Метафилактика мочекаменной болезни

Размещено на http://www.allbest.ru/

АВТОРЕФЕРАТ

Метафилактика мочекаменной болезни

Саенко В.С.

Москва 2007

Работа выполнена в Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова

НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ -

Член- корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ

Аляев Юрий Геннадьевич

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Доктор медицинских наук, профессор, руководитель Федерального центра литотрипсии, заведующий отделом мочекаменной болезни НИИ Урологии МЗ и СР РФ,

Дзеранов Николай Константинович

Доктор медицинских наук, профессор кафедры урологии и оперативной нефрологии ГРМУ им. И.Н. Пирогова,

Чепуров Александр Константинович

Доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой эндоурологии РМАПО,

Теодорович Олег Валентинович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Мочекаменная болезнь является одним из распространенных урологических заболеваний, занимает второе место в мире после воспалительных неспецифических заболеваний почек и мочевых путей, и встречается не менее чем у 3% населения. Заболеваемость сильно варьирует в различных странах мира, составляя в среднем: 1-5% в Азии, 5-9% в Европе, 13% в Северной Америке и до 20% в Саудовской Аравии (Ramello A. et al., 2000). В развитых странах мира из 10 млн. человек 400 тыс. страдают мочекаменной болезнью. Мочекаменная болезнь выявляется в любом возрасте. Соотношение мужчин и женщин составляет 52,8 и 47,2% (Тыналиев М.Г., 1983). В тоже время коралловидным нефролитиазом чаще страдают женщины - 70,1% (Яненко Э.К., 1980). В последние годы это заболевание «постарело», чаще встречается у лиц старше 50 лет, что связано со старением населения планеты в развитых странах, а также с нарастающей гиподинамией, изменением режима питания и ухудшением экологической обстановки на земном шаре. Уролитиаз является мультифокальным заболеванием, в основе которого лежит взаимодействие генотипа и внешней среды (Бочков Н.П., 1974).

Распространенность мочекаменной болезни прогрессивно увеличивается, что отображается в увеличении числа пациентов, страдающих МКБ. Рост заболеваемости МКБ связан с повышением влияния ряда неблагоприятных факторов окружающей среды на организм человека. Увеличению частоты МКБ способствуют и особенности современной жизни - гиподинамия, ведущая к нарушению фосфорно-кальциевого обмена, характер питания - однообразие пищи, обилие в ней белка. Развитие МКБ связано с различными климатическими, географическими, жилищными условиями, профессией, наследственными факторами. Все выше перечисленные условия позволяют назвать это заболевание болезнью цивилизации.

Развитие технических возможностей, расширение клинических показаний к дистанционной литотрипсии (ДЛТ), чрескожной нефролитотрипсии (ЧНЛТ), совершенствование методик уретероскопии и контактной уретеролитотрипсии (КУЛТ) изменили подход к лечению больных МКБ. Однако до настоящего времени одним из проблематичных вопросов лечения мочекаменной болезни является не только выбор, прогнозирование, оценка эффективности результатов открытого оперативного лечения, дистанционной литотрипсии (ДЛТ), рентген-эндоскопических методик (ЧНЛТ, КУЛТ), и их возможных комбинаций, но и оценка отдаленных результатов применения этих методов. Для улучшения результатов лечения необходимо прогнозирование методов лечения (ДЛТ, “традиционное” оперативное лечение и т.д.) с учетом прогностических критериев: локализации, размеров и структурной плотности камня; функционального состояния верхних мочевых путей и оценки отдаленных результатов, применяемых методов и роли длительного динамического наблюдения и лечения больных в поликлинических условиях (Дзеранов Н.К. и соавт.,1994; Кадыров З.А., 1994; Джавад-Заде С.М., 1996; Аляев Ю.Г. и соавт., 1999, 2001, 2003; Марингос В.Б., 2002; Теодорович О.В. и соавт., 2003; Кузнецов Г.В., 2003; Buchholz N.P. et al., 2002; Bilgasem S., Pace K.T. et al., 2003; Ozgyr Tan M., Karaoglan U. et al., 2003; Трапезникова М.Ф., Дутов В.В. и др., 2003; Москаленко С.А., Дзеранов Н.К. и др., 2003). «Результат любого оперативного вмешательства может быть сведен на нет, если после выписки из стационара лечение и наблюдение за больным не продолжится. Определить роль и объем консервативного амбулаторного лечения и обследования больных при диспансерном наблюдении и как они влияют на отдаленные результаты лечения МКБ, - вот вопросы, требующие решения в ближайшее время» (Лопаткин Н.А., Дзеранов Н.К., 2003).

Избавление от камня, в настоящее время является основным этапом лечения пациента, страдающего мочекаменной болезнью. Однако удаление камня лишь может создать условия для улучшения уродинамики, коррекции воспалительного процесса в мочевых путях. Тем более что избавление от камня не может оказать воздействия на метаболические процессы, происходящие в организме каждого пациента. И именно поэтому не менее важна оценка эффективности амбулаторного лечения и проведения послеоперационной метафилактики рецидива МКБ.По данным Strohmaier W.L., 2006, на 60.000 случаев заболевания МКБ приходится 5,8 млн. дней нетрудоспособности и составляет потери около 500 млн. евро. Эффективное проведение метафилактических мероприятий дает экономию затрат в 170 млн. евро.

Цель работы: оценка эффективности метафилактики мочекаменной болезни, у больных перенесших различные методы оперативного лечения.

Задачи исследования:

1. изучить современные диагностические возможности в обследовании больных МКБ, определении тактики, прогнозировании эффективности применяемых методов лечения (ДЛТ, ЧНЛТ, КУЛТ, «традиционных» оперативных пособий), способы профилактики возможных осложнений оперативного лечения и их влияние на отдаленные результаты течения мочекаменной болезни

2. определить отдаленные результаты дистанционной литотрипсии

а) без стентирования при наличии (отсутствии) инфекции в мочевых путях

б) со стентированием при наличии (отсутствии) инфекции в мочевых путях

в) в зависимости от наличия резидуальных фрагментов/конкрементов в мочевых путях

3. установить отдаленные результаты после чрескожной нефролитотрипсии

4. установить отдаленные результаты после контактной уретеролитотрипсии

5. оценить отдаленные результаты после открытых операций

6. определить этапы, задачи, объем диагностических и лечебных мероприятий в период амбулаторного диспансерного послеоперационного наблюдения

7. определить факторы риска рецидивирования мочекаменной болезни

8. сформулировать программы обследования больных МКБ в зависимости от типа камнеобразования и факторов риска рецидивирования

9. детализировать принципы общей и специальной метафилактики МКБ

10. определить зависимость отдаленных результатов оперативного лечения от эффективности динамической послеоперационной метафилактики рецидива мочекаменной болезни

Научная новизна.

