Оптимизация медицинской помощи больным мигренью на основе клинико-экономического анализа и оценки качества жизни

Размещено на http://www.allbest.ru/

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Оптимизация медицинской помощи больным мигренью на основе клинико-экономического анализа и оценки качества жизни

14.00.33 Ї Общественное здоровье и здравоохранение

14.00.13 Ї Нервные болезни

Фокин И.В.

Москва - 2008

Работа выполнена в Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова

Научные консультанты:

Заслуж. деят. науки РФ, чл.-корр. РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Кучеренко Владимир Захарович

доктор медицинских наук, профессор Голубев Валерий Леонидович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Дубынина Елена Ивановна

доктор медицинских наук, профессор Сибурина Татьяна Арсентьевна

доктор медицинских наук, профессор Стулин Игорь Дмитриевич

Ведущая организация: Российский университет дружбы народов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Мигрень является одной из самых распространённых форм головной боли. Большая распространённость, неуклонный рост заболеваемости у лиц молодого, трудоспособного возраста, а также трудности диагностики и терапии определяют огромный интерес к данной проблеме (Вейн A.M. 1988, 1995, 1996; Колосова О.А. 1995, 1996, 1997; Карлов В.А. 1991, 1995; Юдельсон Я.Б., 1994; Осипова В.В. 1995, 1996, 1997, 2003, 2006; Табеева Г.Р. 1997).

До настоящего времени в ведении мигрени отсутствует стратегия рациональной профилактики данного заболевания. Нет преемственности между первичными приёмами больных головными болями у врачей общей практики, терапевтов, поликлинических неврологов и направлением данных пациентов в специализированные центры по диагностике и лечению головных болей. Лечение основывается в основном на снятии острых приступов боли и беспорядочном, бесконтрольном приёме лекарственных средств, что является неэффективным и приводит к трудностям в своевременной и адекватной диагностике, терапии и профилактике, обуславливает не только клиническую, но и организационно-медицинскую и социально-экономическую проблемы (Olesen J., 1995, 1997; Goadsby P.J., 1995; Silberstein S.D., 1994, 1998; Lipton R.B., 1996; Ferrari M.D., 2002, Tfelt-Hansen P., 2003; Steiner T.J., 2004; и др.).

Несмотря на то, что мигрень не относится к фатальным заболеваниям и редко приводит к тяжёлым осложнениям, она часто сочетается с другими заболеваниями и осложнениями, которые в значительной степени нарушают качество жизни (КЖ) пациентов, что имеет существенное клинико-экономическое и медико-социальное значение. Прямые и непрямые затраты, связанные с мигренью, сопоставимы с затратами, обусловленными сердечно- сосудистыми заболеваниями (Dimenas E., 1990; Solomon S., 1997; Fishman P., 1999).

Количество больных с мигренью растет повсеместно, однако причины этого явления и различия в показателях распространенности по регионам мира остаются до конца неизученными, поэтому мигрень рассматривается сегодня как одна из важнейших медико-социальных проблем, требующая координированных не только отечественных, но и международных усилий.

Несмотря на многочисленные публикации в России о разных клинических аспектах мигрени и влиянии на нее разнообразных факторов риска, данные о её распространенности, подтвержденные организованными эпидемиологическими исследованиями, основанные на доказательствах, в настоящее время в России отсутствуют. При этом в ограниченных по числу отечественных работах обсуждается степень взаимосвязи между социально-экономическими факторами, доступностью медицинской помощи и уровнем распространения мигрени (Колосова О.А., 1996; Пухальская Т.Г., 1997; Вейн A.M., 2002; Осипова В.В., 2003).

Оценка таких основных эпидемиологических показателей в совокупности как: первичная заболеваемость, распространенность среди различных возрастных групп населения с заболеванием мигренью в России до последнего времени не проводилась. Дискутабельным остается вопрос о частоте заболеваний мигренью по тендерным признакам (возрасту и полу, составу семьи).

Среди различных аспектов заболевания мигренью важное место отводится изучению многочисленных факторов риска (биологических, экологических, социальных), являющихся этиологически значимыми. Рекомендациями для дальнейших исследований остаются также вопросы изучения связи между мигренью и сопутствующими заболеваниями (Табеева Г.Р., 1997; Скоромец А.А., 2000; Осипова В.В., 2001). Для этого необходимо проведение комплексных медико-социальных исследований, в которых бы учитывалось как можно большее число факторов и их взаимосвязь, а также приводилась бы ранговая оценка каждого из них.

Таким образом, социальная значимость проблемы заболеваемостью мигренью и материальный ущерб от этого заболевания определяют необходимость проведения соответствующих социально-гигиенических, клинико-эпидемиологических и фармакоэкономических исследований. Знание причин мигрени, возрастно-половой эволюции заболевания позволит планировать программы, ориентированные на более раннюю первичную профилактику и устранение причинно-значимых факторов, направленных на снижение частоты заболеваний мигренью, улучшение качества жизни больных мигренью с обеспечением адаптации их к нормальному функционированию в обществе, а также к предотвращению экономического ущерба от данного заболевания.

При изучении наиболее распространённой формы головной боли мигрени с учётом клинических вариантов течения и особенностей терапии было установлено, что до настоящего времени в лечении данного заболевания отсутствует стратегия рациональной терапии мигрени, не существует специализированных приёмов и центров по лечению и профилактике головных болей, мало уделяется внимания роли врача общей практики в оказании медицинской помощи пациентам, страдающим головной болью.

До последнего времени в России вопросы оценки стоимости лечения заболевания были изучены недостаточно, не проводились исследования по учёту экономических затрат при данном заболевании как самого больного и его окружения, так и на популяционном уровне от лечения и снижения трудоспособности больных мигренью.

