Особливості мікроциркуляції у пацієнтів із ускладненим цукровим діабетом

Особливості мікроциркуляції у пацієнтів із ускладненим цукровим діабетом

О.Ю. Нечитайло

В.М. Коновчук

І.О. Юхимець

У статті розглянуто стан мікроциркуляції в пацієнтів із цукровим діабетом, що проходить з очними та периферійними ускладненнями. Для оцінки стану мікроциркуляторного ложа застосовувалася цифрова біомікроскопія трьох ділянок тіла - нігтьового ложа, бульбарної кон'юнктиви, сублінгвальної слизової.

цукровий діабет мікроциркуляторний нігтьовий

Вступ

Цукровий діабет (ЦД), як вагома причина суттєвих рівнів інвалідності та смертності, і надалі залишається однією з важливих проблем охорони здоров'я [3, 1]. ЦД відрізняється значною кількістю ускладнень, в основі яких лежать генералізовані ангіопатії та порушення мікроцир- куляції в різних органах. За ризиком розвитку судинних ускладнень його можна порівняти з артеріальною гіпертензією, а Американська діабетична асоціація навіть відносить ЦД до серцево-судинних захворювань [4, 5]. До найбільш наміки була сублінгвальна слизова. В усіх обстежених пацієнтів із цукровим діабетом відмічені порушення мікроциркуляції, які були більш суттєвими при очних ускладненнях.

Ключові слова: цукровий діабет, мікроциркуля- ція, біомікроскопія, ангіопатії.

До тяжких хірургічних ускладнень порушень кровообігу при ЦД відносяться ретинопатії та синдром діабетичної стопи (СДС). Ретинопатії є однією з причин погіршення зору, аж до повної сліпоти, а СДС ускладнює перебіг ЦД пацієнтів із ризиком виникнення гангрени нижніх кінцівок у 20 разів вищим, ніж у загальній популяції [7]. Відсоток післяопераційних ускладнень з приводу цієї патології залишається високим (30-37 %). Летальність після операцій з приводу СДС може сягати 1025 %. В основі СДС лежить порушення периферійної мікроциркуляції, яка є основним механізмом адекватного забезпечення тканини киснем та нутрієнтами, підтримки функцій органів і тканин [2, 10]. Мікроциркуляторне русло складається із дрібних судин (діаметром менше 100 мкм), в яких кисень переходить у тканини, і включає артеріоли, капіляри та венули. Зрештою анестезіолог часто стикається з проблемою критичних порушень мікроциркуляції та внаслідок цього поліорганної патології, що вимагає більш ретельної передопераційної підготовки пацієнта та анестезіологічного забезпечення [3, 8]. Проте на сьогодні не сформовано єдиного погляду щодо тактики анестезіологічного забезпечення операцій у пацієнтів із хірургічними ускладненнями цукрового діабету з порушенням мікроциркуляції. Немає також єдиної думки щодо найбільш надійних та доступних методів діагностики порушень периферійного кровообігу та встановлення суттєвих факторів ризику розвитку ускладнень [6, 9]. У той же час існує декілька ділянок людського тіла, де можна вивчати стан мікроциркуляторного русла - термінальні ділянки нігтьового ложа, бульбарна кон'юнктива та сублінгвальна слизова [1]. Дослідження нігтьового ложа технічно складніше і відрізняється кінцевим типом судин, переважно капілярами, тоді як дві інші ділянки представляють сітчасту структуру з усіма трьома типами судин [12]. Сучасна техніка цифрової біомікроскопії дає можливість отримати картину та оперативно проаналізувати стан мікроциркуляторного ложа. Водночас, особливості мікроциркуляції у хворих на цукровий діабет вивчені ще недостатньо - кількість публікацій із цього питання досить обмежена.

Мета дослідження. Оцінити ефективність застосування різних технологій біомікроскопії для діагностики порушень мікроциркуляції у пацієнтів з ускладненим перебігом ЦД.

Матеріал і методи. Під спостереженням перебувало 38 пацієнтів із ускладненим ЦД 2-го типу (20 чоловіків і 18 жінок, середній вік 62,5±1,7 року), 26 - прооперованих з приводу СДС та 12 пацієнтів з очними ускладненнями ЦД. Тривалість ЦД від 1 до 11 років (у середньому 4,6±1,9 року). Всі пацієнти отримували терапію пероральними цукрознижувальними препаратами. Пацієнти віком понад 70 років із клінічними ознаками серцевої недостатності, ІХС, перенесеним упродовж останнього року інфарктом міокарда або гострим порушенням мозкового кровообігу, а також із порушеннями функції печінки і нирок у дослідження не включалися. Мік- роциркуляція оцінювалася шляхом біомікроскопії бульбарної кон'юнктиви, сублінгвальної слизової та нігтьового ложа за допомогою цифрового USB мікроскопа Supereyes B008 (сенсор 5 Мп, збільшення від 10 до 500 разів) з програмним забезпеченням виробника для вимірювання параметрів об'єктів. Зображення зберігалися на комп' ютері у форматі файлів *.jpeg. Отримані результати оброблялися статистично з використанням програми Statistica 6,0 (StatSoft).