Для улучшения результатов лечения необходимо прогнозирование методов лечения (ДЛТ, “традиционное” оперативное лечение и т.д.) с учетом прогностических критериев: локализации, размеров и структурной плотности камня; функционального состояния верхних мочевых путей, тщательное проведение профилактических мероприятий на всех этапах лечения пациента (предоперационном, интраоперационном и послеоперационном).

Высокая разрешающая способность, возможность создания трехмерного и виртуального изображения (виртуальная эндоскопия) органа, объективность результатов СКТ и МСКТ являются определяющими в применении их при определении планируемого метода лечения. При почечной колике, уратном нефролитиазе и индивидуальной непереносимости рентген-контрастных препаратов, МСКТ c 3-D реконструкцией изображения является информативным и предпочтительным методом диагностики обструкции.

На основании комплексного исследования определены этапы послеоперационного ведения больных мочекаменной болезнью. Залогом эффективности лечения больных мочекаменной болезнью является полное избавление мочевыводящих путей пациента от камней. В послеоперационном периоде выделяют ранний продолжительностью до 3 месяцев, когда происходит максимальное отхождение резидуальных фрагментов и стабилизация воспалительных изменений в мочевых путях, и период динамической метафилактики - наблюдения и лечения, проводимого на протяжении всей жизни больного. Определена зависимость частоты резидуальных фрагментов от размеров камня, степени выраженности воспалительных изменений в мочевых путях. Результаты эффективности избавления больных от камней и вероятность рецидивирования тесно взаимосвязаны, и их целесообразно оценивать в сроки до 3 месяцев (ближайшие), от 3 месяцев до 5 лет (мета-результаты), более 5 лет (отдаленные).

Определены объемы и кратность клинического (лабораторного и инструментального) обследования в условиях динамического амбулаторного наблюдения в различные периоды наблюдения.

Определены факторы риска рецидивирования МКБ, сформулированы программы обследования больных в зависимости от фазового состава камня, особенностей метаболических процессов, детализированы принципы общей и специальной метафилактики больных мочекаменной болезнью.

Тщательное клиническое наблюдение, проведение метафилактики мочекаменной болезни в послеоперационном периоде после различных способов удаления камней позволяет снизить частоту рецидива камнеобразования до 16,8%, частоту рецидивирования хронического пиелонефрита до 24,9%.

Динамический контроль течения мочекаменной болезни в амбулаторных условиях позволяет своевременно определить показания к оперативному пособию, провести полноценное обследование с использованием возможностей СКТ и МСКТ с 3-D реконструкцией изображения для детализации показаний к различным методам лечения.

Практическая значимость.

Проведенная работа показала целесообразность клинического применения СКТ и МСКТ с трехмерными реконструкциями изображения, в комплексном обследовании больных мочекаменной болезнью, для определения показаний и выбора метода оперативного пособия, и, как следствие, снижения вероятности развития интра- и послеоперационных осложнений и уменьшения количества резидуальных конкрементов.

Выработаны рекомендации о необходимости диспансерного наблюдения и обследования больных в послеоперационном периоде. Антибактериальная терапия должна проводиться до нормализации показателей анализов мочи. После нормализации показателей анализа мочи больным рекомендуется динамический их контроль через 1-1,5 мес., а затем необходимо продолжать контролировать анализы мочи через 2 -3 месяца в течение длительного срока (не менее 1 года). В последующем исследование анализов мочи целесообразно проводить не реже 2 раз в год.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) почек и мочевых путей в послеоперационном периоде необходимо проводить при первичном посещении. В период раннего послеоперационного наблюдения, контрольное исследование целесообразно проводить через 1,5-2 месяца. При отсутствии отрицательной динамики в ультразвуковой картине контрольные исследования необходимо проводить через 3-4месяца в течение первого года наблюдения, а в последующем проведение контрольных ультразвуковых исследований целесообразно не реже 2 раз в год.

На основании исследования фазового состава камня определяется программа обследования пациента, а выявление факторов риска камнеобразования и метаболических нарушений определяет программу специальной (медикаментозной) метафилактики рецидива МКБ. Курсы лекарственной метафилактики должны проводиться продолжительностью 2,5-3 месяца не реже 2 раз в год.

Динамическое наблюдение, проведение общей и специальной послеоперационной метафилактики в зависимости от типа камнеобразования и выявленных метаболических нарушений, литолитической терапии, позволяет стабилизировать течение МКБ, препятствуя формированию и росту конкрементов.

Наши исследования показали, что в Москве и Московской области наиболее распространенным является кальций-оксалатный тип камнеобразования (71,5%). Уратное камнеобразование выявлено у 6,7% пациентов, фосфатное у 4,1%. Смешанный тип камнеобразования определен у 17,7% больных. Соотношение мужчин и женщин составило 61,4% и 38,6% соответственно. При этом вевеллит (моногидрата оксалата кальция) входит в состав подавляющего количества кальций-оксалатных камней (~84,6%), а с учетом всех мочевых камней, встречается в 81,7%.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Успех избавления больных от камня (камней) обусловлен правильно выбранным методом лечения (ДЛТ, “традиционное” оперативное лечение и т.д.) с учетом прогностических критериев: локализации, размеров и структурной плотности камня; функционального состояния верхних мочевых путей. Для улучшения результатов оперативного лечения необходимо тщательное проведение профилактики возможных осложнений на всех этапах лечения пациента (предоперационном, интраоперационном и послеоперационном).

2. Период послеоперационного наблюдения больного МКБ необходимо разделить на два этапа в связи с различным комплексом задач, подлежащих решению в каждом их них. Период раннего послеоперационного наблюдения, в который отходит максимальное количество резудуальных фрагментов камня и проводится активное лечения обострения хронического пиелонефрита, продолжительностью до 3 месяцев. Период динамического наблюдения и лечения продолжается на протяжении всей жизни больного и направлен на метафилактику рецидивирования камнеобразования и хронического пиелонефрита.

3. Проведение комплексной антибактериальной, противовоспалительной, литокинетической терапии: комбинированное применение спазмолитиков, нестероидных противовоспалительных препаратов, цитратных смесей, физиотерапевтических процедур, лечебной физкультуры, минеральных вод, существенно повышает вероятность отхождения фрагментов конкремента и рецидивных камней небольшого размера.

