Концептуальные подходы к оптимизации сети больниц и организации стационарной медицинской помощи с учетом градостроительной политики и основных направлений социально-экономического развития крупного города

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

КОНЦЕПТУАЛЬНЫЕ ПОДХОДЫ К ОПТИМИЗАЦИИ СЕТИ БОЛЬНИЦ И ОРГАНИЗАЦИИ СТАЦИОНАРНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ С УЧЕТОМ ГРАДОСТРОИТЕЛЬНОЙ ПОЛИТИКИ И ОСНОВНЫХ НАПРАВЛЕНИЙ СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ КРУПНОГО ГОРОДА

ПЕНЮГИНА Екатерина Николаевна

Санкт-Петербург

2008 г.

Работа выполнена на кафедре общественного здоровья и здравоохранения ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет» имени академика И.П.Павлова Росздрава

Научный консультант: Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Вишняков Николай Иванович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Кувакин Владимир Иванович;

доктор медицинских наук, профессор Михайлов Сергей Михайлович;

доктор медицинских наук, профессор Шапиро Клара Ильинична

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Московская государственная медицинская академия им. И.М.Сеченова»

Защита состоится «23» октября 2008 г. в 13 часов на заседании

Диссертационного Совета Д.208.090.04 при ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский

Государственный медицинский университет им. акад. .И.П.Павлова» Росздрава (197022, Санкт-Петербург, ул. Л.Толстого,д. 6/8, зал Ученого Совета)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. академика И.П Павлова

Автореферат разослан июля 2008 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук, профессор В.В.Дискаленко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Результаты исследований, выполненных в последние годы в разных субъектах Российской Федерации, в том числе и в Санкт-Петербурге, свидетельствуют о том, что система стационарной помощи населению в крупных городах нуждается в существенном комплексном реформировании (Вишняков Н.И.. 1992; Павлов Ю.В., 1998; Калининская А.А., 2000; Плавунов Н.Ф., 2004; Емельянов О.В., 2005). В большинстве научных работ предложения по совершенствованию деятельности больничных учреждений формулируются с учетом функционирующей на момент исследования сети стационаров. Вместе с тем, сложившаяся инфраструктура стационарной помощи не только не соответствует основным направлениям реформирования отечественного здравоохранения, но и является своего рода тормозом для практической реализации этих направлений.

До настоящего времени стационарная медицинская помощь остается наиболее ресурсоемким и дорогостоящим сектором отечественного здравоохранения и одной из причин сохранения такого положения является недостаточная реализация принципа дифференциации коечного фонда по степени интенсивности лечения и ухода. Крайне редко соблюдается принцип этапности стационарного лечения, предусматривающий своевременный перевод пациентов после этапа интенсивного лечения в реабилитационные отделения санаторно-курортных организаций, в стационары (отделения) восстановительного лечения и медико-социального профиля.

Важно также отметить, что реализация основных направлений Национального проекта в течение двух последних лет привела к росту потребностей населения в стационарной помощи вследствие выявления при проведении дополнительной диспансеризации работников бюджетных организаций заболеваний, требующих лечения в условиях стационаров, в т.ч. с применением высокотехнологичных методов. Результаты анализа показателей использования коечного фонда свидетельствуют о том, что сложившаяся сеть стационарных учреждений и структура коечного фонда, в основном ориентированная на оказание стационарной помощи по экстренным показаниям, практически не приспособлена к реализации задач, сформулированных в Национальном проекте.

Нерешенными проблемами до настоящего времени остаются материально-техническое обеспечение стационарных учреждений, укомплектованность штатов (особенно средним и младшим медицинским персоналом). В последние годы в Санкт-Петербурге проводилось несколько экспериментов с целью выбора оптимального способа оплаты стационарной помощи в системе ОМС. Однако, до сих пор не проводилось комплексных исследований, обобщающих результатов этих экспериментов

Целью исследования является разработка практических рекомендаций по оптимизации сети больниц и совершенствованию организации стационарной медицинской помощи населению с учетом основных направлений социально-экономического развития крупного города.

Задачи исследования:

Изучить опыт зарубежных стран и различных регионов России по организации стационарной медицинской помощи городскому населению.

Проанализировать показатели здоровья населения Санкт-Петербурга в динамике за двадцатилетний период: с 19888 по 2007 гг..

Изучить сеть, мощность, состояние зданий и особенности размещения больничных учреждений по территории Санкт-Петербурга, обеспеченность больничными койками населения в разных районах и медико-санитарных зонах города,

Проанализировать структуру и показатели использования коечного фонда городских стационаров для взрослого населения в динамике.

Изучить уровень и структуру госпитализированной заболеваемости взрослого населения Санкт-Петербурга в динамике за двадцать лет (с 1988 по 2007 гг.).

Проанализировать медико-демографический состав пациентов городских больниц и их удовлетворенность качеством стационарной медицинской помощи.

Изучить показатели укомплектованности штатов и квалификацию врачей и средних медицинских работников больничных учреждений и их отношение к основным направлениям реформирования отечественного здравоохранения.

Разработать практические рекомендации по оптимизации сети больничных учреждений и совершенствованию организации стационарной помощи взрослому населению с учетом градостроительной политики, принципа медико-санитарного зонирования крупного города и важнейших направлений реформирования здравоохранения.

Сформулировать концептуальные подходы к планированию стационарной помощи с учетом основных направлений социально-экономического развития крупного города и реализации Национального проекта в сфере охраны здоровья.

