Диффузная В-крупноклеточная лимфосаркома лимфоидных органов: клинические формы, лечение

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

14.00-29 - Гематология и переливание крови

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

ДИФФУЗНАЯ В-КРУПНОКЛЕТОЧНАЯ ЛИМФОСАРКОМА ЛИМФОИДНЫХ ОРГАНОВ: КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ, ЛЕЧЕНИЕ

МАГОМЕДОВА АМИНАТ УМАРАСХАБОВНА

Москва - 2008



Работа выполнена в Государственном учреждении

«Гематологический Научный Центр» Российской Академии Медицинских Наук

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор, академик А.И. Воробьев.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, член-корр. РАМН, Поддубная И.В.

доктор медицинских наук, профессор, Голенков А.К.

доктор медицинских наук, профессор, Масчан А.А.

Ведущая организация:

Онкологический Научный Центр Российской Академии Медицинских Наук им. Н.Н. Блохина.

Защита состоится 2008 года на заседании диссертационного совета Д 001.042.01 при Государственном учреждении «Гематологический Научный Центр» Российской Академии Медицинских Наук. по адресу: 125167, Москва, Новый Зыковский проезд, д. 4а

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного учреждения «Гематологический Научный Центр» Российской Академии Медицинских Наук.

Автореферат разослан 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук Зыбунова Е.Е.



ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Диффузная В-крупноклеточная лимфосаркома (лимфома по классификации ВОЗ) (ДБККЛ) является гетерогенной группой лимфатических опухолей с различными клиническими, морфологическими, иммунофенотипическими, цитогенетическими проявлениями и с разным ответом на терапию. Субстратом опухоли являются крупные В-лимфоидные клетки с выраженным атипизмом и полиморфизмом, с размером ядра в два и более раз превышающим размер ядра малого лимфоцита. Опухолевые клетки в большинстве случаев располагаются диффузно, но могут быть и разбросанными среди зрелых В-лимфоцитов, иногда на фоне Т-клеточного окружения, или формировать очаговые скопления [Harris NL, 1994].

Клинически ДБККЛ проявляется поражением как лимфоидных (лимфоузлов, миндалин, селезенки, а также костного мозга), так и нелимфоидных органов.

Морфологическая картина ДБККЛ представлена несколькими вариантами: центробластным, иммунобластным, анаплазированным, вариантом с Т-клеточным преобладанием, а также редкими вариантами: с экспрессией белка киназы анаплазированной лимфомы (Anaplastic lymphoma kinase - ALK+вариант) и плазмобластным [Harris NL., 1997, Криволапов Ю.А., Леенман Е.Е., 2006].

Иммунофенотип ДБККЛ неспецифичен: отмечается экспрессия как общих В-клеточных антигенов (CD19, CD20, CD22, CD79Ь), так и антигенов (CD5, CD10, CD23, CD30, Bcl-2, Bcl-6, ALK), характерных для других, в том числе Т-клеточных, лимфатических опухолей [Криволапов Ю.А., Леенман Е.Е., 2006, Ковригина А.М., 2006, Harris NL., 1994, 1997, Leval L, Harris NL. 2003].

Специфическое, т.е. считающееся характерным только для ДБККЛ цитогенетическое нарушение - перестройка локуса 3q27, по данным литературы встречается в 30-40% случаев [Harris NL., 2002, Bea S, 2004]. Другие, так называемые «знаковые» цитогенетические нарушения при ДБККЛ не описаны.

Многие зрелоклеточные лимфомы с той или иной частотой трансформируются в ДБККЛ; в терминальной стадии гистологическая картина любого зрелоклеточного лимфопролиферативного заболевания может выглядеть как ДБККЛ [Воробьев А.И., Бриллиант М.Д, 1982, 2000, 2003, Gurkaynak M, 2003, Lin P., 2005, Oscier D, 2005, Friedberg J, Fisher R., 2006, Lau SK. 2006]. В связи с этим некоторые случаи, казалось бы, первичной ДБККЛ на самом деле могут являться исходом разных зрелоклеточных лимфом.

Учитывая гетерогенность заболевания, результаты лечения больных ДБККЛ - разные. По литературным данным общая 5-летняя выживаемость больных ДБККЛ на стандартной терапии колеблется от 30 до 90%, в зависимости от наличия или отсутствия тех или иных прогностических факторов [Бабичева Л.Г., Поддубная И.В., 2006, Магомедова А.У., 2007, Tirelli U, 1998, Philip T, 1998, Jerkeman M, 1999, Wilder RB, 2002, Mounier N, 2003, Pfreundschuh M, 2004, 2006, Fisher R., 2006].

Части больным ДБККЛ требуется проведение стандартной, а части пациентам - интенсивной химиотерапии на первом этапе лечения. Определить показания, как к стандартной, так и к интенсивной терапии является одной из главных задач данной работы.

Поскольку ДБККЛ является сборной группой лимфатических опухолей, очевидна необходимость ее детализации, а также выявление тех особенностей, на которые будет ориентирован выбор программ полихимиотерапии (ПХТ).

В литературе не обсуждается вопрос зависимости результатов лечения больных ДБККЛ от локализации первичного очага поражения, кроме сравнения случаев с поражением лимфоузлов (л/у) и всех остальных органов. Поэтому определение роли топики поражения в прогнозе заболевания является важным элементом данной работы.

Все сказанное является основой работы по разделению диффузной В-крупноклеточной лимфосаркомы на ряд форм, в частности, отличающихся по ответу на терапию. лимфатический опухоль крупноклеточный клинический

Цель исследования: из сборной группы лимфатических опухолей, объединенных в классификации ВОЗ под названием диффузная В-крупноклеточная лимфома, выделить и охарактеризовать самостоятельные клинические формы, протекающие с поражением лимфоидных органов; определить программы лечения, обеспечивающие наибольшую эффективность при каждой из них.

Задачи исследования:

на основании клинической характеристики, морфологических, иммунофенотипических, цитогенетических признаков выделить клинико-морфологические формы ДБККЛ с поражением лимфоидных органов с целью выработки показаний к конкретным программам терапии;

оценить эффективность модифицированной программы NHL-ВFM-90 у больных с различными клиническими формами ДБККЛ, имеющими факторы плохого прогноза;

оценить токсичность модифицированной программы NHL-BFM-90 и отработать необходимую терапию осложнений;

определить прогностические факторы, влияющие на результаты лечения больных ДБККЛ с поражением лимфоидных органов.

Научная новизна работы.

Впервые выделены и охарактеризованы очерченные формы ДБККЛ по локализации первичного или преимущественного очага поражения, на которые могут быть ориентированы программы лечения: с локальным поражением периферических л/у, с первичным поражением миндалин, с первичным поражением селезенки, с генерализованным поражением л/у (III-IV ст. по классификации Энн-Эрбор) без вовлечения костного мозга (к/м), с генерализованным поражением л/у (IV ст.) с вовлечением к/м.

