1. Установить развитие осложнений и летальных исходов в ближайшем послеоперационном периоде у больных, оперированных по поводу травмы селезенки, при изолированных и сочетанных повреждениях этого органа в зависимости от вида выполненной операции.

2. Определить основные причины развития и количество осложнений у больных в отдаленном послеоперационном периоде.

3. Определить состояние и роль нарушений в тромборезистентности эндотелия сосудистой стенки после спленэктомии, аутолиентрансплантации и органосохраняющих операций в отдаленном послеоперационном периоде в физиологическом обосновании видов хирургических вмешательств при травме селезенки.

травма селезенка осложнение хирургический

4. Выявить изменения, происходящие в коагуляционном звене системы гемостаза, в отдаленном послеоперационном периоде у больных, оперированных по поводу травмы селезенки, в зависимости от вида выполненной операции.

5. Установить изменения и значение реологических свойств крови в отдаленном послеоперационном периоде у больных после спленэктомии, аутолиентрансплантации и органосохраняющих операций в физиологическом обосновании хирургической тактики при травме селезенки.

6. Выявить изменения в гуморальном и клеточном звене системы иммунитета, происходящие в отдаленном послеоперационном периоде у больных, оперированных по поводу травмы селезенки, в зависимости от вида выполненной операции.

7. На основании полученных комплексных клинических и лабораторных данных обосновать выбор оптимального хирургического вмешательства при травме селезенки.

Научная новизна. Тема выполняемой работы относится к фундаментальному направлению в физиологии и хирургии, без которого невозможно решение комплексной проблемы - физиологического обоснования варианта хирургической тактики при травмированной селезенке. Впервые установлено, что после удаления селезенки в отдаленном послеоперационном периоде происходит повышение вязкостных свойств крови, что обусловливает развитие вегето-сосудистых нарушений, проявляющихся головной болью, повышением артериального давления, головокружением; при изучении агрегационной способности тромбоцитов выявлено ее увеличение, что, несомненно, ведет к нарушению микроциркуляции и склонности к образованию тромбов. Впервые установлено, что спленэктомия приводит к изменению тромборезистентности сосудистой стенки в отдаленном послеоперационном периоде, что сопровождается снижением ее антикоагулянтной способности. Удаление селезенки приводит к изменениям в иммунном статусе организма, при этом происходят изменения как в гуморальном звене иммунитета, проявляющиеся снижением концентрации Ig G и Ig M, общего количества комплемента и его С3 - и С4-фракций, так и клеточного звена иммунитета, где зарегистрировано снижение количества зрелых Т-лимфоцитов, Т-хелперов и Т-киллеров. Вместе с тем, отмечается повышение количества Т-цитотоксических лимфоцитов, В-лимфоцитов, что сопровождается появлением склонности к "простудным заболеваниям", вовлечением в патологический процесс бронхов и легких, а в самых тяжелых случаях возникновением постспленэктомического сепсиса.

Выполнение органосохраняющих операций исключает развитие подобных изменений. При невозможности их выполнения спленэктомию необходимо дополнять аутолиентрансплантацией, которая снижает риск возникновения постпленэктомических осложнений.

Практическая значимость работы: проведен анализ течения ближайшего послеоперационного периода у больных, оперированных по поводу травмы селезенки. Доказано, что вид хирургического вмешательства не влияет на возникновение осложнений и развитие летального исхода. Изучены отдаленные результаты лечения таких пациентов, на основании этого представлена структура и проанализированы причины развития наиболее типичных осложнений позднего послеоперационного периода в зависимости от вида выполненной операции на селезенке. Изучены изменения, возникающие в отдаленном послеоперационном периоде в системе гемостаза, реологии крови и иммунном статусе больных, оперированных при травме селезенки в зависимости от вида выполненной операции.

Реализация результатов работы: методика выполнения органосохраняющих операций на селезенке широко используется в клинике госпитальной хирургии педиатрического факультета ГОУ ВПО "Саратовский ГМУ Росздрава", клинике хирургии ГОУ ВПО "Саратовский военно-медицинский институт МО РФ", больнице скорой медицинской помощи г. Энгельса.

Материалы работы используются в лекциях и практических занятиях студентов на кафедрах госпитальной хирургии педиатрического факультета, нормальной физиологии, слушателей-хирургов кафедры хирургических болезней факультета повышения квалификации и постдипломной подготовки специалистов ГОУ ВПО "Саратовский ГМУ Росздрава".