Научная новизна исследования состоит в том, впервые проведен ретроспективный анализ результатов реформирования стационарной помощи крупного города за двадцатилетний период (с 1988 г. по 2007 гг.). За тот же период времени проанализирована динамика демографических показателей и показателей общей и первичной заболеваемости населения Санкт-Петербурга. Проанализирована динамика показателей обеспеченности больничными койками населения Санкт-Петербурга и других субъектов Северо-Западного федерального округа, распределение стационарных учреждений по территории Санкт-Петербурга, обеспеченность больничными койками населения различных медико-санитарных зон и административных районов города. Изучена динамика уровня и структуры госпитализированной заболеваемости населения Санкт-Петербурга, состав пациентов, лечившихся в стационарных учреждениях Санкт-Петербурга. Особое внимание уделено анализу численности и удельного веса иногородних пациентов, госпитализированных в больницы Санкт-Петербурга, их распределение по различным стационарам и отделениям разного профиля. Изучены основные причины, способствующие росту потребностей населения в стационарной медицинской помощи. Выявлены недостатки традиционно используемых методик планирования стационарной помощи на районном уровне. По специально разработанной методике выполнена экспертная оценка случаев длительной госпитализации больных.

Проведен социологический опрос пациентов стационара с целью изучения их удовлетворенности стационарной медицинской помощью и анкетирование врачей и руководителей стационарных учреждений с целью изучения их отношения к основным направлениям реформирования стационарной помощи. больничный фонд стационар помощь

Научно-практическая значимость работы заключается в том, что на основании результатов исследования определены важнейшие факторы, оказывающие отрицательное влияние на доступность и качество оказания стационарной медицинской помощи взрослому населению крупного города, на эффективность использования кадровых, материально-технических и финансовых ресурсов здравоохранения. На основании анализа потребностей населения в стационарной помощи, показателей уровня и структуры госпитализированной заболеваемости, показателей использования коечного фонда определены реальные потребности городского населения в разных видах стационарной помощи, разработаны научно обоснованные модели стационарной помощи для медико-санитарной зоны и модели стационарной медицинской помощи для крупного города, а также разработаны предложения по совершенствованию порядка госпитализации и перевода больных с учетом принципа этапности оказания стационарной помощи.

Данные исследования использовались при подготовке Постановления Правительства Российской Федерации № 1013 от 29,12.07 г. «О финансовом обеспечении в 2008 г.за счет ассигнований из федерального бюджета мероприятий, направленных на совершенствование организации медицинской помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях» и приказа Минздравсоцразвития № 83 -аН от 20.02.08 г. «О мерах по реализации Постановления Правительства Российской Федерации «О финансовом обеспечении в 2008 г.за счет ассигнований из федерального бюджета мероприятий, направленных на совершенствование организации медицинской помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях».

Результаты исследования использовались также при разработке и реализации «Концепции развития здравоохранения Санкт-Петербурга на 1997 - 2003 гг.» , при составлении Генеральной схемы развития и размещения объектов здравоохранения на территории Санкт-Петербурга и выполнении работ по детализации Генерального плана Санкт-Петербурга в части развития объектов здравоохранения на расчетный срок с прогнозом на перспективу, при составлении Адресной программы реконструкции и капитального ремонта зданий учреждений здравоохранения Санкт-Петербурга , а также при разработке региональных медико-социальных программ, в том числе, «Программы реструктуризации коечного фонда стационаров Санкт-Петербурга», «Программы комплексной реабилитации инвалидов» и др.

Результаты исследования используются в деятельности Министерства здравоохранения и социального развития Республики Карелия, Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга и Комитета по здравоохранению Ленинградской области, Территориального фонда обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга, стационаров Санкт-Петербурга и Ленинградской области, а также в учебном процессе на кафедре общественного здоровья и здравоохранения СПбГМУ им. акад.И.П.Павлова и в АНО «Институт реформ здравоохранения».

Апробация работы. Основные результаты исследования были доложены и обсуждены на: итоговой научно-практической конференции по программе «Повышение экономической эффективности стационарной медицинской помощи» (Санкт-Петербург, 1996); 5 -й ежегодной Российской научно-практической конференции «Повышение эффективности служб здравоохранения Российской федерации» (Москва, 1998); коллегиях Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга (1996, 1997); 6-й Российской научно-практической конференции «Совершенствование статистики здоровья и здравоохранения Российской Федерации» (Москва, 1999); V научно-практической конференции «Развитие системы обеспечения качества медицинской помощи в современных условиях и проблемы оптимизации структуры здравоохранения (Москва, 2000); заседаниях комиссии по реструктуризации коечного фонда Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга (2000, 2001, 2006); Первом съезде главных врачей Северо-Запада России (Санкт-Петербург, 2001); научно - практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения С.Я.Фрейдлина (Санкт-Петербург, 2003); II съезде главных врачей лечебно-профилактических учреждений и центров Госсанэпиднадзора Северо-Запада Российской Федерации (Санкт-Петербург, 2004); городской научно-практической конференции «Совершенствование экспертизы временной нетрудоспособности. Роль восстановительного лечения в снижении нетрудоспособности и реабилитации инвалидов» (Санкт-Петербург, 2004); IX Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2004); научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы медико-социальной экспертизы и реабилитации» (Минск, 2005); Втором международном конгрессе « Восстановительная медицина и реабилитация» 2005: Сб. тезисов Второго Международного конгресса (Москва, 2005); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Здоровье - основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения» (Санкт-Петербург, 2007 г.); совещаниях главных врачей Санкт-Петербурга (2007), заседаниях проблемной комиссии «Гигиена и организация здравоохранения» СПбГМу им. акад.И.П.Павлова (Санкт-Петербург, 2007 - 2008 гг.), Международной научно-практической конференции, посвященной 60- летию ВОЗ (Киев, 2008);

Личный вклад автора. Автором сформулированы цель, задачи исследования, рабочие гипотезы, положения, выносимые на защиту. Разработана программа исследования и первичные учетные статистические документы, выполнено обобщение и анализ результатов исследования, научно обоснованы выводы и практические рекомендации. Доля участия автора в сборе и обработке статистического материала - 90 %, в обработке материала - 95 %, в анализ результатов исследования, формулировании выводов и рекомендаций - 100 %.

