Роль медицинской сестры в профилактике тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде

Размещено на http://www.allbest.ru/

Выпускная квалификационная работа

«Роль медицинской сестры в профилактике тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде»



Оглавление

Введение

Глава 1. Послеоперационные тромбоэмболические осложнения, их факторы риска и профилактика

1.1 Тромбоэмболические осложнения

1.2 Факторы риска возникновения венозных тромбоэмболических осложнений

1.3 Профилактика тромбоэмболических послеоперационных осложнений

1.4 Устранение факторов риска

Глава 2. Роль медицинской сестры в профилактике тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде

2.1 Роль медицинской сестры при проведении антикоагулянтной терапии

2.2 Роль медицинской сестры при проведении компрессионной терапии

2.3 Роль медицинской сестры в ранней активизации пациента в послеоперационном периоде

Заключение

Список литературы

Приложение



Введение

Актуальность темы исследования: Несмотря на эффективное хирургическое лечение, частота послеоперационных осложнений остается высокой. Одной из часто встречающихся проблем являются сосудистые осложнения такие, как тромбоз глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболия легочной артерии, которые занимают важнейшее место в структуре послеоперационной заболеваемости и смертности, поэтому мы бы хотели посвятить написание своей курсовой именно венозным тромбоэмболическим осложнениям и роли медицинской сестры в их профилактике.

Цель дипломной работы - выявление роли медицинской сестры в профилактике тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде.

Для достижения указанной цели в дипломной работе решаются следующие задачи:

· дать определение тромбоэмболическим осложнениям;

· выявить факторы риска возникновения тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде;

· рассмотреть методы профилактики тромбоэмболических послеоперационных осложнений;

· выявить роль медицинской сестры в различных методах профилактики тромбоэмболических послеоперационных осложнений;

· выработать рекомендации с целью увеличения мероприятий по профилактике тромбоэмболических послеоперационных осложнений.

Предмет исследования: тромбоэмболические осложнения.

Объект исследования: пациенты, хирурги и медицинские сестры хирургического отделения.

Методы исследования. В дипломной работе применяются такие общенаучные методы исследования, как опрос, наблюдение, анализ документов, классификация, дедукция, метод обобщения и другие.

База исследования: СПБ ГУЗ Городская Мариинская больница.



Глава 1. Послеоперационные тромбоэмболические осложнения, их факторы риска и профилактика

1.1 Тромбоэмболические осложнения

В таблице 1 представлена: «Распространенность тромбоза глубоких вен/тромбоэмболии легочной артерии у хирургических пациентов при отсутствии профилактики» [9]

Таблица 1

Тип операции	Распространенность (%)
Протезирование коленного сустава	60-88
Протезирование тазобедренного сустава	29-68
Артроскопия	18
Общехирургические операции	19-29
по поводу злокачественных заболеваний	30-35
по поводу незлокачественных заболеваний	25-29
Гинекологические операции	14-22
Урологические операции	10-35
Нейрохирургические операции	18-26
Повреждение спинного мозга	67-90

1.2 Факторы риска возникновения венозных тромбоэмболических осложнений

Факторы риска можно разделить на две категории:

Факторы риска, обусловленные оперативным вмешательством и факторы риска, связанные с состоянием пациента.

1. Факторы риска, обусловленные оперативным вмешательством. Риск осложнений в наибольшей степени зависит от типа операции и ее продолжительности. Выделяют:

· Неосложненные вмешательства, длительностью от 30 до 45 мин, к ним относят аппендэктомию, грыжесечение, выскабливание полости матки, гистероскопию, трансуретральную резекцию предстательной железы, диагностическую лапароскопию и эндоскопические операции и т.д. У этой категории больных, частота тромбоза глубоких вен голени достигает- 2%, проксимальных форм тромбоза - 0,4%, легочная эмболия развивается у 0,2% больных с летальным исходом в 0,002% случаев [13]. Венозный тромбоз и тромбоэмболия легочной артерии регистрируются после лапароскопической холецистэктомии у 0,03 и 0,06% пациентов соответственно [14].

· Большие вмешательства, при которых чаще возникает тромбоз в системе нижней полой вены. К большим вмешательствам относят: осложненную аппендэктомию, холецистэктомию, кесарево сечение, гистерэктомию, удаление придатков, чреспузырную аденомэктомию, резекцию желудка или кишечника по поводу заболеваний неопухолевой этиологии, гипсовую иммобилизацию или остеосинтез переломов костей голени и др. Серьезной проблемой остается отсутствие должных профилактических мероприятий после оперативного родоразрешения.