Таким образом, несмотря на большой интерес к проблеме мигрени, поиски эффективной терапии, её многие аспекты, в частности организационно-медицинские основы профилактики и лечения, клинико-экономического анализа проводимой эффективной и рациональной терапии с учётом улучшения качества жизни больных, остаются недостаточно изученными, что явилось основанием для выполнения настоящего диссертационного исследования.

Цель исследования -- обосновать пути оптимизации медицинской помощи больным мигренью на основе проведения клинико-экономического анализа и оценки качества жизни больных.

Задачи исследования:

1. Провести эпидемиологический анализ мигрени.

2. Проанализировать основные показатели, характеризующие качество жизни больных мигренью.

3. Провести клинико-экономический анализ больных мигренью.

4. Изучить международный опыт организации медицинской помощи больным мигренью.

5. Рассчитать соотношение стоимости и эффективности лечения мигрени и научно обосновать наиболее экономичные схемы лечения.

6. Разработать предложения по оптимизации медицинской помощи больным мигренью на основе проведения клинико-экономического анализа, оценки качества жизни и совершенствования организации медицинской помощи

7. Разработать алгоритм дифференциальной диагностики и лечения мигрени для различных типов лечебно-профилактических учреждений.

8. Научно обосновать организационно-функциональную модель регионального специализированного центра по диагностике, лечению и профилактике головных болей.

Исследование выполнено в соответствии с планом научно-исследовательской работы кафедры общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики ММА им. И.М. Сеченова. Оно является фрагментом темы «Организационно-экономические и социально-психологические технологии в охране общественного здоровья и управления здравоохранением».

Научная новизна исследования состоит в том, что на основе анализа литературных источников и статистических показателей, непосредственного изучения зарубежных данных, собственных результатов комплексного исследования организации в России медицинской помощи больным мигренью впервые:

- проведена общая оценка распространённости мигрени среди населения России, и в том числе по половому признаку, а также по численности работающих и неработающих пациентов;

- оценены основные показатели, характеризующие качество жизни (КЖ) больных мигренью, для анализа влияния болезни на различные составляющие КЖ при мигрени;

- проведён клинико- и фармакоэкономический анализ при мигрени для определения экономического бремени болезни с оценкой уровня и эффективности затрат на лечение мигрени;

- изучен зарубежный опыт организации медицинской помощи больным мигренью методом непосредственного наблюдения в клиниках Германии, Бельгии, Дании, Италии, США.

- обоснованы наиболее экономичные схемы лечения мигрени и определены пути снижения экономического бремени болезни на популяционном уровне;

- комплексно исследованы организационно-технологические процессы оказания медицинской помощи больным мигренью и дана оценка организации медицинской помощи в различных лечебно-профилактических учреждениях; на основе выполненного исследования, а также с учётом зарубежного опыта разработаны предложения по оптимизации медицинской помощи больным мигренью;

- разработан алгоритм лечебно-диагностического процесса при мигрени для различных типов лечебно-профилактических учреждений;

- обоснована организационно-функциональная модель специализированного центра по профилактике, диагностике, лечению и реабилитации пациентов с головными болями и, в том числе с мигренью.

Научно-практическая значимость

Исследования, проведённые в настоящей работе, могут стать основой для принятия программ повышения качества медицинской помощи больным мигренью, а также профилактики заболевания и пропаганды здорового образа жизни больных и защитных мер от факторов риска данного заболевания.

Полученная в ходе исследования информация об оценке общей заболеваемости мигренью в стране даёт возможность проводить сравнительный анализ распространённости мигрени в различных популяциях, и в том числе в России и других странах.

Проведенные исследования качества жизни больных мигренью позволили оценить влияние болезни на различные составляющие КЖ. Мониторинг физического, психологического и социального функционирования пациентов с получением дифференциальных и интегральных количественных показателей даёт возможность врачу на разных этапах вносить коррекцию в лечение больных, разрабатывать комплекс практических рекомендаций по обследованию и лечению больных мигренью с низким качеством жизни, которые включают проведение оптимальной терапии таких больных. Комплекс мероприятий по лечению мигрени включает наряду с традиционными целями -- купированием и профилактикой приступов -- дополнительные мероприятия, направленные на устранение основных факторов, определяющих низкий уровень качества жизни пациентов.

На основе проведенного анализа было установлено, что в России до настоящего времени отсутствуют работы, посвященные проведению комплексного научного исследования по проблеме клинико-экономического анализа лечения мигрени. В этой связи, в данной работе рассмотрены вопросы, связанные с методологией проведения фармакоэкономических исследований при мигрени. На базе выполненного анализа, с учётом клинико-экономических особенностей рассматриваемого заболевания был осуществлён выбор основных видов фармакоэкономической оценки, которые целесообразно использовать при расчётах эффективности лекарственной терапии при мигрени.

Обоснована целесообразность использования при проведении фармакоэкономических исследованиях при мигрени методики по оценке стоимости заболевания («экономического бремени болезни»), а также методов анализа «стоимость- эффективность» и «стоимость- полезность».

При осуществлении фармакоэкономических исследований было установлено, что доля косвенных затрат при мигрени составляет, как правило, наибольший удельный вес в общих расходах, связанных с болезнью, так как мигренью болеют в основном люди относительно молодой возрастной группы населения, состоящей, главным образом, из активных трудоспособных лиц.

В процессе исследования определено количественное соотношение между прямыми и косвенными затратами на лечение мигрени отдельно для работающих и неработающих пациентов.

Результаты фармакоэкономического анализа лечения больных мигренью показывают, что в стратегии фармакотерапии важное место должны занимать средства превентивного ряда, использование которых наряду с лечебной эффективностью, несмотря на их высокую стоимость, дает существенные медицинские и медико-социальные преимущества, позволяющие компенсировать прямую стоимость лекарственных препаратов за счёт снижения косвенных затрат. Опираясь на результаты данной работы можно определить прогностические признаки развития мигрени, сравнить затраты понесенные обществом на лечение мигрени у нас в стране с исследованиями в других странах.

