Теоретические и организационные основы управления эпидемическим процессом внутрибольничных инфекций в хирургии

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

Теоретические и организационные основы управления эпидемическим процессом внутрибольничных инфекций в хирургии

14.00.30 - эпидемиология

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

доктора медицинских наук

Рычагов Игорь Петрович

Кемерово - 2007

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кемеровская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и Кузбасском филиале государственного учреждения «Научный центр реконструктивной и восстановительной хирургии» Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессорБрусина Елена Борисовна

доктор медицинских наук, профессор Царик Галина Николаевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Акимкин Василий Геннадьевич

доктор медицинских наук, профессор Обухова Татьяна Михайловна

доктор медицинских наук, профессор Чеченин Геннадий Ионович

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия имени И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «_24_»_октября_2007 года в _10_часов на заседании диссертационного совета Д 208.035.01 при ГОУ ВПО КемГМА Росздрава (650029, г. Кемерово, ул. Ворошилова, 22а)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО КемГМА Росздрава

Автореферат разослан «_____»____________2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Коськина Е.В.

Актуальность проблемы. Стратегической задачей здравоохранения во всем мире является обеспечение качества медицинской помощи и создание безопасной больничной среды (Стародубов В.И., Щепин О.П., Щепин В.О., 2007). Внутрибольничные инфекции (ВБИ) являются важнейшей составляющей этой проблемы в силу глобального характера распространения, негативных последствий для здоровья пациентов и экономики государства (Покровский В.И., 2007). О международном масштабе проблемы свидетельствует создание Всемирного альянса за безопасность пациентов под эгидой Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в 2004 году для координации усилий специалистов разных стран.

По различным оценкам внутрибольничные инфекции поражают 5-10% пациентов стационаров и занимают десятое место в ряду причин смертности населения (White M.C., 1993; Weinstein R.A., 2004). В России ежегодно от внутрибольничных инфекций страдают 2-2,5 млн. человек (Семина Н.А., Ковалева Е.П., Акимкин В.Г., 2007). Удельный вес хирургических больных в общей структуре внутрибольничных инфекций достигает 85%. На их долю приходится половина всех встречающихся осложнений хирургических вмешательств (Зуева Л.П., Яфаев Р.Х., 2005). Пациенты с внутрибольничными инфекциями находятся в больнице в 2,5 раза дольше, чем аналогичные пациенты без признаков инфекции. В среднем на 10 дней задерживается их выписка их стационара. Риск летального исхода у этих пациентов в 7 раз выше по сравнению с подобными по возрасту, полу, основной и сопутствующей патологии и тяжести больными.

Несмотря на то, что стоимость лечения варьирует в разных лечебных учреждениях и существенно отличается в многолетней динамике, в среднем она в 3 раза выше, чем у неинфицированных пациентов. Несомненно, ВБИ существенно снижают качество жизни пациента и вызывают развитие стрессорных реакций. Помимо этого, эти инфекции приводят к потере репутации лечебного учреждения, что трудно оценить в финансовом выражении.

Подобная многоаспектность проблемы, актуальность ее для лечебных учреждений любого типа и уровня требует разработки и внедрения стандартных, унифицированных мер антиинфекционной защиты медицинских технологий.

Интенсивное развитие высокотехнологичных, инвазивных методов диагностики и лечения в сочетании с широким распространением микроорганизмов с множественной лекарственной устойчивостью определяет необходимость непрерывного совершенствования систем мониторинга и надзора за этой группой инфекций.

Эффективность систем управления инфекционной заболеваемостью определяется глубиной познания закономерностей эпидемического процесса и его эволюции. В последнее десятилетие интенсивно развивалось изучение хирургического стационара как специфической экологической системы. Возможности молекулярно-генетических методов исследования позволили значительно расширить представления о механизмах формирования эпидемического процесса. Качественно новый уровень знаний требует пересмотра концептуальных подходов к управлению.

Реформирование и инновационные процессы в здравоохранении, направленные на улучшение общественного здоровья населения на основе рационального распределения ресурсов отрасли, диктуют необходимость интеграции системы эпидемиологического надзора и контроля за внутрибольничными инфекциями в общую систему управления обеспечением качества медицинской помощи.

Цель исследования - разработка теоретической концепции управления эпидемическим процессом внутрибольничных инфекций для обеспечения качества и безопасности лечебно-диагностической помощи в хирургических стационарах.

Задачи исследования.

· Выявить закономерности эволюции эпидемического процесса внутрибольничных инфекций в хирургических стационарах и определяющие ее факторы.

· Изучить на молекулярно-генетическом уровне закономерности формирования госпитальных штаммов.

· Дифференцировать риск внутрибольничного инфицирования в различных категориях лечебно-профилактических учреждений, пациентов и медицинского персонала.

· Обосновать критические параметры и интегральные характеристики эпидемического процесса для разработки принципов управления.

· Разработать систему оценки качества антиинфекционной защиты пациентов и медицинского персонала.

· Сформулировать теоретическую концепцию управления эпидемическим процессом и на ее основе разработать систему профилактических мер, обеспечивающих оптимальное соотношение затрат и качества.

Научная новизна и теоретическая значимость работы.

Впервые на молекулярно-генетическом уровне изучены закономерности формирования госпитальных штаммов на примере Pseudomonas aeruginosa и Enterococcus spp., дифференцирован риск внутрибольничного инфицирования пациентов в различных категориях лечебно-профилактических учреждений. Дана оценка риска, скорости формирования, закономерностей циркуляции, степени эпидемической опасности госпитальных штаммов различных возбудителей внутрибольничных инфекций. Обоснованы критические параметры, интегрально характеризующие эпидемический процесс, мониторинг которых позволяет обеспечить высокую эффективность системы управления. Выявлены закономерности эволюции путей и факторов передачи, риска присоединения внутрибольничных инфекций. Разработаны алгоритмы эпидемиологической диагностики внутрибольничных инфекций, система оценки качества антиинфекционной защиты пациентов и медицинского персонала хирургических стационаров. Научно обоснованы принципы эпидемиологического мониторинга за формированием госпитальных штаммов. На основе новых полученных данных разработана теоретическая концепция управления эпидемическим процессом внутрибольничных инфекций в хирургических стационарах и механизм обеспечения качества и инфекционной безопасности лечебно-диагностической помощи.

