Хирургическое лечение больных с гангреной нижних конечностей на фоне длительной внутриартериальной катетерной терапии

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Введение

Актуальность проблемы. Заболевания сердечно-сосудистой системы продолжают оставаться основной причиной смерти больных. Значительную часть из них составляют поражения магистральных и периферических сосудов нижних конечностей. Так, частота хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей (ХОЗАНК) у пациентов 40-60 лет составляет 8-10%, а в возрастной группе старше 60 лет этот показатель достигает 20%. (В.С. Савельев с соавт., 1997). ХОЗАНК встречается примерно у 2 - 5% населения, а в возрасте старше 70 лет - у 5 - 7%, при этом количество больных с критической ишемией достигает 75 % от общего числа пациентов сосудистых отделений (В.С. Савельев с соавт., 1997; С.Л. Иванин, 2000; В.Б. Герасимов с соавт., 2001; Г.Ц. Дамбаев с соавт., 2001; N. Fiotti et al., 2003). Литературные данные показывают, что критическая ишемия нижних конечностей (КИНК) в 10-40% случаев ведет к первичной ампутации нижних конечностей (Ю.В. Тарасов с соавт., 2000; E. Eskelinen et al., 2004) и смертность после операции в 1 год жизни у этих больных составляет 25%, а до 5 лет из них не доживают около 40-70 % пациентов.

После реконструктивных операций ампутации выполняются в 10-20% случаев, а летальность наблюдается в 15%, даже в условиях специализированных стационаров (В.С. Савельев с соавт., 1997; А.В. Покровский с соавт., 1999). В США ежегодно выполняется порядка 69 тыс. ампутаций стоп и конечностей (M.G.M. Hunink et al., 1995). Количество производимых в России ампутаций у больных с ХОЗАНК можно представить, ориентируясь на тот факт, что только в Московской области ежегодно выполняется 1500 ампутаций конечностей при КИНК (П.О. Казанчян, 1998). Качество жизни таких больных после ампутации следует признать неудовлетворительным. К такому выводу пришел Н.Г. Степанов (2004). По его данным средняя продолжительность жизни после ампутаций составляет 25 месяцев, 68% больных погибают в течение 2 лет. Такую продолжительность жизни нельзя признать приемлемой. Качество жизни - это категория, в обобщенном виде характеризующая личностное, экономическое, правовое, социальное, психическое и физическое благополучие человека.

Хирургическое лечение больных с КИНК и гангреной нижних конечностей остается одной из наиболее актуальных проблем современной сосудистой хирургии (К.Г. Абалмасов с соавт., 2000; А.В Покровский с соавт., 2000).

Основным методом лечения таких больных должна быть реконструктивная операция на сосудах. Однако, первичное её выполнение не всегда возможно из-за нередко имеющихся нескольких уровней окклюзии сосудов, поражения дистального артериального русла, а также из-за высокого риска возникновения осложнений, связанных с часто сопутствующими у больных таких патологий, как ИБС, артериальная гипертензия, сахарный диабет и др. (Ю.В. Тарасов с соавт., 2000). Стандартная консервативная терапия у таких больных как правило не эффективна. Так, общепринятый курс терапии способствует купированию явлений критической ишемии лишь у 15-17% пациентов (А.В. Покровский, 1996), а консервативное лечение в стадии терминальной ишемии у 92% пациентов не дает положительного результата. (К.Г. Абалмасов и соавт., 1997).

По данным ряда авторов (А.В. Покровский, 1986; И.И. Затевахин 1987; Ш.И. Каримов, 1988) выявлено, что в ампутированных по поводу гангрены конечностях, проходимость дистального артериального сосудистого русла сохраняется в 70-89% случаев. Это свидетельствует о имеющейся возможности восстановления кровотока даже при наличии гангрены конечности.

На сегодняшний день длительная внутриартериальная катетерная терапия (ДВАКТ) является методом, позволяющим добиться регресса ишемии и избежать ампутации, за счет создания высокой концентрации лекарственных препаратов в пораженной конечности. Под внутриартериальным введением лекарственных препаратов подразумевают прямое введение в артериальное русло необходимых лекарственных средств, предназначенных для общего воздействия или для одного органа (R.L. Jacobs et al., 1985).

Высокая эффективность ДВАКТ отмечена не только при облитерирующем атеросклерозе и эндартериите, но также и в комплексном лечении диабетической стопы (Р. Махбубур, 1988; А.А. Имамов, 1993; Ш.И. Каримов с соавт., 2003). Включение ДВАКТ в комплекс лечения этих больных позволило вывести из критического состояния и сохранить конечность у 67,1% пациентов. При этом отмечена компенсация магистрального артериального кровотока на пораженной конечности с сохранением высоких показателей линейной скорости кровотока в отдаленные сроки наблюдения. Выживаемость больных в сроки наблюдения до 4 лет при использовании ДВАКТ в комплексном лечении составила 51,6%.

Внутриартериальное введение лекарственных препаратов имеет ряд преимуществ, а именно: высокая концентрация их в очаге поражения в неизмененном виде; короткий путь доставки препаратов в очаг поражения минуя паренхиматозные органы (печень, почки, легкие, головной мозг), не подвергаясь химическим реакциям и частичной экскреции почками, желчью, дыханием (Ж.А. Нарчаев с соавт., 2002).

Возможность препаратов оказывать нормализующее действие на сосудисто-нервный аппарат артериальной системы конечности и в целом на весь организм, вызывать спазмолитический и антикоагулянтный эффект, улучшать обменные процессы ишемизированной ткани вследствие ускорения и увеличения линейной и объемной скоростей регионарного кровотока, позволяет полагать, что внутриартериальное применение препаратов при лечении окклюзионных заболеваний артерий нижних конечностей в некротической стадии является патогенетически обоснованным (В.С. Савельев, 1997).

ДВАКТ чаще используется как подготовительный этап к реконструктивным операциям, вмешательствам на вегетативной нервной системе и при ренгтгенэндоваскулярной хирургии. При отсутствии возможности выполнения последних, ДВАКТ проводится в качестве самостоятельного лечения (Ф.Ф. Ешметов, 1992; Р. Махбубур, 1988; А.А. Имамов, 1993; З.З. Каримов, 2004).

