Электромагнитные поля оптического диапазона в восстановительной коррекции функциональных систем организма при атопическом дерматите

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

14.00.51 - «Восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия»

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Электромагнитные поля оптического диапазона в восстановительной коррекции функциональных систем организма при атопическом дерматите

Круглова Л.С.

Москва - 2009

Работа выполнена в ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный консультант:

Доктор медицинских наук, профессор

Бобровницкий Игорь Петрович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Миненков Александр Анатольевич

Доктор медицинских наук, профессор кафедры

Пашинян Альбина Гургеновна

Доктор медицинских наук, профессор

Илларионов Валерий Евгеньевич

Ведущее учреждение - Московская медицинская академия имени И.М. Сеченова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита диссертации состоится «28» мая 2009г.

в____ час. На заседании диссертационного совета Д 208.060.01 при ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии

Росздрава» по адресу: 121069, Москва, Борисоглебский пер., 9.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Росздрава» по адресу:

121069, Москва, Борисоглебский пер., 9.

Автореферат разослан «____»____________________2009г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета

Доктор биологических наук Фролков В. К.

1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

На современном этапе развития медицинской науки и практического здравоохранения восстановительная медицина обеспечивает не только научное обоснование, но и возможность системного применения немедикаментозных технологий в комплексной профилактике, терапии и медицинской реабилитации, с учетом адаптивных возможностей организма (Разумов А.Н., 2007, 2008; и др.). Преимущества немедикаментозных методов восстановительной коррекции функциональных резервов организма основываются, прежде всего, на активации эндогенных биорегуляторов при отсутствии явлений тахифилаксии, аллергических, токсических и других побочных эффектов, свойственных медикаментозной терапии, что позволяет снижать эффективную терапевтическую дозу лекарств (Князева Т.А., 2006; Орехова Э.М., 2007; и др.).

В последние годы большое внимание уделяется разработке технологий восстановительной медицины, основанных на применении естественных и преформированных физических факторов в лечении кожных заболеваний. Совершенствование технологий лечения АтД - является серьёзной медицинской и социальной проблемой, значимость которой определяется, прежде всего, тяжестью течения заболевания у взрослых пациентов и неуклонной тенденцией к росту этой патологии (Хаитов Р.М., Кубанова А.А.,2004; Proksch E.,2008; Thurmond R., 2008). По данным ВОЗ, заболеваемость атопическим дерматитом за последнее десятилетие увеличилась в два раза и составляет 5-20% населения планеты.

Актуальность проблемы разработки комплексных технологий восстановительной медицины для лечения больных АтД, обусловлена тем обстоятельством, что на основании современных воззрений это заболевание имеет системный характер, в патогенезе которого важная роль принадлежит нарушениям в иммунной и вегетативной системах. В научно-исследовательском плане весьма актуальным продолжает оставаться необходимость дальнейших исследований по разработке и совершенствованию системы применения физиотерапевтических технологий восстановительной коррекции функционального состояния различных регуляторных систем (Першин С.Б.,2006; Сидоров В.Д.,2007).

Несмотря на то, что в последние годы появились работы, свидетельствующие об эффективности применения различных видов фототерапии при атопическом дерматите (Владимиров В.В.,2004; Хан М.А., 2006; Олисова О.Ю.,2007; Lipozencic J.,2007; Meduri N.,2007; Engin B.,2008), эта проблема еще далека от решения и требует дальнейшего изучения, особенно при патологии у взрослых пациентов, в связи с фрагментарностью имеющихся единичных исследований и отсутствием работ по применению оптимизацированных лазерных воздействий (Миненков А.А.,2004; Илларионов В.Е.,2006; Кончугова Т.В.,2008), поляризованного света, а также фармакофототерапевтических методов, в частности фотофореза у этой категории больных. Также актуальным остается вопрос создания единого концептуального и дифференцированного подхода к назначению различных методов фототерапии у взрослых больных атопическим дерматитом с учетом клинической картины заболевания и стадии патологического процесса.

Все вышеизложенное определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования:

Разработать и дать научное обоснование системы технологий дифференцированного применения электромагнитных полей оптического диапазона в лечении и профилактики атопического дерматита у взрослых пациентов в зависимости от тяжести заболевания и особенностей функционального состояния организма.

Задачи исследования:

1. В сравнительном аспекте изучить влияние сочетанного применения узкополосного средневолнового и широкополосного длинноволнового излучения (УФБ311нм/УФА320-400нм) на клеточный и гуморальный иммунитет, процессы аллергизации и сенсибилизации у взрослых больных атопическим дерматитом.

2. Выявить особенности влияния сочетанного применения узкополосного средневолнового и широкополосного длинноволнового на состояние микроциркуляции у пациентов с атопическим дерматитом.

3. Исследовать влияние различных спектров ультрафиолетового облучения на содержание трансэпидермальной жидкости в роговом слое, состояние барьерной функции кожи у больных атопическим дерматитом и оценить эффективность применения адъювантных топических средств с целью профилактики ранних негативных эффектов ультрафиолетового облучения.

4. Оценить терапевтическую и профилактическую ценность сочетанного применения узкополосного средневолнового и широкополосного длинноволнового излучения у взрослых больных атопическим дерматитом по данным непосредственных и отдаленных результатов, с учетом клинической симптоматики и качества жизни.

5. В сравнительном аспекте изучить влияние на тяжесть клинических проявлений, на состояние вегетативной нервной системы, механизмы аллергизации и сенсибилизации, низкоинтенсивного импульсного лазерного излучения в режиме постоянно меняющейся частоты при различных локализациях воздействия у больных атопическим дерматитом.

6. Разработать метод фотофореза Лонгидазы 3000 МЕ, изучить клиническую эффективность с учетом состояния гуморального звена иммунной системы и микроциркуляции у пациентов с ограниченными формами атопического дерматита, резистентными к традиционной терапии.

7. Изучить особенности механизма действия некогерентного низкоэнергетического поляризованного света у больных с ограниченной формой атопического дерматита с учетом клинической симптоматики и состояния адаптивных систем организма.

8. Разработать критерии и показания для дифференцированного применения различных видов фототерапии в лечении и профилактики атопического дерматита с учетом анализа их эффективности и в зависимости от особенностей исходного дерматологического статуса и функционального состояния организма.

Научная новизна.

В работе впервые научно обоснована система дифференцированного применения различных видов фототерапии в зависимости от тяжести заболевания и особенностей функционального состояния организма у взрослых больных атопическим дерматитом.

Результатами проведенного исследования доказана более высокая клиническая эффективность сочетанного применения узкополосного средневолнового и широкополосного длинноволнового УФ-облучения (82%), чем узкополосного средневолнового облучения (60%) и широкополосного (37%), при среднетяжелой и тяжелой степени тяжести атопического дерматита, как при лихеноидной форме, так и при эритематосквамозной с лихенизацией форме.