· Расширенные вмешательства, после которых частота тромбоза дистальной локализации достигает 40-80%, проксимальной - 20%, а легочная эмболия развивается у 4-10% больных, относят операции, выполняемые по поводу злокачественных новообразований любой локализации, ортопедические или травматологические (остеосинтез бедра, эндопротезирование коленного либо тазобедренного суставов). Высокая вероятность развития венозного тромбоза у этих больных обусловлена, с одной стороны, наличием онкопатологии - одного из основных самостоятельных факторов риска, а с другой - продолжительностью и объемом вмешательства, длительной иммобилизацией как до, так и после операции.

2. Факторы риска, связанные с состоянием пациента и влияющие на частоту венозных тромбоэмболических осложнений, имеющиеся у пациента.

К основным можно отнести:

· пожилой возраст;

· наличие в анамнезе онкологических заболеваний;

· наличие в анамнезе эпизодов венозного тромбоза и легочной эмболии;

· длительный (4 дня и более) постельный режим;

· ожирение;

· варикозная болезнь;

· прием гормональных контрацептивов;

· наследственные либо приобретенные тромбофилические состояния;

· гиподинамия;

· беременность и послеродовый период;

· предшествующие хирургические вмешательства, в том числе ортопедические;

· табакокурение;

Нередко именно сопутствующая патология при прочих равных условиях существенно увеличивает риск появления острого венозного тромбоза. Например, в старшей возрастной группе (люди 60 лет и старше), частота венозных тромбоэмболических осложнений в 3-4 раза выше, чем у пациентов 40-50 лет. Тот факт, что оральные контрацептивы, увеличивая содержание фибриногена в плазме крови, а также таких факторов свертывания, как протромбин, VII, IX, X, XII, повышают риск тромбозов, не вызывает сомнения. Таким образом, пациенты могут быть разделены на группы с риском возникновения венозного тромбоза:

o низкий риск - не осложненные операции продолжительностью до 45 мин. у сравнительно сохранных пациентов (пациенты с отсутствием факторов риска).

o умеренный риск - большие вмешательства, ожирение, возраст старше 40 лет, серьезные сопутствующие заболевания, послеродовой период

o высокий риск - расширенные травматические вмешательства, онкологические заболевания, необходимость длительной иммобилизации, тромбоз глубоких вен и эмболия легочных артерий в анамнезе, тромбофилии.

Выбор методов профилактики должен проводиться соответственно степеням риска.

Рассмотрим еще одну таблицу: «Повышение риска тромбоза при наличии приобретенных факторов риска» [9]

Таблица 2

Факторы риска	Кратность повышения риска
Хирургические вмешательства	6 раз
Злокачественные заболевания	7 раз
Острые инфекции	10 раз
Антифосфолипидный синдром	9 раз
Инсульт	18 раз
Застойная сердечная недостаточность	4 раза
Гипертония	2 раза
Ожирение	4 раза
Варикозное расширение вен	2,5 раза
Иммобилизация	11 раз
Длительные путешествия	1-4 раза
Беременность	4 раза
ТГВ / ТЭЛА в анамнезе	8 раз

Предрасполагающие факторы развития тромбоза были определены в позапрошлом столетии немецким патологом Вирховом. В своей классической триаде, в качестве основных факторов, лежащих в основе развития венозного тромбоза, Вирхов выделяет повышение свертываемости крови (гиперкоагуляцию, см. приложение - схема 1), венозный застой (см. приложение - схема 2) и повреждение сосудистой стенки. [9]

* Тромбоз глубоких вен обычно развивается в зонах с низким или нарушенным кровотоком.

* Венозный застой (стаз) предрасполагает к развитию венозного тромбоза за счет локальной концентрации активированных факторов свертывания, нарушения их растворения и клиренса, а также местного истощения ингибиторов свертывания.

* Нарушение целостности сосудистой стенки, играет менее важную роль в патогенезе венозного тромбоза, по сравнению с артериальным, однако дает о себе знать при травме сосудов во время больших оперативных вмешательств (особенно в ортопедической хирургии). Повреждение вен сопровождается отслойкой клеток эндотелия сосуда, что приводит к возникновению контакта между элементами крови и субэндотелием.

Таким образом, имеется множество факторов риска, которые в свою очередь оказывают большое влияние на возникновение венозных тромбоэмболических осложнений после операции.

1.3 Профилактика тромбоэмболических послеоперационных осложнений

В Российской Федерации ежегодно производят свыше 8 миллионов операций, что дает возможность представить, сколь велика совокупность больных, подвергающихся опасности венозных тромбоэмболических осложнений в связи с хирургическим вмешательством. Очевидно, что не у всех оперируемых больных опасность тромбообразования одинаково высока, соответственно, и объем профилактических мер требуется различный. Для практических целей оправдано деление больных на группы низкого, умеренного и высокого риска венозных тромбоэмболических осложнений, в зависимости от состояния больного и факторов, связанных с хирургической агрессией. [3]

Необходимость профилактических мер существует у всех без исключения больных. Однако их объем должен быть адекватен клинической ситуации и экономически оправдан. Целесообразно соблюдать следующие правила:

* Метод профилактики должен соответствовать степени опасности венозных тромбоэмболических осложнений - больные с высоким риском нуждаются в более высоком уровне защиты.