Инфузат для внутриартериального вливания составляют различные препараты, направленные на стимуляцию коллатерального русла, улучшающие микроциркуляцию и реологические свойства крови, нормализующие метаболические процессы в тканях. В последнее время разрабатываются новые препараты, которые сочетают все эти свойства в одном. Наиболее эффективными из них являются препараты простогландина Е1 (вазапростан, альпростан), которые в настоящее время широко используются в клинической практике. Использование вазапростана патогенетически обосновано, а при внутриартериальном введении - экономически выгодно (Ф.Д. Джейранов с соавт., 1996; А.В. Покровский с соавт., 1996).

Несмотря на свои преимущества, ДВАКТ имеет и ряд нерешенных вопросов. Так, нет конкретных предложений по выбору оптимальных сроков проведения хирургического лечения больных на фоне ДВАКТ. Нет объективных критериев оценки состояния критической ишемии до начала и в момент проведения ДВАКТ. Не разработаны показания к реконструктивным операциям на фоне ДВАКТ, а также другим вмешательствам, включая первичную ампутацию конечности. С учетом того, что в последнее время в клиническую практику внедряются различные препараты с высокой клинической эффективностью, целесообразно дальнейшее совершенствование состава инфузата, в том числе с использованием вазапростана. Важным аспектом тактики определения алгоритма использования ДВАКТ и успешно выполненной операции, направленной на улучшение кровообращения пораженной нижней конечности, является определение сроков завершения ДВАКТ. Необходима также разработка мероприятий по предупреждению осложнений, связанных с ДВАКТ, с учетом длительности её проведения.

Таким образом, проблема хирургического лечения гангрены конечностей у больных с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей остается весьма актуальной, далекой от своего разрешения и безусловно требует дальнейших исследований и новых разработок.

Цель исследования: Улучшение результатов реваскуляризирующих операций при гангрене нижних конечностей на фоне длительной внутриартериальной катетерной терапии путем совершенствования показаний, тактики и разработки критериев прогнозирования их эффективности.

Задачи:

1. Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения гангрены нижних конечностей при применении традиционных подходов к хирургической тактике с использованием ДВАКТ, определить её недостатки.

2. Разработать объективные критерии комплексной оценки жизнеспособности конечности при ее гангрене с целью выбора оптимальных видов хирургических вмешательств.

3. Усовершенствовать принципы ведения ДВАКТ до и после операции, определить её продолжительность, оптимизировать состав инфузата.

4. На основании разработанных объективных критериев показателей регионарной гемодинамики определить сроки выполнения и виды, а также возможность прогнозирования эффективности оперативных вмешательств на фоне проведения ДВАКТ.

5. Провести сравнительную оценку результатов традиционного и усовершенствованного методов лечения критической ишемии и гангрены конечности, а также разработать алгоритм применения различных методов её хирургического лечения.

Научная новизна:

Разработаны объективные критерии оценки жизнеспособности конечности при критической ишемии и гангрене нижних конечностей, на основании этих данных составлен прогноз целесообразности выполнения операций, направленных на сохранение конечности.

Предложено проведение ДВАКТ до и после выполнения восстановительной операции на артериях у больных с критической ишемией и гангреной нижних конечностей как эффективный способ повышения результативности вмешательств. Главным критерием эффективности при этом были показатели регионарной гемодинамики и её изменения в процессе лечения.

Предложена и проведена оценка эффективности ДВАКТ с включением в состав инфузата вазапростана и ЛактоФлора.

Изучены результаты и даны рекомендации по выполнению ДВАКТ и восстановительной операции, ДВАКТ и непрямых реваскуляризирующих вмешательств, ДВАКТ как самостоятельного лечения и, наконец, ДВАКТ и снижения уровня ампутации с целью сохранения опорной функции конечности.

На основании сравнительной оценки существующих и предложенных методов лечения разработан алгоритм хирургического лечения критической ишемии и гангрены нижних конечностей с использованием ДВАКТ.

Практическая значимость:

1. Разработаны объективные критерии оценки жизнеспособности нижней конечности при критической ишемии и гангрене, что способствуют правильному прогнозу целесообразности выполнения операций, направленных на сохранение конечности.

2. Проведение ДВАКТ до и после выполнения реваскуляризирующих операций улучшает эффективность и результативность проводимых вмешательств с сохранением опорной функции конечности у больных с КИНК.

3. Оптимизация состава инфузата при проведении ДВАКТ с включением вазапростана способствует купированию явлений критической ишемии нижних конечностей даже в тех случаях, когда оперативное вмешательство невозможно.

4. Дифференцированное проведение ДВАКТ в качестве подготовительного этапа к выполнению прямых и непрямых реваскуляризирующих операций, а также как самостоятельного метода лечения, когда операции невозможны, и при выполнении малых ампутаций, позволило добиться положительных результатов и снизить число высоких ампутаций до 8,4%, сохранив при этом опорную функцию конечности, что способствовало улучшению качества жизни пациентов.

Положения, выносимые на защиту:

1. Неадекватный выбор метода реконструктивных операций на артериях нижних конечностей при ее гангрене у больных с КИНК без учета показателей регионарной гемодинамики, а также без предварительного проведения ДВАКТ в 32,6% случаев заканчивается в ближайшем послеоперационном периоде ампутацией бедра.

2. Определение показателей регионарной гемодинамики нижней конечности при КИНК в динамике на основании данных ультразвуковой допплерографии, пульсоксиметрии, а также данных артериографии на фоне ДВАКТ позволяет прогнозировать жизнеспособность пораженной конечности и эффективность хирургического лечения.

3. ДВАКТ является методом, позволяющим добиться регресса ишемии и избежать ампутации, за счет создания высокой концентрации лекарственных препаратов в пораженной конечности. Её надо проводить как подготовку к выполнению прямых и непрямых реваскуляризирующих операций или как самостоятельный метод лечения, когда операция не показана, а также в тех случаях, когда ампутация неизбежна, но имеется возможность с помощью ДВАКТ снизить уровень ампутации с целью сохранения опорной функции конечности.

4. Проведение ДВАКТ в течение ближайших 3-4 суток после выполнения реконструктивных операций способствует повышению эффективности и результативности проводимых вмешательств, а также снижению различных осложнений, в том числе и от самой катетерной терапии.

Внедрение результатов работы. Основные положения диссертационной деятельности внедрены в практическую работу сосудистого хирургического отделения 2-клиники Ташкентской медицинской Академии, а также используются в процессе обучения студентов 5-7 курсов лечебного факультета академии.