Апробация работы: материалы диссертации доложены на заседании Саратовского областного общества хирургов им.С.И. Спасокукоцкого (2001); на XII научных чтениях, посвященных памяти И.Н. Бурденко (Пенза, 2000); на заседании областной конференции хирургов, посвященной травме груди и живота (Саратов, 2000); на II конференции молодых ученых России с международным участием "Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины" (Москва, 2001); на Первом съезде амбулаторных хирургов (С-Петербург, 2004). Материалы работы обсуждены на заседании кафедр госпитальной хирургии педиатрического факультета и нормальной физиологии ГОУ ВПО "Саратовский ГМУ Росздрава", кафедры хирургии Саратовского военно-медицинского института; они послужили основой для публикации 24 работ, в том числе 16 в центральной печати и 1 монографии.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В ближайшем послеоперационном периоде у больных, оперированных по поводу травмы селезенки, осложнения при изолированных повреждениях отмечаются в 15%, летальность - в 6,7% наблюдений. Осложнения у больных с сочетанными повреждениями селезенки составляют 88%, а летальность достигает 30,4%. В отдаленном послеоперационном периоде количество выявленных осложнений у пациентов после органосохраняющих операций в 1,3 раза меньше, чем после спленэктомии и в 1,2 раза после аутолиентрансплантации.

2. В отдаленном послеоперационном периоде спленэктомия приводит к повышению реологических свойств крови - ее вязкости, агрегации эритроцитов, увеличению способности тромбоцитов к агрегации. После проведения органосохраняющих операций и в меньшей степени при спленэктомии, дополненной аутолиентрансплантацией, нарушений во внутрисосудистом компоненте микроциркуляции не выявлено.

3. Спленэктомия приводит к снижению тромборезистентности эндотелия сосудов в отдаленном послеоперационном периоде. Выполнение аутолиентрансплантации и органосохраняющих операций сохраняет тромборезистентность сосудистой стенки на уровне практически здоровых лиц.

4. Удаление селезенки при травме ее приводит к изменениям в коагуляционном звене системы гемостаза в отдаленном послеоперационном периоде, что проявляется укорочением времени рекальцификации плазмы крови, тромбинового времени. Одновременно отмечается активация третьей фазы процесса свертывания крови. Вместе с этим уменьшается активность антитромбина III, происходит угнетение фибринолиза. Подобных изменений в отдаленном послеоперационном периоде не наблюдается у больных после органосохраняющих операций, после спленэктомии с аутолиентрансплантацией они выражены в меньшей степени.

5. В иммунном статусе оперированных больных после спленэктомии по поводу травмы селезенки происходят изменения как гуморального звена, проявляющиеся снижением концентрации Ig G и Ig M, общего количества комплемента и его С3 и С4 фракций, так и клеточного звена иммунитета пациентов: снижение количества зрелых Т-лимфоцитов, Т-хелперов и Т-киллеров; при этом отмечается повышение количества Т-цитотоксических лимфоцитов, В-лимфоцитов. Указанные изменения не выявлены в отдаленном послеоперационном периоде после проведения органосохраняющих операций и в меньшей мере при спленэктомии, дополненной аутолиентрансплантацией.

6. Физиологически обоснованным оптимальным видом хирургического вмешательства по поводу травмы селезенки является органосохраняющая операция, а ее альтернативой - спленэктомия с аутолиентрансплантацией.

Объем и структура диссертации: работа выполнена на 259 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 8 глав собственных исследований, заключения, выводов; содержит 86 таблиц, 9 рисунков. Библиографический список литературы содержит 261 источник, в том числе 147 отечественных и 114 зарубежных.

Материалы и методы исследования

1. Клиническая характеристика больных

Работа основана на анализе течения ближайшего послеоперационного периода 502 больных, получивших повреждение селезенки. Из общего числа пациентов данной группы у 472 (94%) зарегистрированы закрытые повреждения, у 30 (5,9%) - открытые.

Распределение пациентов по полу и возрасту представлено в табл.1.

Таблица 1. Пол и возраст больных с травмой селезенки

Соотношение мужчин и женщин составило 3,8:

1. Более половины больных (51,4%) являлись лицами трудоспособного возраста: от 21 до 40 лет.

По экстренным показаниям с травмой селезенки в клинику было доставлено 90% больных. Причем, 70% хирургических вмешательств было выполнено в вечернее и ночное время.

В течение первого часа от получения травмы в стационар поступили 47% больных, 40% - в течение 6 часов, 13% пациентов - позже.30% из числа всех больных находились в состоянии алкогольного опьянения. В качестве главной причины повреждения селезенки преобладали дорожно-транспортные происшествия, составившие 46%.