4. Динамическое наблюдение и проведение метафилактических мероприятий: диета, прием растительных диуретиков, интермитирующее проведение терапии хронического пиелонефрита, коррекции метаболических нарушений, литолитической терапии, позволяет стабилизировать течение МКБ, препятствуя формированию и росту конкрементов.

5. Частота рецидивирования МКБ после оперативного лечения зависит от исходного размера конкремента, степени выраженности воспалительных изменений, резидуальных конкрементов в мочевых путях и выраженности метаболических нарушений.

6. Определение факторов риска рецидива МКБ, типа камнеобразовпания, метаболических нарушений в организме и их причин позволяет детализировать программу обследования, лечебно-профилактических мероприятий и проводить соответствующее коррегирующее медикаментозное лечение, приводящее к снижению вероятности рецидивного камнеобразования. Лекарственная метафилактика рецидивного камнеобразования должна проводиться курсами не реже 2 раз в год продолжительностью 2,5-3 месяца.

7. Динамический контроль течения мочекаменной болезни в амбулаторных условиях позволяет своевременно определить показания к оперативному пособию, провести полноценное обследование с использованием возможностей СКТ и МСКТ с 3-D реконструкцией изображения для детализации показаний к различным методам лечения.

Связь диссертации с планом научных исследований

Работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ кафедры урологии ММА им. И.М. Сеченова, номер государственной регистрации 01.200.110504

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на:

· заседании Московского научного общества урологов 28.11.2006г.

· заседании кафедры урологии ММА им. И.М.Сеченова 22 02.2007г.

· совместном заседании научного общества урологов Московской области и кафедры урологии ММА им. И.М. Сеченова 28.02.2007г.

Внедрение полученных результатов в практику

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность урологической клиники ММА им. И.М. Сеченова.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 450 страницах машинописного текста, включает введение, шесть глав, выводы, практические рекомендации, список литературы. Текст иллюстрирован 134 таблицами и 161 рисунком. Библиографический указатель содержит 292 отечественных и 271 зарубежный источников.

Избавление от камня, в настоящее время является основным этапом лечения пациента, страдающего мочекаменной болезнью. Однако он лишь может создать условия для улучшения уродинамики, коррекции воспалительного процесса в мочевых путях. Всякое хирургическое лечение нефролитиаза преследует одну цель: используя наименее травматичный доступ, достичь полного удаления из почки камней и их фрагментов. Оставшийся даже небольшой камень или его фрагмент свидетельствуют о неполноценно проведенной операции. Это обуславливает дальнейшее прогрессирование заболевания (ложнорецидивный нефролитиаз) и необходимость повторных операций. Тем более что избавление от камня не может оказать воздействия на метаболические процессы, происходящие в организме каждого пациента. И именно поэтому не менее важна оценка эффективности амбулаторного лечения и проведения послеоперационной метафилактики рецидива МКБ.

Наиболее распространенным пониманием значения термина « метафилактика МКБ» является проведение профилактики рецидивного камнеобразования после освобождения мочевых путей от конкремента или его фрагментов. Мы предлагаем несколько иное - расширенное трактование этого термина.

Метафилактика - от латинского meta - за, позади, после, за чем-либо и filasso - сторожить, выставлять сторожей, - следует понимать, как лечение после наступления болезни.

Метафилактика объединяет способы консервативного, различные методы оперативноголечения и меры послеоперационной терапии, преследующие цели купирования воспалительных изменений в мочевых путях, нарушений уро- и гемодинамики, стимуляции отхождения дезинтегрированных фрагментов камня, проведение мероприятий, направленных на коррекцию, выявленных метаболических нарушений, предупреждение роста резидуальных фрагментов камня/камней, рецидивирования камнеобразования.

Важными факторами улучшения отдаленных результатов лечения являются - удалось ли удалить камень целиком или путем фрагментации, количество, размеры и локализация фрагментов, имело ли место вскрытие мочевых путей, нефротомия, проводились ли манипуляции на мочевых путях (дилатация, рассечение или пластика лоханочно-мочеточникового сегмента, мочеточника), применялся тот или иной метод дренирования мочевых путей? Безусловно, что наличие и степень активности инфекционного агента и воспаления, а также нарушение уродинамики играют значительную роль в течение послеоперационного реабилитационного периода, в формировании склеротических изменений в мочевых путях и окружающих тканях и возможности рецидивного камнеобразования.

Именно это определило необходимость оценки всех критериев: локализации, размеров, структурной плотности камня; выраженности воспалительных изменений и функционального состояния мочевых путей, влияющих на определение показаний и выбор метода оперативного пособия, проведение профилактики возможных осложнений на всех этапах лечения пациента (предоперационном, интраоперационном и послеоперационном).

Избавление от камня не может оказать воздействия на метаболические процессы, происходящие в организме каждого пациента. И именно поэтому не менее важна оценка эффективности амбулаторного лечения и проведения послеоперационной метафилактики рецидива МКБ.

Единой концепции камнеобразования в настоящее время не существует. Многочисленными исследованиями выделены наиболее важные факторы развития мочекаменной болезни. К факторам риска относят влияние внешней среды, функциональные и патологические изменения органов и систем всего организма или наличие патологических процессов в почках, предшествующих камнеобразованию. К факторам внешней среды относят химический состав почвы, растений, степень минерализации воды, климат, пол, возраст, производственные и бытовые условия, образ жизни - гиподинамия, ведущая к нарушению фосфорно-кальциевого обмена. К эндогенным факторам могут быть отнесены функциональные и патологические изменения в почках и мочевых путях, инфекции мочевых путей, заболевания желудочно-кишечного тракта, длительная иммобилизация при повреждении крупных костей, гиперфункция паращитовидных желез, наследственная предрасположенность.

Камнеобразование это результат множественных, комплексных и взаимосвязанных процессов происходящих в почках и мочевых путях. Ведущие теории литогенеза определяют следующие факторы этого процесса:

1. концентрация в моче литогенных ионов

2. дефицит ингибиторов кристаллизации и агрегации кристаллов

3. присутствие в моче активаторов камнеобразования

4. значение локальных изменений

Образование конкремента является итогом влияния всех перечисленных факторов и объясняется процессами, происходящими непосредственно в моче. Камни образуются только в перенасыщенной моче. Это зависит от рН мочи, ионной силы, концентрации ионов и присутствия ингибиторов кристаллизации.