* Необходимо избегать назначения "стандартной" профилактики - у больных с высоким риском она может оказаться недостаточной.

* Не следует прибегать к антикоагулянтам при отсутствии показаний (реального риска венозных тромбоэмболических осложнений), учитывая возможные осложнения.

* При выборе способа профилактики венозных тромбоэмболических осложнений целесообразно учитывать его стоимость и экономическую оправданность.

Современные методы профилактики венозных тромбоэмболических осложнений подразделяют на: механические и физические, медикаментозные, анестезиологические и хирургические. Все методы профилактики дополняют друг друга, но не исключают.

Механические и физические методы профилактики включают в себя компрессионную терапию (эластическая компрессия нижних конечностей, в том числе градуированная компрессия, перемежающаяся пневматическая компрессия нижних конечностей) (см приложение - 1). При этом наблюдается уменьшение венозной емкости нижних конечностей, улучшение скоростных и вязкостных характеристик крови. Методы ускорения кровотока особенно эффективны у нейрохирургических больных, у пациентов с сочетанной травмой, так как при применении антикоагулянтов у таких пациентов имеется высокий риск геморрагических осложнений. Так, например, периоперационная переменная пневмокомпрессия в нейрохирургии снижает частоту развития венозного тромбоза с 22 до 7%.

Немаловажную роль играет и уровень компрессии, особенно у пациентов высокой степени риска. По данным A.Howard и соавт. (2004 г.), компрессия всей конечности снижает частоту развития тромбоза в 2,5 раза.

Считаем необходимым обратить внимание и на чрезвычайную важность максимально ранней активизации больного в послеоперационном периоде (проведение лечебной физкультуры, использование простых тренажеров, частые прогулки хотя бы по коридору отделения), продолжения использования эластической компрессии.

Анестезиологические и хирургические методы профилактики - применение регионарной анестезии, адекватность анестезии, поддержание гемодинамики и реологических свойств крови, сокращение продолжительности операции, соблюдение правил работы со жгутом, кровосберегающие хирургические приёмы, тщательный гемостаз. [12]

Существуют еще и особые случаи, когда хирургическое вмешательство производится на фоне уже имеющегося венозного тромбоза или легочной эмболии. В такой ситуации при флотирующих, эмболоопасных тромбах выполняют имплантацию кава-фильтра (см. приложение - 2) или пликацию нижней полы вены (см. приложение - 3), а низкомолекулярный или обычный гепарин следует использовать в лечебных дозах.

В группе низкого риска этих неспецифических профилактических мер у подавляющего числа больных оказывается достаточно. Превентивная антикоагулянтная терапия в таких условиях представляется неоправданной по соотношению риск/польза и экономически затратной.

Для пациентов с умеренным риском наряду с перечисленными ранее мерами, возникает необходимость в профилактическом назначении антикоагулянтов. В международной клинической практике для этого используют низкомолекулярные гепарины, важным достоинством которых по сравнению с обычным, нефракционированным гепарином, является значительно большая длительность антитромботического эффекта после однократной подкожной инъекции. В профилактических целях используют малые дозы низкомолекулярного гепарина: 20 мг (0,2 мл) эноксапарина (Клексана) 1 раз в сутки под кожу живота, либо 2500 МЕ дальтепарина 1 раз в сутки либо 0,3 мл надропарина также 1 раз в сутки. Введение низкомолекулярного гепарина начинают за 2 часа до вмешательства и продолжают в той же дозе не менее 7 - 10 суток, до полной активизации больного. Используя низкомолекулярный гепарин, следует помнить, что эти препараты дозируются в совершенно иных единицах, чем обычный (нефракционированный) гепарин натрия, и не являются взаимозаменяемыми.

Применение с профилактической целью нефракционированного гепарина возможно, но менее желательно, поскольку он обладает существенно меньшей биодоступностью и мало предсказуемым антикоагулянтным эффектом, чаще вызывает гепарининдуцированную тромбоцитопению и остеопороз. Нефракционированный гепарин используют в дозе 5 000 ЕД 2-3 раза в день под кожу живота.

Грубой ошибкой следует признать начало антикоагулянтной профилактики тромбоза через 2-3 дня после операции, как это иногда рекомендуется, т.к. флеботромбоз начинает развиваться раньше, зачастую уже на операционном столе. Лишь в ограниченном числе случаев, при высоком риске интраоперационного кровотечения, можно отложить введение гепарина на несколько часов. В экстренной хирургии, когда не известен коагуляционный потенциал больного, допустимо назначение антикоагулянтов после операции, но не позднее 12 часов после ее окончания. [3]

Воздержаться от введения антикоагулянтов в этой группе пациентов целесообразно лишь при нейрохирургических и офтальмологических вмешательствах, когда даже минимальное кровотечение несет высочайшую опасность. У этих больных следует активно использовать перемежающуюся пневмокомпрессию, тренажеры икроножных мышц.