Апробация работы. Основные положения диссертации обсуждены на всероссийской конференции молодых ученных 8 ежегодной сессии научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН (Москва, 2004), на Республиканской совместной конференции с международным участием «Современные технологии в хирургии и анестезиологии-реаниматологии» (Самарканд, 2004), на Республиканском обществе хирургов (Ташкент, 2005), на научно-практической конференции аспирантов, соискателей и резидентов II ТашГосМИ (Ташкент, 2005). Апробации диссертационной работы проведены на кафедрах факультетской и госпитальной хирургии, общей хирургии Ташкентской медицинской академии.

1. Обзор литературы

1.1 Этиология и патогенез облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей в стадии критической ишемии

Больные с критической ишемией нижних конечностей отличаются наиболее неблагоприятным течением, быстрым развитием гангрены нижних конечностей и значительной летальностью после вынужденных высоких ампутаций. В Российском консенсусе по диагностике и лечению пациентов с критической ишемией нижних конечностей (2002) дано следующее определение хронической критической ишемии нижних конечностей: постоянная боль в покое, требующая обезболивания в течение 2 недель и более, трофическая язва или гангрена пальцев или стопы, возникшие на фоне хронической артериальной недостаточности нижних конечностей. Хроническая КИНК соответствует III и IV стадиям ишемии по классификациям А.В. Покровского или Фонтейна или 4, 5 и 6 стадиям по новым рекомендациям Society for vascular surgery International Society for Cardiovascular surgery (2003).

При распределении больных ХОЗАНК по отдельным нозологическим формам, прежде всего, следует выделить облитерирующий атеросклероз, который по данным В.С. Савельева, (1997) встречается в 81,8% случаев, у 9% больных выявляется неспецифический аортоартериит (периферическая форма), у 6% - диабетическая ангиопатия, у 1,4% - облитерирующий тромбангиит. По данным А.В. Гавриленко (2000) атеросклероз был выявлен у 82,2% больных, эндартериит наблюдался у 17,6 %, аортоартериит - у 0,3 %. По частоте поражения сосудов облитерирующий атеросклероз аорты и артерий нижних конечностей занимает третье место после поражений коронарных и мозговых сосудов (S. Novo еt al., 1998). Первичная КИНК при атеросклерозе в 61,1% случаев обусловлена многоэтажным поражением артериальных сегментов (Ю.Э. Восканян, 2001). По данным Л.В. Алексеева (2000) изолированное поражение аорто-бедренного сегмента развивается в 50,6%, а в сочетании с поражениями других артериальных сегментов - в 49,4% случаях.

Развитие КИНК происходит при функциональной недостаточности коллатерального кровообращения, которое осуществляется за счет артерий среднего и малого диаметра. При проксимальных поражениях состояние коллатерального перетока находится в прямой зависимости от степени поражения внутренней подвздошной артерии и глубокой артерии бедра (Х.И. Исламбеков, 1998; G. Schep et al., 1999). При локализации поражений сосудов в дистальных отделах конечности развитие коллатерального кровообращения в этом регионе происходит крайне слабо. Это объясняется малым мышечным массивом в нижней трети голени и стопах. (К.Г. Абалмасов с соавт., 1996; F.G. Fowres et al., 1991; S. Bonardelli et al., 1995; M. Wijendra et al., 2003).

Патогенез развития ХОЗАНК нельзя объяснить только окклюзией магистральных сосудов и степенью развития коллатералей. Это говорит о необходимости комплексного изучения кровообращения этих заболеваний. К примеру, морфологические исследования у больных облитерирующими заболеваниями обнаружили изменения всех трех компонентов микроциркуляторного русла (А.В. Гавриленко, 2003), причем, выявлены однотипные изменения, особенно выраженные в дистальных отделах конечностей. Отмечается извилистость, неровность контуров артериол, их деформация и сужение, утолщение стенки. Капилляры резко деформированы, булавовидно расширенны. Посткапилляры и венулы резко расширенны и преобладают над артериальным отделом микроциркуляции (А.Л. Микаелян с соавт., 1990; П.Ф. Бытка с соавт., 1993; В.С. Савельев с соавт., 1997). С нарастанием тяжести заболевания уменьшается количество функционирующих капилляров, замедляется, а иногда и вовсе не определяется капиллярный кровоток. Значительно расширяется базальный слой, усиливается перикапилярный склероз, часть капилляров фрагментируется и некротизируется. Структурные изменения в мышцах сводятся к гомогенизации, набуханию и отеку мышечных волокон (О.П. Кругозоров с соавт., 1986; А.Л. Микаелян с соавт., 1990). При снижении внутрисосудистого давления в магистральных артериях ниже имеющегося блока отмечается тенденция к полному закрытию просвета артериол и капилляров (A.S. Burton et al., 1972). Несостоятельность капиллярного кровообращения является одним из ведущих факторов в развитии грубых трофических нарушений у пациентов с декомпенсацией коллатерального кровотока.

Тяжелая степень ишемии нижних конечностей развивается в результате постепенного прогрессирования недостаточности артериального кровообращения в них, что приводит к декомпенсации кровотока в периферическом отделе артериального русла конечности. При этом резко снижается перфузионное давление, что лежит в основе патофизиологических феноменов, характерных для критической ишемии: артериовенозное шунтирование крови, ишемический отек голени, дисбаланс регуляторных систем, гиперпродукция биологически активных субстанций тромбоцитами и нейтрофильными лейкоцитами (В.С. Савельев с соавт., 1997). Пусковым механизмом является прогрессирующее снижение доставки в орган кислорода и нарушение продуктов клеточного метаболизма (Ю.Н. Шевцов, 2000). При этом в ишемизированных тканях происходят метаболические изменения, которые обусловлены нарушениями мышечного кровотока и зависят от степени ишемии конечности, достигая максимума при критической ишемии и обусловливая регионарный эндотоксикоз. Это в свою очередь приводит к развитию общей интоксикации, оказывая существенное влияние на клеточные мембраны эритроцитов и, вероятно, клеток других органов и систем. Такие изменения системы гемостаза у больных ХОЗАНК выявляются у них по мере нарастания ишемии и прогрессирующего диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, признаки которого достигают максимального выражения при КИНК. Причиной этих изменений является эндоинтоксикация продуктами метаболизма ишемизированных тканей, которая способствует нарушению поверхностной архитектоники эритроцитов и повышению их агрегационной активности (А.Г. Соколович, 2000). Снижение артериального кровотока на фоне повышения сосудистого тонуса и венозной гипертензии приводит в действие механизм артериоло-венулярного шунтирования, что усугубляет ишемию (перемежающаяся хромота). Прогрессирование заболевания вызывает дальнейшее снижение артериального притока к органу на фоне уже сниженного сосудистого тонуса и нарастающей венозной гипертензии, что влечет за собой развитие артерио-венозного шунтирования в дистальных отделах конечности и клинической картины тяжелой ишемии («боли покоя») (C.A.C. Clyne et al., 1985). Здесь замыкается «порочный круг» гемодинамических расстройств, которые проявляются резким снижением артериального кровотока, артериальной и венозной вазоплегией, венозным застоем и распространением артерио-венозного шунтирования в проксимальном направлении. Развивается ишемический отек голени, а в дальнейшем - деструктивные процессы в мягких тканях конечности - критическая ишемия (В.С. Савельев, 1997).

