Клинико-патогенетические аспекты герпесвирусных инфекций у детей первых месяцев жизни

Таким образом, более выраженное нарушение баланса про- и противовоспалительных цитокинов отмечалось в группе детей с ЦМВИ, типичной генерализованной формой, что обусловило более тяжелое течение заболевания в этой группе пациентов. Цель следующего фрагмента исследований состояла в изучении показателей иммунного статуса у детей первых трех месяцев жизни в случаях позднего обнаружения ДНК цитомегаловируса в крови и в моче. Проведен ретроспективный анализ клинико-лабораторных данных 122 детей первых трех месяцев жизни с неспецифической клинической симптоматикой, родившихся у матерей с хроническими воспалительными гинекологическими заболеваниями. Всем пациентам была проведена на первом месяце жизни ДНК диагностика в ПЦР мочи или крови. У 102 детей диагноз ЦМВИ был подтвержден положительным результатом ПЦР, у 20 детей был получен отрицательный результат. В возрасте 3 месяцев у 20 детей, имевших на 1 месяце отрицательный результат ДНК-диагностики, был обнаружен цитомегаловирус в крови или моче и нарастание анти ЦМВ IgG антител, что позволило установить диагноз цитомегаловирусной инфекции.

Для более глубокого анализа полученных данных были использованы обобщающие количественные показатели, показывающие тенденцию изменений относительного количества молекул активации, апоптоза, костимуляции при цитомегаловирусной инфекции у детей первых месяцев жизни.

Используемые трехмерные графики поверхностей позволяют приведенные сопоставления не только визуально оценить, но и увидеть различия в характере зависимости между параметрами в норме и при патологии.

В работах последних лет (Маматказина Р.Р. и др., 2007) указывается на то, что у больных с герпесвирусной инфекцией иммунитет к возбудителю носит преимущественно клеточный характер. Сохраняющиеся вируснейтрализующие антитела, хотя и препятствуют распространению инфекции, но не предупреждают возникновения рецидивов. Вышесказанное, а также выявленные нами достоверные различия показателей уровней ранних маркеров активации CD 69, CD71 и маркера апоптоза CD95 в группах детей с ЦМВИ и контрольной группой, явилось основанием для поиска взаимосвязи между показателями относительного содержания Т-лимфоцитов с рецепторами CD69, CD71, CD95. Анализ трехмерных графиков поверхностей убедительно демонстрирует, что при цитомегаловирусной инфекции повышение уровня CD95+клеток находится в зависимости от повышения количества клеток с маркерами активации CD69, при стремлении к минимуму клеток с маркерами активации CD71. В случае отсутствия ЦМВИ у ребенка наиболее высокий уровень CD95+ клеток отмечается при максимально повышенном уровне CD69 и СD71 (рис. 7, 8). С целью использования определение уровней Т-лимфоцитов с маркерами активации CD69, CD71, CD95 для своевременной постановке диагноза цитомегаловирусной инфекции у детей первых месяцев жизни был применен анализ многомерных нелинейных зависимостей с помощью пакета «PolyAnalist 3.5. Pro».



Рис. 7. Зависимость уровня Т-лимфоцитов с рецепторами CD95 от уровня Т-лимфоцитов с рецепторами CD69, CD71 у детей без ЦМВИ

В результате процедуры отсеивания были обнаружены статистически значимые для постановки диагноза факторы: CD69 и CD95. Можно объяснить выделение этих параметров тем, что индуцированный CD95 апоптоз в течение вирусной инфекции может служить как защитный механизм элиминации вирус-инфицированных клеток.



Рис.8. Зависимость уровня Т-лимфоцитов с рецепторами CD95 от уровня Т-лимфоцитов с рецепторами CD69, CD71 у детей при ЦМВИ

В общем виде формула зависимости прогноза цитомегаловирусной инфекции у новорожденных, рожденных у матерей с хроническими гинекологическими воспалительными заболеваниями и имеющих неспецифическую клиническую симптоматику при позднем обнаружении ДНК цитомегаловируса в анализе мочи или крови методом ПЦР, от показателей Т-лимфоцитов с маркерами активации CD69 и маркера апоптоза CD95 представлена следующим образом:

2,9113*CD69/(СD69+0,1362)<=CD95/(CD69+0,5756)<2,91*CD69 /(СD69+0,1362)+ 1,145

Если неравенство выполняется, то всегда прогнозируем ЦМВИ. Точность прогноза - 63%. Если неравенство не выполняется, то всегда прогнозируем отсутствие цитомегаловирусной инфекции. Точность прогноза - 95%.

Достоверность метода составила - p < 0,00001. Чувствительность - 62%, специфичность - 92%.

Прогностическая ценность положительного результата - 7,5; отрицательного результата - 2,5.

В последние годы возросло число женщин фертильного возраста, инфицированных такими возбудителями как цитомегаловирус, герпесвирусы, энтеровирусы, хламидии, микоплазмы, вирусы гепатита B и C, Эпштейна-Барр (Самсыгина Г.А., 1997; Орджоникидзе Н.В., Ушницкая Е.К., 2008), что приводит к росту частоты хронических воспалительных гинекологических заболеваний и в дальнейшем проявляется рождением детей с инфекционным процессом. В данном фрагменте исследования была поставлена задача обнаружения достоверных критериев прогноза инфекционного процесса у детей без клинических симптомов герпесвирусной инфекции при рождении и имевших отрицательный результат обследования мочи на ПЦР в первые сутки жизни, рожденных у женщин с хроническими гинекологическими заболеваниями.

Нами проведено изучение цитокинового статуса в пуповинной крови у 37 новорожденных, родившихся у женщин с хроническими гинекологическими заболеваниями. У всех новорожденных неонатальный период протекал без особенностей. При обследовании в 1 сутки жизни методом ПЦР герпесвирусы (цитомегаловирус, вирус простого герпеса I и II типа, вирус Эпштейна-Барр) не обнаруживались.

При наблюдении и обследовании в течение первого года жизни ретроспективно дети были разделены на 2 группы:

1 группа (15 человек) - дети, у которых с конца 1 месяца и до 3 месяцев жизни имели место клинические проявления инфекции, в том числе и вирусной (конъюгационная желтуха, везикулярная сыпь, пневмония, задержка внутриутробного развития по гипотрофическому типу, перинатальное поражение ЦНС), в анализах мочи у этих детей обнаруживался цитомегаловирус, определялся в сыворотке крови повышенный уровень анти - ЦМВ IgG антител.

2 группа (22 человека) - дети, у которых в течение первых трех месяцев жизни не было клинических симптомов инфекции, и не обнаруживалась ДНК герпесвирусов в моче методом ПЦР.

