Малоинвазивные вмешательства в лечении желчнокаменной болезни и ее осложнений

Невыраженная МЖ (до 50 мкмоль/л) отмечена у 3 (0,2%) больных. Причиной их был резидуальный холедохолитиаз. У всех этих больных санация холедоха достигнута выполнением ЭПСТ.

В позднем послеоперационном периоде отмечены следующие осложнения:

МЖ в сроки 1 - 6 месяцев наблюдалась у 5 (0,3%) больных. Причиной ее был резидуальный холедохолитиаз (у 3) и стеноз ТОХ протяженностью 5 мм (у 1). Во всех случаях проведена ЭПСТ, с помощью которой удалось ликвидировать холедохолитиаз и разрешить стеноз ТОХ и БДС. В 1 случае наложена ЧЧХС в связи с холедохолитиазом (конкремент 1,8 см), ПН средней тяжести и невозможностью выполнения ретроградных вмешательств. Проведение дозированной декомпрессии, санация ЖВП способствовали восстановлению нарушенных функций организма. В дальнейшем, больной произведена ДУВЛ и чрескожное чреспеченочное антеградное низведение фрагментов конкремента в двенадцатиперстную кишку после предварительной баллонной дилатации канала БДС.

Абсцесс подпеченочного пространства развился у 1 (0,05%) больной, которой ЛХЭ выполнялась с техническими трудностями на фоне стихающих явлений острого холецистита. Ей выполнена релапароскопия с санацией и дренированием полости абсцесса. В последующем больная выписана в удовлетворительном состоянии на амбулаторное лечение.

У 1 (0,05%) больной обнаружена билома. Причину ее развития связываем с недостаточной санацией подпеченочного пространства и ранним удалением дренажной трубки в послеоперационном периоде. Ей также лапароскопически произведено ликвидация биломы и дренирование подпеченочного пространства. В удовлетворительном состоянии выписана она на амбулаторное наблюдение.

При анализе всех осложнений было отмечено, что большинство из них наблюдались, как правило, при выполнении тяжелых, трудных ЛХЭ при развитом жировом, рубцово-склеротическом, воспалительном процессе.

Летальный исход отмечался у одной (0,05%) больной.

Больная И., 56 лет, и.б. N2541, поступила в экстренное хирургическое отделение 01.03.97г. с диагнозом ЖКБ, ОКХ. Сопутствующие заболевания: бронхиальная астма средней тяжести, гормонозависимая форма; ожирение 2 степени, артериальная гипертензия, стенокардия напряжения, ЛСН-2. Больной наложена ЧЧХцС. 27.03.97. с техническими трудностями выполнена ЛХЭ. В послеоперационном периоде отмечено желчеистечение по дренажу. Выполнена лапаротомия, выявлено желчеистечение из ходов Люшка, диффузный желчный перитонит. Смерть наступила от нарастающей полиорганной недостаточности. Ретроспективный анализ показал, что состояние больной было неадекватно оценено после наложения ЧЧХцС и выполнение ЛХЭ на тяжелом фоне было необоснованным. Все это привело к усугублению состояния больной, обострению сопутствующих заболеваний, развитию полиорганной недостаточности.

С целью профилактики всех указанных осложнений, улучшения результатов и для повышения эффективности ЛХЭ нами разработана и используется методика проведения ЛХЭ, включающая в себя элементы выполнения холецистэктомии "от дна" и "от шейки". Техника выполнения заключается в следующем: дно пузыря захватывается жестким зажимом и, по возможности, заводится под диафрагму и вправо. Тупым и острым путем проводится выделение тела пузыря из сращений. Все манипуляции выполняются эндодиссектором максимально близко к стенке желчного пузыря. После коагуляции, окружающие ткани как бы "стаскиваются" со стенки пузыря вниз и в сторону. В области шейки на 1 - 1,5 см выше ее на передней стенке в поперечном направлении крючком перфорируют стенку желчного пузыря. В отверстие вводят наконечник аквапуратора, с потоком жидкости аспирируют песок и мелкие камни (рис. 34, а). Отверстие в пузыре расширяют до 1,5 - 2 см эндокрючком под электрокоагуляцией в поперечном направлении. При этом дно пузыря, захваченное зажимом, больше запрокидовается под диафрагму. Вторым зажимом фиксируют проксимальный край рассеченной стенки желчного пузыря. В брюшную полость вводят контейнер, в который перемещают конкременты из полости желчного пузыря. Контейнер временно помещают в правой половине брюшной полости. В области печеночно-пузырного перехода с обеих сторон в продольном направлении, Т-образно, по отношению к разрезу в стенке тела желчного пузыря, эндокрючком производят рассечение серозной оболочки пузыря на протяжении 1,5 - 2 см. (рис. 34, б).



Рис. 34а-г. Разработанная техника ЛХЭ.

Подтягивая зажимом, захваченным за проксимальный край рассеченного участка пузыря, диссектором с обеих сторон отделяют заднюю стенку пузыря от ложа, с одновременным его пересечением под коагуляцией. При этом происходит пересечение либо ствола, либо ветвей пузырной артерии, что при недостаточной коагуляции может привести к значительному кровотечению, которое способна остановить дополнительная коагуляция. В дальнейшем, дистальная половина желчного пузыря, захваченная зажимом, используется для отведения печени и создания условий для проведения операции (рис. 34, в).

Зажим на проксимальной части переносят с передней на заднюю стенку. Диссектором выделяют проксимальную часть пузыря по направлению к шейке. Препаровка элементов шейки желчного пузыря осуществляется сзади, что обычно не вызывает каких-либо трудностей. Первым этапом выделяется, клиппируется, пересекается пузырная артерия. Далее проксимальная часть пузыря представляет из себя воронку, основанием которой является пузырный проток, легко дифференцируемый как снаружи, так и изнутри пузыря. Окружающие ткани пузырного протока тупым путем смещают по направлению к холедоху. На пузырный проток накладывают две клипсы, он пересекается и проксимальная часть пузыря удаляется (рис. 34, г).

Дистальную половину пузыря отделяют от ложа традиционным путем. Осуществляется коагуляция ложа пузыря. Троакар размером 10 мм в эпигастрии заменяется на 20 мм, через который производят удаление из брюшной полости фрагментов желчного пузыря и контейнера с конкрементами. Производят тщательную санацию подпеченочного и поддиафрагмального пространств.

Применение данной техники на настоящем этапе позволило выполнять ЛХЭ при склероатрофическом желчном пузыре без перехода на “открытую” операцию. При этом наблюдались 2 осложнения: кровотечения из ложа желчного пузыря и ветви пузырной артерии, которые были устранены лапароскопически.

