Малоинвазивные вмешательства в лечении желчнокаменной болезни и ее осложнений

Расширение показаний к ЭУВЛ (например, дробление камней в плохо сокращающемся желчном пузыре или увеличение размеров или количества камней) сразу снижает эффективность процедуры (Carrilho-Ribeiro L. et. al., 2000; Jakobeit C., 1992; Paumgartner G. et al., 1993). И даже после полной фрагментации и элиминации конкрементов из желчного пузыря велика вероятность рецидива ЖКБ, который часто достигает 46-50% (Carrilho-Ribeiro L. et. al., 2000; Cesmeli E. et al., 1999). Это связано, скорей всего с механистическим подходом к ЖКБ, когда основное внимание врачей нацелено на дробление и эвакуацию фрагментов из полости желчного пузыря без попытки устранения причины камнеобразования. Кроме того, здесь еще проявляется и побочный эффект пероральной литолитической терапии препаратами ХДХК и УДХК, описанный выше, когда может развиться холестероз и наступить рецидив камнеобразования.

При открытых операциях после проведенной литотрипсии некоторые авторы (Арипов У.А. и др., 1993; Гаркавенко В.А,, 1989; Darzi A., 1994) обращали внимание на выраженность перихолецистита и спаечного процесса, значительные рубцово-склеротические изменения в стенке желчного пузыря, иногда обнаруживали фрагменты камней в толще последней. Это затрудняло, по их мнению, выполнение затем холецистэктомии вследствие неэффективности литотрипсии. В настоящее время отношение к ЭУВЛ у многих авторов более чем сдержанное, у других скорее даже негативное (Арипов У.А. и др., 1993; Дадвани С.А. и др., 2000; Луцевич Э.В. и др., 1999; Caballero MaC. et al., 1998; Carlei F. et al., 1999). Данная позиция к литотрипсии объясняется ими наличием достаточно узких показаний, значительного числа противопоказаний и определенного количества таких осложнений как острый холецистит, панкреатит, холедохолитиаз с развитием механической желтухи, гематомы печени, желчного пузыря и почек, холангит, билиарный сепсис. По мнению этих специалистов все усилия при проведении литотрипсии были направлены на устранение следствия заболевания, а не на его причину. Это, естественно, требует усовершенствование существующей методики, применение новых разработок.

Термин «экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия» (ЭУВЛ) мы считаем не вполне корректным, так как он означает как бы изъятие камня из организма и дробление его вне последнего. Более подходящим, наверное, этот метод можно было бы назвать дистанционной ударно-волновой литотрипсией (ДУВЛ).

На первом этапе работы, с 1990 по 1995 годы, мы придерживались общепринятых в мире показаний к применению данного способа лечения: наличие желчнокаменных колик в анамнезе; неосложненное течение ЖКБ; согласие пациента на данный вид лечения; одиночный камень желчного пузыря диаметром 0,5 - 2 см или 2-3 камня общим диаметром до 3 см; рентген-негативный камень или камень с рентген-позитивным краевым контуром с минимальным содержанием кальция; функционирующий желчный пузырь (по данным оральной динамической холецистографии и динамической сонографии); анестезиологический риск не выше III степени; возможность позиционирования камня в фокусе ударных волн.

Важным преимуществом метода является его использование несколько раз. ДУВЛ выполняли после 2-3-х недельной подготовки литолитическими препаратами.

Дистанционная литотрипсия проведена нами у 151 больного за период с 1990 по 2001 годы. Лечебные манипуляции производили на аппарате фирмы «Дорнье» МРL-9000Х с 1990 года, затем с 1997 года на аппарате DL-50/U той же фирмы (Германия) (рис. 19).

Рис. 19. Общий вид литотриптора.

ДУВЛ выполняли при положении больного на животе на водной подушке с источником высокочастотных ультразвуковых разрядов (рис. 20).



Рис. 20. Схема проведения ДУВЛ

У 132 больных, подвергшихся ДУВЛ, был одиночный камень желчного пузыря диаметром от 7 до 23 мм, у 16 - 2 или 3 камня размерами 7-14 мм каждый. У 149 больных ДУВЛ была выполнена в чистом виде как самостоятельный метод лечения холецистолитиаза.

У 2 пациентов дистанционная литотрипсия была применена как вспомогательный способ лечения камней общего желчного протока, о чем будет сказано в соответствующем разделе.

Для повышения результативности фрагментации камней и элиминации раздробленных конкрементов всем больным применялся хемолиз с помощью хенофалька и урсофалька в дозировке 10-15 мг на 1 кг массы за 2 недели до ДУВЛ и в течение постлитотрипсийного периода до полного очищения желчного пузыря. Кроме того, по разработанной нами схеме назначали фитин и бификол для улучшения процессов резорбции, конъюгации и секреции литолитических средств, оптимизации их лечебного воздействия.

Длительность процедуры больных занимал 10 - 61 минуты и, в среднем, составила 42,5 минут. Количество ударных волн колебалось в пределах 3000-4500, в среднем - 2500 ударов. Мощность напряжения была равной 14-21кV, средний вольтаж составил 17,5.

Все больные переносили процедуру литотрипсии удовлетворительно. Каких-либо осложнений, требующих экстренной интенсивной терапевтической помощи или неотложного хирургического вмешательства, не наблюдалось. Манипуляции выполняли в основном под прикрытием ненаркотических анальгетиков.

Первое контрольное обследование с помощью объективного осмотра и УЗИ производили через сутки после ДУВЛ. Второе - в сроки от 2 недель до 1 месяца. Третье - через 2-3 месяца. В случае отсутствия какой-либо положительной динамики в уменьшении размеров и элиминации фрагментов камней из желчного пузыря в течение 2-12 месяцев дальнейшею терапию считали нецелесообразной и прекращали лечение лекарственными средствами, содержащих желчные кислоты.

В случае выявления фрагментов камней размерами более 6 мм при первом контрольном УЗИ производилась повторная литотрипсия. В случае обнаружения подобных конкрементов через 2 недели-1 месяц выполняли третью ДУВЛ. Таким образом, этот метод применялся 207 раз у 151 больного, причем у 35 из них - повторно, у 7 - трижды.

Эффективность ДУВЛ оценивали, как правило, по числу пациентов с желчным пузырем, свободным от сладжа, состоящего из фрагментов конкрементов и песка в течение 12 месяцев, при соблюдении оптимальных условий для литотрипсии и аккуратном применении литолитических препаратов.

У 79 (53%) больных достигнуто полное очищение желчного пузыря от фрагментов и песка в указанные сроки. Из них 58 пациентов имели одиночный камень до 10 мм, у 21 больного конкременты были крупнее (11-20 мм).