Показано, что лимфосаркома с наличием очагового зрелоклеточного поражения к/м и транслокации t(14;18)(q32;q21) представляет собой отдельную форму опухоли и, возможно, её следует считать результатом трансформации фолликулярной лимфомы.

Отмечено, что при ДБККЛ нет специфического иммунофенотипа. Считающееся характерным только для ДБККЛ цитогенетическое нарушение - перестройка локуса 3q27 было отмечено лишь у 9,6% больных, а множественные хромосомные нарушения были выявлены в 75,7% случаев.

Выявлено, что основным морфологическим вариантом ДБККЛ является центробластный, который был представлен в 86,4% случаев. Другие варианты (анаплазированный, иммунобластный, вариант с Т-клеточным преобладанием и ALK+) были выявлены значительно реже - в 6,4%, 4,3%, 2,1% и 0,7% случаев, соответственно.

Доказано, что программа СНОР-21/R+CHOP-21 с последующей лучевой терапией на вовлеченные зоны эффективна у больных ДБККЛ без признаков неблагоприятного прогноза: с локальным поражением периферических л/у без массивного поражения и с нормальной концентрацией ЛДГ, с первичным поражением селезенки (после спленэктомии) без прорастания в соседние органы/ткани и без увеличенных отдаленных л/у, с первичным поражением миндалин без признаков прорастания опухоли и нормальной концентрацией ЛДГ.

Установлено, что спленэктомия у больных ДБККЛ с первичным поражением селезенки, является диагностической операцией, при этом становится и первым этапом лечения.

Впервые с эффектом применена модифицированная программа NHL-BFM-90 у больных с признаками неблагоприятного прогноза: при первичном поражении миндалин, при локальном поражении периферических л/у и первичном поражении селезенки (после спленэктомии), но имеющих при этом признаки неблагоприятного прогноза. Кроме того, впервые продемонстрирована высокая эффективность интенсивной (модифицированной программы NHL-BFM-90) терапии у больных ДБККЛ в группе с генерализованным поражением л/у без вовлечения к/м, на которой общая 3-летняя выживаемость составила 70% против 0% на стандартной терапии СНОР-21/R+CHOP-21.

Применение интенсивной терапии (модифицированной программы NHL-BFM-90) у больных ДБККЛ было обеспечено реанимационной поддержкой и гемодиализом.

Выявлено, что локализация первичного или преимущественного очага поражения при ДБККЛ является решающим прогностическим фактором в условиях предлагаемых программ лечения.

Доказано, что саркомное поражение к/м у больных ДБККЛ является независимым признаком неблагоприятного прогноза.

Научно-практическая ценность работы.

Выделены клинические формы ДБККЛ по локализации первичного или преимущественного очага поражения, на которые ориентирован выбор терапии: с локальным поражением периферических л/у, с первичным поражением миндалин, с первичным поражением селезенки, с генерализованным поражением л/у (III-IV ст.) без вовлечения к/м, с генерализованным поражением л/у (IV ст.) с вовлечением к/м.

Показано, что лимфосаркома с наличием очагового зрелоклеточного поражения к/м и транслокации t(14;18)(q32;q21) представляет собой отдельную форму опухоли и может считаться результатом трансформации фолликулярной лимфомы.

Разработан алгоритм диагностики, отработана тактика терапии больных ДБККЛ; определены показания к стандартной и интенсивной химиотерапии.

Установлено, что спленэктомия у больных ДБККЛ с первичным поражением селезенки является диагностической операцией и первым этапом лечения.

Доказана эффективность модифицированной программы NHL-BFM-90 при определенных клинических формах ДБККЛ с наличием признаков плохого прогноза. Выявлен независимый признак неблагоприятного прогноза - саркомное поражение к/м.

Интенсивная терапия (модифицированная программа NHL-BFM-90) у больных ДБККЛ была обеспечена реанимационной поддержкой, гемодиализом.

Внедрение в практику. Разработанный протокол обследования и лечения больных диффузной В-крупноклеточной лимфосаркомой используется в клинической практике отделения химиотерапии гематологических заболеваний и интенсивной терапии, а также других отделений ГНЦ РАМН.

Публикации. По материалам диссертации опубликованы 30 работ в отечественных и зарубежных изданиях, в том числе 17 - в журналах, утвержденных высшей аттестационной комиссией.

Апробация диссертации.

Основные положения диссертации обсуждались на семинарах в отделении химиотерапии гематологических заболеваний и интенсивной терапии (ХГЗиИТ) ГНЦ РАМН, использовались в лекциях для клинических ординаторов и практических врачей, проходивших стажировку в ГНЦ РАМН, а также для курсантов кафедры гематологии и интенсивной терапии Российской медицинской академии последипломного образования.

Результаты работы доложены на декадниках гематологов 2004 г., 2007 г., на школе «Лейкозы и лимфомы» 2005 г, на 2-м съезде Гематологов Российской Федерации в 2006 г., на 12-й Международной специализированной выставке «Аптека» 2005 г. в г. Москве, в виде стендового доклада на 3-й Интернациональной конференции по Инновациям в терапии для опухолей лимфатической системы в Италии (г. Палермо) в 2006 г, на Ученом Совете ГНЦ РАМН в 2007 г, на Московском научном обществе терапевтов (гематологическая секция) в ГНЦ РАМН в 2007 г., на IV Российской конференции с Международным участием «Злокачественные лимфомы» 26 октября 2007 г. Апробация диссертации состоялась на заседании проблемной комиссии ГУ ГНЦ РАМН «Опухоли лимфатической системы, патология красной крови. Порфирии» 5 июля 2007 года.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 276 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, списка литературы, приложения. Работа иллюстрирована 44 таблицами, 78 рисунками. Библиографический указатель включает 29 отечественных и 269 зарубежных литературных источников.

Диссертация выполнена в отделении химиотерапии гемобластозов и интенсивной терапии (руководитель - к.м.н. С.К. Кравченко, зав. отделением заслуженный врач РФ, А.М. Кременецкая) при научном сотрудничестве с другими отделениями и лабораториями ГНЦ РАМН (директор - академик А.И. Воробьев).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы.

В настоящую работу включен анализ 116 больных ДБККЛ, наблюдавшихся с февраля 2002 г. по октябрь 2007 г с первичным поражением лимфоидных органов: л/у, селезенки, миндалин, а также к/м. Кроме того, в работу включен ретроспективный анализ 24 больных ДБККЛ, которым было проведено лечение по программе СНОР-21 с ноября 1996 г по февраль 2002 г.

Исходя из полученных результатов ретроспективного анализа по лечению больных ДБККЛ, пациенты были разделены на следующие группы: с локальным поражением периферических л/у - 36 пациентов, с первичным поражением селезенки - 18 больных, с первичным поражением миндалин - 15 пациентов, с генерализованным поражением л/у без вовлечения к/м - 39 больных, с генерализованным поражением л/у с вовлечением к/м - 32 пациента. Среди больных были 71 мужчина и 69 женщин. Медиана возраста составила 55 лет (диапазон 16-81 год).

