктивный бронхит у 4 (2,9 %) и у 2 (3,1 %). В обеих группах у 74 (36,3 %) наблюдались сопутствующие заболевания, из них большую часть составили болезни сердечно-сосудистой системы: гипертоническая болезнь и ИБС - стенокардия, у малой части пациентов был выявлен хронический гастрит и сахарный диабет. В обеих группах у 52 (25,5 %) больных были обнаружены осложнения, с преимущественным поражением плевры - в виде экссудативного и междолевого плеврита. В обеих группах большую часть составили больные пневмонией средней степени тяжести у 79 (56,4 %) и у 34 (53,1 %), лёгкой степени пневмония была у 51, (36,4 %) и у 22 (34,3 %), тяжёлая пневмония была у больных I-й группы у 10 (7,1 %). Группы были сопоставимы между собой по клинико-лабораторным данным, наличию фоновой и сопутствующей патологии, осложнениям (p > 0,05).

По результатам цифровой флюорографии у 135 (67,2 %) больных была выявлена правосторонняя локализация пневмонии, у 69 (32,8 %) - левосторонняя. Объём поражения составил два сегмента у 72 (51,4 %) и у 33 (51,6 %), три сегмента и более у 44 (31,4 %) и у 21 (32,8 %), один сегмент у 24 (17,1 %) и у 10 (15,6 %). Структура инфильтративного затемнения была преимущественно однородной, с нечёткими контурами. У части больных визуализировалась перибронхиальная и периваскулярная инфильтрация к корню лёгкого, у подавляющего большинства из них корни были малоструктурны - расширены, имели нечёткие контуры. У малого количества больных определялась инфильтрация междолевой плевры, экссудат в плевральной полости, плевро-костальные наслоения. У части пациентов визуализировались уплощённые и деформированные куполы диафрагмы с плевро-диафрагмальными спайками, деформированные контуры средостения с плевро-кардиальными спайками, запаянные плевральные синусы, что было обусловлено фоновым патологическим процессом. У малого количества больных определялись признаки расширения средостения за счёт увеличения левого желудочка, что отмечалось преимущественно у лиц с наличием гипертонической болезни и ишемической болезни сердца. При выписке по результатам цифровой флюорографии у пациентов с полным выздоровлением отсутствовали признаки наличия инфильтративного затемнения, у лиц с остаточными изменениями визуализировалось уплотнение легочной ткани, усиление и деформация легочного рисунка, уплотнение плевры. У больных при линейной томографии и цифровой флюорографии визуализация инфильтративных затемнений была без статистически значимых различий (p > 0,05). У больных при МСКТ было выявлено больше чем при цифровой флюорографии очагово-инфильтративных изменений в паренхиме лёгких, чаще обнаруживались плевро-костальные наслоения, спайки, инфильтрация прилежащей плевры (р < 0,05).

Рис. 2 Распределение сайтов увеличенных ВЛУ по рангам с учётом локализации пневмонии при цифровой флюорографии лёгких

При цифровой флюорографии у больных пневмонией помимо визуализации инфильтративных изменений в паренхиме лёгких проводилось апостериорное исследование наличия сайтов увеличенных внутригрудных лимфатических узлов. По данным литературы известно, что методом цифровой флюорографии непосредственное выявление лимфатических узлов не осуществимо, это связано с пределом разрешающей способности метода, а также из-за проекционных наслоений на лимфатические узлы теней костно-суставной системы, сердца и сосудов, однако при цифровой флюорографии можно обнаружить наличие сайтов с увеличенными лимфатическими узлами. Необходимо отметить, что при цифровой флюорографии не все сайты внутригрудных лимфатических узлов выявляются одинаково убедительно, лучше всех визуализируются интрапульмональные сайты, поскольку они проецируются на легочную ткань и, как правило, не перекрываются тенью средостения и крупных сосудов. Сложнее обнаруживаются нижние паратрахеальные, аортопульмональные, субкаринальные и трахеобронхиальные сайты лимфатических узлов, особенно при их левосторонней локализации.

По результатам диагностической цифровой флюорографии лёгких у больных пневмонией определялась двусторонняя визуализация сайтов лимфатических узлов (рис. 2).

