Инфузионная терапия в отделении реанимации у пациентов детского возраста хирургического профиля

Размещено на http://www.allbest.ru//

Размещено на http://www.allbest.ru//

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ

«ИЖЕВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ»

Инфузионная терапия в отделении реанимации у пациентов детского возраста хирургического профиля

Квалификационная работа

по специальности 31.08.02 «Анестезиология-реаниматология»

Список сокращений

АД - артериальное давление

ДВС - синдром диссеминированного внутрисосудистого свёртывания

ДН - дыхательная недостаточность

ИТ - инфузионная терапия

МОК - минутный объём кровообращения

ОПН - острая почечная недостаточность

ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии

ОЦК - объём циркулирующей крови

ПОН - полиорганная недостаточность

САД - среднее артериальное давление

ССВР - синдром системной воспалительной реакции

СТ - сочетанная травма

ЧД - частота дыхания

ЧСС - частота сердечных сокращений

Нt - гематокрит

Введение

Впервые инфузионная терапия, выполненная ребенку, была описана в 1918 году Blackfan и Maxcy, которые сообщили об успешном лечении обезвоживания у детей путем интраперитонеального вливания 0,8% солевого раствора. А в 1931 году Karelitz и Schick использовали метод парентерального введения 5,0% раствора декстрозы в сочетании с изотоническими растворами для дезинтоксикационной терапии и регидратации обезвоженных детей. Их метод внутривенного использования растворов в лечении обезвоживания снизил детскую смертность с 63% до 23%. В течение следующих 30 лет работы ученых Gamble, Darrow, Crawford, Wallace и других помогли определить природу внеклеточной жидкости и обосновали эффективность применения инфузионной терапии [1].

Хотя патофизиологические основы парентеральной инфузионной терапии были определены в первой половине ХХ века, некоторые ее аспекты до сих пор остаются спорными [1].

Инфузионно-трансфузионная терапия занимает основное место в комплексе интенсивной терапии у детей, как в послеоперационном периоде, так и находящихся в критическом состоянии. В общие задачи инфузионной терапии входят: нормализация ОЦК с восстановлением гемодинамической стабильности, улучшение реологических свойств крови с оптимизацией микроциркуляции и, в конечном итоге, тканевой перфузии, поддержание электролитного состава крови и кислотно-основного равновесия, использование инфузионных сред в качестве растворителя для активных фармакологических препаратов [2].

Обеспечение адекватного МОК и тканевой перфузии является одной из основных задач интенсивной терапии критических состояний у детей, решение которой может быть достигнуто проведением патогенетически обоснованной ИТ и инотропной поддержки, которые имеют свои особенности [3].

Одной из особенностей детского организма является значительное содержание воды во всех водных секторах, причем чем меньше возраст, тем большее количество воды содержится в организме [3].

С увеличением возраста ребёнка содержание воды в организме постепенно уменьшается, при этом снижение её количества в различных водных секторах происходит неравномерно. Наиболее выраженное уменьшение объёма жидкости характерно для экстрацеллюлярного сектора, в то время как количество внутриклеточной жидкости меняется незначительно [3].

Чрезмерная инфузия жидкости в критическом состоянии может привести к негативным последствиям. Было продемонстрировано, что положительный водный баланс и повышение ЦВД у взрослых пациентов в критическом состоянии приводит к увеличению смертности [4].

Однако в педиатрической практике это встречается крайне редко и, как правило, на фоне развития ОПН. В то же время при инфекционных заболеваниях и септическом шоке волемическая поддержка крайне необходима, так как имеется выраженная дегидратация [2].

Перемещение жидкости между внутрисосудистым и интерстициальным пространствами определяется гидростатическим и коллоидно-осмотическим давлением. Как полагал Эрнест Старлинг (1896), что на артериальном конце капилляра жидкость проникает в интерстициальное пространство, а на венозном конце вновь реабсорбируется, что обусловлено градиентом гидростатического и онкотического давлений. Однако в исследовании, который выполнил J. R. Levick (2009), было показано, что ни в артериальном, ни в венозном конце капилляра реабсорбции жидкости не происходит. В то же время при повышении гидростатического давления в капилляре фильтрация жидкости возрастает [3].

Одной из основных задач при проведении ИТ у пациентов детского возраста является расчёт необходимого объёма жидкости, который должен включать физиологическую потребность в жидкости, устранение имеющегося дефицита ОЦК и восполнение патологических потерь [3].

