Иммунологическая характеристика антифосфолипидного синдрома
Изучение особенностей иммунологических нарушений при антифосфолипидном синдроме (АФС) в сопоставлении с клиническими проявлениями заболевания. Характеристика главной роли лабораторных иммунологических маркеров в диагностике и оценке прогноза АФС.
| Рубрика | Медицина |
| Вид | автореферат |
| Язык | русский |
| Дата добавления | 22.01.2018 |
| Размер файла | 91,4 K |
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
Иммунологическая характеристика антифосфолипидного синдрома
14.00.39 - Ревматология
14.00.46 - Клиническая лабораторная диагностика
доктора медицинских наук
Александрова Елена Николаевна
Москва - 2008
Работа выполнена в Государственном учреждении Институте ревматологии Российской академии медицинских наук
Научный консультант:
доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН НАСОНОВ Евгений Львович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор АНАНЬЕВА Лидия Петровна
доктор медицинских наук, профессор КОРШУНОВ Николай Иванович
доктор медицинских наук, профессор ЛУГОВСКАЯ Светлана Алексеевна
Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение Высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации»
Защита состоится 10 октября 2008 г. в 13.00 на заседании диссертационного совета Д. 001.018.01 при Государственном учреждении Институте ревматологии Российской академии медицинских наук (115522, Москва, Каширское шоссе, 34 А)
С диссертацией можно ознакомиться в медицинской библиотеке Государственного учреждения Института ревматологии Российской академии медицинских наук (115522, Москва, Каширское шоссе, 34 А)
Автореферат разослан _____________ 2008 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета,
кандидат медицинских наук ДЫДЫКИНА И.С.
иммунологический антифосфолипидный лабораторный
Общая характеристика диссертации
Актуальность темы. Антифосфолипидный синдром (АФС) - клинико-лабораторный симптомокомплекс, характеризующийся рецидивирующими венозными и артериальными тромбозами, акушерской патологией, тромбоцитопенией и гиперпродукцией антифосфолипидных антител (аФЛ) (Hughes G.R.V., 1983; Насонов Е.Л. и соавт., 1987; Алекберова З.С. и соавт., 1988). аФЛ - гетерогенная группа аутоантител, распознающих антигенные детерминанты анионных и нейтральных фосфолипидов (ФЛ) и комплексные эпитопы, образующиеся в процессе взаимодействия ФЛ и фосфолипидсвязывающих белков плазмы крови (Roubey R.A., 1996). Обязательные методы лабораторной диагностики АФС включают обнаружение волчаночного антикоагулянта (ВА) с помощью фосфолипидзависимых коагуляционных тестов и определение в2-гликопротеин - 1 (в2-ГП 1) зависимых антител к кардиолипину (аКЛ) класса IgG и IgM стандартным иммуноферментным методом (Harris E.N., 1990; Galli M. И соавт., 1990; Matsuura E. И соавт., 1990; McNeil H.P. и соавт., 1990; Brandt J.T. и соавт., 1995; Pierangeli S.S. и соавт., 1998; Wilson W. A. и соавт., 1999; Баркаган З.С. и соавт., 2000). Вместе с тем определение ВА и аКЛ не позволяет выявить весь спектр аФЛ, ассоциирующихся с различными клиническими проявлениями АФС. При наличии у пациентов характерных клинических признаков АФС и низкоположительных или отрицательных результатов тестирования ВА и аКЛ рекомендуется использовать дополнительные лабораторные методы для диагностики АФС, в первую очередь, иммуноферментный анализ (ИФА) антител к в2-ГП I (ав2-ГП I) классов IgG и IgM (Cabral A.R. и соавт., 1996; Miyakis S. и соавт., 2006). Клиническое значение аКЛ и ав2-ГП I класса IgА, а также антител к другим ФЛ и кофакторным белкам (фосфатидилсерину, фосфатидилинозитолу, фосфатидилэтанола-мину, фосфатидилхолину, смеси ФЛ, протромбину - ПТ, комплексу фосфатидилсерин/ПТ, белкам C, S, Z и аннексину V) остается неясным. По мнению большинства исследователей эти субтипы аФЛ не являются лабораторными критериями достоверного АФС, однако могут оказаться полезными для диагностики «вероятного» или «пре - АФС» (Harris E.N., Pierangeli S.S., 2000; Asherson R.A., 2006; Miyakis S. и соавт., 2006). К одной из наиболее сложных проблем лабораторной диагностики АФС относится недостаточно высокая специфичность аКЛ. Показано, что, ав2-ГП I обладают большей специфичностью, но меньшей чувствительностью в отношении диагностики АФС по сравнению с аКЛ (Reddel S.W., Krilis S.A., 1999). Однако в целом результаты изучения диагностической точности иммуноферментного метода определения аФЛ носят противоречивый характер и зависят от выбранного уровня позитивности, подбора групп больных АФС и методических особенностей анализа аФЛ.
аФЛ являются не только серологическим маркером и критерием диагноза АФС, но и патогенетическим медиатором тромбозов и акушерской патологии при АФС (Pierangeli S.S., Harris E.N., 1996; Rand J.H. и соавт., 2002; Насонов Е.Л., 2004; De Groot P.G., Derksen R.H.W.M., 2005; Giannokopoulos B. и соавт., 2007). Механизмы патогенетического действия аФЛ связаны с подавлением функциональной активности белков каскада свертывания крови (Shibata S. и соавт., 1994; De Groot P.G. и соавт., 1996), угнетением фибринолиза (Schousboe I., Rasmussen M.S., 1995), повреждением эндотелиальных клеток (Del Papa N. и соавт., 1997), активацией тромбоцитов (Wiener M.H. и соавт., 2001; Lutters B.C. и соавт., 2003) и моноцитов (Zhou H. и соавт., 2004).
Важным фактором поражения сосудистой стенки при АФС служит активация/дисфункция эндотелиальных клеток, индуцированная провоспалительными цитокинами (фактором некроза опухоли б - ФНОб, интерлейкином - 1 - ИЛ-1, интерфероном г - ИФНг), а также в2-ГП 1 зависимыми аФЛ, антиэндотелиальными клеточными антителами и антителами к ДНК, обладающими способностью перекрестно реагировать с эндотелием (Salogin K.V. и соавт., 1992; Cinez D.B. и соавт., 1998). Это проявляется гиперэкспрессией клеточных молекул адгезии (КМА), синтезом провоспалительных цитокинов (ИЛ-1в, ИЛ-6), простагландинов, оксида азота, что ассоциируется с развитием тромботической васкулопатии, характерной для АФС. Основными серологическими маркерами дисфункции эндотелия являются растворимые (р) КМА и антиген фактора Виллебранда (ФВАг). Повышение концентрации рКМА (рVCAM-1, pICAM-1, pP-селектина, рЕ-селектина) и ФВАг в сыворотке крови наблюдается при многих воспалительных, аутоиммунных, инфекционных, опухолевых заболеваниях, атеросклеротическом поражении сосудов, системных васкулитах (Насонов Е.Л., Баранов А.А., Шилкина Н.П., 1999). Данные о связи гиперпродукции рКМА и ФВАг с развитием тромботических осложнений при АФС немногочисленны и противоречивы (Nassonov E. и соавт., 1994; Баранов А.А., 1998; Kaplanski G. и соавт., 2000).
