Клинико-иммунологические варианты патологических состояний у новорожденных, родившихся у матерей с урогенитальной инфекцией

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

14.00.09 - Педиатрия

14.00.36 - Аллергология и иммунология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Клинико-иммунологические варианты патологических состояний у новорожденных, родившихся у матерей с урогенитальной инфекцией (диагностика, прогнозирование, технологии ведения)

БОЧАРОВА И.И.

Москва 2008

Работа выполнена в ГУЗ «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии»

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Дементьева Галина Михайловна

доктор биологических наук, профессор Малиновская Валентина Васильевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Мазанкова Людмила Николаевна

доктор медицинских наук, профессор Дегтярева Марина Васильевна

доктор медицинских наук, профессор Нестерова Ирина Вадимовна

Ведущая организация:

ГУ «Научный Центр здоровья детей Российской академии медицинских наук»

Защита диссертации состоится «09 » июня в 13 часов на заседании Диссертационного совета Д. 208.071.01 при ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава» по адресу: 123995, г. Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава» по адресу: 125445, г. Москва, ул. Беломорская, д. 19

Автореферат разослан «_____» _________________ 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Зыков В.П.

1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Внутриутробная инфекция (ВУИ) занимает одно из ведущих мест в структуре неонатальной смертности, являясь основной причиной смерти или осложняя течение основного заболевания у 37,5% умерших новорожденных (Цинзерлинг В.А., Мельникова В.Ф., 2002). Достоверных данных об истинной распространенности ВУИ нет, однако согласно данным ряда исследований, инфекционные заболевания выявляют у 50-60% госпитализированных доношенных и 70% недоношенных новорожденных (Фризе К., Кахель В., 2003; Володин Н.Н., 2004; Сидорова И.С., Макаров И.О., Матвиенко Н.А., 2006).

Количество детей с выраженными последствиями ВУИ в виде хронических манифестных форм инфекционно-воспалительных заболеваний, остаточных патологических явлений и стойких структурных врожденных дефектов систем и органов значительно превосходит число диагностированных инфекций в периоде новорожденности, а выхаживание значительной части этих детей и последующая реабилитация выходят за рамки медицины и становятся социальной проблемой (Володин Н.Н. и соавт., 1998; Зелинская Д.И., Кобринский Б.А., 2000; Цинзерлинг В.А., Мельникова В.Ф., 2002; Фризе К., Кахель В., 2003; Шабалов Н.П., 2006).

Основной причиной ВУИ являются инфекционные урогенитальные заболевания матери, высокая частота которых в структуре заболеваемости беременных остается высокой в течение последних 10 лет и составляет 100,8-88,8 на 1000 беременных (Справочно-информационные материалы службы охраны здоровья матери и ребенка в 2006 г.). С 90-х годов прошлого столетия как за рубежом, так и в России наблюдается значительный рост инфекций, передаваемых половым путем (ИППП) (Веденеева Г.Н. и соавт., 1997; Бурцев Е.М. и соавт., 1998; Kaur R., et al., 1999; Newton E.R., 1999; Imura S., 2000; Khan N.A., Kazzi S.N., 2000). За последние пять лет заболеваемость ИППП в России увеличилась на 37,5% (Буданов П.В., Асланов А.Г., 2006). К сожалению, в наши дни мы не имеем достоверных представлений о вероятности заражения и заболевания плода и новорожденного от инфицированной матери (Шабалов Н.П., 2006). Риск инфицирования плода различными микроорганизмами, выделенными у матери, колеблется от 5 до 70%, а данные о частоте реализации инфекции у новорожденного недостаточны и крайне противоречивы.

Реализация ВУИ у новорожденного во многом зависит от состояния его иммунитета. Исследованиями многих авторов (Сухих Г.Т. и соавт., 1997; Таболин В.А. и соавт., 1997; Володин Н.Н. и соавт., 1999; Bot A., et al., 1997) показано, что фенотип иммунокомпетентных клеток крови новорожденного отличается от такового у взрослых выраженными супрессорными характеристиками, признаками незрелости лимфоцитов и сниженной активностью цитотоксических реакций, что обусловливает повышенную восприимчивость новорожденных детей к вирусным и бактериальным инфекциям в результате сниженной функции клеток-эффекторов и отсутствия адекватного регуляторного сигнала на антигенный стимул (Дегтярева М.В., 2000).

