Повышение гипотензивного эффекта факоэмульсификации катаракты у больных первичной открытоугольной глаукомой на основе взаимодействия аккомодации и гидродинамики глаза

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

повышение гипотензивного эффекта факоэмульсификации катаракты у больных первичной открытоугольной глаукомой на основе взаимодействия аккомодации и гидродинамики глаза

14.00.08 глазные болезни

Стебнева Ирина Григорьевна

Самара 2009

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

Золотарёв Андрей Владимирович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук

Малов Игорь Владимирович

доктор медицинских наук

Шикунова Римма Петровна

Ведущая организация:

Государственное Учреждение Научно-Исследовательский Институт Глазных Болезней Российской Академии Медицинских Наук

Защита диссертации состоится «17» июня 2009 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.085.02 при ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ» по адресу: 443079, г. Самара, пр. К. Маркса, 165 Б.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ» (443001, г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171).

Автореферат разослан « » 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук В.К.Степанов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Глаукома и катаракта являются основными причинами слепоты и инвалидности в мире (Либман Е.С., 2003; Майчук Ю.Ф., 2003). В России около 2% населения в возрасте после 40 лет страдает глаукомой, распространённость которой увеличивается с возрастом - к 80 годам это заболевание встречается у 14,3% населения (Нестеров А.П., 1995,2007; Егоров Е.А., 2000). Как медико-социальная проблема глаукома считается одной из основных в офтальмологии, так как сохраняется высокий процент слепоты, слабовидения и первичной инвалидизации при этом заболевании (Шикунова Р.П., 2002; Либман Е.С., 2004; Алексеев В.Н., 2008).

Частота катаракты среди населения старше 40 лет в России составляет около 15%, а к 80 годам эти цифры возрастают до 60-80%. По данным различных авторов сочетание глаукомы и катаракты встречается в 13-77% наблюдений (Шмелёва В.В., 1981; Пучков С.Г., 1991; Курышева Н.И., 1997; Бахарев А.В.,2007). Их распространённость, отрицательное влияние на функции глаза сохраняют социальную значимость этой офтальмопатологии (Егорова Э.В., 2004; Шевченко М.В., 2007).

Проблема достижения гипотензивного эффекта у больных глаукомой в сочетании с катарактой много лет привлекает внимание офтальмологов (Астахов С.Ю., 1999; Азнабаев М.Т., 2000; Малов И.В., 2005; Малов В.М., 2007; Hayashi K., 2000; Pohjalainen T., 2001; Friedman D.S., 2002; Leske M., 2003; Shingleton B.J., 2003; Hudovernik M., 2004; Mathalone N., 2005).

При лечении каждого пациента возникает вопрос о выборе тактики хирургического лечения и важную роль в этом играет уровень внутриглазного давления (ВГД) у конкретного больного, таким образом решается задача о дозировании гипотензивного эффекта и достаточности того или иного вмешательства.

Однако в настоящее время нет единого мнения по поводу оптимальной тактики хирургического лечения открытоугольной глаукомы (ПОУГ) в сочетании с катарактой, позволяющей добиться не только повышения зрительных функций у пациента, но и одновременного снижения внутриглазного давления (Антонюк В.Д.,2005; Николашин С.И. 2008).

Одни авторы предпочитают проведение экстракции катаракты с антиглаукоматозным компонентом, другие предлагают ограничиться выполнением только факоэмульсификации катаракты (ФЭК), гипотензивный эффект которой убедительно показан многими исследователями и не вызывает сомнений в настоящий момент (Науменко В.В., 2000, 2001; Алексеев И.Б., 2001; Анисимова С.Ю., 2004; Введенский А.С., 2007; Кочергин С.А., 2008; Tennen D.G., 1996; Perasalo R., 1997; Suzuki R., 1997; Miller K.M., 1998; Tong J.T., 1998; Link, S., 2000; Merkur, A., 2001; Issa S.A., 2007). Несмотря на большее количество исследований, демонстрирующих снижение ВГД после факоэмульсификации катаракты, точные механизмы этого процесса остаются неясными.

Предположение о том, что на уровень внутриглазного давления и на гидродинамику в целом влияет аккомодация, высказывали многие авторы. Однако мнения офтальмологов по поводу взаимодействия аккомодации и гидродинамики глаза неоднозначны и противоречивы, отсутствуют примеры достоверного клинического подтверждения этой взаимосвязи (Волков В.В., 1997; Страхов В. В., 2003).

Полученные данные о морфологии и взаимодействии трабекулярного и увеосклерального оттока ещё раз подтверждают тесное взаимодействие процессов аккомодации и гидродинамики глаза (Золотарёв А.В.,2006). Это подразумевает возможное влияние аккомодации на регуляцию офтальмотонуса и наводит на мысль о том, что активизация работы цилиарной мышцы приведёт к увеличению оттока внутриглазной жидкости, и, как следствие, к снижению офтальмотонуса. Поскольку степень аккомодационной нагрузки цилиарной мышцы определяется видом клинической рефракции, то возможно так же предположить наличие зависимости уровня офтальмотонуса и клинической рефракции. Изложенное, без сомнения, требует достоверного клинического подтверждения.