Группа с генерализованным поражением л/у с вовлечением к/м в свою очередь была разделена на следующие подгруппы: с очагово-зрелоклеточным поражением к/м - 8 больных, с очагово-интерстициальным саркомным поражением к/м - 20 пациентов и с диффузным саркомным поражением к/м - 4 больных.

Кроме рутинных методов исследования, всем больным выполняли компьютерную томографию органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза в отделении рентгенорадиологии ГНЦ РАМН (руководитель отделения д.м.н. Готман Л.Н.) на компьютерном томографе III поколения СОМАТОМ CR-3 фирмы SIMENS (ФРГ).

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости, малого таза и органов средостения выполняли в отделении функциональной диагностики (зав. отд. Шевелев А.А.).

Биопсию увеличенных л/у, миндалин, а также спленэктомию проводили в отделении хирургии ГНЦ РАМН (руководитель отделения д.м.н. Карагюлян С.Р.).

Гистологическое исследование биоптатов опухолевых образований, трепанобиоптатов, а также иммуногистохимическое исследование на парафиновых срезах с использованием широкой панели антител (CD34, TdT, CD10, CD5, CD19, CD20, CD22, CD23, CD79б, CD30, ALK, CD138, Ki-67, Bcl-2, Bcl-6, MUM1, CD3, CD4, CD43, p53, анти-к, анти-л) выполняли в отделении патологической анатомии ГНЦ РАМН к.м.н., в.н.с. Капланской И.Б. (руководитель отделения д.м.н., профессор, член-корр. РАМН Франк Г.А.).

В 12 (10,3%) из 116 оцененных проспективных случаях иммуногистохимическое исследование (л/у, селезенки) на парафиновых срезах выполнено в Областном патологоанатомическом бюро г. С-Петербурга (зав. лаб. д.м.н., профессор Криволапов Ю.А.).

В 62 (44,3%) случаях выполнено иммунофенотипирование методом проточной цитофлюориметрии в лаборатории функциональной морфологии гемобластозов (руководитель лаборатории д.б.н., профессор Воробьев И.А.).

У 62 (44,3%) больных проведено иммунофенотипирование методом непрямой иммунофлюоресценции на отпечатках, фиксированных в ацетоне и на суспензиях опухолевых клеток к.м.н., в.н.с. лаборатории клинической иммунологии Самойловой Р.С. (руководитель лаборатории, д.м.н., профессор Булычева Т.И.).

В 71 (50,7%) случае проведено стандартное цитогенетическое исследование (G-дифференциальная окраска хромосом) опухолевых клеток л/у, миндалин, селезенки, к/м, периферической крови в лаборатории цитогенетики ст. науч. сотр., к.м.н. Обуховой Т.Н. (руководитель лаборатории д.м.н., профессор Домрачева Е.В.). Во всех 71 случае проведены исследования методом FISH на наличие транслокации t(14;18)(q32;q21) и перестройки локуса 3q27. Еще в 12 случаях исследование методом FISH на наличие транслокации t(14;18)(q32;q21) и перестройки локуса 3q27 проведено на парафиновых блоках. Исследование методом FISH на наличие t(8;14)(q24;q32), t(8;22)(q24;q11), t(2;8)(p12;q24) 20 (14,3%) из 140 больных проводили с целью исключения лимфомы Беркитта, 18 (12,8%) из 140 - на наличие t(11;14)(q13;q32) с целью исключения лимфомы из клеток мантийной зоны.

При наличии очаговой, очагово-интерстициальной, диффузной пролиферации лимфоидных клеток в к/м для выявления В-клеточной клональности в 12 случаях было выполнено исследование к/м методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) в лаборатории молекулярной гематологии ст. науч. сотр. к.м.н. Никитиным Е.А. (заведующий лабораторией к.б.н. Судариков А.Б.).

Цитологическое исследование опухолевых клеток, к/м, ликвора проведено в клинико-диагностической лаборатории (заведующая лабораторией Тихонова Л.Ю.).

Иммунохимическое исследование крови и мочи выполнено в лаборатории гуморального иммунитета (заведующая лабораторией к.м.н. Варламова Е.Ю.).

Основными программами для лечения больных ДБККЛ были СНОР-21, R+CHOP-21, модифицированная программа NHL-BFM-90.

Программа NHL-BFM-90 (АА-ВВ-СС) [Reiter A., 1999] исходно была применена у 6 больных ДБККЛ с генерализованным поражением л/у (III-IV ст.), из которых полная ремиссия была достигнута только у 2 (33,3%) пациентов. Кроме того, после 1 курса ПХТ у 1 больного развилась острая почечная недостаточность, у 3 пациентов отмечалось повышение уровня трансаминаз (АСТ, АЛТ) более 5 норм. Учитывая эти обстоятельства, протокол NHL-BFM-90 был модифицирован: продолжительность введения метотрексата сокращена с 24 до 12 часов, доза снижена с 5 г/м2 до 1,5 г/м2. Мы учли данные, что у детей с лимфомой Беркитта и ДБККЛ в группе неблагоприятного прогноза по МПИ результаты лечения хуже при снижении дозы с 5 г/м2 до 1,5 г/м2. В связи с этим для повышения эффективности к «блоку» АА был добавлен доксорубицин 25 мг/м2 в 1-2 дни, а к «блоку» С был добавлен метотрексат в дозе 1,5 г/м2 в течение 12 часов.

Лучевую терапию (ЛТ) с целью консолидации полной ремиссии (ПР) проводили у больных с локальным поражением периферических л/у, с первичным поражением миндалин и селезенки.

Статистическая обработка результатов была проведена в лаборатории биостатистики ГНЦ РАМН (руководитель к.т.н. Куликов С.М.) с помощью программ статистического пакета SAS. Использовали процедуры описательной статистики и анализа выживаемости. Статистическую значимость отличия кривых выживаемости для различных групп вычисляли с использованием логранк (Logrank) критерия. Для сравнительной оценки прогностической мощности различных факторов использован показатель относительного риска (hazard ratio).



РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

ДБККЛ С ЛОКАЛЬНЫМ ПОРАЖЕНИЕМ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ Л/У.

Клинико-лабораторная характеристика больных ДБККЛ с локальным поражением периферических л/у.

Эта группа включает 36 (25,7%) больных: мужчин было 21 (58,3%), женщин - 15 (41,7%). Медиана возраста пациентов на момент установления диагноза составила 55 лет (24-78 лет).

