Этапный подход в организации хирургической помощи больным с гнойно-некротическими формами диабетической стопы

2

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Этапный подход в организации хирургической помощи больным с гнойно-некротическими формами диабетической стопы

14.01.17 - Хирургия

14.02.03 - Общественное здоровье и здравоохранение

Мачехин П.В.

Самара, 2010

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет Росздрава»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Кривощеков Евгений Петрович

доктор медицинских наук, доцент Чертухина Ольга Борисовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Лещенко Игорь Георгиевич

доктор медицинских наук Епихина Тамара Павловна

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И.Разумовского Росздрава»

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В Российской Федерации к 2025 году количество больных СД вырастет с 2,59 млн до 4,51 млн человек (Галстян Г.Р., Удовиченко О.В. 2007; Сунцов Ю.И., 2008). В Самарской области, по статистическим данным, за последние 10 лет количество больных сахарным диабетом увеличилось на 47,1% и составило более 83 тысяч человек (Самарский областной медицинский информационный аналитический центр, 2009).

Пациенты с гнойно-некротическими поражениями нижних конечностей составляют 60-70% всех больных с СДС (Дедов И.И. и соавт., 2005; Галстян Г.Р., 2005; Кошкин В.М. и соавт. 2007; Зеленина Е.А. и соавт. 2008; Fritsche A. et al., 2003). По данным И.В. Гурьевой (2001, 2005), М.Д. Дибирова и соавт.(2007), Г.Р. Галстяна и соавт.(2008), тяжелые осложнения и необратимая инвалидизация имеются у всех заболевших, а летальность в различных возрастных группах при диабетической гангрене составляет до 55% (Гурьева И.В., 2004; Сталковский Ф.В. и соавт., 2005; Кошкин В.М. и соавт. 2007; Bouter K.P., 1993; Veves A. et al., 2001; Boulton AJM et al., 2004).

Основным современным направлением в лечении гнойно-некротических форм диабетической стопы является сохранение функционально пригодной конечности (Бобров М.И., Шульц О.А., 2005; Дедов И.И. и соавт., 2007; Абдуллаев Э.Г. и соавт., 2008; Calabrese E., 2005).

Методы активного хирургического лечения раневой инфекции (Лещенко И.Г., Галкин Р.А., 2003; Боклин А.А., 2005; Дедов И.И. и соавт., 2007; Calabrese E., 2005; Soghomonyan N., 2008) обеспечивают полноценную хирургическую санацию гнойного очага.

Существующие организационные формы оказания медицинской помощи больным с СДС предусматривают лечебный процесс в специализированных отделениях стационаров и диабетических центрах, создаваемых при них (Анциферов М.Б. и соавт. 2005; Золоев Г.К., Сытин Л.В., 2008). Однако на амбулаторном этапе реализация мультидисциплинарного подхода затруднена из-за отсутствия необходимых специалистов (Боклин А.А. и соавт. 2002; Куницина И.А. и соавт., 2005). До настоящего времени не изучен опыт организации медицинской помощи больным с гнойно-некротическими формами диабетической стопы с использованием возможностей дневных стационаров поликлиник (Герасимов В.Г. и соавт., 2005; Удовиченко О.В. и соавт., 2008). Эти перспективные методы не получили еще должного распространения, четко не определена тактика и место лечения пациентов с учетом организационных возможностей лечебно-профилактических учреждений (Бреговский В.Б. и соавт. 2005).

Таким образом, разработка этапного подхода в хирургическом лечении гнойно-некротической формы диабетической стопы, создание системы специализированного обследования в условиях дневного стационара поликлиники «Диабетическая стопа» является актуальной.

Цель исследования. Улучшение результатов лечения и качества жизни больных с гнойно-некротическими формами диабетической стопы путем оптимизации хирургической тактики и организации этапной помощи данной категории пациентов.

Задачи исследования:

1. Разработать новую организационную форму оказания медицинской помощи больным с гнойно-некротическими формами диабетической стопы в зависимости от степени распространенности поражения.

2. Усовершенствовать комплекс лечебных мероприятий у больных с гнойно-некротическими формами диабетической стопы.

3. Изучить характер течения раневого процесса и ближайшие результаты лечения больных с гнойно-некротическими формами диабетической стопы при применении этапного лечения в зависимости от степени распространенности поражения.

4. Провести анализ результатов лечения больных с гнойно-некротическими формами диабетической стопы в условиях дневного стационара «Диабетическая стопа» поликлиники с позиций доказательной медицины.

5. Оценить качество жизни пациентов при этапном лечении больных с гнойно-некротическими формами диабетической стопы.

6. Определить экономическую эффективность системы этапного лечения больных с гнойно-некротическими формами диабетической стопы.

Научная новизна. Предложен дифференцированный подход к ведению больных с гнойно-некротическими формами диабетической стопы в условиях дневного стационара поликлиники и круглосуточного стационара.

Обоснована эффективность хирургического лечения больных с I, II и III степенями распространенности гнойно-некротической формы диабетической стопы в условиях дневного стационара поликлиники «Диабетическая стопа».

Достоверно показано преимущество организации медицинской помощи больным с гнойно-некротическими формами диабетической стопы в условиях дневного стационара поликлиники «Диабетическая стопа».

Обоснована экономическая эффективность и оптимизация расходов организации хирургического лечения больных с I, II и III степенями распространенности гнойно-некротической формы диабетической стопы в условиях дневного стационара «Диабетическая стопа» поликлиники, в том числе, за счет расширения показаний для лечения пациентов на данном этапе.