Цель исследования

Разработать методику снижения офтальмотонуса у больных первичной открытоугольной глаукомой в сочетании с катарактой на основе планирования рефракционного результата факоэмульсификации катаракты.

Задачи исследования:

1. Разработать и апробировать модификацию вакуум-компрессионной пробы, позволяющую клинически подтвердить взаимодействие аккомодации и гидродинамики глаза.

2. Исследовать состояние псевдоаккомодации при артифакии на основе традиционных методик и данных аккомодометрии.

3. Изучить гипотензивный эффект факоэмульсификации катаракты в зависимости от вида послеоперационной клинической рефракции.

4. Оценить гипотензивный эффект факоэмульсификации катаракты и показать возможность его клинического применения с учётом послеоперационной рефракции у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой.

Научная новизна:

?Разработана модификация вакуум-компрессионной пробы, позволяющая выявить взаимодействие аккомодации и гидродинамики глаза (патент на полезную модель № 66673 от 19.03.07).

?Впервые исследовано влияние аккомодации на результаты проводимой вакуум-компрессионной пробы, впервые клинически подтверждена тенденция к снижению внутриглазного давления на фоне аккомодации.

?Впервые выявлена зависимость объёма псевдоаккомодации от вида полученной послеоперационной клинической рефракции у пациентов с артифакией.

?Впервые исследованы качественные характеристики аккомодационного ответа в артифакичных глазах с помощью метода компьютерной аккомодографии.

?Впервые выявлена зависимость гипотензивного эффекта факоэмульсификации катаракты от вида послеоперационной клинической рефракции. Получен максимальный гипотензивный эффект факоэмульсификации катаракты при послеоперационной гиперметропической рефракции, минимальный- при миопической рефракции. Эта тенденция сохраняется у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой.

?Впервые разработаны практические рекомендации по планированию рефракционного результата и гипотензивного эффекта факоэмульсификации катаракты у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой.

Практическая значимость

Внедрение результатов работы позволяет выбирать адекватный подход к лечению пациентов с ПОУГ в сочетании с катарактой в зависимости от исходного уровня ВГД, избежать проведения второго этапа лечения, тем самым уменьшая его травматичность и вероятность возникновения осложнений.

Планирование послеоперационной рефракции позволит повысить гипотензивный эффект факоэмульсификации катаракты и значительно уменьшить режим гипотензивных капель при первичной открытоугольной глаукоме.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

?Методика снижения офтальмотонуса на основе планирования рефракционного результата факоэмульсификации катаракты у больных первичной открытоугольной глаукомой.

?Модификация вакуум-компрессионной пробы, выявляющая взаимодействие аккомодации и гидродинамики глаза.

?Зависимость псевдоаккомодации и гипотензивного эффекта факоэмульсификации катаракты от вида послеоперационной клинической рефракции.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях: IV Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии (Екатеринбург, 2006), первая Всероссийская научная конференция молодых учёных «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, 2006), «Всероссийская конференция - Ерошевские чтения» (Самара, 2007), Юбилейная офтальмологическая конференция «Рефракция 2008» (Самара, 2008), IX научная конференция молодых учёных «Аспирантские чтения 2008» (Самара, 2008); «Новые технологии микрохирургии глаза» (Оренбург,2008), VI Международная конференция «Глаукома: Теории, Тенденции, Технологии» (Москва ,2008), «Глаукома: теория и практика» (Санкт-Петербург, 2009).

Диссертация апробирована на совместном заседании сотрудников кафедры офтальмологии, кафедры глазных болезней института последипломного образования Самарского государственного медицинского университета и Самарской клинической офтальмологической больницы имени Т.И. Ерошевского (Протокол № 12 от 14 апреля 2009 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, из них две - в издании, рекомендованном ВАК. Научная новизна подтверждена патентом на полезную модель № 66673 от 19.03.07.

Связь исследования с проблемными планами

Работа выполнена по плану научно-исследовательских работ ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет».

Номер государственной регистрации 01970004251.

Внедрение результатов исследования

Результаты научных исследований внедрены в практическую работу кафедры офтальмологии Самарского государственного медицинского университета, Самарской клинической офтальмологической больницы имени Т.И. Ерошевсого, включены в программу обучения интернов, клинических ординаторов, аспирантов и курсантов института последипломного образования Самарского государственного медицинского университета.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 163 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, отражающих собственные исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 47 таблицами и 32 рисунками. Список литературы содержит 229 источников, из них 117 отечественных и 112 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Основой для настоящего исследования явились данные, полученные в результате обследования и последующего клинического наблюдения за 268 больными (329 глаз), которые находились на стационарном лечении в офтальмологической больнице им. Т.И. Ерошевского с 2002-2008 гг.

На первом этапе исследования нами была разработана и апробирована модификация вакуум-компрессионной пробы с применением аккомодационной нагрузки, позволяющая выявить и оценить взаимодействие процессов аккомодации и гидродинамики глаза. Вакуум-компрессионная проба в собственной модификации (патент на полезную модель № 66673 от 19.03.07) проведена на 27 здоровых глазах у 25 человек.

Второй этап исследования заключался в клиническом изучении объёма псевдоаккомодации и качественных характеристик аккомодационного ответа 137 пациентам с артифакией (150 глаз).