Во всех случаях периферические л/у исходно были увеличены только по одну сторону диафрагмы (I-II стадии по классификации Энн-Арбор). В большинстве случаев (63,9%) были увеличены л/у выше диафрагмы. Увеличенные л/у, как правило, были каменистой плотности, безболезненны при пальпации. У 7 (19,4%) из 36 больных отмечали массивное поражение л/у, т.е. размеры опухоли составляли 10 и более см (bulky). Клинические признаки интоксикации (ночная потливость, похудание, лихорадка) были у 3 (8,3%) пациентов. Подавления нормальных ростков кроветворения и изменений в периферической крови у больных с локальным поражением периферических л/у не наблюдали ни в одном случае, отмечали лишь ускорение СОЭ у 13 (36,1%) больных; повышение концентрации ЛДГ выше нормы зарегистрировано у 9 (25%) пациентов. Моноклональная гаммапатия G (4,8 г/л) в крови была выявлена в 1 (2,8%) случае.

Морфологическая картина ДБККЛ с локальным поражением периферических л/у.

Подавляющее большинство - 31 (86,1%) случай локального поражения периферических л/у было представлено центробластным вариантом, при котором отмечался диффузный рост лимфоидных клеток крупных и средних размеров с овальными, округлыми ядрами с разреженным хроматином, единичными или множественными ядрышками под ядерной мембраной, с узкой цитоплазмой. Отмечено много митозов.

Из 140 случаев ДБККЛ, включенных в данную работу, единственный случай морфологического варианта ALK+ был зарегистрирован при локальном поражении периферических л/у. Иммунобластный вариант был отмечен также в 1 (2,8%) случае, при котором гистологически основная популяция клеток (более 90%) была представлена лимфоидными клетками крупных размеров с одиночными, центрально расположенными ядрами и хорошо выраженными 1 - 2 ядрышками. Количество центробластов - менее 10-15%. Цитологически в отпечатках основная популяция лимфоидных клеток была представлена крупными клетками с широкой цитоплазмой, одиночными центрально расположенными ядрами, с грубоволокнистой структурой хроматина, с уродливыми единичными разновеликими ядрышками фиолетового цвета.

У 3 (8,3%) больных отмечен анаплазированный вариант ДБККЛ, представленный диффузным ростом клеток разных размеров, среди которых отмечалась пролиферация лимфоидных клеток крупных и гигантских размеров (диаметр более 3_4 ядер нормального лимфоцита) с овальными, округлыми, полигональными, причудливыми ядрами. Встречались двух- и многоядерные клетки. Цитологически в отпечатках лимфоидные клетки в основном были крупных и гигантских размеров с различной структурой хроматина, с уродливыми ядрами, множественными ядрышками синего цвета, разной величины и формы; встречались двухъядерные клетки.

При локальном поражении периферических л/у ни в одном случае не был зарегистрирован морфологический вариант с Т-клеточным преобладанием, а также плазмобластный вариант.

Иммунофенотип опухолевых клеток ДБККЛ с локальным поражением периферических л/у.

При локальном поражении периферических л/у крупные опухолевые клетки экспрессировали общие В-клеточные антигены, такие, как CD19, CD20, CD22 и CD79Ь, но в отдельных случаях отсутствовали один или несколько из них. В 3 (8,3%) случаях отмечена экспрессия опухолевыми клетками антигена CD30, в 8 (22,2%) случаях - CD10. Экспрессия опухолевыми клетками белка Bcl-2 была отмечена у 27 (75%) пациентов, белка Bcl-6 - у 6 (16,7%), р53- у 9 (25%), ALK - у 1 (2,8%) больного. В 4 (11,1%) случаях крупные опухолевые клетки экспрессировали антиген CD43, еще в 4 (11,1%) случаях - антиген CD23. Пролиферативная активность опухолевых клеток во всех случаях была высокой: от 40% до 100%, в среднем она составила 62,4±16,1%. Экспрессия антигена MUM1 была зарегистрирована в 6 (42,8%) случаях из 14 исследованных.

Экспрессия легких цепей иммуноглобулина отмечена в 28 (77,8%) случаях: в 16 (57,1%) случаях наблюдали экспрессию цепей иммуноглобулинов, в 12 (42,9%) случаях - экспрессию цепей иммуноглобулина. В 8 (22,2%) случаях при иммуногистохимическом исследовании легкие цепи иммуноглобулина не были выявлены.

Цитогенетические изменения при ДБККЛ с локальным поражением периферических л/у.

Цитогенетическое исследование было проведено у 11 (30,5%) больных ДБККЛ с локальным поражением периферических л/у. В 1 (20%) случае из 5, где были получены митозы, зарегистрированы множественные хромосомные нарушения. Методом FISH во всех 11 случаях проведено исследование на наличие транслокации t(14;18)(q32;q21) и перестройки локуса 3q27, и ни в одном случае указанные нарушения не были отмечены.

Таким образом, ДБККЛ с локальным поражением периферических л/у встречается во всех возрастных группах (от 24 до 78 лет). При данной клинической форме не было ни одного случая морфологического варианта с Т-клеточным преобладанием. В 25% случаев встречалась экспрессия антигена зародышевого центра CD10, но ни у одного больного не было выявлено ни t(14;18)(q32;q21), ни перестройки локуса 3q27, которые в свою очередь являются характеристиками зародышевого центра.

Интересным является тот факт, что ни в одном случае ДБККЛ с локальным поражением периферических л/у не было экспрессии антигена CD5, которая встречалась при генерализованном поражении, и которая, по данным литературы, является маркером неблагоприятного прогноза. В 42,8% случаев ДБККЛ с локальным поражением периферических л/у наблюдали экспрессию антигена MUM1, который также считается признаком неблагоприятного прогноза.

ДБККЛ С ПЕРВИЧНЫМ ПОРАЖЕНИЕМ МИНДАЛИН (НЕБНЫХ, ЯЗЫЧНОЙ).

2.1 Клинико-лабораторная характеристика больных ДБККЛ с первичным поражением миндалин.

Поражение миндалин наблюдали у 15 (10,7%) из 140 больных. Мужчин было 5 (33,3%), женщин 10 (66,7%). Медиана возраста пациентов на момент диагностики составила 60 лет (33-81). Заболевание характеризовалось увеличением миндалин без спленомегалии и поражения к/м. В ряде случаев отмечали увеличение регионарных (подчелюстных, шейных) л/у. У 10 (66,7%) больных наблюдали поражение небных миндалин, у 5 (33,3%) пациентов была вовлечена язычная миндалина. На момент диагностики у 6 (40%) больных имело место одностороннее увеличение подчелюстных и шейных л/у от 1,5х2 до 4х7 см.

Клинические симптомы интоксикации (лихорадка, похудание, ночная потливость) в дебюте заболевания не встречены ни у одного больного. Основными жалобами были боли и неприятные ощущения, чувство инородного тела при глотании. У всех 10 (100%) больных с поражением небной миндалины в дебюте заболевания наблюдали одностороннее поражение.

У всех 5 (33,3%) больных с поражением язычной миндалины опухоль была обнаружена отоларингологом с помощью зеркального осмотра: больные обратились к врачу по поводу ощущения инородного тела при глотании; других симптомов и жалоб у пациентов не было.