Данные, представленные в таблице 5, отражают изменения уровня цитокинов в пуповинной крови у детей с манифестацией инфекции, на первых месяцах жизни. У этой группы имело место достоверное снижение уровня ИЛ - 2, повышение уровня ИЛ-4, повышение уровня ИФН - б, г, снижение ФНО - б (по сравнению с показателями детей без инфекции). Эти изменения носили неспецифический характер, однако это не снижает их значимости в клинической практике.

При проведении многомерного нелинейного анализа уровня цитокинов в пуповинной крови были выделены как статистически значимые ИЛ-2, ФНО -б и ИФН -г. Исключительно интересной представляется попытка проанализировать полученные результаты с иммунологической точки зрения - что означает столь значительное снижение уровня ИЛ-2 и ФНО - б при достоверно повышенном уровне ИФН -г на доклинической стадии будущего инфекционного заболевания? Выделенные цитокины характеризуются как ранние цитокины, формирующиеся в ответ на вирусное инфицирование, что согласуется с данными Ф.И. Ершова и О.И. Киселева (2005). Система интерферона по универсальности превосходит систему иммунитета, так как объект ее действия чужеродные нуклеиновые кислоты. Существуя в каждой клетке, система интерферона не имеет неспециализированных клеток, так как каждая клетка может быть заражена вирусом и должна иметь систему распознавания и элиминации чужеродной генетической информации, то есть вирусной нуклеиновой кислоты больных.

Система интерферона контролирует нуклеиновый гомеостаз, является быстрореагирующей. Интерферон не спасает клетку, пораженную вирусом, но предохраняет соседние клетки от вирусной инфекции (Ершов Ф.Н., Жданов В.М., 1985). Неспецифическая защита от вируса системой интерферона может существенно опережать специфические способы защиты. Своевременное включение системы интерферона свидетельствовало о нарушении адаптации и обусловило, развитие инфекции, в частности ЦМВИ, которое, тем не менее, протекало в среднетяжелой форме.

Определение именно ИЛ-2, ФНО -б как статистически значимых цитокинов для прогноза инфекционного процесса у детей, рожденных у женщин, с хроническими гинекологическими заболеваниями, объясняется тем, что секреция этих цитокинов происходит в ответ на герпесвирусную инфекцию и оказывает активное влияние на пролиферацию, дифференцировку и функцию иммунокомпетентных клеток (Minagawa H., 2004). Низкий уровень ФНО - б и ИЛ-2 в сыворотке крови, которые являются пусковым механизмом для продукции каскада цитокиновых реакций, в ответ на внедрение вируса, объясняет возникновение ЦМВИ у данного контингента.

В общем виде формула зависимости прогноза инфекционного процесса у детей, рожденных у женщин, с хроническими гинекологическими заболеваниями, от показателей цитокинов в пуповинной крови, выглядела следующим образом.

Таблица 5

Содержание цитокинов (пг/мл) в пуповинной крови у новорожденных с клиническими проявлениями инфекции, рожденных у женщин с хроническими воспалительными гинекологическими заболеваниями

Группы	Показатели	ИЛ-2	ИЛ-4	ИФН -б	ИФН -г	ФНО -б
Контрольная группа n = 11	Медиана	328,9 (119,9-369,3)*	115,0 (94-131,0)	13,1 (5,4-19,6)	76,1 (33,9-129,8)	16,6 (10,8-109,0)
Дети с клиническими проявлениями инфекции n = 15	Медиана	99,0 (77,5-126,9)	116,6 (64,0-144,9)	11,5 (6,6-19,9)	76,6 (45,9-90,9)	12,3 (8,3-17,8)
	**	0,05	не достоверно	не достоверно	не достоверно	не достоверно
Дети без инфекции n = 22	Медиана	286,9 (92,8-690,4)	106,8 (76,3-122,4)	9,8 (6,1-19,7)	46,7 (31,6-86,9)	15,8 (8,6-75,6)
	**	0,005	0,033	0,004	0,013	0,012
	***	0,0001	0,0001	0,0001	0,0001	0,0001

* - в скобках даны значения 1 - 3 квартиля

** - отличия достоверны относительно показателей контрольной группы,

*** - отличия достоверны относительно показателей группы с клиническими проявлениями герпесвирусной инфекции

Если выполняется неравенство:

ИЛ 2*ФНО -б < -527,79 + 4,1342*ИФН - г *ФНО - б,

то будет иметь место инфекционный процесс, в том числе и вирусный, в постнатальном периоде. Точность прогноза 85%. Если неравенство не выполняется, то развития инфекции в постнатальном периоде не будет. Точность прогноза 91%. Достоверность метода составила - p < 0,000001. Чувствительность - 87%, специфичность - 91%.

Прогностическая ценность положительного результата составила 9,6.; отрицательного результата - 7.

Суммируя этот фрагмент исследований, можно с обоснованной уверенностью сказать, что уже при рождении мы располагаем возможностью на субклинической стадии диагностировать инфекционный процесс, выявлять инфекцию до манифестации заболевания у новорожденных, родившихся у матерей с хроническими гинекологическими заболеваниями, поскольку уже с ранних сроков имеем патологическое, длительно сохраняющееся нарушение баланса между исследуемыми цитокинами. Детям этой группы необходимо проведение повторного обследования (ПЦР крови, мочи на герпесвирусы и ИФА крови) в течение неонатального периода.

Возможно, в некоторых случаях имела место отсроченная манифестация внутриутробной ЦМВИ, но отсутствие в анализах мочи в первые сутки жизни ДНК цитомегаловируса при проведении ПЦР мочи не позволяло подтвердить внутриутробный характер инфекции. Сопоставляя результаты собственных исследований с материалами, представленными в отечественной и иностранной литературе (Симовонян Э.Н., Денисенко В.Б., 2004; Марри Д., 2006), можно с полной уверенностью утверждать, что врожденная ЦМВИ чаще протекает в латентной (бессимптомной) форме и характеризуется отсутствием клинических симптомов при рождении, что существенно затрудняет своевременную диагностику. Субклинические и стертые варианты ЦМВИ могут проявиться через несколько недель или месяцев жизни. Цитомегаловирусный процесс может проявить себя с 1 - 2 месяца жизни. Клиника врожденной ЦМВИ может быть очень скудной. Дети рождаются «здоровыми», но в отдаленном периоде у них выявляются неврологические расстройства. На возможность появления клинических признаков врожденной ЦМВИ лишь на 2-3 неделе жизни указывают также и Л.Н. Гусева и соавт.. (2003), что делает врожденную ЦМВИ клинически неотличимой от приобретенной инфекции. Кроме того, эти дети представляют группу риска по неблагоприятному течению интеркуррентных заболеваний (Орехов К.В., 2002). Это связано с тем, что персистирующий цитомегаловирус приводит к усилению иммуносупрессии.