Работа основана на оценке результатов применения различных методов оперативного лечения у 1097 пациентов, при этом 203 больным из них в послеоперационном периоде проводились мероприятия динамической метафилактики рецидива камнеобразования в условиях амбулаторного наблюдения. Пациенты, подвергавшиеся нескольким методам лечения внесены в группу больных - традиционные открытые операции и рентген-эндоскопические методы лечения. Распределение больных по предпринятым методам лечения представлено в таблице №1.

Таблица№ 1. Распределение и процентное соотношение методов лечения (n=1097)

Методы лечения	Количество пациентов
	Абсолютное количество	Процентное соотношение
ДЛТ	725	66,1
ЧНЛТ	62	5,7
КУЛТ	76	6,9
Открытые операции	234	21,3
Всего	1097	100%

ДЛТ выполнена подавляющему большинству больных - 725 (66,1%), открытые оперативные пособия 234 (21,3%), эндоскопические операции 138 (12,6%), из них ЧНЛТ -62 (5,7%), КУЛТ - 76 (6,9%). Все больные наблюдались в послеоперационном периоде в урологической клинике ММА им. И.М. Сеченова, урологическом отделении ОАО «Поликлиника «Медросконтракт» и других ЛПУ. При этом 203 пациентам из них в условиях «Поликлиники «Медросконтракт» в послеоперационном периоде проводилась метафилактика рецидива камнеобразования в течение 5 лет. Распределение по методам оперативного лечения в группе больных, которым проводились мероприятия динамической метафилактики, представлены в таблице №2.

Таблица№2

Методы лечения	Собственные наблюдения	Всего
ДЛТ	129	725
ЧНЛТ	12	62
КУЛТ	17	76
Открытые операции	45	234
Всего	203	1097

Среди 725 пациентов, которым выполнено 1096 сеансов дистанционной литотрипсии (ДЛТ), камни почки различной локализации выявлены у 257, камни мочеточника у 465, у 3-х камни находились в почке и мочеточнике с одной стороны и ДЛТ им проведено в один сеанс. Среди 257 пациентов с камнями почки наиболее распространенной явилась локализация камней в лоханке-63 (24,5%). Коралловидные камни (К-1, К-2) выявлены у 19 (7,4%) пациентов. У 465 пациентов с камнями мочеточника чаще встречалась локализация камней в н/3 мочеточника -50,5% (таблица №3). У 328 пациентов отмечена левосторонняя локализация камней, что составило 45,2 %. Правосторонняя локализация камней выявлена у 301 пациентов МКБ, что составило 41,5%. Двусторонний характер МКБ отмечен у 96 пациентов, что составило 13,3%.

Таблица№ 3. Распределение пациентов по локализации камней (n=725)

Локализация камней	Количество пациентов (n=725)
	Абс. количество	% соотношение
Камни почки
Камни лоханки	63	24,5
Камни ЛМС	41	16
Камни верхней чашечки	15	5,8
Камни средней чашечки	23	9,0
Камни нижней чашечки	35	13,6
Множественные камни чашечек	38	14,7
Камни лоханки и чашечек	23	9,0
Коралловидные камни К-1 К-2	19 12 7	7,4
Всего пациентов	257	100
Камни мочеточника
Верхняя треть мочеточника	99	21,3
Средняя треть мочеточника	108	23,2
Нижняя треть мочеточника	235	50,5
Множественные камни мочеточника	23	5,0
Всего пациентов	465	100
Камни почки + мочеточника	3
Всего пациентов	725

Таблица №4. Распределение пациентов по размеру камней (n=725)

Размер камня (см)	Количество пациентов (n=725)
	Абс. количество	% соотношение
0,5-0,9	260	35,9
1,0-1,4	359	49,5
1,5-2,5	71	9,8
2,6-2,9	25	3,5
3,0-3,9	7	0,9
4,0-5,0	3	0,4
Всего пациентов	725	100

У наибольшего количества пациентов (49,5%) размер камней составил от 1,0 до 1,4 см. Максимальный размер камней от 4,0 до 5,0 см наблюдался у 3^х (0,4%) пациентов с коралловидными камнями почек (таблица №4). Эффективность 1 сеанса ДЛТ отмечена у 452 пациентов, то есть клиническая эффективность при выполнении первичного сеанса ДЛДТ составила 62,4% Сроеднее количество сеансов ДЛТ у 725 пациентов составило 1,5. Выполнение нескольких сеансов ДЛТ (3-5) было необходимо 69 (9,5%) пациентам.Основным видом явилась дистанционная уретеролитотрипсия (68,3%), выполненная у 495 пациентов.

У 137 больных с дилатацией верхних мочевых путей до ДЛТ, для профилактики окклюзионных осложнений, было предпринято дренирование с помощью катетера-стента, мочеточникового катетера или пункционнойнефростомы (данные представлены в таблице №5).

Таблица № 5. Методы дренирования верхних мочевых путей до ДЛТ (n=137)

Методы дренирования верхних мочевых путей	Количество пациентов
	Абс. количество	% соотношение
Катетер-стент	87	63,5
Мочеточниковый катетер	14	10,2
Пункционная нефростома	31	22,6
Нефростома	5	3,7
Всего пациентов	137	100
С дренированием м/п	137	18,9
Без дренирования м/п	588	81,1
Всего пациентов	725	100

Чрескожная нефролитотрипсия (ЧНЛТ) выполнена 62 больным. У большинства пациентов (27) отмечена правосторонняя локализация камней, что составило 43,7%. Двусторонний характер МКБ отмечен у 15 пациентов, что составило 24,2% (таблица №6).

Таблица № 6. Распределение пациентов по стороне локализации камней (n=62)

Локализация камней	Количество пациентов
	Абс. количество	% соотношение
справа	27	43,5
слева	20	32,3
двусторонние камни	15	24,2
Всего	62	100

У 54 пациентов выявлены камни почки, что составило 87,1 %, сочетание камней почки и камней мочеточника отмечено у 8 (12,9%) пациентов. Среди пациентов с камнями почек у 23 пациентов (42,6%) были камни лоханки, а у 13 пациентов (24,1%) - коралловидные камни (таблица №7). У наибольшего количества пациентов (54) размер камня составлял более 2,0 см, что составило 87,1% (таблица №8).