Другой механизм активации эндотелия при АФС и СКВ опосредуется С-реактивным белком (СРБ), который усиливает экспрессию КМА на мембране эндотелиальных клеток (Verma S., Yeh E.T., 2003; Jialal I. и соавт., 2004; Khreiss T. и соавт., 2004; Venugopal S.K. и соавт., 2005). В последние годы СРБ, определяемый в сыворотке высокочувствительными (вч) иммунохимическими методами (вч-СРБ), рассматривается в качестве лабораторного маркера субклинического воспаления сосудистой стенки и возможного патогенетического медиатора тромбоза и атеротромбоза при АФС и СКВ (Насонов Е.Л., 2004). Поэтому изучение связи между сывороточной концентрацией вч-СРБ и клинико-лабораторными проявлениями АФС представляет несомненный интерес.
Внимание исследователей привлекает значение клеточных иммунных реакций в патогенезе АФС (Papo T. и соавт., 1994; Blank M. и соавт., 1995; Visvanathan S., McNeil H.P., 1999; Yoshida K. и соавт., 2002). Показано, что развитие АФС ассоциируется с поляризацией клеточного иммунного ответа по Th1 типу, характеризующегося в2-ГП 1 зависимым синтезом ИФНг и ИЛ-2 CD4+ Т-лимфоцитами (Karakantza M. и соавт., 2004). Однако комплексное исследование цитокинов (ФНОб, ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-10, ИЛ-18 и др.), участвующих в регуляции воспаления и антигенспецифического иммунного ответа, при АФС не проводилось. Также в рамках АФС мало изучено клинико - патогенетическое значение интегрального маркера активации клеточного иммунитета - неоптерина и Т-клеточного фактора пролиферации и дифференцировки В-клеток - рCD40 лиганда, играющих важную роль в развитии аутоиммунных заболеваний и кардиоваскулярных осложнений (Насонов Е.Л., 2004).
Изучение лабораторных биомаркеров АФС представляется актуальным как с теоретических позиций в плане расшифровки иммунологических механизмов развития тромботической васкулопатии, так и с практической точки зрения для определения оптимальных подходов к диагностике, оценке активности, тяжести течения, прогноза и результатов лечения заболевания.
Цель исследования. Изучить особенности иммунологических нарушений при АФС в сопоставлении с клиническими проявлениями заболевания, оценить роль лабораторных иммунологических маркеров в диагностике и оценке прогноза АФС.
Задачи исследования
1. Разработать стандартный метод ИФА для количественного определения IgG/IgM аКЛ в сыворотке крови.
2. Изучить связь между уровнем аФЛ в сыворотке крови и основными клиническими признаками АФС.
3. Оценить диагностическую точность и прогностическое значение ИФА аКЛ, ав2 - ГП I и аПТ при АФС.
4. Исследовать сывороточный уровень лабораторных маркеров активации/дисфункции эндотелия - рКМА (рVCAM-1, pICAM-1, pP- селектина, рЕ-селектина) и ФВАг при АФС и оценить их связь с клинико-лабораторными проявлениями ПАФС и СКВ с АФС.
5. Определить сывороточную концентрацию вч-СРБ и его связь с развитием повреждения сосудистой стенки при ПАФС и СКВ с АФС.
6. Изучить клинико-патогенетическое значение серологических маркеров активации клеточного иммунитета при АФС, включая цитокины и их растворимые рецепторы (ФНОб и рФНОРI, ИЛ-6, ИЛ-10, ИЛ-18), рCD40лиганд и неоптерин.
Научная новизна. Впервые проведено комплексное изучение иммунологических факторов повреждения сосудистой стенки при ПАФС и ВАФС, включая исследование аутоантител (аФЛ), показателей активации клеточного иммунитета (цитокины, рCD40-лиганд, неоптерин), маркеров дисфункции эндотелия (рКМА и ФВАг) и белков острой фазы воспаления (вч-СРБ), в зависимости от основных клинических проявлений заболевания.
Показано, что для диагностики и оценки прогноза АФС наиболее точными и эффективными тестами являются методы ИФА IgG аКЛ и IgG ав2 - ГП I, причем у IgG аКЛ выше диагностическая чувствительность, а у IgG ав2 - ГП I - диагностическая специфичность.
При изучении маркеров активации эндотелия отмечена связь между гиперпродукцией рЕ-селектина у больных ПАФС и развитием венозных тромбозов и акушерской патологии. Выявлено увеличение концентрации ФВАг в сыворотках больных ПАФС и ВАФС, сопровождавшееся наличием венозных тромбозов в анамнезе и поражением клапанов сердца.
Впервые установлено повышение базального уровня вч-СРБ у больных ПАФС, сопоставимое с таковым у больных ВАФС и СКВ. Показано, что при АФС увеличение концентрации вч-СРБ ассоциируется с высоким риском кардиоваскулярных осложнений и наличием артериальных тромбозов.
При анализе показателей активации клеточного иммунитета продемонстрировано увеличение сывороточной концентрации Th1 цитокинов (ФНОб, ИЛ-18) и рФНО-РI при ПАФС и ВАФС; Th2 цитокинов (ИЛ-6, ИЛ-10) при ВАФС. Выявлено, что повышение концентрации ИЛ-10 сопровождается уменьшением числа случаев тромбозов в анамнезе и снижением индекса повреждения, в то время как гиперпродукция ИЛ-18, ассоциируется с атеротромботическими нарушениями. При АФС установлена положительная корреляция значений рCD40 лиганда с увеличением числа случаев тромботических осложнений и наличием венозных тромбозов в анамнезе. Впервые обнаружено повышение уровня неоптерина при ПАФС и ВАФС, наиболее выраженное у больных с поражением клапанов сердца.
Доказана тесная взаимосвязь между образованием антифосфолипидных аутоантител, активацией эндотелиальных клеток, нарушениями Т - клеточной иммунорегуляции и хроническим субклиническим воспалением сосудистой стенки в развитии тромботической васкулопатии при АФС.
Практическая значимость. На основе полученных данных определен комплекс наиболее информативных и адекватных методов ИФА аФЛ для диагностики АФС и прогнозирования риска развития тромботических осложнений и акушерской патологии при данном заболевании. Обнаружение в сыворотках больных аКЛ и/или ав2 - ГП I классов IgG и IgM в концентрации, превышающей M+5SD у доноров (IgG аКЛ ?25,0 GPL, IgM аКЛ ?24,7 MPL, IgG ав2 - ГП I ?15,3 ЕД/мл и IgM ав2 - ГП I ?17,0 ЕД/мл), рекомендуется использовать в качестве лабораторных критериев диагностики АФС. Для диагностики тромбозов наиболее полезными лабораторными тестами являются ИФА IgG аКЛ и ИФА IgG ав2 - ГП I, акушерской патологии - ИФА IgG аКЛ. Наиболее полезными прогностическими маркерами тромбозов служат положительные результаты ИФА IgG ав2 - ГП I, ПНБ - ИФА IgG аКЛ.
Повышенные уровни рЕ-селектина, ФВАг, вч-СРБ и рCD40 лиганда в сыворотках больных АФС являются дополнительными лабораторными маркерами тромботических осложнений данного заболевания.
Измерение сывороточной концентрации рКМА (рVCAM-1, рЕ-селектина, рР-селектина), ФВАг, цитокинов и их растворимых рецепторов (ИЛ-6, ФНОб, рФНО-РI, ИЛ-10, ИЛ-18), неоптерина позволяет уточнить активность патологического процесса при ВАФС.