Приводим пример полной фрагментации и успешной элиминации камней из желчного пузыря после первого сеанса ДУВЛ.

Больная Т., 41 года, медицинская карта № 778, обратилась в клинику с жалобами на периодические умеренные боли в правом подреберье, чувство горечи во рту. Впервые боли появились около 6-7 месяцев назад. Жалобы связывает с приемом жирной, жареной, грубой пищи. Несколько раз отмечала сильные приступы болей. В эти периоды изменения цвета кожи, склер, мочи, кала не было. При осмотре состояние удовлетворительное. Гемодинамика стабильна. Язык влажный. Живот мягкий, умеренно болезненный при глубокой пальпации в правом подреберье, симптомов раздражения брюшины нет. Печень, желчный пузырь не пальпируются. Общеклинические и биохимические анализы в пределах нормы. В порции «В» дуоденального зондирования единичные лейкоциты, эпителий, микрофлора без роста, холестерин до 75%. УЗИ: печень средней эхогенности, без патологических образований. Желчные протоки и сосуды среднего калибра. Холедох 5 мм. Желчный пузырь 77х35 мм, стенки ровные четкие 2-3 мм, без явлений холестероза, пузырный проток проходим 2,5 - 3 - 3 мм по сегментам сифона. В полости определяется камень 12-13 мм, акустическая тень средней интенсивности, плотность камня 27-28 дБ. Пузырная артерия 2,4 мм, средняя скорость кровотока 0,12 м/с. Вокруг пузыря ткань обычной эхогенности. После желчегонного завтрака пузырь сократился на 50-55% (рис. 21.

Рис. 21. Сонограммы больной Т. до ДУВЛ. Сократительная способность желчного пузыря 50-55%.

Обзорная рентгенография брюшной полости не выявила рентген-позитивные конкременты в проекции желчного пузыря. Через 12 часов после приема 500 мг йопагноста хорошо контрастирован желчный пузырь размером 78х34 мм, через 30 минут после приема после желтков пузырь сократился на 50%, хорошо определяется камень.

В плане подготовки к ДУВЛ больная получала по разработанной нами схеме хенофальк и урсофальк в дозировке по 15 мг/кг, фитин по 1т 3 раза в день, бификол в течение 2 недель до, а затем и после ДУВЛ.

Больной проведен сеанс литотрипсии в течение 40 минут. Количество ударных волн составило 2000. Фрагментация достигнута полная, сладж образовывал при дроблении эхокартину «снежной бури». На следующий день после ДУВЛ при УЗИ в желчном пузыре определялись множественные фрагменты камня размерами 2-3 мм и песок, которые исчезли после ЛЛ (рис. 22).

Рис. 22. Сонограмма больной Т. после ДУВЛ.

В последующие 3,5 месяца наблюдения больная жалобы не предъявляла. При контрольном УЗИ желчный пузырь чистый, камней не содержит, стенки пузыря 2-3 мм, без явлений холестероза и нарушения сократительной функции, с сохраненным кровотоком.

Следующий пример показывает успешность метода после 2 сеансов ДУВЛ.

Больная А., 42 лет, медицинская карта №35, поступила в клинику с жалобами на дискомфорт в правом подреберье. Больной себя считает более месяца. После приема жирной, жареной, грубой пищи отмечала несколько сильных приступов болей в правом подреберье. В эти моменты изменение цвета кожи, склер, мочи, кала не наблюдалось. При осмотре состояние удовлетворительное. Живот мягкий, умеренно болезненный при глубокой пальпации в правом подреберье, симптомов раздражения брюшины нет. Печень, желчный пузырь не пальпируются. Анализы в пределах нормы. В порции «В» дуоденального зондирования лейкоциты составляют 2-4 в поле зрения, единичный эпителий, роста микрофлоры нет, холестерин до 73%. УЗИ: холедох 5 мм. Желчный пузырь 80х34 мм, стенки ровные четкие 2-3 мм, без явлений холестероза, пузырный проток проходим 3,5 - 3 - 3 мм по сегментам сифона. В полости камень 15 мм, акустическая тень средней интенсивности, плотность камня 29-30 дБ (рис. 28, а). Пузырная артерия 2,3 мм, средняя скорость кровотока 0,14 м/с. После желчегонного завтрака пузырь сократился на 40-45%. При обзорной рентгенографии конкремент рентген-негативный. Через 12 часов после приема 500 мг йопагноста хорошо контрастирован желчный пузырь размером 80х35 мм, через 30 минут после приема желтков пузырь сократился на 45%, в полости определялся камень.

В плане подготовки к ДУВЛ пациентка получала по разработанной нами методике хенофальк и урсофальк в дозировке по 15 мг/кг, фитин по 1т 3 раза в день, бификол в течение 2 недель до, а затем и после ДУВЛ.

Больной проведен сеанс литотрипсии в течение 50 минут. Количество ударных волн составило 3500. Фрагментация достигнута полная. Через сутки после ДУВЛ часть мелких фрагментов и песка элиминировала и при УЗИ в желчном пузыре стал определяться один крупный фрагмент до 7-8 мм (рис. 28, б). Проведен повторный сеанс ДУВЛ 500 ударами. В последующие 3 месяца больная не предъявляла каких-либо жалоб. Контрольное УЗИ показало отсутствие камней в желчном пузыре, с полным сохранением функций последнего (рис.23, в).

Рис. 23. УЗИ больной А.: А - до, Б - после первой, В - после второй ДУВЛ.

У 7 больных крупные фрагменты камней определялись в более поздние сроки, то есть через 15-30 дней после ДУВЛ. Это было связано с тем, что некоторая часть сладжа, состоящая из мелких фрагментов и песка, элиминировала из желчного пузыря и крупные частицы конкрементов лучше визуализировались при соноскопии. В подобных случаях мы выполняли третий сеанс литотрипсии.

Больная М., 28 лет, медицинская карта №753, обратилась с жалобами на периодические умеренные боли, постоянное чувство тяжести в правом подреберье. Больна около 1,5 лет. Несколько раз отмечала сильные приступы болей. Состояние при поступлении удовлетворительное. Живот мягкий, слабо болезненный при глубокой пальпации в правом подреберье, симптомов раздражения брюшины нет. Печень, желчный пузырь не пальпируются. Общеклинические и биохимические анализы в пределах нормы. В порции «В» дуоденального зондирования все показатели в пределах нормы, холестерин до 75%. УЗИ: печень средней эхогенности, без патологических образований. Желчные протоки и сосуды среднего калибра. Желчный пузырь 78х33 мм, стенки ровные четкие 2-3 мм, без явлений холестероза, пузырный проток проходим 3,5 - 3,5 - 3 мм по сегментам сифона. В полости определяется камень размером 20 мм, акустическая тень средней интенсивности, плотность камня 33-35 дБ (рис. 24).