Практическая значимость и внедрение результатов в практику здравоохранения.

Комплексное исследование закономерностей эпидемического процесса внутрибольничных инфекций позволило научно обосновать критические параметры, интегрально отражающие степень антиинфекционной защиты медицинских технологий, риск распространения госпитальных штаммов возбудителей, агрессию и инвазию лечебно-диагностического процесса, позволяющие обеспечить высокую чувствительность и специфичность системы мониторинга и управления эпидемическим процессом внутрибольничных инфекций в хирургических стационарах. Разработанная концептуальная модель управления эпидемическим процессом позволила интегрировать эпидемиологический надзор и контроль за этой группой инфекций в единую систему управления обеспечением качества медицинской помощи.

Утверждены и введены в действие следующие нормативно-распорядительные и методические документы, подготовленные в рамках настоящего исследования :

· федеральные методические рекомендации «Организация и экономическое обоснование многоэтапной дифференцированной стационарной медицинской помощи населению в рамках программы госгарантий» (2003г.);

· федеральные «Правила функционирования системы добровольной сертификации в сфере общественного здоровья, здравоохранения, фармации и социального развития» (2005г.) - зарегистрированы в едином реестре зарегистрированных систем добровольной сертификации Федеральным агентством по техническому регулированию и метрологии, рег. № РОСС RU. И192.043Ф00;

· региональные Положения и методические рекомендации «Положение о системе управления обеспечением качества медицинской и лекарственной помощи населению Кемеровской области» (2006г.); «Эпидемиология, этиология, диагностика, клиника и лечение сепсиса» (2005г.); «Реализация технологий профилактики заболеваний в амбулаторно-поликлинических учреждениях» (2007г.); «Эпидемиологический мониторинг внутрибольничных инфекций у медицинского персонала» (2007г.);

· региональные технологические протоколы «Антиинфекционная защита медицинских технологий» - удостоены золотой медали Международной выставки-ярмарки «Мединтекс» (2006г.): «Технологический протокол работы в процедурном кабинете»; «Технологический протокол обеспечения антиинфекционной защиты эндоскопических технологий»; «Подготовка капиллярного диализатора к гемодиализу»; «Технологический протокол работы в перевязочном кабинете»; «Технологический протокол работы в операционном блоке»;

· совместный приказ Департамента охраны здоровья населения Кемеровской области и ГОУ ВПО КемГМА Росздрава № 964/149 от 02.12.2005г. «О создании учебно-методического центра по профилактике внутрибольничных инфекций».

Результаты исследования использованы при подготовке:

· региональных докладов «О состоянии здравоохранения Кемеровской области» в 2001-2007 г.г.;

· региональных информационных бюллетеней «Показатели здравоохранения Кемеровской области» в 2001-2007 г.г.

Результаты диссертационного исследования внедрены и используются при организации эпидемиологического надзора и контроля за внутрибольничными инфекциями в государственном учреждении «Научный центр реконструктивной и восстановительной хирургии» Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН, Федеральном государственном лечебно-профилактическом учреждении «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», Новокузнецкой городской клинической больнице №1, Алтайской краевой клинической больнице, Кемеровской, Иркутской, Новосибирской, Томской, Омской, Читинской, Орловской, Воронежской областных клинических больницах.

Результаты работы внедрены в учебный процесс кафедр эпидемиологии, общественного здоровья и организации здравоохранения Кемеровской, Омской государственных медицинских академий.

Положения, выносимые на защиту:

1. Эволюция эпидемического процесса внутрибольничных инфекций в хирургических стационарах характеризуется устойчивой тенденцией к снижению интенсивности проявлений, преимущественным влиянием высокотехнологичных специализированных стационаров, определяющей ролью агрессии и степени антиинфекционной защиты медицинских технологий, свойствами циркулирующих возбудителей.

2. Эпидемический процесс внутрибольничных инфекций в высоко специализированных стационарах определяется гетерогенностью возбудителей по эпидемическому потенциалу и скорости формирования госпитальных штаммов с первичной инициацией процесса в реанимационном отделении.

3. Критическими параметрами управления эпидемическим процессом являются коэффициент разнообразия возбудителей с высоким эпидемическим потенциалом по резистенс-типу и генотипу, степень антиинфекционной защиты медицинских технологий, величина предотвращенного риска развития инфекции, удельный вес агрессивных вмешательств.

4. Разработанная концептуальная модель управления эпидемическим процессом является эффективной составляющей системы обеспечения качества оказания медицинской помощи и безопасности больничной среды.

Апробация работы.

Диссертационная работа апробирована на совместном заседании кафедр эпидемиологии, общественного здоровья и здравоохранения Кемеровской государственной медицинской академии. Результаты работы доложены и обсуждены на заседании ученого совета государственного учреждения «Научный центр реконструктивной и восстановительной хирургии» Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН (Иркутск, 2005г.), международном конгрессе «Стратегия и тактика борьбы с внутрибольничными инфекциями на современном этапе развития медицины» (Москва, 2006г.), втором съезде военных врачей медико-профилактического профиля Вооруженных Сил Российской Федерации (Санкт-Петербург, 2006г.), международной научно-практической конференции «Инновационные технологии управления здравоохранением» (Кемерово, 2003г.), межрегиональных научно-практических конференциях «Актуальные проблемы здоровья населения Сибири: гигиенические и эпидемиологические аспекты» (Омск, 2004г.), «Проблемы и перспективы оказания медицинской помощи работающему населению» (Кемерово, 2006г.), «Сепсис: вопросы клинической патофизиологии, эпидемиологии, диагностики и интенсивной терапии» (Кемерово, 2006г.), «Актуальные проблемы медицины» (Абакан, 2007г.).