При проведении оценки показателей противовирусного иммунитета в возрасте 1 месяца у детей с цитомегаловирусной инфекцией с целью прогноза тяжелой формы заболевания был применен метод деревьев классификации и метод логистической регрессии. Для оценки качества модели логистической регрессии был применен ROC - анализ, что является несомненными ее преимуществом. ROC - кривая показывает зависимость количества верно классифицированных положительных результатов от количества неверно классифицированных отрицательных результатов. Мы получили следующие предсказывающие условия для прогноза ЦМВИ типичной генерализованной формы (тяжелой формы): ИФН - б * 0,1 + ИФН -г * (-0,006) + 0,769.

Если результат расчета по формуле > 0,18, то прогнозируется среднетяжелая форма ЦМВИ, если результат расчета по формуле < 0,18, то прогнозируется тяжелая форма ЦМВИ. Чувствительность - 84,2%, специфичность - 80%. Прогностическая ценность положительного результата - 4,2; отрицательного результата - 5.

Доказано, что статистически влияющими факторами на прогноз формы ЦМВИ из 5 изученных нами цитокинов являются ИФН - б, ИФН - г, остальные цитокины при решении данной задачи исключены как статистически незначимые.

Из 10 исходных параметров клеточного и гуморального звеньев иммунитета статистически значимыми для прогноза формы ЦМВИ являются Т-лимфоциты CD3+CD28- и В-лимфоцитов CD20+CD40+. Мы объясняем этот факт тем, что возрастание уровня Т-лимфоцитов CD3+CD28- свидетельствует об увеличении Т-лимфоцитов без маркеров активации CD28. Повышенное содержание этих клеток свидетельствует об отсутствии костимулирующего сигнала, что ослабляет активацию Т-лимфоцитов. Высокая значимость определения В-клеток, экспрессирующих на своей поверхности рецепторы CD20+CD40+ , отражает также важность прямого контакта между Т - и В - клетками, которые осуществляются через эту молекулу. Сигнал, возникающий в результате участия клеток CD20+CD40+, является основным костимулирующим сигналом при включении ответа В - лимфоцитов. Для прогноза клинической формы ЦМВИ рассчитана формула, полученная с применением метода логистической регрессии:

CD3+CD28- * (-0,03) + CD20+CD40+ * 0,055 + 8, 1851. Если результат расчета по формуле > 0,17, то прогнозируем среднетяжелую форму ЦМВИ, если результат расчета по формуле < 0,17, то прогнозируем тяжелую форму ЦМВИ. Чувствительность - 90,0%. Специфичность - 76,6%.

Следующим направлением исследований явилось изучение противовирусного иммунитета у детей с ЦМВИ в зависимости от течения заболевания и возможных осложнений. Выбор ЦМВИ связан с тем, что именно она преобладала среди изучаемых нами герпесвирусных инфекций. Проведенный сравнительный анализ клинической картины заболевания с учетом характера течения ЦМВИ показал, что по сравнению с острым течением хронизация процесса сопровождалась достоверно частым увеличением печени (23,1% и 45,6% соответственно, p< 0,003), сосудистой дезадаптации (50% и 91,3% соответственно, p< 0,001), ангиопатии сетчатки (29,5% и 73,8% соответственно, p< 0,002), судорогами (23,1% и 60,0% соответственно, p< 0,0001). Проведен анализ показателей клеточного и гуморального звеньев иммунной системы в сыворотке крови в зависимости от течения заболевания. В случае хронического течения заболевания у детей (рис. 11) отмечалось достоверное увеличение содержания лимфоцитов, экспрессирующих CD 69+[1,40 (0,75-2,35)%] по сравнению с острым течением [0,75 (0,47-1,20)%, p= 0,04].

Уровень клеток, экспрессирующих на своей мембране CD71+ при хроническом течении заболевания был достоверно ниже [0,14 (0,10 - 0,17)%], чем при остром течении [1,0 (0,55 - 1,75)%, p = 0,04]. Аналогичные изменения отмечены и при исследовании уровня маркера готовности лимфоцитов к апоптозу - CD95. При хроническом течении заболевания его уровень в сыворотке крови был значительно ниже [1,40 (0,76 - 1,55)%], чем при остром течении [2,90 (1,63 - 9,65)%, p = 0,03] (рис. 12, 13).

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 11. Относительный уровень клеток с маркерами активации CD3 и CD69 при цитомегаловирусной инфекции в зависимости от течения заболевания

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 12. Относительный уровень клеток с маркерами активации CD3 и CD71 при Цитомегаловирусной инфекции в зависимости от течения заболевания

Исследования, выполненные в последние годы, свидетельствуют об исключительной роли, которую играют молекулы костимуляции CD3+CD28+ и CD20+CD40+ (рис. 14, 15) в развитии специфического иммунного ответа. По нашим данным хроническое течение герпесвирусной инфекции сопровождается снижением уровня содержания относительного числа клеток с маркерами активации CD3+CD28+ [48,70 (37,68-54,25)%] по сравнению с острым течением [60,2 (50,40-70,30)%, p = 0,029] и увеличением уровня клеток CD20+CD40+ при хроническом течении [22,85 (15,30 - 29,08)%] по сравнению с острым [10,20 (4,75 - 17,65)%, p = 0,016].

Прогностическая формула, определяющая зависимость прогноза хронического течения заболевания на первом году у детей с герпесвирусной инфекции от показателей уровня лимфоцитов с рецепторами CD8, CD40, CD3+CD28+, CD20+CD40+ выглядит следующим образом:

Если выполняется неравенство:

-0,2494* CD20+/40+ <= CD40 < -0,2494* CD20+/40+ + 0,1707*CD3+/28+, то хроническое течение заболевания не будет иметь место.

Если неравенство не выполняется, то используем формулу: 0,0540*CD8.

При значении предсказывающего выражения больше, чем 0,3343, прогнозируем хроническое течение заболевания. Точность прогноза 82%.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 13. Относительный уровень клеток с маркерами активации CD3 и CD95 при цитомегаловирусной инфекции в зависимости от течения заболевания

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис.14. Относительный уровень клеток с маркерами активации CD3+CD28+ при цитомегаловирусной инфекции в зависимости от течения заболевания

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис.15 Относительный уровень клеток с маркерами активации CD20+CD40+ при цитомегаловирусной инфекции в зависимости от течения заболевания

При значении предсказывающего выражения меньше, чем 0,3343, то хроническое течение заболевания не будет иметь место. Точность прогноза 100%.