Результаты фармакоэкономических исследований позволяют сделать вывод о целесообразности существенного снижения экономического бремени мигрени для страны. С той целью необходимо проведение эффективной антимигренозной терапии, которая позволит купировать приступы болезни, улучшить качество жизни больных и значительно уменьшить число дней нетрудоспособности работающих пациентов. Кроме того, необходимо осуществить ряд мероприятий по улучшению организации медицинской помощи больным мигренью.

Изучение и анализ зарубежного опыта показал, что лечение и профилактика головных болей является в развитых странах одной из приоритетных направлений развития общественного здоровья и здравоохранения. Изученные нами организационно-клинические решения по оказанию медицинской помощи больным с головными болями являются для формирующейся в России системы организации здравоохранения весьма полезными и рекомендуются к их использованию в период формирования системы оказания медицинской помощи пациентам, страдающим головными болями (ГБ).

В результате исследования эффективности деятельности ряда зарубежных центров и клиник головных болей можно сделать определённые выводы об экономической эффективности лечения пациентов с головными болями в специализированных центрах. В данных центрах оказывается высококвалифицированная медицинская помощь для пациентов с тяжёлыми формами ГБ с применением современных уникальных и дорогостоящих медицинских технологий, обеспечивающих оптимальное качество диагностики, лечения и профилактики.

Благодаря деятельности специализированных центров головных болей значительно расширился спектр медицинских услуг населению, вырос уровень качества диагностики и лечения головной боли, внедрены новейшие эффективные технологии современных видов медицинской помощи, разработан и внедрён в практику мультидисциплинарный подход к оказанию медицинской помощи пациентам с ГБ.

В настоящей работе впервые осуществляется комплексный подход и выработка стратегий по своевременной и дифференциальной диагностике мигрени и других форм головных болей, а также мер по профилактике приступов боли. Разработаны единые алгоритмы терапевтических мер на основе проведения клинико-экономических исследований и подбору наиболее рациональной и экономически целесообразной современной терапии с учётом стоимости данного заболевания. Научно-обоснованный в исследовании подход направлен на снижение тяжести течения мигрени, улучшение качества жизни больных с возможной адаптацией их к нормальному функционированию в обществе, а также на уменьшение экономического ущерба от данного заболевания.

Полученные в диссертации результаты могут стать основой для разработки перспективных мер, направленных на улучшение качества медицинской помощи больным мигренью.

Прогностически представляется перспективным создание специализированных центров головных болей, в задачи которых входит профилактика, диагностика и лечение головных болей, а также организация учебно-методической работы по повышению квалификации врачей-неврологов. Эта деятельность направлена на пропаганду здорового образа жизни, организацию квалифицированной медицинской помощи пациентам. Необходимость разработки мер по профилактике головных болей, совершенствованию деятельности неврологической службы лечебно-профилактических учреждений основывается на усилении интеграции между специалистами различного профиля с возможностью улучшения диагностики головных болей с использованием новейших диагностических технологий.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Воздействие различных факторов на показатели качества жизни имеет прогностический характер и расширяет понятие о частичной утрате трудоспособности больных мигренью. Исследование дифференциальных и интегральных показателей качества жизни больных мигренью позволяет определить влияние заболевания на физическое, психологическое и социальное функционирование больного. У больных мигренью заболевание оказывает негативное воздействие на многие составляющие качества жизни:

- ограничение в физическом функционировании испытывают на себе 30% пациентов;

- ухудшение своей нормальной социальной деятельности отмечают 54% больных;

- ограничения профессиональной деятельности испытывают 58% пациентов.

Наибольшее влияние на показатели качества жизни (72% больных мигренью) оказало эмоциональное состояние пациента и его психологическая реакция на болезнь, которая проявляется беспокойством, угнетённостью, чувством страха, депрессией.

2. Мониторинг эмоциональной сферы больных мигренью позволяет прогнозировать результаты при длительном лечении больных, выявить и провести оценку основных показателей, характеризующих качество жизни (КЖ) больных мигренью, для анализа влияния болезни на различные составляющие КЖ при мигрени и корректировки лекарственной терапии с целью включения при необходимости в схему лечения препаратов, корригирующих психологический статус больных.

3. Оцененные и рассчитанные экономические потери, связанные с заболеваемостью мигренью, наносят существенный экономический ущерб обществу, вызывая потери ВВП в связи с недопроизведённой продукции из-за случаев временной нетрудоспособности, что определяет актуальность своевременной диагностики и лечения мигрени, а также наиболее важной составляющей лечебно-диагностического процесса -- профилактику головных болей.

4. При лечении мигрени рекомендуется применение высокоэффективных (в ряде случаев дорогостоящих препаратов) превентивного ряда. Анализ «затраты- эффективность» выявил значительное преимущество данного метода лечения больных. При этом в качестве «единиц эффективности» принято количество предотвращённых приступов мигрени.

5. Взаимодействие врачей разных специальностей, преемственность курации больных головными болями на этапе первичной медицинской помощи (от участкового районного терапевта и врача общей практики) до специалиста -- невролога по ведению пациентов головными болями в специализированном центре являются основой оптимизации медицинской помощи больным мигренью.

Для оптимизации лечебно-диагностического процесса при оказании медицинской помощи больным мигренью рекомендуется проводить также динамическую оценку качества жизни больного с учётом степени влияния заболевания на изменение показателей КЖ.