На третьем этапе нашей работы проведено изучение клинико-функциональных результатов факоэмульсификации, в том числе гипотензивного эффекта операции у 154 пациентов с катарактой различной степени зрелости, которым было выполнено 211 операций.

На четвёртом этапе исследования были изучены клинико-функциональные результаты факоэмульсификации, в том числе гипотензивного эффекта операции у 89 пациентов с сочетанием катаракты и открытоугольной глаукомы, которым была выполнена 91 операция.

Всем пациентам было проведено стандартное офтальмологическое обследование глаз, включающее в себя визометрию, авторефрактометрию, кератометрию, рефрактометрию, прямую и обратную офтальмоскопию, биомикроскопию, ультразвуковую диагностику, биометрию, гониоскопию, бесконтактную тонометрию, тонометрию по Маклакову, тонографическое исследование, периметрию, аккомодографию, определение объёма псевдоаккомодации.

Хирургическое лечение катаракты методом факоэмульсификации проводилось по стандартной методике на приборе «Pulsar 2» фирмы Optikon (Италия) с использованием микрохирургических инструментов производства фирмы ALCON (США) под офтальмологическими микроскопами фирмы Moeller Wedel Hi-R 900 (Германия). Для интраокулярной коррекции афакии во всех случаях были имплантированы заднекамерные эластичные ИОЛ с внутрикапсульной фиксацией: Rayner C-flex 570H.

Статистическая обработка результатов проводилась с помощью пакета прикладных программ «Statistica 6,0». Достоверность изменений средних величин оценивалась с помощью критерия Фишера-Стьюдента, за вероятность различий принимались значения при р0,05. В исследовании так же был применён корреляционный анализ, заключавшийся в определении парных коэффициентов корреляции (R, r).

Результаты собственных исследований

Вакуум-компрессионная проба в собственной модификации без аккомодационной нагрузки (I этап исследования) и с аккомодационной нагрузкой (II этап исследования) была проведена на 27 здоровых глазах у 25 человек. Из числа обследованных 19 пациентов (76,0%) составляли мужчины и 6 пациентов (24,0%)- женщины. Средний возраст пациентов 46,2 + 14,8 лет.

Уровень внутриглазного давления в глазах пациентов при проведении вакуум-компрессионной пробы представлен в таблице 2.

Таблица 2

Среднее значение ВГД на I и II этапе исследования

Уровень ВГД	ВГД в мм рт. ст., I этап исследования (вакуум-компрессия без аккомодации)	ВГД в мм рт. ст., II этап исследования (вакуум-компрессия с аккомодацией)
Исходное ВГД	15,9±0,57	17,8±0,45
ВГД после снятия капсулы	20,3± 0,51	14,0±0,62

На первом этапе исследования при проведении пробы без аккомодационной нагрузки исходный уровень офтальмотонуса составлял в среднем 15,9 ±0,57 мм рт.ст., после вакуум-компрессии-20,3 ±0,51 мм рт. ст.

Разница уровня ВГД до и после вакуум-компрессии является статистически достоверной (t=5,16, p?0,01).

При проведении пробы без аккомодационной нагрузки в наших исследованиях отмечалось 2 вида реакции на вакуум-компрессию:

1) Давление во время вакуум-компрессии повышалось в среднем на 4,40±0,50 мм рт ст., затем возвращалось к своему исходному уровню. Это основной вид реакции, который имел место в 92,6% наблюдений (25 глаз).

2) Под влиянием вакуумной компрессии давление в глазу достоверно не изменилось. Такой вид реакции встретился в двух глазах (7,4 % наблюдений).

На втором этапе исследования при проведении вакуум-компрессионной пробы с аккомодационной нагрузкой исходный уровень офтальмотонуса составлял в среднем 17,8±0,45 мм рт.ст, сразу после вакуум компрессии и аккомодации -14,0 ± 0,62 мм рт. ст. Разница уровня ВГД до и после проведения вакуум- компрессии с аккомодационной нагрузкой является статистически достоверной (t=5,0, p?0,01).

На вакуум-компрессию с аккомодационной нагрузкой также отмечались 2 вида реакции:

1) Под влиянием вакуум-компрессии с аккомодационной нагрузкой ВГД понизилось. Этот вид реакции имел место у 24 пациентов на 26 глазах (96,3% случаев). Снижение ВГД составило в среднем 3,85±0,29 мм. рт. ст.

2) Давление во время вакуум-компрессии и аккомодации повысилось у одного пациента на одном глазу (3,7%). Интересно отметить, что у этого больного при проведении вакуум-компрессии без аккомодации давление повысилось на 5 мм рт ст. При выполнении вакуум-компрессионной пробы в сочетании с аккомодационной нагрузкой ВГД увеличилось всего на 1 мм рт ст (от 18 до 19 мм рт ст).Таким образом, и в этом случае, аккомодация привела к снижению ВГД, однако, не компенсировала действие вакуума.

Проведённое на основе вакуум-компрессионной пробы исследование по изучению влияния аккомодации на изменение ВГД клинически подтвердило взаимодействие процессов аккомодации и гидродинамики глаза и доказало, что аккомодационная нагрузка в процессе проведения вакуум-компрессионной пробы приводит к снижению ВГД, тем самым нивелируя действие вакуума.