Достоверность метода составила - p < 0,0000001. Чувствительность - 81%, специфичность - 100%.

Прогностическая ценность положительного результата составила 27; отрицательного результата - 5,3.

Интересно отметить, что далеко не все используемые нами параметры, оказывают статистически достоверное влияние на прогноз течения герпесвирусной инфекции у больных. Корецептор CD28 Т-клетки выполняет основную роль в осуществлении костимуляции, что способствует передаче основного иммунологически значимого сигнала, вызванного действием антигена на клетки. Этим мы объясняем статистическую значимость именно параметра CD3+CD28+ в прогнозе хронического течения заболевания в отличие от других используемых нами показателей клеточного иммунитета. Значимость клеток, несущих иммунофенотип CD20 и молекул костимуляции CD20+CD40+, определяется их участием в выработке и накоплении противовирусных антител.

В следующем фрагменте работы были оценены в совокупности выявленные изменения в показателях клеточного и гуморального звеньев иммунитета у детей, перенесших цитомегаловирусную инфекцию, для прогнозирования частых ОРВИ на первом году жизни. Если выполняется неравенство:

9,94747/(ИЛ-2*ИЛ-2) <= 1/(ФНО -б *ИЛ-2) < 9,94747/(ИЛ-2*ИЛ-2) + 0,00296588, то расчет ведется по формуле:

(1,7746*10-5 -2,3498*10-6 *ИФН-б+5,11657*10-8 *ИЛ4)*(ИЛ4*ИЛ2)/(1 -0,106463 *ИФН-б)

Если неравенство не выполняется, то расчет ведется по формуле:

(1,7746*10-5 -2,3499*10-6 * ИФН-б+5,1166*10-8 *ИЛ4)/2,6877*10-5 (1-0,1065 * ИФН-б).

При значении предсказывающего выражения больше, чем 0,3788 ребенка относим в группу часто болеющих детей (ЧБД), при значении предсказывающего выражения меньше 0,3788 ребенок на первом году жизни не будет иметь частые ОРВИ.

Достоверность метода составила - p < 0,00000001. Чувствительность - 85%, специфичность - 100%.

Прогностическая ценность положительного результата составила 2,8; отрицательного результата - 4,4.

Была обнаружена тесная взаимосвязь между возникновением частых эпизодов ОРВИ у детей, перенесших цитомегаловирусную инфекцию, и уровнем ИЛ-2, ИЛ-4, ИФН -б в сыворотке крови в возрасте 3 месяцев. При использовании в качестве исходных параметров для прогнозирования частых ОРВИ на первом году жизни у обследуемого контингента детей значений уровней субпопуляций лимфоцитов в результате процедуры отсеивания из 10 были обнаружены статистически значимые показатели: CD20, CD3+CD28-, CD20+CD40+. Если выполняется неравенство:

0,0188*CD3+/28- <= CD20+/40+ < 0,0188*CD3+/28- + 1,1326*CD20 ,

то расчет ведется по формуле: 0,0242* CD20

При значении предсказывающего выражения больше, чем 0,4852 ребенка относим в группу ЧБД, при значении меньше 0,4852 вероятность частых ОРВИ минимальна.

Если неравенство не выполняется, то мы всегда диагностируем патологию.

Достоверность метода составила - p < 0,000001. Чувствительность - 84%, специфичность - 70%.

Прогностическая ценность положительного результата составила 2,8; отрицательного результата - 4,4.

Несмотря на доказанные изменения в клеточном звене иммунитета у детей, перенесших цитомегаловирусную инфекцию в первые три месяца жизни, более значимым в прогнозе частых ОРВИ, является иммунный дисбаланс в гуморальном, а не клеточном звене иммунитета. Причем вновь, как и в предыдущих фрагментах нашего исследования, обнаруживается, что для включения в В-лимфоцитах процессов пролиферации, дифференцировки и переключения классов иммуноглобулинов, необходим сигнал, передаваемый в В-лимфоцит через молекулу CD40.

В общем виде формула зависимости прогноза частых ОРВИ на первом году у детей с цитомегаловирусной инфекцией от показателей CD3, CD71, CD95, полученных в 3 месяца, выглядела следующим образом.

Если выполняется неравенство: CD95 < 3, 2493%, то ребенок на первом году жизни не будет иметь частые ОРВИ.

В противном случае используем предсказывающее выражение:

79,447-0,0562*CD95*CD71

Если значение предсказывающего выражения больше, чем 0,4385, то ребенка относим в группу ЧБД, при значении предсказывающего выражения меньше 0,4385 ребенок на первом году жизни не будет иметь частые ОРВИ.

Достоверность метода составила - p < 0,000001. Чувствительность - 100%, специфичность - 84%.

Прогностическая ценность положительного результата составила 6,2; отрицательного результата - 8,4.

Целью следующего фрагмента исследования явилась оценка показателей противовирусного иммунитета у детей с герпесвирусной инфекцией для прогноза сохранения неврологической симптоматики к концу первого года жизни. Была обнаружена высокая достоверная взаимосвязь между сохранением неврологической симптоматики к концу первого года жизни у детей, перенесших ЦМВИ в первые три месяца жизни, и уровнем активированных Т-лимфоцитов, с маркерами активации CD3+CD28+, Т- лимфоцитов без маркеров активации CD28 и CD3- CD28, что подчеркивает приоритет именно этих клеток в патогенезе инфекционного поражения головного мозга.

[(24,0819 *CD3+/28-*CD3-/28*CD3-/28+ -98,7345 *CD3+/28+-*CD3-/28-0,0472979 *CD3-/28+ *CD3*CD3+/28+ + 674,643)]/[(CD3+/28-*CD3-/28+ *CD3-/28+*CD3+/28+ - 3,75977 *CD3+/28-*CD3-/28*CD3+18,0002 *CD3+/28+)]

При значении предсказывающего выражения больше, чем 0, 5676 у ребенка будут церебральные нарушения к концу первого года жизни. Точность прогноза 95%. При значении предсказывающего выражения меньше 0,5676 у ребенка к концу года церебральные нарушения выявляться не будут. Точность прогноза 84%.

Достоверность метода составила - p < 0,000001. Чувствительность - 83%, специфичность - 89%.

Прогностическая ценность положительного результата составила 7,5; отрицательного результата - 5,2.

Лечение детей первых месяцев жизни с герпесвирусной инфекцией.

Согласно данным литературы, комбинированное применение противовирусных средств с различным механизмом действия на основе целенаправленного, а не эмпирического подхода - единственно верный и перспективный путь терапии герпесвирусных инфекций. При разработке программы лечения больных герпесвирусной инфекцией использовался патогенетический подход. В комплекс терапии входили следующие препараты: противовирусные (ацикловир), иммуноглобулины для внутривенного введения (иммуновенин, цитотект, пентаглобин), цитокиновые препараты (виферон), иммуномодулирующие препараты (ликопид), ноотропные препараты (пирацетам, пантогам, энцефабол, кортексин, актовегин, церебролизат).