6. Создание региональных специализированных центров головных болей направлено на повышение качественного уровня организации квалифицированной медицинской помощи пациентам. Необходимость разработки мер по профилактике головных болей, пропаганде здорового образа жизни, совершенствованию деятельности неврологической службы лечебно-профилактических учреждений основывается на усилении интеграции между специалистами различных уровней и профилей с возможностью улучшения ранней диагностики головных болей и адекватных методов лечения.

Применение в специализированных центрах ГБ высокотехнологичных методов диагностики и лечения обеспечивает права граждан на доступность квалифицированного медицинского обслуживания и права на высокий стандарт качества медицинского обслуживания независимо от рода занятий, социального положения и территориального местоположения исполнителей медицинских услуг в конкретном регионе России.

Внедрение в практику результатов исследования

Результаты исследования внедрены при подготовке Методических рекомендаций «Общие принципы проведения фармакоэкономических исследований в неврологии», которые утверждены директором Департамента здравоохранения Правительства Москвы в 2003 году за № 32/33. Методические рекомендации предназначены для руководителей и специалистов в области общественного здоровья и здравоохранения, врачей- неврологов и клинических фармакологов.

В исследовании разработан алгоритм дифференциальной диагностики и лечения мигрени для различных типов лечебно-профилактических учреждений, который внедрен в ряде ЛПУ г. Москвы.

С целью стандартизированного сбора информации для исследования качества больных мигренью, а также для проведения клинико-экономического анализа автором диссертации совместно с кафедрой неврологии лечебного факультета РГМУ впервые разработана анкета по оценке стоимости терапии мигрени. Был переведен и адаптирован международный опросник по диагностике и лечению головных болей для заполнения врачами общей практики и участковыми врачами-терапевтами, а также пациентами. Опросник создан в партнёрстве с Всемирной организацией здравоохранения, Международным сообществом головных болей, Европейской федерацией головных болей в рамках глобальной кампании по снижению бремени расходов на головные боли в мире под названием «Снижение бремени затрат».

Были переведены и адаптированы и другие опросники и дневники головных болей.

На базе ГКБ №31 г. Москвы проведена образовательная школа для больных головными болями с целью облегчения её диагностики, методов лечения и профилактики, а также образа жизни при головных болях.

Указанные материалы используются практическими врачами в лечебно-профилактических целях.

Разработанная модель специализированного центра головной боли и положение о региональном центре могут быть использованы в разных регионах Российской Федерации.

Данные, полученные в работе, были использованы при подготовке статей, монографии и докладов к международным и российским конференциям, семинарам и симпозиумам.

Апробация материалов исследования

Материалы исследования, основные положения, вынесенные на защиту и полученные результаты докладывались и обсуждались на отечественных и международных конференциях, симпозиумах и семинарах, в том числе:

- Всероссийской конференции по сомнологии (Москва, 1998);

- научно-практической конференции «Патологическая боль» (Новосибирск, 1999);

- Третьей восточно-европейской конференции «Эпилепсия и клиническая нейрофизиология» (Москва, 2001);

- VIII Российском национальном неврологическом конгрессе, секции «Головная боль» (Казань, 2001);

- научной конференции Российской академии естествознания (Украина, Гурзуф, 2002);

- конференции «Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии» (Москва, 2004);

- Фармакоэкономическом конгрессе (Москва, 2005);

- Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2005);

- Российской научно-практической конференции с международным участием «Головная боль-2007» (Москва, 2007);

- IX Международном семинаре по головным болям (Дания, Копенгаген, 1998);

- X конгрессе Международного общества головных болей (США, Нью-Йорк, 2001);

- VII Международном конгрессе Европейской федерации головных болей (Нидерланды, Роттердам, 2004);

- XII- конгрессе Международного общества головных болей (Япония, Киото, 2005);

- VIII конгрессе Европейской Федерации головных болей (Испания, Валенсия, 2006);

- XIII конгрессе Международного общества головных болей (Швеция, Стокгольм, 2007);

- межвузовских симпозиумах и конференциях молодых учёных в Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова и Российском государственном медицинском университете (Москва, 1998).

Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены в порядке апробации на межкафедральной научно-практической конференции кафедры общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики, кафедры социологии медицины и экономики здравоохранения и кафедры нервных болезней ФППОВ ММА им. И.М.Сеченова (Москва, 2007).

По материалам исследования опубликовано 35 научных статей, в том числе, монография, методические рекомендации, из них 7 статей в журналах, включенных в перечень ВАК РФ, 9 Ї в зарубежных изданиях.

Объем и структура диссертационной работы

Диссертация изложена на 287 страницах, состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной материалам и методам исследования, 5-ти глав с изложением результатов исследования, заключения, выводов, предложений и приложения.

Библиографический указатель содержит 162 источника, в том числе 162 научных публикации, из них 117 отечественных и 45 иностранных авторов. В работе использовано 19 нормативно-правовых источников. Текст диссертации иллюстрирован 28 рисунками и схемами и 38 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность исследования, цель и задачи, показана научная новизна и практическая значимость, данные по апробации и внедрению полученных результатов, сформулированы основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен обзор социально-демографических и клинико-экономических аспектов мигрени.

По данным различных эпидемиологических исследований, головная боль наблюдается у 80% трудоспособного населения европейских стран. Чаще всего встречаются: головная боль напряжения (приблизительно 70% всех случаев головной боли), мигрень (16%); на другие типы головной боли приходится около 14%.

При этом практически половина больных с мигренью и головной болью напряжения не обращается к врачам, а при первом посещении правильный диагноз устанавливается только в 25% больных с мигренью и 1% страдающих головной болью напряжения (Gobel H. et at, 1994).

До 70% и более затрат, связанных с основными типами ГБ (мигренью и головной болью напряжения -- ГБН), составляют непрямые расходы, в основном в связи с отсутствием на работе и снижением эффективности труда.

