1. Всесоюзная конференция «Лечение поздних лучевых повреждений». Обнинск, 29 июня 1988 г.

2. Schwerpunktsymposium, Portschach am Worthersee, Karnten, Osterreich, 29-30 September 1989.

3. Первый международный Тихоокеанский конгресс по традиционной медицине. Владивосток, 8-10 октября 1998 г.

4. Конгресс «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении». Москва, май 1999 г.

5. I Всероссийский форум «III тысячелетие. Пути здоровья нации». Москва, май 2001 г.

6. II Всероссийский форум «III тысячелетие. Пути здоровья нации». Москва, октябрь 2002 г.

7. Научно-практическая конференция «Роль лучевой терапии в гинекологической онкологии». Обнинск, апрель 2002 г.

8. Заседание Московского общества рефлексотерапевтов. Москва, 30 сентября 2003 г.

9. 1 Российский конгресс «Реабилитационная помощь населению в Российской Федерации». Москва, 30 октября - 3 ноября 2003 г.

10. Международный конгресс «Рефлексотерапия и мануальная терапия в ХХI веке». Москва, 19 мая 2006 г.

11. Первый Всероссийский съезд врачей восстановительной медицины «РеаСпоМед 2007» Москва, 27 февраля - 1 марта 2007 г. М., 2007. С. 279-280.

Диссертация апробирована на научной конференции клинического радиологического сектора ГУ-Медицинский радиологический научный центр РАМН 21 июня 2007 г., протокол № 7.

Структура и объём диссертации.

Работа состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, обсуждения, заключения, выводов и практических рекомендаций, приложения (сокращения терминов), изложена на 145 страницах машинописного текста, содержит 16 таблиц, 17 рисунков. Список литературы включает 263 работы, из них 131 зарубежных авторов.

рефлексотерапия иммунологический паллиативный онкологический

Содержание работы

Общая характеристика клинических наблюдений и методы исследования.

В основу работы положены наблюдения над 444 онкологическими больными, находившимися на лечении в клинике ГУ - МРНЦ РАМН в 1978-2004 гг. Все больные были разделены на две группы.

Первую группу составили 326 больных, у которых в различные сроки после комбинированного или лучевого лечения онкологических заболеваний развились поздние лучевые повреждения кожи, мягких тканей и внутренних органов. Большинство больных было в возрасте 40-60 лет, женщин 85%, мужчин - 15%. Основными заболеваниями, по поводу которых ранее им проводилось лечение, были: рак молочной железы, рак тела и шейки матки, лимфогранулематоз. Симптомы поздних лучевых повреждений проявились через год и более после окончания лучевого или комбинированного лечения (таблица 1).

Таблица 1. Клинические проявления осложнений у больных I группы

В 78% случаев (255 больных) осложнения возникли после проведения комбинированных методов лечения, только у 22% (71 больной) лучевая терапия была применена как самостоятельный метод лечения. Большинство больных (88%) получили на очаг злокачественного новообразования лучевую нагрузку в суммарной очаговой дозе (СОД) 40-60 Гр. Лучевые фиброзы наблюдались у 89% (290 чел.) пациентов, лучевые язвы у 11% (36 чел.).

У больных лучевой миелопатией неврологический статус определялся уровнем поражения спинного мозга и проявлялся в виде двигательных нарушений, пирамидной симптоматикой, гемипарезом, тетрапарезом, спастическим парапарезом, а также тазовыми проводниковыми расстройствами ниже уровня поражения спинного мозга.

Вторичные неврологические нарушения пациентов клинически проявлялись лучевыми невритами, плекситами, радикулитами. У всех больных наблюдали болевой синдром различной степени интенсивности, нарушения кожной чувствительности, ограничения объема движения. Вторичные тазовые нарушения клинически выражались в дизурических расстройствах, дискомфортных ощущениях в области малого таза, мочевых путей.

Вторую группу составили 118 больных с прогрессированием основного заболевания в возрасте от 27 до 73 лет. По локализации основного заболевания больные распределились следующим образом: рак молочной железы - 15, рак тела и шейки матки - 12, рак влагалища - 2, рак яичников - 3, рак прямой кишки - 12, рак желудка - 5, рак поджелудочной железы - 1, рак пищевода - 7, меланома кожи - 7, лимфогранулематоз - 10, рак полости рта (губы, языка) - 14, рак гортани - 4, рак почек и мочевого пузыря - 3, саркома костей и мягких тканей - 16, рак легкого - 4, рак предстательной железы - 3.

Основными клиническими проявлениями у этих больных были: болевой синдром различной степени интенсивности, тошнота, рвота, анорексия, бессонница, депрессивное состояние. В разные сроки после окончания специфического лечения у всех больных данной группы выявлены метастатические поражения костей скелета и внутренних органов.