Из 502 больных, госпитализированных с закрытыми травмами, сочетанные и множественные повреждения отмечены у 310 (61,7%) пациентов, изолированные повреждения - у 192 (38,2%). Шок различной степени тяжести зарегистрирован у 238 (47,4%) пациентов. Причем, 98 (19,5%) больных этой группы получили тяжелую политравму.

В качестве наиболее частых сопутствующих повреждений при закрытых травмах селезенки выявлены переломы ребер - у 32,8% больных. При этом в 23% наблюдений преобладала левосторонняя локализация. В 28,5% случаев переломы ребер осложнялись гемо - и пневмотораксом; у 8,3% больных отмечены повреждения легкого. Кроме того, в 29,9% случаев диагностирована черепно-мозговая травма. У 2,3% пациентов наблюдали разрыв почки, а у 14,2% - разрыв печени, что, естественно, сопровождалось дополнительной кровопотерей. У 13,3% пострадавших зарегистрированы переломы различных трубчатых костей.

По объему внутрибрюшной кровопотери больные распределились следующим образом: у 226 (47,8%) она не превышала 500 мл, у 157 (33,2%) объем ее составил 1000 - 1500 мл и у 119 (23,7%) превышал 1500 мл.

Наиболее часто мы обнаруживали поверхностные разрывы и трещины капсулы селезенки, сопровождающиеся околораневыми кровоизлияниями.

В 80 (15,9%) случаях отмечен истинный двухфазный разрыв селезенки со значительной по площади отслойкой капсулы, с размозжением краев раны.

Особый интерес представили 18 (3,5%) больных, у которых разрыв селезенки был расценен как ложный двухфазный. Первая фаза такого разрыва сопровождалась полным одномоментным разрывом органа с локальным внутрибрюшным кровотечением, за счет которого сформировалась свернувшаяся периспленарная гематома. Эта гематома тампонировала рану селезенки и временно останавливала кровотечение.

У 8 больных имелся разрыв значительно увеличенной в размерах селезенки. Двое из них перенесли в прошлом малярию, у трех в анамнезе был выявлен геморрагический синдром. У трех пациентов причины спленомегалии выяснить не удалось.

Основной причиной открытых повреждений, зарегистрированных у 30 пациентов, явилось наличие колото-резаных ран, отмеченных в 25 (83,3%) случаях; лишь в 5 наблюдениях (16,6%) отмечены огнестрельные ранения брюшной полости. Среди колото-резаных ран преобладали торакоабдоминальные, отмеченные у 15 (60%) больных.

Нами изучено течение отдаленного послеоперационного периода в сроки от одного года до 15 лет у 137 больных: у 57 человек после спленэктомии, у 30 больных после - ОСО, а также 50 пациентов после спленэктомии с аутолиентрансплантацией.

Осмотр бывших больных проводился в амбулаторных условиях. После осмотра пациенты заполняли специально разработанную анкету.

2. Методы исследования

2.1 Методы исследования системы гемостаза

Изучение состояния системы гемостаза у анализируемых в данной работе больных проводили биохимическими методами. Для достижения цели исследовали показатели, характеризующие сосудисто-тромбоцитарное звено гемостаза, внутренний и внешний механизм образования протромбиназы, а так же данные, свидетельствующие о конечном этапе процесса свертывания крови. Изучение изменений системы гемостаза проводили у 85 пациентов, оперированных по поводу травмы селезенки, в срок не менее одного года. Из них 35 больным была выполнена спленэктомия,20 - органосохраняющие операции, 30 человек перенесли аутолиентрансплантацию. Группу контроля составили 30 относительно здоровых добровольцев того же возраста.

Кровь забирали в амбулаторных условиях из кубитальной вены с добавлением 3,8% раствора цитрата натрия в соотношении 9: 1.

2.1.1 Исследование функциональной активности тромбоцитов

Исследование изменения функциональной активности тромбоцитов осуществляли с помощью стандартного тубодидометрического метода (Габбасов З.А. и соавт., 1989) с использованием двухканального лазерного анализатора агрегации тромбоцитов 230 LA "BIOLA" (НПФ "Биола", Россия). Данный метод основан на анализе флуктуаций светопропускания плазмы или суспензии, вызванных случайными изменениями числа тромбоцитов и их агрегатов в тонком лазерном канале. Для калибровки, которая проводилась в каждом канале отдельно, использовалась обогащенная тромбоцитами плазма, до добавления к ней индуктора агрегации тромбоцитов. Обогащенную тромбоцитами плазму получали путем центрифугирования цельной крови в течение 7 минут при скорости вращения центрифуги 1000 оборотов/мин.