Положения, выносимые на защиту
1. Иммунологическими маркерами для диагностики АФС являются IgG/IgM аКЛ и IgG/IgM ав2 - ГП I, для прогнозирования риска тромботических осложнений и акушерской патологии при АФС - IgG/IgM аКЛ и IgG ав2 - ГП I.
2. Увеличение сывороточной концентрации рКМА и ФВАг отражает активацию/повреждение эндотелиальных клеток при АФС.
3. Повышенные уровни цитокинов, рCD40 лиганда и неоптерина в сыворотках больных АФС свидетельствуют о выраженной активации клеточного иммунитета при данном заболевании.
4. Увеличение продукции вч-СРБ является важным фактором тромбообразования при АФС.
Внедрение в практику. Методы определения аФЛ, рКМА, ФВАг, цитокинов, неоптерина, рCD40 лиганда и вч-СРБ внедрены в работу клинических подразделений ГУ Института ревматологии РАМН, в практику ГУ Научного центра неврологии РАМН, НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГУ РКНПК Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи, ММА им. И.М. Сеченова и других лечебных учреждений г. Москвы.
Материалы работы использовались в написании главы «Методы определения антител к фосфолипидам» в монографии «Патология сосудов при антифосфолипидном синдроме. Клиника, диагностика, лечение» (Е.Л. Насонов, А.А. Баранов, Н.П. Шилкина, З.С. Алекберова. - М. - Ярославль, 1995), главы «Лабораторная диагностика системных васулитов» в монографии «Васкулиты и васкулопатии» (Е.Л. Насонов, А.А. Баранов, Н.П. Шилкина. - Ярославль: Верхняя Волга, 1999), главы «Клиническое значение антифосфолипидных антител» в монографии «Антифосфолипидный синдром» (Е.Л. Насонов. - М., Литтерра, 2004), методического пособия «Современные стандарты лабораторной диагностики ревматических заболеваний» (М.: Биохиммак, 2006), главы «Лабораторная диагностика» в национальном руководстве по ревматологии (М.: Гэотар-Медиа, 2008).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 50 печатных работ: 37 статей, 13 тезисов, 11 из которых в иностранной печати.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на Четвертой конференции по ревматологии Северо-Западного федерального округа (Великий Новгород, 2004), научно-практической конференции «Проблема тромбозов в ревматологии» (Москва, 2004), Национальных днях лабораторной медицины России (Москва, 2004, 2005, 2006), IV Съезде ревматологов России (Казань, 2005), ежегодном Европейском конгрессе ревматологов EULAR (Вена, 2005; Амстердам, 2006), 10-ой Всероссийской конференции «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (Санкт-Петербург, 2006), научно-практической конференции «Роль воспаления в развитии ревматических заболеваний» (Москва, 2006), VIII конгрессе «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии» (Москва, 2007), научно-практическом семинаре «Проблемы диагностики аллергии и аутоиммунных заболеваний» (Санкт-Петербург, 2007), 10-ом юбилейном научно-образовательном форуме «Кардиология - 2008» (Москва, 2008), IV Всероссийской конференции «Инновационные технологии в ревматологии» (Нижний Новгород, 2008). Первичная экспертиза диссертации проведена на заседании Ученого Совета ГУ Института ревматологии РАМН 10 апреля 2008 года.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 262 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 31 отечественных и 369 зарубежных источников. Диссертация проиллюстрирована 127 таблицами и 34 рисунками.
Содержание диссертации
Материалы и методы исследования
Общая клиническая характеристика больных
Обследовано 408 больных, в том числе 82 - с ПАФС (27 мужчин и 55 женщин; средний возраст 36,8±11,3 лет), 99 - с ВАФС, ассоциированным с СКВ (29 мужчин и 70 женщин; средний возраст 37,9±11,7 лет) и 227 - с СКВ без АФС (67 мужчин и 160 женщин; средний возраст 33,2±11,1 лет), наблюдавшихся в ГУ Институте ревматологии РАМН в период с 1993 по 2007 год. Группы больных не различались между собой по возрасту, однако средняя продолжительность заболевания у больных ВАФС (15,5±10,0 лет) была выше, чем у больных ПАФС (10,9±10,5 лет, p<0,001) и СКВ (9,3±8,7 лет, p<0,001). Во всех группах больных преобладали женщины.
Диагноз СКВ основывался на критериях Американской Коллегии Ревматологов (Tan E.M. и соавт., 1982; Hochberg M.C., 1997). Для оценки течения и активности СКВ использовались: классификация В.А. Насоновой (1972), индекс ECLAM (Vitali C. и соавт., 1992), индекс SLEDAI (Bombardier C. и соавт., 1992), индекс повреждения SLICC/ACR (Gladman D.D. и соавт., 1996). Диагноз АФС основывался на международных диагностических критериях W.А. Wilson и соавт. (1999). ПАФС верифицировался у больных АФС при отсутствии признаков других заболеваний.
Клинические и лабораторные проявления АФС в группах больных ПАФС и ВАФС представлены в табл. 1. Как следует из таблицы, преобладающими признаками АФС в обеих группах были тромбозы, а также повышенные уровни ВА и IgG аКЛ.
Таблица 1. Клинические и лабораторные проявления АФС (n=181)
|
Признаки |
ПАФС (n=82) |
ВАФС (n=99) |
Всего (n=181) |
|
|
n (%) |
n (%) |
n (%) |
||
|
Тромбозы артериальные венозные артериальные+венозные ПНБ* Сетчатое ливедо Поражение ЦНС Поражение клапанного аппарата сердца Хронические язвы ног Гемолитическая анемия Тромбоцитопения ВА IgG аКЛ IgM аКЛ |
77 (94%) 17 (21%) 27 (33%) 33 (40%) 27/41 (66%) 47 (57%) 34 (42%) 35 (43%) 18 (22%) 19 (23%) 19 (23%) 64 (78%) 66 (81%) 34 (42%) |
92 (93%) 27 (27%) 40 (40%) 25 (25%) 33/49 (67%) 66 (67%) 59 (59%) 51 (52%) 40 (40%) 59 (59%) 42 (42%) 81 (82%) 79 (80%) 38 (38%) |
169 (93%) 44 (24%) 67 (37%) 58 (32%) 60/90 (67%) 113 (62%) 93 (51%) 86 (48%) 58 (32%) 78 (43%) 61 (33%) 145 (80%) 145 (80%) 72 (40%) |
Примечание.* - в числителе число женщин с привычным невынашиванием беременности, в знаменателе - число женщин, имевших беременность.
Оценка характера течения и активности СКВ приведена в табл. 2. Большинство больных СКВ с/без АФС имели хроническое течение (57%), а также I и II степень активности заболевания (72%).
Таблица 2. Характеристика течения и активности СКВ
|
Показатели |
ВАФС (n=99) |
СКВ (n=227) |
Всего (n=326) |
|
|
Течение, n (%) острое подострое хроническое Степень активности, n (%) I степень II степень III степень Индекс активности ECLAМ (баллы; M±SD) Индекс активности SLEDAI (баллы; M±SD) Индекс повреждения SLICC (баллы; M±SD) |
11 (12%) 21 (21%) 67 (67%) 36 (37%) 40 (40%) 23 (23%) 4,0±3,1 11,9±9,4 3,1±1,9 |
52 (23%) 56 (25%) 119 (52%) 78 (34%) 82 (36%) 67 (30%) 4,1±2,8 10,4±8,1 1,5±1,8 |
63 (19%) 77 (24%) 186 (57%) 114 (35%) 122 (37%) 90 (28%) 4,1±2,8 10,9±8,5 2,0±2,0 |
Частота клинических и лабораторных проявлений СКВ у больных с/без АФС (с учетом анамнеза) представлена в табл. 3.