Психоэмоциональные нарушения наблюдали у всех больных I и II групп, они выражались нарушением сна, эмоционального настроения, потери веры в эффективность лечения. До начала лечения всем больным проводили общеклинические, рентгенологические, радионуклидные исследования, консультации специалистов. Для больных I группы это позволило исключить рецидив или прогрессирование онкологического процесса, для больных II группы - выявить и уточнить локализацию метастатического поражения.

Рефлексотерапию у больных первой группы проводили с использованием акупунктуры корпоральных и аурикулярных точек, микроиглотреапии корпоральных и аурикулярных точек, фармакопунктуры аурикулярных точек. Рецепт точек составляли по симптомному методу с учетом индивидуальных особенностей больных, при этом полностью исключали воздействие на зону лучевых повреждений. Время воздействия 30-40 минут, курс лечения 12-15 процедур. Составление рецептов точек проводили согласно рекомендациям, предложенным в руководствах по рефлексотерапии Усовой М.К., Морохова С.А., 1974; Вогралика В.Г., Вогралика М.В., 1978; Табеевой Д.М., 1980.

Рефлексотерапию больным второй группы проводили с использованием следующих методик: акупунктура корпоральных и аурикулярных точек, электропунктура корпоральных точек, микроиглотерапия корпоральных и аурикулярных точек, фармакопунктура аурикулярных точек. Использовали составление рецепта точек по симптомному принципу, исключая непосредственное действие на зону метастатического очага. Время воздействия - 30-40 минут, курс лечения: 10 - 15 процедур. Медикаментозное пособие снижали постепенно, заменяя наркотические препараты на аналгетические, а при достижении аналгетического эффекта отменяя и их. Препараты заменяли или отменяли только после того, как сам больной отмечал уменьшение боли и требовал отмены.

Для оценки болевого синдрома учитывали следующие показатели: частоту, длительность, интенсивность болевого синдрома, объём движений конечности, состояние сухожильных рефлексов, тонус мышц. Указанные показатели изучали до начала и после окончания курса рефлексотерапии.

Биохимические исследования включали 42 теста. Состояние антиоксидантной системы оценивали по активности супероксиддисмутазы (СОД), каталазы, глютатионпероксидазы (ГП), глютатионредуктазы (ГР), общей антиоксидантной активности (АОА). Процессы перекисного окисления липидов (ПОЛ) - по содержанию изолированных двойных связей (Дв.св), диеновых конъюгатов гидроперекисей (ДК), кетодиенов и сопряженных триенов (КД), малонового диальдегида (МДА). Степень эндотоксикоза оценивали по концентрации средних молекул - СМ 254 и СМ 280.

В иммунном статусе определяли количество лейкоцитов и лимфоцитов. Популяционный состав лимфоцитов изучали методом проточной цитометрии (FACScan - фирма Becton Dickinson) с использованием моноклональных антител серии Leu. Определяли В-лимфоциты (СД19+), Т-общие (СД3+), Т-хелперы/индукторы (СД4+), Т-супрессоры/киллеры (СД8+) и соотношение СД4+/СД8+, иммунорегуляторый индекс (ИРИ), и НК-клетки (СД16+ ). Тесты с двойной флуоресцентной меткой (ФИТЦ и ФЭ) раздельно учитывали содержание субпопуляций Т-цитотоксических (СД8+ СД16- и СД8+ СД16+) и НК-клеток (СД16+ СД8-). Функцию Т-клеток оценивали по экспрессии маркеров активации на Т-клетках-антигена главного комплекса гистосовместимости 1 типа (СД+ HLADR+), НК-лимфоцитов - цитотоксическом тесте по лизированию клеток линии МОLТ-4, ЦИ. Функциональную способность В-лимфоцитов косвенно оценивали по уровню сывороточных иммуноглобулинов IgM, IgG и IgA и циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК). Фагоцитарную активность определяли по количеству фагоцитирующих нейтрофилов (ФЧ) и числу поглощенных ими микробов St. Aureus на одну клетку (ФИ). Проведена статистическая обработка с помощью t-критерия Стьюдента.

Клиническая оценка эффективности рефлексотерапии в реабилитации больных поздними лучевыми повреждениями различной локализации.

