Постнекротические осложнения острого панкреатита: клиника, диагностика, профилактика, лечение

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Введение

Данные литературы свидетельствуют о неуклонном росте заболеваемости острым панкреатитом (ОП) (от 47 до 238 на 1 млн населения в год) с тенденцией к увеличению в структуре заболеваемости его тяжёлых форм (Костюченко А.Л., Филин В.И., 2000; Wells C.L. et al., 1986; McClave S.A. et al., 1997). Больные ОП составляют 5-13% от общего числа пациентов хирургического профиля, из которых у 5-16% развиваются гнойно-некротические поражения (Рудаков А.А., Дуберман Б.Л., 1998; Багненко С.Ф. и соавт., 2002; Шапкин Ю.Г. и соавт., 2007). Возрастает частота выявления ложных кист поджелудочной железы (ЛКПЖ), что связано с увеличением заболеваемости ОП, улучшением диагностики и распространением таких высокоинформативных методов как УЗИ и компьютерная томография (КТ) (Калтаев К.К., 1998; Белокуров С.Ю. и соавт., 2003). Опасность кист значительно увеличивается при их осложнениях, среди которых чаще отмечают нагноение, перфорацию и аррозивное кровотечение. Осложнения ЛКПЖ возникают в 15-50% наблюдений (Курыгин А.А. и соавт., 1988; Huizinga W.K., Baker L.W., 1992) с летальностью превышающей 30-40% (Федорук А.М. и соавт., 1999; Шалимов С.А. и соавт., 1990; Курыгин А.А. и соавт., 1996; Баранов Е.В., 1998).

Несмотря на совершенствование хирургических технологий и методов борьбы с эндогенной интоксикацией, антибактериальной терапии, летальность при деструктивных формах ОП остаётся высокой, достигая 30%, а при тяжёлом ОП - 70-80%, при стойкой инвалидизации выживших около 40-50% (Глабай В.П. и соавт., 2005; Синенченко Г.И. и соавт., 2005; Ермолов А.С. и соавт., 2007; Плеханов А.Н. и соавт., 2007; Фёдоров Д.Ю. и соавт., 2007).

В распоряжении хирургов имеются современные инструментальные методы обследования, однако не существует чёткого алгоритма диагностики, определяющего достаточный минимум, последовательность и эффективность их применения, что необходимо для определения лечебной тактики (Костюченко А.Л., Филин В.И., 2000).

Анализ литературы свидетельствует об отсутствии единого патогенетически обоснованного мнения о показаниях, выборе сроков и методов хирургического вмешательства (от первично-радикальных санаций гнойников через широкие доступы до малоинвазивных эндоскопических способов и пункций гнойных полостей), а также методиках консервативного лечения и путей профилактики гнойных осложнений ОП (Фёдоров В.Д. и соавт., 1999; Савельев В.С. и соавт., 2000; Лотов А.Н., 2000; Кукош М.В. и соавт., 2006).

История хирургического лечения ЛКПЖ отражает разнообразные подходы специалистов к данной проблеме. Это резекционные способы, различные варианты наружного и внутреннего дренирования кист. В последние годы всё шире внедряют в клиническую практику пункционные методы лечения ЛКПЖ. Однако, и в наши дни у специалистов нет единой общепризнанной концепции лечения постнекротических кист, особенно при их связи с протоками ПЖ, больших размерах, осложнённом течении (Соколов В.И., 1998; Мартов Ю.Б. и соавт., 2001; Данилов М.В., Фёдоров В.Д., 2003; Яицкий Н.А. и соавт., 2003).

В предыдущих работах показано, что ОП, особенно с гнойными поражениями (ГП), сопровождается нарушением функции органов и трофического статуса (ТС) (Савельев В.С. и соавт., 1999; Тарасенко В.С. и соавт., 2000; Винник Ю.С. и соавт., 2006), одной из причин которого является белково-энергетическая недостаточность (БЭН) (McClave S.A. et al., 1997). Но до настоящего времени в литературе вопрос коррекции БЭН освещен недостаточно, а работы посвящённые этой проблеме единичные.

Включение проблемы ОП в программу IX Всероссийского съезда хирургов (Волгоград, 2000 год), XIV Международного конгресса хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии», (Санкт-Петербург, 2007 год) и Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Заболевания поджелудочной железы» (Сочи, 2007 год) свидетельствует о её важности.

Увеличение заболеваемости деструктивными формами ОП, отсутствие единой доктрины лечения ЛКПЖ и ранних ГП, частые послеоперационные осложнения и инвалидизация, высокая летальность при ГНП являются причиной постоянного внимания специалистов к этим разделам ургентной и плановой хирургии, что делает проблему крайне актуальной.

Цель исследования:

Изучить патогенез осложнённых форм воспалительных заболеваний поджелудочной железы (ПЖ), разработать оптимальную тактику лечения и методы профилактики ЛКПЖ и ранних гнойных поражений (ГП) при ОП.

Задачи исследования:

1. Выявить причины развития ложных кист и гнойных поражений при остром панкреатите.

2. Изучить патогенез полиорганной недостаточности у больных с постнекротическими осложнениями острого панкреатита.

3. Разработать оптимальный комплекс диагностических мероприятий при ложных кистах поджелудочной железы и ранних гнойных поражениях.

4. Обосновать тактику хирургического лечения с оценкой роли малоинвазивных вмешательств при постнекротических осложнениях острого панкреатита.

5. Оценить результаты лечения больных с ложными кистами поджелудочной железы и ранними гнойными поражениями забрюшинного пространства.

6. Определить пути профилактики постнекротических осложнений острого панкреатита.

Научная новизна.