Таблица 3. Клинические и лабораторные проявления СКВ
|
Показатели |
ВАФС (n=99) n (%) |
СКВ (n=227) n (%) |
Всего (n=326) n (%) |
|
|
Фотосенсибилизация Эритема в форме «бабочки» Дискоидные высыпания Поражение слизистых оболочек (энантема, язвенный стоматит, хейлит) Артриты/артралгии Серозиты Нефрит Поражение ЦНС Гематологические нарушения Иммунологические нарушения Антинуклеарный фактор |
63 (64%) 62 (63%) 15 (15%) 43 (43%) 84 (85%) 57 (58%) 47 (47%) 59 (60%) 77 (78%) 94 (95%) 86 (87%) |
160 (71%) 148 (65%) 33 (15%) 94 (41%) 201 (89%) 148 (65%) 119 (52%) 88 (39%) 155 (68%) 209 (92%) 200 (88%) |
223 (68%) 210 (64%) 48 (15%) 137 (42%) 285 (87%) 205 (63%) 166 (51%) 147 (45%) 232 (71%) 303 (93%) 286 (88%) |
Контрольная группа состояла из 286 здоровых доноров, сопоставимых по полу и возрасту с обследованными больными.
Методы исследования. Всем больным проводилось полное клиническое, лабораторное и инструментальное обследование с использованием стандартных методов, применяемых в ГУ Институт ревматологии РАМН.
Рентгенография органов грудной клетки выполнялась в рентгенологическом отделении ГУ Института ревматологии РАМН (заведующая отделением - к.м.н. И.А.Удельнова).
Электрокардиографическое, эхокардиографическое и ультразвуковое исследование внутренних органов проводились в лаборатории функциональной диагностики ГУ Института ревматологии РАМН (руководитель - д.м.н., профессор Э.С. Мач). Состояние сосудов конечностей (артерий и вен) и церебрального кровообращения оценивалось методом ультразвукового дуплексного сканирования периферических и церебральных сосудов на УЗ-аппарате «Voluson 730 Expert» (Австрия) линейным датчиком частотой излучения 7,5 MHz. Тромбозы церебральных сосудов были подтверждены проведением компъютерной и магнитно-резонансной томографии головного мозга.
Исследование гематологических, биохимических показателей крови и анализов мочи проводилось унифицированным методом в биохимической лаборатории ГУ Института ревматологии РАМН (заведующая лабораторией - к.б.н. Л.Н. Кашникова).
Общее иммунологическое обследование больных, включавшее определение антинуклеарного фактора методом непрямой иммунофлюоресценции с использованием срезов печени крыс и НЕр-2 клеток человека; IgM-ревматоидного фактора в реакции латекс-агглютинации; иммуноглобулинов классов G,M,A методом радиальной иммунодиффузии; циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) турбидиметрическим методом с помощью преципитации 3,5% полиэтиленгликолем (молекулярная масса 6000 кДа); общей гемолитической активности комплемента CH50 по 50% гемолизу (метод Кэбот и Мейер), выполнялось в лаборатории клинической иммунологии ГУ Института ревматологии РАМН (руководитель - д.м.н., профессор А.И. Сперанский).
ВА определяли по удлинению времени свертывания крови в фосфолипидзависимых коагуляционных тестах при использовании свежей цитратной плазмы, бедной тромбоцитами (Brandt J.T. и соавт., 1995; Баркаган З.С. и соавт., 2000). Скрининговыми тестами являлись активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), каолиновое время свертывания (КВС), АЧТВ с добавлением яда гадюки Рассела. Подтверждающими методами были коррекция нарушений коагуляции при добавлении ФЛ и сохранение удлинения времени свертывания при смешивании исследуемой и донорской плазмы. Тестирование ВА осуществлялось ручным методом в дубликатах с помощью наборов реагентов «Ренам» (Россия) в биохимической лаборатории ГУ Института ревматологии РАМН (заведующая лабораторией - к.б.н. Л.Н. Кашникова), а также на автоматическом коагулометре CA 560 («Sysmax», Япония) при использовании наборов реагентов LA1 (Screening Reagent) и LA2 (Confirmation Reagent) фирмы «Dade Behring» (Германия).
Количественное определение IgG/IgM аКЛ в сыворотке крови в единицах GPL/MPL проводилось стандартным методом ИФА (Gharavi A.E. и соавт. 1987) в модификации с использованием калибратора собственного изготовления в пяти разведениях (1:50 - 1:800), тестированного относительно международных стандартов. Средний уровень (M±SD) IgG/IgM аКЛ в сыворотках здоровых доноров составил 4,5±4,1 GPL (n=178) и 7,2±3,5 MPL (n=87) соответственно. Для увеличения достоверности результатов определения аКЛ в качестве верхней границы нормы была принята концентрация аКЛ, превышающая средние значения данного показателя у доноров на 5 SD (M+5SD), т.е. 25,0 GPL и 24,7 MPL. Сыворотки с более высокой концентрацией IgG/IgM аКЛ рассматривали как позитивные. Выделены высоко (?65,0 GPL и ?45,0 MPL), умеренно (35,0-65,0 GPL и 35,0-45,0 MPL), низко (25,0-35,0 GPL и 24,7-35,0 MPL) позитивные и негативные (?25,0 GPL и ?24,7 MPL) уровни аКЛ.
Концентрацию IgG/IgM ав2 - ГП I в сыворотке крови определяли методом ИФА с использованием коммерческого набора реагентов Anti-beta-2-Glycoprotein I IgG/IgM («ORGENTEC Diagnostika», Германия). Верхняя граница нормы для IgG ав2 - ГП I и IgM ав2 - ГП I (М+5SD), полученная при исследовании 74 сывороток здоровых доноров, составляла 15,3 ЕД/мл и 17,0 ЕД/мл соответственно. Установлены высоко (?60,0 ЕД/мл), умеренно (30,0-60,0 ЕД/мл), низко (15,3-30,0 ЕД/мл и 17,0-30,0 ЕД/мл) позитивные и негативные (?15,3 ЕД/мл и ?17,0 ЕД/мл) уровни IgG ав2 - ГП I и IgM ав2 - ГП I соответствено.
Определение аПТ классов IgG и IgM в сыворотке крови проводилось методом ИФА с использованием коммерческого набора реагентов Anti-Protrombin IgG/IgM («ORGENTEC Diagnostika», Германия). Верхняя граница нормы (М+5SD) при исследовании 33 сывороток здоровых доноров составляла 10,1 ЕД/мл для IgG аПТ и 9,8 ЕД/мл для IgM аПТ, что совпадает с рекомендациями фирмы-изготовителя (10,0 ЕД/мл).
Определение анДНК в сыворотке крови проводилось методом ИФА с использованием коммерческого набора реагентов KallestadTM Anti-dsDNA Microplate EIA («BIO-RAD Laboratories», США). Согласно рекомендациям фирмы-изготовителя за верхнюю границу нормы была принята концентрация анДНК, равная 30,0 МЕ/мл.
Концентрацию рVCAM-1, рICAM-1, рP-селектина и рЕ-селектина в сыворотке крови измеряли методом ИФА с помощью коммерческих наборов реагентов Parameter human sVCAM-1, sICAM-1, sP-Selectin, sE-Selectin Immunoassay («R&D Systems», США). У здоровых доноров верхняя граница нормы (М+1SD) для рVCAM-1 составляла 881 нг/мл (n=37), рICAM-1 - 338 нг/мл (n=17), рP-селектина - 174 нг/мл (n=38), рЕ-селектина - 49,9 нг/мл (n=8).