Фрагменты данного исследования опубликованы в 68 печатных работах, в том числе в изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Минобразования и науки РФ для публикаций основных положений диссертаций на соискание ученой степени доктора наук - 7, монографий - 2, моноавторских статей - 3.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 294 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 28 таблицами, 63 рисунками.

Диссертация состоит из введения, литературного обзора, главы, описывающей материалы и методы исследования, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, 6 приложений. Библиографический указатель содержит 304 источника, в том числе 195 - зарубежных авторов.

Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия Росздрава», номер государственной регистрации 0120.0511051.

Личный вклад. Автором определены цель, задачи, объем, программа, выбраны объекты и методы исследования. Автор организовал и лично принимал участие в сборе исходных данных, разработал алгоритм анализа информационной базы. Под руководством и при непосредственном участии автора были собраны и преобразованы в электронные базы данных первичные материалы исследования. Автор лично провел статистическую обработку, концептуальный анализ результатов эпидемиологических исследований, подготовил нормативно-методические материалы. Автор лично сформулировал основные положения, выводы диссертации и подготовил диссертационную работу. В сборе первичных материалов оказывали помощь работники лечебно-профилактических учреждений, Роспотребнадзора, в проведении молекулярно-генетических исследований - специалисты ФГУН ГНЦ ВБ «Вектор». В целом, личный вклад в выполнение творческой части исследования - в пределах 90%.

Содержание работы

Организация, материалы и методы исследования. Программа исследования предусматривала изучение распространенности, преобладающего типа инфицирования и варианта развития эпидемического процесса, многолетней и внутригодовой динамики заболеваемости, роли отдельных категорий источников инфекции, факторов и путей передачи внутрибольничных инфекций в хирургических стационарах Кемеровской области разного уровня: высокотехнологичных специализированных (областной и федеральный уровень); крупных многопрофильных (муниципальный уровень); общего профиля (центральные районные больницы); амбулаторного типа (хирургические кабинеты поликлиник), а также изучение хирургического стационара с позиций экологической системы. В план были включены исследования, направленные на изучение закономерностей формирования госпитального штамма на примере синегнойных и энтерококковых инфекций, оценка эпидемиологической эффективности инновационных технологий профилактики внутрибольничных инфекций, разработка теоретической концепции управления эпидемическим процессом внутрибольничных инфекций в хирургии.

Программа содержала как изучение исходов операций, так и проспективное наблюдение за пациентами и включала микробиологическую и молекулярно-генетическую верификацию эпидемиологического диагноза, микробиологическое мониторирование.

При организации исследования для того, чтобы избежать разногласий в трактовке, обеспечить сопоставимость результатов, были разработаны для каждой группы инфекций алгоритмы стандартного эпидемиологического определения случая. В исследование были взяты только те случаи инфекций, которые соответствовали этим критериям.

Материалами для исследования служили сведения об исходах 145424 оперативных вмешательств в хирургических стационарах Кемеровской области, 125783 посещений в поликлинику в 2006 г., динамика заболеваемости внутрибольничными инфекциями в период с 1981 по 2006 г.г.

Изучение структуры источников инфекции, путей и факторов передачи проводилось при анализе 4027 случаев внутрибольничных инфекций. Дополнительно для оценки ангиогенного пути передачи инфекции изучены исходы 152286 операций, манипуляций и процедур до 1994г. и 159022 - в 2005г. Имплантационный путь передачи инфекции изучен в период с 2001по 2006г.г. в отделении сосудистой хирургии по исходам 3278 операций.

Распространение внутрибольничных инфекций среди медицинского персонала изучали мониторингом за 1380 медицинскими работниками крупного многопрофильного стационара.

Для оценки формирования эпидемической заболеваемости в период с 1983 по 2006г.г. исследованы материалы документированных госпитальными эпидемиологами 112 эпидемических ситуаций с общих числом вовлеченных в эпидемический процесс 1339 пациентов различных хирургических отделений ЛПУ Кемеровской области.

Динамику состояния экологической системы хирургических стационаров изучали в принципиально отличающихся четырех типах отделений: хирургическом отделении №2, где выполнялись операции, по классу ран относящиеся к "чистым", отделении урологии (преобладающий тип операций - "контаминированные"), хирургическом отделении №1 (смешанный тип, включающий "контаминированные" и "инфицированные" операции), отделении реанимации, оказывающем интенсивную помощь хирургическим пациентам с гнойными процессами различной локализации. Непрерывное сплошное проспективное эпидемиологическое наблюдение проводили с момента первичного заполнения отделений после длительного перерыва, в течение которого пациенты отсутствовали (ремонт). Срок наблюдения составил 379 дней и условно был разделен на 12 периодов. Всего выделено 2723 штамма.

Для оценки источников, факторов и путей передачи инфекции, оценки хирургического стационара как специфической экологической системы исследовали стерильность 13377 проб различных материалов (1996-2005 г.г.), 26756 смывов с объектов внешней среды стационаров (1996-2005 г.г.), 12410 смывов с аппаратов искусственной вентиляции легких, стерильность 5844 проб материалов при бактериологическом мониторировании 96 операций, стерильность 1692 проб материалов и 2387 смывов с различных точек внешней среды при бактериологическом мониторировании перевязочных, 640 проб из внешней среды палат интенсивной терапии в реанимационном отделении при суточном бактериологическом мониторировании, 198 проб воды, 489 проб образующихся микроаэрозолей в процессе использования душевых установок, при мытье рук, мытье инструментов, а также при имитации мытья рук (образование аэрозоля при мытье стерильных рук), 257 проб различных растворов лекарственных препаратов, микрофлору кишечника 325 пациентов, носоглотки 431 пациента, а также микрофлору кишечника, кожи и носоглотки 72 человек из числа персонала.