Основные положения, выносимые автором на защиту

Характеристика сети стационарных учреждений Санкт-Петербурга и показателей их деятельности в динамике за 1988 - 2007 гг.

Методика планирования стационарной помощи населению с учетом численности населения, деловой и миграционной активности на обслуживаемой территории.

Методика определения потребностей в больничных койках в ходе реализации Национального проекта в сфере охраны здоровья.

Концептуальные подходы к оптимизации сети и организации стационарной помощи населению с учетом важнейших направлений социально-экономического развития крупного города.

Методические подходы к разработке схемы развития и размещения объектов здравоохранения на территории крупного субъекта Российской Федерации.

Объем и структура диссертации. Основное содержание диссертации изложено на 303 страницах машинописного текста и состоит из введения, 9 глав, выводов и предложений, приложений, списка литературы, включающего 422 источника, в том числе, 122 иностранных. Работа иллюстрирована 25 рисунками, 45 таблицами.

Во введении обоснована актуальность темы исследования, сформулированы цель и задачи исследования, представлены научная новизна и научно-практическая значимость исследований, результаты апробации и основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен обзор отечественной и зарубежной литературы, касающейся истории развития и организации стационарной медицинской помощи населению в современных условиях. Особое внимание уделено анализу наиболее важных проблем в системе больничной помощи и деятельности стационарных учреждений.

Вторая глава посвящена описанию методов и методики исследования. Для реализации цели и задач исследования был проведен комплексный анализ динамики показателей здоровья населения, показателей обеспеченности населения Санкт-Петербурга больничными койками, показателей госпитализированной заболеваемости населения и показателей использования коечного фонда стационарных учреждений за последние двадцать лет (с 1988 г. по 2007 гг.). Выбор временного интервала для проведения ретроспективного анализа был обусловлен тем, что в эти годы проводилось наиболее активное реформирование отечественного и городского здравоохранения. В 1988 г. в Ленинграде был начат крупномасштабный экономический эксперимент по внедрению в практику городского здравоохранения принципов нового хозяйственного механизма. В 1993 - 1994 гг. в Санкт-Петербурге начала формироваться система обязательного медицинского страхования, оказавшая существенное влияние на развитие стационарной помощи. В конце 90-х годов была разработана региональная Программа реструктуризации коечного фонда. В ходе реализации которой были предприняты попытки приведения структуры коечного фонда в соответствие с реальными потребностями населения.

В ходе выполнения исследования были изучены отчетные документы всех стационарных учреждений города за 1988- 2007 гг. (в том числе, формы №№ 30, 14, 17). Проведено анкетирование пациентов и врачей крупного многопрофильного стационара, изучен состав лечившихся в нем больных, результаты и исходы лечения, а также экспертная оценка случаев длительного стационарного лечения.

При выполнении исследования применялся историко-аналитический метод, метод социологического опроса, метод экспертных оценок, методы экономического анализа и современные методы обработки статистического материала: расчет экстенсивных и интенсивных величин, показателей соотношения, средних величин с определением их достоверности и достоверности их разности, показателей динамического ряда. Проводился корреляционный анализ и использовались непараметрические методы исследования (расчет критерия Кокрена и критерия Макнимара). Общее число наблюдений составило - 42707 единиц.

Уровень потребностей населения в стационарной медицинской помощи в значительной степени зависит от демографического состава населения и показателей заболеваемости и инвалидности. Поэтому третья глава посвящена анализу показателей здоровья населения Санкт-Петербурга в динамике за последние 20 лет. До начала 90 -х годов численность населения Санкт-Петербурга увеличивалась и в 1989 г. достигла 5 млн чел. (5024 тыс. чел.). Как и в целом по Российской Федерации, начиная с 1992 г. в северной столице наметилась отчетливая тенденция к сокращению численности постоянного населения. По сравнению с 1988 г. в 2007 г. численность постоянного населения в Санкт-Петербурге уменьшилась с 4986,9 тыс. чел. до 4567, 6 тыс. чел. ( - 8,4 %), а в Российской Федерации - с 142 400 тыс. чел. до 142 221 тыс. чел. (- 3,5 %). Однако на фоне значительного уменьшения численности постоянного населения, продолжается неуправляемый рост притока в крупные мегаполисы мигрантов как из стран СНГ, так и из других регионов Российской Федерации. В связи с тем, что в структуре мигрантов преобладают лица, не имеющие регистрации по месту пребывания, отсутствуют хотя - бы приблизительные цифры, позволяющие оценить объемы нелегальной миграции. Недоучет значительных по численности контингентов мигрантов создает целый ряд проблем для регионального здравоохранения. Важно также отметить, что Санкт-Петербург является крупным культурным центром, и приток туристов в последние годы возрастает. Однако в связи с коммерциализацией туристического бизнеса отсутствует полноценная система учета туристов. Достоверные данные о численности граждан России, а также о численности граждан стран СНГ, пользующихся правом безвизового въезда в Россию, отсутствуют, что затрудняет планирование медицинской (в т.ч. стационарной) помощи, оказываемой по экстренным показаниям значительным по численности контингентам, не имеющим постоянной регистрации в Санкт-Петербурге.

Сокращению численности постоянного населения в значительной степени способствовало снижение показателей рождаемости и повышение показателей смертности населения Санкт-Петербурга. Минимальный уровень рождаемости имел место в 1999 г. - 6,2%0. В 1993 г. зарегистрирован максимальный уровень смертности - 17,3 %0 и естественной убыли населения (- 10,8 %0). В последние годы отмечается некоторая стабилизация важнейших демографических показателей. В 2006 г. рождаемость составила 8,8 %0, смертность - 15,3 %0. Однако по сравнению с 1988 г. в 2007 г. в Санкт-Петербурге произошло снижение рождаемости на 31,9 % (с 13,8 %0 до 9,4 %0) и увеличение смертности на 27,6 % (с 11,6 %0 до 14,8 %0).