Установлено, что высокий терапевтический эффект разработанного метода у больных атопическим дерматитом базируется на коррекции иммунного дисбаланса, как в клеточном, так и в гуморальном звеньях иммунитета в виде достоверного восстановления до нормальных значений всех существенно измененных показателей, и, что особенно важно, общего иммуноглобулина Е. Кроме того, доказано десенсибилизирующее и противоаллергическое действие сочетанной УФ-фототерапии, о чем свидетельствует восстановление функциональной активности нейтрофилов, достоверное снижение уровня гистамина и серотонина и устранение эозинофилии в периферической крови.

Доказано, что применение сочетанного узкополосного средневолнового и широкополосного длинноволнового УФ-облучения у больных атопическим дерматитом вызывает улучшение капиллярного кровотока, за счет коррекции гемоциркуляции в артериолярном и венулярном отделах микроциркуляторного русла.

Установлено, что сочетанная УФБ311нм/УФА320-400нм-фототерапия предупреждает развитие ранних негативных последствий УФО за счет восстановления барьерной функции кожи у больных атопическим дерматитом.

В работе дано научное обоснование применения низкоэнергетического импульсного лазерного излучения в режиме постоянно меняющейся частоты на область проекции шейных симпатических узлов у больных атопическим дерматитом. Доказано, что НЛИ ПМЧ оказывает более выраженное, по сравнению с лазерным излучением в режиме постоянной частоты, корригирующее влияние на вегетативную дисфункцию у больных атопическим дерматитом, что проявляется в устранении гиперсимпатикотонии - одного из важных патогенетических механизмов заболевания.

Впервые разработан и научно обоснован метод фотофореза Лонгидазы 3000 МЕ у пациентов с ограниченным, торпидным процессом, лихеноидной форме атопического дерматита, который вызывает коррекцию в системе микроциркуляции, купирование активности воспалительного процесса в очагах поражения, что подтверждается данными ЛДФ и индексами дерматологического статуса.

Установлена высокая профилактическая эффективность превентивных курсов применения сочетанной УФ-фототерапии, низкоэнергетического лазерного излучения в режиме постоянно меняющейся частоты и поляризованного света в период клинической ремиссии, что доказывается повышением функциональных резервов иммунной, вегетативной систем организма и улучшением психо-эмоционального состояния.

Практическая значимость и внедрение.

Для практического здравоохранения предложена система дифференцированного применения высокоэффективных немедикаментозных и комбинированных фармако-физиотерапевтических методов при атопическом дерматите, для увеличения периода ремиссии и улучшения качества жизни больных.

Разработанный метод сочетанной УФБ311нм/УФА 320-400нм фототерапии является высокоэффективным методом лечения распространенных форм атопического дерматита у взрослых больных, который позволяет улучшить качество жизни больных, сократить сроки и снизить затраты на лечение в целом. Наряду с этим, сочетанная УФ-фототерапия за счет постепенного минимального наращивания дозы облучения, приводит к сокращению суммарной дозы облучения и способствует предупреждению развития ранних негативных последствий УФО.

Применение ИК НЛИ ПМЧ на область проекции шейных симпатических узлов у больных атопическим дерматитом является эффективным методом лечения ограниченных форм с преобладанием процессов лихенизации. При преобладании в клинической картине процессов экссудации показана терапия поляризованным светом.

Использование разработанной методики фотофореза Лонгидазы 3000МЕ позволяет существенно повысить эффективность лечения ограниченных, торпидных к традиционной терапии форм АтД.

Разработанные новые методы могут быть рекомендованы для применения при атопическом дерматите в различных лечебно-профилактических учреждениях, в том числе кожно-венерологических диспансерах и специализированных отделениях профильных больниц, госпиталей, а так же в санаторно-курортных условиях.

По результатам исследований для практического здравоохранения разработано 1 пособие для врачей, утвержденное Ученым Советом Минздрава России: «Применение препарата Лонгидаза 3000 МЕ при заболеваниях, сопровождающихся патологией соединительной ткани» (М.,2008), зарегистрирована заявка на изобретение «Способ лечения атопического дерматита», № 2008116643 с приоритетом от 29.04.2008.

Разработанные технологии внедрены в практику работы отделения физиотерапии КВКД №1 ДЗ г.Москвы, отделения физиотерапии реабилитационного комплекса ФГУ «РНЦ ВМ и К Росздрава», Клинической больницы №6 ФМБА РФ.

Материалы диссертации используются в образовательном процессе на кафедре восстановительной медицины ММА имени И.М.Сеченова, кафедре физиотерапии, курортологии и восстановительной медицины института повышения квалификации ФМБА РФ.

Положения, выносимые на защиту.

1.Применение сочетанного узкополосного средневолнового и широкополосного длинноволнового УФ-облучения и адъювантных топических средств в комплексной терапии у пациентов с АтД среднетяжелого и тяжелого течения вызывает высокий терапевтический эффект, за счет восстановления нарушенного комплекса адаптивных изменений со стороны регуляторных и исполнительных систем организма. УФБ (311нм)/УФА (320-400 нм)- фототерапия обладает выраженным иммунокорригирующим эффектом, положительно влияет на состояние микроциркуляции и восстанавливает барьерную функцию кожи .

2. Инфракрасное импульсное лазерное излучение в режиме постоянно меняющейся частоты при локализации воздействий на область проекции симпатических нервных узлов у больных АтД в период обострения обладает более выраженным вегетокорригириющим эффектом, при этом сопоставимым с сочетанной УФ-фототерапией десенсибилизирующим и противоаллергическим действием, положительно влияя на функциональные резервы организма.

3. Применение фотофореза Лонгидазы 3000 МЕ при ограниченных, торпидных к традиционному лечению формах атопического дерматита с выраженной лихенизацией, способствует разрешению кожного процесса, улучшению микроциркуляции и восстановлению барьерной функции кожи. При преобладании в клинической картине атопического дерматита эритемто-сквамозных элементов эффективна терапия поляризованным светом преимущественно за счет преобладания десенсибилизирующего и вегетокорригирующего эффектов.