Определенные проблемы выполнения ЛХЭ возникали из-за трудностей идентификации элементов треугольника Кало при отсутствии столь выраженного процесса как при склерозе (например, при развитом жировом процессе).

В связи с этим, в дальнейшем применялась разработанная техника выделения пузырного протока.

Дно пузыря захватывалось жестким зажимом и пузырь запрокидывался под диафрагму и вправо. В области шейки, на 1-1,5 см выше ее, на передней стенке в поперечном направлении крючком производили рассечение брюшины по окружности пузыря. В области печеночно-пузырного перехода с обеих сторон в продольном направлении по отношению к рассеченной брюшине желчного пузыря, эндокрючком производили Т-образное рассечение серозной оболочки пузыря на протяжении 1,5-2 см (рис. 35, а). Вторым зажимом захватывали участок желчного пузыря в области шейки и подтягивали кверху. Эндодиссектором в области Т-образного разреза с обеих сторон отделяли тело желчного пузыря от ложа. При этом вторым зажимом, подтягивающим пузырь кверху, перемещали пузырь латерально или медиально, в зависимости от области отделения пузыря (рис. 39, б; в). При необходимости для лучшего визуального контроля при выделении пузыря с медиальной его стороны, оптику перемещали в область второго троакара. Отделение пузыря от ложа продолжали в направлении к гепатодуоденальной связке, при этом клиппировался и пересекался ствол пузырной артерии (рис. 35, г).

Таким образом создавался как бы туннель. Для полной идентификации структур во избежание их повреждения использовали два приема: при выделении латеральной стороны желчный пузырь отводился медиально, закручивался по спирали против часовой стрелки, при этом выполнялась тракция предполагаемого пузырного протока в ту же сторону рабочим инструментом, диссектором; тоже самое производилось латерально. Далее выделялся пузырный проток с наложением в проксимальной части двух, а в дистальной - одной клипсы (рис. 35, д). Пузырный проток пересекался и операция продолжалась дальше по принятой методике.

Применение данной техники для идентификации элементов треугольника Кало позволило в 27 случаях избежать перехода на открытую операцию. При этом лишь у 1 (0,2%) больного наблюдалось кровотечение из ветви пузырной артерии, остановленное лапароскопически.

Больная Б., 51 год, ИБ555, госпитализирован в стационар 14.01.99. г. с диагнозом ЖКБ, ХКХ. Из анамнеза: страдала ХКХ в течение 7-8 лет, отмечала множественные приступы без явлений механической желтухи. При объективном осмотре состояние удовлетворительное. Живот увеличен за счет подкожной клетчатки, умеренно болезненный при глубокой пальпации в правом подреберье.



Рис. 35 а-д. Разработанная техника выделения элементов треугольника Кало.

УЗИ: признаки склерозирующего ХКХ, множественные конкременты от 5 до 15 мм, заполняющие почти весь просвет желчного пузыря, свободное пространство в области шейки на 1/6-1/7 объема; утолщенные, незначительно деформированые стенки толщиной до 5-6 мм, вокруг плотная ткань; холедох нормальных размеров, конкременты в нем не обнаружены. Клинико-лабораторные показатели в пределах нормы. Дооперационный диагноз: ЖКБ, склерозирующий ХКХ. 15.01.99 г. при лапароскопии стенки желчного пузыря с трудом захватывались инструментами, область шейки не дифференцировалась из-за выраженного рубцово-склеротического процесса. Выполнена ЛХЭ по методике клиники. Послеоперационный период обычный. Больная выписана на 4-е сутки в удовлетворительном состоянии.

Принципиально важным при выполнении ЛХЭ является учет личного опыта хирурга, его рейтинга. Правильное соблюдение этого момента дает возможность значительно снизить число осложнений и тем самым улучшить результаты данного вмешательства.

Для этой цели нами предложена формула расчета рейтинга каждого из оперирующих хирургов:

R = (A1+A2)K / (0,5L+0,5C)+1,

где R - рейтинг хирурга, А1 - сумма баллов “простых”, А2 - сумма баллов “трудных” ЛХЭ, К - коэффициент сложности, L - число летальных исходов, С - число интраоперационных осложнений, повлиявших на дальнейшую судьбу больного, 0,5 - коэффициенты для точности формулы, 1 - цифра, включенная в формулу, для того чтобы при нулевой летальности и нулевом числе осложнений не получилось деления на 0.

Рассчитав рейтинг каждого хирурга, выполняющего ЛХЭ, при выполнении этой операции, в зависимости от сложности ситуации, мы стали исходить из квалификации врача. Так до достижения рейтинга в 50 баллов хирург должен оперировать только “простые” ЛХЭ при участии хирурга с рейтингом более 50. При возникновении трудностей в ходе операции необходимо продолжать ее совместно с хирургом, рейтинг которого составляет более 50 баллов. Если такой хирург отсутствует, то в дальнейшем необходимо перейти на открытый метод операции.

Хирург с рейтингом в 50 - 100 баллов может выполнять “простые” ЛХЭ при участии хирурга с меньшим рейтингом, а также операции при водянке и эмпиеме желчного пузыря при участии хирурга с большим рейтингом. При возникновении трудностей в ходе выполнения ЛХЭ при данных вариантах, операция продолжается хирургом с рейтингом более 100, при необходимости с применением предложенной техники идентификации пузырного протока. При отсутствии такого хирурга осуществляется конверсия.

Хирург с рейтингом от 100 до 1000 может выполнять “простую” ЛХЭ, ЛХЭ при водянке желчного пузыря, эмпиеме желчного пузыря при участии хирурга с меньшим чем у него рейтингом, а также ЛХЭ при склероатрофическом желчном пузыре, при стихающих явлениях острого холецистита с участием хирурга с рейтингом более 1000. При затруднительных ситуациях ЛХЭ продолжается хирургом с рейтингом более 1000, применяя в трудных случаях технику холецистэктомии, сочетающей в себе элементы холецистэктомии “от шейки” и “от дна”. При отсутствии такого хирурга осуществляется конверсия.

И наконец, хирург владеющий рейтингом более 1000, может выполнять все варианты ЛХЭ при участии хирурга с меньшим рейтингом, а при затруднительных ситуациях необходимо продолжать операцию хирургом с более высоким рейтингом. При отсутствии такого хирурга осуществляется конверсия.

Таким образом, у тех больных, у которых предполагалась «трудная» ЛХЭ с возможными осложнениями и конверсиями, операцию проводила бригада более квалифицированных хирургов с высоким рейтингом и арсеналом технических разработок.