Пузырная артерия 2,2 мм, средняя скорость кровотока 0,15 м/с. Сократительная функция пузыря 47-50%. Рентгенологически камень негативный. Через 12 часов после приема 500 мг йопагноста хорошо контрастирован желчный пузырь 80х35 мм, через 30 минут после приема желтков пузырь сократился на 50%, хорошо определяется камень. Лизисная терапия была стандартной по нашей методике: хенофальк и урсофальк в дозировке по 15 мг/кг, фитин по 1т 3 раза в день, бификол в течение 2 недель до, а затем и после ДУВЛ.

Рис. 24. Сонограмма больной М. Определяется камень размером 20 мм.



Рис. 25. Контрольная сонограмма той же больной после первой ДУВЛ.

Больной проведена литотрипсия в течение 60 минут. Количество ударных волн составило 3700. Фрагментация камня достигнута, в конце сеанса взвешенный сладж заполнял почти всю полость желчного пузыря. При контрольном УЗИ в желчном пузыре отмечены множественные фрагменты камня размерами 2-3 мм, 2 из них до 7-8 мм и песок (рис. 26).

Проведен второй сеанс ДУВЛ общим числом ударов 700. Через 3 недели при УЗИ количество сладжа уменьшилось, стал определяться камень размером 7 мм. Выполнен третий сеанс ДУВЛ 400 ударами с фрагментацией последней крупной части конкремента до мелких размером 2-3 мм. В течение наблюдения больную периодически беспокоили слабые боли в правом подреберье. Через 5 месяцев при контрольном УЗИ желчный пузырь чистый, камней и песка не содержит (рис.27).

Данные примеры показывают, что правильно подобранные показания и использование наших разработок обуславливают успех лечения. Кроме того процедуры ДУВЛ можно выполнять безболезненно несколько раз, что выявляет еще одно преимущество метода - возможность неоднократного физического воздействия на камень для фрагментации его до нужной кондиции с сохранением функционирующего органа.



Рис. 26. УЗИ больной после третьей ДУВЛ.

У 52 (34,4%) пациентов после фрагментации камней отмечено лишь некоторое уменьшение количества сладжа. Все они имели крупные камни от 12 до 23 мм с повышенной плотностью от 45 дБ и выше. Фрагменты таких камней плохо поддавались лизису, уменьшались всего на 1-2 мм. Становилась понятной плохая элиминация конкрементов из желчного пузыря при несоответствии их диаметра ширине просвета пузырного протока. У всех этих больных исходные размеры камней превышали 15 мм, при наличии 2-3 камней их общий диаметр был более 20 мм. Плотные камни требовали длительный прием литолитиков. При этом, естественно, развивался холестероз пузыря с нарушением его сократительной способности. Во всех тех случаях, когда не удавалось раздробить плотный камень (40 дБ и более) до нужной кондиции, первоначальный его размер равнялся или превышал 20 мм. Плохая элиминация фрагментов происходила у больных с камнями плотностью 35 дБ и более с сократимостью при этом меньше 40%, а также при плотных камнях более 45 дБ и сократимостью менее 50%.

Приводим описание случая, когда результат ДУВЛ оказался неэффективным.

Больная Р., 49 лет, мед. карта №140, обратилась в клинику с жалобами на умеренные боли, чувство тяжести, дискомфорт в правом подреберье с иррадиацией под правую лопатку. Отмечала неоднократные приступы с тошнотой, иногда рвотой. Больна в течение 2-х лет. Не лечилась. При осмотре состояние удовлетворительное. Кожа и слизистые обычной окраски. Язык влажный. Живот мягкий, при пальпации слегка болезненный в правом подреберье. Анализы без особенностей. Дуоденальное зондирование: в порции «В» лейкоцитов 4-6, кристаллов кальция 5%, билирубината 36%, холестерина 59%. УЗИ - желчный пузырь - 74х28 мм, пузырный проток - 2-3 мм, стенки по сегментам 2-3-3,5 мм, в полости камни 12 и 16 мм с акустической тенью по всей ширине конкремента, с плотностью 47-49 дБ. Холедох - 6 мм. На холецистограммах при положении стоя через 12 часов после приема 500 мг иопагноста желчный пузырь средней интенсивности и размером с камнем около 2,0 см, расположенного у дна. Через 30 минут после приема желтков тень пузыря сократилась, дебит желчи составил 17 мл.

В плане подготовки к ДУВЛ получила хенофальк и урсофальк в дозировке 10 мг/кг в течение 2 недель (общепринятый метод). Затем выполнена ДУВЛ в течение 1 часа с количеством ударов 3500. Через неделю при УЗИ в желчном пузыре обнаружен сладж, состоящий из множества фрагментов камня размером 3-5мм, два из них по 11 и 8 мм. Произведена повторная литотрипсия этих фрагментов. При контрольном УЗИ через три месяца после литолитической терапии отмечено уменьшение сладжа за счет мелких частиц, песка. Оставшиеся фрагменты той же плотности. Стенки желчного пузыря, особенно в области шейки стали плотнее и толще до 4-5 мм. Сократимость пузыря уменьшилась до 30% (рис. 27). Размеры печени увеличились. Больная жаловалась на постоянные небольшие боли, чувство тяжести, дискомфорт в правом подреберье, тошноту, слабость, жидкий стул. Лечение прекращено в связи с отсутствием клинического эффекта. В дальнейшем больной выполнена ЛХЭ.



Рис. 27. Отсутствует эффект растворения и элиминации фрагментов. Картина развития холестероза.

В данном случае хотя и достигнута фрагментация камней, результат от воздействия литолизисных препаратов оказался неудовлетворительным. На примере этой больной можно сказать, что имеющиеся общепринятые показания требуют доработок. На наш взгляд, отсутствие эффекта лечения связано, в первую очередь, с наличием камней крупных размеров и повышенной плотности, сниженной сократимостью желчного пузыря. Кроме того, отрицательному результату способствовали побочные эффекты действия от длительного приема желчных кислот с развитием холестероза, печеночного холестаза и нарушением деятельности желудочно-кишечного тракта.

У 17 (11,3%) больных не удалось добиться фрагментации камней. Камни у них были крупными от 15 до 20 мм, повышенной плотности от 50 дБ и выше. Количество ударных волн у этих пациентов было максимальным - 4500. К сожалению, практически во всех случаях имелись подкожные гематомы, обусловленные кавитационным эффектом. У 4 пациентов отмечены явления транзиторной гематурии.