Резистентность к различным антимикробным средствам изучена у 58694 штаммов возбудителей внутрибольничных инфекций. Чувствительность к антибиотикам для резистенс-типирования исследовали на среде Мюллера-Хинтон стандартным диско-диффузионным методом.

В исследовании использованы методы проспективного эпидемиологического наблюдения, оперативного и ретроспективного эпидемиологического анализа, метод экспертных оценок, метод бактериологического мониторирования, микробиологические, социально-гигиенические, молекулярно-генетические и статистические методы исследования.

Изучение разнообразия циркулирующих в хирургическом стационаре госпитальных штаммов и установление, являются ли выделенные штаммы идентичными, генетически родственными или не взаимосвязанными проводили с помощью метода мультилокусного секвенирования-типирования (МЛСТ) в ФГУН ГНЦ ВБ "Вектор". Перед проведением МЛСТ подтверждали видовую принадлежность выделенных штаммов определением нуклеотидной последовательности гена 16S рибосомальной РНК. Фрагменты гена 16SpРНК были секвенированы и проведен поиск и сравнение их с последовательностями в международной базе данных GenBank. МЛСТ проводили по четырем локусам: Enterococcus faecium по локусам Gdh, PstS, PurK, AtpA, Enterococcus faecalis по локусам Gdh, AroE, Yqil, Gki. МЛСТ Pseudomonas aeruginosa проводили по двум локусам: acs и pps.

При обработке результатов исследования в целях определения представительности и рационального выбора методов оценки достоверности выяснялась принадлежность крайних вариант вариационного ряда к совокупности, учитывался характер распределения с помощью расчета коэффициентов ассиметрии, величины эксцесса, критерия согласия.

В работе широко использовались интенсивные, экстенсивные показатели, проводился анализ динамического ряда, использовалось графическое изображение. Оценка достоверности различий осуществлялась с использованием критериев Стьюдента и критерия Фишера. Связь между заболеваемостью внутрибольничных инфекций и результатами микробиологических исследований оценивали с помощью корреляционного анализа посредством расчета коэффициента корреляции Пирсона. Дополнительно проводили регрессионный анализ. Степень влияния различных факторов риска на заболеваемость внутрибольничными инфекциями оценивали с помощью многофакторного дисперсионного анализа. Анализ динамических изменений (исследование тенденции развития) проводили по методу наименьших квадратов. Для выявления сходства и различия изучаемых явлений применен кластерный анализ. Для статистической обработки и графического представления материалов использован статистический пакет STATISTICA 6.0.

Результаты и обсуждение. Минимальные показатели инцидентности внутрибольничных инфекций зарегистрированы в амбулаторно-поликлинических учреждениях - 0,6±0,07 на 1000 посещений. Однако в амбулаторных условиях при неадекватной антиинфекционной защите инцидентность достигала 48,13±11,07 на 1000 пациентов.

Пребывание пациента в дневном стационаре риск инфицирования существенно не увеличивало (1,2±0,02 на 1000 пациентов), что объясняется сходством медицинских технологий по степени агрессии и инвазии, коротким временем пребывания пациента в стационаре. В хирургических стационарах общего типа (уровень центральных районных больниц) средний уровень инцидентности составлял 6,09±0,04 на 1000 пациентов, Установлено, что 92,2% всех случаев инфицирования происходило в высокотехнологичных специализированных и крупных многопрофильных стационарах. Максимальный риск инфицирования выявлен для монопрофильного хирургического специализированного стационара (28,37±0,08 на 1000 оперированных пациентов). В многопрофильной хирургической клинике он был почти в 2 раза ниже (15,18±0,06 на 1000 пациентов). При этом соотношение инцидентности внутрибольничных инфекций в разных типах лечебно-профилактических учреждений хирургического профиля составило 48:26:10: 1 (рис.1). При отдельных высоко агрессивных видах оперативных вмешательств инцидентность достигала 237,93±0,15 на 1000 оперированных пациентов, а превалентность 485,61±0,22.

1 - амбулаторно-поликлинические учреждения; 2 - стационары общего профиля; 3 - крупные многопрофильные и специализированные стационары; 4 - монопрофильные специализированные стационары.

Рисунок 1 - Инцидентность внутрибольничных инфекций в различных типах лечебно-профилактических учреждений хирургического профиля Кемеровской области

Замена агрессивных технологий на низко агрессивные сопровождалась снижением заболеваемости на порядок. Инцидентность внутрибольничных гнойно-септических инфекций (ГСИ) при эндоскопических технологиях за период с 1996 по 2005г.г. составила 5,560,84 на 1000 операций, а при агрессивных традиционных «открытых» операциях - 49,021,73 на 1000 операций.

В крупных многопрофильных и монопрофильных стационарах эндогенное инфицирование, и инфицирование, обусловленное распространением госпитального штамма, преобладало над экзогенным. Доля экзогенного инфицирования не превышала 27%. В стационарах общего профиля преобладающий тип инфицирования - экзогенный (87,4%). Доля инфицирования, обусловленного формированием и распространением госпитального штамма, в стационарах общего профиля не превышала 3%. При оказании амбулаторной хирургической помощи экзогенное внутрибольничное инфицирование носило преобладающий характер и составило 92%.