Следующий этап нашей работы заключался в изучении псевдоаккомодации при артифакии.

Исследование объёма псевдоаккомодации и определение качественных характеристик аккомодационного ответа проведено 137 пациентам с артифакией (150 глаз). Из числа обследованных 81 пациент (59,1%) составляли женщины и 56 пациентов (40,8%)- мужчины. Средний возраст пациентов -60,0 ± 1,7 лет.

Исследование псевдоаккомодации проводилось в сроки от 6 месяцев до 6 лет (в среднем 17,9±1,6 месяцев) после ФЭК.

Так как степень аккомодационной нагрузки цилиарной мышцы зависит от вида клинической рефракции, все пациенты (137 человек) с артифакией были систематизированы в клинические группы в зависимости от вида послеоперационной клинической рефракции. Группы больных были сопоставимы по возрасту, полу, исходной остроте зрения и уровню послеоперационного астигматизма.

I группу (53 пациента, 55 глаз) составили больные с послеоперационной эмметропической рефракцией (эмметропия в пределах ± 0,25 Д), II группу (43 пациента, 44 глаза) - больные с послеоперационной гиперметропической рефракцией (гиперметропия от 0,5 до 2,50 Д), III (41 пациент, 51 глаз) - больные с послеоперационной миопической рефракцией (миопия от 0,5 до 2,50 Д).

В наших исследованиях объём артифакичной псевдоаккомодации составил в среднем 3,3±0,2 дптр. У пациентов с послеоперационной гиперметропией объём псевдоаккомодации был наибольшим -4,3±0,26 дптр, у пациентов с эмметропической рефракцией-3,3±0,13 дптр, у больных с миопической рефракцией наименьшим -2,7±0,12 дптр.

Разница объёма псевдоаккомодации в зависимости от вида полученной клинической рефракции является статистически достоверной - р <0,01 (t=5,5) при сравнении пациентов с гиперметропической и миопической рефракцией после операции и р<0,01 (t=3,4) при сравнении больных с гиперметропической и эмметропической послеоперационной рефракцией.

Качественные характеристики аккомодационного ответа были определены методом компьютерной аккомодографии на аппарате Righton Speedy-K ver. MF-1. Для количественной характеристики и сравнительной оценки динамики аккомодограммы использовались коэффициенты, характеризующие работу цилиарной мышцы - коэффициент изменения микрофлюктуаций и коэффициент аккомодационного ответа.

Коэффициент изменения микрофлюктуаций у пациентов с послеоперационной гиперметропией и эмметропией был в пределах нормы и составлял в среднем 53,5±0,4 ед. и 56±0,5 ед. соответственно. У больных с послеоперационной миопией коэффициент изменения микрофлюктуаций был повышен и составлял в среднем 57,5±0,5 ед., что свидетельствует о более напряжённом состоянии цилиарной мышцы у этой группы пациентов по сравнению с первыми двумя группами больных. Разница показателей коэффициента изменений высокочастотных микрофлюктуаций между группами является статистически достоверной - р <0,01(t=6,07) при сравнении пациентов с гиперметропической и миопической рефракцией после операции и р <0,01(t=5,0) при сравнении больных с гиперметропической и эмметропической послеоперационной рефракцией.

Коэффициент аккомодационного ответа был выше у пациентов с послеоперационной гиперметропией и составлял в среднем 0,54±0,02, у больных с послеоперационной эмметропической и миопической рефракцией средний коэффициент аккомодационного ответа был несколько ниже- 0,4±0,02 и 0,37±0,02 соответственно. Разница коэффициента аккомодационного ответа между группами является статистически достоверной- р <0,01(t=6,66) при сравнении пациентов с гиперметропической и миопической рефракцией после операции и р <0,01(t=4,16) при сравнении больных с гиперметропической и эмметропической послеоперационной рефракцией.

Аккомодограммы пациентов с послеоперационной гиперметропией характеризовались устойчивостью, более стабильным нарастающим ходом кривой, по сравнению с аккомодограммами больных с послеоперационной эмметропической и миопической рефракцией.

Результаты, полученные нами при проведении вакуум-компрессионной пробы в собственной модификации и при исследовании псевдоаккомодации артифакичных глаз дали нам основание для планирования дальнейшего этапа работы - выявления зависимости гипотензивного эффекта ФЭК от вида полученной клинической рефракции.

Мы провели сравнительный анализ функциональных результатов факоэмульсификации, включая гипотензивный эффект операции в раннем (2-5 день) и позднем послеоперационном периоде (от 6 мес до 6 лет) у 154 пациентов с катарактой, которым было выполнено 211 операций. Средний срок наблюдения за больными составил 17,9±1,6 месяцев.

Из числа прооперированных 86 пациентов (55,8%) были женщины и 68 пациентов (43,2%)- мужчины. Средний возраст пациентов- 59,8 +0,85 лет.

