Совершенствование методов лечения диабетической гангрены нижних конечностей (по данным отдаленных результатов)

Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство Здравоохранения Республики Узбекистан

Ташкентский Государственный Второй Медицинский Институт

На правах рукописи

Диссертация

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

«Совершенствование методов лечения диабетической гангрены нижних конечностей (по данным отдаленных результатов)»

14.00.27 - Хирургия

Бабабеков Аьзам Рахматович

Научный руководитель: Академик АН РУз,

Заслуженный деятель науки

РУз, доктор медицинских наук,

профессор Ш.И.Каримов

Ташкент - 2002

Содержание

Введение

Глава 1. Обзор литературы

Глава II. Материалы и методы исследования

2.1 Характеристика клинического материала

2.2 Характеристика проведенных методов лечения

2.3 Клинико-лабораторные исследования

Глава III. Анализ результатов лечения и выживаемости больных с ДГНК в отдаленные сроки наблюдений

3.1 Анализ результатов лечения и выживаемости I группы больных с ДГНК в отдаленные сроки наблюдения

3.2 Анализ результатов лечения и выживаемости II группы (экономных резекции) больных с ДГНК в отдаленные сроки наблюдения

3.3 Анализ результатов лечения и выживаемости III группы(ДВАКТ) больных с ДГНК в отдаленные сроки наблюдения

Глава IV. Анализ отдаленных результатов различных вариантов лечения ДГНК стопы у больных с С Д

4.1 Анализ состояния сохраненной нижней конечности у больных с ДГНК в отдаленные сроки наблюдений (I группы-контрольной)

4.2 Анализ состояния контрлатеральной нижней конечности в отдаленные сроки наблюдений после применения различных методов лечения ДГНК

4.3 Сравнительный анализ эффективности различных методов лечения по данным отдаленных результатов наблюдений

4.4 Разработка алгоритма лечения ДГНК

Заключение

Выводы и практические рекомендации

Список литературы

Список сокращений

СД - сахарный диабет

ДГНК - диабетическая гангрена нижней конечности

ОСН - отдаленные сроки наблюдения

ДВАКТ - длительная внутриартериальная катетерная терапия

ДС - диабетическая стопа

СК - сохраненная конечность

КК - контрлатеральная конечность

ТрРО2 - транскутанное напряжение кислорода

ЛПИ - лодыжечно-плечевой индекс

ЛСК - линейная скорость кровотока

НП - нейропатия

ТЧ - тактильная чувствительность

КЛНК- контрлатеральная нижняя конечность

Введение

Актуальность проблемы: В настоящее время сахарный диабет является одним из самых распространенных заболеваний. Наряду с онкологическими и сердечно-сосудистыми болезнями сахарный диабет (СД) входит в триаду заболеваний, являющихся наиболее частыми причинами инвалидности и смертности ( Бреговский В.Б. 2001; Светухин А.М. с соавт.2001; Кохан Е.П. с соавт.1996).

Одним из тяжелейших осложнений сахарного диабета является синдром диабетической стопы, приводящий к развитию диабетической гангрены нижних конечностей (ДГНК) у 6-15% больных (Гостишев В.К.2001; Каримов Ш.И. с соавт. 2001).

Несмотря на определенные успехи в профилактике и лечении диабетической стопы, 40-60% всех ампутаций нижних конечностей производятся у больных диабетом. В 85% случаев ампутации предшествует язва стопы (Бреговский В.Б.2001; Ляпис М.А.2001; Арапова О.В. с соавт.2001; Газетов Б.М. 1991). Распространенность диабетических язв стоп в развитых странах составляет примерно 4-10 % среди больных СД (Ляпис М.А.с соавт.2001; Арапова О.В. с соавт.2001).

По данным Гостищева В.К. с соавт.(2001) гнойно-некротические процессы на нижних конечностях при сахарном диабете возникают в 20 раз чаще, чем у лиц не болеющих диабетом. Из каждых 6 ампутаций нижних конечностей, в 5 случаях причиной является сахарный диабет (Газетов Б.М. с соавт.1991; Генык С.Н. с соавт.1993 ).

Несмотря на применение современных методов лечения ДГНК, их результаты оставляют желать лучшего. Так, процент ампутации нижних конечностей на разных уровнях, по данным различных авторов, составляет от 35 до 85% (Лохвицкий С.В. с соавт. 1996;Толстых П.И. с соавт. 1996; Кунгурцев В.В. с соавт.1996). Летальность у данной категории больных так же остается высокой и составляет от 6 до 44% (Светухин А.М. с соавт.2001;Толстых В.В.1996).

Судьба больных сахарным диабетом, перенесших ампутацию на уровне бедра и голени, часто трагична. По данным различных авторов (Газетов Б.М. с соавт.1991; Генык С.Н. с соавт.1993), половина этих больных умирает в течение 2-х лет после операции. У 50-70% больных развиваются гнойно-некротические изменения на стопе оставшейся конечности, что является показанием к ее ампутации. Приблизительно 50% больных после первой ампутации на уровне бедра и голени теряют подвижность или способны к передвижению только в пределах квартиры (Бреговский В.Б. 2001; Светухин А.М. с соавт.1996; Арапова О.В. с соавт. 2001).

В связи с этим, на сегодняшний день при лечении ДГНК акцент делается на разработку и применение различных щадящих методов устранения гнойно-некротического очага на стопе, направленных на сохранение опорной функции нижних конечностей (Каримов Ш.И. с соавт. 1996; Бенсман В.М.1996; Дибиров М.Д.2001). К их числу следует отнести длительную внутриартериальную катетерную терапию (ДВАКТ), экономное иссечение некротических тканей с учетом анатомического строения стопы и т.д. (Каримов Ш.И. с соавт. 2001; Лохвицкий С.В. с соавт. 1996, Кохан Е.П. с соавт. 1996 , Кунгурцев В.В.с соавт.1996 ; Бенсман В.М. с соавт. 2001).

Большинство авторов (Лохвицкий С.В. с соавт. 1996;Кохан Е.П. с соавт.1996; Кунгурцев В.В. с соавт. 1996) при оценке эффективности применения этих методов лечения обычно ограничиваются лишь констатацией состояния пациентов и пораженной конечности при выписке из стационаров. В отдаленные сроки наблюдений в основном они анализируют судьбу пациентов, потерявших конечность в результате ДГНК. Сведений о состоянии сохраненной и контрлатеральной нижней конечности в отдаленные сроки наблюдений в литературе крайне мало. Отсутствуют и сведения об эффективности щадящих методов лечения, включая ДВАКТ по данным отдаленных результатов.