Несмотря на то что определённых критериев использования того или иного раствора в настоящее время не существует, в последние годы доминирует патогенетически обоснованный принцип, который заключается в том, что при дефиците ОЦК предпочтение отдаётся коллоидным растворам, а при дефиците внутриклеточной жидкости - кристаллоидным растворам [3].

Отдельного внимания требует интраоперационная инфузионная терапия. В настоящее время доказано, что оптимальными растворами для инфузии во время оперативного вмешательства являются изоосмолярные солевые растворы и растворы глюкозы, который назначается новорождённым и пациентам с высоким риском развития гипогликемии. Также нельзя оставить без внимания, что ИТ у детей в критическом состоянии должна назначаться с учётом перспирации и темпа почасового диуреза. Использование гипоосмолярных растворов в интраоперационном периоде категорически недопустимо, так как это может привести к гипонатриемии, гипоосмолярности плазмы и отёку головного мозга [3].

Основная часть

Сочетанная травма - одновременно возникшая травма двух и более органов, принадлежащих к разным анатомо-функциональным системам. При этом выделяют 7 таких областей: голова, шея, грудь, живот, таз, позвоночник, верхние и нижние конечности. Значение сочетанных повреждений в последние годы значительно возросло как в хирургии мирного, так и военного времени. В повседневной жизни это обусловлена, в первую очередь, стремительным ростом травматизма, который подразделяют на производственный (промышленный и сельскохозяйственный), составляющий не более 12%, и непроизводственный (транспортный, уличный, бытовой, спортивный и детский) [20].

В структуре сочетанных травм выделяют криминальные травмы, кататравмы, производственные, автодорожные, железнодорожные, огнестрельные травмы. Большинство авторов сообщают, что пациенты с сочетанными травмами, как правило, мужчины молодого возраста, находящиеся в состоянии алкогольного опьянения [7, 8, 9, 10, 11, 13].

Сочетанные травмы занимают заметное место в структуре травматизма, составляя от 26,6 до 80% [2,3]. Чумой 20-г века называют автодорожный травматизм. Ежегодно в результате автодорожных происшествий более 10 миллионов человек получают тяжелые механические травмы. В мире не уменьшается число природных катастроф.

Летальность при тяжелой сочетанной травме не имеет тенденции к снижению и колеблется от 23,3 до 85%, а утрата трудоспособности и уровень инвалидности в 10 раз превышают таковую при изолированных повреждениях. По данным мировой статистики, травма как причина смерти среди пациентов моложе 50 лет занимает первое место. При множественных и сочетанных повреждениях от 60 до 70% пострадавших поступают в лечебные учреждения с явлениями травматического и геморрагического шока, в связи с чем треть поступивших умирает в первые сутки лечения. Рост числа пострадавших с сочетанной травмой, большая летальность населения трудоспособного возраста составляют государственную проблему. Исходя из этого, на правительственном уровне в соответствии со статьей 37.1 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. утвержден Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ 15 декабря 2009 г. № 991н о порядке оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком [21].

На торакоабдоминальные травмы приходится от 13,7 до 18,3 % [4, 5, 6]. Особенностью сочетанной торакоабдоминальной травмы является то, что большая часть из них доставляется в состоянии травматического и геморрагического шока [15]. Наличие в торакоабдоминальной области организма человека основных жизненно важных органов и магистральных сосудов при повреждениях приводит к тому, что развивается массивное внутреннее кровотечение [1]. Так до 50 % пострадавших с сочетанными травмами имеют травматический или геморрагический шок той или иной степени тяжести. Летальность при сочетанной травме достигает 50 % и более, в то время как при одноименных изолированных повреждениях не превышает 2 %. Кровопотеря наряду с другими патогенетическими факторами приводит к развитию синдрома полиорганной недостаточности (СПОН), который является одной из основных причин летальности пострадавших с политравмой [19].