Иммунный гомеостаз плода во многом определяется состоянием здоровья беременной женщины (Сухих Г.Т. и соавт., 1997; Вабищевич Н.К., и соавт., 1998; Grazio Revello M., et al., 1999). Наличие инфекционно-воспалительных заболеваний урогенитального тракта у матери во время беременности способствует длительной внутриутробной антигенной стимуляции иммунной системы плода, что приводит к нарушению формирования адекватного иммунного ответа новорожденного (Абаева З.Р., 2001) и является одной из причин манифестации ВУИ. Несмотря на то, что данные по изучению иммунитета у новорожденных достаточно многочисленны, они посвящены, в основном, исследованию иммунитета в норме и при различных патологических состояниях. Работы по уточнению влияния заболеваний матерей на состояние иммунитета новорожденных немногочисленны и носят, в основном, фрагментарный характер. До сих пор остаются актуальными вопросы выделения конкретного дефекта иммунитета, определяющего переход инфицирования в инфекционный процесс, определения критериев различия носительства и инфекционного процесса у клинически здоровых новорожденных, уточнения роли инфекции в качестве этиологического фактора неонатальной патологии или маркера иммунодефицита.

Несмотря на внедрение в последние годы новых информативных методов - использование биологических микрочипов, исследование уровней иммуноцитокинов, белков острой фазы воспаления, прокальцитонина, определение экспрессии Toll-рецепторов (Дегтярева М.В., 2000; Макаров О.В., и соавт., 2006; Мызникова А.И. и соавт., 2006; Ганковская Л.В. и соавт., 2006; Солдатова И.Г. и соавт., 2006; Чурсина Е.С., 2008; Beghetti M., et all., 2003), ВУИ трудно диагностируется в раннем неонатальном периоде, что приводит к позднему началу терапии и серьезно осложняет прогноз. Поэтому требуют дальнейшей разработки критерии ее ранней диагностики с использованием специальных иммунологических методов, позволяющих уточнить взаимоотношения инфекции и систем защиты новорожденного, оптимизировать тактику ведения новорожденных, в том числе использование иммунокоррекции в раннем неонатальном периоде с учетом роли иммунной системы в формировании неонатальной патологии и механизмов влияния иммунокорригирующих препаратов на становление иммунитета новорожденного. Все вышеизложенное явилось обоснованием для проведения данного исследования.

Цель исследования:

Совершенствование тактики ведения новорожденных, родившихся у матерей с урогенитальной инфекцией (УГИ), на основе выявления вариантов реагирования иммунной системы в раннем неонатальном периоде и разработки дифференцированной иммунокоррекции с использованием рекомбинантного интерферона.

Задачи исследования:

1. Уточнить значение особенностей течения УГИ, беременности и родов у матерей в формировании патологических состояний в раннем неонатальном периоде у их новорожденных.

2. Изучить особенности микробной контаминации у новорожденных в зависимости от состояния их здоровья для установления этиологической значимости возбудителей УГИ матери в развитии патологии раннего неонатального периода.

3. Выявить клинико-иммунологические варианты патологии в раннем неонатальном периоде у новорожденных, родившихся у матерей с УГИ, на основании комплексного исследования показателей Т- и В- клеточного иммунитета, фагоцитоза, функционирования системы интерферона и продукции цитокинов.

4. Оценить влияние препарата виферон, применяемого в комплексной терапии УГИ у беременных, на становление иммунитета их новорожденных.

5. Провести клинико-иммунологическую оценку эффективности виферона в комплексе профилактики и лечения инфекционно-воспалительных заболеваний у новорожденных в раннем неонатальном периоде.

6. Создать систему прогнозирования ВУИ на основании выявления факторов анте- и интранатального риска, характерных клинико-иммунологических симптомов патологии раннего неонатального периода.

7. Разработать дифференцированную тактику ведения новорожденных, родившихся у матерей с УГИ, с использованием рациональных схем иммунокорригирующей терапии препаратом виферон с учетом клинико-иммунологических вариантов патологии в раннем неонатальном периоде.

Научная новизна.

Впервые на основании комплексного изучения иммунитета в зависимости от характера патологии раннего неонатального периода у новорожденных, родившихся у матерей с инфекционно-воспалительными заболеваниями урогенитального тракта, выявлены варианты клинико-иммунологического реагирования организма ребенка, на основании которых предложены новые иммунологические критерии ранней диагностики ВУИ.

Впервые доказана клинико-иммунологическая эффективность антенатальной иммунокоррекции препаратом виферон в комплексе терапии УГИ у матерей во время беременности и использования виферона в комплексе профилактики и лечения инфекционно-воспалительных заболеваний у их новорожденных.

Разработана система этапного прогнозирования реализации и тяжести ВУИ при наличии УГИ у матерей, позволяющая оптимизировать технологии ведения новорожденных.

Впервые научно обоснован дифференцированный подход к проведению иммунокорригирующей терапии препаратом виферон у новорожденных, родившихся у матерей с инфекционно-воспалительными заболеваниями урогенитального тракта, в зависимости от клинико-иммунологического варианта патологии раннего неонатального периода.

Практическая значимость.