Цель исследования - улучшение результатов лечения больных с ДГНК путем совершенствования применяемых методов и на основании полученных отдаленных результатов определить их роль и место в лечении ДГНК.

Задачи исследования:

Изучить в отдаленные сроки наблюдения выживаемость и результаты лечения больных с ДГНК после применения общепринятых методов лечения и дать им критическую оценку.

Дать оценку ближайшим результатам лечения больных с ДГНК по предложенным щадящим методам лечения в послеоперационном периоде.

Изучить в отдаленные сроки наблюдения результаты лечения после применения разработанных нами оригинальных щадящих методов лечения, направленных на сохранение конечности и ее опорно-двигательной функции. Дать оценку качества жизни в отдаленные сроки наблюдения по предложенной схеме.

Изучить в отдаленные сроки наблюдения динамику изменений состояния контрлатеральной нижней конечности у больных подвергнутых лечению щадящими методами по поводу ДГНК и дать прогноз ее сохранения.

На основании комплексной оценки отдаленных результатов больных с ДГНК определить роль и место предложенных щадящих методов в комплексе лечебных мероприятий.

Научная новизна исследования.

1. Разработаны критерии оценки эффективности лечения ДГНК в ближайшие и отдаленные сроки наблюдений и дана критическая оценка общепринятым методам лечения ДГНК.

2. Показано, что применение оригинальных экономных методов иссечения некротического очага стопы при ДГНК позволяет сохранить опорную функцию конечности в 85,2% случаев, из которых спустя четыре года в 93,3% случаев эта конечность продолжает функционировать.

3. Применение усовершенствованной методики ДВАКТ позволяет даже при обширных гнойно-некротических процессах стопы с выраженной интоксикацией на фоне СД сохранить пораженные конечности в 74,3% случаев, из которых спустя четыре года они продолжают выполнять опорно-двигательную функцию у 87,9% больных.

4. По данным отдаленных результатов (до 4 лет) дана сравнительная оценка частоты развития гнойно-некротического процесса на контрлатеральной нижней конечности после перенесения ДГНК. Выявлено, что на фоне предложенного нами лечения этот показатель наблюдался в пределах 2-4%.

5.На основании оценки ближайших и отдаленных результатов лечения больных с ДГНК разработан алгоритм лечения гнойно-некротических поражений стопы на фоне СД, включающий целенаправленную комбинированную антибактериальную терапию, оригинальные методы экономного иссечения патологического очага стопы и ДВАКТ.

Практическая ценность работы.

1. Дана сравнительная оценка эффективности применения общепринятых и предложенных оригинальных экономных методов иссечения гнойно-некротического очага, а также усовершенствованной ДВАКТ при ДГНК по результатам отдаленных сроков наблюдений за состоянием пораженной и контрлатеральной нижней конечности.

2. Разработан алгоритм лечения ДГНК, основанный на учете локализации, характера и объема поражения, а также состояния «пораженной» и контрлатеральной конечности в ближайшие и отдаленные (до 4 лет) сроки наблюдений.

3. С учетом ближайших и отдаленных результатов лечения ДГНК оптимальным вариантом местного хирургического лечения гнойно-некротического процесса стопы является щадящее иссечение патологического очага в одном блоке с заинтересованными сухожильно-синовиальными образованиями по предложенным нами способам с последующим закрытием раневого дефекта после развития грануляции методом аутодермопластики.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В качестве объективных критериев оценки эффективности проводимого лечения у больных с ДГНК в ближайшие и отдаленные сроки наблюдений следует использовать бальную шкалу, основанную на степени сохранности пораженной конечности и жизни пациентов.

2. По данным отдаленных результатов наблюдений при лечении больных ДГНК методом выбора должны быть экономные и щадящие методы иссечения гнойно-некротических тканей с акцентом на максимальное сохранение тканей стопы. Включение в комплекс лечебных мероприятий ДВАКТ позволяет существенно ограничить гнойно-некротический процесс и дает возможность получения отличных и хороших результатов даже при признаках поражения голени и паховом лимфадените.

3. Четырехлетняя выживаемость пациентов, перенесших ДГНК, тесно коррелируется с коррекцией и контролем уровня гликемии, объемом оперативного вмешательства на стопе и сохранностью опорной функции нижней конечности.

Реализация результатов исследования:

Полученные результаты внедрены в практическую деятельность хирургического отделения РЦГХ и ХОСД МЗ РУз и II клиники II ТашГосМИ.

Апробация работы: Материалы диссертации доложены на 1 конгрессе диабетологов Средней Азии (Алма-Аты 1994), научно - практической конференции «Современные аспекты диагностики, лечения, профилактики поражений нижних конечностей у больных сахарным диабетом» (Москва 1996), на заседании научного общества хирургов Узбекистана (Ташкент. 2000), объединенном научном семинаре с участием хирургических кафедр Самаркандского Государственного медицинского института (г.Самарканд 2001), объединенном научном семинаре с участием хирургических кафедр Первого Ташкентского Государственного медицинского института (г.Ташкент 2002), объединенном научном семинаре с участием хирургических кафедр Ташкентского института Усовершенствования врачей (г.Ташкент 2002), объединенном научном семинаре с участием хирургических кафедр Второго Ташкентского Государственного медицинского института и Научно-Исследовательского института и Эндокринологии АН РУз. (г.Ташкент 2002).

Публикации. По теме диссертации опубликованы 7 работ в масштабах Республики Узбекистан и СНГ, из них 7 журнальных статьей, получен патент на изобретение РУз. (№ I H DP 9500869, 1996 год).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 202 источника. Работа иллюстрирована 33 таблицами и 18 рисунками.

Глава I. Обзор литературы

Диабетическая стопа является одним из наиболее частых осложнений у больных сахарным диабетом, наносящим существенный вред здоровью населения и экономике страны в целом (2,44,64). В связи с ежегодным увеличением количества больных сахарным диабетом проблема лечения гнойно-некротических поражений стопы приобретает все большую актуальность.