Снижение рождаемости в течение многих лет привело к значительному уменьшению численности и доли детей в структуре населения Санкт-Петербурга. В 1988 г. дети составляли 19,9 % от общего числа постоянного населения, а в 2007 г. - 11,4 %. Наиболее положительной в Санкт-Петербурге является динамика показателей младенческой смертности. В 2007 г. по сравнению с 1988 г. младенческая смертность уменьшилась в 3,2 раза (с 19,0 %0 в 1988 г. до 4,1 %0 в 2007 г.).

Важнейшими показателями, характеризующими здоровье населения являются показатели общей и первичной заболеваемости. Традиционно уровень данного показателя Существенно отличается в разных возрастных группах населения. С середины 90-х годов отмечается рост и общей, и первичной заболеваемости, но темпы прироста этих показателей среди детей, подростков и взрослого населения отличаются весьма существенно. Так, показатели общей заболеваемости детского населения по сравнению с 1988 г. в 2007 г увеличились на 36,2 % (с 1852,7 %0 до 2780,5 %0), подростков - на 26,7 % (с 2552,0 %0 до 2853,7 %0), взрослого населения - на 55,6 % (с 1170,8 %0 до 1821,8 %0). Показатели первичной заболеваемости детей увеличились на 32,6 % (с 1682,1 %0 до 2231,2 %0), подростков - на 47,2 % (с 1038,0 %0 в 1988 г. до 1528,4 %0 в 2007 г.), взрослых - на 29,1 % (с 472,3 %0 до 609,8 %0).

Необходимо отметить, что в Санкт-Петербурге увеличивается и численность инвалидов. И в 2007 г. в города было зарегистрировано 863 тыс. инвалидов (139,0 на 10000 населения). В течение двадцатилетнего периода наблюдения не произошло существенного улучшения показателей средней продолжительности предстоящей жизни. В 1988 г. уровень данного показателя в целом составил 70,5 года, в том числе для мужчин - 65,8 года, а для женщин - 74,1 года. В 2006 г. для всего населения показатель составил 68,9 года (62,8 года для мужчин и 74,8 года для женщин).

В целом анализ показателей здоровья населения Санкт-Петербурга свидетельствует о сохранении негативных тенденций, характеризующихся снижением численности населения, уменьшением доли детей в структуре городского населения, ростом общей и первичной заболеваемости населения, отсутствием роста показателей средней продолжительности предстоящей жизни. В этой ситуации ожидать снижения потребностей населения в стационарной помощи ожидать не приходится. Более того, без адекватной системы стационарной помощи улучшить показатели здоровья населения северной столицы невозможно.

Четвертая глава посвящена анализу сети стационарных учреждений Санкт-Петербурга, структуры коечного фонда стационарных учреждений, динамики показателей обеспеченности населения стационарной медицинской помощью с 1988 по 2007 гг.. Важнейшей особенностью организации стационарной медицинской помощи в Санкт-Петербурге является то, что на его территории размещаются не только стационарные учреждения городского подчинения (системы Комитета оп здравоохранению Санкт-Петербурга), но и учреждения федерального и ведомственного подчинения.

С учетом всех стационарных учреждений различной подчиненности в 2007 г. в Санкт-Петербурге функционировало 46,2 тыс. коек, в том числе, в системе Минздравсоцразвития 42,0 тыс. коек, из них 31,7 тыс. коек было развернуто в стационарах городского подчинения, а 10,3 тыс. - в федеральных учреждениях. Необходимо отметить, что в течение всего двадцатилетнего периода наблюдения продолжалось сокращение коечного фонда. В целом по сравнению с 1988 г. в 2007 г. число коек в стационарах всех ведомств сократилось на 23,6 %: с 60,5 тыс. до 46,2 тыс. Максимальный темп убыли больничных коек имел место в период внедрения в систему городского здравоохранения нового хозяйственного механизма. Так в 1990 г. в стационарных учреждениях городского подчинения было развернуто 46,6 тыс. коек, а в 1991 г. их число сократилось до 41,5 тысячи (- 11,0 %).

Среди причин существенного сокращения коечного фонда Санкт-Петербурга необходимо отметить следующие причины. Во -первых, в период внедрения в практику здравоохранения принципов нового хозяйственного механизма были пересмотрены принципы бюджетного финансирования амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждений. В новых условиях хозяйствования бюджетные средства стали поступать в территориальные поликлиники, многие из которых были объединены в территориальные медицинские объединения (ТМО), которые, в свою очередь, оплачивали лечение жителей обслуживаемой территории в городских больницах по средней стоимости за пролеченного больного с учетом профиля койки. Новая система финансирования стимулировала амбулаторные учреждения сдерживать госпитализацию за счет развития стационарозамещающих технологий (дневных стационаров, центров амбулаторной хирургии, стационаров на дому), увеличения объема и повышения качества амбулаторной медицинской помощи. В условиях сокращения объемов госпитализации между больницами сформировались конкурентные отношения, и в достаточно короткие сроки удалось переориентировать потоки больных в крупные и более современные стационары. Внедрение системы штрафных санкций, в том числе и за неполное обследование и некачественное лечение также способствовало тому, что, прежде всего, маломощные больницы стали испытывать «дефицит больных» и, как следствие, дефицит бюджетных средств. В определенной степени сокращению числа невостребованных больничных коек способствовала интенсификация лечебно-диагностического процесса ввиду значительного снижения показателей средней длительности пребывания больных на койке для большинства профилей.

Во- вторых, некоторому уменьшению больничных коек способствовали коммерциализация и разукрупнение промышленных предприятий, в результате чего стали уменьшаться мощности медико-санитарных частей, в т.ч. и их стационарных подразделений.