Предложены новые дополнительные критерии антенатального прогноза и ранней диагностики ВУИ у новорожденных, родившихся у матерей с УГИ.

Обоснована необходимость проведения антенатальной иммунокоррекции у беременных с инфекционно-воспалительными заболеваниями урогенитального тракта в комплексе профилактики ВУИ у их новорожденных.

Выявленные клинико-иммунологические варианты патологических состояний у новорожденных, родившихся у матерей с УГИ, позволили разработать дифференцированные схемы иммунокоррекции рекомбинантным интерфероном в раннем неонатальном периоде.

Предложенные схемы иммунокорригирующей терапии рекомбинантным интерфероном позволили улучшить качество лечения и состояние здоровья новорожденных, на что указывают сокращение длительности заболевания и уменьшение продолжительности антибактериальной терапии в среднем на 3,6 дней, снижение частоты постнатальных инфекций в 2,8 раза.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Для развития клинически явных форм ВУИ у новорожденных, родившихся у матерей с УГИ, статистически значимым является наличие острой или обострения хронической инфекции у матери перед родами, отсутствие этиотропной или иммунокорригирующей терапии во время беременности, осложнения течения родов.

2. Урогенитальная инфекция матери вызывает антигенную стимуляцию иммунной системы плода, приводя к активации клеточного и гуморального иммунитета с недостаточностью эффекторных механизмов иммунного ответа у новорожденного, что является одним из патогенетических механизмов развития инфекционно-воспалительных заболеваний в неонатальном периоде.

3. Особенности становления иммунитета тесно связаны с патологией новорожденного, что позволяет выделить клинико-иммунологические варианты патологических состояний в раннем неонатальном периоде, установить новые критерии прогноза реализации и ранней диагностики ВУИ, обосновать дифференцированные подходы к проведению направленной иммунокоррекции.

4. Использование в комплексе терапии урогенитальных инфекций во время беременности рекомбинантного интерферона (виферона) способствует антенатальной иммунокоррекции, что приводит к снижению в 1,5-2 раза частоты патологических состояний у новорожденных в раннем неонатальном периоде.

5. Применение разработанной системы прогнозирования реализации ВУИ и коррекции иммунных нарушений у новорожденных обеспечивает сокращение длительности инфекционно-воспалительного заболевания и продолжительности антибактериальной терапии, почти трехкратное снижение частоты постнатальных инфекций.

Внедрение результатов исследования в практическое здравоохранение.

Способы диагностики, прогнозирования и иммунотерапии ВУИ у новорожденных, родившихся у матерей с УГИ, внедрены в практику отделения неонатологии МОНИИАГ, отделений новорожденных родильных стационаров Московской области в г.г. Коломна, Раменское, Подольск.

Результаты исследования и основные практические рекомендации используются при обучении клинических ординаторов и практических врачей на ФУВ МОНИКИ.

Результаты работы включены в пособие для врачей «Иммунокоррекция в педиатрии» М., 2001; в справочник «Клинико-иммунологические эффекты иммунобиологических препаратов» М., 2004; в методические указания МЗ РФ «Прогностические критерии внутриутробной инфекции при акушерской и экстрагенитальной патологии» М., 1998; в 2 методических рекомендаций МЗ РФ «Защита плодов и новорожденных с высоким риском перинатальной инфекции» М., 1997; «Прогностические критерии и алгоритм интерферонкорригирующей терапии при вирусных и бактериальных инфекциях у беременных и новорожденных» М., 2000; в 2 медицинские технологии «Мониторинг беременных с вирусными инфекциями семейства герпеса» М., 2006; «Профилактика и лечение инфекционных осложнений у новорожденных группы высокого инфекционного риска» М., 2008.

Апробация диссертации.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Актуальные вопросы перинатологии» (Екатеринбург, 1996); на Всероссийской научно-практической конференции ассоциации акушеров-гинекологов «Актуальные вопросы инфекций в акушерстве и гинекологии» (Санкт-Петербург, 1998); на VI, VII, IX, X, XIII Российских национальных конгрессах «Человек и лекарство» (Москва, 1999; 2000; 2002; 2003; 2006); на II съезде иммунологов России (Сочи, 1999); на VI Всероссийской конференции «Молекулярные основы иммунорегуляции, иммунодиагностики и иммунотерапии» (Санкт-Петербург, 2002); на I Всероссийском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2002); на Всероссийском съезде врачей-инфекционистов (Москва, 2005); на III Конгрессе специалистов перинатальной медицины (Москва, 2006); на V Всероссийской междисциплинарной научно-практической конференции «Критические состояния в акушерстве и неонатологии» (Балашиха, 2007); на X съезде педиатров России (Москва, 2008); на I Объединенном научно-практическом форуме детских врачей (Орел 2008); на II Всероссийском съезде по детской аллергологии и иммунологии (Москва 2008).