Изучены системные изменения при гнойно-некротических поражениях (ГНП) с точки зрения нарушения ТС и развития полиорганной недостаточности (ПОН). Выявлены особенности развития постнекротических осложнений ОП и закономерности развития осложнений ЛКПЖ исходя из особенностей их локализации, что позволяет оптимизировать комплекс лечебных мероприятий. Предложена новая классификация ОП и его ГНП, позволяющая выбрать тактику лечения и прогнозировать возможные осложнения. Разработан оптимальный алгоритм дифференциальной диагностики стерильных и инфицированных некрозов ПЖ и парапанкреатической клетчатки.

С учётом патогенетических особенностей развития ГНП определены пути их профилактики. Разработан и обоснован комплекс консервативных методов лечения ОП, предложены новые схемы коррекции БЭН. Применён новый комплексный подход к выбору метода подавления секреторной активности ПЖ и антибактериальной терапии в зависимости от тяжести течения ОП.

Уточнены показания к выполнению некоторых малоинвазивных методов хирургического лечения, позволяющих максимально предотвратить возможное инфицирование очагов поражения (хирургическая санация через мини-доступ, лапароскопические пособия, пункции и пункционное дренирование).

Разработаны новые оригинальные, защищённые патентами на изобретения, способы лечения ЛКПЖ различной локализации связанных с протоками ПЖ. Разработана методика малоинвазивной хирургической санации парапанкреатических жидкостных образований (острых жидкостных скоплений /ОЖС/, ЛКПЖ, абсцессы) путём повторных пункций и определена её роль в их комплексном лечении.

Разработана новая оригинальная методика диагностики топографоанатомического расположения кист ПЖ относительно желудка и ДПК, что важно для выбора тактики хирургического лечения и вида операции. Метод защищён патентом на изобретение и доступен для широкого применения.

Предложенный комплекс консервативных и хирургических методов лечения в условиях городской клинической больницы способствует улучшению результатов профилактики и лечения ГНП при ОП.

Практическая значимость.

Разработан и внедрён в практику комплекс лечебных мероприятий с дифференцированным подходом к выбору варианта хирургического лечения ЛКПЖ и способа нутритивной поддержки, позволяющий уменьшить частоту послеоперационных осложнений и летальности, рецидивов ЛКПЖ и инвалидизацию больных, улучшить отдалённые результаты лечения.

Предложены органосохраняющие оригинальные методики, защищённые патентами, лечения ЛКПЖ различной локализации и сообщающихся с протоками ПЖ, позволяющие избежать в отдалённом периоде угрожающих жизни пациентов осложнений (нагноений, аррозивных кровотечений), формирования стойких, длительно незаживающих наружных панкреатических свищей, развития и прогрессирования сахарного диабета.

Предложен и внедрён в практику оригинальный, доступный широкому кругу лечебных учреждений и не требующий дорогостоящего оборудования, метод диагностики топографо-анатомического взаиморасположения кист ПЖ, желудка и ДПК, способствующий выбору оптимального варианта операции.

Обоснованы, разработаны и внедрены в практику малоинвазивные способы лечения ГП при ОП, позволяющие не только подготовить больных к радикальной санации гнойников и некрсеквестрэктомиям, но и являющиеся в ряде наблюдений эффективным и радикальным способом лечения, позволяющим снизить летальность и число послеоперационных осложнений.

Продемонстрирована возможность малоинвазивного лечения парапанкреатических абсцессов пункционным способом без постановки дренажей, что принципиально важно при лечении больных с тяжёлыми сопутствующими заболеваниями, сахарным диабетом и психическими нарушениями.

Разработан и внедрён дифференцированный подход к выбору способа консервативной, в т.ч. антисекреторной, терапии и нутритивной поддержки в разные фазы течения ОП, обеспечивающий профилактику гнойно-некротических осложнений, оптимальные способы коррекции трофического статуса и условия для проведения операции с улучшением результатов лечения.

Разработанные принципы консервативного и хирургического лечения способствовали не только улучшению ближайших и отдалённых результатов, но и более полной и скорой социально-трудовой реабилитации пациентов.

Разработаны практические рекомендации по профилактике и лечению гнойно-некротических поражений при остром панкреатите, доступные для широкого практического применения и внедрения в работу медицинских учреждений, занимающихся вопросами лечения больных с ОП.

Внедрение в практику.

Методические и тактические подходы, созданные на основе диссертации, внедрены в клиническую практику хирургических отделений ГКБ №67 г. Москвы. Результаты диссертационной работы используются в лекционном курсе и на семинарских занятиях на кафедре госпитальной хирургии №1 лечебного факультета ММА им. И.М. Сеченова.

Апробация работы.

Основные положения и результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на: III научно-практической конференции Северо-Западного региона России «Искусственное питание и инфузионная терапия больных в медицине критических состояний», 2003 год (Псков); 2541-ем заседании хирургического общества Москвы и Московской области, 2003 год (Москва); Всероссийском совещании главных хирургов «Пути улучшения организации и качества хирургической помощи населению России». Министерство здравоохранения РФ. Институт хирургии им А.В. Вишневского РАМН. 2003 год (Москва); 2543-ем заседании хирургического общества Москвы и Московской области, 2003 год (Москва); XIV международном форуме «Медико-экологическая безопасность, реабилитация и социальная защита населения», 2003 года (Хорватия); VII Международном конгрессе «Парентеральное и энтеральное питание», 2003 год (Москва); научно-практической конференции, посвящённой 45-летию ГКБ №67, 2004 год (Москва); 9-ом Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии, 2005 год (Москва); Уральской межрегиональной научно-практической конференции «Хирургия минидоступа», 2005 год (Екатеринбург); VII сессия Московского научного общества анестезиологов и реаниматологов, 2006 год (Голицыно, Московс-кая область); IV Всероссийской научно-методической конференции «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии, трансфузиологии и интенсивной терапии», 2007 год (Геленджик); XIV Международном конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии», 2007 год (Санкт-Петербург); научной конференции с международным участием «Критические и терминальные состояния, постреанимационная болезнь (патогенез, клиника, лечение)», 2007 год (Москва); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Заболевания поджелудочной железы», 2007 год (Сочи).