В-третьих, значительное влияние на сокращение коечного фонда оказало введение в начале 90-х годов обязательного лицензирования и аккредитации учреждений здравоохранения. В связи с тем, что многие маломощные больницы не могли соответствовать требованиям, предъявляемым в ходе лицензирования и аккредитации к различным больничным службам, происходило постепенное закрытие, прежде всего, специализированных отделений в небольших по мощности многопрофильных больницах, а впоследствии и закрытие некоторых больниц.

И, наконец, в-четвертых, начиная с 90-х годов, в связи с расширением прав руководителей больниц по формированию коечного фонда больницы произошли значительные изменения в структуре коечного фонда городских больниц: сокращение терапевтических и хирургических коек на фоне значительного увеличения числа специализированных коек хирургического и терапевтического профиля. Этой тенденции способствовали и более высокие тарифы по оплате лечения больных на специализированных койках, как в период нового хозяйственного механизма, так и в период функционирования больниц в системе медицинского страхования.

Сокращение коечного фонда в Санкт-Петербурге происходило на фоне некоторого снижения численности постоянного населения, но темпы убыли населения были значительно ниже, чем темпы сокращения числа больничных коек. Более высокие темпы убыли больничных коек по сравнению с темпами снижения численности населения привели к значительному снижению обеспеченности населения города больничными койками. Следует обратить внимание на то, что в Москве и Санкт-Петербурге сосредоточена значительная часть всех клиник научно-исследовательских институтов и медицинских ВУЗов, а также крупные ведомственные медицинские организации, которые обслуживают не только жителей этих городов, но и население других регионов. Поэтому фактическое сокращение обеспеченности больничными койками населения этих городов значительно выше, чем официальные статистические данные, рассчитываемые путем деления всех больничных коек, функционирующих на территории на среднегодовую численность постоянного населения.

В целом обеспеченность населения больничными койками с учетом стационаров всех ведомств уменьшилась со 121, 0 койки в расчете на 10 000 населения в 10988 г. до 99,0 коек на 10 000 населения в 2007 г. По уровню данного показателя Санкт-Петербург в последние годы занимает одно из последних мест среди субъектов Российской Федерации. В Северо-Западном федеральном округе более низкие показатели обеспеченности населения больничными койками имеют место только в Ленинградской области (в 2007 г. 83 койки на 10 000 населения).

Важно также отметить, что на территории города стационарные учреждения размещены крайне неравномерно. Значительная часть больничных учреждений находится в центральных районах города. В то же время в некоторых крупных «спальных» районах с интенсивным жилищным строительством до настоящего времени отсутствуют современные стационарные учреждения. В связи с этим весьма существенно отличаются и показатели обеспеченности больничными койками населения в разных районах Санкт-Петербурга. В 2005 г. минимальный уровень обеспеченности населения больничными койками (9,0 коек на 10 000 населения) был более чем в 35 раз меньше максимального уровня данного показателя в Петроградском районе - 318,2 койки на 10 000 населения. Столь выраженный дисбаланс в размещении стационаров по городской территории не позволяет обеспечить получение хотя бы основных видов стационарной помощи населению непосредственно в районе проживания. Поэтому, уже начиная с конца 80 - годов, неоднократно предпринимались попытки организации стационарной помощи в Санкт-Петербурге по зональному принципу. К началу выполнения данного исследования наиболее рациональной схемой разделения территории города на медико-санитарные зоны оставалась схема, предложенная В.А.Миняевым и И.В.Поляковым (1979). В соответствии с этой схемой вся территория города делилась на пять медико-санитарных зон, каждая из которых включала три-четыре административных района города. Лидером по численности населения стала Восточная зона, на ее территории к началу 2006 г. проживало 1223,6 тыс. чел. Второе место по численности населения заняла Южная зона. В районах этой зоны проживало 958,4 тыс. чел. Северная зона с численностью населения 885,4 тыс. чел. заняла третье место, а Юго-Западная зона с численностью населения 788,3 тыс. чел. - четвертое место. Наименьшей по численности населения стала Центральная медико-санитарная зона (724,9 тыс. чел.). Зонирование территории города позволило в значительной степени выровнять уровень обеспеченности больничными койками населения в рамках выделенных медико-санитарных зон. Однако и в настоящее время имеются существенные различия этих показателей в разных зонах. Максимальный уровень обеспеченности населения больничными койками имеет место в Центральной зоне (223,9 койки на 10 000 населения). Второе место по уровню данного показателя заняла Северная зона (107,5 койки на 10 000 населения). Менее существенно отличаются показатели обеспеченности населения больничными койками в Восточной (83,4 койки на 10 000 населения) и в Южной медико-санитарной зоне (73,8 койки на 10 000 населения). И, наконец, самый низкий уровень данного показателя (34,2 койки на 10 000 населения) в течение многих лет сохраняется в Юго-Западной зоне.

Особое внимание необходимо обратить на то, что в рамках медико-санитарных зон удалось единообразить качественный состав стационарных учреждений. В каждой зоне функционирует крупная зональная многопрофильная больница, коечный фонд которой включает практически все профили коек, необходимые для оказания экстренной медицинской помощи.

При проведении мероприятий, направленных на снижение затратности стационарной помощи, включающих сокращение числа коек и реструктуризацию коечного фонда важно не допустить снижения доступности стационарной медицинской помощи. Поэтому подобные мероприятия должны сопровождаться мониторингом уровня потребностей населения в разных видах стационарной помощи, уровня госпитализированной заболеваемости и показателей использования коечного фонда.