Больные были разделены на группы. Первую группу составили дети, получавшие наряду с симптоматической терапией противовирусную терапию препаратом ацикловир (n=22). Вторую группу составили дети, получавшие помимо общепринятого стандартного симптоматического лечения, противовирусную (ацикловир), иммунозаместительную (иммуновенин) и иммуномодулирующую (ликопид) терапию (n=17).

Контрольную группу составили 10 детей без герпесвирусной инфекции.

После проведенного этиопатогенетического лечения больных герпесвирусной инфекцией отмечено улучшение их клинического состояния. В таблице 6 представлены основные клинические симптомы заболевания до и после лечения у пациентов на фоне только противовирусного лечения и противовирусной терапии в сочетании с иммунозаместительной и иммуномодулирующей терапией.

При обследовании детей в течение первого года жизни было установлено, что на фоне терапии ацикловиром, иммуновенином и ликопидом достоверно реже сохранялась гипотрофия (p< 0,05), лимфаденит (p< 0,02), конъюгационная желтуха (p< 0,05) сосудистая дезадаптация (p< 0,002), по сравнению с пациентами, получавшими терапию только ацикловиром.

При комплексной терапии ацикловиром, иммуновенином и ликопидом сокращалась частота ОРВИ на протяжении первого года жизни по сравнению с детьми, получавшими монотерапию ацикловиром (p< 0,037).

Таблица 6

Характеристика клинических симптомов у детей с герпесвирусной инфекцией в динамике лечения

Симптомы заболевания		После лечения
	До лечения n = 39	Ацикловир n = 22 (I группа)	Ацикловир + иммуновенин + ликопид n = 17 (II группа)	p I-II
	n	% от группы	n	% от группы	p	n	% от группы	p
Одышка	26	66,6	13	59,9	0,6	3	17,6	0,001	0,02
Конъюгационная желтуха	13	33,3	5	22,7	0,6	-	-	0,002	0,05
Геморрагический синдром	9	23,1	-	-	0,02	-	-	0,045	-
Лихорадка	12	30,8	5	22,7	0,56	1	5,9	0,08	0,2
Пиодермия	3	7,7	-	-	0,55	-	-	0,54	-
Лимфаденит	6	15,4	2	9,1	0,69	1	5,9	0,4	0,02
Пневмония	12	30,7	6	27,3	0,78	1	5,9	0,05	0,11
Увеличение печени	15	38,4	7	31,8	0,79	3	17,6	0,2	0,46
Сосудистая дезадаптация	33	84,6	16	72,7	0,32	5	29,4	0,001	0,002
Гипотрофия	17	43,6	5	22,7	0,16	-	-	0,003	0,05
Дисбактериоз кишечника	18	46,2	8	36,4	0,09	3	17,6	0,59	0,29
Гипербилирубинемия	14	35,8	4	18,1	0,2	2	11,8	0,1	0,67
Аллергодерматит	9	23,1	3	13,6	0,51	1	5,9	0,25	0,6
Частые ОРВИ на первом году жизни	-	-	10	45,5	-	2	11,8	-	0,037

p - достоверность различий между показателями до и после лечения (p< 0,05)

p I-II - достоверность различий между показателями I и II группами.

У всех больных, получивших монотерапию ацикловиром и комплексную терапию, включавшую наряду с противовирусной терапией иммунокорригирующее лечение, была проведена оценка иммунного статуса (таблица 7).

У больных, получивших курс этиотропной, иммунозаместительной и иммуномодулирующей терапии на фоне общепринятой, отмечена нормализация большинства исследуемых показателей клеточного иммунитета: достоверное нарастание абсолютного количества CD3+, CD4+ и CD8+ после лечения и по сравнению с I группой пациентов. Установлено, что комплексная терапия способствовала также стабилизации гуморального звена иммунитета, проявляющейся в снижении как абсолютного, так и относительного количества В - лимфоцитов (CD20) по сравнению с пациентами I группы, получавших общепринятое лечение и терапию только ацикловиром.

Таблица 7

Динамика показателей иммунограммы у детей первых месяцев жизни с герпесвирусной инфекцией в зависимости от проводимой терапии

Показатели	Контрольная группа	До лечения	После лечения	Достоверность различий между I и II группой (P)
			Ацикловир (I группа)	Ацикловир + иммуновенин+ликопид (II группа)
CD3	%	80,5 (70,2-87,9)	75,1(62,0-82,6) *	62,7(60,4-65,6)* *	69,7 (67,7-72,6) *	0,02
	абс	3,16 (2,70-3,25)	2,74 (1,7-4,2) *	2,84(2,16-2,99) *	3,4 (3,1-4,0) *	0,02
CD4	%	61 (52,65-70,45)	55,9(51,9-61,9)	44,1(39,3-53,7) *	50,3 (50,1-54,1)	0,2
	абс	2,42 (2,09-2,58)	2,0 (1,4-2,6)	1,8(1,3-2,0)	2,36 (1.81-3,15) *	0,04
CD8	%	18,76(14,28-27,93)	17,2(13,7-19,9)	16,1(11,3-20,1)	17,9 (14,73-18,4)	0,4
	абс	0,58 (0,25-0,90)	0,65 (0,4-0,8)	0,66 (0,4-0,8)	0,8 (0,67-0,98) *	0,04
CD20	%	6,0 (3,50-11,6)	11,8 (8,5-18,2) *	20,5(10,9-26,1) *	3,9 (2,4-10,4)	0,05
	абс	0,24 (0,11-0,39)	0,41(0,22-0,64) *	0,08(0,32-1,4)	0,15 (0,14-0,73)	0,3
CD3+ CD28+	%	68,1 (42,05-85,5)	60,4(50,2-70,3)	54,9(48,9-64,7)	60,1(54,3-64,2)	0,4
	абс	0,15 (0,09-0,24)	1,96 (1,6-3,3)	2,0(1,6-2,65)	2,16 (1,54-3,08)	0,2
CD3-CD28+	%	4,20 (2,40- 8,70)	0,5 (0,2-2,7) *	0,09(0,33-2,15) *	1,5 (0,85-2,4)* *	0,05
	абс	0,22 (0,09-0,66)	0,03(0,01-0,1) *	0,04(0,02-0,1) *	0,1 (0,04-0,1) * *	0,06

* - достоверность различия между показателями до и после лечения P < 0, 05

*- достоверность различия между показателями здоровых и больных детей P < 0, 05

Примечание: результаты представлены в виде медианы, в скобках - 1-3 квартили.