Публикации.

По материалам диссертации опубликованы 46 научных работ, из них: монография «Острый панкреатит» (2007г); 3 патента на изобретения: 1. «Способ лечения хронических ложных кист головки ПЖ, сообщающихся с главным панкреатическим протоком», патент №2277870 от 20.06.2006; 2. «Способ лечения дистальных ложных кист ПЖ, сообщающихся с протоковой системой ПЖ», патент № 2277869 от 20.06.2006; 3. «Способ диагностики топографо-анатомического расположения кисты ПЖ относительно желудка и ДПК», патент № 2289312 от 20.12.2006.

1. Материалы и методы исследования

панкреатит полиорганный постнекротический киста

Обобщены результаты обследования и лечения 352 больных с постнекротическими осложнениями ОП, в т.ч. развившимися до госпитализации, в возрасте от 18 до 86 лет, находившихся в ГКБ №67 г. Москвы с 1994 по 2005 гг. Было 92(26,1%) женщины и 260(73,9%) мужчин. Средний возраст больных - 46,3±14,2 лет. Острые жидкостные скопления (ОЖС) выявили у 62(17,6%) больных, ложные кисты поджелудочной железы (ЛКПЖ) - у 238(67,7%). Ранние гнойные поражения (ГП) выявили у 52 больных: локальные (абсцесс) - у 24(46,2%), распространённые (флегмона) - у 28(53,8%). Частота развития ЛКПЖ в нашей клинике составила 6,6%, а ГП - 4,7%. У 158(44,9%) больных были сопутствующие заболевания.

Наиболее часто (51,3%) выявляли кисты после перенесённого ОП более 6 месяцев назад (хронические ЛКПЖ), а острые и подострые кисты значительно реже - в 21,4 и 27,3% наблюдений, соответственно. Осложнения ЛКПЖ выявили у 35,3% больных: нагноение (17,2%), перфорация в брюшную полость (10,9%), аррозивное кровотечение (10,1%), сдавление общего желчного протока (ОЖП) с механической желтухой (4,6%) и 12-перстной кишки (ДПК) с дуоденальной непроходимостью (1,3%). Для интраперитонеальных ЛКПЖ закономерными осложнениями, с патогенетической точки зрения, были разрыв и панкреатический асцит, а для ретроперитонеальных - нагноение с тромбозами предлежащих сосудов и аррозивные кровотечения. Для интрап-анкреатических кист были характерны аррозивные кровотечения и сдавления органов гепатодуоденальной зоны с механической желтухой и дуоденальной непроходимостью. Осложнениями, характерными только для экстрапанкреатических ЛКПЖ, явились аррозия полого органа с прорывом кисты в него и реактивный экссудативный плеврит. Размер кисты влиял на риск развития её перфорации, но не определял возможность других осложнений.

Учитывая, что тяжесть состояния больных ОЖС в I и II фазах ОП была обусловлена системными изменениями на фоне ОП, а тактика лечения консервативная, то и подходы к лечению ОЖС также были консервативные. В 9(15,8%) наблюдениях с ОЖС объёмом более 250 мл провели тонкоигольные аспирационные пункции (ТАП).

Разработали классификации ОП и ЛКПЖ, основанные на клинических проявлениях, фазах течения заболевания, неинвазивных и инвазивных способах диагностики, лабораторных данных. Выделяли тяжесть течения ОП: лёгкий, средней степени тяжести и тяжёлый ОП. Для прогнозирования тяжести течения ОП в первые 48 часов от момента поступления использовали собственную прогностическую систему с определением 16 критериев: ?9 критериев - тяжёлое течения, 4-8 - средней тяжести, ?4- лёгкое течение ОП. Возможность анализа уже в 1-е сутки заболевания 14 критериев отражало скрининговый характер системы. Гастростаз и парапанкреатический инфильтрат свидетельствовали о среднетяжёлом или тяжёлом течении ОП.

Большинство ЛКПЖ были экстрапанкреатическими (72,7%) с преобладанием интраперитонеальных (41,2%). Интрапанкреатические кисты выявили у 27,3% больных. Реже обнаруживали интрапанкреатические периферические ЛКПЖ (10,1%), что объясняли редкой обращаемостью больных в стационар ввиду невыраженной симптоматики при таких кистах.

При экстрапанкреатических ЛКПЖ чаще подтверждали связь с протока-ми (ретроперитонеальные - 37,3%, интраперитонеальные - 38,8%) или же такую связь достоверно не установили (ретроперитонеальные - 46,7%, интраперитонеальные - 36,6%). Подавляющее число больных - 224(94,1%) ранее находились в стационарах по поводу ОП или травмы ПЖ. У 68,5% больных диагноз ЛКПЖ установлен впервые. Наиболее частыми симптомами кист были боли в животе (82,7%), диспептические явления (74,8%), похудание (84,4%), общая слабость (85,3%), гипертермия (21,8%), пальпируемое образование (19,7%) и деформация живота (8,8%). При осложнённых ЛКПЖ выявляли признаки острой кровопотери, симптомы раздражения брюшины и сдавления органов (механическая желтуха, дуоденальная непроходимость), интоксикации. Первым проявлением кисты могла быть манифестация сахарного диабета. Гипертермия (21,8%) была более характерна для нагноившихся ЛКПЖ. Аррозивные кровотечения в ЖКТ сопровождались меленой или выделением крови из заднего прохода.