Распространенность сахарного диабета увеличивается во всех странах мира. За последние 50 лет частота сахарного диабета в США возросла в 10-20 раз. Согласно данным центра по контролю за заболеваниями в США в 1987 насчитывалось 6,8 млн. больных сахарным диабетом, а в 1991 год около 14 млн (2,6,7, 33, 44,64,65,73, 78, 80, 82).

Kao P.F. et al (131) сообщают, что в Германии ежегодно производится около 30 000 ампутации на уровне бедра по поводу гнойно-некротических процессов у больных сахарным диабетом.

В государствах СНГ показатель заболеваемости сахарным диабетом существенно выше. В России в 1994 г было зарегистрировано 8 млн. больных на 147 млн. человек населения-5.4% (7, 8, 51,64), в Киргизии 16000 (3.6%) (2), в Казахстане 7,1 % (2).

Частота диабета в различных странах неодинакова. Это может быть объяснено генетическими особенностями населения, характером питания, географическими условиями, а также различными подходами к изучению распространенности этого заболевания (72, 74, 81, 83, 90, 106, 116,201).

К сожалению эпидемиологические исследования среди населения Узбекистана крайне малочисленны и недостаточно информативны (66, 201). Однако даже они указывают на неуклонный рост заболеваемости сахарным диабетом в последние годы.

В настоящее время по данным С.В.Жумаевой (57,66) на диспансерном учете состоит свыше 75544 больных сахарным диабетом.

Из всех них 15774 (20.9%) относится к 1 типу и 59780 (79.1%) к 11 типу. Подавляющее число больных к сожалению встречается среди трудоспособного возраста от 18 до 50 лет-39,5%, и свыше 50 летного возраста-34,4%.

Эпидемиологические исследования проведенные в Ташлакском районе Ферганской области и в городе Фергане в 1998 году, с использованием стандартных согласно рекомендациям ВОЗ методов исследования, позволил выявить, что суммарная непереносимость глюкозы у обследованных обеих полов составила в среднем 15% (H.King et al).

Для хирургов, среди осложнений сахарного диабета, наиболее актуальна диабетическая гангрена нижних конечностей. В 1994 году в Узбекистане было зарегистрировано свыше 1500 случаев развития гнойно-некротических осложнений нижних конечностей (32).

Проведенные исследования показали, что изменения стопы встречаются у 30-80% больных сахарным диабетом (57, 201).

Распространенность ДГНК повышается с возрастом до пика 28% (диабета 12%, ДГНК 16%) в 65-74 лет. Эти результаты свидетельствуют о том, что ДГНК в полусельской центрально-азиатской местности имеет сравнимую с европейскими популяциями распространенность.

Заболевание наиболее часто приводит к развитию временной или стойкой утраты трудоспособности. Инвалидность при этом составляет 67,4%, (66) и указывает на актуальность данной проблемы.

Так по данным ВОЗ, в мире зарегистрировано более 140 млн. больных сахарным диабетом, что составляет 1,2% населения и приблизительно такое же число с не регистрированным, но возможным заболеванием (Доклад Научной группы ВОЗ по диабету, 1994). В настоящее время до 4% населения экономически развитых стран страдает явными формами сахарного диабета и каждые 10-15 лет их число удваивается. Положение усугубляется тем, что наряду с явным диабетом, высокий прирост составляют больные, страдающие скрытыми формами заболевания, при этом последних в 2 раза больше, чем больных с явными формами .ВОЗ (201).

Прогрессивное увеличение числа больных сахарным диабетом создает ряд сложных социальных и медицинских проблем. Типичным и наиболее опасным для жизни осложнением сахарного диабета является поражение сосудов и развитие гнойно-некротических процессов нижних конечностей (85, 94, 99, 104, 104, 108, 201). В современной диабетологии под термином «диабетическая стопа» подразумеваются патологические изменения стопы у больных СД, связанные с нейропатией, микро- и макроангиопатией, остеоартропатией на фоне которых развиваются гнойно-некротические процессы (13, 14, 15, 18, 26, 27, 32, 34, 35). Предупреждению ее развития, диагностике и лечению различных поражений нижних конечностей отведено значительное место в Сент-Винсентской Декларации (Италия, 1989), а уменьшение на 50% числа ампутаций, производимых у больных диабетом, является одной из главных целей, которые ею намечены.

В патогенезе развития синдрома «диабетической стопы» ведущее место занимают три основных фактора: нейропатия, макро- или микроангиопатия, инфекция.

Изменения в стопе обусловлены чрезвычайно сложными и многообразными метаболическими нарушениями. В нервных клетках и их отростках снижается синтез липидов, белков и медиаторов, что ведет к изменению синтеза миелина и нарушению функции леммоцитов (64, 72, 100, 102).

Повышение содержания глюкозы в крови приводит также к интенсификации полиолового пути обмена глюкозы, следствием чего является накопление сорбитола в периферических нервах и блокады передачи импульсов (64,149, 187, 152, 187, 199).

Одним из звеньев патогенеза синдрома диабетической стопы является диабетическая ангиопатия, которая представляет собой сочетание атеросклероза крупных артерий с поражением микроциркуляторной сети. Имеет место пролиферация мышечных волокон, способствующая развитию тромбоза ( 41, 48, 64,69, 189, 192, 197).

Атеросклеротические изменения характеризуются мультисегментарным диффузным поражением стенок сосудов среднего калибра (чаще артерий ниже колена) (13, 31,37,64).

Поражение артериол, прекапилляров, капилляров, посткапилляров и венул является специфическим для диабета и выявляется во всех органах и тканях (13,37,64, 171, 173, 178, 181, 184).

Развитию артериальной окклюзии способствуют и нарушения реологических свойств крови, выражающиеся в повышении адгезивных свойств тромбоцитов и эритроцитов, вязкости крови, а также гипергликемии и гиперлипидемии (13,37,64,65, 186, 193).

Одним из составных компонентов синдрома диабетической стопы является диабетическая остеоартропатия, обусловленная существенными изменениями в органическом и минеральном составе кости. Это ведет к деформации стопы и изменению ее биомеханики (31, 34, 64,185 ,193).

Диабетическая ангиопатия и нейропатия приводят к дегенеративным изменениям двигательных нервов с прогрессированием атрофии мышц стопы и ее деформации. Трофические же изменения кожи способствуют развитию микротравм, трещин мозолей, которые являются входными воротами инфекции (13, 31, 34,172, 177).