Применение разработанного рейтингового подхода при выполнении ЛХЭ, усовершенствованной оригинальной техникой ЛХЭ при «трудном» желчном пузыре, позволили значительно улучшить результаты лечения и добиться значительного снижения числа осложнений.

Так, подкожная эмфизема наблюдалась у 1 (0,05%) больного; кровотечение из проколов передней брюшной стенки - у 3 (0,2%); кровотечение из пузырной артерии и ее ветвей - у 4 (0,21%); кровотечение из ложа желчного пузыря - у 6 (0,3%); повреждения желчных протоков - у 1 (0,05%); повреждения печени - у 2 (0,2%) больных.

Кроме того, благодаря принятым методам снизилось число конверсий с 20 (1,04%) до 3 (0,2%). В итоге, у больных с осложненной формой ХКХ эффективность применения ЛХЭ составила - 97,5%.

Результаты ЛХЭ в лечении различных форм ОКХ. ЛХЭ при различных формах острого воспалительного процесса в желчном пузыре - это следующий этап широкого внедрения эндовизуальной техники в хирургическую практику. Первоначально острый холецистит нами, как и большинством авторов (Майстренко Н.А. и др., 2000; Новиков М.А., Стефашин С.Н., 2000; Тимошин А.Д. и др., 1995), преднамеренно рассматривался как временное противопоказание к выполнению холецистэктомии с помощью лапароскопической техники, так как ЛХЭ при этой форме ЖКБ является более сложным вмешательством. Накопленный клинический опыт позволил выйти нам на уровень ЛХЭ при ОКХ.

Метод ЛХЭ применен нами в лечении 270 больных с ОКХ. Все эти больные были подразделены на две группы. Первую группу составили 150 пациентов, у которых патологический процесс локализовался только в желчном пузыре. Всем этим больным выполнена ЛХЭ. Во второй группе находились 120 пациентов, имеющих выраженные явления перипроцесса и/или поражение желчевыводящих протоков и других органов.

В зависимости от выраженности патологического процесса последняя группа была подразделена на три подгруппы. В первой подгруппе ОКХ был осложнен выраженным подпеченочным инфильтратом, во второй - ОКХ осложнился парапузырными абсцессами, в третьей течение ОКХ было осложнено холедохолитиазом, стенозом ТОХ и БДС и механической желтухой.

Лечение больных с МЖ, ПН и другими осложнениями, применение ЧЧХцС рассмотрены в соответствующих разделах. У таких больных ЛХЭ выполнялась как вмешательство, завершающее лечение ЖКБ и ее осложнений.

Клиническая картина ОКХ характеризовалась в первую очередь выраженным постоянным болевым синдромом с характерной локализацией и иррадиацией. Имелись явления интоксикации различной степени выраженности в зависимости от формы патологии. В анализах отмечались лейкоцитоз, сдвиг лейкоформулы влево, увеличение СОЭ.

При УЗИ больных данных подгрупп определялись значительные изменения желчного пузыря. Размеры его были увеличены до 90 -170 мм в длину и 35 - 55 мм - в ширину. Стенки органа были значительно повышенной плотности, неоднородные, с мелкоточечными включениями различной эхогенности, создававшими впечатление разряженности или рыхлости структуры самой стенки, толщиной до 5-15 мм. При поздних стадиях отмечалась слоистость стенок с прослойками жидкости различной ширины. При деструкции были видны дефекты стенок, парапузырные образования. У всех пациентов воронкообразность пузыря была сглаженной, а шейка деформированной. Во всех случаях перивезикулярные области определялись как неоднородные поля с участками повышенной интенсивности отражения ультразвуковых волн. В шейке как правило определялся вклиненный камень или детрит, замазка, в полости - камни, взвешенная неоднородная масса.

Рис. 36. УЗ картина желчного пузыря больного с ОКХ.



Рис. 37. На УЗ картине определяется ОКХ, парапузырный абсцесс.

91,2% больных оперированы в сроки до 48 часов, остальные позже с нарастающей клиникой и уже с обязательно деструктивно измененным желчным пузырем.

Показанием к ЛХЭ в этих группах явилось отсутствие эффекта от консервативного лечения и прогрессирование клиники воспалительного процесса. При наличии противопоказаний к наркозу и операции накладывали ЧЧХцС (о чем описано в соответствующем разделе).

Применяли разработанные нами способы и приемы выполнения ЛХЭ.

Всем больным с ОКХ, как было уже сказано, ЛХЭ проводилась на этапе настоящего опыта и более опытными хирургами с использованием оригинальных разработок.

Для снижения инфекционных осложнений при выполнении ЛХЭ, до начала операции лапароскопически мы выполняли пункцию и санацию желчного пузыря и брюшной полости по разработанной методике. В качестве антисептиков были использованы 0,4% ЭВР гипохлорита натрия и озонированный раствор в концентрации 5мг/л. Выбор данных антисептиков был обусловлен выраженностью их бактерицидного воздействия, фактически отсутствием побочного действия как локально, так и на организм в целом, доступностью препаратов, легкостью их приготовления, дешевизной.

С целью оценки эффективности санации желчного пузыря и парапузырной зоны указанными антисептиками нами были проведены по 4-5 бактериологических исследований у каждого из пациентов. Материал брали во время операции 4-х кратно: при пункции пузыря, после санации просвета последнего 0,4% ЭВР гипохлорита натрия в течение 5 минут, с ложа пузыря сразу после холецистэктомии до и после санации озонированным раствором. После операции взяли еще один микробиологический анализ из гомогенизата стенок желчного пузыря. Во всех исследованиях материала, взятого из желчного пузыря, средняя концентрация бактерий была равна 10⁸ - 10⁹ микробных тел/мл. В исследованиях материала из других мест этот показатель составлял 10⁷ - 10⁸ микробных/мл. Из анаэробов наиболее часто высевался Bacteroides sp., из аэробов - E. coli, S. aureus, S. fecalis, Klebsiella sp., Enterococcus sp., Corinebacterium sp.. Наибольшая чувствительность бактерий отмечалась к гентамицину, стрептомицину, канамицину, менее к рифампицину, тетрациклину и линкомицину. После санации 4% ЭВР гипохлорита натрия в 91,4% случаев роста микроорганизмов не обнаружено, в остальных 8,6% выявлена смешанная флора, состоящая из культур энтерококков и клебсиел и то не в патогенной концентрации 10і - 10⁴ микробных тел/мл. Анализ показал, что на фоне санации гипохлоритом натрия происходило снижение устойчивости бактерий и повышение их чувствительности к антибиотикам. После обработки брюшной полости и ложа желчного пузыря в 85,1% случаев посев оказался стерильным. В 14,9% отмечен рост кишечной палочки, золотистого стафилококка, энтерококка или их ассоциаций в концентрации 10і микробных тел/мл. В послеоперационном периоде больным по чувствительности назначали целенаправленную антибактериальную терапию.