Подавления нормальных ростков кроветворения и изменений в периферической крови у больных с поражением миндалин не наблюдали ни в одном случае. У 4 (26,7%) пациентов отмечали ускорение СОЭ. Повышение концентрации ЛДГ зарегистрировано у 5 (33,3%) из 15 больных. Лейкоцитоза, лимфоцитоза, парапротеинемии и парапротеинурии не было ни у одного больного.

2.2 Морфологическая картина ДБККЛ с первичным поражением миндалин.

Как и при локальном поражении периферических л/у основным морфологическим вариантом при первичном поражении миндалин был центробластный, который зарегистрирован в 12 (80%) случаях. В 2 (13,3%) случаях отмечался иммунобластный вариант, в 1 (6,7%) случае - анаплазированный вариант. Ни в одном случае не встречался вариант с Т-клеточным преобладанием и плазмобластный вариант.

2.3 Иммунофенотип опухолевых клеток ДБККЛ с первичным поражением миндалин.

Во всех случаях при первичном поражении миндалин опухолевые клетки, также как и при локальном поражении периферических л/у, экспрессировали общие В-клеточные антигены (CD19, CD20, CD22, CD79б). Экспрессия антигена CD22 была отмечена в 13 (86,7%) из 15 случаев, экспрессия антигена CD23 - в 3 (20%) случаях, экспрессия антигенов CD5, CD10, CD30, CD138, CD43 и белка ALK не была зарегистрирована ни в одном случае. Экспрессия опухолевыми клетками белка Bcl-2 отмечена в 13 (86,7%) случаях, Bcl-6- в 4 (26,7%), p53- в 4 (26,7%) случаях. Пролиферативная активность опухолевых клеток во всех случаях была высокой - от 42% до 90%, в среднем она составила 67,3±16,7%. Экспрессия антигена MUM1 была выявлена в 4 (80%) из 5 исследованных случаев. Экспрессия легких цепей иммуноглобулинов к отмечена в 7 (46,7%), л - в 5 (33,3%) случаях. В 3 (20%) случаях при иммуногистохимическом исследовании легкие цепи иммуноглобулина не были выявлены.

2.4 Цитогенетические изменения при ДБККЛ с первичным поражением миндалин.

Цитогенетическое исследование было проведено у 7 больных с первичным поражением миндалин, из которых только в 1 случае были получены митозы с множественными хромосомными нарушениями, без каких-либо специфических маркеров. Во всех 7 случаях методом FISH исследовали транслокацию t(14;18)(q32;q21) и перестройку локуса 3q27, которые не были обнаружены ни в одном случае.

Таким образом, ДБККЛ с первичным поражением миндалин встречалась в более старшей возрастной группе, где медиана возраста на момент установки диагноза составила 60 лет (против 55 лет при локальном поражении периферических л/у, 53 лет при генерализованном поражении л/у без вовлечения к/м и 55 лет при генерализованной форме с вовлечением к/м). Следует отметить, что отличительной особенностью иммунофенотипа при первичном поражении миндалин является отсутствие экспрессии опухолевыми клетками антигена CD10, CD30, которая с той или иной частотой встречалась при других клинических формах ДБККЛ. При ДБККЛ с первичным поражением миндалин ни в одном случае не были выявлены ни t(14;18)(q32;q21), ни перестройки локуса 3q27.

Ни в одном из 15 случаев секреция парапротеина не была выявлена.

ДБККЛ С ПЕРВИЧНЫМ ПОРАЖЕНИЕМ СЕЛЕЗЕНКИ.

3.1 Клинико-лабораторная характеристика больных ДБККЛ с первичным поражением селезенки.

Первичное поражение селезенки при ДБККЛ отмечено у 18 (12,8%) пациентов: 8 (44,4%) мужчин и 10 (55,6%) женщин. Медиана возраста пациентов на момент установления диагноза составила 61 год (43-73 года).

У большинства больных основными жалобами при первичном обращении к врачу были ноющие, тянущие боли в левом подреберье, а также повышение температуры. По мере прогрессирования присоединялись слабость, похудание, ночная потливость. К моменту установления диагноза почти у всех - у 15 (83,3%) из 18 пациентов отмечали В-симптомы и III-IV ст. заболевания. Массивное поражение с размерами опухоли более 10 см отмечали у 15 (83,3%) больных. Только в 1 случае увеличение селезенки с наличием опухолевого очага в ее паренхиме и увеличенных регионарных (в воротах селезенки) л/у было обнаружено при УЗИ органов брюшной полости во время прохождения профилактического осмотра.

Размеры селезенки в дебюте заболевания составляли от 13х10 до 30х20 см. У 13 (72,2%) из 18 больных при УЗИ и КТ органов брюшной полости в паренхиме селезенки отмечали субтотальное замещение ткани селезенки узлами опухоли, которые затем определяли и макроскопически на разрезе при ее удалении. У 5 (27,8%) пациентов отмечали частичное поражение селезенки, размеры опухолевых очагов составляли от 2 до 5 см. При в/в введении контрастного вещества во время проведения КТ органов брюшной полости в 6 (100%) из 6 исследованных случаях отмечали накопление контрастного вещества в гипоэхогенном очаге паренхимы селезенки. У 17 (94,4%) больных отмечена повышение концентрации ЛДГ. Изменения со стороны периферической крови касались только тромбоцитарного и эритроцитарного ростков: изолированная анемия легкой степени (до 100 г/л) имела место у 5 (27,8%) пациентов, у 3 (16,7%) больных наблюдали тромбоцитопению легкой степени (до 75х109/л). Лейкоцитоз и лимфоцитоз не были зарегистрированы ни в одном случае. Ни у одного из 18 больных не было парапротеинемии и парапротеинурии.

В 7 (38,9%) из 18 случаев во время операции было выявлено прорастание опухоли селезенки в соседние органы (в диафрагму, поджелудочную железу, желудок, париетальную брюшину, левую долю печени, забрюшинную клетчатку, левый надпочечник). У 4 (22,2%) из 18 больных еще до спленэктомии отмечали реактивный плеврит слева (от 200 до 500 мл выпота). У 13 (72,2%) больных были увеличены регионарные л/у (в воротах селезенки, забрюшинные), у 5 (27,8%) пациентов было зарегистрировано незначительное (до 1,5х2 см) увеличение отдаленных (подмышечных, шейных) л/у плотной консистенции.

Таким образом, к первичному поражению селезенки следует относить случаи с наличием узлов опухолевого роста в ее паренхиме, накапливающих контрастный препарат при в/в введении. Как и при всех экстранодальных поражениях возможно наличие увеличенных регионарных и единичных отдаленных л/у, но преимущественным очагом поражения является селезенка. Размеры селезенки иногда могут быть нормальными или увеличенными незначительно, но при этом обязательным является наличие гипоэхогенного очага в паренхиме селезенки. Из лабораторных данных относительно специфическим является повышение концентрации ЛДГ, которое отмечено в 17 (94,4 %) случаях.

3.2 Морфологическая картина ДБККЛ с первичным поражением селезенки.