Таблица 1. Данные об использованных методах диагностики у больных с ЛКПЖ

Таблица 2. Алгоритм диагностического поиска при ЛКПЖ

P.S. - методы исследования указаны в порядке очерёдности их выполнения - знаком «*» обозначены исследования стандартного плана обследования при неосложнённых ЛКПЖ. Остальные методы носят уточняющий характер при недостаточной информативности стандартного комплекса исследований (КТ), направлены на выявление осложнений ЛКПЖ (лапароскопия и ЭГДС), уточнение топографо-анатомического расположения кист при подготовке к операции (цистография с рентгенографией желудка), выполняются по иным показаниям (обзорная рентгенография брюшной полости и рентгенография желудка и ДПК).

2. Результаты исследования

При рентгенографии грудной клетки, выполненной всем больным, у 12(5,0%) из них с кистами хвоста ПЖ выявили выпот в левом плевральном синусе, а у 5(2,1%) - дисковидные ателектазы. Информативным методом диагностики было УЗИ, выполненное 227(95,4%) больным и у всех выявившим ЛКПЖ. При рентгенолографии желудка у 33(13,8%) больных на фронтальном снимке выявили оттеснение желудка влево вниз или вправо вверх с его деформацией и разворотом подковы ДПК, а на сагиттальном снимке - оттеснение желудка кпереди. Для выявления топографо-анатомического расположения кисты 47 больным выполнили КТ, которое было дополнительным методом исследования при необходимости уточнения данных УЗИ и контрастных рентгенологических методов. Пункционную цистографию с контрастированием желудка и ДПК (патент на изобретение №2289312 от 20.12.2006) выполняли для определения топографо-анатомического расположения кисты, желудка и ДПК, выбора метода операции.

На основе анализа эффективности различных методов обследования разработали алгоритм диагностического поиска при ЛКПЖ (табл. 2).

У всех больных ГП отмечали не ранее 9-12 суток от начала ОП. Рвота и гастростаз, выявленные у 15(28,8%) больных, были характерны для распространённых ГП (42,8%) с динамической кишечной непроходимостью и локальных ГП (12,5%) в области головки и тела ПЖ. Гипертермия выявлена у 100% больных с ГП. У 48(92,3%) из них она не превышала 38-39,0С, была максимальна вечером и сопровождалась ознобами у 17(32,7%). При пальпации у 46(88,4%) пациентов выявили малоболезненный инфильтрат с ассиметрией живота у 5(9,6%). У 96,2% больных с ГП отметили снижение аппетита. Длительное лечебное голодание в первые две фазы ОП и гнойно-резорбтивное истощение обуславливали потерю массы тела (МТ) у 100% больных до 0,8 кг/сут. Рентгенография грудной клетки выявила ателектазы лёгких у 9(17,3%) больных, а у 12(23,0%) - экссудативный плеврит. На обзорной рентгенограмме брюшной полости, выполненной 43(82,7%) больным с ГП, кроме воспалительного функционального фона, у 4(7,7%) больных с газообразующей микрофлорой выявили пузырьки газа в забрюшинном пространстве. Фистулография через дренажи установленные пункционно или через мини-доступы, позволила в 95,5%(42) наблюдений выявить распространение ГП и определить место для санаций через мини-доступы или выработать план санации забрюшинного пространства через широкое чрево-сечение. Лишь у 2(4,5%) больных при фистулографии перед радикальной операцией не удалось выявить все гнойные затёки, не обнаруженные и другими методами, но отмеченные на секции. КТ выполнили 21(40,4%) больному. При забрюшинной флегмоне с газообразующей микрофлорой в зоне поражения на КТ выявляли скопления газа. У 4(19,0%) больных при КТ все гнойные затёки обнаружены не были. ТАП с диагностической целью выполнены 60 пациентам с жидкостными образованиями и подозрением на их нагноение. В 100% наблюдений ТАП позволила дифференцировать асептический (15) и инфицированный воспалительный процесс (45).

Основой диагностики ГП являются анамнез, клиническая картина, уровень лейкоцитоза и палочкоядерного сдвига, УЗИ. Окончательно дифференцировать гнойный процесс от стерильного до операции позволяет только ТАП со срочной микроскопией пунктата и его посевами. Для уточнения распространённости ГП наиболее информативны КТ и фистулография через дренажи, установленные пункционно или через мини-доступы.

На основе анализа эффективности различных методов обследования разработали алгоритм диагностического поиска при ГП ОП (табл. 3).

Микрофлора гнойников была представлена как аэробными (54,6%), так и анаэробными неклостридиальными бактериями (45,4%), которых было больше, чем в других биологических средах. Это объясняли благоприятными условиями в гнойных полостях для развития анаэробных бактерий (отсутствие доступа кислорода и оптимальная температура). На основании данных о микрофлоре биологических жидкостей в зависимости от фазы течения ОП и её чувствительности к антибактериальным препаратам с учётом их стоимости и фармакодинамики, согласно принципам разумной необходимости пришли к выводу, что в I и II фазах ОП для профилактики системных бактериальных заболеваний и ГП целесообразно использование антибиотиков широкого спектра действия (полусинтетические комбинированные пенициллины, цефалоспорины I-II поколений, фторхинолоны, аминогликозиды II-III поколений) в комбинациях в зависимости от результатов посевов и в сочетании с метронидазолом. При ГП показаны антибиотики резерва - карбапенемы, цефалоспорины II-III поколений, полусинтетические комбинированные пенициллины и фторхинолоны в сочетании с в/в введением диоксидина, метронидазола.

Таблица 3. Алгоритм диагностического поиска при ГП ОП

P.S. - методы указаны в порядке очерёдности их выполнения

Установили зависимость тяжести нарушений гомеостаза от распространенности, характера некротического процесса, его инфицированности и вторичных осложнений. Анемию выявили у 85% больных с ЛКПЖ. Осложненное течение кист приводило к увеличению лейкоцитов крови в 2 раза с палочкоядерным сдвигом влево, более характерным для нагноившихся ЛКПЖ. На повреждение гепатоцитов косвенно указывала гипертрансаминаземия со снижением коэффициента де Ритиса и повышение ЩФ. Изменение этих показателей было более выражено при нагноившихся кистах. Гиперамилаземию в I и II группах объясняли всасыванием перитонеального транссудата богатого ферментами ПЖ. Кроме гипопротеинемии и диспротеинемии на нарушение ТС указывало снижение уровня сывороточного железа. Существенных отклонений уровня электролитов от нормы отмечено не было.