В каждой из рассматриваемых групп отмечены все морфологические формы острого холецистита: катаральный, флегмонозный, гангренозный.

Длительность ЛХЭ составила 90,127,7 мин. Кровопотеря при выполнении ЛХЭ была равной 99,719, 6 мл.

Больные активизировались через 8-10 часов после операции. За весь послеоперационный период боль купировалась двух- или трехкратным введением ненаркотических анальгетиков (баралгин 5 мл, новалгин 5 мл, анальгин 50%- 4 мл).

В среднем общий койко-день составил 6,1±1,9 суток; послеоперационный - 4,21,1. Трудоспособность восстановлена в среднем на 14-16-е сутки после операции.

Отмечены следующие осложнения выполненных оперативных вмешательств при ОКХ:

1. Кровотечения из пузырной артерии - 1 (0,37%). Возникла необходимость перехода к лапаротомии с целью остановки кровотечения.

2. Кровотечение из ложа желчного пузыря отмечено в 1 (0,37%) случае с кровопотерей около 300 мл, которое удалось остановить лапароскопически электрокоагуляцией.

3. Желчный свищ у 1 (0,37%) пациента, сформированный в области дренажа брюшной полости вследствие резидуального холедохолитиаза. Больному была выполнена ЭРХПГ и ЭПСТ с низведением камня из холедоха в двенадцатиперстную кишку. Желчный свищ самостоятельно закрылся.

Благодаря выполнению ЛХЭ при остром холецистите квалифицированными специалистами с использованием наших разработок, достигнута высокая эффективность метода - 99,6%. Была всего лишь одна конверсия на открытую операцию из 270 больных с ОКХ. При этом не отмечалось ни одного инфекционного осложнения, потребовавшего релапароскопии или лапаротомии.

Таким образом, на сегодня ЛХЭ является весьма эффективным, действенным способом лечения ЖКБ и становится методом выбора для большинства больных.

Очевидны достоинства и целый ряд преимуществ ЛХЭ по сравнению с аналогичной открытой операцией, а именно малая травматичность, особенно у ослабленных больных, уменьшение частоты серьезных послеоперационных осложнений (парез кишечника, нагноение раны, вентральные грыжи, спаечная болезнь и т.д.) и летальности в группе больных пожилого и старческого возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, значительное снижение потребности в наркотических и ненаркотических анальгетиках, быстрая посленаркозная реабилитация больных, сокращение сроков их пребывания в стационаре, значительное сокращение периода восстановления трудоспособности, повышение качества жизни пациентов, и, наконец, косметический эффект. Естественно, результаты ЛХЭ в значительной степени зависят от опыта и совершенства мануальных навыков хирурга, а также от технической оснащенности учреждения. Отсутствие квалифицированного специалиста, имеющего большой опыт в открытой хирургии, должного технического оснащения делает эти малотравматичные операции невыполнимыми или чрезвычайно опасными для пациента.

Несмотря на все положительные качества, эти эндоскопические операции не свободны от целого ряда недостатков и осложнений, к которым следует отнести некоторое удлинение времени операции, увеличение ряда осложнений, таких как повреждение желчных протоков, печени, кровотечение, стриктуры, а также высокую стоимость оборудования.

Мы считаем, что начальный период не должен оправдывать повышенный процент осложнений и летальности в каждой клинике, где осваивается этот метод. Установлена достаточно четкая корреляция между числом выполненных операций и частотой травм желчных протоков. Это свидетельствует о том, что надо установить достаточный контроль за подготовкой хирургов к ЛХЭ и не создавать ситуацию «к сожалению, неистребимой практики обучения на собственных ошибках пересечения чужого желчного протока».

С этой целью у нас в клинике разработана рейтинговая оценка подготовки хирурга к эндоскопической операции, которая объективно оценивает его возможности в исполнении метода и дает, на наш взгляд, минимальный процент осложнений.

Тем не менее, кроме вышеуказанных причин, приводящих к развитию различных интраоперационных осложнений, может быть еще несколько.

Во-первых, аномалия развития, разнообразие анатомических вариантов гепатобилиопанкреатодуоденальной зоны.

Во-вторых, отсутствие нормальной анатомии вследствие развития воспалительного, рубцово-склеротического, спаечного процессов в указанной области.

В-третьих, наличие серьезной патологии сопредельных органов и систем.

Для профилактики всех этих осложнений большое значение имеет дооперационное УЗИ, при необходимости ЭРХПГ, интраоперационная холангиография. Необходимо акцентировать внимание при заключении данных УЗИ о выраженности склеротического процесса, поскольку фиброзно измененный желчный пузырь, располагаясь в воротах печени, интимно спаян с правым печеночным или общим печеночным протоками. Это, естественно, затрудняет дифференциацию элементов треугольника Кало и таит в себе опасность их повреждения. Не последнее значение в этой ситуации имеет личный опыт и знания хирурга, умеющего предвидеть возможные анатомические варианты, тщательно соблюдающего правила препаровки тканей, способного применить другие варианты и методы операций.

Описанная рейтинговая система в комплексе с разработанными и усовершенствованными техническими приемами выполнения эндоскопических операций позволили нам снизить количество интраоперационных осложнений более чем в 4 раза.

На сегодняшний день с учетом состояния совершенствования используемой техники и применения оригинальных оперативных методов такие осложнения как эмфизема сальника, кровотечения из брюшной стенки, ложа желчного пузыря, повреждения печени, диафрагмы должны быть сведены к минимуму, а такие осложнения как кровотечение из пузырной артерии, повреждение желчных протоков, соседних органов вообще не должны иметь трагических последствий. При неосложненном ХКХ должно быть стремление к сведению этих осложнений на нет.

В ходе выполнения ЛХЭ, естественно, может возникнуть необходимость в переходе к открытой операции. Как обычно, конверсию чаще осуществляют при обнаружении воспалительного инфильтрата, плотных сращений, внутренних свищей, неясности расположения анатомических структур, невозможности выполнения холедохолитотомии, возникновении интраоперационных осложнений, устранение которых не представляется возможным в ходе лапароскопической операции. Частота конверсий достигает 20%. Тщательное дооперационное обследование, правильное определение показаний к операции, внимательный учет противопоказаний в каждом конкретном случае, использование нашей рейтинговой системы, применение разработанных методик позволили нам снизить долю инвертированных операций с 20 до 3, то есть в 6,7 раза.