Приводим описание случая, когда результат от применения предлагаемого метода оказался отрицательным.

Больная Т., 57 лет обратилась в клинику с жалобами на умеренные боли в правом подреберье с иррадиацией под правую лопатку. Отмечались частые приступы с тошнотой, иногда рвотой. Больна в течение 5-6 лет. Лечилась амбулаторно с временным эффектом. При осмотре состояние удовлетворительное. Язык влажный. Живот мягкий, при пальпации болезненный в правом подреберье. Анализы: без особенностей. Дуоденальное зондирование: в порции «В» кристаллов кальция 8%, билирубината 37%, холестерина 55%. УЗИ - желчный пузырь - 77х32 мм, пузырный проток - 3-3,5 мм, стенки по сегментам 2-3-3 мм, в полости камень 22-23 мм с акустической тенью по всей ширине конкремента, с плотностью 51-52 дБ. Холедох - 6 мм. На холецистограммах при положении стоя через 12 часов после приема 500 мг иопагноста желчный пузырь средней интенсивности и размером с камнем 2,0-2,2 см, расположенного у дна. Через 30 минут после приема желтков тень пузыря сократилась на 45%. В плане подготовки к ДУВЛ больная получила хенофальк и урсофальк в дозировке 10 мг/кг в течение 2 нед. Затем выполнена ДУВЛ с количеством ударов 4500. В месте аппликации развилась подкожная гематома. Наблюдалась транзиторная гематурия, прошедшая через несколько часов самостоятельно. При контрольном УЗИ через день отмечался камень желчного пузыря тех же размеров и той же плотности. Было решено отказаться от дальнейших попыток ДУВЛ.

В результате ударно-волновой аппликации отмечены следующие осложнения: подкожные петехии и гематомы (у 17) и транзиторная (гематурия у 4 больных), связанные с кавитационным эффектом ударных волн. Эти осложнения оказались незначительными, не повлияли на общее состояние больных, течение и исход заболевания, проведение методики. В ближайший период от нескольких дней до нескольких месяцев после ДУВЛ у 13 пациентов отмечены случаи желчных колик, у 4 из них - явления панкреатита. Все эти явления были обусловлены миграцией образованных мелких фрагментов камней после литотрипсии. Больные излечены консервативно. У 6 констатирован рецидив заболевания, связанный с отсутствием динамического наблюдения, плановых контрольных УЗИ, исследований крови на холестерин, проведения профилактических мер. Последние должны включать в себя прием желчегонных, литолитических средств, гепатотропных препаратов, лекарств, улучшающих процессы мембранного пищеварения в кишечном тракте.

Таким образом, причинами неудовлетворительных результатов, на наш взгляд, явились:

Побочное воздействие хенодезоксихолевой кислоты при длительном приеме препарата с развитием гепатохолестаза, холестероза стенок желчного пузыря с нарушением его сократительной функции с последующей плохой элиминацией холестерина, конкрементов, развитием диареи.

Исходный сниженный кровоток по пузырной артерии менее 0,10 м/с. При этом, как правило, отмечалось снижение сократительной способности желчного пузыря, быстрее наступали явления холестероза его стенок, усиливалась нуклеация желчи.

Повышенная плотность камней размерами от 15 мм до 20 мм более 30 дБ.

Повышенная плотность более 45 дБ у камней до 15 мм.

Уменьшенное содержание холестерина в пузырной желчи менее 70%.

Плохая сократимость желчного пузыря менее 40% при камнях до 15 мм и менее 50% при камнях от 15 мм до 20 мм.

Отсутствие должной фрагментации плотных (смешанных, пигментных, кальцинированных) камней соответственно диаметру пузырного протока.

Размеры одного или нескольких камней более 20 мм.

Тщательный анализ результатов ДУВЛ, выявление причин отрицательных исходов позволил нам разработать свои показания и критерии отбора больных к проведению ДУВЛ (1999-2001 гг.). Это, несомненно, способствовало улучшению результатов лечения больных с ЖКБ. С учетом опыта мы предлагаем следующие показания к ДУВЛ:

камни размером 15-20 мм с плотностью не более 25 дБ (рис. 32);

наличие не больше 3 общим размером не более 20 мм (рис. 32);

при длительном анамнезе заболевания наличие плотных камней (более 45 дБ) диаметром не более 15 мм;

при наличии камней более 45 дБ, сократимость желчного пузыря должна быть не менее 60%, пузырный проток - не менее 4 мм (рис. 33);

лизисная терапия должна проводиться при условии достаточной фрагментации конкрементов;

при мягких камнях (менее 35 дБ) сократимость пузыря не должна быть меньше 40%;

отсутствие холестероза по данным УЗИ (толщина стенок не более 3 мм, отсутствие их повышенной плотности и ригидности по данным динамической соноскопии и рентгенографии);

нормальный кровоток в пузырной артерии (не менее 0,10 м/с) (рис. 28).

Рис. 28. Камни (3) общим диаметром до 20 мм с плотностью менее 25 дБ.



Рис. 29. Пузырный проток диаметром 4 мм.

Рис. 30. Кровоток в пузырной артерии 0,14 м/с.

Таким образом, ДУВЛ как и ЛЛ имеет довольно существенные ограничения в применении, хотя в отличие от последнего возможности описываемого метода сравнительно шире. Это видно по описанным выше показаниям и полученным результатам применения литотрипсии.

Наблюдавшийся в конце 80-х и начале 90-х годов бум применения дистанционного дробления камней в желчном пузыре постепенно пошел на спад. Это связано с тем, что неправомерно расширенные показания дали достаточно много отрицательных результатов и как следствие способствовали дискредитации метода. ДУВЛ подвергались пациенты с довольно крупными и плотными конкрементами размерами до 3 см, с большим содержанием билирубината и (или) кальция. При этом большая масса сладжа препятствовала раздроблению камней до нужной кондиции. Крупные смешанные или кальциевые обломки не подвергались должному лизису, которые даже при удавшейся литотрипсии просто не могли элиминировать из желчного пузыря. Не учитывался характер и состояние пузырного протока, не просматривалась перспектива лечения с учетом пузырного кровоснабжения. Не оценивались комплексно, едино и вариабельно в каждом конкретном случае функциональные способности желчного пузыря, состояние его стенок, пузырного протока, размеры камней, их плотность. Наконец, имели свое побочное действие длительное применение хенодезоксихолевой кислоты с развитием гепатохолестаза, холестероза. Наш опыт показывает, что ограниченные возможности литотрипсии связаны с тем, что большинство больных поступают в стационары, имея длительный анамнез заболевания, с большими, плотными, множественными, «старыми» камнями, с морфологическими изменениями в желчном пузыре, утратившим свои функции, имеющимися осложнениями ЖКБ. То есть налицо все то, что является противопоказанием к ДУВЛ.