Таблица №7. Распределение пациентов по локализации камней в почке (n=54)

Локализация камней	Количество пациентов
	Абс. количество	% соотношение
Камни лоханки	23	42,6
Камни нижней чашечки	8	14,8
Камень дивертикула средней чашечки	2	3,7
Камни лоханки и чашечек	8	14,8
Коралловидные камни	13	24,1
Всего пациентов	54	100

Таблица №8. Распределение пациентов по размеру камней (n=62)

Размер камня (см)	Количество пациентов
	Абс. количество	% соотношение
1,5-2,0	8	12,9
2,1-3,0	14	22,6
3,1-3,5	25	40,3
3,6 - 4,5	15	24,2
Всего пациентов	62	100

Контактная уретеролитотрипсия (КУЛТ) выполнена 76 больным. У 43 пациентов отмечена правосторонняя локализация камней, что составило 56,6%. Двусторонний характер МКБ выявлен у 6 (7,9) пациентов. У 50 пациентов, которым была выполнена КУЛТ, наблюдались только камни мочеточника, что составило 65,8%. Камни почки, мочеточника и мочевого пузыря выявлены у 2 пациентов (2,6%) (таблица №9).

Таблица №9. Распределение пациентов по локализации камней (n=76)

Локализация камней	Количество пациентов
	Абс. количество	% соотношение
Камни почки	4	5,3
Камни мочеточника	50	65,8
Камни почки и мочеточника	20	26,3
Камни почки и мочеточника и мочевого пузыря	2	2,6
Всего пациентов	76	100

При определении показаний к КУЛТ у 64 (84,2%) пациентов, размер камня составил от1,1 до 1,9см (таблица №10).

Таблица № 10. Распределение пациентов по размеру камней (n=76)

Размер камня (см)	Количество пациентов
	Абс. количество	% соотношение
1,0	11	14,5
1,1-1,5	37	48,7
1,6 -1,9	28	36,8
Всего пациентов	76	100

“Традиционные” открытые операции выполнены 234 пациентам. Среди 234 пациентов у 191 выявлены камни почки различной локализации, что составило 81,7%, камни мочеточника у 43 (18,4%) пациента, а камни почки и мочеточника выявлены у 9 (3,9%) пациентов. Коралловидные камни выявлены у 35 пациентов, что составило 14,9%, при этом двусторонние КК выявлены у 6 пациентов. Наиболее распространенной явилась правосторонняя локализация камней, которая выявлена у 110 (47%), а двусторонний характер МКБ отмечен у 22 (9,4%) пациентов МКБ (таблица №11).

Таблица №11. Распределение пациентов по локализации камней (n=234)

Локализация камней	Количество пациентов
	Абс. количество	% соотношение
Камни почек
Камни правой почки	73	31,2%
Камни левой почки	58	24,8%
Камни обеих почек	16	6,8%
Коралловидные камни: справа слева двусторонние КК	35 18 11 6	14,9%
Камни почки и мочеточника: справа слева	9 6 3	3,9
Всего пациентов	191 (81,6%)
Камни мочеточника
Камни правого мочеточника	19	8,1
Камни левого мочеточника	24	10,3
Всего пациентов	43 (18,4%)
Всего пациентов	234	100

У наибольшего количества пациентов (193) размер камней был до 2,5 см., что составило 82,5%. Максимальный размер камня от 6,1 до 7,0 см отмечен у 4 (1,7%) пациентов с коралловидным нефролитиазом (таблица №12).

Таблица № 12. Распределение пациентов по размеру камней (n=234)

Размер камня (см)	Количество пациентов
	Абсолютное количество	Процентное соотношение
1,0 - 2,5	193	82,5
2,6 - 6,0	37	15,8
6,1 - 7,0	4	1,7
Всего пациентов	147	100

Различные виды пиелолитотомии выполнены 123 больным, уретеролитотомии на различных уровнях осуществлены у 43, нефрэктомия у 63 больных, резекция почки у 5 больных. Среди наблюдаемых больных коралловидный нефролитиаз был выявлен у 35(14,9%) больных, опухоль почки у 25 (10,78,1%). Подавляющее большинство открытых оператитвных пособий выполнено в 90-е годы прошлого века,в период становления в клинике методик ДЛТ и малоинвазивных методов лечения. В ходе работы выяснено, что доля открытых операций в клинике неуклонно снижалась и достигла в 2005г. уровня 1,46%.

Всем больным МКБ проводилось комплексное амбулаторное и стационарное клиническое обследование, включавшее лабораторные (исследование гематологичских и биохимических показателей крови, клинические и бактериологические исследования мочи), лучевые (ультразвуковые, рентгенологические, радиоизотопные методы, включая спиральную, мультиспиральную компьютерную томографию и магнитно-резонансную томографию), эндоскопические методы исследования, а также физико-химические методы исследования удаленных мочевых камней. Комплекс лабораторных исследований проводился, как в период предоперационной подготовки и послеоперационного течения, так и в течение периода амбулаторно - поликлинического наблюдения в условиях урологической клиники ММА им И.М. Сеченова и ОАО «Поликлиника «Медросконтракт».

Распределение пациентов по степени лейкоцитурии, выявленной в период подготовки к оперативному лечению, представлено в таблице № 13.

Таблица № 13. Распределение пациентов по степени лейкоцитурии (n=1097)

Количество лейкоцитов мочи в 1 мл (проба Нечипоренко)	Количество пациентов (n=1097)
	Абс. количество	% соотношение
До 4.000	199	18,1
4.000 - 10.000	459	41,8
10.000 - 100.000	264	24,1
Более 100.000	175	16,0
Всего	1097	100

Таким образом, количество лейкоцитов до 4.000 (проба Нечипоренко) наблюдалось у 199 пациентов, что составило 18,1 %, а более 4.000 - у 898 (81,9%) пациента МКБ. В 41,8% клинических наблюдений (459 пациентов) величина лейкоцитурии составила от 4.000 до 10.000, а более 10.000 - у 439 пациентов, что составило 40,1%. Из 898 пациента МКБ с исходной пиурией более 4.000, бактериологический посев мочи с определением титра бактериурии [КОЕ/мл] и характера микрофлоры выполнен у 591 (65,8%) пациентов.

Всем больным выполнялось ультразвуковое сканирование почек и верхних мочевых путей. При трансабдоминальном исследовании почек обращалось внимание на состояние паренхимы, наличие конкрементов и признаков расширения верхних мочевых путей. Принципиальным являлось полипозиционное исследование пациентов, что позволяло минимизировать вероятность ошибки. Кроме того, целесообразно применять фармакоультразвуковое исследование почек, разработанное Пытелем Ю.А. и Амосовым А.В., для выявления мелких камней, особенно уратных и оценки уродинамики по верхним мочевым путям. Фармакоультразвуковое исследование почек на фоне искусственной полиурии создаёт оптимальные условия для выявления камней. На фоне дилатированной чашечно-лоханочной системы мелкие и плоские конкременты меняют свое положение, лучше визуализируются, нередко выявляется акустическая дорожка.