Гнойно-резорбтивное истощение при ГП помимо лейкоцитоза с палочкоядерным сдвигом сопровождалось анемией и относительной лимфопенией. Менее выраженная абсолютная лимфопения была связана с высоким общим лейкоцитозом. Печёночную дисфункцию отражало снижение коэффициента де Ритиса и повышение ЩФ при флегмонах и паренхиматозная желтуха у некоторых пациентов. Длительный отрицательный АБ приводил к гипопротеинемии и диспротеинемии. При распространённых ГП, несмотря на корригирующие метаболизм мероприятия, отмечали дефицит электролитов плазмы, что объясняли их потерей с гноем, гастростазом, с потом при высокой лихорадке. Гипокалиемию подтверждали при ЭКГ на основании: сглаживания или отрицательного зубца T, удлинения интервала Q-T, снижения сегмента ST, увеличения амплитуды зубца U. У 26,9% больных с гипокалиемией <3,8ммоль/л на фоне нарушения микроциркуляции отмечали нарушения ритма сердца.

Для больных с неосложнёнными ЛКПЖ небольшого объёма (до 700мл) нарушение функции дыхания характерно не было, либо вентиляционная функ-ция была нарушена по рестриктивному типу лёгкой степени без выраженного дефицита дыхательных объёмов и скоростных показателей дыхания. Крупные ЛКПЖ, расположенные вблизи диафрагмы, ввиду ограничения её подвижности сопровождались более выраженными дыхательными расстройствами (средней и тяжёлой степени) с тахипноэ и снижением дыхательных объёмов до 60-70% от должных. Гнойно-резорбтивное истощение, ограничение подвижности диафрагмы на фоне ГП приводили к нарушению функции дыхания по рестриктивному типу средней или тяжёлой степени с нарастающим тахипноэ и к более значимому снижению объёмных и скоростных показателей.

Для больных с ЛКПЖ был характерен умеренный гипердинамический тип кровообращения без существенных нарушений сократимости миокарда с умеренной тахикардией при стабильном артериальном давлении (АД). При локальных ГП выявляли снижение сократимости миокарда с выраженной тахикардией и изменениями гемодинамики по гипердинамическому типу. Распространённые ГП характеризовались преимущественно гипердинамическим типом кровообращения, но с прогрессирующим истощением сократимости миокарда, тенденцией к гиподинамии сердца, гипотонией, тахикардией до 110-120 уд/мин и, несмотря на снижение минутного объёма сердца (МОС), относительно локальных ГП, с прогрессирующим снижением общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) при снижении АД.

Состояние иммунитета при неосложнённых кистах отражало выраженное воспаление, соответствующее этиопатогенетическим особенностям ЛКПЖ. У больных с панкреатогенным асцитом на фоне хронических кист иммунный статус свидетельствовал о повышенной гибели клеток по механизму апоптоза, резком подавлении клеточного иммунитета и миграционной способности фагоцитарных и лимфоидных клеток, активации моноцитов. Резкая активация иммунитета при ГП отражала мощный инфекционной воспалительный процесс с повышенной гибелью нейтрофилов по механизму апоптоза. Исследование иммунитета у больных с ГНП позволило выявить не только его изменения, обусловленные воспалением, но и истощение резервов иммунной системы, отражающие нарушение состояния питания.

Среди 35 экстренно оперированных с ЛКПЖ 48,5% больных были с тяжёлой и средней степенью БЭН. У срочно оперированных нарушения ТС были выражены больше - среднюю и тяжёлую степень БЭН обнаружили у 71,8% пациентов. У оперированных с неосложнёнными ЛКПЖ преобладали больные с лёгкой степенью БЭН (54,4%). Среди всех оперированных с ЛКПЖ чаще выявляли лёгкую (46,5%) и среднюю (44,4%) степень БЭН (табл. 4).

Таблица 4. Данные о распределении больных с ЛКПЖ по степени БЭН в группах

Ввиду гнойно-резорбтивного истощения с длительным отрицательным азотистым балансом БЭН у больных с ГП была более значимой, чем при ЛКПЖ. Лишь у 14,3% пациентов с ГП обнаружили лёгкую степень БЭН, а преобладали средняя (46,9%) и тяжёлая (38,8%) степени БЭН. Если у больных с локальными ГП выявляли все степени БЭН, с преобладанием средней (40,9%), то при распространённых ГП - только среднюю (51,9%) и тяжёлую (48,1%) БЭН (табл. 5).

Таблица 5. Данные о распределении больных с ранними ГП по степени БЭН в группах

Биоимпедансометрия позволила установить особенности водного баланса и состояние ТС. Для больных с ЛКПЖ была характерна общая гипергидратация, преимущественно в интерстициальном водном секторе, а у пациентов с ГП, интерстициальный отёк возникал на фоне общего и внутриклеточного эксикоза и снижении объёма циркулирующей крови (ОЦК). Дефицит ОЦК на 10% оказывал влияние на многие гематологические показатели, делая их завышенными. Снижение общей МТ при кистах за счёт жирной массы тела (ЖМТ) вследствие длительного нарушения питания, подтверждало снижение индекса массы тела (ИМТ). Избыток веса на основании ИМТ и ЖМТ у больных с ГП с потерей общей МТ за период заболевания указывало, что ГП характерны для больных с ожирением. Это позволило предположить, что ожирение является фактором риска нагноения. Истощение при ГП происходит не только за счёт ЖМТ, но и, преимущественно, за счёт распада мышечных белков и уменьшения тощей МТ, отражающих быстрое развитие БЭН средней и тяжёлой степени по типу маразматического квашиоркора.