Все больные были систематизированы в клинические группы в зависимости от вида послеоперационной клинической рефракции. Из пациентов были сформированы 3 группы. I группу (51 пациент, 71 глаз) составили больные с послеоперационной эмметропической рефракцией (эмметропия в пределах ±0,25 Д), II группу (55 пациентов, 74 глаза) -больные с послеоперационной гиперметропической рефракцией (гиперметропия от 0,5 до 2,50 Д), III (48 пациентов, 66 глаз) - больные с послеоперационной миопической рефракцией (миопия от 0,5 до 2,50 Д). Группы пациенты были сопоставимы по возрасту, полу и исходной остроте зрения.

Острота зрения без коррекции среди всех больных в предоперационном периоде варьировала от правильной светопроекции до 0,5. Корригированная острота зрения при поступлении-до 0,6.

У пациентов I группы с послеоперационной эмметропией исходный уровень ВГД до операции составлял в среднем 17,0±0,3 мм рт.ст (по данным БКТ), у больных II группы с послеоперационной гиперметропией-17,8±0,3 мм рт.ст., у пациентов III группы с послеоперационной миопической рефракцией -17,1±0,3 мм рт.ст.

После выполнения факоэмульсификации катаракты высокая острота зрения была достигнута во всех группах больных и составляла в среднем 0,83+ 0,03.

Хирургическое лечение в раннем послеоперационном периоде привело к снижению ВГД в 55,4% наблюдений.

Среднее снижение офтальмотонуса было наибольшим у пациентов с послеоперационной гиперметропией (3,1 ±0,4 мм рт.ст.), наименьшим - у пациентов с послеоперационной миопией (2,9 ±0,4 мм рт.ст.). Однако разница гипотензивного эффекта ФЭК в зависимости от вида полученной клинической рефракции в раннем послеоперационном периоде является статистически недостоверной.

Острота зрения больных I-ой группы с коррекцией в позднем послеоперационном периоде составила 0,94+ 0,04, II-ой группы- 0,85+ 0,04, III группы- 0,87+ 0,03. Высокие зрительные функции у пациентов с послеоперационной гиперметропией демонстрирует рисунок 1.

Рис. 1. Соотношение некорригированной остроты зрения и послеоперационной клинической рефракции в позднем послеоперационном периоде

офтальмотонус катаракта глаукома послеоперационный

У пациентов I группы с послеоперационной эмметропией в позднем послеоперационном периоде уровень ВГД составлял в среднем 14,8±0,3 мм рт.ст. (рисунок 2). Снижение ВГД отмечалось в 55 глазах (77,5%). Среднее снижение ВГД составило 2,9±0,3 мм рт. ст. У 9 (12,6%) больных уровень ВГД был выше дооперационного, у 7 (9,8%)- не изменился.

У пациентов II группы в отдалённом периоде наблюдения ВГД снизилось в среднем до 13,8±0,3 мм рт.ст. Гипотензивный эффект был отмечен после операции в 70 наблюдений (94,6%). Среднее снижение ВГД составило 4,3±0,2 мм рт.ст. У 2 (2,7%) больных ВГД было выше на контрольном осмотре, чем до операции, ещё у 2 (2,7%) -уровень офтальмотонуса не изменился.

Средние цифры ВГД у пациентов III группы с послеоперационной миопией в отдалённом периоде наблюдения составили в среднем 14,4±0,4 мм рт.ст. Отмечалось снижение уровня офтальмотонуса в 54 глазах (81,8%). Среднее снижение ВГД составило 2,7±0,4 мм рт.ст. У 5 (7,6%) пациентов офтальмотонус остался на прежнем уровне, ещё у 7 (10,6%)-уровень ВГД оказался выше дооперационного.

Рис. 2. Уровень внутриглазного давления у пациентов до операции, в раннем и позднем послеоперационном периоде

Отличия ВГД до операции и в отдалённые сроки после оперативного лечения оказались статистически достоверны (I группа- t=5,24,р<0,01; II группа- t=9,50,р<0,01; III группа- t=5,40,р<0,01).

Хирургическое лечение во всех трёх группах больных привело к снижению внутриглазного давления в 84,8%случаев.

Внутриглазное давление было снижено у максимального количества пациентов II группы с послеоперационной гиперметропической рефракцией (94,6%) и у минимального количества больных I группы с послеоперационной эмметропической рефракцией (77,5%).

Основным критерием оценки гипотензивного эффекта ФЭК между группами была разница среднего снижения ВГД. В позднем послеоперационном периоде распределение групп по среднему снижению уровня ВГД остаётся таким же, как и в раннем послеоперационном периоде (рисунок 3). Среднее снижение ВГД было наибольшим у пациентов II группы с послеоперационной гиперметропией (4,3±0,2 мм рт.ст.), наименьшим - у пациентов III группы с послеоперационной миопией (2,7±0,3 мм рт.ст.). Однако отличия по степени снижения ВГД между группами являются статистически достоверными- р <0,01(t=4,44) при сравнении больных с гиперметропической и миопической рефракцией после операции и р <0,01(t=3,88) при сравнении групп пациентов с гиперметропической и эмметропической послеоперационной рефракцией.

У больных с послеоперационной гиперметропией отмечается статистически достоверное (t=2,72, р <0,05) дополнительное снижение уровня ВГД в позднем послеоперационном периоде (от 3,1±0,4 до 4,3±0,2 мм рт. ст.). Таким образом, гипотензивный эффект ФЭК со временем нарастает в этой группе пациентов.