При высоком риске венозных тромбоэмболических осложнений наряду с антикоагулянтной терапией в обязательном порядке следует использовать механические меры ускорения венозного кровотока в нижних конечностях. Профилактические дозы антикоагулянтов целесообразно увеличить. В связи с этим для избежания кровоточивости во время операции первое введение низкомолекулярного гепарина можно производить за 12 часов до хирургического вмешательства. Клексан вводят по 40 мг (0,4 мл) 1 раз в сутки, дальтепарин - по 5 000 МЕ 2 раза в сутки, надропарин - по 0,4 мл первые 3 дня, затем по 0,6 мл в сутки (при массе пациента около 80 кг). Рекомендуемые дозы нефракционнированного гепарина - 5 000-7 500 ЕД 3-4 раза в день под кожу живота. Дальнейшее увеличение количества вводимого нефракционнированного гепарина существенно не влияет на профилактический эффект, но значительно увеличивает количество геморрагических осложнений.

Применяющиеся в настоящее время профилактические меры не позволяют в 100% случаев исключить формирование тромбоза в глубоких венах нижних конечностей, однако при их использовании реально минимизировать частоту тромботических осложнений, что позволяет предотвратить, по крайней мере, 2 из 3 летальных легочных эмболий. В Российской Федерации, к сожалению, систематическое профилактическое применение современных антикоагулянтов (низкомолекулярный гепарин) пока скорее исключение, чем правило.

Данные анкетирования специалистов, проведенного на IX Всероссийском съезде хирургов (Волгоград, 2000 г.), показали, что тромбоэмболии легочной артерии больше, чем кровотечения, опасаются 73% опрошенных. Вместе с тем оценку риска венозных тромбоэмболических осложнений перед операцией всегда проводят лишь 47% клиницистов. Только 19% хирургов в обязательном порядке используют эластическую компрессию нижних конечностей (доступную меру предупреждения тромбоза). Обычно (73%) применение компрессии ограничивают случаями выраженного варикозного расширения вен. К профилактическому назначению антикоагулянтов при высоком риске тромбоза прибегают 63% хирургов. В то время, как несколько лет назад этот показатель не превышал 15%. Тем не менее, еще многие хирурги относятся к массивной тромбоэмболии легочных артерий, развившейся в послеоперационном периоде, как к фатальной неизбежности, не считая ее "своим" осложнением.

Таким образом, можно сказать, что профилактикой тромбоэмболических осложнений занимаются недостаточно, а значит и риск возникновения осложнений в постоперационном периоде велик.

1.4 Устранение факторов риска

Проанализировав большое количество факторов риска, мы смогли распределить их на две категории: устранимые факторы риска и неустранимые.

К устранимым факторам риска можно отнести такие, как: длительный постельный режим, ожирение, гиперкоагуляция, наличие в анамнезе эпизодов венозного тромбоза и легочной эмболии, прием гормональных препаратов, гиподинамия, табакокурение, прием алкоголя и другие.

К неустранимым факторам риска относятся: пожилой возраст, беременность, наличие онкологических заболеваний, варикозное расширение вен нижних конечностей, наследственные тромбофилические состояния, хирургические вмешательства, инсульт и другие.

Таким образом, зная какие факторы риска можно устранить, можно разработать систему профилактических мероприятий и тем самым уменьшить риск возникновения тромбоэмболических осложнений.

Выводы по первой главе:

1) Имеется множество факторов риска, которые в свою очередь оказывают большое влияние на возникновение венозных тромбоэмболических осложнений после операции.

2) Профилактикой тромбоэмболических осложнений в России занимаются недостаточно, из-за этого увеличивается риск возникновения осложнений в послеоперационном периоде

3) Разделив факторы риска, мы выяснили какие из них возможно устранить, тем самым увеличив шансы пациентов на отсутствие осложнений в постоперационном периоде.



Глава 2. Роль медицинской сестры в профилактике тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде

Базой нашей преддипломной практики являлся операционный блок и отделение хирургии СПБ ГУЗ Городской Мариинской больницы.

Мы бы хотели рассмотреть роль медицинской сестры в профилактике тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде у пациентов, направленных на хирургическое лечение в лапароскопическую операционную, так как лапароскопическая холецистэктомия является одним из самых распространенных хирургических вмешательств до настоящего времени и большая часть нашей практики прошла в интерактивной лапароскопической операционной.

Учитывая количество проводимых хирургических вмешательств по поводу желчнокаменной болезни, проблема профилактики осложнений после холецистэктомии является актуальной. [5]

2.1 Роль медицинской сестры при проведении антикоагулянтной терапии

Роль медицинской сестры при проведении антикоагулянтной терапии минимальна. Она сводится к правильному введению препаратов.