Апробация диссертации состоялась на Ученом совете МОНИИАГ (27 мая 2008 года).

Структура и объем диссертации.

Диссертация написана на русском языке, изложена на 295 страницах. Состоит из введения, обзора литературы, 7 глав собственных исследований, заключения с обсуждением результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 410 источников, из них 250 отечественных и 160 зарубежных. Работа иллюстрирована 63 таблицами и 22 рисунками.

2. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Работа выполнена в Московском областном научно-исследовательском институте акушерства и гинекологии (директор - член-кор.РАМН, проф. Краснопольский В.И.). Обследование и лечение новорожденных, родившихся у матерей с УГИ, проводилось на базе отделения неонатологии Московского областного НИИ акушерства и гинекологии (заведующий отделением - к.м.н. Аксенов А.Н.), на базе Городской Клинической Больницы № 13 (главный врач - засл. врач РФ Аронов Л.С., заместитель главного врача по детству - Фролова М.И., заведующий отделением реанимации новорожденных - Саакъянц Э.А.), на базе Детской Городской Клинической Больницы №13 им. Н.Ф.Филатова (главный врач - д.м.н. Попов В.В., заведующая неонатальным центром - к.м.н. Эверстова Т.Н., заведующая отделением хирургии новорожденных - Голоденко Н.В.), на базе Городской Инфекционной Больницы № 6 (главный врач - д.м.н., проф., акад. РАЕН Дегтярева Е.А., заведующая отделением патологии новорожденных - Чаусова Н.Г.) в период с 1999 по 2006 гг. В проведении научных исследований принимали участие сотрудники: лаборатории онтогенеза и коррекции системы интерферона НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф.Гамалеи (заведующая лабораторией - д.б.н., проф. В.В.Малиновская), сектора иммунокоррекции НИИ трансплантологии и искусственных органов (заведующая сектором - д.м.н. В.С.Сускова), института прикладной математики РАН - д.физ.-мат.н.Ю.Б.Котов, которым автор глубоко признателен. Автор считает своим долгом выразить большую благодарность безвременно ушедшей из жизни д.м.н. Т.Г.Тареевой за совместные исследования по антенатальной профилактике ВУИ и помощь в работе.

Объем наблюдений.

Под наблюдением находились 318 доношенных новорожденных, родившихся у матерей с УГИ, которые были разделены на 6 групп в зависимости от основного клинического диагноза.

I группу составили 58 новорожденных с генерализованными и тяжелыми локализованными формами ВУИ, которые включали пневмонию, сепсис, гастроэнтероколит, менингоэнцефалит (18,2%); II группа состояла из 39 новорожденных с локальными инфекционными процессами средней степени тяжести, а именно: везикулопустулез, конъюнктивит, ринит, омфалит, вульвовагинит, локальные формы кандидоза (12,3%); III группа объединила 33 новорожденных с выявленными при ультразвуковых исследованиях морфологическими изменениями в ЦНС и внутренних органах, что позволило предположить перенесенную ВУИ (10,3%); IV группу составили 38 новорожденных с гипоксически-ишемическими поражениями ЦНС разной степени тяжести (11,9%); V группа включала 36 новорожденных со ЗВУР (11,3%); VI группа состояла из 114 клинически здоровых новорожденных (35,8%). Контрольную группу составили 35 здоровых новорожденных, родившихся у неинфицированных, соматически здоровых матерей.

Основные характеристики групп отражены в таблице №1.

Таблица №1. Основные характеристики исследуемых групп детей.

В комплексе терапии УГИ у 166 беременных, а также с целью профилактики и лечения инфекционно-воспалительных заболеваний у 226 новорожденных был использован препарат виферон, разработанный в лаборатории онтогенеза и коррекции системы интерферона НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи РАМН под руководством д.б.н., профессора Малиновской В.В. Виферонотерапия у беременных с инфекционно-воспалительными заболеваниями урогенитального тракта и их новорожденных проводилась в соответствии с методическими рекомендациями «Прогностические критерии и алгоритм интерферонкорригирующей терапии при вирусных и бактериальных инфекциях у беременных и новорожденных» № 2000/99. МОНИИАГ, М., 2000. Был использован виферон-1, содержащий 150000МЕ рекомбинантного интерферона и виферон-2, содержащий 500000 МЕ рекомбинантного интерферона. На применение препарата виферон было получено информированное согласие матерей новорожденных.

Методы исследования.