Ультразвуковые исследования являлись обязательными методами исследования больных МКБ в до- и послеоперационном периодах, как в условиях стационара, так и в амбулаторных условиях в период динамического наблюдения.

При обследовании больных широко применялись методики динамической сцинтиграфии почек, включая клиренс-тест и радионуклидную ангиографию почек. Данные методики могут быть выполнены как этапы одной комплексной процедуры.

Рентгенологические методы исследования являлись одними из основных и включали: обзорный снимок мочевых путей, экскреторную урографию, ретроградную или антеградную (по показаниям) пиелографию, рентгентелевизионную пиелоуретероскопию с видеозаписью. С целью определения лечебной тактики и выбора вида оперативного лечения у ряда больных в предоперационном периоде возникала необходимость в выполнении комплексного ангиографического исследования. Следует отметить, что за последние годы в связи с внедрением в повседневную практику СКТ, МСКТ и МРТ частота применения сосудистых исследований значительно сократилась. При проведении СКТ определялись такие пераметры как объемконкремента, средняя плотность по всей его структуре в трехмерном пространстве, стандартное отклонение, воксели минимальной и максимальной плотности, отражающие структуру конкремента - информация о плотности строения конкремента представлялись в виде гистограмм. По показаниям, после выполнения исследования без внутривенного контрастирования, проводилось исследование с внутрисосудистым усилением по стандартной программе в режиме 5/5 мм. С декабря 2001г. при обследовании больных с сочетанием опухоли почки и мочекаменной болезни стали применять мультиспиральную компьютерную томографию, которая выполнялась на компьютерном томографе «AQUILION MULTI» фирмы TOSHIBA с возможностью одновременного получения 4 срезов, толщиной от 0.5 до 10 мм. Преимуществами МСКТ являются: улучшение пространственного разрешения; повышение эффективности использования рентгеновского излучения; уменьшение дозовой нагрузки; снижение артефактов типа "неполный объем". МСКТ с мультиплановыми, трехмерными реконструкциями изображений, а так же виртуальной уретеропиелоскопией значительно превосходит по информативности рутинные методы диагностики и является методом выбора у больных мочекаменной болезнью и опухолью почки.

Магнитно-резонансная томография не эффективна при выявлении камней почек и мочевых путей. Однако ее применение является необходимым при непереносимости контрастных веществ, применяемых при рентгенологических исследованиях мочевых путей. Магнитно-резонансная урография высокоинформативна, как методика оценки состояния мочевых путей при их дилатации, установлении уровня обструкции и причины ее вызвавшей. Вместе с тем важной особенностью метода является возможность выявления отека паранефральной и парауретеральной клетчатки, что может быть использовано при дифференциальной диагностике острой и хронической обструкции мочевых путей. МРТ является высоко информативным методом при выявлении опухолей почек, особенно небольших размеров, определении инвазии почечной капсулы, распространении в почечные и нижнюю полую вены. Эта методика применялась при сочетании МКБ и опухолевого процесса в почках, для определения объема планируемого оперативного вмешательства.

Для анализа заболеваемости МКБ, частоты распространения в различных возрастных группах; локализации, распределения по размерам, средней структурной плотности и химическому составу мочевых камней; клинической оценки результатов лечения с использованием различных методов лечения (ДЛТ, ЧНЛТ, КУЛТ, открытые операции) и послеоперационных мер метафилактики, были созданы базы данных (1996-2006 гг.) на основании статистической программы “SPSS.v.10 for Windows” для персонального компьютера.

С целью улучшения результатов лечения, т.е. максимального освобождения мочевыхпутей от камней и их фрагментов нами проводился планомерный отбор больных на дистанционную литотрипсию (ДЛТ) с учетом размеров, структурной плотности камня, общего состояния организма, анатомо-функционального состояния почек и активности хронического пиелонефрита. Уменьшение количества и тяжести послеоперационных осложнений - гарантия доброкачественности течения нефролитиаза, хронического пиелонфрита и улучшения отдаленных результатов лечения. Комплексные профилактические мероприятия, проводимые в предоперационном, интраоперационном и послеоперационном периодах позволят создать благоприятные условия для скорейшего и полноценного восстановления поврежденной ткани, предупреждения ближайших и отдаленных осложнений и, в целом, получения благоприятных отдаленных результатов лечения мочекаменной болезни. В этом аспекте первостепенную важность приобретают меры пред-, интра- и послеоперационной профилактики осложнений ДЛТ. Предоперационная профилактика заключается в строгом отборе больных для проведения ДЛТ. Мало камень разрушить, необходимо иметь условия для успешного отхождения его фрагментов. Выполнение ДЛТ на фоне стента снижает риск воспалительных осложнений и позволяет быстрее активизировать больных.

Основным фактором профилактики интраоперационых осложнений является соблюдение правил проведения ДЛТ: четкая фокусировка ударной волны на камень с обязательным постоянным рентгенологическим контролем, общее количество импульсов, используемых за один сеанс ДЛТ не должно превышать 2500 при дроблении на почке и 3500 - на мочеточнике, дробление должно выполняться на фоне проведения защиты от повреждающего действия ударно - волновых импульсов.

Среди наблюдаемых нами больных основным видом лечения явилась дистанционная уретеролитотрипсия (64,1%), выполненная у 465 пациентов, дистанционная нефролитотрипсия выполнена у 257 (35,5%). 3-м пациентам проведена дистанционная нефролитотрипсия с уретеролитотрипсией за один сеанс (таблица №14).

Таблица № 14. Характеристика видов ДЛТ у 725 больных

Вид ДЛТ	Количество пациентов (n=725)
	Абс. количество	% соотношение
Нефролитотрипсия	257	35,5
Уретеролитотрипсия	465	64,1
Нефролитотрипсия +уретеролитотрипсия	3	0,4
Всего пациентов	725	100

Различные методы дренирования мочевых путей у больных с признаками воспаления применены у 126 (22,2%) больного, а без признаков воспаления у 11 (7%), в связи с лечением конкрементов крупных размеров. Наиболее часто методы дренирования применялись прилечении больных камнями внутрипочечной лоханки - 30 (100%),коралловидными камнями 16 (84,2%), камней аномальных почек - у 19 (34,5%) больных, прочих камней почек и мочеточника - у 72 (11,6%). Эффективность 1 сеанса ДЛТ отмечена у 452 пациентов (62,4%), клиническая эффективность первичного сеанса ДЛТ при камнях почки составила - 65%, камнях мочеточника - 60,8%). Среднее количество сеансов ДЛТ у 725 пациентов МКБ составило 1,5. Выполнение более 2-х сеансов ДЛТ (3-5) было необходимо у 69 (9,5%) пациентам. Кратность сеансов ДЛТ определяется размерами камня, его структурной плотностью, локализацией в мочевых путях и возрастает с увеличением размеров камня и его средней структурной плотности.