Нулевым образцом являлся образец плазмы, бедный тромбоцитами, который получали путем центрифугирования богатой тромбоцитами плазмы в течение 15 минут при скорости вращения центрифуги 3000 оборотов/мин. В качестве индуктора агрегации тромбоцитов использовался АДФ фирмы "Биохиммак" в конечной концентрации 2,5 мкМ.

Калибровку агрегометра проводили для каждого объекта индивидуально с целью повышения достоверности полученных результатов, так как известно, что степень светопропускания плазмы имеет значительные индивидуальные колебания, связанные с различными факторами.

Агрегация тромбоцитов регистрировалась по изменениям светопропускания в образце плазмы, обогащенной тромбоцитами, помещенной в кювету (объем образца 0,3 мл) при температуре термостатирования 37⁰С и скорости перемешивания 800 об/мин (Габбассов З.А. и соавт., 1989). Процесс агрегации тромбоцитов регистрировался в виде кривой, отображаемой на экране компьютера, сопряженного через интерфейс с агрегометром.

Учитывались следующие показатели по кривой светопропускания:

1. Максимальная степень агрегации тромбоцитов - отношение оптической плотности на высоте агрегации тромбоцитов к исходной оптической плотности, выраженной в %.

2. Максимальная скорость агрегации тромбоцитов - максимальный наклон кривой светопропускания, измеряется в %/мин.

3. Время достижения максимальной скорости агрегации (в с).

Определение параметров агрегации по кривой среднего размера агрегатов:

1. Максимальный размер тромбоцитарных агрегатов - максимальное значение среднего размера агрегатов после добавления индуктора, измеряется в относительных единицах.

2. Время достижения максимального размера тромбоцитарных агрегатов, выраженное в с.

3. Время достижения максимальной скорости образования наибольших тромбоцитарных агрегатов (с).

2.1.2 Изучение антитромбогенных свойств эндотелия сосудистой стенки

Изучение состояния эндотелия сосудистой стенки больных, оперированных на селезенке, проводили с помощью функциональной манжеточной пробы, предложенной В.П. Балудой и соавт. (1992). Принцип определения антитромбогенных свойств стенки сосудов основан на создании 3-минутной локальной ишемии, вызываемой накладыванием манжеты сфигмоманометра на плечо испытуемого и созданием в ней давления, превышающего систолическое давление на 10 мм рт. ст., что ведет к освобождению из эндотелия сосудов здоровых людей в кровь простациклина, оксида азота, эндотелинов и других естественных антиагрегантов, антитромбина III, тканевого активатора плазминогена. Такое исследование позволяет изучить антиагрегационную, антикоагуляционную и фибринолитическую активность эндотелия сосудов. Для характеристики функционального состояния эндотелия сосудов нами использованы индексы тромборезистентности сосудистой стенки, характеризующие его антиагрегационную, антикоагулянтную и фибринолитическую активность (Балуда В.П. и соавт., 1992).

Результаты пробы относили к положительным в том случае, если после ее выполнения отмечалось повышение активности более чем на 25%, а активность фибринолиза и его активаторов увеличивалась на 30% и выше. Доказано, что больные с такими показателями не подвержены внутрисосудистому тромбообразованию (Георгиева С.А., 1989).

У больных с усилением антикоагулянтной активности и нарастанием активности активаторов фибринолиза на 15-30% после локальной ишемии конечности возможность развития тромботических осложнений при дополнительном воздействии на организм экстремальных факторов считалась сомнительной.

При незначительном усилении антикоагулянтной и фибринолитической активности, а также при повышении активности фибринолиза до 15-20% результаты манжеточной пробы считали отрицательными; таких пациентов относили к тромбоопасным (Георгиева С.А., 1989).