Специфическая диабетическая нейропатия приводит к тому, что при обширной гнойной ране или некрозе части стопы, больные спокойно наступают на пораженную конечность, не ощущая боль (14, 31, 64, 181).

Поражение периферических сосудов нижних конечностей, особенно сосудов стопы, тесно связано с нейропатией, которая может проявляться клинически или протекать скрыто. По мнению А.И.Горюнова с соавт. (17), нейропатия вообще является пусковым механизмом в формировании основных признаков «стопы диабетика».

Ряд отечественных и зарубежных исследователей (14, 31, 176, 179) пришли к выводу, что микроангиопатия является не осложнением, а составной частью клинического синдрома сахарного диабета, аналогичной нейропатии. Сосудистые изменения возникают еще до развития метаболических расстройств, то есть у лиц с латентным сахарным диабетом могут быть одним из проявлений и даже предвестником сахарного диабета (1, 42, 43, 56, 174).

С использованием электронной микроскопии и специального метода количественного анализа было установлено, что при сахарном диабете отмечается уменьшение общего количества аксонов в адвентиции артерии. Промежуток между нервным окончанием и мышечной клеткой заполняется элементами соединительной ткани, что влияет на концентрацию медиатора в области поверхности мышечной клетки и скорость, с которой медиаторы достигают поверхности эффекторной клетки (64,70, 72, 75, 79, 84, 92, 103).

Все вышеизложенное позволяет утверждать, что в формировании «стопы диабетика» и гнойно-некротических заболеваний стопы (42, 43, 63, 97, 101) при сахарном диабете ангиопатия и нейропатия вызывают взаимоотягощающие патологические процессы, ведущие в итоге к резкому нарушению микроциркуляции стопы (50, 59, 64, 63, 68, 96, 105, 107). В формировании и развитии диабетической стопы принимает участие множество морфологических и функциональных отклонений сосудистой, нервно-мышечной, костной и других систем (1, 5, 7, 18, 42, 64, 98, 107, 109, 117). Нарушение функции той или иной системы на определенных этапах течения патологического процесса приобретает доминирующее значение в формировании «стопы диабетика». Несмотря на все многообразие и сложность патогенеза гнойно-некротического процесса, в основе всех патологических изменений лежит прогрессирующая дисфункция сосудистого русла (5, 7, 42, 43, 52, 63, 64,110, 115, 117).

В прогностическом плане наиболее тяжелым осложнением СД является гнойно-некротическое поражение стопы. Нередко ведущее к ампутации конечности или к гибели больного вследствие интоксикации и декомпенсации внутренних органов (23, 31, 34, 35, 52, 121, 128, 140, 144).

Особенностью диабетической гангрены является распространение гнойно-некротического процесса по сухожилию, связкам и апоневрозу при относительно хорошей сохранности кожного покрова (32, 33, 134, 138, 164, 169).

Отёк, как пусковой механизм развития гангрены стопы при сахарном диабете, зарегистрирован более, чем у половины больных (14, 159, 163). Совпадение по времени развития отека, и начала гангрены стопы при сахарном диабете зафиксировано около 70% больных с данной патологией.

Характерной особенностью течения гнойного процесса у больных СД является отсутствие ярко выраженных признаков воспаления, склонность к прогрессированию, ухудшение общего состояния, это особенно опасно на фоне сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы, легких, печени, почек, достаточно часто встречающихся у больных с сахарным диабетом (36, 40, 72, 155, 158). Местный гнойный очаг у лиц, страдающих сахарным диабетом, отличается яркостью и полиморфизмом в фазе гидратации и замедленностью репаративных процессов в фазе дегидратации (6, 8, 62, 77, 86, 95, 113, 167).

Болевое ощущение при выраженной нейропатии резко снижено или полностью отсутствует, поэтому к сожалению больные СД ,чаще всего обращаются к врачу при наличии уже развернутой картины гангрены (14, 31, 64, 88, 89, 101, 111, 119).

Немаловажное значение в развитии диабетических гангрен нижних конечностей естественно имеет наличие инфекционного агента. Под его реологические свойства крови и внеклеточной жидкости (6, 28, 33, 88, 89, 101, 111, 119) ухудшаются со склонностью к тромбообразованию в мелких артериолах стоп. К отеку ишемического генеза, связанного с уменьшением онкотического давления, присоединяется отек воспалительного характера. Все это усиливает ишемию тканей нижних конечностей и способствует развитию гнойно-некротического процесса (6, 15, 21, 33, 144, 162).

Исследуя гнойно-некротический очаг у больных СД (6, 7, 33, 44, 52) сообщают, что основной группой микробов, вызвавших процесс у 106 больных являлись стафилококки (64,7%). Стрептококки встречались в 5,6% случаях, кишечная палочка - в 5,6%, микробные ассоциации - в 22%.

Анализ состава микрофлоры у 120 больных сахарным диабетом, осложненным гнойно-некротическими поражениями стопы, проведенный (6, 83) показал, что у 80% больных возбудители представлены в виде монокультур, а у остальных - в виде микробных ассоциаций. В гнойном очаге преобладали стафилококки (75%) и намного реже (25%) стрептококки, кишечная и синегнойная палочка, протей. По данным зарубежных авторов (162, 165) 80-90% случаев в ране высеивается анаэробная микрофлора.

Следующим отрицательным фактором является неадекватное лечение, которое приводит к прогрессированию гнойно-воспалительного процесса с распространением в проксимальном направлении, что требует нередко высокой ампутации нижней конечности (32, 33, 146, 153). Как правило это составляет 30-50% наблюдений (33, 156, 157).

В настоящее время общепринят тот факт, что СД отрицательно влияет на течение раневого процесса (47, 49, 52, 54, 149, 150, 151). Гнойная инфекция у больных СД протекает бурно, нередко приобретая септический характер.

Сегодня ясно, что существенное влияние на результаты лечения оказывает к сожалению малое количество информативных критериев оценки течения раневого процесса, что определяет неадекватную оценку состояния раневого очага (26, 59).

В то время ясно, что достоверная и ранняя диагностика состояния кровообращения нижних конечностей при диабетических ангиопатиях это основной принцип успешного лечения гнойно-некротических поражений (1, 14, 24, 30, 147, 148).