Клиническое наблюдение включало соматический, акушерско- гинекологический анамнез матерей, особенности течения у них УГИ, беременности и родов; тщательное динамическое общеклиническое наблюдение за новорожденными с использованием результатов лабораторных и инструментальных исследований, включающих а) оценку физического развития и степени зрелости с учетом гестационного возраста на основании таблиц перцентилей (Дементьева Г.М., Кузнецов В.В., 1978; Ильин Б.Н., 1978), б) ультразвуковое исследование ЦНС и внутренних органов на аппарате «Aloca-SSD-650» (Япония), в) определение гемограммы, биохимического анализа и газов крови стандартными методами, рентгенологического обследования, анализа спинномозговой жидкости по показаниям.

Микробиологические исследования проводились в момент рождения ребенка. Микроорганизмы выявляли в содержимом мазков из носоглотки, наружного слухового прохода, ануса. Для выявления аэробной флоры пользовались общепринятыми методами (Бергер М.О. 1982). Видовую идентификацию выделенных штаммов энтеробактерий и грибов рода Candida проводили на иммуноферментном анализаторе «Квантум-П» фирмы Abbot. Степень обсемененности исследуемых локусов оценивали по числу колониеобразующих единиц (КОЕ/мл). Определение хламидий, уреаплазм, микоплазм, цитомегаловируса, вируса простого герпеса 2 типа проводилось методом точечной гибридизации (дот-гибридизации) с биотипированием ДНК-зондом из соскоба со слизистой зева, носа, конъюнктивы и мочи новорожденного (Львов Н.Д. и соавт., 1990; Сухих Г.Т. и соавт., 1997; Мызникова А.И. и соавт. 2006) с применением полуколичественной оценки.

Антигены ЦМВ, ВПГ, а также антитела классов М и G к этим вирусам, хламидиям, уреаплазмам и микоплазмам определяли в пуповинной крови методами непрямой иммунофлюоресценции и ИФА с использованием моноклональных антител фирм «Ниармедик» и «Лабдиагностика» (Таранов А.Г., 1995; Hashindo M., Kavana T., 1997,). Для определения ЦМВ и ВПГ-2 в крови был использован также метод полимеразной цепной реакции (ПЦР) (Aslanzaden J., et al., 1992; Cone R.W., et al., 1994; Сухих Г.Т. и соавт., 1997).

Иммунологические методы исследования. Объектом иммунологического исследования была пуповинная и периферическая кровь новорожденных детей. Исследование венозной крови проводили на 1-2 , 4-7 сутки жизни.

1.Уровни сывороточных иммуноглобулинов определяли в реакции радиальной иммунодиффузии по Манчини (1965).

2.Фагоцитарную активность лейкоцитов (нейтрофилов и макрофагов) определяли по их поглотительной способности убитой взвеси Staph.aureus Lepin (Институт контроля и стандарта им.Тарасевича, Россия) (Петров Р.В. и соавт., 1992), выраженной в числе поглощенных микробных тел (фагоцитарное число) и в проценте клеток, участвующих в фагоцитозе (фагоцитарный индекс).

3.Интерфероновый статус исследовали культуральным методом, предложенным С.С.Григорян и Ф.И.Ершовым (1988), с определением сывороточного ИФН в цельной крови, способности лейкоцитов к продукции альфа-ИФН индукцией вирусом болезни Ньюкасла (НИИ вирусологии им. Ивановского, Россия), способности лимфоцитов к продукции гамма-ИФН индукцией стафилококковым энтеротоксином А (НИИЭМ им. Н.Ф. Гамалеи, Россия). Уровни альфа- и гамма-ИФН в сыворотке крови, в спонтанных и стимулированных культурах клеток крови новорожденных определяли методом твердофазного ИФА. Для определения концентраций альфа-ИФН использовали тест-систему производства ООО «Протеиновый контур» (С.-Петербург, Россия) с порогом чувствительности 10 пкг/мл. Для тестирования гамма-ИФН применяли набор реагентов Human IFN-гамма («Cytimmune», США) с порогом чувтвительности 3 пкг/мл.

4.Определение фенотипической характеристики лимфоцитов проводили методом проточной цитофлюорометрии (FACScan фирмы «Becton Dickinson», США) двойным окрашиванием после их специфического связывания с моноклональными антителами отечественного производства («МедБиоСпектр» и «Сорбент», Россия).

5.Исследование концентраций цитокинов (пкг/мл) проводилось методом твердофазного ИФА в системе бидетерминантного определения антигена (ELISA) с применением пероксидазы хрена в качестве индикаторного фермента (Котов А.Ю., 1999) в сыворотке крови, спонтанных и стимулированных культурах клеток крови новорожденных.