Применение комбинированного и лучевого метода в терапии злокачественных новообразований иногда приводит к развитию поздних лучевых повреждений в различные сроки после окончания курса лучевой терапии и зачастую зависит не только от вида и дозы лучевой терапии, но и от предшествующего оперативного вмешательства. Сдавление и раздражение нервных стволов, сосудистых сплетений тканью, изменившейся от воздействия ионизирующего излучения, создает условия для развития вторичных неврологических и сосудистых нарушений: плекситы, невриты, отёки конечности дистальнее зоны лучевых повреждений. В случае попадания ткани спинного мозга в зону лучевого воздействия у пациентов могут развиться клинические проявления лучевой миелопатии. При попадании в зону облучения органов малого таза, особенно у женщин, лучевые повреждения клинически проявляются как тазовые дисфункции - нарушение мочеиспускания, дискомфорт в области мочевых путей и малого таза, зуд половых органов. Таким образом, вторичные нарушения после курса лучевого лечения имеют клинические проявления, требующие комплексного восстановительного лечения.

Пациенты (326) данной группы страдали различными клиническими проявлениями, обусловленными поздними лучевыми повреждениями. Все больные до начала лечения прошли полное клиническое обследование, что дало возможность исключить прогрессирование или рецидив злокачественного новообразования. Курс рефлексотерапии с использованием перечисленных методик всем больным применяли на фоне аппликаций 10-15% раствора диметилсульфоксида (ДМСО) на зону лучевых повреждений.

Из 326 больных 23 страдали лучевой миелопатией. Применение курса рефлексотерапии у 19 (82%) пациентов позволило достичь положительной неврологической динамики, что выразилось в уменьшении интенсивности нарушений кожной чувствительности, увеличении объема движений, восстановлении функций тазовых органов. Увеличение объема движений позволило больным обслуживать себя. Мы считаем это очень важным показателем, тем более, что это происходило после 7-9 процедур. У 4 больных лучевой миелопатией применение рефлексотерапии позволило лишь уменьшить дискомфортные явления нарушений кожной чувствительности. Ухудшения общего состояния, углубления неврологических проявлений мы не отметили ни в одном случае.

Вторичные неврологические и сосудистые повреждения, обусловленные поздними лучевыми изменениями тканей, наблюдали у 209 пациентов. Среди них у 112 больных они сочетались с отёками конечностей, а у 97 наблюдали вторичные неврологические нарушения без отёков конечности дистальнее зоны лучевых повреждений. На рис. 1 представлены сравнительные данные оценки клинической эффективности применения курса рефлексотерапии у 112 больных: по болевому синдрому (А), кожной чувствительности (Б), отёку (В). Анализ клинической эффективности применения курса рефлексотерапии у больных вторичными лучевыми неврологическими нарушениями в сочетании с вторичными лучевыми отёками позволил выявить выраженный позитивный эффект у 84 больных (75%).

Из 209 больных первой группы у 97 наблюдались вторичные неврологические нарушения без клинических признаков вторичных нарушений крово-лимфообращения конечности дистальнее зоны лучевых повреждений. В целом, рефлексотерапия у этих больных оказалась эффективной у 82 (85%) пациентов (рис. 2).

Рис. 1. Эффективность РТ у пациентов с вторичными неврологическими нарушениями с отёком конечности (112 больных). Оценка до и после РТ по степени болевого синдрома (А), нарушениям кожной чувствительности (Б) и лучевому отёку (В)

Рис. 2. Эффективность РТ у пациентов (97 чел.) с неврологическими нарушениями без отёка конечности. Оценка болевого синдрома (А) и нарушений кожной чувствительности (Б)

Таким образом, использование рефлексотерапии как компонента реабилитационной программы больных с последствиями комбинированного или лучевого лечения злокачественных образований выражается в положительной динамике клинических проявлений. Это позволило больным обрести уверенность, укрепить надежду на восстановление нарушенных после специфического лечения функций. Из 209 пациентов II группы 142 (68%) прошли курс рефлексотерапии повторно, через 6-12 месяцев. Результаты, достигнутые при первом курсе лечения, сохранились у 116 (из 142) больных (82%). Осложнений процедуры рефлексотерапии, ухудшения клинических симптомов мы не отметили ни в одном случае среди наблюдаемых больных.

Влияние рефлексотерапии на биохимические показатели крови у больных поздними лучевыми повреждениями.

Известно, что больные с лучевыми повреждениями кожи, мягких тканей, внутренних органов после лучевого и комбинированного лечения злокачественных опухолей нуждаются в реабилитации. Клиническими проявлениями поздних лучевых повреждений, в зависимости от локализации, являются вторичные невриты, плекситы, сосудистые нарушения конечностей дистальнее зоны лучевых повреждений, нарушения функций органов малого таза. Все эти симптомы сопровождаются глубокими нарушениями метаболизма, которые обусловлены наличием очагов ишемии, гипоксии, воспаления. Эти нарушения, в конечном итоге, приводят к развитию у больных хронического эндотоксикоза.