А - правосторонняя верхнедолевая и среднедолевая пневмония, Б - левосторонняя верхнедолевая пневмония, В - правосторонняя нижнедолевая пневмония, Г- левосторонняя нижнедолевая пневмония.

У больных пневмонией независимо от локализации воспалительного процесса часто выявлялись интрапульмональные сайты лимфатических узлов на стороне поражения (68,6 %, p = 0,001), занимающие 1 ранговое место; реже обнаруживались правые трахеобронхиальные (30,9 %) находящиеся на 2 ранговом месте, правые нижние паратрахеальные (11,3 %), субкаринальные (12,7 %) и интрапульмональные сайты (5,9 %) противоположной стороны, которые располагались на 3 ранговой позиции (p > 0,05). При левосторонней локализации пневмонии дополнительно обнаруживались левые трахеобронхиальные (22,2 %) и аортопульмональные сайты лимфатических узлов (23,7 %), занимающие 2 ранговое место. При верхнедолевой локализации пневмонии обнаруживалась тенденция в более частом выявлении нижних паратрахеальных сайтов лимфатических узлов на стороне поражения (19,1 %), занимающих 2-3 ранговые места. Индекс визуализации сайтов ВЛУ при цифровой флюорографии составил 1,5, чувствительность - 30,2 %, специфичность - 7,6 %, точность - 35,1 %.

Таблица № 1 Распределение сайтов увеличенных внутригрудных лимфатических узлов при цифровой флюорографии у больных на 1-3, на 4-7, на 8-21 день от начала заболевания

Сайты ВЛУ	А n=10	Б n=26	В n=22	р1-2	р2-3	р1-3	А n=11	Б n=32	В n=27	р1-2	р2-3	р1-3
	Правое лёгкое, верхняя и средняя доли				Правое лёгкое, нижняя доля
	Абс. число	Абс. число	Абс. число				Абс. число	Абс. число	Абс. число
4R	4	10	-	1,0	-	-	2	3	-	0,6	-	-
7	4	5	-	0,4	-	-	3	6	-	0,3	-	-
10R	6	10	6	0,5	0,8	0,3	5	11	7	0,8	0,6	0,5
11R	10	25	6	1,0	0,02	0,06	11	31	9	1,0	0,02	0,09
11L	2	2	-	1,0	-	-	1	3	-	1,0	-	-
	Левое лёгкое, верхняя доля				Левое лёгкое, нижняя доля
	n=7	n=13	n=11				n=7	n=30	n=8
4R	2	-	-	-	-	-	2	-	-	-	-	-
4L	2	1	-	0,5	-	-	-	-	-	-	-	-
5	3	5	-	1,0	-	-	3	7	-	0,4	-	-
7	2	2	-	0,6	-	-	2	2	-	0,2	-	-
10R	3	3	1	0,6	0,6	0,3	4	6	2	0,2	1,0	0,6
10L	3	4	1	0,6	0,6	0,3	3	5	2	0,3	0,6	1,0
11L	7	11	1	1,0	0,03	0,04	5	24	-	1,0	-	-
11R	1	1	-	1,0	-	-	2	-	-	-	-	-

Примечание: А - ранние сроки, Б - средние сроки, В - поздние сроки.

р - точный критерий Фишера - различие в частоте выявления сайтов увеличенных ВЛУ: р1-2 через 1-3 и 4-7 дней, р2-3 через 4-7 и 8-21 дней, р1-3 через 1-3 и 8-21 дней от начала заболевания.

В динамике развития пневмонии по результатам цифровой флюорографии (табл. № 1) определена закономерность выявления у больных сайтов лимфатических узлов, их большее число обнаруживалось в ранние сроки от начала заболевания, меньшее - в поздние сроки. У больных не зависимо от локализации пневмонии на 1-3 день от начала заболевания характерным было выявление интрапульмональных сайтов лимфатических узлов на стороне поражения; определялась тенденция в обнаружении нижних паратрахеальных, аортопульмональных, трахеобронхиальных, субкаринальных и интрапульмональных сайтов противоположной стороны. Индекс визуализации сайтов ВЛУ у больных на 1-3 день от начала заболевания составил 2,7. У больных на 4-7 день от начала заболевания выявлялись аналогичные сайты увеличенных лимфатических узлов, при уменьшении их числа статистически значимых различий не обнаружено (р > 0,05). Индекс визуализации сайтов ВЛУ на 4-7 день - 1,8.