4. Применение превентивного курса фототерапии, аналогичного основному, через 20-22 недели после окончания лечения у больных атопическим дерматитом способствует увеличению периода ремиссии у 70% пациентов в 2 раза и сокращению количества обострений в год в 2,5-3 раза.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на:

- Юбилейной научно-практической конференции памяти профессора М.М. Желтакова. (г.Москва,2004);

- Юбилейной научно-практической конференции «Хронические дерматозы - новые аспекты патогенеза и терапии». (Москва,2005);

- 13 Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва,2006);

- Научно-практической конференции «Новые аспекты патогенеза, диагностики и терапии в дерматовенерологии, микологии и врачебной косметологии» (Москва,2006);

- Саммите дерматовенерологов Черноземья (Воронеж,2007);

- Научно-практической конференции дерматовенерологов Центрального федерального округа РФ (Москва,2007);

- Московском научном обществе дерматологов и венерологов им. А.И. Поспелова (Москва,2007);

- II Международном конгрессе «Immune-Mediate Diseases: From theory to Therapy» (Москва,2007);

- XII международной конференции «Новые технологии восстановительной медицины и курортологии» (Италия,2007);

- Московском научном обществе дерматологов и венерологов им. А.И. Поспелова (Москва,2008);

- Ежемесячных городских симпозиумомах по дерматовенерологии и смежным специальностям (Москва,2003-2008);

- Международном конгрессе «Индустрия красоты: от прикладной эстетики до коррекции патологии» (Москва,2008).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 50 научных работ, в том числе 17 статей в журналах рекомендуемых ВАК, 1 монография, 1 пособие для врачей.

Объем и структура работы. Работа изложена на 229 страницах машинописного текста; состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 50 таблицами, 34 рисунками. Список литературы включает 202 отечественных и 205 зарубежных источников.

2. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Условия, объем и методы исследований.

Для решения задач были проведены исследования у 279 больных c диагностированным по основным критериям атопическим дерматитом, среди них 72,8% - мужчины и 27,2%-женщины, в возрасте от 16 до 56 лет, средний возраст составил 27,8±5,2 года. Продолжительность заболевания колебалась от 14 до 43 лет и в среднем составила 20,7±2,4 года. Распространенный процесс наблюдался у 36,9% пациентов, 63,1% - ограниченный. Лихеноидная форма АтД диагностирована в 53,4% случаев. У 46,6% пациентов отмечались эритематозно-сквамозные элементы на фоне лихенизации - эритематосквамозная с лихенизацией форма АтД. Количество обострений в целом по группе больных при тяжелой и средне-тяжелой степени составило 6,8±1,2 в год (р<0,01), при легкой степени тяжести - 5,7±0,8 раз в год (р<0,01). Среди факторов, провоцирующих обострение атопического дерматита, наиболее часто (76%) встречались нарушения в психо-эмоциональной сфере: стрессы, нервное перенапряжение и другие.

В соответствии с задачами исследования все находившиеся под наблюдением больные в зависимости от вида фототерапии и исходного дерматологического статуса были разделены на 7 групп. Пациенты с распространенным АтД и получавшие УФО различного спектрального диапазона путем простой рандомизации были разделены на 3 сопоставимые по всем параметрам группы.

Пациентам 1 группы (n=35) осуществляли сочетанное узкополосное средневолновое 311 нм и широкополосное длинноволновое 320 - 400 нм УФ - облучение. Пациентам 2 группы (n=30) - УФБ 311нм - облучение. Пациентам 3 группы (n=30) - сочетанное широкополосное УФА 320-400 нм / УФБ - 280-320нм облучение.

Пациенты с ограниченным процессом АтД (4 группа), в лечении которых применяли различные виды низкоинтенсивного лазерного излучения (НЛИ) инфракрасного диапазона (ИК-0,89мкм), были разделены на 4 подгруппы, сопоставимые по основным клинико-функциональным характеристикам: 25 пациентам (подгруппа I) проводили воздействие ИК НЛИ с фиксированной частотой 1500 Гц и 30 пациентам (подгруппа III) в режиме постоянно меняющейся частоты на область проекции шейных симпатических узлов и локально на очаги поражения. Лазеротерапию на область проекции надпочечников и на высыпания проводили 22 пациентам (подгруппа II) с фиксированной частотой 1500 Гц и 22 больным (подгруппа IV) - в режиме ПМЧ.

5 группа больных (n=25) с ограниченным, торпидным течением получали Фотофорез Лонгидазы 3000 МЕ. 6 группу составили 30 больных АтД, которым проводили воздействие поляризованным светом.

Контрольная - 7 группа (n=30), проводилась традиционная терапия, которая и составила медикаментозный фон в 1-6 группах.

УФ-воздействия осуществляли от аппарата «Waldman UV-7001 K» (Германия) дозирование проводилось с учетом типа кожи и постепенным увеличением дозы на каждую последующую процедуру. Всем пациентам, получавшим УФ-облучение назначали адъювантные топические средства серии Бальнеум плюс.

Процедуры лазеротерапии в 4 и 5 группах больных проводились от аппарата «Азор-2К-02» (ООО «Бином», Россия) с использованием фиксированной частоты 1500 Гц и ауторезонансного режима, позволяющего осуществлять воздействия с постоянно меняющейся частотой от 10Гц до 1500 Гц. На курс 10 ежедневных процедур.

Пациенты 5 группы получали Фотофорез Лонгидазы 3000 МЕ (коньюгат полиоксидония и гиалуронидазы). Для проведения процедур Лонгидазу 3000 МЕ разводили в 2 - 5 мл дистиллированной воды, наносили на область воздействия и осуществляли воздействие ИК НЛИ с частотой следования импульсов 1500 Гц. Фотофорез проводили по контактно-лабильной методике, общее время воздействия 10 минут, суммарная площадь воздействия не более 50 смІ, на курс - 10 ежедневных процедур.

Больным 6 группы осуществляли воздействие поляризованным светом - от аппарата «Bioptron Compact III» («Zepter», Швейцария). Процедуры проводили по дистанционной методике: расстояние от очага облучения 6-8 см, общее время облучения составило 10 минут, на курс - 10 ежедневных процедур.

Всем больным АтД проводили клинические и специальные методы исследования, соответствующие стандартам при данной патологии. Клинические методы включали оценку дерматологического статуса с расчетом следующих общепринятых индексов: SCORAD, EASI, ДИШС, отражающих тяжесть течения заболевания, а так же оценку зуда (Пруриндекс) и качества жизни больных (ДИКЖ).

Специальные методы исследования включали: оценку процессов сенсибилизации по данным НСТ-теста, включающего показатели спонтанной, фагоцитарной и индуцированной активность нейтрофилов, с расчетом индекса активации, а также определение содержания лизоцима и биохимических маркеров зуда: гистамина и серотонина.

Основные показатели клеточного звена иммунитета определялись с помощью иммуноферментной тест-системы Hema и моноспецифических сывороток НИИ эпидемиологии и микробиологии (Нижний Новгород). Т-клеточное звено иммунитета исследовали с помощью метода Е-розеткообразования. Регистрация супрессорных и хелперных Т-лимфоцитов проведена методом Shore - Dosh (1978). Функциональная ативность Т-лимфоцитов определялась в реакции бласттрансформации лимфоцитов (РБТЛ) с митогеном фитогемаглютинином по методу Г. Фримеля (1987). В-лимфоциты определялись с помощью ЕАС-розеткообразования по M. Jondal et al. (1972).