Проведено исследование биохимических показателей у 53 больных поздними лучевыми повреждениями и оценено влияние на них восстановительной терапии. Возраст больных от 37 до 70 лет. Комбинированное или лучевое лечение проводилось им по поводу: рака молочной железы (26), рака шейки матки (15), лимфогранулематоза (9), рака влагалища (3). Ретроспективный анализ объёма лучевой терапии свидетельствовал о колебании СОД в пределах - 40-70 Гр.

В различные сроки после окончания лучевой терапии у больных были выявлены лучевые повреждения кожи и мягких тканей. У 39 (73%) пациентов были диагностированы вторичные неврологические нарушения в сочетании с вторичными лучевыми отёками. У 14 (27%) - вторичные неврологические нарушения (плекситы, невриты). Всем больным до начала лечения проводили клиническое обследование, в ходе которого не было выявлено прогрессирования или рецидива основного заболевания.

До начала лечения всем пациентам определяли 42 биохимических показателя, что позволило оценить все виды обмена веществ, а также функциональное состояние органов и систем. Особое внимание было уделено исследованию процессов перекисного окисления липидов и системы антиоксидантной защиты, учитывая их важную роль в патогенезе поздних лучевых повреждений. Для изучения состояния антиоксидантной системы, процессов перекисного окисления липидов использовали плазму крови, полученную в результате обработки крови антикоагулянтом ЭДТА (1 мл ЭДТА на 1 мл крови).

Все пациенты были разделены на две группы: первая группа (РТ) - больные, которым проводили лечение, сочетая рефлексотерапию с аппликациями ДМСО на область лучевого повреждения; вторая группа (К) - больные, которым проводили общепринятую терапию - препараты сосудистоактивной и нейротропной направленности, витаминотерапию, а также аппликацию 15% раствора ДМСО на зону лучевых повреждений. Исходные показатели биохимического гомеостаза в первой и второй группах были идентичны. Различия между исходными значениями по сравнению с данными физиологической нормы выявлены по показателю креатинина, С-реактивного белка (СРБ), холестерина, ?-липопротеидов. Содержание первичных и вторичных продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ), в частности, кетодиены (КДи, КД-г), малоновый диальдегид (МДА) было повышено по сравнению с данными физиологической нормы, что свидетельствует об активном течении свободнорадикальных реакций. Повышенные значения показателей ферментативного звена антиоксидантной системы: каталазы, глютатионредуктазы (ГР), глютатионпероксидазы (ГП) - подтверждают этот факт. Степень эндотоксикоза оценивали по концентрации средних молекул (СМ 254, СМ 280). Уровень средних молекул обеих фракций не выходил за пределы нормальных значений, однако, приближался к верхней границе нормы. Выявленные отклонения показателей у больных обеих групп сопряжены с метаболическими нарушениями, которые характерны для больных поздними лучевыми повреждениями - локальное нарушение микроциркуляции, очаги тканевой гипоксии, развитие эндотоксикоза.

На основании проведенных исследований показано, что после курса общепринятого лечения у больных поздними лучевыми повреждениями (группа К) отмечены следующие изменения. Наблюдалось достоверное повышение уровня мочевины у 61% больных, уровня мочевой кислоты - у 52%, уровень триглицеридов увеличился у 57% пациентов. Концентрация основного реактанта воспалительного процесса - С-реактивного белка - в результате общепринятой терапии уменьшилась на 20%, оставаясь выше физиологических значений. Результаты исследований свидетельствуют о сохранении активности свободнорадикальных процессов после проведения курса общепринятой терапии. Со стороны системы антиоксидантной защиты отмечено снижение АОА на 8%, ГР на 20%, активность ГП повышалась почти в 3 раза. Таким образом, после курса общепринятого лечения у больных контрольной группы нормализации процессов ПОЛ не наблюдалось.

Анализ динамики биохимических показателей у больных группы (РТ), где применение курса рефлексотерапии сочетали с аппликациями 15% раствора ДМСО на зону лучевого повреждения, показал следующие результаты: изменения после курса наблюдались среди аналогичных метаболитов, что и в контрольной группе, но они имели противоположный характер. Снижение уровня мочевины относительно исходных значений происходило в 87% случаев и составило 10% в целом по группе. Снижение уровня железа наблюдалось в 80% случаев. Уровень железа не выходил за пределы физиологического интервала. Значимо увеличилась общая железосвязывающая способность, которая после лечения составила 10%. Незначительно изменились показатели холестерина, ТГ, активности трансаминаз. Важным показателем восстанавливающей способности рефлексотерапии было снижение уровня С-реактивного белка в 2 раза (рис. 3). Концентрация мочевой кислоты выросла всего на 6% (рис. 4).