Для определения концентраций ИЛ-1, ФНО-альфа, ИЛ-8 (пкг/мл) использовали тест- системы производства ООО «Цитокин» (С.-Петербург) с порогом чувствительности 13 пкг/мл и 10 пкг/мл. Для тестирования ИЛ-4, ИЛ-2 и ИЛ-6 применяли наборы реагентов «Pro Con IL-2, Pro Con IL-4, Pro Con IL-6» (ООО «Протеиновый контур», С.-Петербург) с порогом 10 пкг/мл и 8 пкг/мл. Оптическую плотность определяли на спектрофотометре «Multiscan» (длина волны 450 нм). По результатам строили калибровочную кривую.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась на персональном IBM-совместимом компьютере при помощи стандартного пакета программ Microsoft Excel 2000. В качестве характеристики изучаемых количественных показателей были использованы медиана (Ме) и квартили (Р25-Р75). Сравнение групп наблюдения друг с другом производили с помощью непараметрических критериев (Вилкоксона-Манна-Уитни, Смирнова, Фишера, Хи-квадрат) и с применением компьютерного пакета программ SPSS Statistica 6.0.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Значение особенностей течения УГИ, беременности и родов у матерей в реализации различных вариантов клинического состояния новорожденных.

Сравнительный анализ течения УГИ у матерей выделенных 6 групп новорожденных с учетом состояния их здоровья в раннем неонатальном периоде показал, что более высокая частота, таких заболеваний, как урогенитальный хламидиоз, уреаплазмоз и микоплазмоз диагностировались у матерей 1 и 2 групп новорожденных (таблица 2), т.е. при явных клинических проявлениях ВУИ.

Таблица 2. Этиология УГИ у матерей с учетом выделенных групп новорожденных.

Выявление УГИ в третьем триместре беременности, стадия острого или обострения хронического урогенитального инфекционного процесса к моменту родов (таблица 3) чаще отмечались у матерей новорожденных с острой ВУИ (1 и 2 группы). Отсутствие этиотропной и (или) иммунокорригирующей терапии УГИ во время беременности статистически значимо приводило к развитию тяжелых форм ВУИ у новорожденного. Интересен тот факт, что при сравнимой характеристике УГИ у матерей 1 и 2 групп, проводимая во время беременности терапия позволяла избежать развития тяжелых форм инфекционных заболеваний у новорожденных.

Таблица 3. Особенности течения УГИ у матерей

Среди осложнений беременности у матерей с УГИ следует выделить угрозу прерывания, которая диагностировалась с частотой 41,2%-60,6%, статистически не различаясь в разных группах.

Возникновение таких осложнений в процессе родов, как дородовое излитие околоплодных вод, развитие хориоамнионита, а также длительность безводного промежутка более 10,5 час было статистически значимым для рождения детей с генерализованными и тяжелыми локализованными формами ВУИ (таблица 4).

Таблица 4. Осложнения течения родов у матерей с УГИ.

Таким образом, статистически значимыми критериями антенатального прогноза развития острой ВУИ у новорожденных, родившихся у матерей с УГИ являются: выявление УГИ в третьем триместре беременности, стадия острого или обострения хронического урогенитального процесса к моменту родов. Развитие тяжелых форм ВУИ у новорожденных можно прогнозировать при отсутствии этиотропной и (или) иммунокорригирующей терапии в комплексе лечения УГИ во время беременности, дородовом излитии околоплодных вод, длительности безводного промежутка более 10,5 часов, развитии хориоамнионита.

Особенности микробной контаминации новорожденных в зависимости от состояния их здоровья.

Частота выделения представителей аэробной микрофлоры в мазках со слизистой носоглотки, с кожи, из ануса у новорожденных выделенных 6 групп в момент рождения не имела статистически значимых различий и составила от 34,3% (4 группа) до 61,8% (1 группа), что подтвердило мнение других исследователей об ограниченной диагностической значимости этих возбудителей при ВУИ. Исследование видового состава аэробов выявило достоверную зависимость между тяжелыми формами ВУИ и выделением Klebsiella pneumonia со слизистой зева и ануса, которая определялась только у новорожденных 1 группы с частотой 9% (P1-P2,3,4,5,6= 0,00001).

Была установлена высокая частота контаминации представителями ИППП при тяжелых ВУИ: ВПГ-2-43,6%, ЦМВ-58,2%, хламидиями-41,8%, уреаплазмами-52,7%, микоплазмами-32,7% по сравнению с локализованными инфекционными процессами средней степени тяжести (частота выделения не превышала 36%) и новорожденными без симптомов острой ВУИ (частота выделения составила от 6,25% в 6 группе до 13,3% - в 3 группе).

Сочетанное выделение антигенов ВПГ-2 и ЦМВ из пуповинной крови новорожденных и одновременно из других локусов в момент рождения были характерным диагностическим и прогностическим критерием (р=0,003 и р=0,04) тяжелых форм ВУИ по сравнению с локальными среднетяжелыми формами. На основании выявляемости хламидий (51%) и уреаплазм (55,3%), а также антител класса М к этим возбудителям была доказана их этиологическая значимость в развитии внутриутробных пневмоний у 9 новорожденных.