В пятой главе представлена динамика госпитализированной заболеваемости населения Санкт-Петербурга и показателей использования коечного фонда в течение двадцатилетнего периода наблюдения. В период проведения в Санкт-Петербурге широкомасштабного эксперимента по переводу учреждений здравоохранения на новые условия хозяйствования уровень госпитализации населения в стационарные учреждения удалось существенно снизить за счет создания новой системы финансирования учреждений здравоохранения, ставшей причиной создания конкурентных отношений как между амбулаторными и стационарными учреждениями, так и между различными стационарами. Как уже отмечалось, в новых условиях хозяйствования поликлиники были материально заинтересованы в снижении уровня госпитализации. В свою очередь, стационары были заинтересованы в увеличении числа госпитализаций. Для того чтобы стационары не были заинтересованы в госпитализации больных, имеющих относительные показания для госпитализации, использовались сдерживающие механизмы. Все случаи стационарного лечения менее 5 дней оплачивались по числу фактически проведенных койко-дней.

Результаты эксперимента стали очевидны уже в 1990 г., когда число госпитализированных больных в учреждениях здравоохранения системы Минздрава снизилось по сравнению с 1988 г. на % (с 1021,0 тыс. чел. до 978,4 тыс. чел.), а уровень госпитализированной заболеваемости уменьшился с 203,9 %0 в 1988 г. до 185,2 %0 в 1990 г. В последующие шесть лет, в том числе и после введения обязательного медицинского страхования, сохранялась отрицательная динамика показателя, в 1997 г. показатель 162,8 %0 был практически таким же, как в 1996 г. Однако уже с 1998 г. без увеличения абсолютного числа госпитализированных пациентов за счет значительного уменьшения численности населения Санкт-Петербурга наметилась тенденция к росту госпитализированной заболеваемости населения. Максимальный темп прироста данного показателя зарегистрирован в 2002 г. По сравнению с 2001 г. госпитализированная заболеваемость увеличилась в 2002 г. со 178,7 до 193,8 случаев на 10 000 населения. В 2004 г. уровень госпитализированной заболеваемости (204,1 %0) практически достиг уровня 1988 г., а в 2006 - 2007 гг. даже его превысил (соответственно 207,8 %0 и 214,2 %0).

Столь существенное увеличение показателей заболеваемости обусловлено влиянием целого комплекса причин, среди которых наиболее важными являются следующие причины. В Санкт-Петербурге сохраняется тенденция к увеличению и абсолютной численности, и удельного веса населения пожилого и старческого возраста. Увеличение численности населения пожилого и старческого возраста является одной из основных причин роста потребностей городского населения в стационарной медицинской помощи.

Постарение населения, ухудшение качества жизни значительной части населения в условиях рыночной экономики, привело и к значительному росту общей и первичной заболеваемости населения и, соответственно, к росту госпитализированной заболеваемости.

Существенное влияние на рост госпитализированной заболеваемости оказало изменение порядка оплаты стационарной помощи, оказываемой в системе обязательного медицинского страхования. В 2002 г. введена новая система оплаты стационарного лечения, предусматривающая снижение стоимости койко-дня с увеличением сроков пребывания пациента в стационаре. Это привело к росту заинтересованности больниц в госпитализации пациентов, не требующих длительной госпитализации и дорогостоящего лечения, в том числе и пациентов с относительными показаниями для госпитализации в стационар круглосуточного пребывания.

Миграционная активность и приток мигрантов (в том числе и нелегальных) также стал одной из причин роста потребностей в стационарной помощи.

Среди причин, способствующих росту госпитализированной заболеваемости, необходимо отметить и проблемы, связанные с доступностью и качеством амбулаторно-поликлинической помощи, прежде всего, специализированной так, как в большинстве территориальных поликлиник города штаты врачей-специалистов и участковых терапевтов укомплектованы не полностью.

Кроме того, в структуре населения Санкт-Петербурга значительную долю составляют инвалиды и другие контингенты населения (участники войны, жители блокадного Ленинграда и др.), имеющие право на льготное лекарственное обеспечение при амбулаторном лечении. Однако проблема полноценного лекарственного обеспечения льготных категорий населения до сих пор не решена. Возможности приобретения дорогостоящих лекарственных препаратов у инвалидов невелики, поэтому снижается качество и эффективность амбулаторного лечения, что также приводит к росту уровня госпитализации.

В некоторой степени рост госпитализированной заболеваемости связан и с введением принципа дифференциации коечного фонда по степени интенсивности лечения и ухода. В соответствии с этим принципом после этапа интенсивного лечения нуждающиеся в долечивании пациенты переводятся либо в отделения восстановительного лечения, либо в отделения медико-социального ухода. Поэтому у таких пациентов в процессе этапного лечения регистрируется несколько случаев госпитализации.

Анализ показателей использования коечного фонда в стационарах городского подчинения показало, что существенное сокращение коечного фонда в период внедрения нового хозяйственного механизма привело к оптимизации показателей среднегодовой занятости койки. Так, если в 1988 г. средняя длительность работы койки в году в городских больницах составила 293,6 дня, то уже в 1993 г. - 304,6 дня, а в 2007 г. - 338,4 дня. По сравнению с 1988 г. уровень данного показателя увеличился в 2007 г. на 15,3 %. Важно отметить, что среднегодовая занятость койки в учреждениях федерального подчинения на протяжении последних 20 лет оставалась ниже рекомендуемых нормативов. Более того, уровень данного показателя в клиниках образовательных учреждений додипломного и последипломного высшего медицинского образования и научно-исследовательских институтов в 2007 г. по сравнению с 1988 г. уменьшился на 17,8 % (с 284,0 дней до 233,6 дня).

Следует отметить, что, несмотря на вполне приемлемый уровень среднегодовой занятости койки в городских больницах для взрослого населения, в них и в 1988 г., и в 2007 г. были перегружены койки некоторых профилей. Так, койка гнойной хирургии в 1988 г. в среднем работала 352,9 дня, а в 2007 г. - 387,0 дней, среднегодовая занятость кардиологической койки в 1988 г. составила 352,6 дня, а в 2007 г. - 372,8 дня, нефрологической койки -соответственно 495,9 дня и 371,6 дня, радиологическая и рентгенологическая койка- 379,9 дня и 404,4 дня, урологическая койка - 349,9 дня и 361,2 дня.