Рис. 3. Динамика значений средних молекул и С-реактивного белка у больных контрольной (К) и основной (РТ) групп после лечения

Рис. 4. Динамика значений мочевины и мочевой кислоты у больных контрольной (К) и основной (РТ) групп после лечения

Важно отметить, что уровень метаболитов после проведения курса рефлексотерапии не выходил за пределы физиологической нормы. Мы полагаем, что рефлексотерапия, активируя нейрогуморальные процессы, участвует в регуляции жизнедеятельности, что, прежде всего, проявляется в нормализации белкового обмена с преобладанием и активацией реакций трансаминирования, снижением активности реакции дезаминирования. Падение уровня мочевой кислоты может свидетельствовать о нормализации энергообмена, т.к. мочевая кислота является конечным продуктом обмена пуринов.

Значимо повышается активность каталазы, различия составили около 20 %, различия в антиоксидантной активности (АОА) составили 16% по отношению к исходным значениям. Полученные данные свидетельствуют о том, что рефлексотерапия активирует механизмы, нормализующие течение процессов ПОЛ и АОА. Важно отметить существование причинно-следственной связи между снижением уровня железа и стабилизацией процессов ПОЛ и системы АОА. Железо играет важную роль в течении этих процессов, выступая как антиоксидант. Коэффициент корреляции между уровнем железа и МДА в группе с применением курса рефлексотерапии составил до лечения 0,49, а после лечения - 0,41, железа и каталазы до лечения - 0,5, а после курса - 0,45.

Уровень средних молекул значимо изменился по отношению к исходным значениям в обеих группах. Данные показывают, что под влиянием курса рефлексотерапии в организме активируются компоненты и эффекторы регуляторных систем, которые могут повысить пул среднемолекулярных пептидов. Для оценки выраженности эндотоксикоза использовали соотношение двух фракций средних молекул. В группе с применением рефлексотерапии коэффициент соотношения СМ 254/СМ 280 ниже на 12% по отношению к контролю. Снижение степени эндотоксикоза подтверждается уменьшением С-реактивного белка в два раза. Как известно, защитное действие С-реактивного белка состоит в связывании и выведении из организма вредных экзогенных и эндогенных лигандов. На связь между этими показателями указывает коэффициент корреляции между СМ 254 и
С-реактивным белком, который до лечения составил 0,69, после лечения - 0,48; между СМ 280 и С-реактивным белком до лечения - 0,45, после окончания курса рефлексотерапии - 0,28.

Снижение уровня ТГ в группе РТ по сравнению с контрольной, незначительное повышение альфа-холестерина можно расценить как позитивную тенденцию нормализации липидного обмена, что способствует улучшению состояния микроциркуляции.

Анализ результатов проведенного исследования свидетельствует о том, что из общего объема использованных биохимических показателей наиболее информативным для оценки метаболических изменений у больных поздними лучевыми повреждениями является следующий комплекс показателей:
С-реактивный белок, средние молекулы, мочевина, мочевая кислота, продукты ПОЛ, степень активности ферментов антиоксидантной защиты.

Полученные данные свидетельствуют о том, что применение курса рефлексотерапии вызывает снижение воспалительных реакций, стабилизацию процессов ПОЛ, повышение антиоксидантной активности, как общего, так и ферментативного звена. Наиболее важным выводом следует считать то обстоятельство, что под влиянием рефлексотерапии достигается инициация компенсаторных механизмов, которые у больных поздними лучевыми повреждениями были истощены.

Результаты нашего исследования доказали восстанавливающее влияние рефлексотерапии на биохимические показатели у больных поздними лучевыми повреждениями и подтвердили целесообразность включения рефлексотерапии в комплекс реабилитационных программ.

Влияние рефлексотерапии на иммунологические показатели у больных поздними лучевыми повреждениями

Применение комбинированного или лучевого метода лечения онкологических заболеваний зачастую приводит к нарушениям в иммунной системе, как правило, по типу иммунодепрессии. Оценка состояния иммунного статуса в период реабилитации может служить объективным критерием эффективности используемых методов.

Состояние иммунного статуса было изучено у 96 больных, у которых в различные сроки после комбинированного или лучевого лечения по поводу злокачественного новообразования развились поздние лучевые повреждения кожи, подлежащих тканей, внутренних органов. Клиническими проявлениями поздних лучевых повреждений были плекситы, невриты. У 49 пациентов вторичные неврологические и сосудистые нарушения сочетались между собой и сопровождались отёками конечности дистальнее зоны лучевого повреждения.