Осложнения ДЛТ в группе наблюдаемых больных в послеоперационном периоде были отмечены у 150 (20,7 %) пациентов МКБ (данные представлены в таблице № 15).

Таблица № 15. Осложнения дистанционной литотрипсии (n=725)

Характер осложнений	Количество пациентов
	Абс. количество	% соотношение
“Каменная дорожка”	122	16,8
Острый пиелонефрит	25	3,5
Гематома: Субкапсулярная гематома (2 - пациента) Паранефральная гематома (1- пациент)	3	0,4
Острый пиелонефрит + гематома = 28 пациентов (3,9 %)
Всего пациентов с осложнениями	150	20,7
Всего пациентов	725	100

Клинически значимые осложнения ДЛТ (атака острого пиелонефрита и гематома) отмечены нами у 28 (3,9%), а “каменная дорожка” у 122 (16,8%) пациентов. Риск атаки острого пиелонефрита выше при выполнении дистанционной нефролитотрипсии и дистанционной уретеролитотрипсии в верхней и средней трети мочеточника, а риск возникновения гематомы связан с проведением дистанционной нефролитотрипсии (таблица №16).

Таблица № 16. Осложнения ДЛТ в зависимости от локализации камня (n=150)

Локализация камня	Характер осложнений
	“Каменная дорожка”	Гематома	Острый пиелонефрит
Почка	48	3	14
Верхняя треть мочеточника	16	-	6
Средняя треть мочеточника	17	-	5
Нижняя треть мочеточника	37	-	-
Множественная локализация	4
Всего пациентов	122	3	25

В период послеоперационного амбулаторного наблюдения, при первичном обращении, признаки наличия хронического пиелонефрита отмечены у 493(68%) больных. У 508 (70,1%) пациентов определялись фрагменты конкрементов. Распределение пациентов по локализации фрагментов камней в мочевых путях представлено в таблицах № 17.

Таблица № 17. Распределение пациентов по локализации фрагментов камня по локализации в мочевых путях (n=508)

Локализация фрагмента	Почка	Мочеточник	Всего
Абс. кол-во	249	259	508
% соотнош.	49	51	100

мочекаменный литотрипсия камнеобразование

Отхождение фрагментов камней размерами до 6мм в течение первых 3 месяцев амбулаторного лечения отмечено из почки у 79,9% (таблица №18). При этом из верхней чашечки фрагменты камня отошли у всех наблюдаемых, из средней у 93,3% и из нижней у 78,7%. Отхождение фрагментов камня из верхней трети мочеточника отмечено у 70,9%, из средней у 85,5% и из нижней у 95,6% (таблица №19).

Таблица № 18. Распределение отхождения фрагментов камней из почки (n=174)

Локализация фрагмента	Почка
	Верхн. чашечка	Средн. чашечка	Нижн. чашечка	Всего
при выписке	4	15	230	249
отхождение камней	4	14	181	199
% соотнош.	100	93,3	78,7	79,9

Таблица № 19. Распределение фрагментов камней в мочеточнике (n=259)

Локализация фрагмента	Мочеточник
	Верхняя треть	Средняя треть	Нижняя треть	Всего
при выписке	55	69	135	259
отхождение камней	39	59	129	227
% соотношение	70,9	85,5	95,6	87,6

Нормаклизация показателей анализов мочи отмечена в течение первых 1,5-2 месяцев у 674 (93%) пациентов. За период амбулаторного лечения в течение 3 месяцев отхождение фрагментов камней отмечено у 426 (83,6%) пациентов из 508, у которых конкременты определялись при первичном обращении в поликлинику. В целом в группе наблюдаемых нами 725 больных эффективность ДЛТ через 3 месяца составила 88,7% (у 217 камни отошли в стационаре + у 426 при амбулаторном лечении=643)

Чрескожная нефролитотрипсия выполнена 62 пациентам. Монотерапия ЧНЛТ осуществлена у 21 (33,9%) пациентов, а в структуре комбинированного лечения у 41 (66,1%). Необходимость выполнения после ЧНЛТ дополнительных методов лечения (КУЛТ, ДЛТ) потребовалась 27 (43,5%) пациентам, что было связано с миграцией фрагментов камней в чашечки и мочеточник. Как второй этап лечения после ДЛТ, ЧНЛТ выполнена у 14 (22,6%) пациентов. Наиболее встречаемой средней плотностью явилось значение 1.001-1.900 НU у 24 (75,0%) пациентов из 32 исследованных. Всякое хирургическое лечение нефролитиаза преследует одну цель: используя наименее травматичный доступ, достичь полного удаления из почки камней и их фрагментов. Оставшийся даже небольшой камень или его фрагмент свидетельствуют о неполноценно проведенной операции. Это обуславливает дальнейшее прогрессирование заболевания (ложнорецидивный нефролитиаз) и необходимость повторных операций.

Операционные осложнения,связанные непосредственно с чрескожнойманипуляцией на почке - на этапе формирования нефростомического канала и во время эндоскопических менипуляций с камнем. Наиболее опасным следует считать кровотечение и повреждение соседних органов. Основным видом интраоперационных осложнений явилось кровотечение - 7 (11,№%) пациента, у 3 (4,8%) из данной группы,ввиду выраженного кровотечения с тампонадой ЧЛС, выполнена нефрэктомия. В послеоперационном периоде атака пиелонефрита отмечена у 5 (8%) пациентов.

При амбулаторном послеоперационном обследовании больных перенесших ЧНЛТ воспалительные изменения в мочевых путях отмечены у 49 (79%) больных, резидуальные конкременты выявлены у 10 (16,1%) больных. Больным проводилась антибактериальная, противовоспалительная и литоизгоняющая терапия, позволившая стабилизировать течение хронического пиелонефрита у 81,6% и добиться отхождения фрагментов у 6 пациентов. То есть к моменту окончания первого периода амбулаторного наблюдения (3 мес. после операции) резидуальные фрагменты оставались у 4 пациентов. Эти больные до операции имели коралловидные и множественные камни размером более 2см. Эффективность лечения методом ЧНЛТ составила 93,5%.