2.1.3 Исследование показателей коагуляционного звена системы гемостаза

Изучение показателей коагуляционного звена системы гемостаза проводили биохимическими методами. Изучали общую коагуляционную способность крови, которую оценивали по величине времени свертывания цельной крови (Lee R. L. et Wait, 1960), силиконового времени свертывания цельной крови (Margulies H., Barker N. W., 1949), времени рекальцификации плазмы (Bergerkof H. D., 1954), тромбинового времени. Первая фаза процесса свертывания крови характеризовалась по активированному парциальному тромбопластиновому времени (АПТВ) (Баркаган З.С., 1975), индексу диапазона контактной активации (ИДКА) (Еремин Г.Ф. и соавт., 1975). Вторая фаза - по величине протромбинового времени и протромбинового индекса (Quik A. T. 1938); конечная фаза - по уровню в крови фибриногена (Рутберг Р.А., 1961) и активности XIII фактора свертывания крови. Активность антикоагулянтного потенциала крови производили по данным определения активности антитромбина III (Quick A.I., 1965). Состояние фибринолиза оценивалось исследованием Хагеман-калликреин-зависимого фибринолиза (Балуда В.П. и соавт., 1980).

Наличие маркеров диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдрома) устанавливалось в-нафтоловым тестом, пробой на фибриноген "В", пробой на растворимые фибрин-мономерные комплексы (Баркаган З.С., 1975).

2.3 Методы изучения реологических свойств крови

Изучение реологических свойств крови у больных проводились с помощью исследования вязкости крови, индексов деформации и агрегации эритроцитов. Для этой цели осуществляли забор крови в амбулаторных условиях из кубитальной вены с добавлением 3,8% -ного раствора цитрата натрия в соотношении 9:

1. Изучение вязкости крови проводилось при помощи ротационного вискозиметра АКР-2 при скоростях сдвига: 200; 150; 50 и 20 с^-1.

На основании полученных данных определяли индекс деформации и индекс агрегации эритроцитов (Парфенов А.С., Пешков А.В., Добровольский Н.А., 1994).

2.4 Методы изучения иммунного статуса организма

Для изучения влияния вида выполненной операции на иммунный ответ больного в послеоперационном периоде определяли субпопуляции Т - и В-лимфоцитов, дифференцирующихся в селезенке: количество в периферической крови лимфоцитов, несущих медиаторы CD3 (зрелые Т-лимфоциты); CD4 (Т-хелперы); CD8 (цитотоксические Т-клетки); CD16 (натуральные киллеры); CD20 (В-клетки) с помощью проточной цитофлюорометрии с моноклональными антителами, а также соотношение CD4/CD8, характеризующее соотношение Т-хелперов и Т-цитотоксических клеток.

О сохранении в организме функции элиминации иммунных комплексов судили по определению их концентрации в плазме методом активной преципитации комплексов с последующим фотометрическим определением преципитата (Гришевич Д.А. с соавт., 1981). Состояние активности комплемента как фактора неспецифической защиты и связующего звена между иммунной системой и системой гемостаза определялось по классическому методу 50% -ного гемолиза (С¹Н₅₀), уровню С3-фракции, определяемого с помощью 50% -ного гемолиза с эритроцитами кролика (С₃¹ Н₅₀). Общее содержание Ig, G, M, A - по методу простой радиальной иммунодиффузии по Mancini et al. (1965).

Изучение состояния микрофлоры выполнено у 70 пациентов после спленэктомии, аутолиентрансплантации, органосохраняющих операций (ОСО) и у здоровых людей из группы контроля. В группу лиц, перенесших ОСО и аутолинтрансплантацию, а также в группу контроля (здоровые) вошли по 20 человек. Группа больных после спленэктомии состояла из 30 пациентов. Для проведения этого исследования производился забор материала со слизистых оболочек полости рта, прямой кишки, а также кожи передней брюшной стенки. Взятие мазков осуществляли в амбулаторных условиях стерильным материалом. Кожа и слизистые оболочки не подвергались предварительной обработке; мазок со слизистой прямой кишки помещали на питательную среду (среда Плоскирева). Посев материала производился на кровяной агар (для грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов). Также использовали среду Чистовича (желточно-молочно-солевой агар) в качестве дифференциальной среды на стафилококк, а также среду Эндо на грамотрицательные микроорганизмы. Изучение динамики кишечной палочки выполняли с помощью среды Левина с последующим высевом на висмут-сульфитный агар и среды Сабуро для выращивания грибов рода Candida. При анализе учитывались такие факторы, как изменение числа колоний и изменение морфологии микроорганизмов. Для патогенных микроорганизмов подсчитывали единичные колонии, а для условно-патогенных степень обсеменения - на уровне 10⁶.