К причинам, способствующим развитию ишемического отека голени относятся: венозный застой, лимфовенозная недостаточность; активация калликреин-кининовой системы; гипоксия, гиперкапния и ацидоз тканей пораженной конечности; активация процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) со снижением ферментов антиоксидантной защиты (АОЗ); нарушение функции эндотелия в результате активации лейкоцитов и тромбоцитов, их повышенной адгезии к сосудистой стенке с гиперпродукцией различных биологически активных субстанций; аутолитические ферментные процессы, подавляющие активность окислительных ферментов (В.С. Савелеьев с соавт., 1997; В.В. Кунгурцев с соавт., 1994). Развитие в ишемизированных тканях аноксии и одновременное накопление биологических веществ со свойствами окислителей, нарушение равновесия в окислительно-восстановительном балансе интерстициальной жидкости, существенное преобладание продуктов перекисного окисления липидов над системой антиоксидантов и прекращение тканевого дыхания - все эти нарушения отражают необратимый характер ишемии мышц конечности (В.С. Савельев с соавт., 1997; Г.А. Гавриленко, 1998; Ю.А. Буров, 2000).

1.2 Современные аспекты диагностики КИНК

Как известно, патогенез развития КИНК очень сложен и для изучения развившихся различных патофизиологических изменений в тканях нижних конечностей, нарушений гемостаза и всего гомеостаза в организме, обычно используют различные методы лабораторных исследований.

А.Г. Соколович (2000) при изучении состояния гемостаза начинал с проведения у больных скрининг-тестов - тромбоэластографии цельной крови и аутокоагуляционного теста. При этом было выявлено, что при КИНК тромбоэластографический индекс уменьшался на 53,4 %, что указывало на гиперкоагуляцию, а индекс агрегации эритроцитов увеличивался на 338 %. Такие изменения характерны для прогрессирующего ДВС крови. Кроме того, он изучал общую концентрацию фибриногена в крови, продуктов деградации фибриногена, определял толерантность плазмы к гепарину, концентрацию гепарина в крови, содержание антитромбина III, фибринолитическую активность крови, содержание тромбоцитов, исследовал агрегационную функцию тромбоцитов. Все эти данные, как известно, являются показателями реологии крови больного и критериями для оценки тяжести его состояния.

Зная, что нарушение обмена липидов способствует появлению и прогрессированию атеросклероза в артериях различных магистральных бассейнов, Ю.Э. Восканян и др. (2000) в своей работе изучали причино-следственные взаимоотношения между динамикой липидного спектра крови и кислородным гомеостазом конечностей, проявлениями атеросклероза у больных с КИНК после артериальных реконструкций и у больных, которым по жизненным показаниям были произведены ампутации конечности по поводу прогрессирующей гангрены. В крови определяли содержание общего холестерина, холестерина липопротеидов низкой плотности, холестерина липопротеидов высокой плотности, триглицеридов, коэффициента атерогенности (липидного спектра) в течение раннего послеоперационного периода, через 12, 24 и 36 месяцев. Во время предоперационного обследования больных с КИНК им не выявлено достоверно значимых корреляций между высокими цифрами содержания в плазме крови общего холестерина и липопротеидов низкой плотности с низким уровнем РО2 в скелетной мускулатуре. Однако было отмечено, что липидный спектр крови при проведении антиагрегантной терапии поддерживается в пределах нозологической нормы в течение первых 12-24 месяцев в условиях нормобарической гипоксии конечностей после выполнения артериальных реконструкций по поводу КИНК. Через 36 месяцев после начала лечения, ее эффективность нивелируется, делая сопоставимыми изучавшиеся показатели после операций по шунтированию кровотока с таковыми в группах больных, в которых не выполнялись реконструктивные вмешательства.

При облитерирующем атеросклерозе высокое содержание перекисных липидов обнаруживается как в стенках артерий, так и в плазме крови, причем по данным A. Ledwozyw и соавт. (1986), существует прямая зависимость между тяжестью поражения артерий и концентрацией малонового диальдегида в крови. Предполагают, что причиной активации ПОЛ при атеросклерозе является антиоксидантная недостаточность вследствие алиментарных нарушений, курения и др., а также иммунные и микробные факторы, стимулирующие активность фагоцитов (В.С. Савельев с соавт., 1997; M.V. Tsapenko et al., 1994). А.А. Тарковский (1996) изучил содержание продуктов перекисного окисления липидов и антиоксидантной активности у больных с ХОЗАНК. Им выявлено, что во всех исследованных группах отмечается достоверное увеличение содержания продуктов ПОЛ и достоверное снижение ферментов АОЗ относительно нормальных величин. При этом максимальное содержание продуктов ПОЛ и минимальный показатель ферментов АОЗ наблюдались в группе больных с КИНК.

Касаясь инструментальных методов исследований, необходимо отметить, что в настоящее время имеется множество методов объективной оценки состояния магистрального кровотока при ХОЗАНК. К самым последним и современным методам относятся ультразвуковая допплерография, дуплексное сканирование, лазерная допплерофлоуметрия, рентгенконтрастная и дигитальная субтракционная ангиография, магнитно-резонансная ангиография (А.В. Гавриленко с соавт. 2003; I. Jeffrey et al., 1996).