Число пациентов, госпитализированных по поводу сочетанных травм, возрастает в 1,5-2 раза в октябре, январе, июне, в промежутке времени между 18.00 и 24.00 часами [12].Среди пациентов с сочетанными травмами преобладают лица мужского пола (67,6 %), из них в возрасте 20-39 лет - 57,9 %. Средний возраст пострадавших с сочетанными травмами груди и живота 38,22 года. В состоянии алкогольного опьянения находилось 50,6 % пострадавших. Наибольшее число пострадавших приходится на лето (30,8 %), наименьшее - на зиму (22,3 %). 96 % пострадавших обратились в лечебное учреждение в течение первых суток после травмы. Наиболее часто пациенты обращались в период 20-24 часов (27,5 %). Наименее часто - в 8-12 часов (7,7 %). Самые тяжелые травмы наблюдаются в ночные часы. Основными причинами сочетанных травм груди и живота являются ножевые ранения (42,9 %), кататравмы (20,2 %) и автодорожные травмы (18,2 %) [14].

Как свидетельствует отечественный и зарубежный клинический опыт, при множественных и сочетанных травмах чрезвычайно высок удельный вес больных в состоянии травматического шока и острой массивной кровопотери [22]. Гиповолемический шок возникает при значительном снижении ОЦК в результате массивного кровотечения и проявляется резким снижением венозного возврата крови к сердцу и выраженной периферической вазоконстрикцией. Именно объем и темп кровопотери чаще всего определяют исход. В настоящее время массивной считают потерю 50% ОЦК за 3 ч или всего расчетного ОЦК за 24 ч. Смертельной считают потерю 60% ОЦК. Вместе с тем при ранениях магистральных артерий потеря 30% ОЦК за короткий промежуток времени может стать фатальной [23].

Тяжесть кровопотери определяется при физикальном обследовании пострадавшего и дополняется лабораторными методами диагностики. Кожные покровы и видимые слизистые при острой кровопотере бледные, холодные, подкожные вены спавшиеся. Пульс частый, малого наполнения, АД может быть нормальным, но при объеме кровопотери более 15% ОЦК всегда снижено (таблица 1). По сути, кровопотеря I степени не сопровождается развитием шока, в то время как IV степень - уже терминальное состояние. При оценке гемодинамических показателей важно учитывать исходные соматические особенности пострадавшего, особенно его возраст и сопутствующие заболевания. Например, снижение АД у пострадавшего с гипертонической болезнью может быть менее выражено, чем у молодого, исходно соматически здорового человека. Дальнейший осмотр позволяет выявить одышку смешанного типа различной степени выраженности, приглушенность сердечных тонов, нередко систолический шум в точке Боткина. ЦВД снижается до отрицательных величин. Характерно психомоторное возбуждение, а при большом объеме кровопотери - угнетение сознания. Отсутствие внешнего источника кровотечения заставляет предположить наличие внутреннего и предпринять соответствующие диагностические действия. Степень тяжести кровопотери в клинических условиях целесообразно определять по методу А. И. Воробьёва (2002), при котором учитывают значения удельного веса крови, гемоглобина и гематокрита (таблица 2).

Существующие методы оценки величины кровопотери по формуле:

Объём кровопотери (л) = ОЦК должн *(Ht должн - Ht факт) / Ht должн До настоящего времени не потерял актуальности индекс Альговера-Брубера (шоковый индекс), по которому: Шоковый индекс (усл. ед.) = ЧСС/САД. Значение шокового индекса в норме = 0,5 усл. ед. Кровопотерю рассчитывают в соответствии с данными таблицы 3.

Величину кровопотери у пострадавших с шокогенной травмой ориентировочно можно определить по локализации повреждений. Считают, что кровопотеря составляет: при переломе костей таза - 1500-2000 мл; при переломе бедра - 800-1200 мл; при переломе большеберцовой кости - 350650 мл; при переломе плечевой кости - 200-500 мл; при переломах ребер - 100-150 мл.

Таблица 1. Классификация тяжести кровопотери (по А. И. Воробьёву и соавторам, 2002 г.)

Таблица 2. Удельный вес крови, значения гематокрита и гемоглобина при кровопотере различной степени тяжести

Таблица 3. Определение величины кровопотери в зависимости от индекса Альговера-Брубера

Инвазивные методы оценки ОЦК трудоемки и недостаточно точны, в связи с чем их редко применяют в повседневной практике интенсивной терапии [23].

По результатам исследования ряда авторов при закрытой сочетанной травме грудной клетки преобладают множественные односторонние переломы ребер (50,8%), в подавляющем большинстве случаев с плевральными осложнениями у 54,0% пострадавших (в виде пневмоторакса - 38,2% и гемопневмоторакса у 32,7%). Среди органов грудной клетки при открытой сочетанной травме чаще всего повреждаются легкие (36,0%) и диафрагма (48,0%). При закрытой сочетанной травме живота преобладают ушибы передней брюшной стенки (21,7%), ушибы и разрывы почек (21,4%) и разрывы полых органов (15,7%, в основном кишки). При открытой травме живота большое число ранений полых органов (30,3% чаще кишка), ранений печени (24,2%) и брыжейки кишки (18,2%).