2.5 Методы математического анализа полученных данных

Полученные в исследованиях данные подвергались статистической обработке с использованием пакета прикладных программ "Statistica 6.0.473.0". Значимость различий двух совокупностей оценивали с использованием критериев Стьюдента-Фишера, кхи-квадрата, Манна-Уитни. Различия считались значимыми при p<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

1. Анализ течения ближайшего послеоперационного периода

Все операции на селезенке выполнялись под эндотрахеальным наркозом с искусственной вентиляцией легких. Широко использовались современные компоненты внутривенного наркоза: ГОМК, калипсол, реланиум, седуксен, а также нейролептаналгезия. У подавляющего числа больных в качестве оперативного доступа выполняли верхнюю срединную лапаротомию. Лишь у 8 пациентов применен подреберный разрез слева. При проведении операций широко использовались ранорасширители Сигала.

Показаниями к операции служили внутрибрюшное кровотечение или перитонит, а также рана, проникающая в брюшную полость.

Количество и виды выполненных операций представлены в табл.2.

Таблица 2. Виды операций, выполненных при травме селезенки

На выбор вида операции влияли характер повреждения, общее состояние больного, наличие технической возможности и опыта работы с поврежденной селезенкой, локализация дефекта, общее состояние больного, наличие или отсутствие сопутствующих повреждений.

Проведенный анализ свидетельствует о том, что эффективнее всего оказалась лазеркоагуляция повреждений, расположенных в области полюсов органа; небольшие разрывы капсулы коагулируются значительно труднее, и с меньшей эффективностью - дефекты в области ворот органа. Выбор вида операции при повреждении селезенки на диафрагмальной поверхности решался в каждом случае индивидуально.

В каждом наблюдении показания для проведения органосохраняющих операций определялись оперирующим хирургом. Выбор оптимального вида операции наиболее затруднительным оказывался при двухфазных разрывах селезенки с отслойкой капсулы, а также при глубоких разрывах и размозжениях сегмента органа. Чаще всего гемостаз лазеркоагуляцией достигался у пациентов с разрывом капсулы и повреждениями, расположенными в области полюсов. Лазеркоагуляция при этом не вызывала технических затруднений, и отказ от сохранения органа в подобных ситуациях считался неоправданным. Также легко поддавались лазеркоагуляции и раны, возникновение которых при травме во многом зависело от имевшегося периспленита. В то же время спленэктомия при подобных повреждениях органа сопровождалась увеличением продолжительности операции и значительной интраоперационной кровопотерей.

Всего у 70 пациентов было коагулировано 120 ран, в 47 случаях они были множественными, в 23 - одиночными.

Лазерную обработку ран селезенки проводили по описанной ранее методике и показаниям (Чалык Ю.В., 1993) в строгой последовательности, начиная из глубины раны, чтобы не повреждать тромбы на уже коагулированных тканях при осушивании операционного поля.

Наибольшую эффективность при обработке глубоких и обширных ран органа проявил АИГ-лазер, который был использован у 9 пациентов.

Наибольшие технические затруднения при лазеркоагуляции вызывали повреждения, проходящие через ворота органа, так как в таких ситуациях достичь надежного гемостаза кране сложно. В 7 наблюдениях из 17 операция закончена спленэктомией.

Требуют индивидуальной оценки в каждом конкретном случае глубокие разрывы паренхимы и двухфазные разрывы селезенки, сопровождающиеся распространенными кровоизлияниями. ОСО в таких случаях удалось выполнить у 6 из 110 подобных больных.

Консервативное лечение проведено 3 (0,5%) пациентам с подкапсульным разрывом селезенки. Такое лечение использовалось в тех случаях, когда у больного отмечалась стабильная гемодинамика, отсутствовали признаки внутрибрюшного кровотечения, анемии. В процессе лечения неоднократно проводилось ультразвуковое обследование в динамике с целью уточнения размеров гематомы и выявления признаков внутрибрюшного кровотечения. В ходе динамического наблюдения отмечалось уменьшение гематомы и полное рассасывание ее к 21-м суткам. Случаев прорыва гематомы в брюшную полость нами не отмечено.

Необходимо заметить, что у всех больных во время лечения наблюдалась гипертермия, причину которой установить не удалось.

Из 30 госпитализированных с открытыми повреждениями селезенки ОСО удалось выполнить у 7 (23,3%) человек, спленэктомию - у 15 (50%), в 8 (26,6%) наблюдениях спленэктомию дополнили аутолиентрансплантацией.

Среди всех оперированных пациентов с открытыми повреждениями селезенки осложнения развились у 25 (83,3%) человек. Характер и количество осложнений в зависимости от вида выполненного оперативного вмешательства представлены в табл.3.