Рис.3. Среднее снижение внутриглазного давления в раннем и позднем послеоперационном периоде

При изучении показателей гидродинамики, нами была отмечена взаимосвязь показателей лёгкости оттока и рефракции у пациентов в возрастной группе до 60 лет. Степень корреляции показателей лёгкости оттока и рефракции у пациентов до 50 лет составляет 0,80 (Рисунок 4), до 60 лет-0,78.

Однако с возрастом степень корреляции показателей лёгкости оттока и рефракции у пациентов уменьшается. Так, у пациентов старше 60 лет эта зависимость отсутствует (Рисунок 5).

Рис. 4.Зависимость лёгкости оттока от рефракции у пациентов до 50 лет, коэффициент корреляции 0,80.

Рис. 5.Зависимость лёгкости оттока от рефракции у пациентов после 60 лет, коэффициент корреляции 0,02

Нами так же была отмечена взаимосвязь показателей лёгкости оттока и рефракции у пациентов с послеоперационной гиперметропией. Интересно отметить, что основное увеличение лёгкости оттока происходит до гиперметропии 0,5 Д. Дальнейшее увеличение степени гиперметропии не приводит к нарастанию показателей лёгкости оттока.

Рис. 6. Взаимосвязь показателей лёгкости оттока и рефракции у пациентов с послеоперационной гиперметропией, коэффициент корреляции 0,60.

Учитывая выявленную нами зависимость гипотензивного эффекта ФЭК от вида клинической рефракции у пациентов с катарактой без сопутствующей патологии гидродинамики, нам представляется целесообразным провести аналогичный анализ у пациентов с ПОУГ.

Мы проанализировали клинико-функциональные результаты 91 операции факоэмульсификации у 89 пациентов с катарактой и ПОУГ в раннем (2-5 день) и позднем послеоперационном периоде (от 3 месяцев до 6 лет). Срок наблюдения за больными составил в среднем 16,4±1,7 месяцев.

Из числа прооперированных 46 пациентов (51,7%) составляли женщины и 43 пациента (48,3%)- мужчины. Средний возраст- 65,3 + 1,7 лет.

В исследование были включены только те пациенты, у которых отсутствовали интраоперационные осложнения, которым проводилась одномоментная интраокулярная коррекция афакии мягкими заднекамерными интраокулярными линзами.

Все пациенты (89 человек) с катарактой и ПОУГ также были систематизированы в клинические группы в зависимости от вида послеоперационной клинической рефракции.

Из пациентов были сформированы 3 группы. Группы пациентов были сопоставимы по возрасту, полу и исходной остроте зрения.

I группу (29 пациентов, 29 глаз) составили больные с послеоперационной эмметропической рефракцией (эмметропия в пределах ±0,25 Д), II группу (32 пациента, 32 глаза) -больные с послеоперационной гиперметропической рефракцией (гиперметропия от 0,5 до 1,75 Д), III (28 пациентов, 30 глаз) - больные с послеоперационной миопической рефракцией ( миопия от 0,5 до 1,75 Д).

Острота зрения в предоперационном периоде варьировала от правильной светопроекции до 0,3, составляя в среднем-0,15±0,05.

У пациентов I группы с послеоперационной эмметропией исходный уровень ВГД составлял в среднем 18,6±0,7 мм рт.ст (по данным БКТ), у больных II группы с послеоперационной гиперметропией-19,6±0,6 мм рт.ст., у пациентов III группы с послеоперационной миопической рефракцией- 18,4±0,8 мм рт.ст.

Режим гипотензивных препаратов оценивался по среднему количеству медикаментов, применяемых одним пациентом. Число антиглаукомных препаратов до операции составляло в среднем в I-ой группе 1,5±0,1, во II-ой - 1,7±0,09 и в III-ей - 1,7±0,2.

Начальная стадия глаукомы была выявлена в I-ой группе на 10 глазах пациентов (34,5% случаев), развитая - на 17 глазах (58,6%) больных, далеко зашедшая - на 2 глазах (6,9%).

Во II-ой группе начальная стадия глаукомы диагностирована на 9 глазах (28,1%), развитая - на 19 глазах (59,3%), далеко зашедшая - на 4 глазах пациентов (12,5%).

Среди обследуемых III-ей группы начальная стадия глаукомы выявлена на 17 глазах (56,6%), развитая - на 11 глазах (36,6%), далеко зашедшая - на 2 глазах (6,2%) пациентов.

Следует отметить, что высокие визуальные функции после операции были достигнуты во всех группах пациентов. В раннем послеоперационном периоде острота зрения в среднем составила 0,7±0,06.

Хирургическое лечение во всех трёх группах пациентов в раннем послеоперационном периоде привело к снижению ВГД в 54,9%случаев. Разница гипотензивного эффекта ФЭК в зависимости от вида полученной клинической рефракции является статистически не достоверной в ранние сроки после операции.

В позднем послеоперационном периоде высокая острота зрения сохранилась и составила в I-ой группе с коррекцией 0,8± 0,1, во II-ой группе 0,7± 0,07, в III группе 0,8± 0,01.

Хирургическое лечение во всех трёх группах пациентов привело к снижению ВГД в позднем послеоперационном периоде в 82,4% наблюдений.