Из наиболее распространенных неинвазивных методов диагностики ХОЗАНК, позволяющих разрешить перечисленные проблемы, ультразвуковая допплерография (УЗДГ) с измерением лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) является наиболее точной, объективной, не имеет клинических и методических ограничений, обладает большой информативностью. Она также позволяет судить о состоянии регионарного кровотока, отличается простотой исполнения, атравматична и безвредна для больного, может быть использована как метод в выявлении нарушений регионарной гемодинамики и разработки информативных критериев для определения степени выраженности ишемии конечности (Б.Д. Савчук с соавт., 1988, Т.И. Шраер с соавт., 1989). У здорового человека ЛПИ всегда больше 1,0, снижение ЛПИ ниже 0,9 свидетельствует о наличии поражения сосудов нижних конечностей. Исключение составляют больные с тяжелым диабетом, у которых из-за кальциноза артерий могут определяться высокие цифры ЛПИ (А.В. Покровский, 2004). В Российском консенсусе по диагностике и лечению пациентов с критической ишемией нижних конечностей (2002) приведены инструментальные показатели критической ишемии, которые можно получить с помощью УЗДГ: лодыжечное давление 50 мм рт.ст.; пальцевое давление 30-50 мм рт.ст.; ЛПИ 0,4. П.И. Корабельский (2000) при помощи УЗДГ предложил способ определения стадии ишемии нижней конечности при облитерирующем атеросклерозе сосудов, когда РСД на большеберцовых артериях не определяется, либо возможны ошибки в его определении из-за кальциноза артерий голени. Предлагаемый способ позволяет разделить вторую стадию ишемии на IIA и IIБ по классификации А.В. Покровского. А.В. Вырвыхвост с соавт. (1999) с помощью УЗДГ оптимизировал временной интервал для выполнения малых ампутаций и некрэктомий после реконструктивных операций на магистральных артериях нижних конечностей на основе изучения особенностей периферической гемодинамики.

Внедрение в клиническую практику дупплексного сканирования с цветовым допплеровским картированием потока позволило неинвазивно изучить целый ряд гемодинамических параметров магистрального и коллатерального кровообращения, что дает информацию о поражении аорты и магистральных артерий (Г.И. Кунцевич с соавт., 1999; А.В. Покровский, 2004; R.B. Merrit Christopher, 1992). Высокая диагностическая точность данного метода конкурирует с рентгеноконтрастной ангиографией (Е.Г. Артюхина с соавт., 1999; С.А. Давдвани с соавт. 1999; Г.И. Кунцевич с соавт., 1999; Koelemay M.J. et al., 1996). Ю.А. Бельков с соавт. (2001) при помощи цветовой дупплекс-сонографии разработал критерии, позволившие объективно оценить характер нарушения кровообращения при окклюзионно-стенотических поражениях аорто-бедренной зоны, и без дополнительного проведения традиционной ангиографии в 82% наблюдений определить тактику оперативного вмешательства. Это не отразилось в последующем на результатах хирургического лечения. При этом критериями КИНК были - монофазная кривая с медленным систолическим подъемом, пологим диастолическим спуском, (индекс резистивности) RI<0,05, (пульсационный индекс) P<0,2, ЛПИ<0,5. Диагностическая значимость критериев при критической ишемии составила 96,3%, чувствительность 96,4%, специфичность 96,3%. По данным Ю.Э. Восканяна (2001) чувствительность и специфичность дупплексного сканирования для аорты, подвздошных и бедренных артерий выше 90%. Для артерий голени специфичность снижается до 50,0-73,0% при чувствительности 88,9-97,1%. Таким образом, цветовое дупплексное сканирование является высокоинформативным неинвазивным методом, позволяющим выявить основные закономерности изменений магистрального, коллатерального и периферического кровообращения при окклюзионно-стенотических поражениях аорто-бедренной зоны, определить степень нарушения регионарной гемодинамики у больных с КИНК и выбрать тактику их лечения без ангиографического исследования.

Ангиографический же метод исследования в значительной степени обеспечил бурное развитие сосудистой хирургии и на протяжении десятилетий оставался основным методом топической диагностики (В.Е. Синицын с соавт., 2001). Являясь «золотым стандартом» в диагностике сосудистых поражений, этот метод во многом определяет тактику хирургических вмешательств в сосудистой хирургии, в том числе для определения оптимального уровня ампутации конечности при её гангрене. Процент осложнений после ангиографии колеблется, по данным ряда авторов, от 0 до 14% (G.A.W. Gooding, 1972; B.A. Kottke et al., 1994).

Несмотря на свою информативность, все эти методы не дают сведений о кровотоке на уровне капилляров, тогда как судьбу пораженных конечностей при облитерирующих заболеваниях артерий определяет интенсивность тканевого кровотока и состояние тканевого метаболизма. Капилляроскопия - простой и доступный метод исследования микроциркуляции, широко применявшийся А.А. Вишневским с соавт. (1972), однако с её помощью нельзя количественно определить нарушения микроциркуляции, характер и уровень окклюзионного процесса.

В настоящее время относительно новой диагностической методикой является изучение тканевого кровотока с помощью лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) (А.В. Покровский с соавт., 1994; Ю.И. Казаков с соавт., 1997). Г.С. Кротовский с соавт. (2000) провели дифференциальную диагностику критической и субкритической стадий ишемии нижних конечностей путем изучения параметров микроциркуляции методом ЛДФ на фоне хронического окклюзионного заболевания артерий. Они пришли к заключению, что метод ЛДФ при использовании различных функциональных тестов (тест реактивной постокклюзионной гиперемии, проба Вальсальвы, позиционная проба, проба с препаратом вазапростан) позволяет выявить и объективизировать различную степень реактивности микроциркуляторного русла у больных с критической и субкритической стадиями ишемии конечности.

К другому методу, позволяющему количественно определить нарушения в системе микроциркуляции, относится метод чрезкожного определения напряжения кислорода на стопе и голени (TcPO2), который позволяет объективизировать клиническую стадию заболевания и выделить группу больных с КИНК. Еще Tonnesen, впервые в 1978 году, установил, что при заболеваниях периферических артерий нижних конечностей отмечается значительное снижение TcPO2 по сравнению с PO2 артериальной крови (M. Љtalc et al., 2002). А.В. Покровский (2004) считает, что если до операции консервативным лечением не удастся поднять TcPO2 выше 10 мм рт.ст., то прогноз реконструктивной операции плохой. В Российском консенсусе по диагностике и лечению пациентов с критической ишемией нижних конечностей (2002) дан краевой показатель TcPO2 при КИНК, который равен: TcPO2 40 мм рт. ст.