Больные были разделены на две группы. В первой группе (46 пациентов) проводили аппликацию 10-15% раствора ДМСО на зону лучевых повреждений в сочетании с курсом рефлексотерапии, витаминотерапию, при необходимости - противоболевые препараты. У 50 пациентов второй группы в схему реабилитации входили аппликации раствора ДМСО на зону лучевых повреждений, массаж конечности дистальнее зоны лучевых повреждений, сосудисто-активные препараты, ноотропы, противоболевые и противовоспалительные препараты. В наблюдаемых группах распределение больных было сравнимым. Состояние иммунного статуса исследовали до начала курса и сразу после его завершения.

Результаты исследования иммунного статуса до начала курса восстановительной терапии показали, что пациенты имеют выраженные исходные нарушения иммунного статуса (таблица 3). Было снижено число циркулирующих Т-общих лимфоцитов, (СД3+), в том числе Т-хелперов/индукторов (СД4+), Т-цитотоксических лимфоцитов (СД8+), также было снижено количество НК-клеток (СД16+) и их спонтанная цитотоксичность, имеют место отклонения в системе В-клеток (повышен процент В-лимфоцитов и количество сывороточных иммуноглобулинов класса G), повышено количество фагоцитирующих клеток со снижением количества поглощенных ими микробов. Таким образом, у больных, которым ранее проводили комбинированное или лучевое лечение онкологического заболевания, наблюдались значительные иммунологические нарушения иммуностатуса в популяциях Т- и В-лимфоцитов, НК-клеток, фагоцитов и их функционального состояния. После завершения курса восстановительной терапии было проведено повторное изучение состояние иммунитета. Далее проведен анализ динамики индивидуальных иммунологических показателей.

Таблица 3. Исходный иммунный статус больных поздними лучевыми повреждениями

*-различия достоверны по сравнению с контрольной группой (р <0,05)

Рис. 5. Влияние лечения с рефлексотерапией на показатели иммунитета

Изучение результатов по типу исходных данных и реакции на лечение позволило выделить 3 группы пациентов (рис. 5). В первую группу вошли 35 пациентов с исходно более высоким уровнем лимфоцитов и большинства остальных параметров иммунитета (17 из них был проведен курс рефлексотерапии, а 18 - общепринятое лечение). Во второй группе - 28 больных (14 из них получали курс, включающий РТ, 14 - общепринятую терапию) исходные показатели незначительно отличались от нормы. В третьей группе у 33 пациентов показатели иммунологического статуса свидетельствовали о значимой иммунодепрессии (16 проводили курс рефлексотерапии, 17 - курс общепринятого лечения).

Реакция на проведение курса восстановительной терапии с включением рефлексотерапии у пациентов первой группы была следующей: уменьшился исходный уровень гиперактивации, снизилось число исходно повышенного уровня лейкоцитов, лимфоцитов, особенно СД8+, Т-цитотоксических и активированных Т-лимфоцитов (СД3НLADR+), В-лимфоцитов, уровня IgМ, СД16+ (натуральных киллерных клеток), поглотительной функции нейтрофильных фагоцитов. При этом уровни IgG, IgА, ЦИК сохранялись на оптимальном уровне, а спонтанная цитотоксичность НК-клеток значительно повысилась. Важно отметить, что снижение числа Т-клеток произошло до уровня, составляющего примерно 80-90% от нормы, а НК-лимфоцитов несколько ниже.

У пациентов второй группы после курса лечения с включением рефлексотерапии практически до нормы повысилось число НК-клеток, увеличилась спонтанная цитотоксичность натуральных киллеров. Остальные показатели остались на исходном уровне, который практически не отличался от нормы.

У пациентов с третьим типом реакции после проведения курса лечения значимо уменьшилась исходная иммунодепрессия: возросло количество лимфоцитов, Т-В-клеток, повысился фагоцитоз и уровень НК-клеток. В целом сниженные показатели возросли, достигнув нормы.

У 50 пациентов, которым проводили общепринятый курс восста-новительного лечения без включения рефлексотерапии, выявлены аналогичные реакции. Для того, чтобы выявить вклад рефлексотерапии в восстановление иммунитета, был проведен расчёт объема иммуномодуляции по изменению среднего числа показателей, отклоняющихся от нормы, приходящихся на 1 пациента, а также вычислено восстановление на 1 усредненный показатель иммунологического статуса для двух типов восстановительного лечения. Установлено, что среднее число показателей значимо снизилось как при включении в курс рефлексотерапии, так и при общепринятом лечении. Однако, изменение среднего показателя восстановления иммунитета при участии рефлексотерапии оказалось значимо выше и достигло 51,5±5,3%, а при использовании общепринятого курса - 38,2± 4,9%.

Таким образом, включение курса рефлексотерапии в схему восстановительного лечения больных, страдающих поздними лучевыми повреждениями, в большей степени способствует восстановлению иммунологического статуса, чем общепринятый курс лечения. Курс рефлексотерапии оказывает иммуномодулирующее действие, восстанавливая тем самым нарушенные адаптационные механизмы пациентов.