У пациентов I группы с послеоперационной эмметропией в отдалённые сроки после операции уровень ВГД составлял в среднем 16,1±0,8 мм рт.ст. (рисунок 7). Гипотензивный эффект ФЭК в позднем послеоперационном периоде в этой группе пациентов отмечался в 79,3% (23 глаза) наблюдений. Среднее снижение ВГД составило 2,6±0,6 мм рт. ст. У 6 (20,7%) пациентов уровень ВГД остался на прежнем уровне.

У больных II группы с послеоперационной гиперметропией в отдалённом периоде наблюдения ВГД снизилось в среднем до 14,7±0,6 мм рт.ст. Изучаемый нами гипотензивный эффект был отмечен после операции в

94,0 % (30 глаз) наблюдений. Среднее снижение ВГД составило 4,5±0,7 мм рт.ст. У 2 (6,2%) пациентов уровень офтальмотонуса не изменился.

Уровень ВГД у пациентов III группы с послеоперационной миопией в отдалённом периоде наблюдения снизился в среднем до 16,2±0,7 мм рт.ст.

Гипотензивный эффект ФЭК составляет 73,3% (22 глаза). Среднее снижение ВГД - 2,1±0,6 мм рт.ст. У 2 (6,7%) пациентов уровень ВГД остался на прежнем уровне, у 6 повысился (20,0%).



Рис. 7. Уровень внутриглазного давления у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой до операции, в раннем и позднем послеоперационном периоде

Отличия ВГД до операции и в отдалённые сроки после оперативного лечения оказались статистически достоверны (I группа- t=2,3,р<0,05; II группа- t=5,7,р<0,01; III группа- t=2,1,р<0,05).

Внутриглазное давление было снижено у максимального количества пациентов II группы с послеоперационной гиперметропической рефракцией (94,0%) и у минимального количества больных III группы с послеоперационной миопической рефракцией (75,8%).

Основным критерием оценки гипотензивного эффекта ФЭК между группами была разница среднего снижения ВГД. Она была наибольшей у пациентов II группы (4,5±0,7 мм рт.ст.), наименьшей- у пациентов III группы (2,1±0,6 мм рт.ст.). В I группе пациентов с послеоперационной эмметропической рефракцией среднее снижение уровня ВГД составило 2,6±0,6 мм рт.ст.

Разница гипотензивного эффекта ФЭК в зависимости от вида полученной клинической рефракции является статистически достоверной -р<0,05(t=2,61) при сравнении пациентов с гиперметропической и миопической рефракцией после операции и р <0,05(t=2,06) при сравнении групп пациентов с гиперметропической и эмметропической послеоперационной рефракцией.

Уменьшение количества или полный отказ от применения антиглаукомных препаратов при стабильных показателях ВГД и гидродинамики глаза мы расценивали как вариант гипотензивного эффекта операции. Среднее количество применяемых гипотензивных препаратов в позднем послеоперационном периоде снизилось до 0,8±0,1. Общее количество пациентов, у которых офтальмотонус оставался стабильным без применения гипотензивных препаратов в позднем послеоперационном периоде, составило 19 человек (19 глаз-20,8%). Наибольшее количество больных, переставших нуждаться в закапывании гипотензивных препаратов после проведённой операции, относилось ко II группе с послеоперационной гиперметропией. Их количество составило 9 человек (28,1%).

ВЫВОДЫ

1) Разработана методика снижения офтальмотонуса у пациентов первичной открытоугольной глаукомой в сочетании с катарактой, основанная на планировании рефракционного результата факоэмульсификации катаракты и позволяющая компенсировать внутриглазное давление у 94 % больных.

2) Клинически подтверждено взаимодействие аккомодации и гидродинамики глаза при проведении перилимбальной вакуум- компрессии передних путей оттока в собственной модификации с применением аккомодационной нагрузки. Аккомодационная нагрузка компенсирует эффект блокирования передних путей фильтрации водянистой влаги за счёт активации увеосклерального оттока и приводит к снижению внутриглазного давления в среднем на 8,3±0,21 мм рт. ст.

3) Исследование состояния псевдоаккомодации в артифакичных глазах позволило выявить зависимость объёма псевдоаккомодации от полученной послеоперационной клинической рефракции. У пациентов с послеоперационной гиперметропией объём псевдоаккомодации был наибольшим(4,3±0,26 Д), у пациентов с миопической рефракцией - наименьшим (2,7±0,12 Д), что объясняется более активной работой цилиарной мышцы в условиях большей аккомодационной нагрузки при гиперметропии.

4) Послеоперационная гиперметропическая рефракция приводит к увеличению гипотензивного эффекта факоэмульсификации катаракты на 48% и на 59% по сравнению с послеоперационной эмметропической и миопической рефракцией соответственно. Гиперметропия 0,5 Д позволяет получить высокую остроту зрения при максимальном увеличении оттока внутриглазной жидкости.

5) Факоэмульсификация катаракты у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой позволяет путём планирования послеоперационной рефракции снизить офтальмотонус в среднем на 4,5 мм рт. ст. при уменьшении количества применяемых гипотензивных препаратов на 38%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При сочетании катаракты и первичной открытоугольной глаукомы с компенсированным и субкомпенсированным внутриглазным давлением целесообразно выполнять факоэмульсификацию, так как она позволяет добиться не только высокой остроты зрения, но и стойкой нормализации офтальмотонуса.