Влияние разных видов нутритивной поддержки и способов антисекреторной терапии на секрецию ПЖ при разработке профилактики постнекротических осложнений ОП оценивали у 23 больных с наружными неосложнёнными панкреатическими свищами (ННПС). В течение курса лечения у них применяли оральное (стол № 5 по Певзнеру), энтеральное зондовое (ЭЗП), полное парентеральное питание (ППП). Для устранения энтерогенной стимуляции секреции ПЖ проводили энтеральный лаваж (ЭЛ) охлажденным физиологическим раствором. Медикаментозно секрецию подавляли в/в введением кваматела и п/к введением октреотида.

В зависимости от режима питания и метода подавления внешней секреции ПЖ выделили 8 сравниваемых групп исследований: оральное питание; оральное питание + квамател + октреотид; ЭЗП; ЭЗП + квамател + октрео-тид; ППП; ППП + квамател + октреотид; ППП + ЭЛ; ППП + ЭЛ + квамател + октреотид. ППП после ЭЛ на фоне применения октреотида и кваматела обеспечивало наибольший функциональный покой ПЖ, что способствовало консервативному закрытию ННПС. Полученные данные явились предпосылкой для выбора оптимальной тактики консервативного лечения в I и II фазах ОП, основанной на ППП. Это было принципиально важно с точки зрения выработки мер профилактики развития ЛКПЖ и ГП.

При разработке мер профилактики постнекротических осложнений ОП у 142 больных, поступивших в фазе энзимной токсемии с различным прогнозом тяжести течения ОП, исследовали влияние разных способов анти-секреторной терапии и питания на течение ОП и его исходы. В анализ не включали больных, поступивших позднее 48 часов от начала ОП и с фульминантным течением ОП, умерших в первые 3 суток лечения. Пациентов разделили на 3 группы в зависимости от метода подавления секреции ПЖ. Больным 1 группы (61) отмывали кишечник охлаждённым физиологическим раствором на фоне ППП. 2 группу составил 41 больной, которым на фоне ППП, начиная с 1х суток, в/в вводили квамател 20 мг 2 раза/сут и п/к - октреотид 100 мкг 3 раза/сут без ЭЛ. 40 пациентам 3 группы на фоне ППП комбинированно подавляли секрецию ПЖ (ЭЛ, квамател, октреотид).

Отмывание кишечника в фазе энзимной токсемии способствовало разрешению ДКН и уменьшению воспаления, что подтверждали клинические данные (уменьшение болей, гипертермии, гастростаза, появление первого стула) и результаты УЗИ (уменьшение размеров ПЖ, выпота в сальниковой сумке и отёка забрюшинной клетчатки). Комбинированное использование антисекреторных методов (3 группа) позволяло достичь наибольшего снижения уровня ферментемии (амилаза, липаза) и гормонов системы APUD стимулирующих секрецию ПЖ (холецистокинин, секретина) в ранние сроки лечения. Наихудшее течение ОП было во 2 группе, где кишечный лаваж не использовали. Применение октреотида в фазе энзимной токсемии ОП обеспечивало высокие концентрации препарата (экзогенный аналог соматостатина) в крови, но препятствовало высвобождению эндогенного соматостатина, а отмывание кишечника позволяло достичь физиологических концентраций гормона уже на 3 сутки лечения.

При практически равных результатах в 1 и 3 группах среди больных с лёгким ОП, проведение только кишечного лаважа, имело экономические преимущества по сравнению с комбинированным подавлением секреции за счёт экономии дорогостоящих лекарств (октреотид и квамател). Применение октреотида и кваматела снижало патологическое кислотообразование в желудке, а кишечный лаваж оказывал компенсаторное влияние на ощелачивающую функцию слизеобразующих желез.

Раннее ЭЗП в I и II фазах ОП использовали у 30 больных. Учитывая риск осложнений при тяжёлом ОП, раннее ЭЗП применяли только при лёгком (17) или среднетяжёлом (13) ОП. ЭЗП начинали со 2-3х суток лечения после проведения в течение 1-2 суток ППП и кишечного лаважа. ППП уменьшало воспаление и ферментемию, способствовало разрешению ДКН, предотвращало ГП, а раннее ЭЗП усугубляло течение ОП, способствовало уклонению ферментов и прогрессированию ДКН. Разницы во влиянии на течение ОП между сбалансированными и олигопептидными смесями не было.

Таблица 6. Данные о частоте развития ЛКПЖ у больных с ОП

Раннее ЭЗП, стимулируя секрецию ПЖ, приводило к формированию кист не только при среднетяжёлом (23,1%), но и лёгком ОП. Частота развития ЛКПЖ на фоне ЭЗП при лёгком и среднетяжёлом ОП превышала таковую при ППП в первые 2 фазы заболевания. Включение кишечного лаважа в антисекреторную терапию (3 группа) позволяло сократить частоту формирования ЛКПЖ при среднетяжёлом ОП в 2 раза и при тяжёлом ОП в 1,5 по сравнению медикатентозным подавлением секреции (2 группа) (табл. 6).

Среди больных всех групп, где в основе лечения было ППП, ГП выявили у 7(4,9%) из 142 больных. Если при лёгком ОП нагноений не было, а при среднетяжёлом - лишь у 1(1,2%) больного, то при тяжёлом ОП - у 27,3% (табл. 7). Медикаментозная антисекреторная терапия на фоне ППП (2 группа) сопровождалось ГП у 4(9,8%) больных с тяжёлым ОП, а при комбинированном подавления секреции ПЖ (3 группа) ГП выявляли в 2 реже (5,0%). Пациент с ГП при среднетяжёлом ОП, развившимися на фоне ППП, относился ко 2 группе, где не выполняли кишечный лаваж.