Кроме того, для оценки состояния гуморального иммунитета было изучено содержание IgG, IgA и IgM в сыворотке крови, определяемое стандартным методом радиальной иммунодиффузии в геле (Р. В. Петров с соавт., 1992). Содержание общего IgЕ определяли с помощью иммуноферментной тест-системы, разработанной научно-производственным объединением «Биотехнология» Минмедбиопрома совместно с Институтом иммунологии Минздрава России.

Для оценки состояния вегетативной нервной системы использовался метод кардиоинтервалографии (КИГ) с изучением показателей (по Баевскому): мода (Мо), амплитуда моды (Амо), вариационный размах (Ах), индекс напряжения (ИН).

Изучение состояния микроциркуляции проводилось с помощью лазерной допплерографии (ЛДФ), с изучением показателей, характеризующих тонус артериолярных сосудов (АLF/СКО), давление в венулярном отделе (АНF/СКО) и капиллярный кровоток ( АСF/СКО).

Барьерная функция кожи оценивалась по количеству трансэпидермальной потери жидкости (ТЭПЖ) и степени увлажненности эпидермиса, с использованием аппаратов Corneometer CM 825, TEWA-meter MPA 580 Courage + Khazaka (Германия).

Весь полученный цифровой материал подвергнут статистическому анализу с помощью стандартных статистических программ используемых при обработке биологических и медицинских данных STATGRAF и BMDP, с применением критериев параметрической (Стьюдента) и непараметрической статистики: метод сравнивания двух частот, критерий ХІ (Вилкоксона-Манна-Уитни) и коэффициент корреляции.

3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Сравнительный анализ эффективности применения УФО различного спектрального диапазона

Интегральная оценка состояния больных (индекс SCORAD, EASI, ДИШС), показала, что у большинства обследованных больных 1-3 групп (54,7%) определялась средняя тяжесть заболевания, а у 45,3% пациентов была констатирована тяжелая степень тяжести АтД, причем выявлялась достоверная корреляционная связь (r=+0,641) между степенью тяжести и выраженностью ксероза (р<0,001).

Наиболее выраженное снижение индексов дерматологического статуса, в том числе и SCORAD отмечалось под влиянием УФБ311нм/УФА320-400нм-фототерапии (табл.1).

Таблица 1. Динамика значений индекса SCORAD у больных атопическим дерматитом под влиянием УФО различного спектрального диапазона

№ группы	Форма АтД	Лихеноидная	Эритемато-сквамозная с лихенизацией
	Степень тяжести	Средняя	Тяжелая	Средняя	Тяжелая
1 (n=35)	До лечения	45,6±2,2	61,5±3,5	50,2±3,6	67,8±3,2
	После лечения	8,1±0,9 Р1*	10,4±1,2 Р1**	8,5±0,5 Р1*	10,9±2,2 Р1**
2 (n=30)	До лечения	48,7±3,3	66,5±3,5	52,2±1,8	69,8±4,2
	После лечения	14,2±6,2 Р1,Р2**	18,4±1,2 Р1,Р2*	16,5±3,5 Р1,Р2**	22,6±2,4 Р1,Р2**
3 (n=30)	До лечения	41,6±3,8	60,2±1,2	44,2±3,8	61,1±3,7
	После лечения	19,1±0,9 Р1,Р2*	25,4±1,2 Р1,Р2**	24,5±0,5 Р1,Р2*	28,7±2,6 Р1,Р2**

Примечание: Р1-сравнение с показателями до лечения, Р2-сравнение с основной 1 группой, *р<0,01,**р<0,05

В отношении динамики снижения индексов EASI и ДИШС отмечалась аналогичная картина. Так, в среднем у пациентов 1 группы индекс EASI снизился - на 85,7%, ДИШС - на 85,9%, причем такое снижение отмечалось как при лихеноидной форме, так и при эритемато-сквамозной с лихенизацией форме. У больных 2 группы снижение индексов составило: при лихеноидной форме EASI - 72%, ДИШС - 61,4%, при эритемто-сквамозной с лихенизацией форме: EASI - 58%, ДИШС - 50,2%. В среднем, у пациентов 3 группы индекс EASI снизился - на 48%, ДИШС - на 38% при лихеноидной форме и на 42%, 33% при эритемато-сквамозной форме соответственно.

Таким образом, совокупная оценка регресса клинической симптоматики и динамики показателей индексов тяжести кожного процесса свидетельствовала о преимуществах сочетанной УФБ (311нм)/УФА (320-400 нм) фототерапии, по сравнению с моно-УФБ (311 нм) фототерапией и сочетанной широкополосной УФБ/УФА фототерапией, как при эритемато-сквамозной форме, так и при лихеноидной форме АтД.

Основной жалобой у обследованных больных был зуд: Пруриндекс составил 4,83±0,11 балла, во 2 группе - 4,81±0,04 балла и в 3 группе - 4,8±0,02 балла (р<0,001). Динамика снижения индекса зуда более выражена была в 1 группе. Так, уже ко 2 недели лечения индекс снизился более чем на 60%, в то время как, во 2 и 3 группах Пруриндекс снизился на 21% и 25%.

К концу лечения индекс зуда составил: в 1 группе - 0 баллов, во 2 и 3 группах - 1,3±0,04 и 1,8±0,12 балла (р<0,01)соответственно (рис. 1).

Эти данные подтверждались динамикой снижения содержания биохимических маркеров зуда в сыворотке крови: серотонина и гистамина, показатели которых у пациентов основной 1 группы достоверно значимо снизились в 3 раза и достигли значений физиологической нормы - 0,64±0,05 и 0,9±0,06 (р<0,001) соответственно. Во 2 и 3 группах достигнута выраженная позитивная динамика показателей гистамина в 1,5 раза, в то время как снижение содержания серотонина отмечалось в значительно меньшей степени, хотя и было достоверно значимо (рис.2).

Рис. 1. Динамика изменения индекса Пруриндекс у больных атопическим дерматитом под влиянием различных методов УФ- фототерапии.

Рис. 2. Динамика содержания серотонина и гистамина в сыворотке крови у больных атопическим дерматитом под влиянием различных методов УФ фототерапии.

До лечения у большинства больных с распространенной формой АтД обнаружены существенные изменения на уровне всех исследуемых звеньев в системе иммунитета, что выражалось в изменении профиля и количественного состава субпопуляций лимфоцитов, что предполагает формирование иммунного дисбаланса.

После комплексного лечения с применением сочетанной УФБ 311нм/УФА320-400 нм фототерапии отмечалось достоверно значимое по сравнению с узкополосной и сочетанной широкополосной ФТ снижение общего количества лейкоцитов 5515±53 (р<0,01), а также процентного и абсолютного содержания лимфоцитов 36,7±2,8 против 52,6±1,5 (р<0,05) и 1980±56 против 4060±63 (р<0,01), что соответствует нормальным значениям. Было выявлено снижение абсолютного числа Т-хелперной субпопуляции в 1,4 раза с исходного 1257±65 (р<0,05) до 893±15 (р<0,01). Отмечено также увеличение Т-цитотоксических клеток, однако их значение ещё достоверно отличалось от нормы (846±32): с 671±12 (р<0,05) против 793±5 (р<0,01).