2. Оценивать гипотензивный эффект факоэмульсификации катаракты целесообразнее не ранее 3 месяцев после проведённой операции, в силу того, что он развивается в условиях аккомодационной нагрузки и при послеоперационной гиперметропической рефракции происходит его нарастание.

3. При проведении факоэмульсификации у пациентов в возрасте до 60 лет с сочетанием катаракты и первичной открытоугольной глаукомы рекомендуем планировать гиперметропическую рефракцию с учётом индивидуальной переносимости. Оптимальной для планирования является слабая гиперметропическая рефракция 0,5 Д.

4. При выборе гипотензивных препаратов у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой после проведённой факоэмульсификации катаракты целесообразно учитывать их влияние на аккомодацию.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Результаты хирургического лечения катаракты у больных, оперированных по поводу первичной открытоугольной глаукомы / В.М. Малов, Е.Б. Ерошевская, И.Г. Бондарева (Стебнева), М.Н. Денкевиц, А.А. Девяткин, С.Ю. Бочкарев // Волжские Зори. - Самара, 2004. - С. 119-122.

2. Бондарева, И.Г. (Стебнева) Непосредственные результаты экстракции катаракты у больных, оперированных по поводу первичной открытоугольной глаукомы / И.Г. Бондарева (Стебнева), М.Н. Денкевиц //.- Сб. док. 72 итоговой конференции. - Самара, 2004. - С. 27.

3. Бондарева, И.Г. (Стебнева) Влияние факоэмульсификации на гидродинамику глаза у больных первичной открытоугольной глаукомой / И.Г. Бондарева (Стебнева) //.- Мат. IV Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии. - Екатеринбург, 2006. - С. 61-62.

4. Бондарева, И.Г. (Стебнева) Влияние факоэмульсификации катаракты на уровень внутриглазного давления у больных первичной открытоугольной глаукомой / И.Г. Бондарева (Стебнева) //.- Актуальные проблемы офтальмологии. - М., 2006. - С. 216-218.

5. Бондарева, И.Г. (Стебнева) Современное представление о гидродинамике глаза / И.Г. Бондарева (Стебнева) //.- Мат. VI Всероссийской школы офтальмолога. - М., 2007. - С. 51-61.

6. К вопросу о клинической оценке путей оттока внутриглазной жидкости / А.В. Золотарев, И.Г. Бондарева (Стебнева) //.- Ерошевские чтения: мат. Всероссийской конференции. - Самара, 2007. - С. 78-82.

7. Развитие научных представлений об увеосклеральном пути оттока внутриглазной жидкости / А.В. Золотарев, И.Г. Бондарева (Стебнева) //.- Ерошевские чтения: мат. Всероссийской конференции. - Самара, 2007. - С. 82-87.

8. Стебнева, И.Г. Взаимодействие аккомодации и гидродинамики глаза при проведении вакуум-компрессионной пробы / И.Г. Стебнева, А.В. Золотарев, М.В. Шевченко //.- Рефракция 2008. - Самара, 2008. - С. 74-76.

9. Изменение уровня внутриглазного давления после факоэмульсификации катаракты в зависимости от вида полученной клинической рефракции / А.В. Золотарев, И.Г. Стебнева,

М.В. Шевченко //.- Рефракция 2008. - Самара, 2008. - С. 183.

10. Гипотензивный эффект факоэмульсификации катаракты при различных видах клинической рефракции / А.В. Золотарев,

И.Г. Стебнева, М.В. Шевченко //.- Сб. научных статей VI Международной конференции. Глаукома: теории, тенденции, технологии. - М., 2008. - С. 244-247.

11. Морфологическая и функциональная связь увеосклерального оттока с аккомодацией: возможности практического применения /

А.В. Золотарев, Е.В. Карлова, И.Г. Стебнева, О.В. Павлова //.- Мат. научно-практ. конференции офтальмологов северо-запада. Глаукома: теория и практика. - СПб., 2009. - С. 72-74.

12. Зависимость изменения уровня внутриглазного давления после факоэмульсификации катаракты от вида полученной клинической рефракции / А.В. Золотарев, М.В. Шевченко, И.Г. Стебнева //.- Вестник Оренбургского государственного университета. -Оренбург, 2009. - С. 41-43.

13. Влияние аккомодации на результаты вакуум-компрессионной пробы / А.В. Золотарев, М.В. Шевченко, И.Г. Стебнева //.- Вестник Оренбургского государственного университета. - Оренбург, 2009. - С. 43-45.

14. Увеосклеральный отток и аккомодация: морфологическая и функциональная взаимосвязь / А.В. Золотарев, Е.В. Карлова, И.Г. Стебнева, О.В. Павлова //.- Клиническая офтальмология. - 2009. - Т.10, № 1. - С. 15-16.

Изобретения:

1. Вакуум-капсула для блокады передних путей оттока внутриглазной жидкости/ А.В. Золотарёв, И.Г. Бондарева (Стебнева)//.- Патент на полезную модель № 66673 от 19.03.07.

Размещено на Allbest.ru