Контактная уретеролитотрипсиявыполнена 76 пациентам. Основным видом эндоскопических операций у 76 больных МКБ была контактная уретеролитотрипсия, которая выполнена 65 (85,5%) пациентам, эндоскопическое рассечение уретероцеле с КУЛТ - 4 (5,3%), ретроградная контактная пиелолитотрипсия выполнена 6-ти пациентам (7,9%) и цистолитотрипсия с КУЛТ - 1 пациенту. Контактная уретеролитотрипсия как монотерапия применена у 31 пациента. В плане комбинированного лечения у 45 больных. При определении показаний к КУЛТ из 76 пациентов у 65 (85,5%) пациентов МКБ размер камней составил от 1,1-1,9 см. Средняя структурная плотность камней у 32 (82,0 %) из исследованных у 39 пациентов составила от 801-1.900 HU. Недообследованность больных, а как следствие неадекватное проведение предоперационных профилактических мероприятий, приводит к увеличению частоты воспалительных послеоперационных осложнений со стороны органов мочеполовой системы.

Признаки воспалительного процесса в мочевых путях в послеоперационном периоде отмечались у 57 (75%), мелкие резидуальные конкременты в нижней чашечке выявлены у 9 (11,8%) больных после выполнения трансуретральной контактной пиелолитотрипсии и уретеролитотрипсии в верхней трети. В результате амбулаторного лечения отмечена стабилизация течения хронического пиелонефрита, конкременты из мочевых путей отошли у всех пациентов. За период наблюдения от 1 до 5 лет ухудшения функционального состояния почек не отмечено.

Открытые «традиционные» оперативные вмешательства выполнялись преимущественно в 90-е годы прошлого столетия, т.е.в период становления в клинике малоинвазивных методик лечения мочекаменной болезни. Однакоэти больныенами наблюдались и импроводились мероприятия метафилактики рецидивного камнеобразования. В настоящее время (2006г.) частота открытых операций составляет около 1,5%. Нами наблюдались 234 больных МКБ, подвергшихся 320 «открытым» операциям в период 1996 по 2005гг. Среди 234 пациентов камни почки различной локализации выявлены у 191(81,6%), камни мочеточника у 43(18,4%). Среди пациентов с камнями почки наиболее распространенной явилась локализация камней в лоханке - 63(26,9%) и сочетание камней в лоханке и чашечках -23(9,8%). Коралловидные камни выявлены у 35 (15%) пациентов. У пациентов с камнями мочеточника (43) чаще встречалась локализация камней в н/3 мочеточника -31(13,2%). Различные виды пиелолитотомии выполнены 199 больным (из них резекция лоханки и верхней трети мочеточника выполнена 23 пациентам), уретеролитотомии на различных уровнях 43 (из них у 5 резекция мочеточника), нефрэктомия 63, резекция почки 15 больным. Среди наблюдаемых больных коралловидный нефролитиаз был выявлен у 35(15%) больных, опухоль почки у 25 (10,7%). Активность воспалительного процесса в мочевых путях в предоперационном периоде выявлена у 87%.

Существующие методы оперативного лечения, включая хирургический, дают возможность оказать лишь относительный эффект в лечении МКБ, но не позволяют остановить процесс камнеобразования и его рецидивов. Ни совершенная диагностика, ни адекватные методы лечения больных МКБ не избавляют их от возможности повторного образования конкрементов.

Наиболее распространенным пониманием значения термина « метафилактика МКБ» является проведение профилактики рецидивного камнеобразования после освобождения мочевых путей от конкремента или его фрагментов. Мы предлагаем несколько иное - расширенное трактование этого термина.

Метафилактика - от латинского meta - за, позади, после, за чем-либо и filasso - сторожить, выставлять сторожей, - следует понимать, как лечение после наступления болезни. Таким образом, метафилактика подразумевает под собой комплекс мероприятий общеоздоровительного характера, проведения медикаментозного, различных методов оперативного и противорецидивного лечения, направленных на избавление пациента от камня и предупреждение рецидива заболевания после его самостоятельного отхождения или удаления оперативным путем.

Современные методы лечения МКБ, в большинстве случаев, позволяют избавить пациента от камня. Однако значительное количество резидуальных камней в мочевых путях, особенно после ДЛТ, степень выраженности хронического воспалительного процесса в мочевых путях, требует проведения соответствующей терапии. Кроме этого, недостаточное и неадекватное лечение больных в послеоперационном периоде ведет к прогрессированию течения хронического пиелонефрита и быстрому рецидивированию МКБ. Метафилактика больных мочекаменной болезнью после различных видов оперативного лечения начинается со дня выписки пациента из стационара и заканчивается последним днем жизни больного. Ее необходимо разделить на период ранней послеоперационнй метафилактики и период динамической метафилактики МКБ.

Задачи ранней послеоперационной метафилактики:

1. борьба с воспалительными изменениями в почке, окружающих тканях и мочевых путях

2. проведение мероприятий, направленных на улучшение гемо- и уродинамики, уменьшение развития рубцово-склеротических процессов в зоне оперативного вмешательства (в паренхиме почки, стенке мочеточника, паранефральной, парауретеральной клетчатке)

3. стимуляция отхождения дезинтегрированных фрагментов конкремента

Первый этап представляется нам длительностью до 3 месяцев и обусловлен тем, что в этот период, следует надеяться на стабилизацию течения хронического пиелонефрита, происходит формирование склеротических изменений в почке и окружающей клетчатке, обусловленных как самим оперативным пособием, так и его осложнениями. Именно в этот период при наличии изменений со стороны паранефральной клетчатки, в лоханочно-мочеточниковом сегменте, выявлении дискинезии мочевых путей, возможно путем проведения консервативных лечебных мероприятий избежать формирования необратимых, обусловленных органическими причинами, нарушений уродинамики, способствующих прогрессированию хронического пиелонефрита и рецидивированию камнеобразования. Дезинтегрированные фрагменты конкремента за этот период уже преимущественно отходят.

Второй этап наблюдения (динамической метафилактики) должен продолжаться на протяжении всей жизни пациента и перед ним ставятся задачи несколько отличные от первого:

1. лечение, профилактика и динамический контроль течения хронического пиелонефрита и инфекций мочевых путей

2. консервативное лечение, профилактика и динамический контроль нарушений уро-и гемодинамики