Наряду с этим, отмечалось достоверное снижение до значений нормы иммунорегуляторного индекса, который исходно был повышен в 1,9 раза ( с 1,61 ±0,17 до 1,14 ±0,16, р<0,01). Одновременно с этим, после лечения было отмечено достоверно значимое уменьшение естественных клеток-киллеров (с 547±18 до 298±7 при норме 330±20, р<0,01). При оценке состояния клеточного звена иммунитета во 2 и 3 группах у пациентов в отношении большинства показателей отмечалась схожая с 1 группой динамика, однако выраженная в значительно меньшей степени (табл.2).

Таблица 2. Динамика измененных показателей клеточного звена иммунитета у взрослых больных АтД под влиянием УФ-фототерапии различных спектральных диапазонов.

Клетки/ фенотип	Контроль (n=21) абс.	1 группа (n=25)	2 группа (n=25)	3 группа (n=25)
		До лечения	После лечения	До лечения	После лечения	До лечения	После лечения
Лимфоциты	1920±40	4060±63 Р1**	1980±56 Р2**	3612±67 Р1**	2380±54 Р1*,Р2**,Р3*	2740±28 Р1**	2264±31 Р1*,Р2*
Т-лимфоциты/ CD3+	1260±43	2133±55 Р1**	1410±65 Р2**	2050±44 Р1**	1910±48 Р1*,Р3*	2019±44 Р1**	1887±48 Р1**, Р3*
Т-хелперы/ CD3+ CD4+	942±26	1257±65 Р1**	893±15 Р2**	1172±13 Р1**	1113±10 Р1*,Р3*	1067±11 Р1**	1005±34 Р1*, Р3*
Т-цитотокс. Лимфоциты/ CD3+ CD8+	846±32	671±12Р1**	793±6 Р2**	645±8 Р1**	613±11 Р1**,Р3*	613±26 Р1**	624±31 Р1**, Р3*
Иммуно регуляторный индекс/ CD4+/ CD8+	1,13±0,04	1,61± 0,07 Р1**	1,14± 0,06 Р2**	1,76± 0,12 Р1**	1,56± 0,07 Р1**, Р3***	1,73±0,17 Р1**	1,38±0,1Р1**, Р2*,Р3*
ЕКК/ CD3- CD16+CD56+	330±20	547±18 Р1*	298±7 Р2**	594±12 Р1**	433±6 Р1*, Р2*,Р3**	558±11 Р1**	512±9 Р1**, Р3***

Примечание: Р1 - сравнение с контролем, Р2 - сравнение с показателями до лечения, Р3-сравнение с основной группой; *- р<0,05; ** - р<0,01; ***- р<0,001.

Таблица 3. Динамика показателей сывороточных иммуноглобулинов у больных атопическим дерматитом под влиянием различных методов УФ-фототерапии.

Исследуемый показатель	До лечения	После лечения
		1 группа (n=30)	2 группа (n=25)	3 группа (n=27)
IgM, г/л 1,86±0,22	2,24±0,1	1,88±0,09 Р1*	2,02±0,06 Р2*	2,21±0,07 Р2*
IgG, г/л 14,51±0,51	16,8±0,5	13,8±0,8 Р1***	15,6±0,5 Р2*	15,1±0,4 Р1**, Р2*
IgA, г/л 1,75±0,12	1,38±0,1	1,83±0,1 Р1**	1,52±0,09 Р2*	1,45±0,08 Р2*
IgE общий, 58,4±16,8МЕ/мл	865,3±24,5	145,3±12,8 Р1**	351,6±25,4 Р1**,Р2***	286,3±30,8 Р1*,Р2***

В исходном состоянии у 80% пациентов 1-3 групп отмечено достоверное повышение содержания IgG в сыворотке крови 16,8±0,5 (р<0,01) и у 65,3% нерезко выраженное, но достоверно значимое повышение иммуноглобулинов класса IgM 2,24±0,1 (р<0,05). Снижение антител класса IgА - 1,38±0,1 (р<0,05) наблюдалось у 54,7% больных, преимущественно с эритемато-сквамозной с лихенизацией формой АтД.

Сравнительный анализ изучения влияния различных методов УФ- воздействий на состояние сывороточных иммуноглобулинов показал, что наиболее выраженная коррекция нарушенных данных показателей отмечена под влиянием УФБ(311нм)/УФА (320-400нм) - фототерапии, при которой основные иммуноглобулины классов IgА, IgМ, IgG достигали нормальных значений, а иммуноглобулин IgЕ в сыворотке крови снизился почти в 6 раз и составил после лечения 145,3±12,8 МЕ/мл (p<0,001) (табл. 3).

Примечание: Р1 - сравнение с показателями до лечения, Р2 -сравнение с основной группой; *- р<0,05; ** - р<0,01; ***- р<0,001.

При применении узкополосной УФБ-фототерапии отмечалась тенденция к нормализиции содержания сывороточных иммуноглобулинов класса IgА, IgМ, IgG и снижение уровня IgЕ в 2,5 раза, при этом содержание его превышало нормальные значения - 351,6±25,4 МЕ/мл (р>0,01).

После курса сочетанной широкополосной фототерапии достоверных сдвигов в содержании сывороточных иммуноглобулинов IgА, IgМ не отмечено, в тоже время количество антител класса IgG снизилось до 15,1±0,4 (р>0,01). Содержание иммуноглобулина класса IgЕ в сыворотке крови уменьшилось в 3 раза и составило 286,3±30,8 МЕ/мл (р>0,05), однако уровень его более, чем в 4 раза превосходил значения нормы.

Особое внимание обращает на себя резкое повышение уровня общего IgE в сыворотке крови, которое в 15 раз превышало значения нормы. Это подтверждает данные литературы о ключевой роли гиперпродукции IgE в патогенезе атопического дерматита и находится в высокой степени положительной корреляции с развернутой кожной симптоматикой (индекс SCORAD) r=+0,674, интенсивностью зуда (Пруриндекс) r=+0,748 и уровнем эозинофилией r=+0,821 (р>0,05).

Атопический дерматит, на сегодняшний день, рассматривается как аллергическое заболевание, вызванное сенсибилизацией организма на различные аллергены экзогенного и эндогенного происхождения. В связи с этим, нами было изучено влияние различных методов УФ-фототерапии на основные признаки сенсибилизации и аллергизации организма по морфологической картине периферической крови, которыми могут служить показатели эозинофилов и лизоцима, а также нейтрофилов с изучением их функциональной активности.