При первичном поражении селезенки в 14 (77,8%) случаях наблюдали центробластный и в 4 (22,2%) случаях анаплазированный вариант заболевания.

3.3 Иммунофенотип опухолевых клеток ДБККЛ с первичным поражением селезенки.

Во всех 18 (100%) случаях опухолевые клетки селезенки экспрессировали общие В-клеточные антигены (CD19, CD20, CD22, CD79б). В 16 (88,9%) из них отмечали экспрессию антигена CD22, в 3 (16,7%) случаях - CD10, в 1 (5,6%) случае - CD30. Экспрессия антигенов CD5, CD138 и белка ALK не была зарегистрирована ни в одном случае. Экспрессия опухолевыми клетками белка Bcl-2 отмечена в 15 (83,3%) случаях, белка Bcl-6- в 4 (22,2%) случаях, p53- в 2 (50%) случаях из 4 исследованных, пролиферативная активность опухолевых клеток (Ki-67) в среднем составила 56,1±17,0%. Экспрессия опухолевыми клетками крупных и средних размеров антигена CD23 и CD43 наблюдалась в 1 (5,6%) случае. Антиген MUM1 исследовали в 9 случаях из 18, и его экспрессия была отмечена в 5 (55,6%) случаях. Экспрессия легких цепей иммуноглобулинов к отмечена в 8 (44,4%) случаях, л - в 6 (33,3%) случаях. В 4 (22,2%) случаях легкие цепи иммуноглобулина при иммуногистохимическом исследовании не были выявлены.

3.4 Цитогенетические изменения ДБККЛ с первичным поражением селезенки.

Цитогенетическое исследование было проведено у 8 больных с первичным поражением селезенки, из которых только в 1 случае были получены митозы, где были отмечены множественные хромосомные нарушения, без каких-либо специфических маркеров. Во всех 8 случаях методом FISH исследовали t(14;18)(q32;q21) и ни в одном случае она не была выявлена. Перестройка локуса 3q27 методом FISH была обнаружена в 1 (12,5%) случае.

Таким образом, характерной особенностью ДБККЛ с первичным поражением селезенки является наличие по данным УЗИ и КТ гипоэхогенного очага/очагов в паренхиме селезенки. Медиана возраста на момент установления диагноза составила 61 год. При данной клинической форме не были зарегистрированы иммунобластный вариант ДБККЛ, вариант с Т-клеточным преобладанием и редкие варианты: плазмобластный и ALK+. В отличие от ДБККЛ с локальным поражением периферических л/у и первичным поражением миндалин, при ДБККЛ селезенки в 1 случае зарегистрирована перестройка локуса 3q27. Ни в одном случае при ДБККЛ с первичным поражением селезенки не обнаружена t(14;18)(q32;q21). Ни в одном случае первичной ДБККЛ селезенки не была отмечена секреция парапротеина. Выделение данной клинической формы является принципиальным: несмотря на формально генерализованный процесс, основным очагом поражения является селезенка, где опухоль «растет» как узловое изолированное образование, иногда с прорастанием в соседние органы.

ДБККЛ С ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫМ ПОРАЖЕНИЕМ Л/У БЕЗ ВОВЛЕЧЕНИЯ К/М.

4.1 Клинико-лабораторная характеристика больных ДБККЛ с генерализованным поражением л/у без вовлечения к/м.

Группа включает 39 (27,8%) больных: мужчин - 19 (48,7%) , женщин - 20 (51,3%). Медиана возраста пациентов на момент установления диагноза составила 53 года (диапазон 21 - 76 лет).

Для этой формы ДБККЛ было характерно генерализованное поражение периферических, медиастинальных, внутригрудных, внутрибрюшных, забрюшинных л/у. При данной форме было 4 случая преимущественной локализации опухоли в брюшной полости, забрюшинном пространстве. В 2 случаях из них отмечали кишечную непроходимость за счет сдавления конгломератом л/у петель тонкой кишки.

У 2 пациентов в дебюте болезни была почечная недостаточность, обусловленная сдавлением конгломератом увеличенных л/у мочеточников с развитием гидронефроза. Генерализованное поражение только л/у было выявлено у 8 (20,5%) пациентов, у 19 (48,7%) больных отмечали сочетанное увеличение селезенки (без гипоэхогенного очага). Из других экстранодальных очагов чаще всего - у 15 (38,5%) из 39 больных в процесс была вовлечена печень. Исходное поражение желудка, легких, матки, костей, подвздошно-поясничной, тазовых мышц, плевры, орбиты, молочных желез наряду с генерализованным поражением л/у наблюдали в единичных случаях. Не встречено поражение миндалин, надпочечников и изменений в периферической крови, в отличие от генерализованной формы с поражением к/м.

Поражение желудка носило язвенно-инфильтративный характер. Во всех случаях оно было диагностировано при фиброгастродуоденоскопии, выполненной в рамках протокола обследования больных; как правило, пациенты при этом жалоб не предъявляли.

Случаи генерализованной лимфоаденопатии с преимущественным поражением забрюшинных л/у и прорастанием опухоли в подвздошно-поясничную и тазовые мышцы были редки - всего 2. Процесс, как правило, был односторонним, клинически проявлялся болями в пояснице и нарушением походки за счет вовлечения подвздошно-поясничной мышцы. В обоих случаях отмечали поражение тазовых костей и остистых отростков поясничных позвонков со стороны пораженной мышцы.

Поражение орбиты при генерализованном процессе было отмечено у 1 (2,6%) больного. Процесс был односторонним, проявлялся болями и опухолевидным образованием в орбите, определяемым визуально.

Поражение легких было зарегистрировано в 2 (5,1%) случаях. В обоих случаях у больных были В-симптомы. Наряду с генерализованной лимфоаденопатией, спленомегалией, отмечали очаги инфильтрации легочной ткани от 1 до 3 см. Аускультативная картина у обоих больных была очень скудной, выслушивались только единичные мелкопузырчатые влажные хрипы.

Поражение плевры было, как правило, односторонним и проявлялось экссудативным плевритом. Лимфоидные клетки плевральной жидкости экспрессировали общие В-клеточные антигены (CD20, CD79Ь, CD22), белок Bcl-2, имели высокую пролиферативную активность (Ki-67), которая составляла 45,1±8,2%. В одном случае была отмечена экспрессия легких цепей иммуноглобулина , в другом случае наблюдали экспрессию легких цепей иммуноглобулина . Иммунофенотип лимфоидных клеток плевральной жидкости соответствовал иммунофенотипу опухолевых клеток л/у.

У 23 (58,9%) больных в дебюте заболевания отмечали признаки интоксикации: потливость, похудание, лихорадка. В 2 (5,1%) случаях в дебюте заболевания отмечена нейролейкемия, клинические проявления которой были не одинаковы: в 1 случае имел место нижний парапарез, во втором случае симптомов не было и только люмбальная пункция, выполненная в рамках протокола обследования, позволила диагностировать нейролейкемию. Цитоз в одном случае составил 66/3, в другом - 45/3, за счет атипичных лимфоидных клеток.