Тяжелые повреждения груди с оценкой по шкале AIS ? 3 балла при политравме повышают частоту развития пневмонии, респираторного дистресс синдрома взрослых, сепсиса и являются независимым прогностическим фактором формирования полиорганной недостаточности и неблагоприятного исхода. При множественной травме с ушибом легких риск развития респираторного дистресс синдрома взрослых и летального исхода значительно повышен у пациентов с шоком, коагулопатией, нуждающихся в искусственной вентиляции легких.

Повреждения паренхиматозных органов живота увеличивают кровопотерю при политравме и во многом в силу этого значимо повышают риск возникновения раннего летального исхода при сочетании с травмой груди, переломами костей таза, грудного и поясничного отделов позвоночника или бедренной кости. Кроме того, травма живота способствует нарастанию дыхательной недостаточности при политравме с торакальными повреждениями вследствие ограничения брюшного дыхания, которое у пострадавших с переломами ребер компенсирует ограничение экскурсий грудной клетки. По другим данным, например, повреждение печени при сочетанной травме груди не повышало риск развития легочной недостаточности. При комбинации повреждений органов живота с переломами костей таза с образованием забрюшинной гематомы значительно увеличивается риск развития абдоминального компартмент синдрома [24].

По данным ряда авторов геморрагический шок, за счёт нарушения микроциркуляции, является частой причиной развития синдрома ПОН. Сюда входят и «шоковые» лёгкие, острое повреждение почек, синдром системной воспалительной реакции, ДВС-синдром, нарушение мозгового кровотока, присоединение инфекционных осложнений. [25].

Распределение пострадавших с шокогенной сочетанной травмой по степени тяжести шока при поступлении представлено в таблице 4.

Таблица 4. Распределение пострадавших по степеням тяжести шока (классификация НИИ СМП им. И.И. Джанелидзе)

Средняя длительность лечения пациентов с шокогенной сочетанной травмой составила - 16,5 койко-дня, в том числе в реанимации - 2 койко-дня, в отделении торакальной хирургии - 14,5 койко-дня. Анализ летальности показал следующее: общая летальность среди больных с сочетанной травмой составила 6,1 %, летальность среди больных с шокогенной сочетанной травмой - 15,7%. Досуточная летальность составила 62,5 %, послеоперационная летальность - 13,5 %. Среди умерших 68,75% мужчин и 31,25% женщин, средний возраст погибших - 49 лет. В структуре летальности преобладали сочетанные травмы груди - 31,25%, живота - 25%, травма с двумя и более доминирующими повреждениями - 37,5%. Распределение погибших от шокогенной сочетанной травмы в зависимости от тяжести шока при поступлении было следующим: при шоке 1 ст. - 0%, при шоке 2 ст. - 37,5%, при шоке 3 ст. - 62,5%. Структура основных причин смерти при шокогенной сочетанной травме следующая: травматический шок - 50,0%, острая кровопотеря и геморрагический шок - 31,25%, гнойные осложнения травм и сепсис - 6,25%. Сроки лечения погибших больных составили от нескольких часов до 19 суток, в среднем - 3,2 койко-дня [22].

Произведено проспективное исследование 59 пациентов с диагнозом сочетанная травма груди и живота, находившихся на лечении в отделениях торакальной хирургии и анестезиологии-реанимации БУЗ УР «ГКБ № 9 МЗ УР» с января по декабрь 2016 года. Критериями включения пациентов в исследование стали: сочетанная травма груди и живота любой этиологии с кровопотерей или без кровопотери. Из исследования исключались пациенты, у которых наряду с травмами груди и живота было поражение других областей, исключались пациенты с геморрагическим шоком другой этиологии и пациенты с хроническими заболеваниями системы крови и хроническими анемиями.

Анализ проводился по следующим данным: возраст, пол, причина травмы, длительность нахождения в ОРИТ, развившиеся осложнения и летальный исход по причине геморрагического шока. Данные были взяты из медицинских карт стационарных больных. Объём циркулирующей крови был рассчитан по формуле: ОЦК (мл) = МТ (кг) * 60. Объем кровопотери при поступлении был рассчитан при помощи индекса Альговера-Брубера:

ИА=ЧСС (в мин.)/САД (мм рт. ст.)