Такой рациональный подход, без сомнения, повышает клинический эффект метода. Так, наши разработки позволили добиться положительных результатов у 21 больного из 26. Период наблюдения за ними с применением новых критериев показаний и методов лечения составляет около 2-х лет. У 4 пациентов за это время отмечены умеренные желчные колики. Других осложнений и показаний для оперативного вмешательства не было.

Считаем, что там, где есть показания, необходимо стремиться к выполнению ДУВЛ.

Таким образом, метод ДУВЛ имеет свое четко определенное место в лечении ЖКБ, а именно, когда ЛЛ в чистом виде уже неэффективен и еще нет той стадии, когда необходимо прибегнуть к удалению органа. Наш опыт свидетельствует, что сегодня показания для проведения ДУВЛ выявляются примерно у 4-5% больных с ЖКБ. Эффективность лечения при этом повышается практически в 2 раза и составляет 80,8%. Надо полагать, что в настоящее время эта методика должна быть обязательно в арсенале специалистов, занимающихся лечением больных с ЖКБ. Повышение эффективности ее заложено, наверное, в первую очередь в более тщательном отборе пациентов для ДУВЛ, совершенствовании препаратов для лизиса и элиминации фрагментов камней, совершенствовании методики проведения самой процедуры.

3.3 Лапароскопическая холецистэктомия в лечении желчнокаменной болезни

В тех случаях, когда локальные изменения в желчном пузыре выражены настолько, что нарушаются функции последнего, когда сам болезнетворный субстрат представлен выражено плотным, большими или множественными конкрементами, когда отмечаются явления перивисцерита, когда становится невозможным использование литолитических средств и литотрипсии, ЛЛ и ДУВЛ уступают место следующим уже оперативным методам - холецистэктомии, одним из которых является ЛХЭ, все выгоды и преимущества применения которой считаются признанными во всем мире.

Однако ввиду особенностей техники этой эндоскопической (лапароскопической) операции все еще высоким остается процент специфичных осложнений и неблагоприятных исходов. Косвенным признаком высокого риска развития интраоперационных осложнений при ЛХЭ служит частота перехода на открытый доступ. По данным большинства авторов (Балалыкин А.С. и др., 2000; Галлингер Ю.И. и др., 1996; Емельянов С.И. и др., 1995, 2001; Каримов Ш.И. и др., 1998) причиной конверсии служат следующие ситуации: выраженный спаечный процесс в верхнем этаже брюшной полости, острый воспалительный процесс, наличие анатомических аномалий, развитие профузного кровотечения, не останавливающегося эндоскопическим способом. По данным ряда авторов процент конверсии составляет от 1,3 до 14% (Галлингер Ю.И. и др., 1999; Deziel D.J. et al., 1993). При остром холецистите количество конверсий может возрастать на несколько порядков (Борисов А.Е. и др., 1996; Майстренко Н.А, и др., 2000; Селиверстов Д.Б. и др., 1995).

В оценке эффективности ЛХЭ большое значение имеют показатели частоты осложнений и уровня послеоперационной летальности (Емельянов С.И. и др., 2001; Каримов Ш.И. и др., 2000; Федоров В.Д. и др., 1997).

Количество осложнений после ЛХЭ по данным разных авторов (Балалыкин А.С. и др., 2000; Брискин Б.С, и др., 1999; Boutelier P., 1998) колеблется от 2,7% до 45,2%. В 36,5% наблюдений ошибки и осложнения возникают в процессе проведения лапароскопической операции, а до 8% - в послеоперационном периоде. Однако и они чаще всего бывают связаны с техническими погрешностями и ошибками, допущенными при выполнении хирургических вмешательств (Гальперин Э.И. и др., 2000; Hanazaki K. et al., 1999; Paquet K.J., 1999).

Весьма трудно проводить сравнение осложнений ЛХЭ у разных авторов в связи с различным подходом к оценке неудач. Существует множество классификаций осложнений эндоскопических вмешательств. Одни различают интра- и послеоперационные осложнения (Галлингер Ю.И., Тимошин А.Д., 1992; Федоров И.В. и др., 1998; Holbling N. et al., 1995). Другие выделяют два вида осложнений: большие и малые, или главные и второстепенные, или значительные и незначительные (Иванова Т.В. и др., 1995; Dunn D. et al., 1994). Третьи говорят об осложнениях характерных и нехарактерных для ЛХЭ (Давыдов А.А. и др., 2000; Odeberg S. et al., 1998). Peters J.H. et al. (1991) различает угрожающие и неугрожающие жизни осложнения. Herbst F. et Fugger R. (1994) анализируют желчные и нежелчные осложнения. Dallemagne B. et al. (1992,), Dunn D. et al. (1994) выделяют общие и местные осложнения. Т.В. Иванова и соавт. (1995), Афендулов С.А. и соавт. (1997) делят послеоперационные осложнения на внутрибрюшные и небрюшные.

И все же наиболее полную классификацию, на наш взгляд, приводят Балалыкин А.С. и соавт. (1999), выделяя среди нежелательных результатов неудачи, ошибки и осложнения. К неудачам авторы причисляют невозможность выполнения операции, ее прекращение и конверсию. Ошибками они считают неправильные действия врачей, приводящие к развитию осложнений и выполнению неадекватных по объему операций. Ошибки делят на тактические (дефекты обследования, установка неправильных показаний к операции, отказ от дренирования и т.д.) и технические (неправильный оперативный доступ, неадекватное использование инструментария и т.д.). Осложнения авторы предлагают оценивать по срокам возникновения, локализации, характеру, видам, причинам развития, степени тяжести и видам лечения.

Среди специфических осложнений наиболее тяжелым является повреждение внепеченочных желчных протоков. При открытых операциях частота таких повреждений не превышает 0,15-0,3%, а при выполнении ЛХЭ травмы желчных путей наблюдаются чаще - у 0,3-4% больных (Арипова Н.У., 2000; Гальперин Э.И. и др., 2000; Хаджибаев М.Х. и др., 2000).

Perissat J. et al. (1991), Wilson P., et al., (1994) в своих работах не отмечают летальности при ЛХЭ. У некоторых послеоперационная летальность при ЛХЭ в больших сериях наблюдений варьирует от 0, 08 до 1% (Галлингер Ю.И, и др., 1999; Go P. et al., 1993; Nichols D.M. et al., 1998) и по существу не превышает послеоперационной летальности при плановой открытой холецистэктомии. Murret E. (1991) отмечает, что внедрение ЛХЭ снижает послеоперационный риск. Так, из 15000 проведенных ЛХЭ, только в 1 случае наблюдался летальный исход, что составило 0,0067%. Наиболее важными факторами риска летальных исходов являются возраст и выраженность воспаления желчного пузыря. Ведущей причиной летальности считаются заболевания сердечно-сосудистой системы (Хатьков И.Е., Фалькова А.Е., 1999; Roslyn J.J. et al., 1993).