У больных на 8-21 день от начала заболевания определялось достоверно меньшее число интрапульмональных сайтов лимфатических узлов на стороне поражения по сравнению с ранними и средними сроками от начала заболевания (р < 0,05), редко обнаруживались трахеобронхиальные сайты, не визуализировались нижние паратрахеальные, аортопульмональные, субкаринальные и интрапульмональных сайты лимфатических узлов противоположной стороны. Индекс визуализации сайтов ВЛУ у больных на 8-21 день составил 0,5.

У больных пневмонией при цифровой флюорографии проведено сравнение визуализации сайтов увеличенных лимфатических узлов в зависимости от степени тяжести заболевания. Обнаружено, что у больных пневмонией при любой степени тяжести выявлена тенденция в более частой визуализации интрапульмональных и трахеобронхиальных сайтов лимфатических узлов. У больных тяжёлой степенью пневмонии по сравнению с лёгкой и средней степенью обнаруживалось большее количество вовлеченных в воспалительный процесс сайтов лимфатических узлов, с более частой визуализаций нижних паратрахеальных, аортопульмональных, субкаринальных и трахеобронхиальных сайтов лимфатических узлов (p < 0,05), что свидетельствует о более распространённой воспалительной реакции. Индекс визуализации сайтов ВЛУ при пневмонии лёгкой степени тяжести - 1,1, при средней степени тяжести - 1,5, при тяжёлой пневмонии - 4,4.

По результатам цифровой флюорографии у больных пневмонией при выписке выявлена закономерность визуализации сайтов лимфатических узлов в динамике и с учётом исходов заболевания (табл. № 2).

У лиц с выздоровлением по сравнению с результатами при поступлении реже визуализировались интрапульмональные сайты лимфатических узлов на стороне поражения (10,7 %, р < 0,05); определялась тенденция в уменьшении числа трахеобронхиальных сайтов, не выявлялись нижние паратрахеальные, аортопульмональные, субкаринальные и интрапульмональные сайты противоположной стороны. Индекс визуализации сайтов ВЛУ у больных с выздоровлением составил 0,2.

Таблица № 2 Распределение сайтов увеличенных внутригрудных лимфатических узлов при цифровой флюорографии у больных при поступлении и выписке

Сайты ВЛУ	А (n=58)	Б (n=49)	В (n=9)	р1-2	р2-3	А (n=70)	Б (n=54)	В (n=16)	р1-2	р2-3
	Правое лёгкое, верхняя и средняя доли			Правое лёгкое, нижняя доля
	Абс. число	Абс. число	Абс. число			Абс. число	Абс. число	Абс. число
4R	14	-	2	-	-	5	-	-	-	-
7	9	-	-	-	-	9	-	-	-	-
10R	22	3	2	0,004	0,2	23	4	3	0,01	0,4
11R	41	6	4	0,001	0,04	51	7	8	0,001	0,03
11L	4	-	-	-	-	4	-	-	-	-
	Левое лёгкое, верхняя доля			Левое лёгкое, нижняя доля
	(n=31)	(n=23)	(n=8)			(n=45)	(n=33)	(n=12)
4R	2	-	-	-	-	3	-	-	-	-
4L	3	-	-	-	-	-	-	-	-	-
5	8	-	2	-	-	10	-	2	-	-
7	4	-	-	-	-	4	-	-	-	-
10R	6	1	3	0,3	0,2	12	2	4	0,09	0,07
10L	7	2	3	0,4	0,2	10	4	3	0,5	0,4
11R	2	-	-	-	-	2	-	-	-	-
11L	24	1	4	0,001	0,03	29	3	6	0,02	0,04

Примечание: А - больные при поступлении, Б - больные с выздоровлением, В - больные с остаточными изменениями.

Х2 - критерий для больших групп, р - точный критерий Фишера для малых групп: различие в частоте выявления сайтов увеличенных ВЛУ: р1-2 у больных при поступлении и у пациентов с выздоровлением, р2-3 у пациентов с выздоровлением и остаточными изменениями.