Комплексная оценка состояния регионарного кровотока невозможна без изучения изменений в сфере микроциркуляции, так как именно в этом отделе сердечно-сосудистой системы происходит регуляция кровотока соответственно метаболическим потребностям тканей. Одним из перспективных методов изучения микроциркуляторных нарушений ткани является методика транскутанного определения напряжения кислорода в тканях.

Одно из видных мест в диагностике сосудистых поражений конечности занимает ультразвуковая допплерография (1, 22, 30, 32, 33, 54).

Допплерография обязательно должна включать в себя подсчет лодыжечно-плечевого индекса (соотношение систолического артериального давления в артерии голени или стопы и в плечевой артерии). В норме этот показатель равен 1. При снижении индекса до 0.8-07 можно говорить о наличии облитерации сосудов. Значение индекса менее 0.5 говорит о критической ишемии (60). По данным многих авторов, в диагностике сосудистых поражений ультразвуковая допплерография может конкурировать с рентгеноконтрастной ангиографией (32, 33, 34).

По мнению R.H.Gold et al.(1995) применение ядерно-магнитного резонанса дает возможность ранней диагностики остеоартроза и диабетических остеомиелитов.

Рентгеноэндоваскулярная хирургия - это перспективное направление клинической медицины. Сущность ее заключается в проведении внутрисосудистых чрескатетерных диагностических исследований и лечебных манипуляций под рентгенологическим контролем. Хотя рентгеноэндоваскулярная хирургия является паллиативным методам лечения, так как не устраняет причину заболевания, тем не менее она, несомненно заслуживает признание. С помощью методов рентгеноэндоваскулярной хирургии удается, с одной стороны,прервать или ограничить кровоток по сосуду путем эмболизации либо тромбирования, с другой - восстановить просвет стенозированных или окклюзированных сосудов путем дилятации, реканализации или экстракции тромболитического материала. С помощью этих методов можно также длительно проводить регионарную инфузию лекарственных препаратов.

Тактика лечения гнойных поражений нижних конечностей у больных сахарным диабетом остается одной из актуальных проблем хирургии. Главным аспектом на котором хотелось бы акцентировать внимание, является концепция СД, принятая всеми развитыми странами мира, согласно которой это не болезнь, а образ жизни. Ведущее место в этой схеме занимает эндокринолог, задачами которого является обучение больных самоконтролю, доведенному до образа жизни, обеспечение постоянного метаболического контроля, выявление и устранение факторов риска. Кроме того именно эндокринологи совместно с терапевтами, окулистами, хирургами, невропатологами должны обеспечить раннее выявление осложнений. При этом в зависимости от вида осложнений под строгим контролем гликемии, обеспечиваемым эндокринологом, к дальнейшему введению пациентов подключаются окулисты, невропатологи, кардиологи и хирурги (Каримов Ш.И. и соавт. 1996г.). «Диабетическая стопа» требует привлечения большого числа врачей различных специальностей, длительного стационарного пребывания, многократных операций, сопровождающихся довольно часто различными осложнениями, а также нередко послеоперационной летальностью. Реабилитация больных после высоких ампутаций затруднена, а получаемые результаты не всегда удовлетворительны. По данным различных авторов через 3 года после ампутаций погибает до 35% больных, а к 5 годам до 70% (13, 64, 141, 142).

В отечественной литературе все еще нет единого мнения о лечении гнойно-некротических поражений стопы при сахарном диабете. Основной рекомендацией для хирургов при развитии гнойно-некротических заболеваний стопы при сахарном диабете является высокая ампутация на уровне бедра, реже - на уровне голени. Ампутации подобного типа при диабетической гангрене, как указывает С.В.Лохвицкий (1996), составляют 83,1%, хотя у 57,2% больных патологический процесс ограничивался изменениями в области фаланг, пальцев или регистрировались локальные гангрены на стопе.

Комплексное лечение при СД должно проводиться с учетом преобладающего вида поражения сосудов (макро- или микроангиопатии) и наличия гнойно-некротического процесса по следующим основным направлениям: 1. Компенсация течения сахарного диабета и нормализация метаболических нарушений в организме (13, 23, 26, 46, 134, 187); 2. Повышение устойчивости тканей к гипоксии (9,17, 25, 26, 46, 50, 135, 137); 3. Применение сосудорасширяющих и спазмолитических препаратов (9, 26, 46, 48, 50, 62, 141, 168); 4. Улучшение капиллярного кровотока (5, 9, 10,15,19); 5. Улучшение метаболизма и снижение степени ферментативных нарушений в сосудистой стенке (48, 62, 123, 124); 6. Нормализация гемореологических нарушений, воздействие на свертывающую систему крови, дезагрегационная терапия (13, 23, 62, 64, 65); 7.Антибактериальная терапия (32, 33, 52, 60, 129, 182); 8. Дезинтоксикация (26, 36, 46, 67, 71, 125, 201); 9. Местное лечение (6, 21, 49, 61, 76, 101, 156).

Несмотря на то, что некоторые авторы признают необходимость комплексного лечения гнойно-некротического процесса, тем не менее чаще всего отдают предпочтение какому-либо одному преимущественному методу лечения, который по их мнению является наиболее эффективным (53, 60, 61, 62, 80, 94, 121).

У.А.Арипов с соавт (2001) год и C. Hellerston et al (1996) считают, что трансплантация культур поджелудочной железы, приводя к коррекции нарушенного метаболизма глюкозы, может предотвратить прогрессирование микроангиопатических осложнений СД.

В последние годы в зарубежной литературе появились сообщения об использовании метода, при котором культура поджелудочной железы перед пересадкой в организм реципиента помещается в полупроницаемую мембрану, которая проницаема только для глюкозы и инсулина (117). По мнению авторов, этот метод является наиболее перспективным, потому что при таком подходе биологическая система работает по принципу «закрытой петли» и исключается иммунный ответ со стороны организма реципиента.

Благодаря включению в комплексное лечение больных с диабетической ангиопатией 1-4 степени метода непрямого электрохимического окисления крови - интравенозным введением гипохлорида натрия, по мнению Гостишев В.К. (1996), уменьшается объем предполагаемого оперативного вмешательства и снижается летальность при гангрене.

Гостищев В.К и соавт. (18) считают, что местное применение гипохлорита натрия в концентрации 1200 мг/л позволяет сократить длительность 1 фазы раневого процесса, что способствует более активному переходу в репаративную фазу и обеспечивает возможность выполнения пластических операций.