Таблица 3. Осложнения в ближайшем послеоперационном периоде у больных с открытыми повреждениями селезенки

Анализ причин послеоперационных осложнений показал, что их возникновение зависит от наличия сочетанных повреждений, а не от вида выполненной операции. Так в группе с изолированными повреждениями селезенки осложнения возникли всего у 3 (10%) больных. Осложнения гнойно-септического характера развивались в послеоперационных ранах.

В группе больных с сочетанными и множественными повреждениями осложнения отмечены в 22 (73,3%) наблюдениях. В основном все осложнения носили гнойно-септический характер. При этом наиболее часто зарегистрировано развитие пневмоний и перитонита, что связано с повреждениями легких и кишечника.

При сопоставлении результатов лечения с видом выполненной операции статистически достоверной разницы не получено (p>0,05).

В ближайшем послеоперационном периоде у 9 (30%) больных отмечен летальный исход.

Причины смерти представлены в табл.4.

Одной из основных причин летальных исходов служил шок - в 4 (13,3%) наблюдениях. В то же время тяжесть сопутствующих повреждений привела к смерти на операционном столе еще 3-х пострадавших: с ранением сердца, множественными ранами при огнестрельных повреждениях брюшной полости и черепно-мозговой травме.

Изолированные повреждения при закрытых травмах селезенки отмечены у 192 (40,6%) пациентов.

Из общего числа госпитализированных с такой травмой геморрагический шок различной степени тяжести зарегистрирован у 30 (15,6%) больных.

Позже 24 часов с момента получения травмы за медицинской помощью обратилось 5% пострадавших.

Таблица 4. Причины летальных исходов в ближайшем послеоперационном периоде у больных с открытыми повреждениями селезенки

При выборе вида хирургического лечения у больных с изолированными повреждениями селезенки предпочтения были отданы выполнению органосохраняющих операций (34 наблюдения), а при невозможности их выполнения по различным причинам - спленэктомии с аутолиентрансплантацией.

При анализе ближайшего послеоперационного периода у пострадавших с изолированными повреждениями селезенки отмечено относительно благополучное его течение. Так, осложнения в данной группе отмечены в 24 (12,3%) наблюдениях. Их количество и характер представлены в табл.5.

Кроме осложнений, представленных в таблице 5, можно выделить гипертермическую реакцию, отмеченную в 76 (39%) наблюдениях. Причину развития данного осложнения не всегда удавалось объяснить.

Следует отметить, что на течение ближайшего послеоперационного периода существенное влияние оказывали время, прошедшее с момента получения травмы, а также тяжесть шока. Так, большинство осложнений наблюдалось у больных, госпитализированных позже 24 часов. Замечено увеличение количества осложнений с увеличением степени шока. Из общего числа оперированных больных этой группы умерло 13 (6,7%). Причины летальных исходов представлены в табл.6.

Таблица 5. Осложнения в ближайшем послеоперационном периоде у больных с изолированными повреждениями селезенки

Таблица 6. Причины летальных исходов в зависимости от вида операции при изолированной травме

Сочетанные и множественные повреждения при закрытых повреждениях селезенки в наших наблюдениях отмечены у 224 (53,8%) больных. Причем большинство пострадавших этой группы (85%) доставлены в первые часы с момента получения травмы.

Кровопотеря и тяжелые сопутствующие повреждения в 208 (91,2%) случаях привели к развитию травматического и геморрагического шока.

Тяжесть повреждений у некоторых больных служила противопоказанием для выполнения органосохраняющих операций. Данное обстоятельство, естественно, оказало влияние на увеличение удельного веса спленэктомии в этой группе больных.

Сочетанные повреждения и шок, несомненно, увеличили количество осложнений в анализируемой группе - у 196 (88,2%) больных. Характер осложнений и их количество представлены в табл.7.

Таблица 7. Взаимосвязь осложнений и вида операции в ближайшем послеоперационном периоде у больных с сочетанными повреждениями селезенки

В ближайшем послеоперационном периоде умерло 82 больных. Летальность в данной группе составила 30,4%. Основные причины летальных исходов представлены в табл.8.

Таким образом, наши исследования показывают, что на развитие послеоперационных осложнений и летальность у больных с повреждениями селезенки в ближайшем послеоперационном периоде влияет не вид выполненной операции, а наличие и тяжесть сопутствующих повреждений. Так, при изучении влияния вида выбранной операции на течение ближайшего послеоперационного периода у пациентов с изолированными и сочетанными повреждениями статистически достоверных величин неполучено (p < 0,05). В тоже время наличие сочетанных и множественных повреждений закономерно приводило к увеличению осложнений и летальных исходов (p > 0,05).