У больных с наличием остаточных изменений по сравнению с результатами при поступлении статистически значимого изменения числа сайтов лимфатических узлов не обнаружено; определялась тенденция в уменьшении количества аортопульмональных и трахеобронхиальных сайтов, не визуализировались нижние паратрахеальные, субкаринальные и интрапульмональные сайты противоположной стороны. Индекс визуализации сайтов ВЛУ у больных с остаточными изменениями - 1,1. У пациентов с наличием остаточных изменений по сравнению с выздоровевшими лицами чаще выявлялись интрапульмональные сайты лимфатических узлов на стороне поражения (р < 0,05).

У больных пневмонией при линейной томографии обнаруживались сайты увеличенных внутригрудных лимфатических узлов аналогичные результатам цифровой флюорографии. У больных при любой локализации пневмонии была выявлена тенденция в преимущественной визуализации интрапульмональных сайтов увеличенных лимфатических узлов на стороне поражения, правых нижних паратрахеальных, правых трахеобронхиальных и субкаринальных сайтов. При левосторонней локализации пневмонии была обнаружена тенденция в дополнительной визуализации левых трахеобронхиальных и аортопульмональных сайтов лимфатических узлов. При верхнедолевой локализации пневмонии визуализация нижних паратрахеальных сайтов лимфатических узлов на стороне поражения была выражена в большей степени по сравнению с нижнедолевой локализацией. Индекс визуализации сайтов ВЛУ при линейной томографии у больных составил 2,6.

У больных пневмонией при МСКТ определялась двусторонняя визуализация внутригрудных лимфатических узлов нормальных и увеличенных размеров. При любой локализации заболевания характерным было выявление лимфатических узлов нормальных и увеличенных размеров в интрапульмональных сайтах на стороне поражения (p < 0,05), была обнаружена тенденция в визуализации увеличенных лимфатических узлов в правых нижних паратрахеальных, в правых трахеобронхиальных и в субкаринальных сайтах. Особенностью левосторонней пневмонии было более частое обнаружение лимфатических узлов нормальных и увеличенных размеров в левых нижних паратрахеальных сайтах (p < 0,05), тенденция в выявлении увеличенных лимфатических узлов в аортопульмональных и в левых трахеобронхиальных сайтах. При верхнедолевой локализации пневмонии обнаружена тенденция в более частой визуализации увеличенных лимфатических узлов в верхних и нижних паратрахеальных сайтах на стороне поражения. Индекс визуализации ВЛУ при МСКТ у больных правосторонней пневмонией составил 9,7, при левосторонней - 14,2.

У больных пневмонией любой локализации при МСКТ чаще обнаруживались лимфатические узлы умеренно увеличенных размеров в интрапульмональных сайтах, реже в аортопульмональных, в субкаринальных и в трахеобронхиальных сайтах, лимфатические узлы незначительно увеличенных размеров выявлялись редко в верхних и нижних паратрахеальных, в интрапульмональных сайтах. Индекс визуализации умеренно увеличенных ВЛУ - 3,6, незначительно увеличенных - 1,8. Визуализации лимфатических узлов нормальных размеров у больных пневмонией была аналогичной результатам выявления лимфатических узлов увеличенных размеров, что может свидетельствовать об их вовлечённости в воспалительный процесс. Индекс визуализации ВЛУ нормальных размеров составил 5,7.

У больных пневмонией при МСКТ чаще выявлялись увеличенные лимфатические узлы средней и высокой степени плотности в нижних паратрахеальных, в аортопульмональных, в трахеобронхиальных, в субкаринальных и в интрапульмональных сайтах, реже обнаруживались лимфатические узлы низкой плотности в верхних и нижних паратрахеальных сайтах. Индекс визуализации ВЛУ высокой степени плотности - 2,4, средней степени - 2,8, низкой - 0,7. По результатам МСКТ у больных чаще обнаруживались увеличенные лимфатические узлы однородной структуры в нижних паратрахеальных, в аортопульмональных, в трахеобронхиальных, в субкаринальных и в интрапульмональных сайтах, реже выявлялись лимфатические узлы неоднородной структуры, они определялись преимущественно на стороне противоположной воспалительному процессу. Индекс визуализации ВЛУ однородной структуры - 4,2, неоднородной - 1,8. У больных пневмонией по данным МСКТ наблюдалась тенденция в выявлении множественных лимфатических узлов в верхних и нижних паратрахеальных, в аортопульмональных, в трахеобронхиальных, в субкаринальных и в интрапульмональных сайтах на стороне поражения. Одиночные лимфатические узлы у больных пневмонией выявлялись не зависимо от стороны и долей поражения с обеих сторон, во всех визуализируемых сайтах.