Было проанализировано использование следующих лекарственных препаратов: пентаглобин, иммуновенин, цитотект, ликопид, ацикловир, виферон, кортексин, церебролизат, пантогам, пирацетам, актовегин, энцефабол. С помощью метода «деревьев классификаций» нам удалось разработать дифференцированный подход к терапии больных герпесвирусной инфекцией в зависимости от отсутствия или наличия сохраняющейся неврологической симптоматики к концу первого года жизни. Интерпретация результатов позволила сделать заключение о том, что для предотвращения сохранения неврологических нарушений к концу первого года жизни в комплекс терапии на первом году жизни необходимо последовательно включать следующие препараты: кортексин, цитотект, церебролизат, энцефабол. Точность прогноза - 92%.

Резюмируя вышеизложенное, необходимо отметить, что проведение этиотропной терапии в сочетании с иммунозаместительной и иммуномодулирующей наглядно отразилось в изменениях иммунного статуса детей первых месяцев жизни с герпесвирусной инфекцией.

Включение в схему лечения герпесвирусной инфекции иммуноглобулина доказывает преимущество проведения заместительной терапии. Наши данные согласуются с результатами исследования Г.А. Самсыгиной и др.(1997), Т.В. Егоровой (2006), показавшими в своих работах, что на фоне использования иммуноглобулинов для внутривенного введения улучшались показатели клеточного иммунитета, особенно субпопуляции Т-хелперов (CD4+ - клеток) у детей с тяжелой формой герпесвирусной инфекции.

Мы объясняем необходимость включения иммуноглобулина для внутривенных инъекций, обогащенного IgG как обязательного компонента в комплекс терапии больным герпесвирусной инфекцией с прогнозом частых острых респираторно-вирусных инфекций на первом году жизни повышенной активацией бактериальных агентов у этой категории пациентов. Широкий спектр антител против клинически значимых грамотрицательных и грамположительных бактерий, вирусов, модуляция чрезмерной системной воспалительной реакции за счет ингибиции высвобождения провоспалительных цитокинов и стимуляции производства противовоспалительных цитокинов позволяет использовать иммуноглобулин как иммуномодулирующее, противовоспалительное и антибактериальное средство ( Самсыгина Г.А. и др., 1997; Володин Н.Н. и др., 2002; Сенчук М.Я. , Дубоссарская З.М., 2005; Егорова Т.В., 2006).

В заключении следует отметить, что результаты проведенного исследования позволили получить принципиально новые данные о механизмах развития герпесвирусной инфекции у детей первых месяцев жизни и явились основой для разработки «Алгоритма ранней диагностики, прогнозирования форм тяжести и течения герпесвирусной инфекции у детей первых месяцев жизни». Использование предложенного «Алгоритма» будет способствовать предупреждению хронизации герпесвирусной инфекции и развитию инвалидизирующих осложнений в виде грубой задержки психомоторного развития ребенка. На основе полученных данных выявлены механизмы развития герпесвирусной инфекции у детей первых месяцев жизни, в основе которой лежат нарушения процессов активации, костимуляции и апоптоза иммунокомпетентных клеток. Проведенное исследование свидетельствует, что целью современной фармакотерапии герпесвирусной инфекции у детей первых месяцев жизни является не только этиотропная терапии, но и потенцирование защитных сил организма. То есть современные возможности лечения герпесвирусной инфекции у детей первых месяцев жизни должны включать 3 стратегии: этиотропную, иммунокорригирующую и иммуномодулирующую. В случае прогноза хронического течения заболевания и сохранения неврологических нарушений в комплекс терапии необходимо включать ноотропные препараты.

Выводы

1. У детей первых месяцев жизни с герпесвирусной инфекцией в структуре заболевания превалирует цитомегаловирусная инфекция (66,5%), значительно реже выявляется Эпштейна-Барр вирусная инфекция и инфекция, вызванная вирусом простого герпеса1-2 типов (17,7% и 16,8% соответственно). У всех детей отмечается отягощенный преморбидный фон: хронические воспалительные гинекологические заболевания, осложнения беременности у матерей, перинатальное поражение ЦНС, низкая оценка по шкале Апгар.

2. При тяжелой форме герпесвирусной инфекции (ЦМВИ, герпес 1-2 типов, Эпштейна-Барр вирусная инфекция) клиническая картина заболевания характеризуется менингоэнцефалитом (13,4%, 14,2% и 7,7% соответственно), геморрагическим синдромом (23,9%, 11,4% и 17,9% соответственно), гепатитом (14,9%, 20,0% и 12,9% соответственно), гипотрофией (49,2%, 25,7% и 38,5% соответственно), пороками развития головного мозга (19,4%, 11,4% 10,2% соответственно). Для тяжелой формы ЦМВИ и Эпштейна-Барр вирусной инфекции характерным является также высокая частота развития синдрома дыхательный расстройств (61,2% и 48,4% соответственно), синдрома угнетения нервной системы (58,2% и 66,7% соответственно) и сохраняющийся лимфаденит к 6 месяцу жизни (8,9% и 20% соответственно). При среднетяжелой форме ЦМВИ случаев менингоэнцефалита и пороков развития головного мозга не зарегистрировано; геморрагический синдром и гипотрофия встречаются значительно реже, чем при тяжелой форме ЦМВИ (5% и 27,5% соответственно).

3. Развитие герпесвирусной инфекции у детей из группы высокого инфекционного риска обусловлено нарушением противовирусного иммунитета, с достоверным снижением ИФН -г в остром периоде и к 6 месяцу жизни, с глубокими и стойкими иммунологическими сдвигами в Т-клеточном (снижение CD3, CD4, CD3+CD28+) и в В-клеточном (увеличение CD20+CD40+) звеньях иммунной системы у детей с ЦМВИ и инфекцией простого герпеса. Выраженность и длительность изменений в иммунном статусе коррелируют с тяжестью течения ЦМВИ. В группе детей с Эпштейна-Барр вирусной инфекцией число клеток с маркерами CD20+CD40+ не отличается от контрольных значений, уровень ИФН - г в сыворотке крови в начале заболевания остается на высоких цифрах.

4. Наиболее информативными маркерами прогнозирования тяжелой формы заболевания при ЦМВИ являются выявленный методом логистической регрессии уровень В-лимфоцитов с рецепторами CD20+CD40+ и понижение в сыворотке крови уровней ИФН - б и ИФН - г. Маркерами хронического течения заболевания следует считать повышение активности процессов активации (CD69+,CD71+), костимуляции (CD3+CD28+, CD20+CD40+) и готовности лимфоцитов к апоптозу (CD95+).