Таким образом, при выполнении ЛХЭ остается достаточно высоким процент специфических осложнений, иногда превышающий таковые при открытой операции. Это особенно проявляется у больных с «трудноудалимым» желчным пузырем, тяжелой сопутствующей патологией. Улучшение результатов видится в адекватной оценке показаний и противопоказаний к ЛХЭ у каждого конкретного пациента, совершенствовании инструментария и самой техники оперирования при высокой квалификации хирурга.

Метод ЛХЭ применен нами в лечении 2200 больных с различными формами ЖКБ. Все пациенты были распределены в следующие группы: с неосложненным хроническим рецидивирующим калькулезным холециститом (1400); с ХКХ осложненной формы (530); больные с ОКХ (270).

При внедрении в практику данного метода лечения мы прошли два условных периода. Во время первого оперировались только больные с отсутствием каких-либо пузырных и внепузырных осложнений (186). В последующем ЛХЭ подвергались пациенты с различными формами ХКХ и ОКХ (2014). Это позволило нам оценить данное вмешательство в условиях нашей действительности и высказать свои соображения по поводу места метода в лечении ЖКБ.

Показания к проведению холецистэктомии с помощью лапароскопической техники, в принципе существенно не отличались от показаний к операции путем лапаротомии, так как преследовалась одна цель - удаление патологически измененного желчного пузыря.

В вопросах о показаниях и противопоказаниях к ЛХЭ ведущим являлось определение противопоказаний, так как лапароскопическая операция, по сравнению с открытой (называвшейся еще менее десяти лет назад традиционной), имела определенные ограничения, особенно на первом этапе ее клинического применения. Естественно, что с приобретением опыта наблюдалась тенденция в сторону уменьшения противопоказаний и расширения показаний к выполнению ЛХЭ. Так, на этапе освоения описываемого метода при ЖКБ мы придерживались следующих противопоказаний.

Абсолютные:

нарушения сердечно-сосудистой системы, препятствующие наложению пневмоперитонеума;

нарушения свертывающей системы крови;

беременность;

наличие сопутствующей патологии, требующей традиционной хирургической коррекции;

перенесенные ранее операции на верхнем этаже брюшной полости;

билиодегистивные и билиобилиарные свищи;

холедохолитиаз, МЖ, холангит.

Относительные:

цирроз печени;

ожирение 3-4 степени;

склероатрофический желчный пузырь;

плотный инфильтрат в зоне шейки желчного пузыря;

острый холецистит.

ЛХЭ проводилась под общим интубационным наркозом. Оперативное вмешательство осуществлялось эндохирургическим комплексом фирм “Karl Storz” (Германия) и “MGB”(Германия). Расположение операционной бригады и укладка больного проводилась по методу, включающему в себя элементы американской и французской методик: пациент лежит на спине, ноги раздвинуты, хирург стоит слева от больного, первый ассистент - справа от больного, а второй - между нижними конечностями пациента. По этой методике монитор и инструментальный троакар (эпигастральный) находятся вблизи хирурга (рис. 31).



Рис. 31. Расположение операционной бригады и точки введения троакаров.

Пневмоперитонеум (ПП) обычно накладывался ниже пупка (93,7%). В 5,5% случаях из-за рубца после нижне-срединной лапаротомии, а также ожирения 4 степени ПП накладывался выше пупка, а в 0,3% случаях наложить ПП не удалось и пришлось накладывать его в зоне четвертого троакара. В 0,5% случаях пневмоперитонеум накладывался по методике Хассона вследствие невозможности его наложения в других точках. После введения первого троакара с помощью лапароскопии определяли зоны введения остальных троакаров в местах свободных от спаек. Лишь в одном случае у больной, с ранее перенесшей четырехкратно операции по поводу рецидивных грыж по срединной линии и установкой биологической “сетки” на передней брюшной стенке, ПП наложить не удалось и операция была продолжена открытым методом. Для наложения ПП использовался углекислый газ.

Типичную ЛХЭ выполняли из 4-х доступов. Первый троакар для лапароскопа вводился параумбиликально на месте разреза для ПП. Второй, инструментальный троакар 10 мм вводили в эпигастральную область как можно ближе к мечевидному отростку так, чтобы угол между осью лапароскопа и рабочим троакаром приближался к 90. Третий и четвертый троакары размером 5 мм вводили соответственно по средне-ключичной линии на 4-5 см ниже реберной дуги и по передней подмышечной линии на уровне пупка. Технические особенности потребовали в 2 случаях введения дополнительного пятого 5 мм троакара в левом подреберье для отведения печени. Затем выполнялись стандартные этапы ЛХЭ.

В подгруппе с рецидивирующим неосложненным ХКХ большинство больных (81,2%) были с длительностью заболевания до 5 лет. В анамнезе они имели относительно частые или редкие приступы болей от нескольких минут до нескольких часов, обычно связанные с погрешностями в диете или нервными расстройствами. Приступы выражались болями в правом подреберье с характерной иррадиацией под правую лопатку, правое надплечье, руку, тошнотой, иногда рвотой. Обострения обычно купировались приемом спазмолитиков.

На момент обращения у этих пациентов наблюдались постоянное чувство дискомфорта в правом подреберье, эпигастрии, под правой лопаткой, периодически небольшая тошнота. Общее состояние относительно основного заболевания было удовлетворительным. Пальпаторно отмечались дискомфорт, небольшие боли в правом подреберье, положительный симптом Кера. Лабораторные показатели как правило были в пределах нормы.

При УЗИ у данной подгруппы больных желчный пузырь имел нормальную форму, то есть каплевидную, грушевидную или овальную. Стенки его были плотные, яркие, однородные, гиперэхогенные или с отражением повышенной интенсивности, толщиной до 2-3 мм у 36,3% больных, до 3-5 мм - у 63,7%. У большинства пациентов (69,1%) воронкообразность пузыря была сглаженной, а шейка деформированной, то есть была нечеткая визуализация шейки желчного пузыря. У остальных картина шейки была четкой. Во всех случаях перивезикулярные области визуализировались без четких границ и формы как довольно однородные поля с участками средне-повышенной интенсивности отражения ультразвуковых волн с гладко выраженным симптомом «сползания перипроцесса». То есть перихолецистит был расценен как минимально и умеренно выраженный (рис. 32).