Применение на рану и окружающие ткани аппликаций инсулина с помощью электродрегинга на 50% растворе димексида в сочетании с детоксикацией организма, антибактериальной и иммуностимулирующей терапией, по данным Рустемовой К.Р, (1997) сокращает длительность течения 1-2 фаз раневого процесса, в 1,5 -2 раза сокращает сроки лечения больных в стационаре, а также в 2 раза снижает число высоких ампутаций.

После лазерной обработки стерилизация раневой поверхности достигается в 81-90% наблюдений (17, 36, 38, 40, 120, 128).

В комплексном лечении гнойно-некротических поражений стопы, наряду с другими физическими методами широко применяются многокомпонентные мази на водорастворимой основе (6, 33, 61, 131, 178).

Так, Блатун Л.А. (6) считает, что при развитии гнойного процесса с обильным количеством гнойного отделяемого, выраженным отеком тканей высокую клиническую значимость заслуженно приобрели мази на полиэтиленгликолевой основе (левосин, левомиколь, диоксиколь, 10% мазь мафенида ацетата, 5% диоксидиновая мазь).

Из арсенала применяемых в настоящее время новых методов санации гнойных ран нельзя не отметить озонотерапию (21).

В комплексном лечении диабетической гангрены нижних конечностей ДВАКТ с введением лекарственных веществ непосредственно в артериальное русло используется гораздо реже.

Так Махбубур Рахман (55) изучая эффективность ДВАКТ при критической ишемии отмечает, что у больных с диабетической гангреной нижних конечностей этот метод лечения не показан.

В более позднем сообщении Генык С.Н. (13,15) напротив приводит результаты лечения 24 больных с диабетической гангреной, которым применялись длительные внутриартериальные перфузии. Им удалось снизить количество ампутаций на уровне средней и верхней трети бедра на 18,3%.

Эффект от внутриартериального введения лекарственных средств в лечении гнойно-некротических поражений стопы у больных сахарным диабетом отмечали и другие авторы (10, 22, 32, 33, 103, 169, 189).

Они указывают, что при внутривенном введении лекарственных веществ ожидаемый эффект у больных сахарным диабетом не проявляется вследствие распространенной микроангиопатии сосудов нижних конечностей и специфики нарушения окислительно-восстановительных процессов, которые еще более усугубляются в результате развития гнойно-некротического очага, присутствия инфекционного агента и прогрессирующей интоксикации. Поэтому высокоэффективным способом введения лекарственных средств является внутриартериальный, при котором достигается регионарное повышение концентрации вводимых препаратов, в частности антибиотиков (10, 22, 33, 55).

Мнения авторов по способу внутриартериального введения лекарственных веществ разноречивы. Среди способов внутриартериальной инфузии при заболеваниях нижних конечностей наиболее часто используется нижняя эпигастральная артерия. Основным преимуществом предложенной методики, по их мнению, является возможность ретроградного контрастирования подвздошных артерии.

ДВАКТ у больных с ДГНК при СД может быть эффективно применена в раннем послеоперационном периоде, после выполнение экономных направленных на удаление некротизированных тканей оперативных вмешательств, с целью окончательного купирования воспалительного процесса, профилактика рецидива нагноения. Максимальный эффект санаций гнойно-некротического очага является комбинированное фракционное капельное внутриартериальное введение антибиотиков широкого спектра. Использование предложенной нами схемы и рекомендации при проведение ДВАКТ у больных ДГНК при СД позволяет значительно улучшить результаты лечения, сократить число высоких ампутаций нижних конечностей, избежать раннего рецидива гнойно- некротического процесса на стопе.

Ш.И.Каримов (32) считает, что все вышеуказанные методики катетеризации не лишены своего основного недостатка, а именно необходимости оперативного обнажения артерии и в отсутствии возможности неоднократного применения данной методики. Поэтому, он модифицировал способ катетеризации артерий по Бечману. Основным достоинством этой методики автор считает возможность ее неоднократного применения. Недостатком этой методики является отсутствие возможности проведения катетера по Бечману при окклюзии обеих бедренных артерий и выраженной девиации.

К сожалению, катетеризация этих сосудов у больных с СД чревата осложнениями, такими как тромбоз и ложные аневризмы, кровотечения и др.(13, 15). Наименьшими осложнениями и простотой исполнения является катетеризация бедренной артерии, которая осуществляется пункционно или интраоперационно (22, 55).

При использовании длительной внутриартериальной катетерной терапии заживление язв идет быстрее, купируется ишемический синдром, отмечается стабильное улучшение коллатерального кровообращения конечностей (10, 22, 33, 55).

Несмотря на то, что введение катетера через ветви основного магистрального сосуда является более безопасным, тем не менее, оно сопряжено с такими осложнениями, как смещение и выпадение катетера, кровотечение, тромбозы (22, 32, 33, 55, 97, 99, 100).

Наиболее часто перечисленные осложнения отмечаются при длительной катетеризации ветвей подвздошной и бедренной артерий, что, по-видимому, связано с уменьшением зоны катетерной терапии естественно получения максимального эффекта регионарной перфузии (10, 22, 32, 55, 107, 183).

Для надежной фиксации катетера необходимо продвигать его в магистральную артерию на значительное расстояние, что в свою очередь повышает опасность тромбообразования или ухудшения антеградного потока крови (10, 22, 32, 105, 177).

Одним из определяющих моментов в лечении больных методом длительной внутриартерильной катетерной терапии является состав вводимого инфузата. Мнения по этому вопросу довольно разноречивы. Спорными являются такие моменты, как темпы введения растворов, объем внутриартериальной инфузии, длительность проведения катетерной терапии. По мнению авторов (32, 33, 101, 170), наиболее оптимальным при диабетической гангрене конечностей является введение препаратов поточным методом, а сроки проведения терапии не должны превышать 7-10 дней.

К.Д.Тоскин и соавт. (65) считают, что внутриартериальное введение спазмолитиков и антибиотиков является эффективным методом, значительно улучшающим результаты лечения диабетической гангрены стопы. Его применение способствует ограничению гнойно-некротических процессов и стимулирует регенерацию тканей. Все это приводит к тому, что у 90% больных диабетической гангреной стопы, при внутриартериальной инфузии лекарственных препаратов, удается ограничиться «микроампутациями» и сохранить опорную функцию конечности. Одним из приемленных методов лечения критической ишемии и начинающейся гангрены являются реконструктивные операции, особенно если на СД наслаивается атеросклероз. Естественно они выполнимы при окклюзионных поражение магистральных артерий конечности.