В среднем, каждый страдающий мигренью теряет 6 и более рабочих дней в году. Кроме связанных с этим затрат, имеются до сих пор не подсчитанные затраты, обусловленные ГБ, безработицей, ранним уходом на пенсию, снижением способности выполнять домашнюю работу. Также не до конца определены «скрытые» затраты, связанные с наличием боли, общим страданием и изменением качества жизни. По данным ВОЗ, при подсчете расходов на отдельные заболевания мигрень стоит на 19 месте для обоих полов и на 12 месте при учете только женщин.

Несмотря на то, что эти оценки могут быть относительно спорными, сегодня имеются достаточные основания считать, что ГБ требует значительных финансовых затрат как от пациента, так и от общества и именно поэтому является важной задачей в программах по здравоохранению.

Проведенный анализ отечественных и зарубежных научных публикаций, а также литературных данных позволил выявить ряд нерешенных задач в области медико-организационных проблем, связанных с оказанием медицинской помощи больным мигренью, обосновать актуальность исследования, сформулировать цель и задачи диссертационной работы.

Во второй главе «Материалы и методы исследования» представлена методика и организация проведения исследования.

Исследование выполнялось по программе, предусматривающей ряд этапов (таблица 1).

На первом этапе осуществлялась разработка целей и задач исследования; проводилось изучение литературных данных по проблеме организации медицинской помощи больных мигренью на основе проведения экономического анализа и оценки качества жизни с учетом передового отечественного и зарубежного опыта.

Таблица 1

Программа исследования

Этапы исследования	Объект и число наблюдений	Основные документы	Метод исследования	Методы обработки материала
1	2	3	4	5
I-й этап - 2004 г.
Разработка целей и задач исследования; изучение литературных данных по проблеме организации медицинской помощи больным мигренью на основе проведения экономического анализа и оценки качества жизни с учетом передового отечественного и зарубежного опыта	Архивные материалы, материалы Росстата, нормативная, отечественная и зарубежная научная литература, инструктивные материалы, приказы МЗ РФ и Минсоцразвития РФ	Статистические данные, отчетные материалы, архивные документы, научная литература	Аналитический, экспертный, социально-гигиенический, контент-анализ	Отбор информации, ее анализ и систематизация
II-й этап - 2005 г.
Проведение исследования качества жизни на основе анкетного опроса группы больных мигренью Москвы и Московской обл. Выполнение клинико-экономического анализа лечения мигрени с выявлением наиболее экономичных схем терапии	Группа больных Мигренью - 310 чел., жителей Москвы и Московской обл.. Статистические материалы, база данных для фармакоэкономического анализа (цены, нормативы, тарифы на медицинские услуги)	Истории болезней, медицинская документация, в т.ч. 310 амбулаторных карт и 310 анкет для опроса больных; статистические сбор-ники Росстата; сборники цен и тарифов; отчетность ЖГУ, органов управления здравоохранения и ОМС	Клинико- неврологический; эпидемиологический; социально-гигиенический; статистический; непосредственного наблюдения; экспертно- аналитический; сплошное и выборочное исследование	Логическое обобщение данных; статобработка с помощью персональных компьютеров
III-й этап-2006-2008 гг.
Изучение отечественного и зарубежного опыта организации медицинской помощи больным головными болями. Проведение социологического опроса. Медико-экономическое и разовое обоснование реорганизации системы медицинского обслуживания пациентов с головными болями с построением организационно- функциональной модели регионального центра головной боли	ЛПУ, клиники и специализированные центры головных болей. Руководители, высококвалифицированные специалисты, эксперты, персонал, пациенты. Целевые программы медицинского обслуживания. Стажировки в зарубежных клиниках	Законодательные акты, постановления правительства РФ, Директивные нормативные материалы, статистические данные, документы ОМС	Комплексный социально-гигиенический подход, экспертный, анкетный, статистический, социологический, непосредственного наблюдения	Логическое обобщение, статобработка с помощью персональных компьютеров
Апробация и внедрение в практику результатов исследования. Обобщение, обработка и оформление диссертационной работы	Законодательные и нормативные акты по здравоохранению и оказанию медицинской помощи	Директивно-методические материалы	Системный анализ, организационно-функциональное моделирование, экспертно-аналитическая проработка	Трансформация экономической и научно-мето-дической информации. Внедрение, оформление и представление диссертации

Для проведения исследования на первом этапе использовались следующие материалы и документы: архивные документы, статистические данные Росстата, отечественная и зарубежная нормативная и научная литература, инструктивные материалы, приказы МЗ РФ и Минсоцразвития РФ.

При изучении и анализе статистических материалов, нормативных документов и научной литературы использовались классические подходы, приемы и методы исследования: аналитический, экспертный, статистический, системного подхода, контент- анализа.

На втором этапе выполнялось исследование качества жизни больных мигренью Москвы и Московской области путем анкетного опроса группы пациентов в количестве 310 человек.

Исследование выполнялось с использованием для получения сопоставимых данных стандартных форм первичной медицинской документации (карта амбулаторного больного, история болезни, талоны первичной записи амбулаторного пациента и др.).

Исследование КЖ было осуществлено в соответствии со стандартными общепринятыми требованиями с учетом течения заболевания мигренью.

Для исследования качества жизни больных мигренью были использованы общие неспецифические опросники и шкалы: Шкала SF-36 и опросник качества жизни, принятый ВОЗ. Для получения дополнительных сведений о больных в исследовании были применены специализированные тесты: мигренозная шкала оценки недееспособности (MIDAS) и опросник качества жизни больных мигренью.

На втором этапе исследования выполнялся также экономический анализ лечение мигрени с выявлением наиболее экономичных схем терапии.