Накопленный опыт и разработки позволили несколько уменьшить число противопоказаний к ЛХЭ. Так, стало возможным выполнять эти вмешательства после перенесенных ранее операций на верхнем этаже брюшной полости, при беременности, ожирении последней степени, плотном инфильтрате в зоне шейки желчного пузыря, склерозирующем процессе стенок последнего, остром холецистите, в том числе при приступах длительностью более 48 часов.

Дальнейшие клинические исследования, новые технические разработки повысят эффективность, безопасность ЛХЭ и снизят количество ее осложнений.

Совершенствование аппаратуры, применяемых инструментов, внедрение стереотелевидения и виртуального моделирования и других инновационных технологий несомненно обусловят дальнейший прогресс лапароскопических операций.

3.4 Чрескожная чреспеченочная холецистостомия в лечении острого калькулезного холецистита

На заре хирургии ЖКБ возлагалась надежда на идеальную холецистолитотомию, т.е. рассечение желчного пузыря, удаление камней из просвета с последующим зашиванием стенки пузыря наглухо. В связи с почти неминуемым рецидивом холелитиаза от этой операции повсеместно отказались (Майстреко Н.А., Нечай А.И., 1999).

По мнению Емельянова С.И. и соавт. (2001), Kim H.J. et al. (2000), Tseng L.J. et al. (2000) лапароскопическая, или чрескожная чреспеченочная холецистостомия должна применяться при остром некупирующемся приступе холецистита, его деструктивных изменениях у лиц пожилого, старческого или преклонного возраста при чрезмерно высокой степени операционного риска вследствие тяжелой сопутствующей патологии. Однако и эти манипуляции не лишены недостатков, количество осложнений при применении этих методик может достигать 13% (Cipolletta L. et al., 1997; Thistle J.L. et al., 1989).

ЧЧХцС применена нами в лечении 50 больных с ОКХ осложненной формы, что составило 18,5% от 270 пациентов с острым холециститом 1,7% от всех больных с ЖКБ, госпитализированных в стационар. Из них у 15 пациентов отмечался ОКХ с парапузырными абсцессами и у 15 - ОКХ, осложненный холедохолитиазом и стенозом ТОХ и БДС.

Показанием к выполнению ЧЧХцС явился некупируемый приступ острого холецистита при наличии высокой степени операционного и анестезиологического риска, связанного с сопутствующей патологией.

Противопоказания к наложению ЧЧХцС у наших больных мы не встречали.

У всех больных, кому накладывалась ЧЧХцС, наблюдалась патология со стороны других органов и систем. Из них 81,6% больных имели несколько сопутствующих заболеваний. Подавляющее большинство страдали патологией сердечно-сосудистой системы (94,7%). Причем у двоих был установлен мелкоочаговый инфаркт миокарда. После наложения холецистостомы эти больные были переведены в кардиореанимационное отделение. 92,1% пациентов были пожилого и старческого возраста, из них 57,9% были в возрасте 70 лет и старше.

У 90% больных клиническая картина проявлялась в первую очередь выраженным болевым синдромом в правом подреберье. Боль носила постоянный, соматический характер. При пальпации живота отмечалось напряжение мышц брюшной стенки в правом подреберье, определялось увеличенное болезненное дно желчного пузыря. Характерными были положительные симптомы Мерфи, Грекова - Ортнера. Клиника дополнялась явлениями интоксикации различной степени выраженности. Температура тела повышалась до субфебрильных и фебрильных цифр, иногда с ознобами. Отмечалась тахикардия свыше 90 уд/мин. Кожа была бледной окраски, покрыта липким потом. Увеличивался лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. СОЭ увеличивалось более 20 мм/час. Клиническая картина существенно усугублялась проявлениями сопутствующих заболеваний.

У остальных 10% пациентов пожилого возраста болевой синдром был невыраженным. Однако у них имелось несоответствие между субъективным состоянием и выраженностью воспалительных изменений в желчном пузыре. Это было связано с развитием деструктивного процесса и некрозом нервных рецепторов в стенке желчного пузыря, наступлением так называемого периода мнимого благополучия. Динамическое наблюдение за этими больными показало появление местной перитонеальной симптоматики, лихорадки, сохраняющиеся или нарастающие изменения лабораторных показателей. УЗИ свидетельствовало о деструктивных процессах в желчном пузыре. Размеры его достигали 160-170 мм в длину и 55-60 мм - в ширину. Стенки органа были повышенной неоднородной плотности с мелкоточечными включениями с утолщением до 5-10 мм. При поздних стадиях встречались слоистость, «двойной контур» стенок пузыря, положительный УЗ-признак Мерфи, возможно появление перивезикальной жидкости. При деструкции отмечались дефекты стенок и парапузырные образования. У всех пациентов воронкообразность пузыря была сглаженной, а шейка деформированной, перивезикулярные области определялись без четкой формы как неоднородные поля повышенной интенсивности отражения ультразвуковых волн. Перихолецистит был выраженным. В шейке желчного пузыря, как правило, определялся вклиненный камень или детрит, замазка, в его полости - камни, взвешенная неоднородная масса, более плотная в пристеночной зоне.

ЧЧХцС накладывали сразу же в день поступления. Операцию выполняли под местной анестезией в рентгеноперационной под контролем аппарата УЗИ и рентгентелевидения. Использовали разработанную технику и усовершенствованные методики ЧЧЭБВ, описанные в соответствующем разделе.

На чрескожных чреспеченочных холецистограммах желчный пузырь был, как правило, блокированным, увеличенным. При парапузырных образованиях определялась деформация стенок с затеками контрастного вещества различных размеров и полость, наполненная конкрементами.

После катетеризации производили одномоментное опорожнение желчного пузыря. По дренажу отходила густая застойная мутная темная жидкость с ихорозными массами, или густой сливкообразный гной. Пузырное содержимое подвергалось микробиологическому анализу. Микробная концентрация была высокой, до 10⁸-10⁹ КОЕ/мл. Наиболее часто высевались Bacteroideus sp., E. coli, S. aureus, S. fecalis, Klebsiella sp., Enterococcus sp., Corinebacterium sp.

Наряду с общими мероприятиями санацию желчного пузыря выполняли фурацилином, диоксидином, 0,4% раствором гипохлорита натрия. Антибиотики вводили парентерально и в желчный пузырь с учетом чувствительности.