Исходя из всего этого, следует что для определения возможности выполнения артериальной реконструкции у больных с КИНК необходимо комплексное обследование, включающее общеклинические и лабораторные исследования, определение микроциркуляции (ЛДФ, ТсРО2), ультразвуковые методы исследования брюшной аорты и артерий нижних конечностей (УЗДГ, УДС), выполнение аортоартериографии нижних конечностей. Применение данного алгоритма обследования позволяет у большинства (до 90%) больных с КИНК выявить условия для её хирургической коррекции. Конечным этапом диагностики является прямая интраоперационная ревизия артерий, позволяющая у 8,0% считавшихся неоперабельными больных выявить условия для реконструкции и сохранить конечность (Ю.В. Тарасов, 2001).

1.3 Принципы лечения КИНК

Лечение КИНК представляет собой тяжелую задачу, решение которой позволяет не только сохранить пациенту конечность и улучшить качество его жизни, но и существенно продлить её срок (А.В. Покровский, 2002; Н. Van Goor et al., 1995). Н.Г. Степанов (2004) изучил отдаленные результаты ампутаций у 116 пациентов в сроке от 2-х до 10 лет. Им обнаружено, что средняя продолжительность жизни после ампутаций составила 25 месяцев, 68% больных погибают в течение 2 лет после ампутации нижней конечности. Он пришел к выводу, что такую продолжительность жизни нельзя признать приемлемой, а качество жизни таких больных после ампутаций следует признать неудовлетворительным.

Европейский Согласительный Документ (1992) рекомендует: «Реконструктивные вмешательства следует предпринимать, если существует 25% шансов спасения функциональной пригодности конечности пациента по крайне мере в течение одного года». Дж.Д. Биэд утверждает, что расходы при первичной ампутации превышали вдвое расходы при успешной реваскуляризации, но неудачные реконструкции, приводящие к вторичной ампутации, обходились дороже.

По Российскому консенсусу диагностики и лечения пациентов с КИНК (2002), основным принципом лечения на современном этапе является комплексный и индивидуальный подход, включающий: интенсивную консервативную терапию на предоперационном этапе; оперативное лечение (прямая или непрямая реваскуляризация, нестандартные и паллиативные вмешательства, ампутация); адекватное ведение послеоперационного периода; реабилитация больных, перенесших операции или ампутацию; диспансерное наблюдение, сроки которого совпадают с остаточной продолжительностью жизни больного.

Консервативная терапия является неотъемлемой частью комплексного лечения больных с КИНК, а предоперационная подготовка преследует цель создания благоприятных условий для выполнения дальнейших оперативных вмешательств и снижения послеоперационных осложнений (Ю.П. Богатов, 1997; Ю.И. Казаков с соавт., 2004; J. Amighi et al., 2004). В.А. Лазаренко с соавт. (2003) считают, что при невозможности оперативного вмешательства роль консервативной терапии становится основной.

Преобладающий в медикаментозном лечении до недавнего времени подход, направленный в основном на спазмолитическую терапию, сейчас имеет все меньшее применение.

Принцип медикаментозного лечения заключается в создании определенной концентрации препаратов в организме. Предпочтение отдается препаратам, улучшающим реологические свойства крови, микроциркуляцию, нормализирующим активность свертывающей системы крови, увеличивающим фибринолиз, способствующим уменьшению агрегации тромбоцитов (J. Karpov et al., 1995; R.S. Kester, et al., 1995; L.A. Killewich et al., 1998; N. Fiotti et al., 2003). Среди препаратов, используемых при лечении больных ХОЗАНК, одно из первых мест занимают средства, уменьшающие вязкость крови, и антиагреганты. Одним из таких препаратов является пентоксифиллин, в частности его пролонгированная форма - Вазонит 600. А.В. Покровский с соавт. (2003) провел открытое двухмесячное сравнительное исследование эффективности и переносимости Вазонит-ретарда у больных, страдающих перемежающей хромотой. Принимая во внимание клинические данные и результаты инструментальных методов диагностики, необходимо признать, что Вазонит-ретард является эффективным лечебным препаратом у пациентов, страдающих ХОЗАНК. Обычно его побочные эффекты развиваются менее, чем в 2% случаев, что не приводит к отмене препарата. Он может быть рекомендован для широкого применения так же для больных с КИНК.

А.А. Кириченко с соавт. (2000) изучил показатели гемостаза на фоне приема тиклида и оценил его эффективность в сохранении результатов рентгенэндоваскулярной реваскуляризации у больных с атеросклерозом периферических артерий. Результаты показали, что тиклид эффективно снижает спонтанную и АДФ-индуцированную агрегацию тромбоцитов и улучшает их дезагрегацию, что уменьшает тромбогенную опасность у больных с атеросклерозом периферических артерий.

Антитромбоцитарная терапия - одно из важнейших направлений в комплексном лечении больных ХОЗАНК и ангиопатий другого генеза. Клопидогрель (плавикс) - один из таких препаратов обладающий высокой антитромбоцитарной эффективностью препарат является специфическим и сильнодействующим ингибитором агрегации тромбоцитов. В.С. Савельев с соавт. (2002) апробировали препарат на 26 больных с ХОЗАНК. Оценку результатов лечения проводили путем изучения дистанции безболевой ходьбы перед- и в конце лечения. Получено ее увеличение почти на 80%, причем ухудшения не было ни у одного больного. Стало быть, клопидогрель является высокоэффективным препаратом, позволяющим получить выраженный клинический эффект, особенно в составе комплексного лечения.

Один из немногих препаратов, который с большой эффективностью применяется при различной патологии сосудистого генеза (неврологические, психиатрические, офтальмологические) в режиме монотерапии, является танакан. В 1984 году установлен важный анти-фибриноген активизирующий фактор (ФАТ) крови и выявлено, что танакан оказывает тормозящее действие на гиперагрегацию тромбоцитов, а также агрегацию эритроцитов. Тем самым улучшаются реологические свойства крови. Препарат препятствует тромбообразованию и выделению повышающих тонус гладкомышечной мускулатуры медиаторов. Танакан является мощным антагонистом процесса ПОЛ. Он улавливает гидроксильные и супероксидные радикалы и нейтрализует их (О.В. Зеленова с соавт., 2001), и поэтому рекомендуется многими российскими специалистами для применения пациентам с ХОЗАНК различной степени выраженности в амбулаторном и стационарном лечении (А.В. Покровский с соавт., 1997; В.М. Кошкин, 1998; В.А. Янушко с соавт., 1999).