Клиническая оценка эффективности рефлексотерапии в паллиативной помощи онкологическим больным

У больных с прогрессированием злокачественного процесса (II группа) болевой синдром был обусловлен опухолевым процессом и последствиями его прогрессирования. Болевое ощущение всегда субъективно и зависит не только от вызвавшего ее субстрата, но и от индивидуальной болевой чувствительности, в большой степени связанной с эмоциональным состоянием пациента. Необходимо учитывать такие факторы, как бессонница, тревога, депрессия, апатия, усталость, повышенная раздражительность.

Оценку динамики болевого синдрома проводили с использованием вербальных (словесных) методов оценки боли, чтобы дополнительно не осложнять состояние пациента. Оценку интенсивности болевого синдрома проводили с использованием 5-балльной шкалы: 0 - боли нет, 1 - слабая боль, 2 - умеренная боль, 3 - сильная боль, 4 - самая сильная боль (Осипова Н.А. и соавт., 1998).

Среди больных этой группы болевой синдром до начала курса рефлексотерапии распределился таким образом: 0-й и 1-й степени интенсивности боли не отмечено, 2-я степень отмечена у 3 больных, 3-я - 73 пациента, 4-я - 31 больной. У 15 больных наблюдали единичные метастазы в кости скелета, у 81 больного метастатическое поражение костной системы сочеталось с метастатическим поражением внутренних органов. В 22 случаях у больных отмечено метастатическое поражение костной системы, внутренних органов и местное распространение злокачественного процесса. Всем больным после клинического обследования проводили купирование болевого синдрома с использованием перечисленных методик рефлексотерапии. Результаты оценивали по степени уменьшения интенсивности болевого синдрома и психогенных нарушений.

После курса рефлексотерапии из 118 больных болевой синдром уменьшился у 85 больных (72%), у 33 пациентов (28%) применение рефлексотерапии не оказало положительного аналгетического действия. Наиболее эффективным было применение рефлексотерапии у пациентов с единичными метастазами в кости скелета. У всех 15 таких больных курс рефлексотерапии позволил снизить интенсивность болевого синдрома с 3 степени интенсивности до 1-2 степени. В 9 случаях из 15 больные получали 2% раствор промедола 1-2 раза в сутки. Отмену медикаментозного лечения боли проводили только после того, как сам пациент отмечал уменьшение интенсивности боли и отказывался от парентерального введения наркотических препаратов. Все 9 больных из 15, получавших наркотический препарат до начала применения рефлексотерапии для купирования боли, получили возможность отмены препарата.

Среди 81 пациента, у которых болевой сидром был обусловлен метастатическим процессом в кости и внутренние органы, болевой синдром оценивался как 3-4 степени интенсивности. Применение рефлексотерапии позволило в 54 случаях (64%) уменьшить болевой синдром с 3-4 степени интенсивности до 2 степени. Это в свою очередь дало возможность уменьшить количество наркотических препаратов (2% промедол) с 3-5 мл до 1,0 мл в сутки. У 27 больных (32%) этой подгруппы применение рефлексотерапии не оказало значимого аналгетического эффекта.

Среди 22 больных с метастатическим поражением костей, внутренних органов и прогрессированием злокачественного новообразования применение рефлексотерапии с целью уменьшения болевого синдрома достоверно оказало аналгетическое действие у 11 (50%). Болевой синдром уменьшился от 3-4 степени интенсивности до 2-3 степени. Применение рефлексотерапии позволило уменьшить дозу наркотических препаратов (омнопон, промедол) с 4-5 мл до 1-2 мл в сутки. Среди больных I группы (118) выявлено, что у 17 из них имелось метастатическое поражение головного мозга. Применение рефлексотерапии у этих пациентов не оказало аналгетического эффекта.

Ухудшения общего состояния, усиления болевого синдрома, тошноты, анорексии, бессонницы, депрессии мы не наблюдали ни в одном случае.

Мы не считаем применение рефлексотерапии единственным решением проблемы паллиативной помощи и реабилитации онкологических больных, однако включение этого метода в схемы ведения таких сложных пациентов несомненно позволит повысить качество их жизни и эффективность лечения в целом.

Рефлексотерапия может быть проведена как в условиях стационара, так и в амбулаторных условиях. Собственный опыт проведения рефлексотерапии в амбулаторных условиях (123 больных) позволяет сделать вывод, что эффективность при амбулаторном применении не снижается. Важным и необходимым условием мы считаем тщательное обследование больных до начала применения рефлексотерапии. Кроме перечисленных выше достоинств она имеет ещё и этический, и экономический аспекты, поэтому метод можно с успехом рекомендовать для применения в паллиативной помощи и реабилитации онкологических больных. Методика рефлексотерапии может неоднократно сочетаться практически с любым методом специфической и общей терапии. Аналгетический эффект позволяет больным сделать перерыв в приеме обезболивающих препаратов.