В первые же сутки после вмешательств уменьшались боли в животе, исчезали тошнота, рвота, сердцебиение, слабость, недомогание, улучшались аппетит, сон, восстанавливалась двигательная активность. Температура тела обычно нормализовывалась на вторые сутки.

Анализ динамики изменения уровня лейкоцитов в крови показывал достоверное снижение этого значения в процессе дренирования и санации желчного пузыря.

При проведении санации желчного пузыря по описанной методике снижение частоты высеваемости бактерий и уменьшение их концентрации происходило достаточно быстрыми темпами. Так, уже на 5-7-е сутки дренирования уровень микробного загрязнения аэробными микроорганизмами снизился до 10і-10⁴ КОЕ/мл. Концентрация анаэробных микроорганизмов уменьшалась еще более быстрыми темпами. Это объяснялось окислительным действием гипохлорита натрия на микрофлору. Так, количество этих штаммов в выделяемой жидкости из желчного пузыря к концу 4-х суток снижалось до 10і-10⁴ микробных тел/мл. Важным фактором для успеха лечения явилось повышение чувствительности бактерий к антибактериальным препаратам на фоне применения гипохлорита натрия. Результаты микробиологических исследований показали достоверное снижение концентрации бактериальной флоры от исходного уровня на 2 сутки санации (рис. 48).

Рис. 48. Динамика изменения микробной обсемененности

К 5-7-м суткам дренирования желчного пузыря у всех больных исчезали симптомы острого холецистита, явления интоксикации. В указанные сроки пациенты переводились, как правило, для лечения сопутствующих заболеваний в профильные отделения или выписывались с наложенной холецистостомой на амбулаторное лечение.

После коррекции патологии жизненно важных органов в сроки 1-1,5 месяца у 28,9% больных удалось выполнить ЛХЭ. Во всех этих случаях эндоскопическая холецистэктомия была удачно завершена благодаря применению разработанной техники вмешательства. 71,1% больных не оперировали вследствие крайне высокой степени операционного риска, обусловленного сопутствующими заболеваниями, не поддававшихся полной предоперационной коррекции. Контрольные УЗИ и фистулохолецистографии, проводимые в течение 2-4 месяцев после наложенной ЧЧХцС, показывали потерю эластичности стенок, сморщивание или облитерацию просвета желчного пузыря. Это было связано с постоянной декомпрессией органа с помощью холецистостомы.

Больная И., 85 лет, поступила с жалобами на сильные боли в правом подреберье, иррадиирующие под правую лопатку, тошноту, рвоту, сухость во рту, сердцебиение, слабость, недомогание, отсутствие аппетита, плохой сон, повышение температуры тела. Больной себя считает в течение 3-4 лет. Последний приступ начался за 3 дня до поступления. Сопутствующие заболевания: общий атеросклероз, кардиосклероз, ИБС, стенокардия напряжения, артериальная гипертензия 2Б степени. При поступлении состояние тяжелое. Температура тела - 38,2?С. Пульс 110 уд/мин, АД - 210/120 мм рт. ст. ЭКГ - ишемические явления, микроинфаркт, экстрасистолия. При пальпации живот резко напряжен и болезненный в правом подреберье. Положительны симптомы Кера, Мерфи, Грекова - Ортнера. В анализах крови лейкоцитоз достиг 16,0; СОЭ-38мм/ч; гемоглобин-88г/л; АСТ-1,15; АЛТ-1,2 мкмоль/л; белок-46,8 г/л; мочевина-12,8 ммоль/л. Сдвиг лейкоформулы влево. Фибриноген в крови 6842 мг/л. Время свертываемости крови 2 мин 15 с. - 4 мин 27 с. УЗИ: желчный пузырь значительно увеличен, 130х40 мм. Стенки неровные, нечеткие, неравномерно утолщены до 5-10 мм, имеются прослойки жидкости, дефекты в стенках. В шейке определяется вклиненный камень размером 18-19 мм, в полости - множественные камни, застойная жидкость с осадком. Вокруг пузыря плотная разнородная ткань. Из-за тяжести состояния, крайне высокой степени операционного риска, обусловленного сопутствующими заболеваниями, наложена ЧЧХцС. Дренирующая часть катетера завернута в полости желчного пузыря в виде петли для профилактики его дислокации.

По дренажу отходил густой гной с детритом. Высеяны E. coli и B. fragilis. Концентрация микрофлоры 10⁹ КОЕ/мл. Выполнено опорожнение пузыря, затем производились ежедневные санации его полости фурацилином, диоксидином, 0,4% раствором гипохлорита натрия. Боли в правом подреберье сразу значительно уменьшились. Температура тела на 2-е сутки нормализовалась. Исчезла тахикардия, пульс 78 уд/мин. Живот мягкий, слабо болезненный в правом подреберье при глубокой пальпации. На 5-е сутки жалоб особых нет. Лейкоциты - 8,3. Концентрация микрофлоры желчи из пузыря 10і микробных/мл. Больная переведена в кардиореанимацию. Через 1,5 месяца при холецистографии просвета пузыря фактически не обнаружено, стенки ригидны, при введении более 10 мл контраста возникают распирающие боли в правом подреберье. Дренаж удален. Через 4 месяца состояние больной стабилизировалось, приступов болей не наблюдалось.

Благодаря разработанным методикам пункции, катетеризации, санации и ведения дренирования желчного пузыря, осложнений и летальных исходов, связанных с ЧЧХцС, мы не наблюдали.



Рис. 49. Схема наложения ЧЧХцС.

Рис. 50. ЧЧХцС в виде петли при ОКХ.

Считаем, что если состояние больных с острым прогрессирующим холециститом и конкурирующим заболеванием превышает риск оперативного вмешательства, то необходимо проводить ЧЧХцС.

Таким образом, ЧЧХцС является эффективным методом лечения острого холецистита у больных с крайне высокой степенью операционного риска и становится в таких случаях альтернативой другим способам. Однако все же это малое оперативное пособие - вынужденная мера. Необходимо проведение дальнейших работ по разработке новых средств, обладающих высокой контактной литолизисной активностью и малой токсичностью. Интересны будут новые технологии по выполнению мукоклазии желчного пузыря.

3.5 Чрескожные чреспеченочные вмешательства в лечении желчнокаменной болезни и ее осложнений

В тех случаях, когда патологический процесс при ЖКБ выходит за пределы желчного пузыря на другие системы гепатопанкреатодуоденальной зоны и для их лечения вышеуказанные методы малоэффективны, оптимальными являются ЧЧЭБВ.