Концентрация ЛДГ превышала норму у 32 (82,1%) пациентов.

В 2 (5,1%) случаях отмечена парапротеинемия: в 1 случае наблюдали парапротеинемию Мк, в 1 случае зарегистрирована парапротеинемия Мл. Уровень парапротеина составил в среднем 2,85±0,8 г/л (диапазон 1,9 - 3,8 г/л). Еще в 2 (5,1%) случаях выявляли сочетание парапротеинемии Мк и парапротеинурии BJк с уровнем секреции 4,8 г/л и 1,9 г/л, соответственно. Во всех случаях парапротеинемии имело место умеренное снижение уровня нормального иммуноглобулина G.

4.2 Морфологическая картина ДБККЛ с генерализованным поражением л/у без вовлечения к/м.

В 35 (89,7%) случаях при генерализованной форме ДБККЛ без поражения к/м отмечен центробластный вариант. В 2 (5,1%) случаях наблюдали иммунобластный вариант, в 1 (2,6%) случае - анаплазированный вариант.

При данной клинической форме в 1 (2,6%) случае был зарегистрирован вариант с Т-клеточным преобладанием, которого не было отмечено ни в одном случае при формах с локальным поражением периферических л/у, с первичным поражением миндалин и селезенки.

Таким образом, подавляющее большинство случаев при генерализованной форме ДБККЛ без поражения к/м представлено центробластным вариантом, и не встречены такие редкие морфологические варианты ДБККЛ, как плазмобластный и ALK+.

4.3 Иммунофенотип опухолевых клеток ДБККЛ с генерализованным поражением л/у без вовлечения к/м.

Опухолевые клетки, как и при других формах, экспрессировали общие В-клеточные антигены (CD19, CD20, CD22, CD79б). В 12 (30,7%) случаях зарегистрирована экспрессия антигена CD10. Экспрессия антигена CD30 была отмечена в 2 (5,1%) случаях, антигена CD138 и белка ALK - ни в одном случае. В 3 (7,7%) случаях наблюдали экспрессию антигена CD5. В 16 (57,1%) из 28 исследованных случаях опухолевые клетки экспрессировали антиген MUM1. Экспрессия опухолевыми клетками белка Bcl-2 отмечена в 38 (97,4%) случаях, белка Bcl-6 выявлена в 8 (20,5%) случаях, белка p53- в 7 (70%) из 10 исследованных случаях. Пролиферативная активность опухолевых клеток (Ki-67) в среднем составила 65,7±19,7%. Экспрессию опухолевыми клетками антигена CD23 наблюдали в 4 (10,3%), CD43 - в 3 (7,7%) случаях. Экспрессия легких цепей иммуноглобулинов к отмечена в 17 (43,6%), л - в 16 (41%) случаях. В 6 (15,4%) случаях легкие цепи иммуноглобулина при иммуногистохимическом исследовании не были выявлены.

4.4 Цитогенетические изменения при ДБККЛ с генерализованным поражением л/у без вовлечения к/м.

Цитогенетическое исследование было проведено у 30 (76,9%) больных с генерализованным поражением без вовлечения к/м. В 9 (75%) из 12 случаев, где были получены митозы, отмечались множественные хромосомные нарушения без каких-либо специфических маркеров. Во всех 30 случаях методом FISH исследовали t(14;18)(q32;q21), и ни в одном случае она не была выявлена. Перестройка локуса 3q27 методом FISH была обнаружена в 4 (13,3%) случаях.

Таким образом, форма ДБККЛ с генерализованным поражением л/у без вовлечения к/м отличалась от других форм тем, что только в этой группе у 2 (5,1%) больных в дебюте заболевания встречалась нейролейкемия. Однако, из-за малого числа наблюдений какие-либо выводы делать нет оснований. В отличие от ДБККЛ с первичным поражением миндалин и селезенки, медиана возраста на момент диагностики составила 53 года, против 60 и 61 года, соответственно. Следует отметить, что медиана возраста в группе больных с ДБККЛ с локальным поражением периферических л/у и генерализованным поражением л/у без вовлечения к/м идентична. При генерализованной форме ДБККЛ без поражения к/м чаще, чем при других формах наблюдали вовлечение экстранодальных очагов (легких, желудка, матки, костей, мышц).

В отличие от ДБККЛ с локальным поражением периферических л/у, с первичным поражением миндалин и селезенки, при генерализованной форме без вовлечения к/м был выявлен морфологический вариант с Т-клеточным преобладанием.

Следующей отличительной особенностью ДБККЛ с генерализованным поражением л/у без вовлечения к/м является экспрессия опухолевыми клетками антигена CD5. При ДБККЛ с локальным поражением периферических л/у, миндалин, селезенки экспрессия опухолевыми клетками антигена CD5 не встречена. При данной клинической форме ни в одном случае, также как и при предыдущих формах, не была выявлена t(14;18)(q32;q21), однако в отличие от ДБККЛ с локальным поражением периферических л/у и миндалин в 4 (13,3%) случаях была зарегистрирована перестройка локуса 3q27.

ДБККЛ С ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫМ ПОРАЖЕНИЕМ Л/У С ВОВЛЕЧЕНИЕМ К/М.

Эта форма ДБККЛ диагностирована у 32 (22,8%) больных: мужчин - 18 (56,3%), женщин - 14 (43,7%). Медиана возраста на момент установления диагноза составила 55 лет (диапазон 16-74 года).

Данная форма характеризовалась генерализованным вовлечением периферических, медиастинальных, внутригрудных, абдоминальных, забрюшинных л/у, селезенки и поражением к/м.

Учитывая то, что поражение к/м морфологически носило различный характер, группа разделена на 3 подгруппы: с очагово-интерстициальным саркомным, диффузным саркомным и очагово-зрелоклеточным поражением к/м.

5.1 Очагово-интерстициальное саркомное поражение к/м при ДБККЛ.

5.1.1 Клинико-лабораторная характеристика больных ДБККЛ с очагово-интерстициальным саркомным поражением к/м.

Форма ДБККЛ с диффузным саркомным поражением к/м была нами выделена в отдельную группу несмотря на то, что таких случаев было всего 4 (16,6%) из 24, поскольку среди них выявлено 2 случая иммунобластного варианта поражения и в л/у и в к/м, которых не было среди случаев с очагово-интерстициальным поражением к/м.

У 20 (83,3%) из 24 пациентов наблюдали очагово-интерстициальное саркомное поражение к/м. При этом в к/м отмечена пролиферация атипичных лимфоидных клеток крупных и средних размеров, аналогичных опухолевым клеткам л/у. Среди больных было мужчин -11 (55%), женщин - 9 (45%). Медиана возраста на момент установления диагноза составила 56 лет (диапазон 16 - 74 года).