В целях стимуляции и восстановления нарушенного регионарного кровотока, при ишемических формах диабетической стопы без проявления периферической нейропатии, выполняют реконструктивные оперативное вмешательства на магистральных сосудах нижней конечности (профундопластика, эндартерэктомия).

По данным Покровского А.В. и соавт. (9) показаниями к реконструктивным операциям являются:

ишемия II Б степени при наличии возможности выполнения стандартной реконструктивной операции по сосудистому статусе;

неэффективность консервативной терапии у больных с критической ишемией;

Ни возраст больного, ни наличие сопутствующих заболеваний сами по себе не являются противопоказаниями к реконструктивной сосудистой операции.

Для улучшения перфузии конечности при ДС, ряд отечественных и зарубежных авторов широко применяют реконструктивные операции на сосудах (9, 32, 33).

По данным Chambon I.P и соавт. (1996) в результате выполнения реконструктивных операций на бедренных и подколенных сосудах, удалось снизить частоту высоких ампутации на уровне бедра на 5,6 %.

И.И.Затевахин и соавт. (63) считают, что благодаря применению 144 пациентам различных реконструкций магистральных артерий, включая метод эндоваскулярной балонной ангиопластики, а так же лазерной техники в санации гнойно-некротических тканей, удается сохранить конечность у 121 пациента. Летальность в этой группе составила 6,3%.

Использование в комплексной терапии эндолимфатического и внутриартериального введения антибиотиков и других лекарственных средств, обеспечивает длительное сохранение в тканях очага эффективной концентрации препаратов, что позволило у 30,6% больных избежать прогрессирования гнойно-некротического процесса, добиться заживления раны или ограничится некрэктомией одного-двух пальцев стопы (31,36, 40, 46).

Данные литературы об эффективности поясничной симпатэктомии противоречивы. М.А. Кацелович и Ф.С. Ткач (1987) сообщили о неэффективности поясничной симпатэктомии у больных сахарным диабетом с диабетическими сосудистыми поражениями нижних конечностей, А.В.Прохоров (53) указывает на хороший эффект этой операции.

По данным Е.П.Кохан (37) поясничная симпатэктомия у больных с диабетической ангиопатией первого и второго пальцев стопы позволила предотвратить гангрену на несколько лет в 27,5 - 52% случаев.

Д.Ф.Скрипниченко и Т.В. Ткачук разработали, так называемый сберегательный метод лечения - частичная резекция надпочечников в сочетании с поясничной симпатэктомией на стороне поражения. Эта операция показана преимущественно при критической ишемии нижней конечности вследствие нарушения микроциркуляции при удовлетворительной проходимости магистральных артерий.

Применяя реконструктивные операции на магистральных сосудах нижних конечностей с гнойно-некротическими поражениями стоп у больных сахарным диабетом, высокую ампутацию на уровне бедра произвели у 10(10,3%) больных. Летальность отмечали у 7 (7,2%) больных (9, 36, 37, 54, 69, 87, 97, 150).

Прохоров А.В. с соавт. (53) на основании своих наблюдений сообщили, что проводя поясничную симпатэктомию с частичной резекцией надпочечника на стороне поражения у 40 больных сахарным диабетом с декомпенсированной ишемией нижних конечностей IV степени снизили частоту ампутации на уровне бедра до 8 (20%) случаев. Летальности не было.

В.Г. Морозов с соавт (1996), применяя комплексные методы лечения у 150 больных с гнойно-некротическими поражениями стопы в результате неэффективности лечения, высокую ампутацию на уровне бедра произвели у 26 больных (17,23%). Летальные исходы отмечались в 5 случаях.

Используя объективные критерии для решения вопроса об объеме хирургического вмешательства В.Бенсман (1996) произвел локальные операции у 60% больных, ампутации на уровне голени у 31.7%, на уровне бедра у 8,3%.

По данным Нидерландских авторов (158, 180, 200) ампутация на уровне бедра производилась в 2.54% при гнойно-некротических поражениях стопы.

В.С.Бородянский. А.А.Остапенко (1996) проанализировали результаты лечения 126 больных с диабетической ангиопатией нижних конечностей. Они отдавали предпочтение щадящим операциям. Ампутация на уровне бедра выполнена 24 больным, в 15 случаях ампутация на уровне голени. Из 126 больных умерли 13(10,3%).

Faqlia E (1996) применяя в состав комплексной терапии гипербарическую оксигенацию, снизил частоту высоких ампутации с 33.3% до 8.6%.

Inzur и соавт. (1996) на основании многолетнего исследования пришли к выводу, что при гнойно-некротическом поражении у больных сахарным диабетом, низкая ампутация конечности более рискованна, чем высокая.

По данным М.И.Григоряна (1997) из 97 больных с диабетической ангиопатией, высокая ампутация выполнена у 10 больных. Из них 4 больных умерло от сепсиса.

Маршава О.М. (1996) включая в лечебные мероприятия целенаправленную антибактериальную терапию, активную как в отношении аэробных, так и анаэробных микроорганизмов, снизил число всех ампутаций на 13,5%. Летальность составила 5%.

Овсиненко В. Л. (1990) применил комплекс дифференцированного лечения, в котором особое место отводилось методам и препаратам с целенаправленным воздействием на неклостридиальную анаэробную инфекцию. В результате этого значительно улучшились результаты лечения. Высокая ампутация выполнена в 6.7% случаях. Летальность составила 2.5%.

При не радикальной хирургической обработке гнойно некротического очага у больных с ДГНК наблюдается медленное распространение деструктивного процесса всех тканей в проксимальном направлении (33, 51, 75, 165, 178, 199).

В результате этого несмотря на определенные успехи в лечении ДГНК достаточно часто его финалом является высокая ампутация. Количество больных с ампутациями растет. Если в мире производится свыше 200 тысяч ампутаций, то общее число пациентов потерявших конечности колеблется в пределах 1-1,5 млн.