Раннее ЭЗП, не только усугубляло течение ОП, но и способствовало развитию ГП в 2(15,4%) наблюдениях при среднетяжёлом ОП, что значительно превосходило частоту ГП на фоне ППП (1,2%) (табл. 7).

Таблица 7. Данные о частоте развития ГП у больных ОП

Таблица 8. Данные о средней длительности стационарного лечения, частоте развития ГП и летальности в группах при проведении ППП

* - достоверность различий показателей длительности лечения в группах. В 1 группе умер 1(1,6%) больной со среднетяжёлым ОП от отёка мозга на фоне алкогольного делирия. При тяжёлом ОП во 2 группе умерли 6(14,6%) больных, а в 3 группе - 4(10%). Общая летальность среди 142 больных ОП при ППП составила 7,8%(11) (табл. 8). При раннем ЭЗП летальных исходов не было, что объясняли отсутствием среди этих больных исходно тяжёлого прогноза течения ОП.

Кишечный лаваж в сочетании с квамателом и октреотидом на фоне ППП сокращал длительность лечения, частоту ГП и летальность. Использование только медикаментозного подавления секреции ПЖ на фоне ППП и раннее ЭЗП усугубляли последствия ОП и способствовали формированию постнекротических полостей по сравнению с больными, консервативное лечение которых в I и II фазах ОП было основано на ППП с отмыванием кишечника.

Оперированы 142(59,7%) больных с ЛКПЖ. Остальные 96 (40,3%) выпи-саны с кистами без операций в связи с отказом от лечения или для динамического наблюдения. Всех оперированных пациентов распределили на 3 группы по срочности проведения операции (табл. 9).

В I группу включили экстренно оперированных 35(24,6%) больных с осложнениями ЛКПЖ: перфорация кисты в брюшную полость с перитонитом - 22(62,9%); аррозивное кровотечение в просвет кисты - 10(28,6%); аррозивное кровотечение в ЖКТ - 3(8,6%). 31(88,6%) больному выполнили под ЭТН лапаротомию, остановку кровотечения, наружное дренирование ЛКПЖ 2х-просветным дренажом (22) или 2х-просветным дренажом на сквозном проводнике (9), 3(8,6%) больным с перфорациями кист без нагноения - санационную лапароскопию, а в 1 наблюдении интрапанкреатической ЛКПЖ с аррозивным кровотечением - цистодуоденостомию.

Таблица 9. Данные о распределении больных с ЛКПЖ в зависимости от тактики хирургического лечения

Всех больных I группы с наружным дренированием ЛКПЖ путём срединного чревосечения (31 больной - 88,6%), в зависимости от варианта дренирования распределили на 2 подгруппы: 1 п/гр - 22 больных с традиционным дренированием ЛКПЖ 2х-просветным дренажём, а во 2 п/гр - 9 пациентов с 2х-просветными дренажами со сквозным проводником.

II группу составили 39(27,5%) больных, оперированных по срочным показаниям (нагноение ЛКПЖ и асцит-перитонит), которых распределили на 2 подгруппы по характеру доступа. 14 больным 1 п/гр дренирование выполняли под ЭТН через срединное чревосечение: у 8 - 2х-просветным дренажом и у 6 - 2х-просветным дренажом на сквозном проводнике. Во 2 п/гр объединили 25 больных с малоинвазивным дренированием (21) или пункционным лечением (4) под местным или в/в обезболиванием. Из 10 больных с ЛКПЖ, осложнёнными асцит-перитонитом, у 5 (50,0%) выполнили дренирование через широкое чревосечение под ЭТН, а у остальных - лапароскопическую санацию и дренирование брюшной полости с малоинвазивным дренированием ЛКПЖ (3) под в/в наркозом или без дренирования ЛКПЖ (2).

68 больных III группы оперированы в плановом порядке: 19(27,9%) - наружное дренирования через широкое чревосечение; 8(11,8%) - малоинвазивное наружное дренирование; 22 - цистодигестивные соустья, причём из них 11(16,6%) - цистодуоденогастростомию на сквозном дренаже (патент на изобретение №2277870 от 20.06.2006). 19(27,9%) больных излечены много-кратными ТАП (патент на изобретение №2277869 от 20.06.2006). Внутреннее дренирование выполняли при ЛКПЖ, связанных с протоком ПЖ.

Малоиназивные вмешательства в I группе, выполнимые лишь при перфоративных кистах без нагноения, сопровождались более благоприятным после-операционным периодом. При широком чревосечении предпочтительнее наружное дренирование 2х-просветным дренажом на сквозном проводнике. Способ дренирования при широком доступе в экстренном порядке не влиял на частоту послеоперационных осложнений и летальность. Исходная ПОН, гнойное воспаление, большая операционная травма способствовали развитию у большинства больных I группы послеоперационных осложнений: пневмония - 12(37,5%), нагноение раны - 10(25,7%), эвентрация (2), абсцесс брюшной полости (2). Высокая летальность (40,0%) была обусловлена тяжёлым исходным состоянием пациентов, недостаточной предоперационной подготовкой из-за экстренности операции и поздним поступлением больных.

Анализ результатов лечения больных II группы выявил преимущества малоинвазивных методов перед широким чревосечением, возможность пункционного излечения нагноившихся ЛКПЖ объёмом до 200 мл без секвестров. Малоинвазивное дренирование ЛКПЖ, осложнённых нагноением или панкреатогенным асцитом, способствовало раннему началу ЭЗП и сипинга, уменьшению частоты послеоперационных осложнений и летальности. Во II группе умерли 7(17,9%) больных. В 1 п/гр летальность (28,6%) была в 2 раза выше, чем во 2 п/гр - 12,0%. Если в 1 п/гр причинами смерти были пневмония (2), сердечно-сосудистая недостаточность (1) и инфаркт миокарда (1) при различной выраженности БЭН, то у всех 3 умерших во 2 п/гр неблагоприятный исход лечения определила тяжёлая недостаточность ТС.