В группе однотипных «чистых» операций инцидентность внутрибольничных гнойно-септических инфекций области хирургического вмешательства составила 22±0,12 на 1000 оперированных больных, в группе условно-чистых - 67±0,01, в группе контаминированных - 149±0,15 на 1000 операций. Плотность инцидентности посткатетеризационных инфекций мочевыводящих путей - 82 ±0,03 на 1000 дней катетеризации, плотность инцидентности инфекций дыхательных путей - 132±0,14 на 1000 дней искусственной вентиляции легких, плотность инцидентности посткатетеризационных инфекций кровотока - 78±0,01 на 1000. Превалентность - 180±0,02 на 1000 госпитализированных в хирургический стационар пациентов.

Важным фактором, определяющим эпидемический процесс внутрибольничных инфекций, является концентрация в стационаре пациентов с инфекционными, в том числе гнойными процессами различной локализации.

В наблюдаемом хирургическом отделении (абдоминальная хирургия) распространенность гнойных инфекций у поступающих пациентов составила 155,69±14,03 на 1000 госпитализированных. По нашему мнению, изучение распространенности и структуры имеющихся у пациентов при поступлении в стационар инфекций, является информативным параметром, определяющим интенсивность циркуляции потенциальных возбудителей внутрибольничных инфекций и риск инфицирования пациентов. Установлена прямая сильная корреляционная связь между этим параметром и скоростью формирования госпитального штамма.

К числу внутрибольничных инфекций относятся не только заболевания пациентов, связанные с оказанием медицинской помощи в лечебно-профилактических учреждениях, но и заболевания медицинских работников, обусловленные их профессиональной деятельностью. Показатель инфекционной заболеваемости с временной утратой трудоспособности составил 144,20±9,46 на 1000 медицинского персонала. Не выявлено существенных различий в показателях заболеваемости мужчин и женщин (157,14±30,76 и 142,74± 9,93 на 1000; p<0,05). Более половины зарегистрированных заболеваний (54,3%) выявлены у среднего медицинского персонала, 31,6% - у врачей и 13,1% - у младшего медицинского персонала. Уровни заболеваемости врачей и среднего медицинского персонала были примерно одинаковыми (157,5±18,21 и 164,89±14,50 на 1000; р<0,05), младший медицинский персонал болел в 2 раза реже по сравнению с врачами и медицинскими сестрами (86,15±15,56 на 1000; p<0,05).

По данным анкетирования установлено, что заболеваемость изучаемой инфекционной патологией была в 25 раз выше по сравнению с официально зарегистрированной заболеваемостью с временной утратой трудоспособности.

Заболеваемость манифестными формами инфекций медицинских работников крупного многопрофильного стационара в 2,9 раза выше (p<0,05) по сравнению с контрольной группой (3573,12±190,63 на 1000 и 1216,0±32,99 соответственно). Добавочный риск острых форм инфекций, связанный с профессиональной деятельностью медицинского персонала, составил 2357,12.

Важно отметить широкое распространение гемоконтактных вирусных гепатитов у медицинского персонала. Превалентность вирусного гепатита В (16,04±0,71) в 10 раз, а вирусного гепатита С в 4,9 раза (15,29±0,69) выше превалентности у населения. При сравнении инцидентности внутрибольничных инфекций у медицинского персонала и пациентов установлено, что эти инфекции у персонала встречаются как минимум в 9,5 раз чаще (p<0,05).

За истекшую четверть века (1981-2006г.г.) глобальная тенденция заболеваемости внутрибольничными инфекциями в наблюдаемых хирургических стационарах имела направленность к снижению и характеризовалась нерегулярными колебаниями (рис. 2). Оценка эффективности влияний различных факторов на эпидемический процесс показала, что такого рода тенденция обусловлена снижением агрессивности медицинских технологий, повышением степени антиинфекционной защиты лечебно-диагностического процесса, адекватным эпидемиологическим надзором и контролем.

Рисунок 2 - Многолетняя динамика внутрибольничных инфекций в хирургическом отделении Кемеровской областной клинической больницы (1981 - 2005г.г.)

Установлено выраженное влияние на многолетнюю динамику заболеваемости в крупных специализированных многопрофильных стационарах формирования и распространения эпидемических (госпитальных) вариантов возбудителей, в то время как в стационарах общего профиля в небольших больницах многолетние тенденции заболеваемости и интенсивность проявлений эпидемического процесса преимущественно определялись экзогенным компонентом. Однако, характеризуя многолетнюю динамику заболеваемости внутрибольничными гнойно-септическими инфекциями в хирургии в целом, следует обратить внимание, что динамика заболеваемости гнойными инфекциями, вызванными отдельными возбудителями, может отличаться. Выявление таких различий, необычных тенденций имеет чрезвычайно большое значение для прогноза эпидемической ситуации и определения стратегии профилактики. Так, в некоторых хирургических стационарах мы наблюдали стабильно высокий уровень заболеваемости синегнойными инфекциями без признаков к снижению. Во всех наблюдаемых стационарах имела место выраженная тенденция к росту заболеваемости энтерококковыми инфекциями.

Эпидемический процесс внутрибольничных инфекций развивается в условиях искусственно созданной специфической экологической системы хирургического стационара. Действующие в ней как биотические, так и абиотические факторы уникальны, а протекающие межпопуляционные процессы существенно отличаются от таковых в природе.

В эпидемическом процессе внутрибольничных инфекций участвует большое количество разнородных микроорганизмов, таксономический перечень которых практически неограничен и включает все основные группы известных микроорганизмов (бактерии, микоплазмы, вирусы, грибы и т.д.), в том числе представителей нормальной микрофлоры человека.