Таблица 5. Определение величины кровопотери в зависимости от индекса Альговера-Брубера

В соответствии с задачами исследования пациенты были разделены на 2 группы: в первую группу вошли 25 (42%) пациентов с сочетанными травмами груди и живота осложнённым геморрагическим шоком. Пострадавшие с сочетанными травмами груди и живота, у которых геморрагический шок не развился, составили вторую группу - 34 (58%) человека.

Полученные данные подверглись статистической обработке, оценивалась достоверность разницы результатов, определялись средние и относительные величины, доверительные границы средних и относительных величин. Использовалась программа Microsoft Excel.

Исследование соответствует основным принципам биомедицинской этики.

Результаты исследования

По данным проведённого исследования выявлено, что в структуре травматизма в обеих группах преобладают лица мужского пола. В первой группе 19 (32%), во второй группе 33 (58%) пациента (диаграмма 1) (р=0,84).

Диаграмма 1. Распределение пациентов по гендерному признаку.

Среди пациентов, как в первой, так и во второй группе преобладают лица мужского пола во всех возрастных группах. В первой группе количество мужчин составило 19 (32%), женщин- 6 (10%), во второй группе количество мужчин составило 33 (56%), женщин - 1 (2%). Средний возраст больных первой группы составил 39,2±11,2 года, второй группы - 39±10,6 лет, то есть большинство пострадавших - лица трудоспособного возраста (диаграмма 2.1, 2.2) (р=0,98).

Диаграмма 2.1. Распределение пациентов по возрасту в первой группе.

Диаграмма 2.2. Распределение пациентов по возрасту во второй группе.

Основными причинами СТ стали: криминальные посягательства на жизнь и здоровье граждан - 17 (22%) группа 1, 22 (38%) группа 2, травма при падении с высоты - 6 (8%) группа 1, 8 (13%) группа 2, дорожно-транспортные происшествия - 1 (1%) группа 1, 3 (5%)-группа 2, суицидальные попытки - 1 (1%) группа 1, 0 - группа 2 и минно-взрывная травма - 0 группа 1, 1 (1%) группа 2 (диаграмма 3) (р=0,73).

Диаграмма 3. Основные причины сочетанных травм груди и живота.

В первой группе у 15 (25%) пациентов средний объём кровопотери составил 687 ± 12,4 мл (15 % ОЦК), что соответствует геморрагическому шоку первой степени, у 7 (12%) пациентов - 1127,1±15,1 мл (25 % ОЦК), что соответствует шоку второй степени, у 2 (3%) пациентов - 1485±17,3 мл (30 % ОЦК), что соответствует шоку третей степени, у 1 (2%) пациента - 2160±20,1 мл (40 % ОЦК), что соответствует геморрагическому шоку четвёртой степени.

Во второй группе у 34 пациентов средний объём кровопотери составил 114± 12,3 мл (диаграмма 4.1, 4.2) (р=0,34).

Диаграмма 4.1. Средний объём кровопотери у пациентов при поступлении.

Диаграмма 4.2. Степень геморрагического шока при поступлении.

При геморрагическом шоке первой степени ССВР наблюдалось у 7 (46%) пациентов, ДН у 1(6%) пациента, анемия первой степени у 9 (60%) пациентов, анемия второй степени у 1 (6%) пациента. При геморрагическом шоке второй степени ССВР наблюдалось у 4 (50%) пациентов, анемия первой степени у 5 (62%) пациентов. При геморрагическом шоке третей степени ССВР и анемия второй степени у 2 (100%) пациентов. При геморрагическом шоке четвёртой степени ПОН, ССВР, ДВС, анемия второй степени у 1 (100%) пациента (диаграмма 7). Диагноз синдрома системной воспалительной реакции организма правомочен в случае наличия как минимум двух следующих критериев: Температура тела ? 38 °C (фебрильная температура) или ? 36 °C (гипотермия). Частота сердечных сокращений ? 90 в мин. (тахикардия). Тахипноэ: частота дыхания ? 20 в мин или гипервентиляция с содержанием диоксида углерода в крови ? 32 mmHg. Лейкоцитоз (? 12000*10?/л) или лейкопения (? 4000*10?/л) или смещение лейкоцитарной формулы влево: >10% юных форм. Для изучения этого синдрома температура пациентов в ОРИТ измерялось ртутными термометрами три раза в течение суток каждый день за время прибывания, а в профильном отделении два раза в сутки. В ОРИТ велся постоянный мониторинг ЧСС и контроль каждые три часа монитором Mindrai. Каждый день проводился контроль полного анализа крови в 8:00 на аппарате?. Тяжесть анемического синдрома на прямую зависит от тяжести геморрагического шока. Чем выше степень геморрагического шока, тем выраженнее анемия. Это обусловлено и объёмом кровопотери, и другими осложнениями шока, которые отрицательно влияют на гемопоэз.