Во II группе из 32 выживших 2(6,3%) больных выписаны после устранения асцита с уменьшенными кистами для плановой операции, 12(37,5%) - с наружными свищами ПЖ, 7(21,9%) - с дренажами без панкреатического свища (дренажи удалены амбулаторно через 2-8 недель). У 11(34,4%) больных дренажи были удалены перед выпиской ввиду облитерации кист, что подтверждало УЗИ и фистулография.

Таблица 10. Данные об эффективности (в %) пункционного лечения в зависимости от локализации кисты и её связи с протоковой системой ПЖ

На 1 этапе лечения ТАП провели 39 больным с ЛКПЖ (6 из них с нагноившимися кистами). Неэффективность многократных ТАП было показанием к хирургической операции. Метод был эффективен у 23(59,0%) больных. Анализ результатов пункционного лечения показал, что: 1. Лечение ЛКПЖ всегда следует начинать с ТАП, имеющей диагностическое или лечебно-диагностическое значение. 2. Метод ТАП наиболее эффективен при острых и подострых ЛКПЖ не связанных с протоками ПЖ. 3. Способ питания при ТАП влияет на результаты лечения ЛКПЖ, связанных с протоками ПЖ. При пункционном лечении ЛКПЖ не связанных с протоками ПЖ возможно питание через рот, а при кистах тела и хвоста ПЖ, связанных с её протоками, ТАП следует проводить на фоне ППП или ЭЗП с подавлением секреции ПЖ. 4. Пункционное лечение неэффективно при кистах головки ПЖ, сообщающихся с протоком ПЖ. 5. Размер ЛКПЖ не влияет на результаты пункционного лечения.

Таблица 11. Данные об эффективности (в %) пункционного лечения в зависимости от длительности существования кисты и её связи с протоковой системой ПЖ

Учитывая плановый характер операций и возможность полноценной предоперационной подготовки, после операции у больных III группы выраженных нарушений гомеостаза не было. Внутреннее дренирование сопровождалось благоприятным послеоперационным периодом, минимальным количеством осложнений и летальностью 4,5%(1), позволяло избегать наружных свищей ПЖ. После цистодигестивных соустий на сквозном дренаже послеоперационный период протекал легче из-за отсутствия рефлюкса в кисту при отсутствии летальности.

В плановом порядке наружное дренирование ЛКПЖ выполнили 27 больным, из них 8 - малоинвазивное (пункционно - 7; мини-доступ - 1) под в/в обезболиванием или местной анестезией. 19 больных оперированы через ши-рокое чревосечение под ЭТН: 7 - дренирование 2х-просветным дренажём; 12 - 2х-просветным дренажом на сквозном проводнике. Плановый характер операций способствовал благоприятному послеоперационному периоду, особенно при пункционном дренировании. Наружное дренирование ЛКПЖ, вне зависимости от доступа, в ряде наблюдений приводило к нагноению кист, необходимости секвестрэктомии и их повторному дренированию открытым способом. Сквозное дренирование кист с возможностью программного извлечения и очистки дренажей способствовало безоперационной санации кист.

Для улучшения отдалённых результатов лечения ЛКПЖ среди вариантов внутреннего дренирования кист предпочтительнее цистодуоденогастростомия на сквозном дренаже (рис. 1, 2), обеспечивающая рубцевание кисты, лежащее в основе излечения больного, уменьшение рецидивов кист, предотвращение аррозивных кровотечений в ЖКТ, и сохранение физиологии и анатомического строения ЖКТ, в отличие от цистогасто- и цистоеюностомии.

Рис. 1. Схема гастропанкреатодуоденального комплекса с ЛКПЖ

Рис. 2. Схема цистодуоденогастростомии на сквозном дренаже

При наружном дренировании отдалённые результаты были лучше при использовании дренажей на сквозном проводнике, которые позволяли избежать рецидива кист и формировать неосложнённые панкреатические свищи, поддающиеся консервативному лечению. Отсутствие возможности извлечения и очищения дренажей при традиционных 2х-просветных дренажах приводило к формированию осложнённых свищей ПЖ, требующих операций, и рецидивам кист (табл. 12).

Оперированных с ГП разделили на 2 группы (табл. 13). 21(40,4%) больному I группу выполнили, вскрытие и дренирование абсцессов (12) и флегмон (9) через широкое срединное чревосечение под ЭТН преимущественно в первые анализируемые годы. У 26(50,0%) больных II группы использовали малоинвазивные вмешательства, направленные на декомпрессию гнойника и снижение интоксикации перед радикальной операцией или на окончательное излечение больного. 23 больным гнойники дренировали через мини-доступ или пункционно. Из них у 13 выполнили последующие санации через срединное чревосечение и у 3 - через мини-доступы. 3(12,5%) больным с абсцессами осуществляли многократные ТАП. 16(57,1%) больным на I этапе лечения выполнили малоинвазивное дренирование флегмоны, причём у 5 из них оно было радикальным. Пункционные вмешательства выполняли под местным обезболиванием, а санацию гнойников через мини-доступы - под местной анестезией, в/в наркозом или под ЭТН. В III группу выделили 5(9,6%) больных, у которых гнойник прижизненно не диагностировали (3) или их не оперировали из-за тяжести состояния (2). Неоперированых по тяжести состояния, наблюдали в период формирования I группы, когда была принята тактика радикальных операций через чревосечение по факту нагноения. III группу сформировали для оценки общих результатов диагностики и лечения ОП в стационаре.