На отделении хирургии пациентам назначают низкомолекулярные гепарины - Фраксипарин и Клексан, которые вводятся подкожно.

Предпочтительно вводить лекарственное средство пациенту в положении лежа, в подкожную ткань переднебокового или заднебокового брюшного пояса, поочередно с правой и левой стороны.

Иглу следует вводить перпендикулярно, (а не под углом), в защемленную складку кожи, держать между большим и указательным пальцем до конца введения раствора. Градуированные шприцы предназначены для подбора дозы в зависимости от массы тела больного.

Препарат вводят 1-2 раза в день, в зависимости от цели - лечебная (2 раза в день) или профилактическая(1 раз в день), в течение 5 дней после операции под контролем коагулограммы.

При нарушении техники инъекции, многократных инъекциях в одни и те же места может возникнуть инфильтрат, при инфицировании мягких тканей в результате нарушения правил асептики - абсцесс.

При наблюдении за работой медицинской сестры хирургического отделения во время выполнения подкожной инъекции пациентам, технических ошибок выявлено не было.

При визуальном осмотре пациентов, а также пальпации передней брюшной стенки, у 3 пациентов из 10 обнаружена постинъекционная гематома, что является частым явлением после инъекций гепарина.

Уплотнений и абсцессов у пациентов обнаружено не было, из чего можно сделать вывод, что медицинская сестра проводит подкожные инъекции правильно.

Таким образом, ролью медицинской сестры при антикоагулянтной терапии является правильное выполнение подкожной инъекции с соблюдением правил асептики.

2.2 Роль медицинской сестры при проведении компрессионной терапии

Задачей медицинской сестры при проведении компрессионной терапии с использованием эластичных бинтов является - умение правильно выполнять бинтование нижних конечностей и обучение пациента бинтованию в случае необходимости. (см. приложение - изобр.1)

Алгоритм бинтования нижних конечностей эластичным бинтом:

· повязку накладывать при тыльном сгибании стопы на 90гр;

· повязка должна достигать проксимальных суставов пальцев стопы и захватывать пятку;

· дистальные фаланги пальцев стопы оставить открытыми для контроля;

· рулон бинта раскручивать наружу, в непосредственной близости от кожных покровов;

· давление бинта плавно ослаблять от лодыжки в проксимальном направлении.;

· для предотвращения пролежней кожи на лодыжки в области большеберцовой кости положить поролоновые или латексные прокладки;

· закрепить бинт на бедре клейкой полосой;

· аналогичным образом провести бинтование на другой ноге.

Умение правильно выполнять бинтование является важным аспектом, ведь при неправильном его выполнении можно не только не помочь пациенту, но и навредить его здоровью. (см. приложение - изобр. 2,3)

Задачей медицинской сестры при компрессионной терапии с использованием медицинского компрессионного трикотажа является - измерение окружности голени пациента для подбора компрессионного трикотажа и обучение пациента использованию этого средства профилактики:

· вывернуть чулок (кроме части, надеваемой на стопу) наизнанку;

· надеть чулок на пальцы ног и стопу пациента;

· обеими руками натянуть чулок на ногу до полного расправления, разглаживания по мере натягивания;

· аналогичным образом надеть второй чулок.

Задачей медицинской сестры при компрессионной терапии с использованием перемежающейся пневматической компрессии является - проверка правильной работы пневматического устройства, убедиться в правильном использовании в соответствии с инструкцией.

После опроса хирурга Мариинской больницы, работающего в интерактивной лапароскопической операционной, мы узнали, что всем пациентам перед операцией назначают компрессионную терапию.

Компрессионная терапия с использованием медицинского компрессионного трикотажа является более эффективной в сравнении с эластическим бинтованием (см. таблица + см. приложение - изобр. 4).

Преимущества эластичных гольфов и чулок с градуированной компрессией перед традиционным бинтованием нижних конечностей:

Таблица 3

Эластичные бинты	Госпитальный трикотаж
Создание необходимого давления определяется техникой и навыками бинтования врача, мед. сестры или пациента	Обеспечивает заданное при изготовлении физиологически распределенное давление
Необходимость врачебного, сестринского участия в наложении бандажа и/или в обучении пациента	Участие врача и/или медицинского персонала ограничено подбором вида и размера изделия
Трудности с обеспечением фиксации и компрессии на бедре	Обеспечивает эффективную фиксацию и компрессию на бедре
Необходимость замены после нескольких стирок	Сохранение компрессионных свойств после многочисленных стирок при температуре до 95єС
Возможны нарушения водного и температурного баланса кожи, аллергические реакции	Пористая вязка обеспечивает нормальный температурный и водный баланс кожи, гипоаллергенность (Oeko-Tex Standard 100)
Низкая приверженность пациентов к этому способу компрессионного лечения	Высокая приверженность пациентов к этому способу компрессионного лечения
Низкие эстетические свойства, не обеспечивают удобство и комфорт	Высокие эстетические свойства, обеспечивают удобство и комфорт при использовании

Но далеко не все пациента могут позволить себе компрессионный трикотаж, который финансово менее доступный, в сравнении с эластичными бинтами.