Количественное определение ФВАг в сыворотке крови проводилось твердофазным иммуноферментным методом (Баранов А.А. и соавт., 1997). Верхняя граница нормы для ФВАг (М+3SD), полученная при исследовании 69 сывороток здоровых доноров, составляла 2,48 МЕ/мл.
Сывороточную концентрацию вчСРБ измеряли высокочувствительным иммунонефелометрическим методом с латексным усилением на анализаторе BN-100 («Dade Behring», Германия) при использовании реагентов CardioPhase hs CRP («Dade Behring», Германия). Чувствительность метода составляла 0,175 мг/л.
Определение сывороточной концентрации ИЛ-6 и ФНО-б проводили методом ИФА с помощью коммерческих наборов реагентов Human IL-6 и TNF-б UltraSensitive ELISA («BioSource International, Inc.», США); рФНОРI, ИЛ-10, ИЛ-18 и рCD40 лиганда - используя коммерческие тест-системы Human sTNF-R (60 kDa), IL-10, IL-18, sCD40L ELISA («Bender MedSystems», Австрия). У здоровых доноров верхняя граница нормы (М+2SD) для ИЛ-6 составляла 1,58 пг/мл (n=27), ФНО-б - 2,35 пг/мл (n=20), рФНОРI - 3,04 нг/мл (n=54), ИЛ-18 - 51,7 пг/мл (n=20); концентрация ИЛ-10 не превышала 0,01 пг/мл (n=20). Верхняя граница нормы (М+1SD) для рCD40 лиганда соответствовала 7,37 нг/мл (n=36).
Концентрацию неоптерина в сыворотке крови измеряли методом ИФА с использованием коммерческого набора реагентов Neopterin ELISA («IBL», Германия). Верхняя граница нормы (М+2SD) при тестировании 30 сывороток здоровых доноров составляла 11,7 нмоль/л.
Оценка диагностической точности ИФА аФЛ осуществлялась путем расчета операционных характеристик теста: диагностической чувствительности (ДЧ), диагностической специфичности (ДС), предсказательной ценности положительного и отрицательного результатов (ПЦПР и ПЦОР), отношения правдоподобия положительного и отрицательного результатов (ОППР и ОПОР) (Реброва О.Ю., 2003). Наиболее полезными для диагностики АФС являлись лабораторные тесты с ОППР>5 и ОПОР<0,2; полезными - с ОППР>2 и ?5, ОПОР>0,2 и ?0,5; не имеющими пользы - с ОППР?2 и ОПОР>0,5. Для анализа диагностической эффективности лабораторных тестов использовалась также характеристическая кривая (ROC-кривая), отражающая зависимость частоты истинно положительных результатов (чувствительность) от частоты ложноположительных результатов (1-специфичность). Клиническая информативность лабораторного теста определялась тем, насколько высоко лежит его ROC-кривая. Для оценки ROC-кривых вычислялась площадь под кривой (AUC), варьирующая от 0,5 (отсутствие диагностической эффективности теста) до 1,0 (максимальная эффективность теста). Отношение шансов (ОШ) и 95% доверительный интервал для него (ОШ, ДИ 95%) оценивались по методу Woolf (Реброва О.Ю., 2003).
Статистическая обработка результатов проводилась с использованием пакета программ «Stаtistica 6,0» («StatSoft», США), включая общепринятые методы параметрического и непараметрического анализа. При сравнении параметров с нормальным распределением применялся парный t-тест для независимых выборок, результаты представлены в виде среднего значения (М) и среднего квадратичного отклонения (SD). Для параметров, распределение которых отличалось от нормального, при сравнении двух групп использовали критерий Манна-Уитни, а при сравнении трех и более групп - критерий Краскела-Уоллеса, результаты представлены в виде медианы (Ме) с интерквартильным размахом (ИР, 25-й - 75-й процентили). Корреляционный анализ проводился по методу Спирмена. Различия считались достоверными при p<0,05.
Результаты исследования
Уровень антифосфолипидных антител и клинико-лабораторные проявления антифосфолипидного синдрома
Результаты определения концентрации аФЛ в сыворотках больных ПАФС, ВАФС и СКВ и доноров представлены в табл. 4.
Таблица 4. Уровни аФЛ в сыворотках больных ПАФС, ВАФС, СКВ и доноров, Ме (ИР)
|
аФЛ |
Группы обследованных |
||||
|
ПАФС |
ВАФС |
СКВ |
Доноры |
||
|
аКЛ IgG (GPL) IgM (MPL) |
56,3 (23,0-123,6)* n=82 11,2 (6,0-40,2)* n=80 |
38,0 (17,5-81,7)* n=99 14,4 (4,2-38,0)* n=97 |
11,3 (5,2-23,8)* n=224 6,5 (3,3-12,4) n=221 |
3,2 (1,5-6,4) n=178 7,1 (4,6-9,6) n=87 |
|
|
ав2 - ГП I IgG (ЕД/мл) IgM (ЕД/мл) |
15,5 (4,2-62,3)* n=66 2,3 (1,2-8,3) n=51 |
13,4 (5,5-46,9)* n=73 2,6 (0,9-5,7) n=35 |
3,0 (1,5-5,7) n=96 2,6 (0,9-5,7) n=31 |
5,5 (3,9-6,6) n=74 2,4 (1,5-4,1) n=74 |
|
|
аПТ IgG (ЕД/мл) IgM (ЕД/мл) |
3,1 (0,1-7,7) n=33 0,1 (0,1-2,5) n=33 |
4,5 (2,7-8,3)* n=38 2,6 (0,2-5,4)* n=38 |
4,0 (2,7-7,3)* n=18 1,9 (0,9-4,3)* n=18 |
2,2 (0,2-3,1) n=33 0,6 (0,1-1,8) n=33 |
Примечание. *р<0,05 относительно доноров.
Антитела к кардиолипину. Сывороточный уровень IgG аКЛ у больных ПАФС, ВАФС и СКВ был достоверно выше данного показателя у доноров (p<0,001).
При ПАФС и ВАФС выявлена более высокая концентрация IgG аКЛ, чем при СКВ (p<0,001). Статистически значимых различий по уровню IgG аКЛ между группами больных ПАФС и ВАФС не обнаружено (p>0,05). Увеличение сывороточной концентрации IgG аКЛ отмечалось у 72% больных ПАФС, 68% больных ВАФС и 24% больных СКВ, причем высоко позитивные результаты определения IgG аКЛ имели 46% больных ПАФС, 36% больных ВАФС и 5% больных СКВ. При ВАФС уровень и частота обнаружения IgG аКЛ у 27 больных с артериальными тромбозами были выше, чем у 40 больных с венозными тромбозами - 47,9 (33,5-107,3) GPL и 26,7 (14,4-57,3) GPL (p<0,03); 78% и 50% (p<0,05) соответственно. При ПАФС уровень IgG аКЛ в сыворотках 29 больных с поражением клапанов сердца (72,9; 35,0-143,0 GPL) в 2 раза превышал соответствующий показатель у 38 больных без патологических изменений клапанов сердца (35,9; 16,7-88,0 GPL; p<0,02). Наряду с этим при ПАФС уровень IgG аКЛ отрицательно коррелировал с количеством тромбоцитов в крови (n=65; r=-0,3; p<0,02). У больных СКВ отмечена положительная корреляция между значениями IgG аКЛ, SLEDAI (n=202; r=0,2; p<0,01), ECLAM (n=170; r=0,2; p<0,03), анДНК (n=181; r=0,3; p<0,001) и ЦИК (n=196; r=0,2; p<0,01).