При обследовании у 97,9% больных атопическим дерматитом 1-3 групп отмечалась выраженная эозинофилия - в среднем 0,82±0,01 (р<0,01), что составило 11,1± 0,7% от общего количества лейкоцитов и превысило норму в 6 раз. Общее количество нейтрофильных лейкоцитов в целом по группам до лечения было достоверно снижено до 2,98±0,14 (р<0,001), что меньше нормальных значений в 1,4 раза (4,18±0,15). После лечения абсолютное количество эозинофилов в 1 группе снизилось в 4 раза и составило 0,21±0,01 (р<0,01), в то время как во 2 и 3 группах их количество составило 0,48±0,05 и 0,52±0,06 (р<0,05) соответственно. Аналогичная картина отмечалась и по абсолютному показателю нейтрофильных лейкоцитов: достоверное увеличение их количества отмечалось лишь в 1 группе: 4,02±0,06 (р<0,01).

Таблица 4. Динамика показателей функциональной активности нейтрофилов и содержания лизоцима у больных АтД под влиянием различных методов УФ -фототерапии.

Показатель	Контроль (n=20)	До лечения (n=20)	После лечения
			1 группа (n=17)	2 группа (n=15)	3группа (n=15)
Спонтанная активность нейтрофилов НСТ-тест (%)	6,4 ±0,9	13,7±1,1 Р1***	7,5±0,4 Р2***	10,5±0,1 Р1*,Р2***, Р3*	11,1±0,1 Р1**,Р3**
Индекс активации нейтрофилов	8,2 ±0,6	4,4±0,2 Р1***	7,9±0,6 Р2***	5,8±0,4 Р1*,Р2**,Р3*	4,9±0,2 Р1**,Р3***
Индуцированная активность (%)	74,0 ±3,0	61,3±2,7 Р1*	72,6±3,5 Р2*	69,2± 4,1	68,3± 3,1
Фагоцитарная активность нейтрофилов (%)	72,0 ±3,4	59,7±2,6 Р1*	69,0 ±3,1 Р2*	67,9 ±2,2 Р1*,Р2**	65,8 ±2,4 Р1*,Р2*
Лизоцим (ед)	16,1 ±0,2	13,2±0,4 Р1**	16,3 ±0,3 Р2**	14,8±0,4 Р1*,Р2*,Р3*	14,9 ±0,1 Р1**,Р2*,Р3*

Примечание: Р1 - сравнение с нормой, Р2 - сравнение с показателями до лечения, Р3 - сравнение с основной группой; *- р<0,05; ** - р<0,01; ***- р<0,001.

Как видно из таблицы 4, после применения сочетанной узковолновой среднеполосной и широкополосной длинноволновой фототерапии значительно изменилась функциональная активность нейтрофилов. Фагоцитарная активность по отношению к латексу увеличилась с 59,7 ±2,6% до 69,0 ±3,1% (р<0,05). По данным НСТ-теста количество спонтанно активированных нейтрофилов уменьшилось с 13,7±113% до 7,5±0,4% (р<0,001). Это сопровождалось увеличением количества активированных нейтрофилов после стимуляции (индуцированная активация), с 61,3 ±2,7% до 72,6 ±3,5% (р<0,05) и индекса активации в 1,8 раза - с 4,4 ±0,2 до 7,9 ±0,6 (р<0,001). Эти изменения приводили к нормализации спонтанной активности нейтрофилов, значительно увеличенной в исходном состоянии у больных атопическим дерматитом. Во 2 и 3 группах хотя и отмечалась положительная динамика, однако она еще значительно отличалась от нормы (табл.4).

В исходном состоянии лизоцим сыворотки крови был достоверно снижен и составил 13,2±0,4 ед. (р<0,01) при норме 16,1±0,2 ед., что также свидетельствует о снижении фагоцитарной активности нейтрофилов. В 1 группе отмечалась стимуляция неспецифической резистентности организма и фагоцитарной активности нейтрофилов, что подтверждалось увеличением содержания лизоцима сыворотки крови до нормальных значений. Во 2 и 3 группах хотя и отмечено повышение содержания лизоцима, однако, его значения достоверно отличались от физиологической нормы.

Одним из факторов, поддерживающим воспалительный процесс в коже при атопическом дерматите, является иммуноопосредованное нарушение микроциркуляции (Короткий Н.Г, 2004, Кочергин Н.Г.,2007).

При анализе данных ЛДФ у больных АтД были выявлены микроциркуляторные нарушения спастического типа: показатель амплитуды АLF волн СКО*100% составил 153,12±2,48% против 139,28±3,68% (p<0,001), что подтверждает наличие гипертонуса артериол. Показатель амплитуды АНF волн/СКО*100%, характеризующий высокочастотные колебания, обусловленные изменением давления в венулярном отделе микроциркуляторного русла: 63,28±1,2% против 85,13±2,61% (р<0,001), что свидетельствует об увеличении давления и выраженных застойных явлениях. Показатель амплитуды АCF волн/СКО*100% составил 50,82±2,14% при норме 42,85±1,9% (p<0,01), что указывает на явления застойного характера на уровне капилляров. облучение атопический дерматит аллергизация

После лечения отмечалось улучшение показателей активных и пассивных механизмов тканевого кровотока в виде достоверно значимого снижения (ALF/CKO), (AHF/CKO) и (ACF/CKO), что свидетельствует об улучшении капиллярного кровотока (табл. 5).

Таблица 5. Оценка состояния микроциркуляции у пациентов с АтД под влиянием комплексного лечения, включающего УФБ311нм/УФА320-400нм фототерапии по данным ЛДФ.

Параметры ЛДФ	ALF/CKO* 100%	AHF/CKO* 100%	ACF/CKO* 100%
Контроль (n=20)	139,28 ± 3,68	60,7 ± 9,2	42,85 ± 1,9
До лечения (n= 15)	167,08 ± 2,12 Р1***	85,13 ± 2,61 Р1***	59, 24 ± 2,45 Р1*
После лечения (n= 15)	141,16 ± 1,94 Р2***	63,28 ± 1,2 Р2**	50,82 ± 2,14 Р1**,Р2*

Примечание: Р1 - сравнение с нормой, Р2 -сравнение с показателями до лечения;

*- р<0,05; ** - р<0,01; ***- р<0,001.

Поскольку в реализации реакции аллергического воспаления при АтД важную роль играет нарушение барьерной функции рогового слоя эпидермиса, что в совокупности с ультрафиолетовым облучением кожи может приводить к возникновению «порочного круга», ухудшающего течение кожного патологического процесса, нами в сравнительном аспекте было изучено влияние сочетанной УФБ 311 нм/УФА 320-400 нм фототерапии, узкополосной УФБ 311 нм фототерапии и сочетанной широкополосной УФБ/УФА фототерапии на показатели содержания влаги в эпидермисе и уровень трансэпидермальной потери жидкости, которые, отражают состояние барьерной функции кожи.