Впервые разработаны и внедрены в практику технологии, позволяющие оптимизировать лечебно-диагностический процесс: устройство для лечения открытых диабетических ран конечностей (Патент РФ на полезную модель № 57118 от 16.03.2006г) и устройство для определения площади раневой поверхности (Патент РФ на полезную модель № 57100 от 16.03.2006г).

Практическая значимость. Внедрение этапного подхода в организации хирургической помощи больным с I, II и III степенями распространенности гнойно-некротической формы диабетической стопы позволяет уменьшить среднюю длительность пребывания больного на койке круглосуточного стационара.

Применение устройства для лечения открытых диабетических ран конечностей позволяет объективно ускорить заживление ран, сократить средние сроки лечения.

Реализация нового организационного подхода к лечению больных с гнойно-некротическими поражениями диабетической стопы улучшает качество жизни пациентов, социальную адаптацию, не ухудшая принципов хирургического лечения.

Этапный подход дает возможность оптимизировать расходы на лечение больных с гнойно-некротическими поражениями диабетической стопы, а также предложить меры, направленные на повышение интенсификации и эффективности работы на амбулаторно-поликлиническом этапе.

Внедрение результатов исследования. Предложенный этапный подход в хирургическом лечении больных с гнойно-некротической формой диабетической стопы внедрен в работу хирургического отделения ММУ «Городская поликлиника №8 Ленинского района» г.о. Самара, хирургического отделения ГУЗ «Самарская областная клиническая больница имени М.И. Калинина», в отделения гнойной хирургии ММУ «Городская клиническая больница № 8» г.о. Самара и ММУ «Городская клиническая больница №1 имени Н.И.Пирогова» г.о. Самара.

Основные положения исследований используются в педагогическом процессе на кафедре хирургии ИПО; кафедре хирургических болезней №2, кафедре общественного здоровья и здравоохранения ИПО ГОУ ВПО «Самарский Государственный медицинский университет Росздрава».

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на I, II и III Всероссийских съездах амбулаторных хирургов РФ (Санкт-Петербург, 2004; 2007; 2009); на Поволжском форуме по восстановительной медицине, курортологии и физиотерапии (Самара 2006); на 42-й научно-практической межрегиональной конференции врачей (Ульяновск, 2007); на научно-практической конференции, посвященной 65-летию ММУ «Городская клиническая больница имени Н.А. Семашко» (Самара, 2007); на научно-практической конференции, посвященной 50-летию ММУ «Медико-санитарная часть №2» (Самара, 2007); на III Международном конгрессе «Здоровье и образование в XXI веке; Концепции болезней цивилизации» (Москва, 2008); на Третьем Международном хирургическом конгрессе «Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России» (Москва, 2008); на II международном симпозиуме «Диабетическая стопа: хирургия, терапия, реабилитация» (Санкт-Петербург, 2008).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, из них 8 в центральной печати, в том числе 2 - в изданиях, рекомендованных ВАК. Получено 2 Патента РФ на полезные модели.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 160 печатных страницах и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных наблюдений, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Библиографический указатель содержит 307 источников (219 отечественных и 88 иностранных). Диссертация иллюстрирована 16 рисунками и 22 таблицами.

Положения, выносимые на защиту:

1. Лечение больных с I и II степенями распространенности гнойно-некротической формы диабетической стопы целесообразно проводить в условиях дневного стационара поликлиники «Диабетическая стопа».

2. Больные с III степенью распространенности гнойно-некротической формы диабетической стопы могут быть выписаны в ранние сроки из круглосуточного стационара для продолжения лечения в условиях дневного стационара поликлиники «Диабетическая стопа».

3. Новый организационный подход к лечению больных с гнойно-некротическими поражениями диабетической стопы улучшает качество жизни пациентов, социальную адаптацию, не ухудшая принципов хирургического лечения.

4. Применение новой организационной формы позволяет достичь экономического эффекта и оптимизировать расходы на организацию медицинской помощи больным с I, II и III степенями распространенности гнойно-некротической формы диабетической стопы

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В основу работы положен анализ результатов хирургического лечения 366 больных с гнойно-некротическими формами диабетической стопы, проходивших лечение в дневном стационаре «Диабетическая стопа» ММУ «Городская поликлиника №8 Ленинского района г.о. Самары» и в отделении гнойной хирургии ММУ «Городская больница №8» г.о. Самары за период с 2002 по 2008 годы.

Преобладающее большинство - 325 (88,7%) пациентов были в возрасте от 50 до 70 лет. Средний возраст составил 66,5 + 2,3. Минимальный возраст составил - 18 лет. Самый пожилой пациент в возрасте - 76 лет.

Гнойно-некротические формы диабетической стопы наиболее часто развивались у женщин 268 (73,2%). Большинство пациентов - 325(88,7%) были в возрасте от 51 года и старше.

Распределение больных по полу и возрасту представлено в табл. 1.

Таблица 1

Распределение больных по возрасту и полу

Возраст (лет)	Мужчин	Женщин	Всего
	Количество	%	Количество	%	Количество	%
10-19	-		1	0,4	1	0,3
20-29	1	1,0	2	0,7	3	0,8
30-39	1	1,0	5	1,9	6	1,6
40-49	9	9,2	22	8,2	31	8,5
50-59	48	49,0	154	57,5	202	55,2
60 и старше	39	39,8	84	31,3	123	33,6
Итого:	98	26,8	268	73,2	366	100

Все пациенты имели в анамнезе диагноз сахарный диабет в течение более 5 лет, в среднем 7,5+1,2 лет.