Во всех случаях ДБККЛ с очагово-интерстициальным саркомным поражением к/м наблюдали увеличение как периферических, так и висцеральных л/у. У 19 (95%) пациентов, наряду с генерализованной лимфоаденопатией, отмечали увеличение селезенки без гипоэхогенных очагов, у 17 (85%) больных было выявлено увеличение печени. У 6 (30%) пациентов в периферической крови выявлен лейкоцитоз (ср. знач. 14,8±4,5х109/л) и лимфоцитоз (ср. знач. 38,1±6,2%) с наличием атипических лимфоидных клеток, иммунофенотип которых соответствовал иммунофенотипу опухолевых клеток л/у и к/м. Вовлечение других экстранодальных очагов (желудка, плевры, надпочечников, миндалин) было зарегистрировано в единичных случаях.

Нейролейкемия не была выявлена ни в одном случае генерализованной формы ДБККЛ с очагово-интерстициальным саркомным поражением к/м.

Поражения мышц, орбиты, матки, молочных желез, нейролейкемии при этой форме не встречали вообще.

Из лабораторных показателей у 18 (90%) пациентов при генерализованной форме ДБККЛ с наличием очагово-интерстициального саркомного поражения к/м концентрация ЛДГ превышала норму. У 3 (15%) пациентов отмечали парапротеинемию: Мл (6,2-8,2 г/л) зарегистрирована у 2 больных, Мк (3,6 г/л) выявлена у 1 пациента. В 2 (10%) случаях была отмечена парапротеинурия без парапротеинемии: у одного больного - парапротеинурия BJ л (1,8 г/л), у второго пациента - парапротеинурия BJ к (3,7 г/л). В 1 (5%) случае отмечено сочетание парапротеинемии с парапротеинурией. У 3 пациентов с наличием парапротеинемии наблюдали снижение уровня нормального иммуноглобулина G.

Таким образом, секреция патологического белка при очагово-интерстициальном саркомном поражении к/м выявлена в 6 (30%) случаях.

В отличие от всех описанных выше клинических форм ДБККЛ при генерализованной форме заболевания с очагово-интерстициальным саркомным поражением к/м у 30% пациентов в периферической крови определялся лейкоцитоз с относительным лимфоцитозом, с наличием атипических лимфоидных клеток, иммунофенотип которых соответствовал иммунофенотипу опухолевых клеток л/у и к/м. У этих же больных был выявлен лимфоцитоз с наличием атипических клеток в к/м. У 2 больных с анемией тяжелой степени были выявлены холодовые антитела.

5.1.2 Морфологическая картина ДБККЛ с очагово-интерстициальным саркомным поражением к/м.

В 18 (90%) случаях генерализованной формы ДБККЛ с очагово-интерстициальным саркомным поражением к/м зарегистрирован центробластный вариант, в 2 (10%) случаях - вариант с Т-клеточным преобладанием. Анаплазированный, иммунобластный, плазмобластный и ALK+ варианты при генерализованной форме с очагово-интерстициальным саркомным поражением к/м не встречались ни в одном случае.

5.1.3 Иммунофенотип опухолевых клеток ДБККЛ с очагово-интерстициальным саркомным поражением к/м.

При иммуногистохимическом исследовании л/у при генерализованной форме и очагово-интерстициальном саркомном поражении к/м во всех 20 (100%) случаях отмечена экспрессия опухолевыми клетками общих В-клеточных антигенов (CD19, CD20, CD22, CD79б). В 2 (10%) случаях была зарегистрирована экспрессия антигена CD10, в 14 (70%) случаях - белка Bcl-2. Экспрессия белка Bcl-6 отмечена в 2 (10%) случаях, антигена CD23 - в 4 (20%) и CD43 - в 3 (15%) случаях. Пролиферативная активность опухолевых клеток (Ki-67) в среднем составила 66,3±18,1%. Экспрессия антигена MUM1 была выявлена в 9 (45%) случаях. В 1 (5%) случае наблюдали экспрессию антигена CD5, еще в 1 (5%) случае - антигена CD30. Ни в одном случае опухолевые клетки л/у не экспрессировали антигены CD34, TdT, ALK, CD138.

При иммуногистохимическом исследовании к/м во всех 20 (100%) случаях отмечали экспрессию опухолевыми клетками антигена CD20, в 18 (90%) случаях - антигена CD79Ь. В 2 (10%) случаях была зарегистрирована экспрессия антигена CD10, в 12 (60%) случаях - белка Bcl-2. Экспрессия белка Bcl-6 отмечена в 1 (5%) случае, антигена CD23 - в 3 (15%) и CD43 - в 2 (10%) случаях. Пролиферативная активность опухолевых клеток (Ki-67) в среднем составила 2,8±0,9%.

Экспрессия антигена MUM1 была выявлена в 8 (40%) случаях. В 1 (5%) случае наблюдали экспрессию антигена CD5, еще в 1 (5%) случае - антигена CD30. Ни в одном случае опухолевые клетки к/м не экспрессировали антигены CD34, TdT, ALK, CD138.

В целом, иммунофенотип опухолевых клеток к/м соответствовал иммунофенотипу л/у, однако в некоторых случаях отсутствовал тот или иной антиген.

Отличительной особенностью иммунофенотипа опухолевых клеток к/м является низкая пролиферативная активность (также как при очагово-зрелоклеточном поражении к/м), в то время как пролиферативная активность опухолевых клеток в л/у значительно выше - в среднем 66,3±18,1%. Этот факт может свидетельствовать об особых свойствах опухолевых клеток, заселивших к/м при этой форме.

5.1.4 Цитогенетические изменения при ДБККЛ с очагово-интерстициальным саркомным поражением к/м.

Цитогенетическое исследование выполнено у 15 (75%) больных ДБККЛ с генерализованнной формой и очагово-интерстициальным саркомным поражением к/м. В 8 (72,7%) случаях из 11 с наличием митозов были выявлены множественные хромосомные нарушения. У данной категории больных ни у одного не было обнаружено транслокации t(14;18)(q32;q21), и в 2 (13,3%) случаях была выявлена перестройка локуса 3q27, характерная для ДБККЛ.

Таким образом, ДБККЛ с генерализованным поражением л/у с очагово-интерстициальным саркомным вовлечением к/м имеет свои отличительные черты:

в 6 (75%) из 8 случаев выхода опухолевых клеток в периферическую кровь при генерализованном поражении л/у были отмечены именно при очагово-интерстициальном саркомном поражении к/м; во всех 6 случаях в костном мозге отмечался лимфоцитоз более 25%.

Пролиферативная активность опухолевых клеток к/м была низкой по сравнению с пролиферативной активностью опухолевых клеток л/у (как и при зрелоклеточном поражении к/м).

Изменения со стороны периферической крови в виде анемии, тромбоцитопении разной степени, гипертромбоцитоза были отмечены у половины больных с очагово-интерстициальным саркомным поражением к/м, в отличие от других типов поражения к/м, где эти изменения были в единичных случаях.