Данные, полученные Национальной Комиссией по диабету США, демонстрируют, что число больных, перенесших ампутацию нижних конечностей, составляет 5-15%, что в 20-30 раз выше, чем среди лиц без диабета. Ежегодно в США производится 50 000 ампутаций бедра по поводу сахарного диабета (37, 88, 190, 149, 152, 187, 149, 196, 250).

По данным Минздрава России, в этой стране в год производится более 11 тысяч ампутаций голени и стопы по поводу диабетической гангрены. При продолжительности заболевания более 20 лет вероятность поражения нижних конечностей превышает 80% (64).

Являясь по своей сущности способом спасения жизни больного за счет устранения очага интоксикации и обеспечения условий для надежного заживления раны, высокая ампутация имеет свои отрицательные стороны .

В ближайшим после операционном периоде она сопровождается высокой летальностью (до 14,4) из-за исходно тяжелого состояния больного обусловленного выраженным ГНП, интоксикацией усугублаюшие большой операционной травмой, кровапотерей, наличием сопутствующих заболеваний.

В отдаленные сроки наблюдений к отрицательным факторам ампутации бедра следует отнести инвалидизацию с потерей трудоспособности, гиподинамию и вынужденный пассивныйм образ жизни, приводящие к развитию ожирения, прогрессированию сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний (атеросклероз, гипертонический болезнь), с увеличением риска развития тромбоэмболических осложнений, сложностью динамического контроля и коррекции уровня гликемии.

Кроме этого, немаловажную роль играет и развивающаяся у этих пациентов депрессия психического здоровья с исчезновением жизненных стимулов, ухудшением взаимоотношения в семье в связи с необходимостью постоянной заботы о инвалиде.

Все эти факторы способствуют резкому снижению качества жизни пациентов и в конечном итоге к их смерти в ближайшие 1-2 года после ампутации от развития инфаркта, инсульта, ОПН и других общих причин.

Столь высокий риск ампутаций конечности при диабете превращает проблему диабетической стопы из чисто медицинской в социальную и экономическую. Естественно возрастают затраты на лечение и медико-социальную реабилитацию этой группы больных (4, 14, 37, 56, 64, 188, 194, 195, 198). Так по данным Герасимчука П.О. (16) средняя стоимость консервативного лечения одного больного с язвенными поражениями стоп составляет от 150 до 600 у.е., а при необходимости хирургического вмешательства эта цифра увеличивается в 3-5 раз.

Улучшение результатов хирургического лечения гнойно-некротических заболеваний стопы при СД видится в предельно возможном сохранении опорной функции пораженной конечности на основе дифференцированного подхода к клиническим проявлениям заболевания и методам консервативного и хирургического лечения (32, 33, 54, 155).

На этом фоне на наш взгляд возникают две проблемы, связанные с контрлатеральной конечностью:

1. Функциональное состояние и сохранность контрлатеральной нижней конечности.

2. Продолжительность и качество жизни пациентов-инвалидов.

Эпидемиологические исследования показали, что примерно в 6-30% случаях больные СД после первой ампутации подвергаются ампутации контрлатеральной конечности в течении 1-3 лет (12, 13, 23, 138, 155, 162). Частота контрлатеральной ампутации увеличивается с 12% через в 1-й год до 28-51% через 5 лет после первой ампутации. К сожалению имеется мало сведений о качестве жизни этой группы пациентов, то есть возможности заняться преждним занятием в обстановке семьи, новых взаимоотношениях с родственниками и знакомыми и о многих других вопросах, связанных с повседневной жизнью любого человека и обязательно влияющих на соматическое состояние данной группы больных.

Данный феномен связан как с системным поражением организма, поздними осложнениями сахарного диабета, так и с трудностями реабилитации и протезирования больных и, несомненно, наличием мощного стрессового фактора при ампутации.

Так, если за последние 90 лет смертность от диабетической комы уменьшилась с 47,7% до 1,2%, то от сосудистых осложнений она возросла от 21,1% до 77% (26, 59). Статистические данные становятся еще более устрашающими, а именно, что у каждого второго больного сахарным диабетом после потери одной нижней конечности, в ближайшие два года приходится ампутировать контрлатеральную конечность (45, 112, 120, 126, 132).

Увеличение продолжительности жизни больных сахарным диабетом ведет к увеличению числа больных с так называемым поздним дегенеративным синдромом. Синдром диабетической стопы, наряду с нефропатией и ретинопатией, относится к такого рода осложнениям. И хотя поражения нижних конечностей не всегда являются непосредственной причиной смерти больных, они наиболее часто ведут к инвалидизации (7, 15, 26, 37, 154, 180, 191).

Показатели смертности в течении одного года после ампутации составляет 11,41% (7, 15, 23,26, 37), в течении трех лет 20-50%, а в течении пяти лет - 39-68%. Чаще всего смертельный исход после ампутаций обусловлен сопутствующими кардиальными и почечными осложнениями.

Так летальность больных сахарным диабетом в Узбекистане состави ла в среднем 4,7% (66). Среди причин смерти больных сахарным диабетом на первом месте стоит поражение сердечно-сосудистой системы (50.9%), на втором нарушение мозгового кровообращения (21.2%). Гнойно-некротические поражения конечности явились причиной смерти в 4.6% случаев (48, 76, 81, 87, 93, 114, 145, 166, 182).

Говоря о первой проблеме из двух, выделенных нами, мы имеем в виду пациентов, подвергшихся ампутации конечности и составляющих прогностическую неблагоприятную группу как по риску потери второй конечности, так и по показателю смертности после ампутации. Для таких больных ключевой программой является наблюдение за оставшейся стопой. Очень мало работ посвящено времени заживления и факторам, связанным с реампутацией у больных с сахарным диабетом.

Смысл второй - проблемы заключается в вопросах активизации личности больного, усилении его собственной роли в лечении, профилактике и управлении болезнью, способствующим формированию адекватного способа жизнедеятельности и мотивации больных на реабилитацию.

Затраты бюджета в случае проведения ампутации и по сводным данным составляют от 10 до 60 тыс. долларов США (Международные соглашения по диабетической стопе - 1999 г.). Среди них нет сведений о долгосрочных затратах, включающих высокий уровень рецидивов язв, повторных ампутациях и увеличение расходов социального обслуживания. Кроме того неучтенными остаются непрямые затраты, происходящие вследствие потери профессиональных и социальных функций человека из-за болезни. Для СД непрямые затраты могут составлять около 50% стоимости самого заболевания.