На основании вышеизложенных характеристик внутригрудных лимфатических узлов с учётом их размеров, плотности, структуры и множественности при апостериорном анализе результатов МСКТ у больных пневмонией, данные были интегрированы на рис. 3. При МСКТ у больных пневмонией выявлялись множественные внутригрудные лимфатические узлы с обеих сторон, что свидетельствует о системной воспалительной реакции. Лимфатические узлы имели незначительную и умеренную степень увеличения, среднюю и высокую плотность, однородную структуру, были множественными в сайтах. У больных пневмонией любой локализации характерна визуализация лимфатических узлов в интрапульмональных сайтах на стороне поражения, выявлена тенденция в обнаружении лимфатических узлов в правых нижних паратрахеальных, в правых трахеобронхиальных и в субкаринальных сайтах. Особенностью левосторонней пневмонии является наличие лимфатических узлов в левых нижних паратрахеальных сайтах, тенденция в более частой визуализации в аортопульмональных и в левых трахеобронхиальных сайтах. При верхнедолевой локализации пневмонии выявлена тенденция в более частом обнаружении лимфатических узлов в верхних и нижних паратрахеальных сайтах на стороне поражения.

Рис. 3 Интегрированные характеристики ВЛУ при МСКТ у больных пневмонией

- однородная структура

- низкая плотность множественные ВЛУ

- неоднородная структура - средняя плотность

- высокая плотность

- ВЛУ, выявленные > 1/4 - < 1/2 пациентов

- ВЛУ, выявленные > 1/2 - < 2/3 пациентов

- ВЛУ, выявленные > 2/3 пациентов

А - правосторонняя верхнедолевая и среднедолевая пневмония, Б - левосторонняя верхнедолевая пневмония, В - правосторонняя нижнедолевая пневмония, Г- левосторонняя нижнедолевая пневмония.

Как видно, у больных пневмонией не зависимо от локализации заболевания выявлялись лимфатические узлы преимущественно с правой стороны: в правых верхних и нижних паратрахеальных, в правых трахеобронхиальных сайтах, что можно объяснить более мощным правым лимфатическим коллектором. У больных левосторонней пневмонией обнаруживалось большее число лимфатических узлов по сравнению с правосторонней локализацией, поскольку благодаря наличию анастомозов в пределах средостения в воспалительный процесс вовлекаются лимфатические узлы правой стороны, что вероятно, связано с менее выраженным лимфооттоком по левому коллектору.

Выводы

1. У больных внебольничной пневмонией при цифровой флюорографии, линейной томографии и мультислайсовой компьютерной томографии наблюдается вовлечение в патологический процесс внутригрудных лимфатических узлов как системное двустороннее, независимое от локализации, так и регионарное, зависимое от стороны и долевой локализации заболевания.

2. При мультислайсовой компьютерной томографии у больных пневмонией, как проявление системного вовлечения в патологический процесс, обнаруживаются множественные внутригрудные лимфатические узлы (индекс визуализации 11,5), с преимущественным выявлением их в правых нижних паратрахеальных, в правых трахеобронхиальных и в субкаринальных сайтах, в меньшей степени в аналогичных левых и аортопульмональных сайтах. Лимфатические узлы характеризуются незначительной и умеренной степенью увеличения, средней и высокой плотностью, однородной структурой, множественностью в сайтах.

3. По результатам мультислайсовой компьютерной томографии у больных пневмонией обнаружено регионарное вовлечение в патологический процесс внутригрудных лимфатических узлов, характеризующееся при правосторонней локализации выявлением лимфатических узлов нормальных и увеличенных размеров в правых интрапульмональных сайтах, при левосторонней - в левых интрапульмональных и в левых нижних паратрахеальных сайтах, зависимое от стороны поражения (p < 0,05).