Как известно, одним из звеньев патогенеза развития КИНК является подавление функциональной активности эндотелия (прежде всего антитромботической), в частности, снижение продукции простагландинов (В.С. Савельев с соавт., 1997; H. Heidrich et al., 1986). Этот факт в дальнейшем послужил толчком для разработки препаратов группы простагландинов. В 1960 году Burgstorm и Sjoivall первыми выделили и очистили ПГЕ 1 и вскоре после этого они же определили его структуру и впервые продемонстрировали ингибирование агрегации тромбоцитов в богатой ими плазме. Первое сообщение о результатах применения ПГЕ 1 для лечения больных с тяжелой ишемией нижних конечностей было сделано в Европе в 70-х годах. С 1979 года ПГЕ 1 стал использоваться во всем мире как последнее средство при лечении КИНК. Основным механизмом действия ПГЕ 1 является снижение агрегации тромбоцитов, уменьшение тромбообразования, предотвращение повреждения тканей, нормализация микроциркуляции и адекватное снабжение их кислородом, увеличение кровотока, антиатеросклеротический эффект, восстановление нормального метаболизма в ишемизированной ткани.

Эффективность вазапростана при лечении критической ишемии по данным А.В. Покровского с соавт. (1998) составила 91,5%, Ш.И. Каримова с соавт. (2002) - 84,2%. Необходимо отметить, что при использовании препарата, рекомендовано (А.А. Ташматов, 1997; Г.С. Кротовский с соавт., 2000) проводить пробу с вазапростаном, которая определяет чувствительность микроциркуляторной системы на вазадилятирующее воздействие препарата и служащее критерием для назначения его пациентам полным курсом. Следовательно, лечение вазапростаном является одной из альтернатив ампутации конечности, еще одной возможностью спасти конечность у больных с критической ишемией с поражением дистального артериального русла, когда другие лечебные мероприятия оказываются неэффективными. Кроме того, препарат может использоваться в качестве предоперационной подготовки больного.

Считается, и это так, что основной метод лечения критической ишемии нижних конечностей - это хирургический. Установлено, что реконструктивные хирургические методы дают возможность сохранить конечность при КИНК у 45-55% больных в течение 5-8 лет после операции (M. Lepantalo et. al., 1996; M. Luther et al., 1997; J.D. Beart et al., 1998; S. Starcevic et al., 1999; E. Eskelinen et al., 2004). Каждый хирург при выявлении показаний к операции, старается идти по радикальному пути решения вопроса, то есть выполнить у больных с ХОЗАНК прямые реваскуляризирующие операции, такие, как аорто-бедренное, бедренно-подколенное и другие виды шунтирования.

Как известно, аорто-бедренное шунтирование (протезирование) (АБШ) остается «золотым стандартом» при операциях по поводу аорто-бедреннной непроходимости (A.R. Naylor et al., 1990; D. Palombo, 1999). При изолированном поражении этого сегмента, который встречается в 6,1% случаев, с сохраненным периферическим руслом, после такой операции удается получить хорошие результаты. По данным Ю.В. Тарасова (2001), после АБШ удалось сохранить конечность у 92,2 % пациентов, а через 5 лет положительные результаты отмечены у 76,8% больных. Проходимость шунтов зависит также от вида использованного протеза. Л. Давидович (1999) сравнил бифуркационный протез ПТФЭ и тканный дакроновый протез в двух группах больных, которым выполнил АБШ; непосредственная проходимость протезов составила 96,4% для ПТФЭ и 99,4% - для дакроновых; отдаленная проходимость наблюдалась у 94,9% и 96,6% соответственно.

Известно, что характерным для облитерирующего атеросклероза (ОА) является «многоэтажное» поражение, с преимущественным вовлечением в процесс сосудов аорто-бедренного и бедренно-подколенного сегментов, что может быть одной из причин тяжелой ишемии нижних конечностей (G. Zukauskas et al., 1995; F.A. Holiday et al., 1999). Частота встречаемости такого поражения колеблется от 25,6% случаев - по данным Ю.В. Новикова с соавт. (1994) до 36,7% - по данным Ю.В. Белова (1999). Последний же, сравнил результаты реваскуляризирующих операций через бассейн глубокой артерии бедра с одномоментно выполненными двухэтажными реконструкциями артерий у больных с такой формой заболевания. При анализе показателей ЛПИ и изменений функционального класса выявлена статистически достоверно большая эффективность одномоментной реконструкции аорто-бедренного и бедренно-подколенного сегментов, в сравнении с проксимальными реконструкциями, т.е. только аорто-бедренного сегмента.

При сочетанных поражениях проксимальных и дистальных уровней а ртериального русла отмечается достаточно высокий процент неудачных прямых реконструктивных операций при лечении КИНК. Проведение таких операций рекомендовано при изолированном поражении проксимальных отделов. При вовлечении в процесс периферического русла эти оперативные вмешательства не имеют успеха. По данным Ю.Н. Шевцова (2000), неверная оценка состоятельности дистального русла привела в 33,3% случаев к тромботическим осложнениям после стандартных операций.

А.В. Покровский с соавт. (2004) изучили отдаленные результаты бедренно-подколенных реконструкций выше щели коленного сустава с использованием протезов Gore - Tex. При этом произведена оценка состояния дистального артериального русла по схеме, предложенной Rutherford et al. (1997), и в зависимости от этого больные разделены на три группы. Проходимость шунтов в общей группе больных через год составила 73,1%, через 3 года - 54,8%, и через 5 лет - 49,9%. У больных с исходно «хорошим» баллом оттока проходимость шунтов через 5 лет составила 57,5%, «удовлетворительным» баллом - 35,3%, у пациентов с исходно «неудовлетворительным» баллом оттока наблюдалось тромбирование всех протезов в сроки до 6 месяцев после операции. Сохранение конечности в сроки до 5 лет наблюдалось у 77,6% пациентов. Как видно, значение балла оттока достоверно влияет на отдаленную проходимость шунтов до 5 лет.