Во второй группе больных без геморрагического шока у 10 (29%) наблюдалась анемия 1 степени, у 4 (11%) пациентов наблюдался ССВР, у 2 (6%) пациентов инфицирование послеоперационной раны (диаграмма 8) (p = 0,3). Диаграмма 6. Развитие осложнений в зависимости от тяжести геморрагического шока.

Диаграмма 7. Развитие осложнений у пациентов без геморрагического шока.

Диаграмма 5. Средняя длительность лечения пациентов с сочетанными травмами груди и живота в ОРИТ.

Средняя длительность лечения пациентов с шоком первой степени в отделении реанимации составила - 1,8 ±1,1 койко-дня, с шоком второй степени - 1,5 ±0,9 койко-дня, с шоком третей степени - 2,5 ±0,9 койко-дня, с шоком четвёртой степени - 1±0,9 койко-день. Средняя длительность лечения пациентов без шока в отделении реанимации составила - 1,05 ±0,1 койко-день (диаграмма 5) (p = 0,08).

Общая летальность у пациентов с геморрагическим шоком при сочетанных травмах груди и живота составила 5 (20%) человек (диаграмма 8.1.). При этом у пациентов с шоком первой степени - 1 человек (7 %), (Диаграмма 8.2.), с шоком второй степени -2 человека (29%), (диаграмма 8.3.), с шоком третей степени - 1 человек (50 %), (Диаграмма 8.4.), с шоком четвёртой степени - 1 человек (100 %) (диаграмма 8.5.). При СТ без геморрагического шока летальных исходов не наблюдалось (диаграмма 8.6.) (р = 0,06). Диаграмма 8. Летальность у пациентов с геморрагическим шоком при сочетанных травмах груди и живота.

Выводы

кровопотеря геморрагический шок травма

Среди пациентов с сочетанными травмами груди и живота преобладают лица мужского пола во всех возрастных группах, большинство пациентов находилось в возрастной группе 26- 45 лет.

Основной причиной сочетанных травм груди и живота, как в первой группе, так и во второй стали криминальные посягательства на жизнь и здоровье граждан.

В первой группе у 15 пациентов на момент поступления средний объём кровопотери составил 687 мл (15 % ОЦК), что соответствует геморрагическому шоку первой степени, у 7 пациентов - 1127,1 мл (25 % ОЦК), что соответствует шоку второй степени, у 2 пациентов - 1485 мл (30 % ОЦК), что соответствует шоку третей степени, у 1 пациента - 2160 мл (40 % ОЦК), что соответствует геморрагическому шоку четвёртой степени.

Выявлено, что длительность лечения в ОРИТ пациентов с сочетанными травмами груди и живота зависит от наличия геморрагического шока и от тяжести геморрагического шока. Чем выше степень шока, тем дольше период пребывания в ОРИТ.

Выявлено, что осложнения при геморрагическом шоке развиваются чаще, чем при отсутствии шока и чем выше степень шока, тем выше тяжесть осложнения.

Сочетанная травма чаще заканчивается летальным исходом у пациентов с осложнившимся геморрагическим шоком, и чем выше степень шока, тем выше летальность.

Заключение

Проведя проспективное исследование 59 пациентов, установлено, что, в обеих группах преобладают лица мужского пола. Средний возраст больных первой группы составил 39,2±11,2 года, второй группы - 39±10,6 лет, то есть большинство пострадавших - лица трудоспособного возраста. (р=0,98).