Имели II или III группу инвалидности по основному заболеванию 156 (42,6%) больных. У 26 (7,1%) пациентов была I группа инвалидности.

С инсулинзависимым сахарным диабетом было 45 (12,3%) человек, а с инсулиннезависимым сахарным диабетом - 321 (87,7%).

При госпитализации в стационар или дневной стационар поликлиники все пациенты с гнойно-некротическими формами диабетической стопы, независимо от типа сахарного диабета, переводились на инсулинотерапию.

Для определения объема хирургического лечения больных с гнойно-некротической формой диабетической стопы использовали международную классификацию F.W.Wagner (1981), учитывающую глубину распространения язвенного процесса.

I степень. Поверхностная язва, характеризующаяся поражением эпидермиса, дермы.

II степень. Глубокая язва с повреждением кожи, подкожной клетчатки, мягких тканей, сухожилий, остеомиелитом, септическим артритом.

III степень. Глубокая язва с повреждением сухожилий, костей с абсцессом и остеомиелитом, ограниченной гангреной.

IV степень. Язва с локальной гангреной, поражающей палец или дистальную треть стопы.

V степень. Гангрена всей стопы.

В исследование не включены пациенты с IV и V степенями распространенности гнойно-некротической формы диабетической стопы, так как им выполняли высокие ампутации в условиях отделения гнойной хирургии и проводили стационарное лечение до заживления культи конечности, а также пациенты с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей.

С учетом тактики лечения больные разделены на 4 группы.

I группу составили 86 (23,5%) больных с I и II степенями гнойно-некротической формы диабетической стопы, которых направляли на стационарное лечение в отделение гнойной хирургии в экстренном порядке.

II группу составили 104 (28,4%) больных с I и II степенями гнойно-некротической формы диабетической стопы, лечение которых проводили в дневном стационаре «Диабетическая стопа» поликлиники. Больным выполняли некрэктомию, местное лечение раны с применением устройства для комбинированного лечения, в сочетании с атравматичными повязками, разгрузкой стопы, эмпирической антибактериальной терапией, коррекцией гликемии.

III группу составили 74 (20,3%) больных с III степенью гнойно-некротической формы диабетической стопы, проходивших лечение в стационаре, до заживления послеоперационной раны.

IV группу составили 102 (27,8%) больных с III степенью гнойно-некротической формы диабетической стопы, проходивших лечение в стационаре с ранней выпиской на долечивание в дневной стационар «Диабетическая стопа» поликлиники.

Распределение больных с гнойно-некротической формой диабетической стопы по степени распространенности патологического процесса представлено в таблице 2.

Таблица 2

Распределение больных с гнойно-некротической формой диабетической стопы по степени распространенности патологического процесса

Степень распространенности поражения нижней конечности	I группа (n=86)	II группа (n=104)	III группа (n=74)	IV группа (n=102)	Всего
	Число больных	%	Число больных	%	Число больных	%	Число больных	%	Число больных	%
I	23	26,7	38	36,5					61	16,7
II	63	73,3	66	63,5					129	35,2
III					74	100	102	100	176	48,1
Итого	86	23,5	104	28,4	74	20,2	102	27,9	366	100

Пациенты, включенные в исследование, находились под наблюдением не менее 1 года (до 5 лет). В течение этого времени они активно вызывались для повторного обследования через 1, 6 и 12 месяцев после выписки из дневного стационара «Диабетическая стопа» поликлиники, а в последующем один раз в 6 месяцев.

Комплекс диагностических и лечебных мероприятий осуществлялся в соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 23.11.2004 №266 «Об утверждении стандартов медицинской помощи больным синдромом диабетической стопы».

При обращении больных назначали стол №9, а при кетоацидозе - расширенную углеводистую диету.

Лечебный режим заключался в полной разгрузке стопы с помощью костылей, кресла-каталки, индивидуальной разгрузочной повязки типа «Total contact cast».

У больных с гнойно-некротическими формами СД медикаментозное лечение проводилась с учетом сопутствующих заболеваний она была многоплановой, строго индивидуальной и основывалась на данных дополнительных методов обследования.

Хирургическое лечение больных с гнойно-некротическими формами диабетической стопы в дневном стационаре «Диабетическая стопа» и круглосуточном стационаре зависело от объёма поражения сегмента конечности.

Применялось также устройство для лечения диабетических ран нижних конечностей (Патент РФ на полезную модель №57118 от 16.03.2006г) (рис.1).

Рис.1. Устройство для лечения диабетических ран нижних конечностей.

Предлагаемое устройство содержит оболочку из светопрозрачного эластичного материала, расположенного на каркасе. Оболочка снабжена манжетным уплотнением. На оболочке установлен штуцер подвода сжатого бактериального газа, штуцера для подачи лечебно-профилактической жидкости на рану конечности пациента и штуцер для выпуска отработанного лечебно-профилактического раствора.

Устройство применено у 283 больных (77,3%) всех групп, в том числе у 100% больных, прошедших лечение в дневном стационаре «Диабетическая стопа».

В целях мониторинга размеров раны у больных с гнойно-некротическими формами диабетической стопы использовалось устройство для определения площади раневой поверхности (Патент РФ на полезную модель №57100 от 16.03.2006г) (рис.2).