Одновременная циркуляция большого числа потенциальных возбудителей в относительно замкнутом пространстве и пассаж их через организм ослабленных основной патологией пациентов не позволяют рассматривать эпидемический процесс как простую совокупность большого числа дифференцированно протекающих эпидемических процессов, поскольку конечный эффект их взаимодействия не равен простой сумме эффектов, а представляет собой качественно новый результат. Участвующие в эпидемическом процессе возбудители существенно отличаются по основному экологическому резервуару. Инфекционный процесс могут вызвать как облигатные, так и факультативные паразиты, а также сапрофиты в паразитической фазе существования. В стационаре одновременно возможна циркуляция возбудителей антропонозов, зоонозов, сапронозов.

В высокоспециализированных стационарах риск формирования и распространения госпитальных штаммов возбудителей особенно высок. Именно этим процессом обусловлена основная часть внутрибольничных гнойно-септических инфекций и наиболее тяжелые исходы развивающегося раневого процесса.

Совершенно очевидно, что потенциальные возбудители внутрибольничных инфекций по способности к распространению в больничной среде не одинаковы. Анализ документированных эпидемических ситуаций, связанных с формированием госпитального штамма в период с 1983 по 2005 г.г. в хирургических стационарах трех многопрофильных больниц Кемеровской области показал, что риск формирования госпитального штамма существовал для небольшой группы возбудителей: Salmonella typhimurium, Salmonella infantis, Staphylococcus aureus, Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae. Всего изучено 112 эпидемических ситуаций, связанных с распространением госпитального штамма. Результаты приведены в таблице 1.

Таблица 1 - Количественная характеристика наблюдаемых эпидемических ситуаций, связанных с распространением госпитального штамма (1983-2006г.г.)

Самым высоким эпидемическим потенциалом обладала Salmonella typhimurium. Время от появления источника инфекции до колонизации возбудителем больничной среды и инфицированием контактных пациентов не превышало 1 суток. Salmonella infantis в хирургическом корпусе крупной больницы г. Новокузнецка, несмотря на систематические противоэпидемические меры циркулировала в течение десятилетнего периода и вызвала 9 эпидемических эпизодов, с вовлечением в эпидемический процесс 324 пациентов в возрасте старше 18 лет (исследование проведено совместно с И.А. Деминым). Период формирования госпитального штамма не превышал 14 дней с последующим образованием стойкого хронического очага. Самыми многочисленными эпидемическими ситуациями, связанными с формированием и распространением госпитального штамма, были ситуации, обусловленные Staphylococcus aureus, при этом в отдельные периоды заболеваемость стафилококковыми инфекциями области хирургического вмешательства достигала 746±2,34 на 1000 оперированных пациентов. Период формирования госпитального штамма в среднем составил 93 дня, продолжительность циркуляции достигала 8 месяцев и ограничивалась только тогда, когда стационар полностью освобождался от пациентов. Эпидемические ситуации, обусловленные распространением госпитального штамма энтерококков, до 2000 года практически не встречались. Доля энтерококков в общей структуре раневых инфекций в течение многих лет не превышала 2%. В последующие годы ситуация изменилась. Период формирования госпитального штамма составил всего 7 суток, максимальная продолжительность циркуляции - 4 месяца и была равна периоду наблюдения. Pseudomonas aeruginosa отличалась быстрым формированием госпитальных штаммов (средний период составлял 28 дней), циркуляцией в стационаре родственного штамма до 265 дней, высокой скоростью колонизации. Аналогичные характеристики для Klebsiella pneumoniae составили 67 и 35 суток. Кластерный анализ полученных данных выявил близость характеристик Salmonella typhimurium, Pseudomonas aeruginosa и Enterococcus spp. Ко второму кластеру были отнесены Staphylococcus aureus и Klebsiella pneumoniae, к третьему - Salmonella infantis .

Выявленные различия должны быть учтены при организации мониторинга циркулирующих возбудителей с высоким потенциалом формирования госпитальных штаммов, разработке профилактических и противоэпидемических мер.

Скорость формирования госпитальных штаммов зависела от следующих факторов:

· вида возбудителя;

· длительности пребывания пациента в стационаре;

· наличия резистентности к некоторым антибиотикам;

· интенсивности селекционных процессов, определяющихся количеством пациентов с гнойными процессами в стационаре;

· степени однородности пациентов по характеру основной патологии;

· типа стационара;

· вероятности обмена микрофлорой между пациентами.

С целью изучения закономерностей формирования госпитальных штаммов в течение 122-х-дневного периода в хирургическом стационаре Кемеровской областной клинической больницы проводили сплошное проспективное наблюдение за 292 пациентами, 55 из которых имели гнойные процессы преимущественно брюшной полости и подкожной клетчатки. Шестая часть наблюдаемых пациентов в процессе лечения переводились в реанимационное отделение на срок, превышающий 48 часов. Всего в период наблюдения изучен 241 штамм возбудителей.

Анализ структуры возбудителей гнойно-септических инфекций выявил преобладающую циркуляцию энтерококков и синегнойной палочки. Многолетняя динамика энтерококковых и синегнойных инфекций представлена на рис. 3, 4. Выявлена шестилетняя цикличность эпидемического процесса синегнойных инфекций и неблагоприятная тенденция к росту энтерококковых инфекций с 1999 года. Эти закономерности дали основание предполагать, что в наблюдаемом стационаре сформировались и циркулируют госпитальные штаммы именно этих возбудителей.

Рисунок 3 - Многолетняя динамика синегнойных инфекций в хирургическом стационаре (1991-2005гг.)

Рисунок 4 - Многолетняя динамика заболеваемости энтерококковыми инфекциями в хирургическом стационаре (1981-2005г.г.)