Сывороточный уровень IgM аКЛ у больных ПАФС и ВАФС достоверно превышал данный показатель у доноров и больных СКВ (p<0,001). Статистически значимых различий по уровню IgG аКЛ между группами больных ПАФС и ВАФС не обнаружено (p>0,05). При СКВ медиана концентрации IgM аКЛ была в пределах нормы. Увеличение сывороточной концентрации IgM аКЛ отмечено у 34% больных ПАФС, 39% больных ВАФС и 12% больных СКВ. Высоко и умеренно позитивные результаты определения IgM аКЛ имели 28% больных ПАФС, 32% больных ВАФС и 4% больных СКВ. У больных АФС обнаружена положительная корреляция между сывороточными уровнями IgM аКЛ и IgG аКЛ (n=177; r=0,4; p<0,001). Увеличение концентрации аКЛ обоих классов выявлено у 29% больных ПАФС, 31% больных ВАФС и 4% больных СКВ. Изолированное повышение уровня IgG аКЛ отмечалось у 44% больных ПАФС, 34% больных ВАФС и 18% больных СКВ. Изолированное увеличение концентрации IgM аКЛ встречалось значительно реже - у 5% больных ПАФС, 8% больных ВАФС и 8% больных СКВ. В группе больных АФС с изолированным повышением уровня IgM аКЛ (n=12) артериальные тромбозы (8%) и поражение клапанов сердца (25%) наблюдались с меньшей частотой по сравнению с больными, позитивными одновременно по IgG/IgM аКЛ (n=53) (30% и 55% соответственно; p<0,05), а кожные язвы ног - чаще, чем у больных с изолированным обнаружением IgG аКЛ (n=68) (58% и 28%; p<0,02). При АФС концентрация IgM аКЛ отрицательно коррелировала с количеством тромбоцитов в крови (n=150; r=-0,3; p<0,001). У больных СКВ увеличение сывороточной концентрации IgM аКЛ было связано с повышением SLEDAI (n=199; r=0,2; p<0,05), ECLAM (n=172; r=0,2; p<0,05) и уровня ЦИК (n=198; r=0,2; p<0,001).
Антитела к в2 - гликопротеину I
Сывороточный уровень IgG ав2 - ГП I у больных ПАФС и ВАФС был выше, чем у доноров и больных СКВ (р<0,001). Статистически значимых различий по уровню IgG ав2 - ГП I между группами больных ПАФС и ВАФС не обнаружено (p>0,05). У больных СКВ медиана концентрации IgG ав2 - ГП I не превышала таковую у доноров. Увеличение концентрации IgG ав2 - ГП I отмечалось у 50% больных ПАФС, 47% больных ВАФС и 9% больных СКВ, при этом высоко позитивные результаты определения IgG ав2 - ГП I имели 26% больных ПАФС, 21% больных ВАФС и 1% больных СКВ. Уровень IgG ав2 - ГП I в сыворотках 5 больных ПАФС с тромбоцитопенией (194,4; 42,2-230,8 ЕД/мл) был выше, чем у 51 больного ПАФС без тромбоцитопении (9,6; 4,1-44,9 ЕД/мл; p<0,01). При АФС обнаружена положительная корреляция между уровнями IgG ав2 - ГП I и IgG аКЛ (n=139; r=0,6; p<0,001) в крови. Одновременное увеличение концентрации IgG ав2 - ГП I и IgG аКЛ обнаружено у 44% больных ПАФС, 40% больных ВАФС и 7% больных СКВ. Изолированное повышение уровня IgG аКЛ отмечалось у 29% больных ПАФС, 26% больных ВАФС и 12% больных СКВ. Изолированное увеличение концентрации IgG ав2 - ГП I встречалось значительно реже, чем IgG аКЛ, - у 6% больных ПАФС, 5% больных ВАФС и 2% больных СКВ. При АФС в группе больных с сочетанной гиперпродукцией IgG аКЛ и IgG ав2 - ГП I (n=58) эти антитела выявлялись преимущественно в высоких титрах (с частотой 74% и 56% соответственно), а в группах больных с изолированным увеличением IgG аКЛ (n=38) и IgG ав2 - ГП I (n=8) - в низких и умеренных титрах (с частотой 66% и 100% соответственно). В то же время достоверных различий по спектру клинических проявлений в сравниваемых группах больных АФС не обнаружено. При СКВ уровень IgG ав2 - ГП I положительно коррелировал с концентрацией анДНК (n=72; r=0,4; p<0,001) и ЦИК (n=196; r=0,2; p<0,01) в крови.
Достоверных различий по уровню IgМ ав2 - ГП I у больных ПАФС, ВАФС и СКВ и здоровых доноров не выявлено (p>0,05). Увеличение сывороточной концентрации IgМ ав2 - ГП I отмечалось у 16% больных ПАФС, 6% больных ВАФС и 3% больных СКВ, при этом высоко позитивные результаты определения IgМ ав2 - ГП I имели 4% больных ПАФС и 3% больных ВАФС. При ПАФС уровень IgM ав2 - ГП I в сыворотках 17 больных с ПНБ был выше, чем у 15 больных без признаков акушерской патологии - 8,3 (2,5-23,6) ЕД/мл и 1,9 (1,2-5,3) ЕД/мл соответственно (р<0,05), причем наиболее высокая концентрация IgM ав2 - ГП I определялась у 5 больных с ПНБ, но без тромботических осложнений в анамнезе, - 19,2 (4,0-27,2) ЕД/мл. Одновременное увеличение концентрации IgG ав2 - ГП I и IgM ав2 - ГП I обнаружено у 12% больных ПАФС. Изолированное повышение уровня IgG ав2 - ГП I отмечалось у 41% больных ПАФС, 43% больных ВАФС и 7% больных СКВ. Изолированное увеличение концентрации IgM ав2 - ГП I встречалось значительно реже по сравнению с IgG ав2 - ГП I - у 4% больных ПАФС, 6% больных ВАФС и 1% больных СКВ. При АФС отмечена положительная корреляционная связь между уровнями IgM ав2 - ГП I и IgM аКЛ в сыворотке крови (n=86; r=0,4; p<0,001). Сочетанное увеличение концентрации IgM ав2 - ГП I и IgM аКЛ обнаружено 10% больных ПАФС, 6% больных ВАФС и 3% больных СКВ. Изолированное повышение уровня IgM аКЛ отмечалось у 26% больных ПАФС, 49% больных ВАФС и 19% больных СКВ, а IgM ав2 - ГП I - только у 6% больных ПАФС.