Клинико-экономический анализ осуществлялся с использованием статистических материалов Росстата, сборников цен и тарифов и отчетности ЛПУ, органов управления здравоохранения и ОМС.

На третьем этапе исследования проводилось изучение отечественного и зарубежного опыта организации медицинской помощи больным головными болями.

Для проведения исследования отечественного опыта организации медицинской помощи пациентам, страдающим головными болями, был проведен анализ организации медицинской помощи в ряде ЛПУ г. Москвы. При этом использовалась первичная медицинская документация, статистическая документация, показатели деятельности, методы и объемы работы по организации медицинской помощи пациентам, страдающим головными болями. Кроме того, широко применялся метод экспертного опроса руководителей и высококвалифицированных специалистов ЛПУ.

Помимо исследования отечественного опыта и практики организации медицинской помощи пациентам с головными болями, было проведено изучение зарубежного опыта в этой сфере здравоохранения.

Исследование зарубежного опыта организации медицинской помощи при головных болях проводилось методом непосредственного наблюдения во время научных командировок в Дании, Швеции, Испании и другие страны Европы, а также участия в международном гранте Европейского региона и в процессе научных стажировок в ряде зарубежных клиниках и лечебных центрах (в Бельгии, Германии и Италии). В период научных командировок в медицинские клиники и центры США методом непосредственного наблюдения был изучен американский опыт организации медицинский помощи больным мигренью и другими формами головной боли.

Результаты проведенного исследования приводятся в шестой главе.

При подготовке материалов для этой главы использована также информация, полученная в ходе проведения интервью с международными экспертами по головной боли (ГБ) в процессе участия в международных симпозиумах по ГБ (Дания, США, Швеция и др. страны), а также научные публикации по теме.

На третьем этапе исследования был проведен социологический опрос пациентов, страдающих головными болями, в ряде лечебно-профилактических учреждений методом анкетирования.

Анкетирование пациентов, страдающих головными болями, проводилось в двух городских поликлиниках, являющихся типичными для крупного города, а также в поликлинике, входящей в состав городской клинической больницы. Всего участвовало в социологическом опросе 298 пациентов, страдающих головными болями.

В процессе медико-социологического исследования респонденты отвечали на вопросы специально разработанной анкеты, отмечая указанные в качестве вариантов ответов пункты в зависимости от обсуждаемой темы. Ответы на вопросы в зависимости от смыслового значения были условно разделены на блоки, которые отражали некоторые стороны социально-демографической характеристики опрашиваемых пациентов, их отношение к лечению головных болей и к организации медицинской помощи в лечебно-профилактических учреждениях.

В третьей главе диссертации выполнено исследование медико-социальной характеристики и качества жизни больных мигренью.

Важнейшей характеристикой мигрени является то, что она носит паро-ксизмальный характер. Четко определяемые атаки разделяются интервалами, свободными от головной боли.

Приступы мигрени характеризуются частотой, продолжительностью и интенсивностью. Кроме того, мигрень характеризуется такими показателями, как односторонний или двусторонний характер боли, распределение болевых зон в области головы, характер боли, время возникновения приступов (днем, во время ночного сна и при пробуждении утром), а также провоцирующие и облегчающие боль факторы.

В проведенном нами исследовании была определена взаимосвязь между клинико-психологической характеристикой и временем возникновения приступов мигрени. Установлено, что у большинства больных из группы с высокой депрессией приступы мигрени возникают исключительно во время ночного сна. Присоединяясь к мигрени, депрессия становится предпосылкой для развития нарушений ночного сна, трансформации мигрени бодрствования в мигрень сна и существенного ухудшения качества жизни больных.

По результатам исследования также установлено, что у больных мигренью расстройства сна встречаются как в болевом, так и в безболевом периодах и проявляются в наличии выраженных активационных сдвигов в предприступный период. При этом приступы мигрени сна протекают тяжелее, чем приступы бодрствования.

По результатам исследования составлено распределение больных мигренью по длительности заболевания (таблица 2).

Таблица 2

Распределение больных мигренью по длительности болезни

Длительность болезни	% соотношение
20 лет и более	50 % больных
От 5 лет до 20 лет	41% больных
Менее 5 лет	9% больных
Всего больных	100%

Наследственный анамнез болезни выявлялся у 63% больных по материнской линии, заболевание передавалось преимущественно от матери и от бабушки, средняя частота приступов мигренозной боли составляет 3,8 в месяц, минимум -- 0,5 в год и максимум -- 20 в месяц.

Социально-демографическая характеристика больных мигренью включает изучение возрастной структуры исследуемых групп больных, распределение их по уровню образования, семейному положению, половым признакам. Результаты исследования группы больных мигренью показали, что средний возраст больных составил 37±10 лет (разброс 15 лет -- 60 лет). Подавляющее большинство пациентов (85%) составили женщины, 15% -- мужчины. Большинство пациентов состояли в браке (79%) и имели высшее образование (76%). Анализируя полученные результаты исследования, можно отметить, что мигрень в большей степени присуща лицам с высоким уровнем интеллекта и образования.

Проведенный комплексный клинико-психологический анализ больных мигренью позволил охарактеризовать особенности течения приступа, межприступного периода, наследования мигрени, эмоциональной сферы больных, подробно рассмотреть проблему эмоционально-личностных нарушений. Представлена клинико-психологическая характеристика больных мигренью, проанализированы особенности клинической картины в зависимости от основных характеристик приступа, от пола больных, времени возникновения приступов, от провоцирующих факторов и сопутствующих нарушений.

Исследование качества жизни больных мигренью было проведено в популяции пациентов по следующим опросникам и шкалам: шкала SF-36, опросник качества жизни ВОЗ, мигренозная шкала оценки недееспособности MIDAS, мигренозный специфический опросник (MSQOL) и оригинальный опросник по оценке стоимости лечения мигрени.