Эластичное бинтование нижних конечностей проводится хирургом или обученной медицинской сестрой (в Мариинской больнице эту процедуру проводят хирурги) в палате пациента, с утра перед операцией. Пациент находится в горизонтальном положении и бинтование проводится сразу после его пробуждения, не вставая с постели, пока ноги не согнуты в коленном суставе.

Проходя практику в операционном блоке, мы заметили, что некоторые хирурги выполняют эластичное бинтование нижних конечностей не в палате пациента, а непосредственно на операционном столе, перед началом операции, объясняя это экономией времени.

Однако, выполнение эластичного бинтования нижних конечностей на операционном столе может вызвать увеличение послеоперационных тромбоэмболических осложнений.

Используя архивные данные Мариинской больницы, мы проанализировали 10 историй болезни пациентов за 2014 год, поступивших на хирургическое отделение с диагнозом - острый холецистит и направленных на холецистэктомию.

5 пациентов наблюдались у хирурга А., который проводил бинтование нижних конечностей в палате у пациента после его пробуждения в день операции.

Оставшиеся 5 пациентов наблюдались у хирурга П., который предпочитал проводить эластичное бинтование нижних конечностей на операционном столе.

Все пациенты были отобраны в одну группу - с умеренным риском возникновения венозного тромбоза: возраст старше 40 лет, ожирение, наличие сопутствующих заболеваний (гипертония, варикозное расширение вен, перенесенный инсульт), длительные путешествия.

При анализе историй болезни мы акцентировали внимание на времени выписки пациентов из стационара.

В норме после лапароскопической холецистэктомии пациент выписывается на 3-5 сутки.

Проанализировав истории болезни, мы выяснили, что 2 из 5 пациентов, наблюдавшихся у хирурга П., выписались из стационара на 7 сутки. В то время как все 5 пациентов, проходивших лечение у хирурга А., выписались во время, т.е. на 3-5 сутки после проведенной им холецистэктомии. Причиной поздней выписки стали показатели исследования коагулограммы с отклонениями от нормы. (см приложение 4).

Рисунок 1



Таким образом, ролью медицинской сестры при компрессионной терапии с использованием эластичных бинтов является контроль выполнения хирургом эластичного бинтования в правильном месте (т.е. в палате пациента), в правильное время (с утра, после пробуждения пациента).

В том случае, если контролировать выполнение хирургом эластичного бинтования не приходится возможным, нашим предложением для решения этой проблемы является возможная замена хирурга на медицинскую сестру и выполнение этой манипуляции обученной мед. сестрой, которая находится в непосредственной близости с пациентами. Медицинская сестра сможет проконтролировать подъем пациента, а также заранее предупредить о предстоящих утренних манипуляциях, объяснить их суть, что, к сожалению, иногда не удается сделать лечащему врачу, в связи с загруженностью.

Таким образом, ролью медицинской сестры при компрессионной терапии является:

· умение правильно выполнять бинтование нижних конечностей и обучение пациента бинтованию в случае необходимости;

· измерение окружности голени пациента для подбора компрессионного трикотажа и обучение пациента использованию этого средства профилактики;

· проверка правильной работы пневматического устройства, убедиться в правильном использовании в соответствии с инструкцией

· контроль выполнения хирургом эластичного бинтования в правильном месте, в правильное время.

2.3 Роль медицинской сестры в ранней активизации пациента в послеоперационном периоде

Проведя опрос хирургу Мариинской больницы, выяснилось, что ранняя активизация пациента в послеоперационном периоде включает в себя:

· утренняя физическая зарядка;

· дыхательная гимнастика;

· лечебная гимнастика.

Лечащий врач или физиотерапевт (в Мариинской больнице преимущественно лечащий врач) посещает пациента после операции чтобы показать, как и какие физические упражнения пациент должен выполнять в послеоперационном периоде для уменьшения проявления венозного застоя и предупреждения прогрессирования тромбоэмболических осложнений.

К сожалению, сами хирурги признаются, что не успевают контролировать выполнение упражнений пациентами, а ведь ранняя активизация пациента является одним из важнейших методов профилактики тромбоэмболических послеоперационных осложнений.

В связи с этим, мы предлагаем следующий вариант для решения этой проблемы: обученная медицинская сестра должна присутствовать при посещении хирургом пациента (после проведенной операции) в момент объяснения методики выполнения комплекса упражнений, и в последующие дни пребывания пациента в стационаре до момента выписки, регулярно приходить в палату и контролировать правильное выполнение упражнений, а при необходимости уметь оказать помощь, если пациент не справляется самостоятельно.