4. При линейной томографии и цифровой флюорографии у больных внебольничной пневмонией выявляются сайты лимфатических узлов с аналогичной, что и при мультислайсовой компьютерной томографии системной и регионарной локализацией, индекс визуализации при линейной томографии - 2,6, при цифровой флюорографии - 1,5.

5. При диагностической цифровой флюорографии у больных внебольничной пневмонией, характерна регионарная визуализация интрапульмональных сайтов лимфатических узлов на стороне поражения (у 68,6 %, р = 0,001) и системная визуализация - нижних паратрахеальных, аортопульмональных, трахеобронхиальных и субкаринальных сайтов, выраженная в меньшей степени. В ранние сроки (первые три дня заболевания) визуализируются интрапульмональные сайты (у 94,3 %), реже выявляются нижние паратрахеальные, аортопульмональные, трахеобронхиальные и субкаринальные сайты; в средние сроки (на 4-7 день заболевания) обнаруживаются аналогичные сайты с уменьшением их числа; в поздние сроки (на 8-21 день), уменьшается количество интрапульмональных сайтов (до 23,5 %, р < 0,05), не визуализируются аортопульмональные, нижние паратрахеальные и субкаринальные сайты.

6. При диагностической цифровой флюорографии у больных с тяжёлой пневмонией по сравнению с лёгкой и средней степенью тяжести обнаруживается большее количество сайтов лимфатических узлов, с более частой визуализацией нижних паратрахеальных, аортопульмональных, субкаринальных и трахеобронхиальных сайтов (p < 0,05). Индекс визуализации при тяжёлой пневмонии - 4,4, средней степени тяжести - 1,5, при лёгкой степени тяжести - 1,1.

7. По результатам цифровой флюорографии при выписке у пациентов с выздоровлением определяется уменьшение числа интрапульмональных сайтов лимфатических узлов (до 10,7 %, р < 0,05), не выявляются нижние паратрахеальные, аортопульмональные и субкаринальные сайты. У выписавшихся с остаточными симптомами сохраняется визуализация интрапульмональных сайтов (48,9 %, р < 0,05), не обнаруживаются субкаринальные и нижние паратрахеальные сайты лимфатических узлов.

Практические рекомендации

1. У больных внебольничной пневмонией проведение диагностической цифровой флюорографии лёгких наиболее информативно в течение первой недели заболевания из-за большей доступности визуализации интрапульмональных сайтов лимфатических узлов.

2. У больных внебольничной пневмонией при завершении лечения по данным цифровой флюорографии лёгких рекомендовано оценивать состояние сайтов лимфатических узлов, визуализация которых является одним из показателей исхода заболевания, а у пациентов с наличием остаточных изменений, основанием рекомендации диспансерного наблюдения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Собакарь, Ю.Е. Цифровая флюорография в диагностике пневмоний / Ю.Е. Собакарь, Г.В. Трубников, В.К. Коновалов, А.П. Семитко, В.М. Чащин, Н.В. Кондакова, И.Г. Полякова, С.А. Печенин, Д.Ю. Харамоненко // Актуальные вопросы диагностики и лечения в пульмонологии: сб. науч. тр. - Барнаул, 2005. - С. 94-97.

2. Собакарь Ю.Е. Функциональная активность внутригрудных лимфатических узлов при некоторых заболеваниях легких / Ю.Е. Собакарь, В.К. Коновалов, Я.Н. Шойхет, А. Ф. Лазарев, А.Г. Сметанин, В.Г. Колмогоров, В.В. Тимофеев, А.П. Семитко, Е.М. Бердюгин, С.Н. Евдокимов, С.А. Печенин, А.В. Бобкова // Актуальные вопросы диагностики и лечения в пульмонологии: сб. тез. - Барнаул, 2005. - С. 98-100.

3. Собакарь Ю.Е. Достоверность различий внутригрудных лимфатических узлов при некоторых заболеваниях / Ю.Е. Собакарь, В.К. Коновалов, Я.Н. Шойхет, А.Ф. Лазарев, В.Г. Колмогоров, В. В. Тимофеев, А.П. Семитко, Е.М. Бердюгин, С.Н. Евдокимов, С.А. Печенин, А.В. Бобкова // Актуальные вопросы диагностики и лечения в пульмонологии: сб. науч. тр. - Барнаул, 2005. - С. 101-103.