Результаты исследования различных факторов на показатели качества жизни шкалы SF-36 у больных мигренью представлены в таблице 3.

Как видно из данных, приведенных в таблице 3, у больных мигренью наблюдаются некоторые ограничения, связанные с выполнением физических нагрузок (тяжелые и умеренные физические нагрузки, занятия силовыми видами спорта, длительная ходьба и т.п.). Физическое состояние больных вызывало затруднения в их работе или другой обычной повседневной деятельности. Вследствие этих затруднений пришлось сократить количество времени, затрачиваемого на работу или другие дела. Больные выполняли работу меньше, чем хотели.

Таблица 3

Показатели качества жизни у больных мигренью (по шкале SF-36)

Обработанные показатели шкалы	Количественная величина показателей (из ключа опросника)
1. Физические функции	86,0
2. Ограничения в связи с проблемами физического здоровья	42,0
3. Телесная боль	49,0
4. Общее состояние здоровья	51,0
5. Жизнеспособность:	58,0
6. Социальные функции	46,0
7. Ограничения в сфере эмоционального функционирования	32,0
8. Умственное здоровье	57,0

Больные мигренью испытывали физическую боль в слабой и умеренной степени (в 60% случаях) и в сильной и очень сильной степени (40%). Телесная боль мешала больным заниматься повседневной, деятельностью, как на работе, так и дома.

При оценке качества жизни по десятибалльной шкале почти четверть больных оценили свое качество жизни на восемь баллов. Остальные пациенты оценили качество своей жизни почти равными долями от 7 до 3 баллов, при этом половина пациентов определяют свою жизнь как неудовлетворительную, другая половина -- как вполне удовлетворительную (рис. 1).

Puc. 1. Результаты оценки качества жизни (в баллах)

При сравнении клинико-психологических особенностей и качества жизни больных различных клинических групп установлено, что более низкое КЖ имеют пациенты с частыми и интенсивными мигренозными приступами. При этом увеличение продолжительности приступов также приводит к более тяжелым нарушениям качества жизни.

Выявлено также, что больные, у которых мигренозные приступы возникают во время ночного сна, имеют более низкое качество жизни, чем пациенты, у которых приступы происходят во время бодрствования.

Значительное влияние на течение мигрени и на качество жизни имеют депрессия и тревога. Группы больных с высоким уровнем депрессии и тревоги и имеют более низкое качество жизни.

Полученные результаты убедительно свидетельствуют о том, что почти 90% обследованных пациентов мигренью имеют выраженные ограничения повседневной активности как в выполнении домашней работы, так и в социальной сфере. Значительно снижается также продуктивность работы и учебы.

Комплексная терапия больных мигренью, наряду с традиционным лечением -- купированием и профилактикой приступов, должна быть направлена на улучшение качества жизни пациентов и в первую очередь на лечение эмоционально-личностных расстройств (депрессии и тревоги) и нарушений сна.

В четвертой главе «Клинико-экономический анализ больных мигренью» представлены результаты клинико-экономического анализа больных мигренью.

Проведенные нами клинико-экономические исследования позволили выявить величину затрат, связанных с заболеванием («экономическое бремя болезни»), и рекомендовать наиболее рациональную терапию мигрени.

В процессе проведения клинико-экономического анализа была произведена оценка стоимости заболевания. При этом в затраты на лечение больного мигренью были включены:

- стоимость амбулаторно-поликлинического лечения (визиты к врачам, консультации, транспортные расходы при поездке в поликлинику и обратно, стоимость лекарств и другие расходы);

- расходы по бюджету социального страхования;

- потери стоимости несозданной продукции за время невыхода на работу;

- другие затраты.

1. Стоимость амбулаторно-поликлинического лечения определяется за период среднего времени пребывания больного мигренью на амбулаторном лечении. Это время составляет, по нашим данным, в среднем 6 рабочих дней в год. По результатам анкетного опроса число посещений участкового врача составило 5 раз в год на одного больного и один раз в год врача-невролога. Итого среднее число посещений больными врачей составило 6 раз в год на 1 больного. Средняя стоимость одного посещения врача при расчете финансовых средств составила в 2004 г. 82 руб., а с учетом 6 посещений в год 82 р. х 6 = 492 руб.

Пo данным анкетного опроса стоимость лекарств на лечение мигреноз-ного приступа составляет около 2 рублей в день. При этом, в основном, имеются в виду обычные анальгетики (парацетамол, анальгин, баралгин и другие).

Транспортные расходы в поликлинику и обратно в среднем составляют 150 руб. в год на одного больного (по данным анкетного опроса больных мигренью), или 25 рублей на одну поездку к врачу (туда и обратно).

2. Расчет расходов по бюджету социального страхования

С учетом временной нетрудоспособности, которая определяется средним числом дней нетрудоспособности на 1 больного в год (6 дней), устанавливается сумма выплат по социальному страхованию. Учитывая, что больные мигренью, как правило, остаются работоспособными, а значит, имеют 100% оплату по листу временной нетрудоспособности, то сумма выплат по социальному страхованию будет определяться среднемесячной заработной платой одного работника в день.

По статистическим данным, начисленная среднемесячная заработная плата одного работника в России составляла примерно в этот же период
8550 руб. (Тогда зарплата за I рабочий день при пятидневной рабочей неделе составит; 8550 руб. : 21 рабочий день = 407 руб.)

Выплаты из бюджета социального страхования на 1 больного в год составят: 407 руб./день х 6 дней = 2442 руб.

3. Потери величины валового внутреннего продукта (ВВП)

Пo статистическим данным, в нашей стране производство ВВП в рассматриваемый период составило 21 598 млрд. руб., или на душу населения -150 915 руб. С учетом занятого в экономике России населения (68,6 млн. чел.) производство ВВП на одного работающего составило примерно 314 840 руб. в год.