Нижеприведенный комплекс упражнений отлично подходит как для послеоперационного восстановления мышц и вен, так и для профилактики варикозного расширения. (иллюстрации к упражнениям - см. приложение - изобр. 5 - 14)

1. Для разгрузки вен нижних конечностей необходимо ежедневно лежать, равномерно дыша и расслабившись, подложив подушки под ноги таким образом, чтобы они были приподняты на 15-20 градусов по отношению к положению тела.

2. «Велосипед». Лежа на спине с вытянутыми ногами, на выдох медленно приблизьте колено одной ноги к груди. На вдохе выпрямляйте ногу вертикально вверх. На выдохе медленно опускайте. Поочередно повторить для каждой ноги 15 - 20 раз.

3. «Ножницы». Лягте на спину, руки вдоль туловища, ноги вертикально вверх. Медленно скрещивайте ноги на вдох, разводите на выдох. Повторить 15 - 20 раз.

4. В таком же положении покрутите стопами наружу, затем вовнутрь по 10 раз. Поочередно сгибайте и разгибайте ноги в голеностопном суставе по 10-15 раз. Поочередно сгибайте и разгибайте пальцы стоп.

5. Лежа на спине, согните ноги в коленях, стопы не отрывать от пола, руки на бедрах. На вдох медленно приподнять голову и туловище, так, чтобы руки при этом скользили к коленям. На выдох вернуться в исходное положение. 10-15 раз.

6. В том же положении на вдох медленно отрывать ягодицы от пола, прогибаясь в пояснице, на выдох возвращаться в исходное положение. Повторить 10- 15 раз.

7. Лежа на спине, руки вдоль туловища, на вдох надуть живот, на выдох в тянуть. Повторить 20 раз.

8. Лежа на спине, подтянуть колено одной ноги к груди, руками обхватив стопу. Выпрямлять ногу вертикально вверх, так, чтобы руки при этом скользили по икре до колена. Медленно опустить ногу, руки скользят по бедру. Повторить для каждой ноги 15 - 20 раз.

Упражнения стоя:

9. В положении стоя ноги вместе, руки вдоль туловища, на вдох медленно приподняться на носки, на выдох опуститься в исходное положение. Повторить 25 - 30 раз.

10. Ходьба на месте, не отрывая носков.

Таким образом, ролью медицинской сестры в ранней активизации пациента является контроль выполнения пациентами назначенного врачом комплекса упражнений, а также оказание помощи пациенту в случае необходимости.

Выводы по второй главе:

1) ролью медицинской сестры при антикоагулянтной терапии является правильное выполнение подкожной инъекции с соблюдением правил асептики.

2) ролью медицинской сестры при компрессионной терапии является:

ь умение правильно выполнять бинтование нижних конечностей и обучение пациента бинтованию в случае необходимости;

ь измерение окружности голени пациента для подбора компрессионного трикотажа и обучение пациента использованию этого средства профилактики;

ь проверка правильной работы пневматического устройства, убедиться в правильном использовании в соответствии с инструкцией

ь контроль выполнения хирургом эластичного бинтования в правильном месте, в правильное время.

3) ролью медицинской сестры в ранней активизации пациента является контроль выполнения пациентами назначенного врачом комплекса упражнений, а также оказание помощи пациенту в случае необходимости.



Заключение

Целью данной работы являлось: выявление роли медицинской сестры в профилактике тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде.

Для достижения поставленной цели нами выполнены следующие задачи:

* дано определение тромбоэмболическим осложнениям;

*выявлены факторы риска возникновения тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде;

*рассмотрены методы профилактики тромбоэмболических послеоперационных осложнений;

*выявлена роль медицинской сестры в различных методах профилактики тромбоэмболических послеоперационных осложнений;

*выработаны рекомендации с целью увеличения мероприятий по профилактике тромбоэмболических послеоперационных осложнений.

Всё вышеизложенное позволило получить следующие основные результаты:

- имеется множество факторов риска, которые в свою очередь оказывают большое влияние на возникновение венозных тромбоэмболических осложнений после операции.

- профилактикой тромбоэмболических осложнений занимаются недостаточно, из-за этого увеличивается риск возникновения осложнений в послеоперационном периоде

- ролью медицинской сестры при антикоагулянтной терапии является правильное выполнение подкожной инъекции с соблюдением правил асептики.

- от правильности выполнения эластичного бинтования зависит частота возникновения тромбоэмболических осложнений у пациентов в послеоперационном периоде.

- эффективность компрессионной терапии зависит от навыков медицинского персонала.

- ролью медицинской сестры при компрессионной терапии является:

ь умение правильно выполнять бинтование нижних конечностей и обучение пациента бинтованию в случае необходимости;

ь измерение окружности голени пациента для подбора компрессионного трикотажа и обучение пациента использованию этого средства профилактики;

ь проверка правильной работы пневматического устройства, убедиться в правильном использовании в соответствии с инструкцией

ь контроль выполнения хирургом эластичного бинтования в правильном месте, в правильное время.