С разработкой синтетических протезов, реконструктивные операции на брюшной аорте и подвздошных артериях исключительно редко производятся методом эндартерэктомии. Впервые открытую эндартерэктомию выполнил J.C. Dos Santos в 1947 году. В 1967 году H. Harrison et al. предложил методику эверсионной эндартерэктомии. В последние годы некоторые хирурги вернулись к этой методике. П.О. Казанчян с соавт. (2002) после выполнения эверсионной эндартериэктомии в зоне аорто-бедренного сегмента добился проходимости артерий в сроки 48 месяцев в 91,3% случаев, без осложнений и летальных исходов. Ограничением к выполнению этой операции является выраженный кальциноз сосудов.

Рентгенэндоваскулярные вмешательства (РЭВ) при критической ишемии не являются операцией выбора (П.В. Тиси с соавт., 1999; A. Bolia, 1998; RJ. McCarthy et al., 2000). Ограничением служит преобладание пролонгированных и многоэтажных поражений сосудистого русла.

Первичная проходимость дилятированных участков стенозов в области бедренно-подколенного сегмента у больных с пережающей хромотой через пять лет составляет 50%. Если поражены две или три берцовые артерии, то первичная проходимость через пять лет составляет всего 25%. Поэтому, только около 20-30% пациентов с поражением артерий голени имеют подходящее анатомическое поражение для выполнения ангиопластики (Российскй консенсус по диагностике и лечению пациентов с критической ишемией нижних конечностей, 2002). Результаты лечения больных с критической ишемией хуже, по данным E. Laxdal et al. (2003), проходимость сосудов после ангиопластики через 6 месяцев составила 24%, несмотря на 90% успех в ближайшем послеоперационном периоде.

Поражение глубокой бедренной артерии (ГБА) окклюзионно-стенотическим процессом наблюдается у 46,3-72 % больных ОА (А.Н. Вачев с соавт., 1997). С.А. Дадвани с соавт. (2000) разработали строгие показания и противопоказания к реваскуляризирущим операциям через ГБА, при котором существенное клиническое улучшение отмечали у 81% пациентов. Показанием считали протяженную окклюзию ПБА, не позволяющую рассчитывать на длительное функционирование бедренно-подколенного шунта, поражение проксимальной части ГБА более 50 % при относительно интактной дистальной ее части и при сохраненном оттоке по крайне мере в одну тибиальную артерию.

Как видно, состояние периферического русла имеет значительное прогностическое значение при реконструктивных операциях. Даже при сохраненной проходимости одной тибиальной артерии, можно продлить жизнь конечности после прямых реваскуляризирующих вмешательств. Однако, в последнее время появились сообщения о включении в кровоток коллатеральных ветвей. В частности, J.Picquent (2001) в лечении КИНК у 6 больных выполнил 7 аутовенозных протезирований “in situ” в условиях микроскопии. При этом дистальный конец аутовены анастомозировал со спускающейся артерией колена. В послеоперационном периоде только в одном случае отмечен тромбоз протеза с последующей ампутацией бедра, в остальных случаях даже после 5 недельного наблюдения шунты оставались проходимыми. Нередко хороший результат дают операции дистального стопного шунтирования. Бразилец Airton (2002) на 43 конечностях с КИНК выполнил реваскуляризирующие операции, используя большую подкожную вену в качестве шунта. Дистальный анастомоз накладывался на артерии стопы: в 23 случаях на тыльную артерию стопы, в 16 - на заднюю берцовую артерию, а в 4 случаях на среднюю плантарную артерию. 36 больным аутовена использована “in situ”. Через 30 дней сохранность конечности наблюдалось у 81,4%. У 8 (18,6%) пациентов были выполнены высокие ампутации; при этом наблюдалось 2 летальных исхода. Кумулятивная проходимость шунта через 1 и 3 года составила 58,1% и 39,5%, сохранность нижних конечностей 55,8 и 46,5% соответственно. Эти данные показывают, что даже при наличии гангрены можно выполнять реваскуляризирующие операции на периферических артериях нижних конечности, которые дают неплохие результаты.

Увеличение количества реконструктивных операций на аорте и магистральных артериях нижних конечностей, расширение показаний к ним, привели к росту числа необходимых повторных вмешательств после реконструктивных сосудистых операций, не давших должного эффекта. Количество ампутаций после повторных реконструктивных операций по данным ряда авторов составляет к концу первого года 30,1%, к третьему году - 52,4%, к пятому году - 63,3%. (А.В. Гавриленко с соавт., 1998; Е.П. Бурлеева с соавт., 1999; S. Starcevic et al., 1999). По мнению Ф.Н. Зусмановича, (1994); А.В. Покровского с соавт., (1996, 2000); Е.П. Кохана с соавт., (1997); А.В. Гавриленко с соавт., (1998, 2001); А.В. Образцова с соавт. (2000), выполнение паллиативных и непрямых реваскуляризирующих операций при КИНК - поясничная симпатэктомия, артериализация венозного кровотока голени и стопы, реваскуляризирующая остеотрепанация, аутотрансплантация большого сальника и др. - позволяют снизить число ампутаций с 50-65 до 15-25%.

Поясничная симпатэктомия (ПСЭ) является первым хирургическим методом лечения ХОЗАНК, выполненным впервые Diez в 1924 году. В России ПСЭ впервые произвел П.А. Герцен. Он же в 1926 году на VIII съезде хирургов сообщил о ее клинических результатах. До сегодняшнего дня эта операция не потеряла свою популярность, она существует как альтернатива ампутации, которую оставляют на последнюю очередь, когда все «ресурсы» на исходе (А.Д. Гаибов с соавт., 2001; A. Weyland et al., 1993). Разработанные на сегодняшний день диагностические критерии, прогнозирующие исход операции, позволяют выполнять ПСЭ избранно. В частности, А.В. Гавриленко с соавт. (2000) у больных с дистальным поражением артериального русла нижних конечностей при выявлении высокого градиента реовазографического индекса и градиента ТсРО2 выполнял ПСЭ изолированно и в сочетании с другими методами реваскуляризации (ПСЭ+РОТ) и получил хорошие результаты (100% и 92,7% соответственно). Е.П. Кохан с соавт. (1999) при помощи лазерной допплеровской флоуметрии с проведением пробы Вальсальвы и приемом нифедипина неинвазивно, прогнозировал эффективность хирургической десимпатизации, объективизировал показания к выполнению ПСЭ. В 92 % случаев им получены хорошие клинические результаты, у 8 % пациентов - удовлетворительные.