В рассматриваемый период число рабочих дней в году при пятидневной рабочей неделе с двумя выходными днями составило 250 дней. Тогда производство ВВП за один рабочий день составит 1260 руб. на одного работающего. Недопроизводство ВВП или экономические потери из-за временной нетрудоспособности одного больного в год составят:
1260 руб./день х 6 дней = 7560 руб.

Нами выполнены расчёты затрат на лечение мигрени, определяющие экономическое бремя болезни, в четырех вариантах.

Затраты на лечение болезни подсчитаны при лечении приступа мигрени обычными анальгетиками, аспирином (импортным), суматриптаном (таблетки с дозировкой 50 мг стоимостью 190 руб. -- 1 таблетка), элетриптаном (таблетки с дозировкой 40 мг стоимостью 210 руб. -- 1 таблетка).

Сравнение показателей суммарных затрат на лечение больных мигренью, определяющих экономическое бремя болезни, с применением различных лекарственных препаратов приводится в таблице 4.

Наибольшие суммарные затраты на лечение мигрени («экономическое бремя болезни») наблюдаются при лечении больного обычными анальгетиками (1776 руб. на 1 день лечения мигренозного приступа), а наименьшие -- при лечении триптанами: суматриптаном -- 1547 руб. и элетриптаном -- 1398 руб.

Таблица 4

Сравнение показателей суммарных затрат на лечение мигрени с применением различных лекарственных препаратов (в руб. на 1 день лечения мигренозного приступа у 1 больного)

№ п/п	Стоимость амбулаторно-поликлинического лечения	Экономический ущерб в связи с временной нетрудоспособностью	Всего (гр. 5 + гр. 8)
	средняя стоимость 1 посещения в поликлинике	средние транспортные расходы на 1 поездку в пол-ку туда и обратно	средняя стоимость лекарств на лечение приступа мигрени на день)	итого гр. 2 + гр. 3 + гр. 4	в. т. ч. выплата пособий	потери стоимости несозданной продукции	Итого (гр. 6 + гр.7)
1	2	3	4	5	6	7	8	9
1	82	25	2 руб. (парацетамол и др. анальгетики)	109	407	1260	1667	1776
2	82	25	5 руб. аспирин (импортный)	112	387	1197	1584	1696
3	82	25	190 руб. (суматриптан)	297	305	945	2150	1547
4	82	25	210 руб. (элетриптан)	317	271	811	1081	1398

Важную роль в фармакоэкономических исследованиях играет оценка экономической эффективности лечения болезни с применением различных лекарственных препаратов.

Критерий экономической эффективности больных мигренью с использованием различных лекарственных препаратов определяется показателем приращенной эффективности затрат. Этот показатель определяется как соотношение разницы между суммарными затратами двух рассматриваемых способов лечения и разнице в полученном эффекте по формуле:

где СЕА -- показатель приращения эффективности затрат, %;

DC₁ + IC₁ -- сумма прямых и непрямых затрат при использовании традиционной терапии лечения мигрени, руб.;

DC₂ + 1С₂ -- сумма прямых и непрямых затрат при использовании трип-танов для лечения мигрени, руб.

EF₁ -- клиническая эффективность при использовании традиционной терапии лечения мигрени, %;

EF₂ -- клиническая эффективность при использовании триптанов для лечения мигрени, %.

Подставив соответствующие цифры из таблицы 4, получаем величину экономической эффективности при лечении мигрени различными препаратами (табл. 5).

Соотношение «затраты- эффективность» лекарственной терапии лечения мигрени различными препаратами, определенный в расчете на 1 больного, приведено в таблице 5.

Таблица 5

Соотношение «затраты- эффективность»

Альтернативы	Названия вариантов лечения	Суммарные затраты на лечение мигрени, руб.	Количество больных с уменьшением головной боли через 2 часа из исследуемой группы (l% = l Ef)	CEA, рy6./Ef
1	2	3	4	5
1	Лечение аспирином	1696	10% = 10 Ef	169,6 руб.
2	Лечение суматриптаном	1547	50% = 50 Ef	30,94 руб.
3	Лечение элетриптаном	1398	67% = 67 Ef	20,7 руб.

Таким образом, из данных таблицы 5 следует, что наиболее предпочтительный метод лечения мигрени с экономической и клинической точек зрения -- третий.

Таким образом, достижение прироста клинической эффективности в 1 единицу при применении третьего метода лечения мигрени по сравнению со вторым будет стоить прироста затрат в размере 8,8 руб. Или, иначе, если мы предпочтем третий метод лечения по сравнению со вторым, то для достижения дополнительной единицы эффективности мы должны будем затратить ещё 8,8 руб.

Результаты проведенного нами исследования позволяют утверждать, что применение триптанов для лечения мигрени вполне обоснованно также и с экономической точки зрения.

При подсчете затрат на лечение мигрени на всю популяцию больных в стране экономическое бремя болезни составит:

- для работающих -- 10716 руб./чел. х 7,8 млн. чел. = 83,6 млрд. руб. в год;

- для неработающих -- 714 руб./чел. х 6,7 млн. чел. = 4,8 млрд. руб.

Общее экономическое бремя мигрени для страны составляет 88,4 млрд. руб. в год.

Полученные нами результаты фармакоэкономических исследований позволяют сделать вывод о целесообразности существенного снижения экономического бремени заболеваемости мигренью для страны. С этой целью необходимо проведение эффективной антимигренозной терапии, которая позволит купировать приступы болезни, улучшить качество жизни больных и значительно уменьшить число дней нетрудоспособности работающих пациентов. Кроме того, необходимо осуществить ряд мероприятий по улучшению организации медицинской помощи больным мигренью.