Основными причинами сочетанных травм стали: криминальные посягательства на жизнь и здоровье граждан - 17 (22%) группа 1, 22 (38%) группа 2, кататравмы - 6 (8%) группа 1, 8 (13%) группа 2, дорожно-транспортные происшествия - 1 (1%) группа 1, 3 (5%)-группа 2, суицидальные попытки - 1 (1%) группа 1, 0 - группа 2 и минно-взрывная травма - 0 группа 1, 1 (1%) группа 2.

В первой группе у 15 пациентов средний объём кровопотери составил 687 мл (15 % ОЦК), что соответствует геморрагическому шоку первой степени, у 7 пациентов - 1127,1 мл (25 % ОЦК), что соответствует шоку второй степени, у 2 пациентов - 1485 мл (30 % ОЦК), что соответствует шоку третей степени, у 1 пациента - 2160 мл (40 % ОЦК), что соответствует геморрагическому шоку четвёртой степени. Во второй группе у 34 пациентов средний объём кровопотери составил 114± 12,3 мл.

Средняя длительность лечения пациентов с шоком первой степени в отделении реанимации составила - 1,8 ±1,1 койко-дня, с шоком второй степени - 1,5 ±0,9 койко-дня, с шоком третей степени - 2,5 ±0,9 койко-дня, с шоком четвёртой степени - 1±0,9 койко-день.

Средняя длительность лечения пациентов без шока в отделении реанимации составила - 1,05 ±0,1 койко-день. При геморрагическом шоке первой степени ССВР наблюдалось у 7 (46%) пациентов, ДН у 1(6%) пациента, анемия первой степени у 9 (60%) пациентов, анемия второй степени у 1 (6%) пациента. При геморрагическом шоке второй степени ССВР наблюдалось у 4 (50%) пациентов, анемия первой степени у 5 (62%) пациентов. При геморрагическом шоке третей степени ССВР и анемия второй степени у 2 (100%) пациентов. При геморрагическом шоке четвёртой степени ПОН, ССВР, ДВС, анемия второй степени у 1 (100%) пациента.

Во второй группе больных без геморрагического шока у 10 (29%) наблюдалась анемия 1 степени, у 4 (11%) пациентов наблюдался ССВР, у 2 (6%) пациентов инфицирование послеоперационной раны.

Общая летальность у пациентов с геморрагическим шоком при сочетанных травмах груди и живота составила 5 человек (20%). При этом у пациентов с шоком первой степени - 1 человек (7 %), с шоком второй степени -2 человека (29%), с шоком третей степени - 1 человек (50 %), с шоком четвёртой степени - 1 человек (100 %). При СТ без геморрагического шока летальных исходов не наблюдалось.

Список литературы

1) Ермолаева, К. Р. Применение кристаллоидных препаратов в инфузионной терапии у детей/ К. Р. Ермолаева, В. В. Лазарев// В помощь практикующему врачу (лекции, обзоры). - Москва. - 2013. - №3. - С.44-49.

2) Пиковский, В. Ю. Принципы проведения инфузионной терапии у детей на догоспитальном этапе/ В. Ю. Пиковский, В. Л. Бараташвили//Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. - Москва. - 2014. - №2. - С.79-81.

3) Александрович, Ю. С. Современные принципы инфузионной терапии в педиатрической практике/ Ю. С. Александрович, В. И. Гордеев, К. В. Пшениснов// Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. - Санкт-Петербург. -2014. - №3. - С.54-58.

4) Boyd, J. H. Fluid resuscitation in septic shock: a positive fluid balance and elevated central venous pressure are associated with increased mortality/ J. H. Boyd, T. A. Nakada// Crit. Care Med/ - 2012. - Vol.39. - №2. - P.259-265.

5) Колкин, Я. Г. Диагностика и хирургическое лечение торакоабдоминальной травмы/ Я. Г. Колкин и др. //Украинский журнал хирургии. - Киев. - 2010. - № 1. - С. 18-20.

6) Турдыев, Д. С. Диагностика и объем операции при торакоабдоминальных ранениях: автореф. дис. …канд. мед. наук./ Д. С. Турдыев.- Санкт-Петербург, 2008. - С.140.

7) Мальчиков, А. Я. Организация специализированной хирургической помощи пациентам с сочетанной травмой груди и живота/ А. Я .Мальчиков и др. // Организационные аспекты модернизации здравоохранения в Российской Федерации. - Ижевск, - 2011. - С. 200-205.