Интенсификация лечебно-диагностического процесса в стационарных учреждениях способствовала значительному сокращению средней длительности пребывания больного на койке: в городских стационарах с 16,4 дня в 19888 г. до 13,0 дня в 2007 г. (- 20,7 %), а в стационарах федерального подчинения - с 20,9 дня до 15,9 дня (23,9 %). Сравнительный анализ средней длительности пребывания больных в отделениях с традиционно высоким уровнем данного показателя свидетельствует о том, что именно в таких отделениях отмечается максимальный темп убыли данного показателя. Например, средняя длительность пребывания пациента на кардиологической койке в городских больницах в 1988 г. составил 23,2. а в 2007 г. - 12,7 дня. Средняя длительность пребывания больного на неврологической койке уменьшилась почти в два раза (с 24,2 дня в 1988 г. до 12,6 дня в 2007 г.). Длительность стационарного лечения на ревматологической койке уменьшилась с 33,7 дней в 1988 г. до 14,8 дня в 2007 г.

Среди причин, способствующих сокращению сроков стационарного лечения, необходимо отметить и увеличение случаев госпитализации пациентов, имеющих относительные показания для лечения в условиях круглосуточного стационара.

Увеличение среднегодовой занятости койки в стационарах городского подчинения на фоне значительного уменьшения сроков стационарного лечения привело к значительному росту оборота койки (с 17,9 в 1988 г. до 26,7 - в 2007 г.). В стационарных учреждениях федерального подчинения уровень данного показателя, свидетельствующего об уровне интенсификации использования коечного фонда, изменился несущественно. В 1988 г. оборот койки в клиниках ВУЗов и НИИ составлял 13,6, а в 2007 г. - 14,7.

В последние годы в стационарах городского подчинения удалось оптимизировать показатель среднего времени простоя койки. В 1988 г. с момента выписки больного и поступления следующего пациента на койку в среднем проходило 4,0 дня, а в 2007 г. - 1,0 день. В учреждениях федерального подчинения уровень данного показателя, наоборот, увеличился: с 6,0 дней в 1988 г. до 8,9 дней в 2007 г.

Интенсификация использования коечного фонда может привести к негативным последствиям и, прежде всего, к росту больничной летальности. По сравнению с 1988 г. в 2007 г. уровень больничной летальности увеличился с 2,2 % до 3,0 % (+ 36,4 %). Необходимо отметить, что существенное влияние на показатели больничной летальности оказывает медико-демографический состав пациентов, лечившихся в стационаре.

Нозологический состав пациентов, лечившихся в стационарах города, структура оперативных вмешательств, особенности медико-демографического состава больных, лечившихся в многопрофильном стационаре, а также результаты анкетирования пациентов, выполненного с целью изучения их мнения о качестве и доступности стационарной медицинской помощи, представлены в шестой главе исследования. В 2007 г. среди пациентов стационарных учреждений Санкт-Петербурга первое ранговое место заняли больные с болезнями системы кровообращения (18,4 %). Второе место заняли пострадавшие с травмами, отравлениями и некоторыми другими последствиями воздействия внешних причин (11,3 %). Третье место разделили беременные, роженицы и родильницы (10,0 %) и пациенты с патологией органов пищеварения (9,8 %). Четвертое место заняли пациенты, лечившиеся в стационарах по поводу новообразований (8,6 %), пятое место разделили больные с заболеваниями мочеполовой системы и пациенты с болезнями органов дыхания (соответственно 7,9 % и 7,6 %), шестое место заняли больные с инфекционными и паразитарными заболеваниями (5,8 %). Одинаковую долю составили пациенты с психическими расстройствами и расстройствами поведения и пациенты с заболеваниями костно-мышечной системы и соединительной ткани (по 4,4 %).

Среди пациентов городских больниц в последние годы растет удельный вес иногородних пациентов, в том числе, и за счет нелегальных мигрантов. В 2005 г. по сравнению с 2000 г. в стационарах Санкт-Петербурга, оказывающих медицинскую помощь в рамках обязательного медицинского страхования, число пациентов, не имевших регистрации в Санкт-Петербурге увеличилось в 1,8 раза (с 36691 тыс. чел. до 67559 тыс. чел.). Удельный вес иногородних пациентов и иностранных граждан в стационарах северной столицы, финансируемых за счет средств ОМС, увеличился с 6,1 % в 2000 г. до 9,6 % - в 2005 г. Особенности демографического состава мигрантов (преобладание в их структуре лиц молодого возраста) в значительной степени изменяет традиционный для Санкт - Петербурга уровень потребностей населения в различных видах медицинской помощи. При отсутствии официальной регистрации и трудового договора на оказание медицинской помощи иногородним пациентам расходуются средства, предназначенные для реализации Территориальной программы государственных гарантий обеспечения жителей Санкт-Петербурга бесплатной медицинской помощью. Таким образом, снижаются финансовые возможности для обеспечения бесплатной медицинской помощью постоянного населения и мигрантов, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию. Для решения этой проблемы целесообразно часть средств, собираемых при выявлении нелегальных мигрантов, работающих в различных организациях города, направлять в специально созданный миграционный фонд. За счет средств данного фонда целесообразно оплачивать оказание медицинской и социальной помощи нелегальным мигрантам. При выявлении работодателя, использующего труд нелегального мигранта, получившего бесплатную медицинскую помощь в государственном или муниципальном учреждении здравоохранения, с работодателя должен взыскиваться не только штраф, но и полная стоимость проведенного лечения. В случае невозможности выявления работодателя, привлекавшего нелегального мигранта к труду, оплата лечения должна производиться из миграционного фонда. Данная схема оплаты медицинской помощи, предоставляемой мигрантам, не получившим регистрацию и не заключившим трудовой договор, с одной стороны, будет стимулировать работодателей к своевременному заключению трудовых договоров с мигрантами, получившими регистрацию, и выплате единого социального налога. С другой стороны, она будет способствовать повышению активности миграционных служб по выявлению нелегальных мигрантов и нарушающих законодательство работодателей.