5. Математическое моделирование (прогностические формулы, карты линий уровня для корреляций 3-х признаков, ROC- кривые) позволяет осуществлять на ранних этапах контролируемый прогноз течения, осложнений заболевания и планировать адекватную комплексную терапию герпесвирусных инфекций у детей.

6. У детей с частыми эпизодами ОРВИ после перенесенной ЦМВИ в первые месяцы жизни отмечается прогрессирование дисбаланса между уровнем изучаемых цитокинов (ИЛ-2, ИЛ-4, ФНО - б, ИФН - б и ИФН - г), гиперпродукция молекул костимуляции (CD20+CD40+) и повышение готовности лимфоцитов к апоптозу. При прогнозе сохранения неврологической симптоматики преобладают нарушения в Т - клеточном звене иммунитета.

7. Выраженные сдвиги цитокинового баланса в виде снижения уровня ФНО -б, повышения уровней ИЛ-4, ИФН - б, ИФН - г в пуповинной крови, свидетельствуют о прогнозе манифестации инфекционного процесса у новорожденных из группы высокого риска.

8. Лечение герпесвирусной инфекции у детей первых месяцев жизни комплексно этиотропными, иммунозаместительными, иммуномодулирующими и ноотропными препаратами, имеет пролонгированный характер, продолжительность которого определяется сохранением клинических симптомов, результатами ДНК и ИФА диагностики, а также уровнем маркеров костимуляции, активации и готовности лимфоцитов к апоптозу в процессе диспансерного наблюдения.

Практические рекомендации

1. С целью более четкого и своевременного выявления герпесвирусной инфекции у новорожденных с отягощенным преморбидным фоном (хронические воспалительные гинекологические заболевания у матери, самопроизвольные выкидыши, фетоплацентарная недостаточность, гипоксия плода, низкая оценка по шкале Апгар), клинической симптоматикой, характеризующейся полиорганностью поражения, перинатальным гипоксически-ишемическим поражением ЦНС, целесообразно, наряду с иммуноферментным методом определения иммуноглобулинов к различным антигенным детерминантам вируса, молекулярно-генетической диагностикой, оценивать иммунный статус, в частности, определение молекул костимуляции (CD20+CD40+, CD3+CD28+), маркеров активации (CD69,CD71) и готовности лимфоцитов к апоптозу (CD95) в 1 и 3 месяца.

2. Наличие факторов риска, в сочетании с детекцией ДНК герпесвирусов в крови или в моче, нарастанием уровня специфических иммуноглобулинов G в динамике делает необходимым определение в сыворотке крови у детей с герпесвирусной инфекцией относительного числа лимфоцитов с маркерами активации CD69+, CD71+. Если выполняется неравенство: (CD69+3,99) / CD71>9, то прогнозируется хроническое течение заболевания. Если неравенство не выполняется, то прогнозируется острое течение заболевания.

3. Для своевременного прогнозирования частых ОРВИ у детей, перенесших ЦМВИ в первые 3 месяца жизни, необходимо использовать критерий, основанный на формуле: если выполняется неравенство:

0,0188*CD3+/CD28- <= CD20+/CD40+ < 0,0188*CD3+/CD28- + 1,1326*CD20,

то расчет ведется по формуле: 0,0242* CD20. При значении больше, чем 0,4852 ребенка включать в группу ЧБД, при значении меньше 0,4852 ребенок на первом году жизни не будет иметь частые ОРВИ. Если неравенство не выполняется, то ребенок относится в группу ЧБД.

4. Для достоверного прогнозирования сохранения неврологической симптоматики к концу первого года жизни у детей, перенесших ЦМВИ, рекомендуется использовать критерий, основанный на формуле:

Если выполняется неравенство:

4,1653*10-5*CD95 <= CD71<4,1653*10-5*CD95 + 0,54689*CD69,

то всегда прогнозируем отсутствие церебральных нарушений к году. Если неравенство не выполняется, то расчет ведется по формуле: 0,961-0,2813*CD71. Если значение предсказывающего выражения больше, чем 0,5713, то прогнозируются церебральные нарушения к концу первого года жизни. При значении меньше 0,5713 у ребенка к концу первого года жизни сохранение неврологической симптоматики не будет иметь место.

5. Для эффективной терапии и благоприятного прогноза герпесвирусной инфекции рекомендуется использовать комплексный метод лечения, включающий:

Ацикловир в дозе 30 мг/кг массы тела в сутки, разделенной на 3 введения путем медленной (в течение 1 часа) внутривенной инфузии (по 10 мг/кг каждые 8 часов) до 10 - 12 дней, в случаях генерализованной формы и менингоэнцефалита курс лечения продлевался до 21 дня.

Иммуновенин - в дозе 3-4 мл на 1 кг массы через день от 3 до 6 вливаний.

Ликопид - дозе 0,5 мг 1 раз в сутки 10 дней.

При наличии неврологических симптомов в программу лечения включить следующие препараты: кортексин, цитотект, церебролизат, энцефабол.

При отрицательных результатах ПЦР на первом месяце жизни у детей с анамнестическими факторами риска и клиническими проявлениями герпесвирусной инфекции лечение обосновать на основе прогностических параметров иммунного статуса.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кравченко Л.В., Ефанова Е.А., Афонин А.А., Валенцева К.В. Прогноз нарушений постнатальной адаптации новорожденных детей // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: материалы I Всероссийского конгресса. - Москва, 2002. - С. 181-182.

2. Кравченко Л.В., Шокарев А.В., Афонин А.А., Валенцева К.В. Состояние здоровья новорожденных из группы высокого инфекционного риска// Актуальные проблемы лабораторной и функциональной диагностики в акушерстве и педиатрии: материалы научно-практической всероссийской конференции. - Иваново, 2002. - С. 135-136.

3. Кравченко Л.В., Ефанова Е.А., Афонин А.А., Шокарев А.В., Трегубенко Н.В. Особенности диагностики герпетической инфекции у новорожденных и детей первых месяцев жизни // Регионализация и совершенствование перинатальной помощи: материалы IV съезда Российской ассоциации Специалистов Перинатальной Медицины. - Москва, 2002. - С. 135 -136.

4. Кравченко Л.В., Ефанова Е.А., Афонин А.А., Постельная О.А., Крутящая И.Б. Клинико-иммунологические аспекты цитомегаловирусной инфекции у новорожденных //Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: материалы II Российского конгресса. - Москва, 2003. - С. 196-197.