Антитела к протромбину
Медиана концентрации IgG/IgМ аПТ при ПАФС не отличалась от нормы, а при ВАФС и СКВ была выше, чем у доноров (p<0,05). Достоверных различий по уровню IgG аПТ между больными ПАФС, ВАФС и СКВ не выявлено (p>0,05), в то же время уровень IgМ аПТ у больных ПАФС был ниже, чем у больных ВАФС (p<0,02) и СКВ (p<0,01). Увеличение сывороточной концентрации аПТ класса IgG отмечалось у 18% больных ПАФС, 11% больных ВАФС и 17% больных СКВ; класса IgM - у 3% больных ПАФС, 11% больных ВАФС и 11% больных СКВ. При ВАФС уровень IgM аПТ у 14 больных с венозными тромбозами был выше, чем у 12 больных с артериальными тромбозами - 5,0 (2,7-8,1) ЕД/мл и 1,5 (0,4-3,7) ЕД/мл (p<0,02). При АФС отмечена положительная корреляционная связь уровня IgM аПТ с концентрацией IgG аПТ (n=71; r=0,5; p<0,001), IgM аКЛ (n=38; r=0,4; p<0,01) и IgM ав2 - ГП I в сыворотке крови (n=20; r=0,5; p<0,02). Позитивными одновременно по IgG аКЛ, IgG ав2 - ГП I и IgG аПТ являлись 7% больных ПАФС и 7% больных ВАФС; позитивными по IgG аКЛ и IgG ав2 - ГП I, но негативными по IgG аПТ - 38% больных ПАФС и 28% больных ВАФС; позитивными только по IgG аПТ - 7% больных ПАФС, 3% больных ВАФС и 18% больных СКВ. Позитивными одновременно по IgM аКЛ, IgM ав2 - ГП I и IgM аПТ являлись 5% больных ВАФС; позитивными по IgM аКЛ и IgM ав2 - ГП I, но негативными по IgM аПТ - 13% больных ПАФС; позитивными только по IgM аПТ - 4% больных ПАФС, 15% больных ВАФС и 12% больных СКВ. При ВАФС повышение уровня IgG аПТ было связано с увеличением концентрации анДНК в крови (n=20; r=0,5; p<0,05). При СКВ обнаружена положительная корреляция значений IgG аПТ с ECLAM (n=12; r=0,7; p<0,01) и уровнем анДНК (n=10; r=0,7; p<0,02), но отрицательная корреляция с количеством тромбозов в анамнезе (n=18; r=-0,5; p<0,03).
Полученные результаты подтверждают данные многих исследователей о связи между гиперпродукцией аФЛ и развитием АФС (Насонов Е.Л. и соавт., 1987; Cabiedes J. и соавт., 1995; Amengual O. и соавт., 1996; Horbach D.A. и соавт., 1996; Tsutsumi A. и соавт., 1996; Guerin J. и соавт., 1997; Решетняк Т.М. и соавт., 1997; Detkova D. и соавт., 1999; Reddel S.W., Krilis S.A., 1999; Bertolaccini M.L. и соавт., 2005). Уровни IgG/IgM аКЛ и IgG ав2 - ГП I в сыворотках больных ПАФС и ВАФС существенно не различались между собой и были достоверно выше, чем у больных СКВ без АФС и у доноров, что соответствует данным других авторов (Cabiedes J. и соавт., 1995; Amengual O. и соавт., 1996; Horbach D.A. и соавт., 1996; Detkova D. и соавт., 1999; Bertolaccini M.L. и соавт., 2005). В отличие от результатов, опубликованных D. Detkova и соавт. (1999) и M.L. Bertolaccini и соавт. (2005), не обнаружено cтатистически значимых различий по среднему уровню IgМ ав2 - ГП I у больных ПАФС, ВАФС, СКВ и доноров. Сходные данные об отсутствии достоверно более высокой концентрации IgМ ав2 - ГП I у больных ПАФС по сравнению с больными СКВ без АФС и донорами приводит D.A. Horbach и соавт. (1996). M.L. Bertolaccini и соавт. (2005) выявили более высокий уровень IgG аПТ при СКВ с АФС по сравнению с СКВ без АФС, в то же время концентрация IgМ аПТ в этих группах больных была примерно одинаковой. По данным D.A. Horbach и соавт. (1996) значения IgG аПТ при ПАФС и IgМ аПТ - при ПАФС и СКВ с АФС, были выше таковых при СКВ без АФС, однако различий между титрами IgG аПТ у больных СКВ с и без АФС авторами не прослеживалось.
При АФС отмечена достоверная прямая корреляция между сывороточными уровнями различных аФЛ, что совпадает с результатами других авторов (Amengual O. и соавт., 1996; Tsutsumi A. и соавт., 1996; Cucurull E. и соавт., 1999; Detkova D. и соавт., 1999). По этом наиболее выраженная корреляционная взаимосвязь имела место между IgG аКЛ и IgG ав2 - ГП I. У больных с изолированным увеличением аКЛ или ав2 - ГП I уровень соответствующих антител был более низким, чем у больных, в сыворотке которых выявлялись оба типа антител. Сходные данные получены A. Tsutsumi и соавт. (1996) и O. Amengual и соавт.(1999) и E. Cucurull и соавт. (1999).
Показано, что повышение уровня IgG аКЛ при ВАФС и сочетанное увеличение концентрации IgG аКЛ и IgM аКЛ при АФС ассоциируется с артериальными тромбозами, в то время как возрастание титров IgM аПТ при ВАФС - с венозными тромбозами. Обнаружение IgG ав2 - ГП I и IgG аПТ в сыворотках больных АФС не зависело от локализации тромбозов в сосудистом русле, а уровень IgM ав2 - ГП I при тромбозах был в пределах нормы. Анализ систематических обзоров литературы свидетельствует о связи положительных результатов определения аКЛ с артериальными тромбозами, ав2 - ГП I - с венозными тромбозами (Galli M. и соавт., 2003). При этом отмечено, что увеличение IgM ав2 - ГП I реже сопровождается развитием тромботических осложнений по сравнению с IgG ав2 - ГП I. Имеются также данные о более частом развитии венозных тромбозов у больных СКВ с АФС в присутствии IgG/IgM аПТ (Horbach D.A. и соавт., 1996; Puurunen M. и соавт., 1996).
Наиболее выраженное повышение уровня IgM ав2 - ГП I обнаружено у больных ПАФС с акушерской патологией. По данным литературы развитие акушерской патологии при АФС чаще ассоциируется с обнаружением аКЛ и ав2 - ГП I класса IgG (Tsutsumi A. и соавт., 1996; Cucurull E. и соавт., 1999; Musial J. и соавт., 2003). Однако в некоторых работах указывается на достоверное увеличение у больных АФС с ПНБ титров аКЛ и ав2 - ГП I класса IgM (De Laat H.B. и соавт., 2006; Sahin M. и соавт., 2007).
При анализе уровня аФЛ в зависимости от нетромботических проявлений АФС отмечена тесная связь между повышением уровня IgG/IgM аКЛ и поражением клапанов сердца у больных ПАФС, что соответствует данным, приведенным в литературе (Khamashta M.A. и соавт., 1990; Turiel M. и соавт., 2000). Наряду с этим изолированное увеличение сывороточной концентрации IgM аКЛ наиболее часто имело место у больных АФС с хроническими язвами ног. Сходные результаты о достоверной связи гиперпродукции IgM аКЛ и IgM ав2 - ГП I с хроническими язвами нижних конечностей представлены J.-C. Wasmuth и соавт. (2002).
В группе больных ПАФС с тромбоцитопенией наблюдалось повышение уровня IgG ав2 - ГП I, при этом титры IgG/IgM аКЛ и IgG ав2 - ГП I отрицательно коррелировали с числом тромбоцитов в крови. Установлено, что увеличение титров IgG/IgM аКЛ и IgG/IgM ав2 - ГП I при АФС ассоциируется с гематологическими нарушениями, включая тромбоцитопению и гемолитическую анемию (Nojima J. и соавт., 1998; Cucurull E. и соавт., 1999; Detkova D. и соавт., 1999). При этом по данным ряда авторов тромбоцитопения и гемолитическая анемия у больных АФС чаще связаны с гиперпродукцией аФЛ класса IgM, в основном IgM аКЛ, IgM ав2 - ГП I и IgM антител к фосфатидилсерину (Lуpez-Soto A. и соавт., 1997; Voss A. и соавт., 2001; Musial J. и соавт., 2003; Sahin M. и соавт., 2007).