- контролю выполнения комплекса упражнений, в качестве ранней активизации пациента, не уделяют должного внимания.

- ролью медицинской сестры в ранней активизации пациента является контроль выполнения пациентами назначенного врачом комплекса упражнений, а также оказание помощи пациенту в случае необходимости.

- чем качественнее будет проводиться комплекс профилактических мер, тем меньше тромбоэмболических осложнений будет возникать в послеоперационном периоде и тем быстрее пациент реабилитируется.

венозный тромбоэмболический медицинский сестра



Список литературы

[1] Н.В. Барыкина, В.Г. Зарянская - Сестринское дело в хирургии - учебное пособие. 2005 г.

[2] И.В. Бубликова, Г.М. Подрпригора, З.В. Гапонова, Г.А. Петрова, Н.А. Смирнова, И.А. Котова, Е.А. Романова, И.А. Колотилова - Сборник зачетных манипуляций по специальности «Сестринское дело». 2013 г.

[3] Гологорский В.А., Кириенко А.И., Андрияшкин В.В. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений у госпитальных больных РМЖ 2001;9:3-14.

[4] Грицук И.Р.- Хирургия. - Минск: ООО «Новое знание», 2004 г.

[5] Давыдов А.А., Исаев А.Ф., Крапивин Б.В. и др. Госпитальная хирургическая инфекция при открытой и лапароскопической холецистэктомии. В кн.: Актуальные проблемы современной хирургии: Труды Междунар. хир. конгресса. М 2003; 83.

[6] С. И. Емельянов - Иллюстрированное руководство по эндоскопической хирургии. 2004 г.

[7] В. В. Жебровский - Осложнения в хирургии живота. 2006 г.

[8] Колб Л.И., Леонович С.И., Яромич И.В. Общая хирургия. - Минск: Выш.шк., 2008 г.

[9] Учебно - методические рекомендации (под редакцией д. м. н., профессора, член - корр. РАМН А.Г.Румянцева). Авторы: Е.Д.Пашанов - д.м.н., профессор, ФНКЦ детской гематологии, онкологии и иммунологии Росздрава, медицинский советник GlaxoSmithKline; А.А.Масчан - д.м.н., профессор, зам. директора ФНКЦ детской гематологии, онкологии и иммунологии Росздрава; Ю.М.Стойко - д.м.н., профессор, главный хирург Национального медико - хирургического Центра им. Н.И.Пирогова; М.Н.Замятин - д.м.н., профессор, главный анестезиолог - реаниматолог Национального медико - хирургического Центра им. Н.И.Пирогова. Рекомендации утверждены на заседании ученого совета ФГУ ФНКЦ ДГОИ Росздрава от 24 ноября 2006 года.

[10] Профессор А.Г. Хитарьян, Д.А. Гусарев. Флебологический центр "Варикозная болезнь" - пособие для пациентов. 2014 г.

[11] Тимошин А.Д., Шестаков А.Л., Юрасов А.В. Малоинвазивные вмешательства в абдоминальной хирургии. М: Триада-Х 2003; 216.

[12] Geerts W.H. et al. Prevention of venous thromboembolism. // J Chest. 2004;126: 338S-400S.

[13] Geerts WH, Heit JA, Clagett GP et al. Prevention of venous thromboembolism. Chest2001; 119 (suppl. 1): 132-75.

[14] Lindberg F, Bergqvtit D, Rasmussen I. Incidence of thromboembolic complications after laparoscopic cholecystectomy: review of the literature. Surg LaparoscEndosc 1997; 7:324-31.



Приложение

1. Перемежающаяся пневматическая компрессия (переменная пневмокомпрессия) - это физиотерапевтический метод, используемый в медицинских устройствах, состоящих из насоса и надувных рукавов, перчаток или сапогов. Метод предназначен для улучшения венозного кровообращения в конечностях пациентов, страдающих отеком или имеющих риск развития тромбоза глубоких вен.

2. Кава-фильтр-тончайшие проволочные каркасы разнообразной формы, которые устанавливаются под рентгеновским контролем в полой вене через прокол в коже, диаметром 3-4 мм. Кава-фильтр не мешает прохождению крови, но задерживает крупные эмболы, предотвращая опасную для жизни тромбоэмболию легочной артерии.

3. Пликация нижней полой вены - Методика операции, заключающаяся в прошивании просвета нижней полой вены ниже устьев почечных вен П-образными швами таким образом, что просвет вены разделяется на ряд каналов.

4. По результатам коагулограммы показатели: время свертывания, тромбиновое время, активированное время рекальцификации (АВР) у двух пациентов, проходящих лечение у хирурга П., были выше нормы.



Размещено на Allbest.ru