Из всех локализованных инфекционных процессов средней степени тяжести лишь конъюнктивит достоверно чаще ассоциировался с наличием хламидий (р=0,007) и ВПГ-2 (р=0,04).

Влияние урогенитальной инфекции матери на становление иммунитета у новорожденного.

Анализ состояния иммунитета у новорожденных, родившихся у матерей с УГИ, в целом по группе по сравнению с детьми контрольной группы позволил выявить следующие особенности:

- статистически значимое повышение числа ранних предшественников Т- и В-лимфоцитов (CD38+), которые в среднем составили - Ме=57,2%(42,3%-75,1%) по сравнению с Ме=34,5% (23,5%-52,9%) у детей контрольной группы (р<0,05), незрелых Т-лимфоцитов (CD71+) - Ме=21,5% (12,0%-39,6%), и Ме=8,2% (5,0%-19,4%) соответственно (p<0,05);

- снижение числа Т-хелперов (CD4+) - Ме=0,315х10х9/л (0,15-0,56х10х9/л) по сравнению с контролем - Ме=1,2х10х9/л (0,42-1,9х10х9/л) (p<0,05); клеток-продуцентов ИЛ-2 (CD3+/CD3+IL2+) - Ме=12,0% (8,1%-16,9%), при контроле - Ме=28,6% (19,4%-35,2%) (p<0,05) при увеличении числа клеток, экспрессирующих рецепторы к ИЛ-2 (CD25+) - Ме=3,85% (1,5%-6,9%), при контроле - Ме=1,5% (0,3%-4,8%) (p<0,05);

- повышение уровней IgA - Ме=0,12 г/л (0-0,65г/л), при контроле - 0,02г/л (0-0,15г/л) (p<0,05), IgM - Ме=0,6г/л (0-0,8г/л), при контроле - Ме=0,12г/л (0-0,2г/л) (p<0,05) и увеличения продукции ИЛ-4 - Ме=41,6пкг/мл (21,2-59,0пкг/мл), при контроле - Ме=20,5пкг/мл (11,9-28,32пкг/мл) (p<0,05);

- уменьшение количества нейтрофилов - Ме=6,7х10х9/л (5,3-10,3х10х9/л), при контроле - Ме=11,4х10х9/л (7,8-14,2х10х9/л) (p<0,05) с увеличением числа их незрелых форм - Ме=13,5% (8,8%-20,0%), при контроле - Ме=6,6% (3,2%-10,4%) и снижением фагоцитарного числа - Ме= 2,6ч.м.т. (2,05-3,35ч.м.т.), при контроле - Ме=8,3 ч.м.т.(5,8-11,2 ч.м.т.) (p<0,05);

- уменьшение числа цитотоксических лимфоцитов (CD8+) - Ме= 0,17х10х9/л (0,05-0,26х10х9/л), при контроле - Ме=0,64х10х9/л (0,18-1,3х10х9\л) (p<0,05);

- повышение процента естественных киллеров (CD16+) - Ме=11,9% (5,8%-15,0%), при контроле - Ме=5,8% (2,8%-8,2%) (p<0,05);

Таким образом, УГИ матери во время беременности способствовала антигенной стимуляции иммунной системы новорожденного, приводя к активации клеточного и гуморального иммунитета с недостаточностью эффекторных механизмов иммунного ответа, что являлось одним из патогенетических механизмов развития инфекционно-воспалительных заболеваний в неонатальном периоде.

Клинико-иммунологические варианты патологических состояний в раннем неонатальном периоде у новорожденных матерей с УГИ.

На основании комплексной оценки анамнеза матерей, клинических данных и показателей иммунитета с использованием перцентильной шкалы основных иммунологических показателей у обследованных новорожденных были выделены следующие клинико-иммунологические варианты патологии в раннем неонатальном периоде.

У новорожденных 1 группы были выявлены два варианта иммунного реагирования.

1 вариант наблюдался у 30 новорожденных с генерализованными и тяжелыми локализованными формами ВУИ, которые родились у матерей с УГИ преимущественно хламидийной (93,3%), уреаплазменной (90%) и микоплазменной (56,7%) этиологии, которая была выявлена (60%) или обострялась (53,3%) в третьем триместре настоящей беременности, с сохранением к моменту родов симптомов острого воспаления в урогенитальной сфере (76,7%). Характерным ранним диагностическим симптомом ВУИ в этой группе было многоводие, которое выявлялось во время беременности в 43,3% случаев. Отличительной характеристикой особенностей УГИ у матерей при этом клинико-иммунологическом варианте ВУИ явилась низкая частота проведения этиотропной (26,7%) и интерферонкорригирующей (13,3%) терапии во время беременности.