Положительные результаты определения аКЛ, ав2 - ГП I и аПТ класса IgG при СКВ с и без АФС коррелировали с увеличением концентрации анДНК в крови, что может являться следствием перекрестной реактивности аФЛ и аДНК и косвенно отражать иммунологическую активность патологического процесса, связанного с СКВ. Другими авторами также указывается на положительную корреляцию уровня IgG ав2 - ГП I с титрами анДНК (Tsutsumi A. и соавт., 1996) и более высокую концентрацию IgG/IgM аКЛ в сыворотках больных СКВ с АФС при наличии анДНК (Sahin M. и соавт., 2007).
Диагностическая точность и прогностическое значение иммуноферментного анализа антифосфолипидных антител при антифосфолипидном синдроме
Результаты оценки диагностической точности и прогностического значения ИФА аФЛ при АФС в зависимости от значений “сut off” представлены в табл. 5, 6 и 7. В качестве “сut off” были проанализированы различные уровни позитивности аФЛ, включая выбранную нами верхнюю границу нормы (M+5SD), 99-ый процентиль нормы, титры, соответствующие умеренно и высоко позитивным результатам определения аКЛ (40 GPL/MPL), а также точку разделения между нормой и патологией, наиболее близкую к перегибу ROC-кривой.
Анализ операционных характеристик ИФА аФЛ относительно верхней границы нормы (M+5SD) показал, что полезными маркерами для диагностики АФС (ОППР >2) являются IgG аКЛ, IgM аКЛ, IgG ав2 - ГП I и IgM ав2 - ГП I (табл. 5). При этом IgG аКЛ и IgM аКЛ обладают более высокой чувствительностью (p<0,01 и p<0,001 по сравнению с IgG ав2 - ГП I и IgМ ав2- ГП I соответственно), а IgG ав2 - ГП I и IgМ ав2 - ГП I -специфичностью (p<0,01 и p<0,05 по сравнению с IgG аКЛ и IgM аКЛ соответственно). В отличие от IgG/IgM аКЛ и IgG/IgM ав2 - ГП I исследование IgG/IgM аПТ не представляет диагностической ценности при АФС (ОППР<1,0; ОПОР>1,0). Уровни позитивности относительно 99-го процентиля нормы для IgG аКЛ (16,3 GPL), IgM аКЛ (15,3 MPL), IgG ав2 - ГП I (12,0 ЕД/мл) и IgМ ав2 - ГП I (13,1 ЕД/мл) оказались
Таблица 5. Диагностическая точность иммуноферментного анализа аФЛ относительно АФС
|
Тип аФЛ |
аКЛ |
ав2 - ГП I |
аПТ |
||||
|
IgG |
IgM |
IgG |
IgM |
IgG |
IgM |
||
|
Анализ по верхней границе нормы (M+5SD) |
|||||||
|
Cut off ДЧ (%) ДС (%) ПЦПР (%) ПЦОР (%) ОППР ОПОР |
25,0 GPL 68,0 76,3 69,9 74,6 2,16 0,54 |
24,7 MPL 36,7 87,3 69,9 63,3 2,89 0,73 |
15,3ЕД/мл 47,5 90,6 88,0 72,5 5,1 0,58 |
17,0ЕД/мл 11,6 96,8 90,9 28,3 3,60 0,91 |
10,0ЕД/мл 14,1 83,3 76,9 19,7 0,84 1,03 |
10,0ЕД/мл 7,0 88,9 71,4 19,5 0,84 1,03 |
|
|
Анализ по умеренной и высокой степени позитивности (40,0 GPL и 40,0 MPL) |
|||||||
|
Cut off ДЧ(%) ДС (%) ПЦПР (%) ПЦОР (%) ОППР ОПОР |
40,0 GPL 51,9 87,5 77,0 62,3 4,15 0,65 |
40,0 MPL 24,3 96,4 84,3 61,4 6,75 0,79 |
- |
- |
- |
- |
|
|
Анализ по 99-му процентилю |
|||||||
|
Cut off ДЧ (%) ДС (%) ПЦПР (%) ПЦОР (%) ОППР ОПОР |
16,3 GPL 80,7 62,9 63,8 80,1 2,17 0,31 |
15,3 MPL 46,3 79,2 64,1 64,8 2,23 |
Подобные документы
Клиническая характеристика наблюдаемых больных и показателей лабораторных и иммунологических исследований. Этиологические факторы в развитии бронхиальной астмы у детей, роль микроорганизмов, выделенных из мокроты в индукции аутоиммунного процесса.
дипломная работа [550,6 K], добавлен 22.06.2012Использование электрохимических и оптических методов для обнаружения иммунологических реакций на непрерывной поверхности и применение их в клинической практике. Генерация распространяющихся волн, метод полного внутреннего отражения флуоресценции.
реферат [495,8 K], добавлен 09.08.2009Понятие болезни Уиппла - редкого заболевания кишечника инфекционной природы с разнообразными клиническими проявлениями. Нарушение метаболизма жира в основе заболевания. Этиология и патогенез заболевания. Основные стадии течения заболевания, его лечение.
презентация [1,6 M], добавлен 02.12.2014Основные механизмы развития сердечно-сосудистых заболеваний при системной красной волчанке и антифосфолипидном синдроме. Роль тромбофилии в развитии тромботических осложнений. Патофизиологические механизмы формирования кардиоренального синдрома.
дипломная работа [2,1 M], добавлен 06.06.2015Характеристика понятия перенашивание и его причин. Изучение клинических проявлений и методов диагностики. Рассмотрение основных принципов профилактики данного заболевания. Определение роли и тактики фельдшера при диагностике и профилактике переношенности.
курсовая работа [1,1 M], добавлен 13.03.2019Состояние иммунной системы и ее значение в обеспечении гомеостаза организма, защите от всего генетически чужеродного. Сбор иммунологического анамнеза и постановка иммунологических тестов. Определение наиболее вероятного иммунопатологического синдрома.
реферат [18,9 K], добавлен 21.01.2010Содержание лечения, дренирование гнойника и удаление из него патологического содержимого. Этиотропное воздействие на возбудителей инфекционного процесса. Коррекция иммунологических и реологических нарушений, устранение эндотоксикоза, оперативное лечение.
реферат [24,5 K], добавлен 28.03.2010Паспортные данные больного. Клинический диагноз "Серопозитивный ревматоидный артрит, полиартрит с висцеральными проявлениями". Анамнез заболевания и характеристика клинико-лабораторных синдромов. Дифференциальная диагностика и основные методы лечения.
история болезни [21,7 K], добавлен 11.09.2011Общая характеристика ДВС-синдрома - нарушения свертываемости крови по причине массивного освобождения из тканей тромбопластических веществ. Этиология и механизмы развития заболевания. Методы лабораторных исследований, диагностики и лечения ДВС-синдрома.
презентация [187,2 K], добавлен 01.11.2014Поддержание генетической однородности организма. Фиксация антител на чужеродных антигенных детерминантах бактерий. Распознавание измененной генетической информации в клетках-мутантах и запуск иммунологических реакций направленных на их уничтожение.
презентация [209,9 K], добавлен 16.03.2014