Ретроспективный анализ историй болезни пациентов, получавших сочетанную широкополосную средне-длинноволновую и узкополосную средневолновую ФТ, показал, что более 70% пациентов отмечали появление проходящей эритемы и у 90% - усиление сухости кожных покровов, что подтверждает данные зарубежных исследователей. В то же время около 70% пациентов отмечали усиление зуда непосредственно после процедуры УФО.

Все пациенты, получавшие в качестве лечения УФО, использовали адъювантные топические средства серии Бальнеум Плюс. Сравнительный анализ показал, что ранние побочные эффекты УФ-облучения в первой группе не были отмечены ни в одном случае. Во 2 группе ко 2-4 процедуре у 6 (20%) пациентов отмечалось появление проходящей эритемы, у 4 (13,3%) наблюдалось усиление сухости кожных покровов и у 5 (16,7%) - усиление шелушения. У 5 (16,7%) из их числа отмечалось незначительное усиление зуда непосредственно после проведения процедуры. В 3 группе ранние побочные эффекты фототерапии наблюдались в более чем 40% случаев и тоже носили проходящий характер. Таким образом, применение адъювантных увлажняющих средств в комплексной терапии АтД снижает риск возникновения ранних побочных эффектов УФО, что подтверждается снижением общего числа побочных эффектов при применении УФБ 311 нм в 4,5 раза, а при широкополосной УФБ/УФА - фототерапии в 2 раза.

В исходном состоянии у обследованных больных по данным корнеометрии содержание влаги в среднем было снижено на 32,5% и составило 48,6±2,3% (р<0,01) при норме более 72%. В результате комплексного лечения в 1 группе показатель корнеометрии повысился в 1,5 раза и достиг нормальных значений, составив 74,1±2,4% (р<0,05). Во 2 и 3 группе отмечалось достоверно значимое повышение уровня увлажненности эпидермиса до 64,5±1,3% (р<0,05), однако оно было ниже нормальных значений.

Уровень трансэпидермальной потери жидкости в исходе был увеличен почти в 2 раза по сравнению с контролем и соответствовал 25,6±1,4 г/мІ ч (р<0,001) при нормальных значениях 13,4±2,1 г/мІ ч. Такое состояние кожи, по мнению многих авторов, отражает степень тяжести атопического дерматита, которая находится в прямой зависимости от выраженности ксероза (Масюкова С.А., 2006, Потекаев Н.Н., 2007). Уровень ТЭПЖ в среднем у пациентов 1 группы снизился на 37,5% и составил 15,4±0,6 г/мІ ч (р<0,05), что соответствует нормальным значениям. Во 2 и 3 группах уровень ТЭПЖ уменьшился в среднем на 16% и составил 21,3±0,8 г/мІ ч (р<0,05), что выше нормальных значений.

Таким образом, сочетанная узкополосная средневолновая и широкополосная длинноволновая фототерапия является наиболее безопасным видом ФТ, не вызывающим ранних побочных эффектов УФ-облучения, что доказано отсутствием побочных эффектов у пациентов 1 группы. Использование адъювантных топических увлажняющих средств предупреждает развитие ранних побочных эффектов УФ-облучения, что подтверждается восстановлением уровня увлажненности эпидермиса до нормальных значений - и снижением показателя ТЭПЖ.

По мнению ряда авторов (Иванов О.Л., 2007; Кочергин Н.Г., 2008) атопический дерматит относится к классическим психосоматическим заболеваниям и сопровождается расстройствами невротического и аффектного круга, особенно это важно у взрослых пациентов, т. к. длительное течение атопического дерматита, частые рецидивы, интенсивный зуд, нередко нарушающий сон, возникновение высыпаний на открытых участках тела значительно ухудшают качество жизни больных.

До лечения индекс качества жизни, объективно отражающий психо-соматический статус при АтД, у больных 1-3 групп был значительно повышен и составил в среднем 22,2±2,6 балла (р<0,01). У пациентов со средней степенью тяжести ДИКЖ отмечался в среднем на 20% ниже - 18,6±0,3 балла (р<0,001), чем у больных с тяжелым течением кожного процесса - 24,1±1,2 балла (р<0,01). Наиболее высокие показатели ДИКЖ наблюдались у больных с выраженным зудом (Пруриндекс 5 баллов) и при локализации патологического процесса на открытых участках тела (лицо, шея, кисти рук). Параметры КЖ в большей степени страдали при часто рецидивирующем течении атопического дерматита: с частотой обострений более 6 раз в год индекс ДИКЖ был в среднем на 24% выше, чем у пациентов с частотой обострений 4 и менее раза в год. Была выявлена высокая прямая корреляционная связь (r=+0,89) при р<0,01 ДИКЖ и индексов отражающих тяжесть кожного процесса (SCORAD, EASI, ДИШС). В процессе лечения с улучшением клинической картины заболевания, пропорционально улучшались и показатели качества жизни.

В результате проведенного статистического анализа, более выраженная положительная динамика ДИКЖ, особенно в первые дни терапии, была у пациентов, которым проводилось лечение с применением узкополосной средневолновой и широкополосной длинноволновой фототерапии. Так в первую неделю параметры ДИКЖ снизились на 30% в 1 группе, на 12% во 2 группе и на 9% в 3 группе. В дальнейшем снижение индекса было равномерным во всех группах (рис.3).



Рис. 3. Динамика снижения индекса ДИКЖ у больных атопическим дерматитом под влиянием различных методов УФ-фототерапии.

Таким образом, по оценке самими пациентами, метод, включающий сочетанную УФБ 311 нм/УФА 320-400 нм фототерапию, является наиболее эффективным, что подтверждается снижением индекса ДИКЖ на 91%, в то время, как во 2 и 3 группе он снизился на 71% и 55% соответственно.

Одним из критериев эффективности лечения является длительность терапии и применительно к УФ-облучению - количество процедур. Полученные данные находились в соответствии с общей эффективностью лечения. Длительность терапии в 1 группе пациентов оказалась 25,2±2,5 дней (р<0,01), что в 1,6 раз короче, чем во 2 группе и в 2,2 раза, чем в 3 группе. Количество процедур было достоверно меньше в 1 группе - 14,5±2,5 (р<0,01), в то время как, во 2 и 3 группах этот показатель был выше в 1,6 и в 1,7 раза соответственно. Таким образом, сочетанная узкополосная средневолновая и широкополосная длиноволновая фототерапия является высокоэффективным методом (86%) лечения больных с атопическим дерматитом, с достаточно высоким профилем безопасности, который позволяет сократить сроки лечения и снизить дозу облучения, что позволяет рекомендовать его как метод выбора при лечении больных атопическим дерматитом среднетяжелой и тяжелой степени тяжести.

Сравнительный анализ эффективности лазеротерапии при различных методических подходах.

4 группу составили 99 больных АтД преимущественно с ограниченной формой индекс SCORAD - 34,5±2,8 баллов (p<0,05), EASI - 31,3 ±1,6 баллов (p<0,05), ДИШС - 18,5±1,3 балла (p<0,01), в лечении которых применяли лазеротерапию при различных методических подходах.