Следует отметить, что в крупных многопрофильных стационарах, ориентированных на интенсивное лечение и госпитализацию больных, прежде всего, по экстренным показаниям, доля иногородних пациентов еще более значительна, чем в целом по стационарам города. Анализ состава пациентов, лечившихся в одной из крупнейших многопрофильных больниц Санкт-Петербурга, показал, что доля лечившихся в нем иногородних пациентов в 2006 г. составила 13,3 %.

Среди пациентов базового стационара преобладали женщины, составившие 58,8 % и 41,2 % - мужчины. Почти каждый третий пациент на момент госпитализации был старше 60 лет (32,0 %). Анализ нозологического состава пациентов, лечившихся в многопрофильном стационаре, показал, что наибольшую долю среди них (20,2 %) составили больные с болезнями системы кровообращения, второе место заняли пострадавшие с травмами (16,6 %), третье- с заболеваниями органов пищеварения (13,9 %), четвертое - с болезнями мочеполовой системы (12,8 %). Таким образом, почти 2/3 всех пациентов были госпитализированы по поводу заболеваний, входящих в четыре класса МКБ-Х. Средняя длительность пребывания пациента в базовом стационаре в 2005 г. составила 9,1 дня, однако сроки лечения варьировали весьма существенно. Результаты экспертной оценки показали, что из общего числа пациентов с длительными сроками лечения 7,5 % могли быть переведены в отделения восстановительного лечения и 6,8 % - в учреждения (отделения) медико-социального профиля (больницы сестринского ухода и хосписы).

В связи со значительным сокращением коечного фонда Санкт-Петербурга на фоне роста общей заболеваемости населения и постарения населения существует опасность снижения доступности стационарной медицинской помощи. Результаты анкетирования пациентов показали, что данная проблема оказалась актуальной для 14,7 % респондентов. Большинство же пациентов (85,3 %), принявших участие в анкетировании были вполне удовлетворены доступностью стационарной помощи. Среди участников анкетирования преобладали и пациенты вполне удовлетворенные качеством стационарной помощи, оценившие его на «4» и «5» баллов (88,7 %). Вместе с тем, некоторые пациенты были не удовлетворены санитарным состоянием палат (6,9 %) и мест общего пользования (11,7 %). Каждый десятый был не удовлетворен количеством пациентов в палате. Эти показатели существенно отличались по разным отделениям, что доказано с помощью критерия Кокрена.

Важную роль в обеспечении качества медицинской помощи выполняют медицинские работники. Результаты изучения укомплектованности штатов стационарных учреждений и квалификации врачей и средних медработников представлены в седьмой главе исследования. В настоящее время в Санкт-Петербурге функционирует пять государственных образовательных учреждений, осуществляющих додипломную подготовку врачей. Поэтому показатель обеспеченности населения врачебными кадрами в северной столице один из наиболее высоких в Российской Федерации. В 2007 г. на 10 000 населения приходилось 83,5 врачей (в России - 49,4 врача на 10 000 населения). В 1988 г. на 10 000 населения в Санкт-Петербурге приходилось 86,0 врачей.

В 2007 г. число штатных должностей в стационарах городского и федерального подчинения (без учета должностей в амбулаторных подразделениях) составило 12882, 25 должности, из них было занято 11 862,75 должностей (92,1 %). Укомплектованность штатов врачей физическими лицами составило 65,3 %, а коэффициент совместительства составил 1, 41. По некоторым специальностям сложилась почти критическая ситуация. Так, укомплектованность штатов врачей - сосудистых хирургов физическими лицами в 2007 г. составила 55,3 %, а коэффициент совместительства - 1,74. Штаты врачей анестезиологов - реаниматологов были укомплектованы физическими лицами на 59, 1%, а коэффициент совместительства составил 1,56. Укомплектованность физическими лицами штатных должностей фтизиатров составила 62,1 %, врачей ультразвуковой диагностики - 46,7 %, а коэффициент совместительства составил соответственно 1,48 и 2,1.

Следует отметить, что неукомплектованность штатов врачей стационарных учреждений обусловлена не только относительно низким уровнем заработной платы. В связи с интенсификацией лечебно-диагностического процесса и ростом госпитализированной заболеваемости в последние годы существенно увеличилась нагрузка врачей больничных учреждений, особенно тех из них, которых в основном ориентированы на госпитализацию больных по экстренным показаниям. Значительное увеличение нагрузки в последние годы отмечают 76,5 % врачей и руководителей подразделений больниц. Причем, более половины респондентов связывают увеличение нагрузки с неукомлектованностью штатов. Еще более острой проблемой для стационарных учреждений Санкт-Петербурга является неукомплектованность штатов средних медработников и младшего медицинского персонала. В 2007 г. в стационарных учреждениях системы Минздравсоцразвития укомплектованность штатов средних медицинских работников за счет совместительства составила 91,6 %, а физическими лицами - лишь 63,4 %, соответственно коэффициент совместительства составил 1, 43. Штаты младшего медицинского персонала были укомплектованы на 82,8 %, в том числе, физическими лицами - на 39,4 %. Коэффициент совместительства у данной категории медицинских работников составил 2,1.

Для решения кадровых проблем необходимо не только повышение заработной платы и социальных гарантий, но и улучшение условий труда. Физический и моральный износ основных фондов лечебно-профилактических учреждений создает немало проблем для всех категорий работников больниц, в ряде случаев, делая невозможным выполнение профессиональных обязанностей.

Восьмая глава исследования посвящена анализу состояния зданий стационарных учреждений Санкт-Петербурга и изучению основных тенденций больничного строительства.