Рис. 32. УЗ картина больного с неосложненным рецидивирующим ХКХ.

У всех больных данной подгруппы патологический процесс был локализован в желчном пузыре. При этом желчные пути были интактны. ЛЛ и ДУВЛ не были показаны, так как у всех пациентов конкременты были или крупными, или множественными, или повышенной плотности. В одних случаях функция желчного пузыря была нарушенной, имелись холестерозные или рубцово-склеротические изменения стенок органа, то есть как было отмечено в предыдущих главах, неинвазивные методы оказались бы неэффективными.

ЛХЭ была успешно выполнена нами у 99,3% больных из 1390 первой подгруппы, то есть метод и полученные результаты оказались достаточно эффективными. Причем, все 10 конверсий отмечались на этапе освоения методики, а выполненные 8 переходов на лапаротомию по «благоразумию» мы не считаем осложнениями. В то же время, необходимо отметить, что на этапе настоящего опыта в данной подгруппе конверсий не было.

Длительность ЛХЭ при данной форме ХКХ составила - 67,51,3 мин. Кровопотеря при этом равнялась 52,11,4 мл.

Больные активизировались через 8-12 часов после операции. За весь послеоперационный период боли купировалась одно-, двух- или трехкратным введением ненаркотических анальгетиков (баралгин 5 мл, новалгин 5 мл, анальгин 50%- 4 мл).

В среднем послеоперационный койко-день составил 3,10,1 суток. Трудоспособность, как правило, восстанавливалась на 10-14-е сутки после операции.

Больная Б., 44 лет, ИБ N13690, госпитализирована в стационар 10.12.98г. по поводу калькулезного холецистита. Из анамнеза: страдала ХКХ в течение 9 лет, отмечались множественные приступы без явлений МЖ. При объективном осмотре состояние удовлетворительное. Живот умеренно болезненный при глубокой пальпации в правом подреберье.

УЗИ: признаки ХКХ - множественные конкременты от 7 до 15 мм; утолщенные, незначительно деформированные стенки желчного пузыря толщиной до 4 мм, холедох нормальных размеров, конкрементов в нем не обнаружено. Клинико-лабораторные показатели в пределах нормы. Дооперационный диагноз: ЖКБ, ХКХ. В тот же день выполнена ЛХЭ. Послеоперационный диагноз тот же. Ранний послеоперационный период протекал гладко, без осложнений. 10.12.98 выписана домой. Через 10 дней приступила к работе. При контрольных обследованиях через 1 месяц, полгода и год пациентка жалоб не предъявляла. При осмотре состояние удовлетворительное. Данные лабораторных анализов и УЗИ показали отсутствие какой-либо патологии.

Подгруппа больных с рецидивирующим ХКХ неосложненной формы была признана как наиболее легкая для выполнения ЛХЭ. Особенных анатомо-морфологических моментов, усложняющих проведение операции, не наблюдали. Осложнений, связанных с холецистэктомией, мы не имели.

У части больных с ХКХ осложненной формы в отличие от первой в анамнезе или при поступлении отмечались явления МЖ, ПН. О ликвидации проявлений последних написано в соответствующем разделе.

Больные со склерозирующим ХКХ имели более длительный анамнез и более упорное течение заболевания с достаточно частыми приступами болей. Показаниями к оперативному лечению у этой категории больных считали сохраняющиеся боли в правом подреберье.

У 97 больных наблюдалась водянка желчного пузыря, у 12 - эмпиема.

При УЗИ у больных со склерозирующим холециститом проводили дифференциальную диагностику с врожденной гипоплазией желчного пузыря или состоянием пузыря натощак. «Сплошная акустическая тень» могла свидетельствовать о склеротических изменениях стенок пузыря и спаечном перихолецистите. При этом стенки желчного пузыря были плотные, яркие, неоднородные, с отражением повышенной интенсивности, утолщенные до 4-10 мм. У всех пациентов шейка пузыря была деформированной и не представляла собой обычную анатомичную воронкообразную структуру. Перивезикулярные области определялись как неоднородные поля повышенной интенсивности отражения ультразвуковых волн. При склерозе всего пузыря менее выраженным был симптом «сползания перипроцесса». То есть перихолецистит расценивался как максимально выраженный (рис. 33).

Рис. 33. Сонограмма желчного пузыря при склеротическом процессе.

При УЗИ у больных с водянкой желчный пузырь имел обычно грушевидную или овальную форму. Но размеры его были увеличены больше нормы. Стенки были относительно плотные, яркие, однородные, толщиной до 2-5 мм. У всех пациентов в шейке пузыря как правило определялся вклиненный несмещаемый камень, пузырный проток не прослеживался, шейка была деформированной с нечеткой визуализацией. Перивезикулярные области визуализировались без четких границ и формы как однородные поля. Симптом «сползания перипроцесса» был более выражен. Перихолецистит умеренно выраженный. При наличии эмпиемы желчного пузыря в отличие от водянки стенки были более утолщенными (до 5-10 мм) с высокой степенью интенсивности эхоотражения. В полости определялась неоднородная мелкодисперсная взвешенная диффундирующая масса. Перипузырная область была более плотная и неоднородная.

Как и следовало ожидать, учитывая вышеописанное, наибольшие технические трудности выполнения ЛХЭ отмечались при склероатрофическом желчном пузыре вследствие нарушенной анатомии. Из-за ригидности стенок органа или полного заполнения его конкрементами возможность тракции пузыря была минимальна, что создавало дополнительные трудности в выделении рубцово-измененных элементов треугольника Кало. Возникала опасность повреждения элементов гепатодуоденальной связки. Выделение желчного пузыря из ложа также сопровождалось трудностями - плотные сращения с тканью печени препятствовали идентификации слоев.

При водянке желчного пузыря трудности операции были обусловлены увеличенными размерами органа и наличием “вколоченного” конкремента в его шейке или пузырном протоке. В связи с этим, операцию начинали с пункции и опорожнения желчного пузыря, что обеспечивало доступ к зоне треугольника Кало. Вколоченный камень продвигали в просвет органа, что позволяло выполнить его адекватную тракцию.

При эмпиеме желчного пузыря отмечены двойные трудности, имевшиеся как при склероатрофическом процессе, так и при водянке органа. Увеличенные размеры последнего, сохраняющаяся воспалительная инфильтрация тканей, выраженный рубцовосклеротический процесс, отсутствие анатомии создавали значительные трудности выполнения операции.