Изучение разнообразия циркулирующих в хирургическом стационаре госпитальных штаммов энтерококков проводили методом мультилокусного секвенирования-типирования. На протяжении наблюдаемого периода в стационаре циркулировало 5 различных резистенс-типов Enterococcus faecalis и единственный резистенс-тип Enterococcus faecium. Циркулирующие госпитальные штаммы Enterococcus faecium проявляли монотонное однообразие по резистенс-типу в течение наблюдаемого периода, несмотря на смену пациентов в стационаре. Госпитальные штаммы Enterococcus faecalis отличались достаточным разнообразием как по резистенс-типу (5 различных вариантов), так и по генотипу. Эпидемиологический анализ гнойных инфекций у пациентов с сопоставлением генотипов Enterococcus faecalis позволил проследить цепочки суперинфицирования от одного пациента к другому, установить место, время и процедуру, во время которой произошло суперинфицирование пациентов.

Основным источником инфекции являлись больные с гнойными процессами, дополнительным - внешняя среда хирургических стационаров. Инфицирование происходило преимущественно в период пребывания пациентов в реанимационном отделении через контаминированные руки персонала. Длительность циркуляции родственных штаммов энтерококков была равна периоду наблюдения, в то время как циркуляция невзаимосвязанных штаммов ограничивалась периодом пребывания в стационаре источника инфекции. Выявлено распространение родственных штаммов Enterococcus faecium в стационар, территориально не связанный с местом пребывания основного источника инфекции. Штаммы Enterococcus faecalis отличались меньшей контагиозностью, более короткой циркуляцией в стационаре.

Полученные данные свидетельствуют о более высокой эпидемической опасности Enterococcus faecium по сравнению с Enterococcus faecalis.

В качестве интегральных критериев, характеризующих состояние экологической системы, были выбраны 3 параметра:

· коэффициент видового разнообразия микроорганизмов;

· коэффициент разнообразия резистенс-и генотипов;

· средняя продолжительность циркуляции возбудителей.

На начальном этапе формирования экологической системы хирургического стационара, в момент, когда после ремонта произошло заполнение хирургических отделений, было изучено 108 штаммов микроорганизмов, циркулировавших в стационарах. Установлено во всех стационарах, исключая «чистый», высокое видовое разнообразие микроорганизмов (0,7 - 1) и разнообразие резистенс-типов (0,75-1,0). Видовое разнообразие в «чистом» стационаре на начальном этапе бедно (0,3), что объясняется отсутствием источников инфекции среди пациентов. Динамика коэффициентов видового разнообразия (0,33-0,6) и коэффициента разнообразия резистенс-типов микроорганизмов (0,73-0,91) на протяжении всего периода наблюдения оставалась стабильной. В «чистом» стационаре проблема формирования госпитального штамма не имела актуальности, а время циркуляции выделенных штаммов было коротким, при последующем исследовании через 28-30 дней не было зафиксировано ни одного повторения. Критическим параметром для управления эпидемическим процессом должна являться степень антиинфекционной защиты медицинских технологий.

В стационаре с преобладающим типом операций из категории «контаминированные» видовое разнообразие сокращалось только к восьмому периоду наблюдения, но не достигало критических значений. Основным циркулирующим возбудителем являлась Klebsiella pneumoniae, вызвавшая 29,9% всех гнойных инфекций ран и инфекций мочевыводящих путей. Формирование госпитального штамма Klebsiella pneumoniae происходило стремительно, уже к третьему периоду наблюдения разнообразие коэффициента резистенс-типов снижалось до критического уровня и колебалось от 0,1 до 0,28, сохраняясь на этих цифрах вплоть до десятого периода. Повторы идентичных по резистенс-типу микроорганизмов достигали 30% со сроком циркуляции более 90 дней.

В хирургическом отделении №1 (абдоминальная хирургия) выполнялись по классу асептичности «контаминированные» и «инфицированные» оперативные пособия. Наблюдалась интенсивная циркуляция трех возбудителей - энтерококков (14,15%), золотистого стафилококка (12,75%) и синегнойной палочки (13,72%). Конкурентная борьба за экологические ниши уже к седьмому периоду наблюдения привела к широкой циркуляции Enterococcus faecalis (коэффициент разнообразия резистенс-типов 0,44 -1,0) и стафилококков (0,4-1), однако именно этот фактор определял сдерживание скорости формирования госпитальных штаммов этих возбудителей. Параллельно с этими процессами обладающий более высоким эпидемическим потенциалом Enterococcus faecium госпитальный штамм сформировал к седьмому периоду наблюдения (0,25), циркуляция его сохранялась до 150 дней. Госпитальный штамм сформировала и Pseudomonas aeruginosa (0,25), циркуляция идентичного штамма продолжалась до 120 дней. Процессы снижения видового разнообразия и разнообразия резистенс-типов протекали синхронно.

В подобных типах стационаров управление эпидемическим процессом должно предусматривать мониторинг формирования госпитальных штаммов и предотвращение заносов в стационары эпидемических вариантов возбудителей из отделения реанимации и интенсивной терапии. Широко распространенная практика наблюдения больных в раннем послеоперационном периоде в реанимационном отделении в течение нескольких часов (до суток), подменяющего палаты постнаркозного наблюдения, является одним из важнейших условий, способствующих быстрому формированию и распространению госпитальных штаммов.

Реанимационное отделение характеризовалось интенсивной циркуляцией и разнообразием микроорганизмов, высокой скоростью обмена микрофлоры. Эти параметры по нашим данным были в 7 раз выше, чем в других типах отделений. Формирование госпитальных штаммов происходило значительно быстрее, и уже к четвертому периоду можно было наблюдать снижение разнообразия резистенс-типов у Enterococcus faecium (0,13-0,2), Pseudomonas aeruginosa (0,17-0,4). Циркуляция этих идентичных штаммов продолжалась до конца периода наблюдения. Была установлена ведущая роль рук медицинского персонала в поддержании этих процессов и доказано, что в реанимационном отделении происходит инфицирование подавляющего большинства пациентов, лечение которых осложнилось присоединением внутрибольничной инфекции. Снижение разнообразия резистенс-типов до критических значений (0,25-0,33) у Enterococcus faecalis происходило медленнее (к шестому периоду), однако циркуляция идентичных штаммов сохранялась также в течение всего последующего периода наблюдения. Процессы динамики видового разнообразия и разнообразия резистенс- и генотипов текли параллельно. Мониторинг разнообразия микрофлоры в реанимационном отделении, несомненно, должен лежать в основе системы управления эпидемическим процессом. Важнейшим звеном является обеспечение эффективной деконтаминации рук медицинского персонала и предупреждение обмена микрофлорой между реанимационными постами.