Устройство содержит корпус, выполненный в виде двух плоскостных колец, коаксиально установленных с возможностью осевого вращения. На горизонтальной плоскости наружного кольца выполнена шкала измерения, а на горизонтальной плоскости внутреннего кольца выполнена стрелка - указатель. Устройство может быть выполнено из биологически и химически инертного материала, что позволит проводить его многократную антисептическую обработку и использование.

Рис. 2. Схема устройства для определения площади раневой поверхности.

Оценка результатов лечения.

Хорошим результатом у больных с I-III степенями распространенности гнойно-некротического поражения стопы считали стабильный переход раны во вторую фазу раневого процесса, сохранение опорной функции стопы и ходьбы.

Удовлетворительным результатом у больных с I-III степенями распространенности гнойно-некротического поражения нижней конечности считали возможность проведения малых ампутаций, а также замедленное очищение раны после них, потребность в 1-2 некрэктомиях, образование трофической язвы или свища на месте послеоперационной раны при сохранении опорной функции стопы и ходьбы.

Неудовлетворительным результатом у больных с I-III степенью распространенности гнойно-некротического поражения стопы считали прогрессирование гнойно-некротического процесса на стопе, потребовавшее высокой ампутации, и смерть больного.

Наряду с оценкой отдаленного результата лечения проводили оценку качества жизни пациентов. Для этого использовали стандартную шкалу (опросник) SF-36 (Ware J.E., 1993).

Для сравнительной оценки эффективности различных видов лечения использовались принципы доказательной медицины (Котельников Г.П., Шпигель А.С., 2000).

Обработка полученных в результате обследования данных осуществлялась методами вариационной статистики. Для расчета доверительных интервалов и доверительных вероятностей использовалась функция ошибок в виде t - распределения Стьюдента (метод t- критерия Стьюдента). В качестве аппаратного обеспечения в диссертационном исследовании использовались рабочие стации (компьютеры) с процессором класса AMD Athlon ™ 64X2 Dual пакетом программ Microsoft Office XP и Statistic for Windows XP.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Все пациенты с I степенью распространенности гнойно-некротического поражения диабетической стопы (n=61) были разделены на две группы.

В первой группе (n=23) длительность заболевания с I степенью распространенности гнойно-некротического поражения диабетической стопы до поступления в круглосуточный стационар составила 7,1+1,03 день, во второй группе (n=38) эти показатели, до поступления в дневной стационар поликлиники «Диабетическая стопа», составили 5,2+2,1 дней.

Среди пациентов с I степенью распространённости гнойно-некротического поражения стопы у 12(52,2%) человек первой группы имелись поверхностные язвы стопы и некрозы фаланг, во второй группе было 17(44,7%) пациентов с поверхностными язвами стопы и некрозами пальцев.

При I степени распространённости гнойно-некротического поражения стопы в первой группе оперировали 12(52,2%) больных, консервативное лечении проведено 11 (47,8%) больным; во второй группе эти показатели составили соответственно 17(44,7%) и 21(55,3%). Некрэктомию и хирургическую обработку язвы выполняли в день поступления в круглосуточный стационар у 11(47,8%) пациентов I группы и у 17 (44,7%) больных II группы в день поступления в дневной стационар «Диабетическая стопа» поликлиники.

Стихание воспалительных изменений у 5(21,7%) пациентов в I группе и у 14(36,8%) человек во II группе произошло на 5 сутки лечения, к 10 суткам воспаление купировалось у 6 (26,1%) больных I группы и 8 (21,1%) человек II группы.

Результаты лечения больных с I степенью распространенности гнойно-некротического поражения стопы приведены в табл.3.

Таблица 3

Характеристика раневого процесса у больных с I степенью распространенности гнойно-некротического поражения стопы по группам

Критерии оценки	I степень (n=61)	Показатель достоверности (P)
	I группа (n=23)	II группа (n=38)
Длительность I фазы раневого процесса (дни)	11,9+1,7	11,7+2,3	>0,05
Длительность II фазы раневого процесса (дни)	16,1+2,1	16,2+3,1	>0,05
ЛИИ (ед.)	2,29+0,6	2,18+0,5	>0,05
Длительность полного заживления раны (дни)	28,6+2,8	31,5+3,3	>0,05
Сроки лечения (дни)	16,1+2,1	16,2+3,1	>0,05

Непосредственные и отдаленные результаты (до 6 месяцев) лечения больных с I степенью распространенности гнойно-некротического поражения диабетической стопы представлены в табл.4.

Таблица 4

Результаты лечения больных с I степенью распространенности гнойно-некротического поражения диабетической стопы.

Результаты	Непосредственный результат	%	Отдаленные результаты через 6 месяцев	%	Отдаленные результаты через 5 лет	%
Хорошие	60	98,4	58	95,1	32	86,5
Удовлетво-рительные	1	1,6	3	4,9	3	8,1
Неудовлет-ворительные	0	0	0	0	2	5,4
ВСЕГО	61	100	61	100	37	100

В сроки от 1 года до 5 лет после выписки из 61 больного динамику состояния удалось проследить у 48 (78,7%) через год, и у 37 (60,7%) пациентов через пять лет. Положительный эффект сохранялся у 47 (98%) больных в сроки до 1 года и у 35 (94,6%) человек на протяжении 5 лет.