По мнению одних исследователей (Nichols D.M., 1998; Bruha R., 1999; Ehrsam M., 1999; Nimura Y., 1999) пункционная холангиостомия должна применяться при длительной и интенсивной желтухе злокачественной природы. Другие же авторы (Савельев В.С., 1988; Майер Е.О., 1995; Ившин В.Г., 2000; Каримов Ш.И. и др., 2000; Dohmoto M., 1982; Meier P.N., 1999; Othman T., 1999) показанием к наложению ЧЧХС считают выраженную обтурационную желтуху любой этиологии, приводящую к блоку билиарной системы.

В настоящее время большинство таких ученых как Савельев В.С. с соавт. (1996);Гальперин Э.И. с соавт., (2000); Арипов У.А., (1999) считают, что при МЖ в первую очередь должны применяться ЭРВ, а в случае неудачи или неэффективности последних - ЧЧЭБВ. Отсюда возрастает роль и значимость антеградных транспеченочных вмешательств как последней инстанции в ряду малоинвазивных методов, особенно при лечении выраженной МЖ с тяжелой степенью ПН. Однако проблема выбора того или иного метода, их комбинированного использования остается дискутабельной. Во многом это объясняется отсутствием возможности одновременного использования обоих вмешательств и отсюда определенной предвзятостью мнения ряда специалистов.

Все авторы, выполняющие ЧЧХГ и ЧЧХС, имеют основной базисный набор инструментов, включающий иглы «Шиба», стилет-катетер Лундерквиста, проводники различной формы и диаметра, бужи-дилататоры, трансдьюссеры, дренирующие рентгенконтрастные мультиперфорированные катетеры, эндопротезы, баллон-катетер типа Грюнтцига, аппарат для измерения билиарного давления, набор переходников для катетеров и игл, шприцы.

Операция выполняется под местной анестезией, как правило, в операционной под контролем рентгентелевидения с электронно-оптическим преобразователем. В настоящее время большинство хирургов (Ившин В.Г. и др., 2000; Каримов Ш.И. и др., 2000;) отдают предпочтение боковому доступу при положении больного лежа на спине (рис. 51).

Рис. 51. Схема пункции желчных протоков из бокового доступа.

Точку пункции выбирают в седьмом-девятом межреберьях в зависимости от размеров печени, несколько кпереди на 1-3 см от средне-подмышечной линии. Иглу Шиба проводят параллельно плоскости стола транспариетально сквозь паренхиму печени до правого края XI-XII грудных позвонков. Далее, вынимая иглу «аспирационным» или «инъекционным» способом, находят желчные протоки. При неудачной пункции процедуру повторяют, изменяя направление иглы в каудальную или краниальную сторону. Целенаправленную пункцию внутрипеченочных желчных протоков выполняют вблизи ворот печени, где их просвет максимальный и длина пункционного канала наибольшая, что значительно увеличивает число успешных пункций и уменьшает возможность последующего желчеистечения и кровотечения в брюшную полость. После аспирации небольшого (10-15 мл) количества желчи (для предотвращения резких колебаний давления в билиарной системе), вводят контраст в желчные пути, выполняют холангиографию. Для визуализации желчных протоков применяют водорастворимые контрастные вещества: 60% триомбраст, или 60, или 76% верографин, или 50% билигност, или омнипак, или ультравист, разведенные в соотношении 1:2 подогретым физиологическим раствором. Характер распространения контраста позволяет судить о местонахождении иглы (рис. 52).

Рис. 52. Пункция и контрастирование желчных протоков иглой “Chiba”.

Билиарный рисунок выявляется относительно четко без исчезновения контрастной тени, что позволяет определить уровень и характер обтурации, диаметр желчных протоков, состояние всей билиарной системы. Затем производят пункцию контрастированных желчных протоков стилет-катетером Лундерквиста, холангиоманометрию, осуществляют замену катетера иглы на проводнике на мультиперфорированный дренаж для проведения санации и дозированной декомпрессии билиарной системы.

По мнению многих авторов (Гальперин Э.И., 1988; Савельев В.С., 1988; Майер Е.О., 1995; Майстренко Н. А., 1999) в 62-99% случаев после наложения ЧЧХС наступает улучшение состояния у больных с МЖ. Это связано с восстановлением желчной нормотензии, ликвидацией печеночной недостаточности, снижением портального давления, улучшением печеночного кровотока, нормализацией тканевого дыхания и обмена веществ.

К сожалению, ЧЧХС у 10-38% больных может сопровождаться различными осложнениями. Основными из них являются дислокация катетера, желчеистечение, кровотечение в брюшную полость, перитонит, развитие холангита и печеночных абсцессов, гемобилия, повреждение соседних органов при пункции, неконтролируемая декомпрессия желчных протоков и при этом прогрессирование печеночной недостаточности, септический шок (Арбер А.Л., 1988; Буров В.П., 1988; Ахмедов Р.М., 1992; Шалимов А.А., 1993; Andreani T., 1986; Tamada K., 2000). Летальность после ЧЧХС встречается в 2-6% наблюдений (Тодуа Ф.И., 1986; Burheune H.J., 1986).

Имеющийся относительно высокий процент осложнений и летальности при ЧЧЭБВ требует усовершенствования инструментария и аппаратуры для проведения этих вмешательств, техники пункции, катетеризации, дренирования, декомпрессии и санации желчных протоков.

Мы располагаем опытом наложения ЧЧХС 350 больным с ЖКБ, осложненной МЖ. Это составило 11,5% от общего количества и 17,5% от числа пациентов с осложненными формами ЖКБ.

У 223 больных причиной МЖ явился чисто холедохолитиаз, у 82 - отмечалось сочетание камней общего желчного протока и стеноза ТОХ и БДС, у 25 - ХКХ осложнился стенозом дистальной части холедоха, а у 20 - к МЖ привел синдром Мириззи. Из всех больных с МЖ 45 ранее перенесли холецистэктомию.

281 (80,3%) больных поступили в среднетяжелом и тяжелом состоянии. У 29 (8,3%) из них течение заболевания было осложнено холангитом. Максимальный уровень концентрации билирубина крови у больных с МЖ и ПН легкой, средней и тяжелой степени соответственно поднимался до 90,7 мкмоль/л, 198,3 мкмоль/л и 696,6 мкмоль/л.

Учитывая тяжесть состояния пациентов, их лечение было разделено на этапы, о которых рассказано в предыдущей главе.

ЧЧЭБВ выполняли в тех случаях, когда:

не была точно установлена природа и уровень обтурации внепеченочных желчных протоков, то есть, когда характер заболевания определить методом ЭРХПГ в силу ряда обстоятельств не представлялось возможным,

у больных с длительной обструкцией желчных протоков имелась выраженная холемическая интоксикация, для устранения которой целесообразно было сочетание диагностического исследования с эндобилиарными лечебными мероприятиями.