Изучение закономерностей распространения эпидемически значимых вариантов возбудителей в пространстве и времени имеет как теоретическое, так и практическое значение, поскольку позволяет прогнозировать интенсивность и характер проявлений эпидемического процесса и своевременно вмешиваться в его ход. Состояние резистентности этих микроорганизмов является критическим параметром для системы надзора и определяет управленческие решения.

Нами изучено на территории Кемеровской области состояние резистентности 12104 выделенных от пациентов штаммов Staphylococcus aureus к оксациллину (данные 2006г.); 3020 штаммов Enterococcus spp. к ванкомицину; 2172 штамма Pseudomonas aeruginosa к ципрофлоксацину; 3849 штаммов Klebsiella pneumoniae к цефтазидиму.

Установлен эпидемический характер распространения устойчивых к ципрофлоксацину штаммов Pseudomonas aeruginosa и Klebsiella pneumoniae к цефтазидиму - доля резистентных штаммов составила 45,72±1,07 и 45,23±0,80 соответственно, но эпидемическое распространение Pseudomonas aeruginosa носило мультифокальный характер в отличие от монофокального (на одной территории) распространения Klebsiella pneumoniae, где она вызвала инфекционный процесс у 1341 пациента. Распространение метициллинрезистентных штаммов стафилококков (MRSA) и ванкомицинрезистентных энтерококков (VRE) имело менее выраженный характер и составило 23,79±0,39и 30,83±0,84 соответственно (рис. 5).

Пятая часть изученных территорий имела эпидемический уровень распространения MRSA. Выявлено преимущественное распространение MRSA на южных территориях Кемеровской области (35,15% в сравнении с 14,98%).

Эпидемический уровень распространения VRE имела почти третья часть (31,38%) изученных территорий. Как и в случае MRSA, у VRE выявлено преимущественное распространение на южных территориях Кемеровской области (37,39% в сравнении с 26,34%).

Почти половина (47%) территорий Кемеровской области имела эпидемический уровень распространения резистентных к ципрофлоксацину Pseudomonas aeruginosa. Не установлено различий между южными и северными территориями Кемеровской области. Это утверждение справедливо и для резистентных к цефтазидиму штаммов Klebsiella pneumoniae, у которых наблюдалась относительная равномерность распространения с эпидемическим уровнем только на одной территории (5,26%).

Наблюдалось существенное различие в распространенности MRSA в различных типах стационаров. В крупных многопрофильных стационарах возбудители с высоким эпидемическим потенциалом были распространены значительно более широко, чем в стационарах общего профиля. Выраженная мозаичность в распространении этих возбудителей наблюдалась и между различными стационарами на одной территории, а также в различных функциональных подразделениях одного стационара.

Рисунок 5 - Картограмма распространения устойчивых к метициллину/оксациллину Staphylococcus aureus в 2006г. в Кемеровской области (%)

Установлено преимущественное распространение MRSA в монопрофильных хирургических стационарах по сравнению с многопрофильными (71,54±3,15% и 17,67±0,43%, p<0,01). Аналогичная, но менее выраженная зависимость наблюдалась и у устойчивых к ципрофлоксацину Pseudomonas aeruginosa (58,5± 2,65% и 46,24±1,4%, p<0,01). Что же касается других возбудителей, то подобной зависимости у VRE (25,8±5,56% и 23,57±1,29%, p>0,05), и устойчивой к цефтазидиму Klebsiella pneumoniae (59,74±5,59% и 61,70±0,99%) не наблюдалось.

В существующей на настоящий момент системе эпидемиологического надзора в качестве информационных параметров, отражающих состояние эпидемического процесса внутрибольничных инфекций и используемых в цикле управления, приняты заболеваемость (инцидентность), летальность, частота нестерильных проб материалов, частота нестандартных проб смывов с объектов больничной среды и воздуха, частота нестандартных тестов и проб, контролирующих процесс дезинфекции.

Однако, совершенно очевидно, что показатели заболеваемости и летальность не могут удовлетворять требованиям, предъявляемым к информационным параметрам, т.к. они являются выходными параметрами. Цель управления - обеспечить стабильное поддержание выходных параметров в заданных пределах. Подтверждающими аргументами служат следующие положения:

· проявлениями эпидемического процесса являются не только манифестные, но и бессимптомные, и скрыто протекающие формы инфекции, в том числе и колонизация пациентов госпитальным штаммом, и суперинфицирование. По нашим данным соотношение манифестных и скрыто протекающих форм в хирургических стационарах достигала 1:30. При мониторировании хирургического стационара №1 были выявлены следующие закономерности: на 1 манифестную форму гнойной инфекции раны, вызванной Staphylococcus aureus, приходилось 30 случаев колонизации без клинических проявлений. Для Pseudomonas aeruginosa это соотношение составило 1:12; для Klebsiella pneumoniae - 1:20; для Enterococcus spp. - 1: 8. Соотношение вспышек и спорадических форм составляло 11:100. Таким образом, используя в качестве основного информационного параметра заболеваемость (инцидентность), и определяя в качестве базиса системы эпидемиологического надзора регистрацию манифестных форм, мы оставляем вне внимания 96,8% других проявлений эпидемического процесса (при соотношении манифестных и скрытых форм 1:30 на долю манифестных форм приходится в структуре 3,2%).