Пациенты со II степенью распространенности гнойно-некротического поражения диабетической стопы (n=129), по аналогии с I степенью были разделены на две группы.

В первой группе (n=63) длительность заболевания со II степенью распространенности гнойно-некротического поражения диабетической стопы составила 12,1+2,1 дней. Во второй группе (n=66) эти показатели, до поступления в дневной стационар поликлиники «Диабетическая стопа», составили 10,3+3,8 дней.

При II степени распространённости гнойно-некротического поражения стопы в первой группе оперировали 34(53,9%) больных, во второй - 32(48,5%); консервативное лечении проведено 29 (46,1%) больным в первой, и у 34 (51,5%) - во второй группе. Стихание воспалительных изменений у 27(42,9%) пациентов в I группе и у 35(53,0%) человек во II группе произошло на 5-е сутки лечения, к 10-м суткам воспаление купировалось у 17 (26,9%) больных I группы и у 18 (27,3%) человек II группы. У 29 (46,1%) человек I группы и у 34 (51,5%) больных II группы консервативное лечение включало использование устройства для лечения диабетических ран. Результаты лечения больных со II степенью распространенности гнойно-некротического поражения стопы представлены в табл. 5.

Таблица 5

Характеристика раневого процесса у больных со II степенью распространенности гнойно-некротического поражения стопы по группам

Критерии оценки	II степень (n=129)	Показатель достоверности (P)
	I группа (n=63)	II группа (n=66)
Длительность I фазы раневого процесса (дни)	15,8+2,3	16,1+2,0	>0,05
Длительность II фазы раневого процесса (дни)	20,8+2,2	20,2+2,1	>0,05
ЛИИ (ед.)	2,2+0,6	2,9+0,7	>0,05
Длительность полного заживления раны (дни)	40,8+2,4	42,6+3,3	>0,05
Сроки лечения	20,8+2,2	20,2+2,1	>0,05

Данные таблицы свидетельствуют об отсутствии статистически значимых отличий при лечении больных со II степенью распространенности гнойно-некротического поражения диабетической стопы в круглосуточном стационаре и дневном стационаре «Диабетическая стопа».

Непосредственные и отдаленные результаты (до 6 месяцев) лечения больных со II степенью распространенности гнойно-некротического поражения диабетической стопы представлены в табл.6.

Таблица 6

Результаты лечения больных со II степенью распространенности гнойно-некротического поражения диабетической стопы

Результаты	Непосредственный результат	%	Отдаленные результаты через 6 месяцев	%	Отдаленные результаты через 5 лет	%
Хорошие	127	98,4	118	91,5	53	65,4
Удовлетворительные	2	1,6	11	8,5	17	21,0
Неудовлетворительные	0	0	0	0	11	13,6
ВСЕГО	129	100	129	100	81	100

Как видно из таблицы положительные (хорошие и удовлетворительные) результаты 100% больных I и II групп. Из них 63 (48,8%) лечение проводилось с применением устройства для лечения диабетических ран.

В сроки от 1 года до 5 лет после выписки из 129 больных динамику состояния удалось проследить у 94 (72,9%) через год, и у 81 (62,8%) пациентов через пять лет. Положительный эффект сохранялся у 88 (96,8%) больных в сроки до 1 года и у 70 (86,4 %) человек на протяжении 5 лет. Среди этой группы пациентов 43 человека (61,4%) проходили лечение с использованием устройства для лечения диабетических ран.

Сравнение результатов лечения в I и II группах свидетельствуют об отсутствии статистически значимых отличий при лечении больных с I и II степенями распространенности гнойно-некротического поражения диабетической стопы в круглосуточном стационаре и дневном стационаре «Диабетическая стопа». При этом создаются условия для более полного восстановления утраченных или нарушенных функции при гнойно-некротических поражениях нижних конечностей при СД, адаптация этих сложных, с позиции восстановительного лечения и реабилитации, больных к жизни и трудовой деятельности.

Для повышения информативности оценки функциональных результатов предлагаемого способа организации оказания медицинской помощи больным с СДС в дневном стационаре «Диабетическая стопа» поликлиники, было изучено качество жизни пациентов. В отдаленные сроки наиболее благоприятная динамика показателей, составляющих качество жизни, отмечена у больных после предложенного способа организации оказания медицинской помощи больным с СДС. Эта форма организации позволяет пациентам в отдаленные сроки поддерживать физическую работоспособность, физическое и эмоциональное состояние, свою социальную роль на более высоком уровне по сравнению с пациентами, проходивших лечение по традиционно принятой схеме.

Больные с III степенью распространенностью гнойно-некротического поражения стопы (n=176), у которых диагностировали гангрену двух и более пальцев или некротическую флегмону стопы, были разделены на 2 группы: III группа (n=74) - пациенты, проходившие лечение в круглосуточном стационаре до заживления послеоперационной раны и IV группа (n=102) - пациенты, проходившие лечение в круглосуточном стационаре с ранней выпиской на долечивание в дневной стационар «Диабетическая стопа» поликлиники. гнойный некротический диабетическая стопа

Очищение раны и переход раневого процесса во вторую фазу у больных III и IV групп отмечался на 19,3+4,4 день, применение устройства для лечения диабетических ран сокращало длительность I фазы раневого процесса в среднем на 1,9+0,4 дня. Средние сроки стационарного лечения в III группе составили 38,6+7,5 дня, в IV группе 22,1+5,6 (с учетом долечивания в дневном стационаре «Диабетическая стопа» поликлиники - 39,4+8,6 дня). Полное заживление ран у пациентов III группы происходило на 59,6+9,1 день, в IV группе на 58,9+7,8 сутки. Долечивание пациентов с III степенью распространенности гнойно-некротического поражения стоп, с целью более эффективного использования круглосуточного коечного фонда, проходило в дневном стационаре «Диабетическая стопа» поликлиники по месту жительства (IV группа), длительность лечения в котором составляла в среднем 15,3+2,4 дня.