Таблица 8. Основные причины летальных исходов у больных, оперированных при травме селезенки, с множественными и сочетанными повреждениями

2. Анализ течения отдаленного послеоперационного периода

Нами изучено течение отдаленного послеоперационного периода в сроки от одного года до 15 лет у 137 больных: у 57 человек после спленэктомии, у 30 больных после - ОСО, а также 50 пациентов после спленэктомии с аутолиентрансплантацией.

Из общего количества обследованных 67 (49%) человек имели в анамнезе изолированные травмы селезенки, 70 (51%) обследованных оперированы по поводу сочетанных повреждений. Обследование пациентов проводилось в амбулаторных условиях с помощью специально разработанной анкеты, включающей в себя максимальное число жалоб, наиболее часто встречаемых у оперированных на этом органе (по данным, представленным в литературе и результатам собственных исследований). После тщательного заполнения предложенной анкеты пациенты осматривались врачом и расписывались в ней.

При изучении течения отдаленного послеоперационного периода у больных, оперированных по поводу травмы селезенки, нами выявлено, что на развитие осложнений в отдаленном послеоперационном периоде непосредственное влияние оказывает вид выполненной операции.

Полученные результаты представлены в табл.9.

Таблица 9. Структура и количество осложнений в отдаленном периоде у больных после операций на селезенке

Примечание: * статистически достоверные отличия (p<0,05) по сравнению с группой больных, перенесших спленэктомию

Наши исследования показали, что лучшие результаты в отдаленном послеоперационном периоде встречаются в группе пациентов, которым были выполнены ОСО. Из обследованных лиц этой группы 26 (86,6%) человек не предъявляли каких-либо жалоб, имеющих отношение к ранее перенесенной операции. Эти пациенты чувствуют себя удовлетворительно и ведут активный образ жизни.

У 4 (13,4%) пациентов после ОСО выявлено 8 осложнений с поражением дыхательной системы. 2 пациента страдают хроническим бронхитом, возникшим после операции на селезенке. Еще два пациента из этой группы перенесли пневмонию, течение которой не имело клинических особенностей. У двух пациентов, помимо хронического бронхита, отмечено развитие и вегето-сосудистых нарушений, сопровождающихся головокружением и головной болью. Возникновение вегето-сосудистых нарушений можно связать с сопутствующими повреждениями и сотрясением головного мозга. У одной больной отмечены возникновение трех осложнений: вегето-сосудистые нарушения (частые головные боли, повышение артериального давления), частые простудные заболевания (более трех раз в год) и аллергические реакции в виде высыпаний на коже. Возможный аллерген не определен, аллергические реакции возникают и купируются спонтанно.

Результаты лечения в группе обследованных, ранее перенесших аутолиентрансплантацию, оказались несколько хуже. В этой группе 30 (60%) человек не предъявляли каких-либо жалоб.

В течение первого года после спленэктомии двум пациентам были выполнены повторные операции на брюшной полости. В одном наблюдении операция произведена по поводу спаечной кишечной непроходимости через четыре месяца после первой. В другом наблюдении - по поводу поддиафрагмального абсцесса через три недели после спленэктомии. В послеоперационном периоде после повторной операции у больного развилось еще одно осложнение - нагноение раны.

Из других осложнений следует отметить поражение дыхательной системы, проявляющееся в развитии хронических бронхитов с частыми обострениями и пневмониями. Названные заболевания отмечены у 14 (28%) обследованных пациентов. Трое из них перенесли пневмонию. Остальные страдали хроническим бронхитом с обострением заболевания 3 - 4 раза в год. Выяснено, что до спленэктомии все они были практически здоровыми людьми.

2 (4%) пациента отмечали увеличение паховых лимфатических узлов без явной на то причины. Других осложнений, связанных с операцией, у них не отмечено. Следует заметить, что увеличение лимфатических узлов не сопровождалось гипертермией, болью и не требовало дополнительного лечения. В течение нескольких дней наблюдался самопроизвольный регресс патологического процесса.

У 3 (6%) обследованных выявлены гипертермические реакции. Температура периодически повышалась до субфебрильных значений без видимой причины. Купировалась самостоятельно, без дополнительного лечения.

У 2 (4%) больных после операции развился хронический панкреатит, с частыми обострениями (3-4 раза в год). У одного из них, кроме панкреатита, отмечается аллергическая реакция, у другого - головокружение и повышенная утомляемость.