4. Коновалов В.К. Функциональная активность внутригрудных лимфатических узлов при заболеваниях легких / В.К. Коновалов, Я.Н. Шойхет, А.Ф. Лазарев, А.Г. Сметанин, В.Г. Колмагоров, А.П. Семитко, Е.М. Бердюгин, С.Н. Евдокимов, Д.О. Пермяков, В.В. Балуев, С.А. Печенин, Д.Ю. Харамоненко, Ю.Е. Собакарь, И.Н. Морозова // Проблемы клинической медицины. - 2005. - № 1. - С. 40-52.

5. Коновалов В.К. Стандартизация денситометрии внутригрудных лимфатических узлов при аэрозольной КТ-лимфографии / В.К. Коновалов, Я.Н. Шойхет, А.Ф. Лазарев, С.Л. Леонов, В.Г. Колмагоров, Ю.Е. Собакарь, С.А. Печенин, Д.Ю. Харамоненко, А.П. Семитко, А.В. Бобкова, Я.А. Даулетова, Е.М. Бердюгин // Проблемы клинической медицины. - 2005. - № 4. - С. 92-100.

6. Собакарь Ю.Е. Дополнительные возможности цифровой флюорографии в диагностике пневмонии / Ю.Е. Собакарь, Г.В. Трубников, К.В. Коновалов // 15-й национальный конгресс по болезням органов дыхания: сб. науч. тр. - М, 2006. - С. 94

7. Собакарь Ю.Е. Клинико-рентгенологические особенности «атипичных» пневмоний / Ю.Е. Собакарь, И.Г. Полякова, Г.В. Трубников, К.В. Коновалов, Н.Д. Кравченко // 15-й национальный конгресс по болезням органов дыхания: сб. науч. тр. - М, 2006. - С. 94.

8. Собакарь Ю.Е. Анатомо-функциональная характеристика внутригрудных лимфатических узлов в рентгенодиагностике пневмонии при использовании метода аэрозольной КТ-лимфографии / Ю.Е. Собакарь, Г.В. Трубников, К.В. Коновалов // 16-й национальный конгресс по болезням органов дыхания: сб. науч. тр. - Санкт-Петербург, 2006. - С. 96.

9. Полякова И.Г. Рентгенологическая картина пневмоний с атипичной (микоплазменной и хламидийной) инфекцией / И.Г. Полякова, Г.В. Трубников, Ю.Е. Собакарь, В.М. Чащин // 16-й национальный конгресс по болезням органов дыхания: сб. науч. тр. - Санкт-Петербург, 2006. - С. 134.

10. Собакарь Ю.Е. Цифровая флюорография и аэрозольная КТ-лимфография внутригрудных лимфатических узлов в диагностике пневмоний / Ю.Е. Собакарь, Г.В. Трубников // Бюллетень физиологии и патологии дыхания. - Благовещенск, 2006. - С. 25-29.

11. Собакарь Ю.Е. Исследование внутригрудных лимфатических узлов у больных пневмонией при цифровой флюорографии и методом аэрозольной КТ-лимфографии / Ю.Е. Собакарь, Г.В. Трубников, В.К. Коновалов, Н.В. Кондакова, // Актуальные вопросы клинической медицины: сб. науч. тр. - Барнаул, 2006. - С. 271-279.

12. Собакарь Ю.Е. Оценка визуализации внутригрудных лимфатических узлов в рентгенодиагностике пневмонии по данным цифровой флюорографии в сопоставлении с мультислайсовой КТ / Ю.Е. Собакарь // 17-й национальный конгресс по болезням органов дыхания: сб. науч. тр. - Казань, 2007. - С. 91.

13. Славова Ю.Е. Перспективы рентгенологической диагностики пневмонии с оценкой состояния внутригрудных лимфатических узлов по данным цифровой флюорографии и мультислайсовой КТ / Ю.Е. Славова, Г.В. Трубников, В.К. Коновалов // Пульмонология. - 2009. - № 3 - С. 65-71.

Размещено на Allbest.ru