Самым важным мы считаем клинический эффект рефлексотерапии, который, как правило, проявляется уже после первых процедур. Включение рефлексотерапии в схему паллиативного лечения и реабилитационных методов позволяет восстанавливать глубокие биохимические и иммунологические нарушения.

Выводы

1. После курса рефлексотерапии у 75-85% больных поздними лучевыми повреждениями отмечается выраженный клинический эффект в виде купирования болевого синдрома, восстановления кожной чувствительности, увеличения объёма движений, нормализации функций тазовых органов. Эффект достигается уже после 3-5 процедур, после 10-12 процедур отмечается увеличение объема движений, восстановление нарушенных функций тазовых органов. Длительность ремиссии после рефлексотерапии и аппликаций 10-15% раствора диметилсульфоксида на зону лучевых повреждений составляет 8-12 месяцев. Повторные курсы рефлексотерапии - 1 раз в год - продлевают ремиссию до 5 лет.

2. Курс рефлексотерапии в сочетании с аппликацией 10-15% раствора диметилсульфоксида на область лучевых повреждений оказывает существенное терапевтическое действие у 70% больных лучевой миелопатией в виде уменьшения нарушения или восстановления кожной чувствительности, увеличения объёма движений, улучшения функции тазовых органов.

3. У больных поздними лучевыми повреждениями курс рефлексотерапии оказывает восстанавливающее действие на исходно нарушенные биохимические показатели крови: на 50% уменьшается исходно повышенный уровень С-реактивного белка, снижается уровень средних молекул (СМ 254, СМ 280), снижается повышенный уровень мочевины на 21% и мочевой кислоты на 13%. Под влиянием курса рефлексотерапии в сочетании с аппликацией 10-15% раствора диметилсульфоксида снижается уровень воспалительных реакций, эндотоксикоза, восстанавливается процесс перекисного окисления липидов.

4. Курс рефлексотерапии оказывает значимый иммуномодулирующий эффект у больных поздними лучевыми повреждениями. Изучение результатов по типу исходных данных и реакции на лечение позволило выделить три группы пациентов. В первую группу вошли пациенты с исходно более высоким уровнем лимфоцитов и большинства остальных параметров иммунитета (гиперактивация). Во второй группе исходные показатели незначительно отличались от нормы. В третьей группе пациентов показатели иммунологического статуса свидетельствовали о значимой иммунодепрессии. При исходных признаках гиперактивации иммунологического статуса (38% пациентов) происходит нормализация количества Т-клеток (снижение числа Т-хелперов у 35%, числа Т-цитотоксических лимфоцитов у 40%), НК-клеток у 25%, поглотительной способности нейтрофилов у 30% пациентов. При исходных признаках иммунодепрессии (38% пациентов) значимо повышается количество Т-клеток (повышение числа Т-хелперов отмечено у 50%, числа Т-цитотоксических лимфоцитов у 45% пациентов), НК-клеток - у 55%, возрастание поглотительной функции фагоцитов - у 40% пациентов.

5. Суммарная оценка положительных сдвигов биохимических и иммунологических показателей после применения курса рефлексотерапии позволяет считать, что метод может быть оценен как неспецифический инициатор стресс-лимитирующих адаптогенных реакций, обеспечивающих восстановление естественной биологической защиты организма у онкологических больных после проведения комбинированной или лучевой терапии.

6. Рефлексотерапия оказывает существенный аналгетический эффект при болевом синдроме, обусловленном прогрессированием онкологического заболевания. Наиболее эффективен курс рефлексотерапии у больных с единичными метастазами в кости скелета. Аналгетический эффект при этом сохраняется в течение 3 месяцев и вызывает у больных улучшение общего состояния: снижает тошноту, симптомы депрессии, восстанавливает сон, аппетит. У больных с метастазами в головной мозг применение рефлексотерапии неэффективно.

7. Рефлексотерапия является доступным, экономически выгодным, не вызывающим осложнений, легко сочетаемым с любым способом лечения осложнений у онкологических больных. Рефлексотерапия не оказывает отрицательного действия на общее состояние больных, адаптирована для всех уровней здравоохранения. Повторное применение курса рефлексотерапии существенно повышает эффективность реабилитации. Рефлексотерапия может быть проведена как в стационарных, так и в амбулаторных условиях и существенно увеличивает возможности и эффективность паллиативной терапии больных злокачественными новообразованиями и лучевыми повреждениями.