Длительность ЛХЭ составила 25-240 минут (в среднем - 80,12,4 мин). При “трудной” ЛХЭ она была равной 1355,3 мин, а при обычной ЛХЭ - 67,51,3 мин. Кровопотеря при выполнении ЛХЭ составила до 200 мл (в среднем 64,51,5 мл), при этом при “трудной” ЛХЭ - 1005,9 мл, а при обычной ЛХЭ - 52,11,4 мл.

Больные активизировались через 8-12 часов после операции. В послеоперационном периоде боли купировались двух- или трехкратным введением ненаркотических анальгетиков (баралгин 5 мл, новалгин 5 мл, анальгин 50%- 4 мл).

В среднем послеоперационный койко-день составил 3,70,1 суток, трудоспособность восстановлена на 14-16-е сутки после операции.

У 13 пациентов наблюдалась конверсия на ОХЭ, 10 переходов на лапаротомию предприняты по «благоразумию». Все конверсии имело место у больных со склерозирующим ХКХ. Вследствие неясности анатомии в зоне треугольника Кало и из-за выраженных инфильтративных и рубцовосклеротических изменений в правом подпеченочном пространстве у одной больной отмечалось краевое повреждение гепатикохоледоха, а у другой - полное пересечение общего желчного протока. Первой выполнено ушивание дефекта общего печеночного протока и наложена холангиостома. Второй пациентке наложен билиобилиоанастомоз по типу «конец в конец» на дренаже Кера. У третьей больной выявлен свищ между отключенным желчным пузырем и двенадцатиперстной кишкой. Ей выполнено ушивание дефекта двенадцатиперстной кишки. Все остальные конверсии осуществлены заблаговременно из-за выраженного спаечно-склеротического процесса и неясности анатомии.

Анализ полученных результатов показал, что выполнение ЛХЭ у больных с ХКХ в 97 (5%) случаях сопровождалось осложнениями. Все виды осложнений были разделены на интраоперационные, ранние и поздние послеоперационные.

У 85 (4,4%) больных имели место интраоперационные осложнения, которые в 85,1% случае были лапароскопически устранены сразу во время операции. К таким осложнениям относятся:

1. При наложении пневмоперитонеума иглой Вереша. Эмфизема большого сальника - 3 (0,16%) больных, подкожная эмфизема - 1 (0,1%). При этом эмфиземы рассосались в послеоперационном периоде во всех случаях без дополнительных лечебных мероприятий на 3-и сутки.

При введении троакаров в брюшную полость в 32 (1,7%) случаях отмечено кровотечение из проколов брюшной стенки. Его остановили самостоятельно, с помощью электрокоагуляции по ходу раневого канала, прошиванием лапароскопической иглой. В одном (0,1%) случае для остановки кровотечения потребовалось расширить 10 мм эпигастральный прокол до 30 мм (источником кровотечения оказались сосуды прямой мышцы живота).

3. Кровотечения из пузырной артерии и ее ветвей - 8 (0,4%) больных. Во всех случаях кровотечение было остановлено лапароскопически: дополнительным клипированием (у 3), электрокоагуляцией (у 5).

4. Кровотечения из ложа желчного пузыря, отмеченные у 12 (0,6%) больных, остановлены электрокоагуляцией.

5. Наиболее опасными осложнениями являются повреждения желчных протоков - 4 (0,2%) больных. При этом у 2 из них повреждение желчных путей было диагностированно интраоперационно: у одного хирург произвел клиппирование и полное пересечение холедоха, во втором - при выделении пузырного протока был задет гепатикохоледох в области пузырнохоледохеального угла. Во всех случаях осуществлен переход на открытую операцию. Одной больной с пересеченным холедохом наложен холедохохоледохоанастомоз на дренаже Кера, другой - ушито ранение печеночного протока с его дренированием по Вишневскому. У 2 больных наблюдалось незначительное желчеистечение по дренажу в раннем послеоперационном периоде. Фистулография выявила небольшой дефект гепатикохоледоха. Желчные свищи закрылись самостоятельно.

6. Повреждения печени отмечены у 5 (0,3%) пациентов. При этом кровотечение из места повреждения во всех случаях остановлено путем электрокоагуляции.

7. Касательное повреждение диафрагмы без проникновения в плевральную полость отмечено у одной больной. Операция закончена лапароскопически, не потребовав какой-либо дополнительной коррекции. Больная выписана из стационара на 4-е сутки в удовлетворительном состоянии.

В раннем послеоперационном периоде отмечены следующие осложнения:

Кровотечение по дренажной трубке наблюдалось у 3 (0,2%) больных. Из них у 2 кровотечение остановили консервативным методом, у 1 - произведена лапаротомия, в ходе которой обнаружено, что кровотечение исходило из большого сальника. Произведено прошивание последнего.

2. У 2 (0,1 %) больных, как было сказано, отмечено желчеистечение по дренажной трубке. Фистулография выявила небольшое повреждение стенки гепатикохоледоха. Свищи закрылись самостоятельно. У одной больной образовалась стриктура гепатикохоледоха с развитием МЖ. Ей наложен ЧЧХС. После ликвидации МЖ, ПН стриктура ликвидирована с помощью чрескожной дилатации.

3. Осложнения со стороны органов дыхания имели место в 3 (0,2%) случаях: правосторонняя долевая пневмония (1), обострение хронического бронхита (1). На 2 сутки у одной больной отмечен двухсторонний пневмоторакс, в связи с чем произведено дренирование обоих плевральных полостей во II межреберье по среднеключичной линии. Наступило выздоровление. Больная выписана в удовлетворительном состоянии на 7-е сутки.

4. Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы наблюдались у 6 (0,3%) больных: стенокардия (у 5), гипертонический криз (у 1).

5. У 1 (0,05%) больной в послеоперационном периоде отмечено кровотечение из язвы двенадцатиперстной кишки, не диагностированной до операции. Была предпринята безуспешная попытка остановки кровотечения консервативными методами. В связи с этим, была произведена дуоденотомия с прошиванием кровоточащей язвы. Больная выписана из стационара в удовлетворительном состоянии на 20-е сутки после первой операции.

Острый илеофеморальный венозный тромбоз отмечен у 1 (0,05%) больной. После проведения консервативных мероприятий больная выписана в удовлетворительном состоянии на амбулаторное лечение.

Гематома подпеченочного пространства наблюдалась в 1 (0,05%) случае. У больной в раннем послеоперационном периоде была отмечена гипертермия в течение 5 суток, при УЗИ выявлено скопление жидкости в подпеченочном пространстве, вследствие чего произведена релапароскопия и обнаружена гематома в этой области. Произведено ее удаление и дренирование подпеченочного пространства. В последующем больная выписана в удовлетворительном состоянии на амбулаторное лечение.

Нагноение места проколов наблюдались в 3 (0,2%) случаях.