Клинические результаты лечения больных с 3 степенью распространенности гнойно-некротического поражения стопы по группам представлены в табл.7.

Таблица 7

Клинические результаты лечения больных с III степенью распространенности гнойно-некротического поражения стопы по группам

Критерии оценки	III группа (n=74)	IV группа (n=102)
Длительность I фазы раневого процесса (дни)	19,5+2,1	19,0+2,5
Длительность II фазы раневого процесса (дни)	37,1+2,1	37,2+2,3
Длительность полного заживления раны (дни)	59,6+2,3	58,9+2,5
Длительность стационарного лечения (дни)	38,6+7,5	39,4+8,6

Анализ лечения больных с III степенью распространенности гнойно-некротического поражения диабетической стопы также показал, что при отсутствии статистически значимых различий в течении раневого процесса, полного заживления раны, отдаленных результатов лечения, предлагаемый способ этапной организации оказания медицинской помощи больным с III степенью гнойно-некротических поражений стопы создает предпосылку для более ранней физической и социальной адаптации пациентов, экономии финансовых ресурсов по сравнению с традиционной схемой организации медицинской помощи больным с гнойно-некротическими формами диабетической стопы.

Непосредственные и отдаленные результаты лечения больных с III степенью распространенности гнойно-некротического поражения диабетической стопы представлены в табл.8.

Таблица 8

Результаты лечения больных с III степенью распространенности гнойно-некротического поражения диабетической стопы.

Результаты	Непосредственный результат	%	Отдаленные результаты через 6 месяцев	%	Отдаленные результаты через 5 лет	%
Хорошие	71	40,3	34	22,8	11	25,0
Удовлетворительные	105	59,7	107	71,8	27	61,4
Неудовлет- Ворительные	0	0	8	5,4	6	13,6
ВСЕГО	176	100	149	100	44	100

Положительный эффект сохранялся у 27 (26,0%) больных в сроки до 1 года и у 11 (25,0 %) человек на протяжении 5 лет.

Для объективизации результатов лечения были применены методы доказательной медицины. Изучались показатели: повышение относительной пользы (ПОП) и снижение относительного риска (СОР) в сравнении в I и II группах, III и IV группах. Полученные данные (ПОП - 8,2 и 12,3 соответственно, СОР - 42,8 и 57,9 соответственно) достоверно подтверждают отсутствие значимых различий результатов лечения при применении этапного подхода.

Все пациенты получали медицинскую помощь в рамках территориальных программ обязательного медицинского страхования (ОМС). Затраты на лечение пациентов составляют около 8 млрд. рублей, из них 84,1% - это средства ОМС. Средняя стоимость лечения одного больного составила 1491,3 рубля. Стоимость 1 дня лечения в дневном стационаре составила в 2004 году 162,84 руб., в 2008 году 298,3 рубля, в то время как стоимость 1 койко-дня лечения в стационаре круглосуточного пребывания - 433,27 и 537,1 соответственно.

В Самарской области в среднем ежегодно проходит лечение более 160 тысяч больных с использованием стационарзамещающих технологий, в том числе более 100 тысяч больных (62,5%) получают лечение в дневных стационарах поликлиник. Средняя длительность лечения составляет 10,9 дней.

Проведен анализ экономических затрат на лечение пациентов с гнойно-некротическим формами диабетической стопы в период с 2002 по 2008 года.

Лечение больных всех групп осуществлялось в соответствии с утвержденными в Самарской области медико-экономическими стандартами оказания медицинской помощи. Экономические затраты рассчитывались исходя из соответствующих КСГ для круглосуточных стационаров (I и III группы) и дневных стационаров (II и IV группы). Структура затрат по видам медицинской помощи приведена в табл.9.

Таблица 9

Структура затрат по видам медицинской помощи

Структура затрат	Виды медицинской помощи
	Круглосуточный стационар	Дневной стационар
	Затраты на 1 к/д (руб.)	%	Затраты на 1 к/д (руб.)	%
Всего	423,10	100	226,76	100
Фонд оплаты труда	266,32	62,9	145,33	64,1
Медикаменты, перевязочные средства	100,83	23,8	79,35	35,0
Мягкий инвентарь	5,62	1,4	2,08	0,9
Питание	50,33	11,9	-	-

Из приведенных данных видно, что стоимость одного койко-дня в дневном стационаре на 44,4% меньше, чем в круглосуточном. В структуре затрат на один койко-день, при сопоставимой доле расходов на заработную плату, доля расходов на медикаменты и перевязочные средства в дневном стационаре выше, чем в круглосуточном. Обращает на себя внимание и факт значительно меньших затрат (145,33 руб.) на заработную плату персонала в стационарах дневного пребывания в абсолютных цифрах, чем в круглосуточном стационаре - 266,32 рублей.