Результати дослідження та їх обговорення. Обстеження пацієнтів проводилось у динаміці з використанням зображень усіх трьох ділянок організму. При проведенні обстеження нігтьового ложа часто виникали складнощі з отриманням якісного зображення. Такими перешкодами були анатомічні особливості мікроциркуляторного русла з глибоким заляганням, порушення гігієнічного догляду за руками з утворенням гіперкератичних нашарувань, спазм судин внаслідок низької температури в приміщенні тощо. У 21 пацієнта було отримане зображення, придатне для оцінки якісних характеристик мікрогемодинаміки (рис. 1), де визначалися звивистість судин, їх розташування, наявність аневризм, уповільнення кровотоку, блокування мікроциркуляції тощо, та для обрахунку кількісних показників мікроциркуляторного русла (діаметр артеріол, венул та капілярів, кількість капілярів на одиницю площі, кількість нефункціонуючих судин, артеріоло- венулярний коефіцієнт). В обстежених пацієнтів із ЦД, як з очними, так і з периферійними ускладненнями, реєструвалися мікроаневризми капілярів та венул, агрегація еритроцитів у метаартеріолах та артеріолах, збільшення кількості нефункціонуючих та плазматичних капілярів, розширен ня венул, уповільнення кровотоку, зменшення артеріоло-венулярного коефіцієнта. Наведені зміни безумовно призводять до хронічної гіпоксемії тканин.

Рис. 1. Біомікроскопія судин нігтьового ложа

Рис. 2. Біомікроскопія судин бульбарної кон'юнктиви (х 200)

Рис. 3. Біомікроскопія сублінгвальних судин (х 200) (Д - у пацієнта з цукровим діабетом, З - у здорової особи)

Обстеження бульбарної кон'юнктиви було доступним в усіх пацієнтів. Якщо в нігтьовому ложі, через кінцевий тип розташування судин, переважно оцінювалися капіляри, то в кон'юнктиві доступнішими були пре- та посткапілярні судини. Хворі на цукровий діабет з очними ускладненнями спочатку обстежувалися за допомогою щілинної лампи, з подальшою фіксацією зображень через мікроскоп (рис. 2) та обрахунком параметрів мікроциркуляції за А.Я.Буніним [11]. Хоча ця ділянка має іншу анатомічну структуру, але характер встановлених змін був схожим до відхилень у мікроциркуляторному руслі нігтьового ложа. У пацієнтів з очними ускладненнями ЦД порушення були більш суттєвими, ніж у пацієнтів із периферійними ускладненнями.

Біомікроскопія судин бульбарної кон'юнктиви вимагала фіксації пацієнтом позиції ока, що було складним в умовах відділення інтенсивної терапії без спеціальних підставок для підборіддя. Технічно найбільш простою для виконання в будь-яких умовах була біомікроскопія сублінгвальних судин. Через ніжну слизову добре визначалися як морфологічні особливості мікроциркуляторного русла, так і гемодинамічні характеристики. Ця ділянка була придатна не тільки до фіксування фотозображення, але і для запису відеофрагментів із подальшим розрахунком швидкості руху еритроцитів у судинах. У хворих на цукровий діабет спостерігалося загальне збіднення мікрогемодинаміки (рис. 3) порівняно зі здоровими особами.

Таким чином, ми прийшли до висновку, що біомікроскопія сублінгвальних судин є технічно найпростішим видом дослідження мікроциркуляторного русла, яке дає достатньо повну інформацію про мікрогемодинаміку. Іноземні дослідники також відмічають її придатність у анестезіологічній практиці для оцінки наповнення судинного русла та ефективності загальної гемодинаміки [8].

Висновки

У хворих на ускладнений цукровий діабет спостерігаються порушення мікроциркуляції, пов'язані із діабетичними ангіопатіями.

Найбільш доступним та інформативним методом вивчення мікроциркуляції за допомогою цифрового мікроскопа є біомікроскопія сублінгвальних судин.

Для корекції порушень мікроциркуляції необхідно включення у комплекс терапії препаратів для її покращання.

Перспективи подальших досліджень. Перспективним при подальших дослідженнях є вивчення можливостей корекції порушень мікроци- ркуляції та підбір препаратів для цієї мети.

Література

Бунин А.Я. Микроциркуляция глаза / А.Я. Бунин,

Л.А. Кацнельсон, А.А. Яковлев. - М.: Медицина,1984. - С. 78.

Галушко О.А. Особливості тактики анестезіолога при хірургічному лікуванні хворих на синдром діабетичної стопи / О.А. Галушко // Пробл. пит. мед. невідкладних станів. - К., 2007. - С. 24-26.

Демина Т.В. Сахарный диабет, летальность, факторы риска и нозологический профиль у больных отделения интенсивной терапии / Т.В. Демина // Питання експе- рим. клін. мед. - 2004. - Т. 1, № 8. - С. 102-107.

Паньків І.В. Особливості гемодинамічних показників у хворих на артеріальну гіпертонію і цукровий діабет 2-го типу / І.В. Паньків // Бук. мед. вісник. - 2010. - Т. 14, № 4. - С. 75-79.

Размещено на Allbest.ru