5. Кравченко Л.В., Афонин А.А., Вострых Н.Н., Валенцева К.В., Майорова М.В. Особенности нейросонографии при внутриутробных инфекциях у новорожденных //Актуальные вопросы педиатрии: материалы научно-практической конференции Юга России. - Ростов-на-Дону, 2003. - С. 46 - 47.

6. Кравченко Л.В., Афонин А.А., Ефанова Е.А., Валенцева К.В., Крутящая И.Б. Особенности диагностики нарушений постнатальной адаптации у новорожденных из группы высокого инфекционного риска // Перинатальная диагностика и беременность высокого риска: сб. науч. тр. - Ростов-на-Дону, 2003. - С. 45 - 46.

7. Кравченко Л.В., Ефанова Е.А., Афонин А.А., Валенцева К.В., Крутящая И.Б. Прогноз развития инфекционных осложнений у новорожденных из группы риска // Вопросы современной педиатрии. Материалы VII конгресса педиатров России: Современные проблемы профилактической педиатрии. - Москва, 2003. - С.173.

8. Кравченко Л.В., Ефанова Е.А., Афонин А.А., Валенцева К.В., Левкович М.А. Способ прогнозирования нарушений адаптаций у новорожденных от матерей с хроническими воспалительными гинекологическими заболеваниями: пат. 2237900 Рос. Федерация: МПК7 G 01 № 33/577. - 2002110678; заявл. 22.04.2002; опубл. 10.10.2004 Бюл. № 28.

9. Кравченко Л.В., Афонин А.А. Прогнозирование инфекционных заболеваний у новорожденных, родившихся у матерей с хроническими воспалительными гинекологическими заболеваниями. // Современные проблемы педиатрии: материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 90-летию со дня рождения профессора А.Г Шовкун. - Ростов - на-Дону, 2004. - С. 63- 64.

10. Кравченко Л.В. Частота встречаемости инфекционно-воспалительных заболеваний у новорожденных из группы высокого инфекционного риска // Педиатрия: из XIX в XXI век: материалы Российской научн. конференции. - Санкт-Петербург, 2005. - С. 121 - 122.

11. Блинова И.Г., Арутюнян М.Е., Касьян М.С., Кравченко Л.В., Диагностика герпетической инфекции у новорожденных детей // Итоговая 58-я научн. конференция молодых ученых: сб. материалов. - Ростов-на-Дону, - 2004. - С. 77.

12. Кравченко Л.В., Бичуль О.К., Афонин А.А. Этиологическая характеристика инфекционно-воспалительных заболеваний у новорожденных, родившихся у женщин с воспалительными заболеваниям // Вопросы современной педиатрии. Пути повышения эффективности помощи детям: Материалы X съезда педиатров России - Москва, 2005. - С.261.

13. Афонин А.А., Кравченко Л.В. Состояние здоровья детей, рожденных матерями с различными гнойно-воспалительными заболеваниями //Современные проблемы диагностики и лечения нарушений репродуктивного здоровья женщин: сб. научн. трудов. - Ростов-на-Дону, 2005. - С. 256 - 258.

14. Кравченко Л.В., Афонин А.А., Бережанская С.Б., Ефанова Е.А., Левкович М.А., Папшева Е.А. Диагностика нарушений адаптации новорожденных детей из группы высокого инфекционного риска // Медицинская технология. - Москва, 2006. - № ФС 2005/15. - 10с.

15. Кравченко Л.В. Роль фактора некроза опухоли -б в развитии внутриутробной инфекции у новорожденных // Вопросы современной педиатрии. Актуальные проблемы педиатрии: материалы Х конгресса педиатров России. - Москва, 2006. - С. 289 - 290.

16. Кравченко Л.В. Распространенность и факторы реализации инфекционно-воспалительных заболеваний у новорожденных из группы высокого инфекционного риска // Известия вузов Северо-Кавказский регион. Естеств. Науки. Спец. выпуск. Ростов - на - Дону, 2006.- С. 51-56.

17. Кравченко Л.В. Содержание цитокинов в пуповинной крови новорожденных из группы высокого инфекционного риска // I Междисциплинарный конгресс «Ребенок и лекарство»: сб. материалов. - Санкт-Петербург, 2006. - С.112-113.

18. Кравченко Л.В. Уровень интерферонов в пуповинной крови при цитомегаловирусной инфекции у новорожденных // Актуальные проблемы инфекционной патологии у детей: материалы научно-практической конференции. - Ростов - на - Дону, 2006. - С.105-106.

19. Кравченко Л.В. Роль интерлейкинов при цитомегаловирусной инфекции у детей первых месяцев жизни // Известия вузов Северо - Кавказский регион. Естеств. науки. Спец. вып.: Медицина. - Ростов - на - Дону, 2006.- С. 91-95.

20. Кравченко Л.В. Клинико-диагностическая значимость определения интерферонового статуса у новорожденных с цитомегаловирусной инфекцией // Актуальные проблемы педиатрии: материалы XI Конгресса педиатров России. - Москва, 2007. - С. 342.

21. Кравченко Л.В. Особенности интерферонового статуса при цитомегаловирусной инфекции у новорожденных // Российский педиатрический журнал, 2007. - № 4. - С. 10 -13.

22. Кравченко Л.В. Содержание цитокинов в сыворотке крови у новорожденных с генерализованной формой герпесвирусной инфекции // Russian Journal of Immunology. - 2007. - Vol. 9, Supplement 4. - P. 113 - 114.

23. Кравченко Л.В., Афонин А.А. Уровень интерферонов в сыворотке крови при латентных формах герпесвирусной инфекции у детей первых месяцев жизни // Russian Journal of Immunology. - 2007. - Vol.9, Supplement 4. - P.113.

24. Кравченко Л.В. Иммунологическая характеристика герпесвирусных поражений ЦНС у новорожденных // Первый Балтийский Конгресс по детской неврологии: сб. материалов.- Санкт-Петербург, 2007. - С.79 -80.

25. Кравченко Л.В. Особенности неврологических нарушений при герпесвирусной инфекции у детей первых месяцев жизни // Первый Балтийский Конгресс по детской неврологии: сб. материалов.- Санкт-Петербург, 2007. - С.80 - 81.

26. Кравченко Л.В. Иммунологические аспекты герпесвирусной инфекции у детей первых трех месяцев жизни // Вопросы практической педиатрии. Материалы II Ежегодного конгресса специалистов перинатальной медицины «Новые технологии в перинатологии». - Москва, 2007. - С. 24.

27. Кравченко Л.В., Афонин А.А., Афонина Т.А.Способ ранней диагностики цитомегаловирусной инфекции у новорожденных: пат. 2317550 Рос. Федерация: МПК7 G 01 № 33/68. - 2006123306/15; заявл. 29.06.2006; опубл. 20.02. 2008 Бюл. № 5.