В соответствии с КСГ (120149) стоимость лечения гнойно-некротических форм диабетической стопы в условиях круглосуточного стационара составляет в среднем 22940 рублей, при среднем койко-дне 30,0 (приложение №3 к Тарифному соглашению от 29.12.2006г. с изменениями и дополнениями. Прейскурант цен на услуги больничных учреждений Самарской области).

Исходя из фактического среднего пребывания пациента в стационаре, расходы на один койко-день в стационаре в среднем составляли 1246,7 руб. При этом расходы являются усредненными, как для больных с I-II степенями гнойно-некротических форм диабетической стопы, так и для больных с III степенью гнойно-некротической формы диабетической стопы. Прямые расходы на лечение больных с III степенью составляют до 40 тыс. руб., а при необходимости ампутации конечности достигают 60 тыс. рублей.

При лечении в амбулаторно-поликлинических условиях больных с СДС, с использованием дневного стационара «Диабетическая стопа» поликлиники расходы на лечение совершенно иные.

По данным муниципальных медицинских учреждений г.о. Самара «Городская поликлиника № 8 Ленинского района» и «Городская больница № 8 Кировского района», средняя стоимость лечения пациентов II группы с I и II степенями гнойно-некротических форм диабетической стопы в дневном стационаре при поликлинике составила 983,9 рублей в день (стоимость курса 17906,6 руб.), что на 22% меньше затрат при лечении в круглосуточном стационаре. Расчет экономической эффективности использования стационарозамещающих технологий при оказании медицинской помощи населению Самарской области проводился по методике В.О. Флека:

Э = (Д1 - Д2) Ч 0,44 Ч З, где:

Э - экономический эффект;

Д1 - количество дней лечения в дневных стационарах за отчетный год;

Д2 - - количество дней лечения в дневных стационарах за предыдущий год;

0,44 - коэффициент, отражающий долю дневных стационаров РФ от общей численности дневных стационаров всех типов;

З - затраты на лечение больных как разница показателей средней стоимости одного койко-дня лечения в больницах и средней стоимости одного дня лечения в дневных стационарах.

Применив, полученные по Самарской области данные, можно рассчитать экономический эффект, который был получен, например в 2007 году.

Э= (18,2дня*725 госп.- 18,2 дня*346 госп.)* 0,458 *(1246,7 руб.-983,9) = 6797,8 *0,458 * 262,8 (руб.) = 818199,5 (руб.)

Расчеты, проведенные с учетом прямых расходов лечебно-профилактических учреждений госпитального этапа показывают, что при дифференцированном подходе к ведению больных с гнойно-некротическими формами диабетической стопы в условиях хирургического кабинета поликлиники и стационара, экономия финансовых ресурсов за счет расширения помощи в условиях поликлиники может достигать 36%.

ВЫВОДЫ

1. Новая организационная технология оказания медицинской помощи больным с гнойно-некротическими формами диабетической стопы заключается в создании дневного стационара «Диабетическая стопа» поликлиники. Основной задачей данного стационара является проведение комплекса лечебных мероприятий у пациентов с I и II степенями распространенности процесса и долечивание в ближайшем послеоперационном периоде больных с III степенью распространенности поражения.

2. Усовершенствованный комплекс лечебных мероприятий предусматривает выполнение этапных некрэктомий, местное лечение ран с использованием атравматических повязок, применение нового устройства для лечения откры-

тых диабетических ран конечностей, разгрузку стопы, антибактериальную терапию, коррекцию гликемии.

3. Характер течения раневого процесса у больных с I - III степенями распространенности гнойно-некротического процесса при лечении в круглосуточном стационаре и дневном стационаре «Диабетическая стопа» поликлиники сопоставим: отсутствуют статистически значимые различия в длительности фаз раневого процесса и полного заживления раны.

4. Непосредственные и отдаленные результаты лечения больных с гнойно-некротическими поражениями стоп, изученные с позиций доказательной медицины, свидетельствуют об эффективности предложенной технологии медицинской помощи. При I степени распространенности - положительный эффект от проводимого лечения через 6 мес., 1 год и 5 лет сохранялся у 100%, у 98% и у 94,6% больных соответственно; при II степени - у 100%, 96,8% и 86,4% соответственно. При III степени положительный эффект от проводимого лечения не зависел от этапности проводимого лечения.

5. Наиболее благоприятная динамика показателей, составляющих качество жизни, отмечена у больных при использовании этапной технологии оказания медицинской помощи. Этапность медицинской помощи позволяет пациентам в отдаленные сроки поддерживать физическую работоспособность, физическое и эмоциональное состояние, свою социальную роль на более высоком уровне по сравнению с пациентами, лечившимися по общепринятой системе в круглосуточном стационаре.

6. Применение новой организационной технологии оказания медицинской помощи больным сахарным диабетом с I, II и III степенями распространенности гнойно-некротического процесса на стопе позволяет достичь экономии финансовых ресурсов более 36%. Это достигается за счет оптимизации расходов на лечебные мероприятия, в том числе за счет высвобождения коек круглосуточного пребывания.

Практические рекомендации

1. Больным с I и II степенями распространенности гнойно-некротического процесса диабетической стопы целесообразно проводить лечение в условиях дневного стационара «Диабетическая стопа» поликлиники.

2. Пациентов с III степенью распространенности гнойно-некротической формы диабетической стопы, без тяжелой сопутствующей соматической патологии, после оперативного вмешательства в стационаре целесообразно долечивать в условиях дневного стационара поликлиники «Диабетическая стопа».

3. Для объективной оценки результатов лечения наряду с объективными данными необходимо учитывать показатели качества жизни.