В результате проведенного лечения у большинства больных 4 группы отмечалась нормализация клинических признаков атопического дерматита: уменьшение эритемы, сухости, инфильтрации и лихенизации, частичное или полное исчезновение экскориаций, корочек. Однако в зависимости от методики лазеротерапии, динамика изучаемых показателей была не одинаковой.

Наиболее эффективным оказалось применение лазеротерапии при локализации воздействия на область проекции симпатических шейных узлов в режиме ПМЧ и в режиме фиксированной частоты у пациентов с лихеноидной формой заболевания, что подтверждалось снижением индексов дерматологического статуса в среднем в ІІІ подгруппе на 89,9% (р<0,01) и в І подгруппе на 74,6% (р<0,01), в то время, как в подгруппах с применением ЛИ на область проекции коры надпочечников (II и IV подгруппы) индексы снизились в среднем на 54,3% и 63,3% соответственно (р<0,05)

Именно в III и I подгруппах было выявлено более раннее и выраженное купирование зуда: снижение Пруриндекса на 90% и достоверно значимое снижение показателей серотонина и гистамина в 2,3 и в 2,8 раза: 0,6±0,03 и 0,84±0,02 (р<0,001), что соответствует нормальным значениям.

В связи с важной ролью дисбаланса вегетативной нервной системы в возникновении, развитии и течении заболевания, а также несомненной роли вегетативной нервной системы в регуляции резервных и адаптивных возможностей организма, нами в сравнительном аспекте было изучено состояние вегетативной системы у наблюдаемого контингента больных под влиянием различных методик лазерных воздействий.

Наиболее выраженное корригирующее действие выявлено при локализации воздействий на проекцию симпатических шейных узлов, но особенно при применении режима ПМЧ. Это проявлялось в устранении явлений гиперсимпатикотонии по данным состояния дермографизма, так после курса лечения лишь у 6,7% больных III подгруппы и у 12% I подгруппы сохранялся белый дермографизм, а у большинства больных 93,3% и 88% соответственно, наблюдался красный дермографизм, характерный для здоровых лиц. Под влиянием ИК НЛИ при локализации воздействий на область проекции надпочечников отмечалась та же направленность сдвигов, что и в I и III подгруппах, хотя их значения выражались в достоверно меньшей степени.

Полученные данные находились в соответствии с результатами исследования вегетативного статуса методом кардиоинтервалографии. При анализе вегетативной реактивности у обследованных больных выявлено повышение тонуса симпатической нервной системы - гиперсимпатикотоническая реактивность определялась более чем у 85% больных, что подтверждалось повышением индекса напряжения более, чем в 3 раза по сравнению с нормой. У 15% больных наблюдалась сбалансированное состояние регуляторных систем вегетативной нервной системы при нормальных показателях кардиоинтервалографии и расценено нами как явления эйтонии.

Таблица 6. Динамика показателей кардиоинтервалографии у больных атопическим дерматитом под влиянием различных методов лазеротерапии (симпатикотония).

Показатель КИГ	Норма	До лечения	I подгруппа	II подгруппа	III подгруппа	IV подгруппа
Мо, с	0,78 ±0,02	0,57±0,03 Р1***	0,76±0,02 Р2**	0,61±0,02 Р1**	0,79±0,01 Р2**	0,68±0,01 Р1*,Р2*,Р3**
Амо, %	25,2 ±3,6	37,41±2,8 Р1*	23,57±1,4 Р2**	33,03±1,3 Р1**,Р3***	23,34±1,2 Р2**	29,01±1,1 Р2*,Р3*
АХ,с	0,30 ±0,03	0,12±0,01 Р1***	0,30±0,02 Р2***	0,19± 0,03 Р1***,Р3***	0,31±0,02 Р2***	0,23± 0,02 Р1*,Р2*,Р3**
ИН, усл.ед.	68,6 ±4,5	191,18± 11,3 Р1***	79,6 ±5,1 Р2***	162,1±14,3 Р1***, Р3***	75,7 ±4,8 Р2***	132,4 ±11,8 Р1***,Р2*, Р3***

Примечение: Р1 - сравнение с нормой, Р2 - сравнение с показателями до лечения, Р3 - сравнение с показателями между группами,* - р<0,05, **- p<0,01, ***-p<0,001.

В группе больных, получавших процедуры НЛИ с фиксированной частотой при локализации воздействия на симпатические шейные узлы отмечалось снижение симпатических влияний, однако, они были менее выражены, чем в III подгруппе, хотя и носили достоверный характер это подтверждалось достоверно значимым улучшением показателей КИГ: повышением Моды и вариационного размаха Ах, снижением Амо и ИН (р<0,01, р<0,001).

Во II и IV подгруппах отмечалась лишь тенденция к снижению активности симпатической нервной системы, и лишь у 35,3% больных наблюдалась достоверная позитивная динамика при гиперсимпатикотонии, однако степень выраженности этих изменений значительно уступала результатам в других подгруппах (табл.6).

Таким образом, ИК НЛИ ПМЧ при воздействии на область проекции симпатических шейных узлов оказывает более выраженное корригирующее влияние на один из важнейших патогенетических механизмов - устранение вегетативной дисфункции и может рассматриваться как немедикаментозный вегетативно-корригирующий лечебный метод при атопическом дерматите.

Наиболее выраженный иммуннокорригирующий эффект отмечался при локализации воздействий на симпатические шейные узлы, в большей степени в режиме ПМЧ. Так, после лечения в III подгруппе больных отмечено устранение лейкоцитоза: 5760±26 (р<0,01) против 7102±32 (р<0,01). Выявлено достоверное снижение общего количества Т-лимфоцитов как по относительному (с 74,3±0,8% до 61,8±1,1%, р<0,05), так и по абсолютному значению (с 2019±14 до 1164±12, р<0,01). Наряду с этим, отмечено достоверно значимое уменьшение абсолютного числа клеток Т-хелперной субпопуляции 1158±12 против 970±12 (р<0,05) и увеличение числа Т-цитотоксических клеток 604±6 против 675±5 (р<0,05). О восстановлении оптимального соотношения субпопуляций Т-лимфоцитов свидетельствовало снижение иммунорегуляторного индекса (с 1,9±0,13 до 1,44±0,03, р<0,05). В отношении ЕКК и активированных по HLA-DR+ Т-лимфоцитов достоверно значимых изменений не отмечено. Общее количество Т-киллерных клеток незначительно, но достоверно увеличилось с 2,9±0,1 до 3,6±0,02, (р<0,01). Иммунокорригирующий эффект проявился и в отношении активированных по HLA-DR+ не Т-лимфоцитов, их абсолютное количество имело тенденцию к увеличению: с исходного 376±8 (р<0,05) до 408±2 (р<0,1).