Противопоказаниями к применению ЧЧЭБВ являются:

сосудистые опухоли правой доли печени (возможность кровотечения);

эхинококкоз правой доли печени (возможность разрыва кисты и инфицирования печени и брюшной полости);

синдром гипокоагуляции и возможность последующего кровотечения;

интерпозиция кишечника и возможность его повреждения;

непереносимость йодистых препаратов.

ЧЧЭБВ выполняли под местной анестезией в операционной под контролем рентгентелевидения с использованием установки “Elema” и “EDR-750”, в последние годы Multistar (Simmens) (рис. 53).

Для наложения ЧЧХС использовали боковой доступ при положении больного лежа на спине.

С целью повышения эффективности и результативности попадания иглой в желчные пути нами разработан способ, значительно облегчающий пункцию протоковой системы с помощью приставки к ультразвуковому датчику для определения проекции внутрипеченочных образований (рис. 62).

Рис. 53. Рентгеноперационная. Установка Multistar для проведения ЧЧЭБВ.



Рис. 54. Способ пункции желчных протоков с помощью приставки.

Приставка представляет собой закрепленную к ультразвуковому датчику подвижную рамку с измерительными шкалами, что позволяет на основании измерений, полученных при ультразвуковом исследовании, определить проекции анатомических образований на боковую и переднюю стенки брюшной полости. Устанавливая датчик с приставкой над печенью и выявляя расстояние от кожи до интересуемого объекта по шкале, нанесенной на параллельной ультразвуковому лучу рамке, определяли, кроме того необходимую глубину, на которую надо вводить пункционные иглы для достижения нужных анатомических структур. Изменяя положение датчика, определяли их положения в различных плоскостях, что необходимо для осуществления чрескожного чреспеченочного дренирования (рис. 55). Применяя данный способ, нам в дальнейшем удалось практически во всех случаях пунктировать иглой Шиба дилатированные желчные протоки.

Для чрескожной чреспеченочной катетеризации желчных протоков и проведения эндобилиарных вмешательств применялись способы, основанные на методике Сельдингера. Однако проведение катетера по мягкому проводнику было часто затруднено, сопровождалось его деформацией, что являлось причиной значительной травматизации паренхимы печени и требовало предварительного бужирования канала при ее уплотнении. Это, естественно, приводило к развитию различных осложнений. Применение жестких проводников типа Лундерквиста не всегда удобно в связи со стабильным положением жесткой и мягкой частей проводника. С целью облегчения чрескожной чреспеченочной катетеризации желчных протоков нами разработан способ чрескожной чреспеченочной катетеризации желчных протоков и воротной вены. При этом мы использовали катетер с введенной внутрь полой тонкостенной металлической стилет-трубкой. Это позволяло свободно перемещать катетер по мягкому проводнику, а изменение положения стилета-трубки внутри катетера придавало последнему необходимую переменную жесткость, что, в свою очередь, значительно облегчало выполнение пункции. Способ не требует предварительного бужирования канала в паренхиме печени, позволяет проводить катетеры различной формы, уменьшает травматичность вмешательств, что как известно, весьма существенно важно в условиях МЖ и ПН (рис. 55).

Рис. 55. Способ катетеризации желчных протоков.

Очень ответственным моментом на I этапе является также проведение дозированной декомпрессии желчных протоков для предотвращения цитолиза печеночных клеток и тем самым усугубления явлений ПН. Однако в литературе недостаточно освещены вопросы об объеме и скорости выделяемой желчи по холангиостоме, о влиянии этих режимов на восстановление функции печени, недостаточно разработаны методы декомпрессии билиарной системы в зависимости от характера поражения и вида дренирования (Ившин В.Г., 2000; Taber D.S., 1983).

В связи с этим? нами разработано «Устройство для холангиоманометрии и дозированной декомпрессии желчных протоков», которое отличается тем, что позволяет производить дозированную декомпрессию желчных протоков при постоянном контроле за уровнем давления в желчевыводящей системе и количества оттекающей желчи.

Устройство представляет собой две подвижные панели, закрепленные на подставке. Первую gfytkm, имеющую шкалу, устанавливают у постели больного, совмещая нулевую отметку с положением ворот печени. Соединяя систему трубок с холангиостомой? измеряют билиарное давление. Перемещением второй панели устанавливают горизонтальную прозрачную трубку на уровень необходимого давления в режиме постепенной декомпрессии. Расход желчи контролируют по отводящей трубке (рис. 56).

Рис. 56. Устройство для дозированной декомпрессии желчных протоков.

Как известно, имеются три вида дренирования желчевыводящей системы при наложении ЧЧХС: наружное, наружно-внутреннее и внутреннее. Первый вид закономерно сопровождается массивным сбросом желчи наружу с развивающимися отсюда водно-электролитными нарушениями, гипо-диспротеинемией и другими нарушениями обмена веществ (Moriani M., 1983; Perrucci J.T., 1983). При наружно-внутреннем дренировании имеются такие отрицательные моменты как отсутствие дозированной физиологичной декомпрессии и введение в кишечник токсичной желчи, что увеличивало эндогенную интоксикацию (Carrasco S. et al., 1984; Teplic S.K. et al., 1983, 1984).

В связи с этим, при длительной желтухе, тяжелой степени ПН, высоком внутрипротоковом билиарном давлении мы стали выполнять двойное дренирование по типу катетер в катетере. При этом конец широкого катетера с внутренним диаметром 2,4-3,6 мм устанавливался выше блока желчных протоков, по нему проводилась дозированная декомпрессия билиарной системы. Конец меньшего катетера с наружным диаметром 1,6-1,2 мм проводился ниже места препятствия. Вытекшую желчь из широкого дренажа фильтровали и вводили через меньший в кишечник, то есть осуществлялся физиологичный возврат желчи в кишечник (рис. 57).

Рис. 57. Схема двойного дренирования.

При выполнении ЧЧХС с применением наших разработок при ЖКБ, осложненной МЖ и ПН, у всех больных происходило постоянное и заметное улучшение субъективного и объективного состояния. Пациенты уже на 1-2-е сутки отмечали исчезновение кожного зуда, значительное уменьшение болей, чувства тяжести в правом подреберье. Уменьшалась слабость, недомогание, нормализовалась температура тела. Восстанавливалась двигательная активность, исчезала тахикардия, нормализовались аппетит, сон. При объективном осмотре нормализовались размеры печени, уменьшалась интенсивность желтушного окрашивания кожи, слизистых.