4. Для улучшения заживления гнойно-некротических ран в послеоперационном периоде, уменьшения времени фаз раневого процесса можно рекомендовать разработанное устройство для лечения диабетических ран нижних конечностей.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Совершенствование оказания медицинской помощи больным сахарным диабетом// Вопросы управления качеством медицинской помощи - 2006.- № 2(6) - С. 35 - 37. (соавт. Л.А. Бальзамова, Л.В. Гусева).

2. Пути оптимизации восстановительного лечения больных с осложненными формами синдрома диабетической стопы // Восстановительная медицина, курортология и физиотерапия. Сборник тезисов поволжского форума по восстановительной медицине, курортологии и физиотерапии - Самара, 2006.- С. 81 - 82. (соавт. Е.П. Кривощеков, А.А.Боклин).

3. Сравнительная характеристика состояния сосудов нижних конечностей при диабетической и атеросклеротической гангрене // Регионарное кровообращение и микроциркуляция - 2007.- № 1(21) - С. 84 - 86 (соавт. Е.П. Кривощеков, А.А.Боклин, Д.А.Шумков, А.В.Петинов).

4. К вопросу об оказании помощи пациентам с синдромом диабетической стопы // Материалы VIII Международного конгресса «Здоровье и образование в XXI веке; концепции болезней цивилизации» - Москва, 2007.- С. 419 - 420. (соавт. А.А.Боклин).

5. Основные принципы профилактики диабетических язв // Многопрофильная больница в муниципальном здравоохранении: основные функции, достижения и направления развития. Сборник тезисов научно-практической конференции, посвященной 65-летию ММУ «Городская клиническая больница №2 имени Н.А. Семашко» - Самара, 2007.- С. 120 - 121.

6. Социально-экономические аспекты медицинской помощи больным с синдромом диабетической стопы // Многопрофильная больница в муниципальном здравоохранении: основные функции, достижения и направления развития. Сборник тезисов научно-практической конференции, посвященной 65-летию ММУ «Городская клиническая больница №2 имени Н.А. Семашко» - Самара, 2007.- С. 123 - 124. (соавт. О.Б.Чертухина).

7. Принципы консервативной терапии больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы // Материалы II съезда амбулаторных хирургов РФ - Санкт-Петербург, 2007.- С. 22. (соавт. А.А.Боклин).

8. К вопросу об эпидемиологии синдрома диабетической стопы// Материалы II съезда амбулаторных хирургов РФ - Санкт-Петербург, 2007.- С. 137 - 138.

9. Атравматические повязки в лечении больных с гнойными ранами// Материалы третьего международного хирургического конгресса «Научные исследования в реализации программы здоровья населения России» - Москва, 2008.- С. 313. (соавт. Е.П.Кривощеков, А.А.Боклин).

10. Лечение больных с гнойными осложнениями синдрома диабетической стопы повязками HARTMAN// Материалы третьего международного хирургического конгресса «Научные исследования в реализации программы здоровья населения России» - Москва, 2008.- С. 324 - 325. (соавт. Е.П.Кривощеков, А.А.Боклин).

11. Лечение диабетических нейропатических отеков нижних конечностей// Медицинская наука и образование Урала - 2008.- № 3 - С. 148 - 149. (соавт. Е.П.Кривощеков, А.А.Боклин).

12. Синдром диабетической стопы. Организация амбулаторно-поликлинической помощи // Медицинский альманах. Спецвыпуск. - 2008. - С. 227. (соавт. О.Б.Чертухина).

13. Лечебная тактика у больных с синдромом диабетической стопы// Актуальные вопросы современного здравоохранения. Сборник трудов XVI межрегиональной научно-практической конференции памяти академика Н.Н. Бурденко - Пенза, 2008.- С. 44 - 45. (соавт. Е.П.Кривощеков, А.А.Боклин).

14. Сравнительная оценка прочностных свойств костей диабетической стопы// Сборник материалов Международного симпозиума «Диабетическая стопа: хирургия, терапия, реабилитация» - Санкт-Петербург, 2008.- С. 102. (соавт. А.А.Боклин, Е.П.Кривощеков, А.Ю.Изотов, Д.А.Шумков).

15. Синдром диабетической стопы // Управление качеством медицинской помощи. - 2009.- №1- С. 69 - 71.

Авторские свидетельства, патенты

1. Патент РФ на полезную модель № 57118 от 16.03.2006г. «Устройство для лечения открытых диабетических ран»/Боклин А.А., Кривощеков Е.П., Мачехин П.В.; ММУ «Городская поликлиника № 8» Ленинского района г. Самары. Заявка № 2006108322 от 16.03.2006; приоритет от 16.03.2006 (Россия). Опубликовано 10.10.2006. Бюллетень № 28.

2. Патент РФ на полезную модель № 57100 от 16.03.2006г. «Устройство для определения площади раневой поверхности»/ Кривощеков Е.П., Мачехин П.В.; ММУ «Городская поликлиника № 8» Ленинского района

г. Самары. Заявка № 2006108321 от 16.03.2006; приоритет от 16.03.2006 (Россия). Опубликовано 10.10.2006. Бюллетень № 28.

Условные обозначения и сокращения

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения;

КСГ - клинико-статистическая группа;

ОМС - обязательное медицинское страхование;

СД - сахарный диабет;

СДС - синдром диабетической стопы.

Размещено на Allbest.ru