8) Цеймах, Е.А. Применение криосупернатантной фракции плазмы в комплексном лечении больных с тяжелой сочетанной травмой / Е. А. Цеймах и др. //Анналы хирургии.- Москва. - 2011. - № 3. - С. 44-48.

9) Замерова, Л.Н. Инфекционные осложнения у пострадавших с сочетанной травмой груди и живота / Л. Н. Замерова и др. // Труды Ижевской Государственной медицинской академии. - Ижевск. - 2007. - Т.45. - С. 61-63.

10) Королёв, В.М. Совершенствование организации специализированной медицинской помощи пострадавшим с сочетанной травмой в условиях травмоцентра первого уровня: автореф. дис. … канд. мед. наук. / В. М. Королёв. - Хабаровск. - 2012. - С. 24.

11) Максин, А.А. Оптимизация диагностики и лечения пострадавших с торакоабдоминальной травмой: автореф. дис. … канд. мед. наук. / А. А. Максин. - Ульяновск. - 2010. - С.23.

12) Габдулхаков, Р.М. Прогнозирование исходов и интенсивная терапия при сочетанной травме: автореф, дис. … д-ра мед. наук. / Р. М. Габдулхакова. - Москва. - 2009. -С. 19.

13) Qureshi, M.A. Polytrauma. Epidemiologi and prognosis versus trauma score/ М. А. Qureshi M.A. // Professional Med. Journal. - 2006; - № 13(1): -С 57-62.

14) Сорокин, Э.П. Социальный портрет пострадавших с сочетанной травмой / Э. П. Сорокин и др. // Политравма. - Москва. - 2014. - № 1. - С. 23-28.

15) Гринцов, А.Г. Особенности клиники и диагностики при сочетанной травме груди и живота / А. Г. Гринцов, Ю. Л. Куницкий, А. А. Христуленко // Ликарю, що практикуэ. - Киев. - 2012. - Т. 13. - № 4. - С. 154-156.

16) Бисенков, Л.Н. Неотложная хирургия груди и живота / Л. Н. Бисенков, П. Н. Зубарев, В. М. Трофимов// Руководство для врачей, 3-е издание, дополненное и переработанное. - Санкт-Петербург. - 2015. - C. 58-64.

17) Усенко, Л.В. Интенсивная терапия при кровопотере / Л. В. Усенко Г. А. Шифрин // Здоров'я. - Киев. - 2007. - С. 142-156.

18) Воробьев, А.И. Острая массивная кровопотеря / А. И. Воробьёв и др. - Москва. ГЭОТАР-МЕД. - 2015. - С. 205-223.

19) Никонов, В.В. Медицина неотложных состояний / В. В. Никонов, А. Э. Феськов, Б. С. Федак //Избранные клинические лекции, 2-е издание, исправленное и дополненное. - Донецк. - 2011. - Т.3. - С. 308-331.

20) Савельева, В. С. «Клиническая хирургия» В 3 т. Том 1 [Электронный ресурс]: национальное руководство / В.С. Савельева, А.И. Кириенко. - Москва.: ГЭОТАР-Медиа. - 2010. - 18/40. - 1/28.

21) Чикаев, В.Ф. Принципы диагностики и лечения пострадавших при сочетанной травме с повреждениями паренхиматозных органов брюшной полости/ В. Ф. Чикаев, Р. А. Ибрагимов, Ю. В. Бондарев// Практическая медицина. - Казань. - 2010. - С. 109-112

22) Старовойтов, С. О. Сочетанная травма, сопровождающаяся шоком: оказание помощи на догоспитальном и госпитальном этапах/ С.О. Старовойтов и др.// Здоровье, демография, экология финно-угорских народов. - Ижевск. - 2014. - № 2. - С. 33-37.

23) Кузнецов, Н. А. Основы клинической хирургии - 2-е изд., перераб. и доп.: практ. руководство / Н.А. Кузнецов и др. - Москва.: ГЭОТАР-Медиа. -2011. - С. 672

24) Шапкин, Ю. Г. Феномен взаимного отягощения при политравме/ Ю.Г. Шапкин, П.А. Селиверстов// Пермский медицинский журнал. - Саратов. -2016. - С 82-89.

25) Верхулецкий, И. Е. Профилактика и интенсивная терапия полиорганной недостаточности при геморрагическом шоке/ И. Е. Верхулецкий и др.// Вестник неотложной и восстановительной медицины. -Донецк. - 2012. - С 228-230.

Размещено на Allbest.ru