Более половины (63,3%) детей родились в состоянии асфиксии средней степени тяжести, у остальных оценка состояния по шкале Апгар на первой минуте составила 7-8 баллов. В большинстве наблюдений (93,3%) массо-ростовые показатели новорожденных соответствовали средним значениям для конкретного гестационного возраста. У 26 новорожденных была диагностирована внутриутробная пневмония, с одинаковой частотой (по 1 случаю) - внутриутробный сепсис, менингоэнцефалит, гастроэнтероколит, генерализованная форма неонатального герпеса. Для этого варианта патологии была характерна ранняя манифестации клинических симптомов ВУИ (в первые часы жизни) с развитием инфекционного токсикоза, полиорганной недостаточности, тяжелого поражения ЦНС. В раннем неонатальном периоде умерли 2 ребенка от внутриутробной пневмонии и внутриутробного сепсиса.

Отличительными иммунологическими признаками у новорожденных явились: лейкоцитоз - Ме=22500х109/л (18400 х109/л -25600 х109/л) с лимфопенией - Ме=17% (12,0%-24,0%) и нейтрофилезом - Ме=78,0% (70,0%-85,0%) в 1-ые сутки жизни; снижение количества зрелых Т-лимфоцитов (CD3+) - Ме=25,3% (20,0%-37,5%) и Т-хелперов (CD4+) - Ме=18,9% (9,8%-26,2%), в раннем неонатальном периоде; значительное повышение в периферическом кровотоке в первую неделю жизни числа ранних предшественников Т- и В-лимфоцитов (CD38+) - Ме=70,4% (62,7%-80,5%), незрелых Т-лимфоцитов (CD71+) - Ме=19,35% (8,55%-29,85%), числа клеток, экспрессирующих рецепторы к ИЛ-2 (CD25+) - Ме=11,15% (7,2%-13,0%), что в сумме указывало на выраженную активацию клеточного иммунитета; активация фагоцитоза, выражающаяся в повышении числа нейтрофилов - Ме=78,0% (70,0%-85,0%) и CD14+кл. - Ме=8,3% (5,65%-10,95%), при нарушении процессов презентации антигена (снижение экспрессии HLADR антигена - Ме=3,25% (1,7%-5,15%) и снижении способности нейтрофилов к адгезии (CD11b+) - Ме=1,9% (1,05%-3,2%); активация гуморального звена иммунитета - повышение уровня IgM - Ме=1,2г/л (0,8г/л-1,8г/л) при снижении числа зрелых В-лимфоцитов (CD20+) - Ме=3,8% (2,0%-4,6%) и уровня IgG - Ме=6,6г/л (3,7г/л-8,0 г/л).

ИФС характеризовался повышением сывороточного ИФН (Ме=16 МЕ/мл) и способности лейкоцитов к продукции альфа-ИФН (Ме=128 МЕ/мл) при отсутствии способности лимфоцитов к выработке гамма-ИФН (Ме=3,9 МЕ/мл). Исследование концентрации цитокинов выявило циркуляцию ИЛ-8 в сыворотке крови в 71,5% случаев в количествах, превышающих 50 пкг/мл, а такие цитокины, как альфа-ИФН, ИЛ-1, ФНО-альфа и ИЛ-4 в сыворотке крови не определялись. Характерными особенностями продукции цитокинов являлись отсутствие способности лимфоцитов к продукции гамма-ИФН (Ме=2,9 пкг/мл) и ИЛ-4 (Ме=9,9 пкг/мл), высокая индуцированная продукция альфа-ИФН (Ме=1250,94 пкг/мл), снижение продукции ИЛ-6 (Ме=1036,09 пкг/мл), ИЛ-1 (Ме=94,9 пкг/мл), ФНО-альфа (Ме=185,6 пкг/мл).

Выявленный тип иммунного реагирования отличался значительной активацией фагоцитоза, клеточного и гуморального звеньев иммунитета на фоне выраженной незрелости иммунокомпетентных клеток, нарушении процессов презентации антигена, снижении способности к локализации инфекционного процесса, что в сочетании с нарушением продукции цитокинов, а также дефицитом материнских IgG могло приводить к существенному дефекту эффекторных звеньев иммунитета, прогрессированию инфекции и, в конечном счете, к гибели ребенка. Данный клинико-иммунологический вариант патологии новорожденных характеризовал течение наиболее тяжелых, генерализованных форм ВУИ предположительно на фоне позднего антенатального инфицирования.

2 вариант имел место у 28 новорожденных с тяжелыми локализованными формами ВУИ, матери которых имели, в основном, хронические неспецифические инфекционно-воспалительные заболевания в урогенитальной сфере (60,7%), обострявшиеся во время настоящей беременности (50%), однако к моменту родов симптомы острой УГИ имели место только у 10,7% матерей. Следует отметить, что такие возбудители как хламидии (50%), уреаплазмы (28,6%) и микоплазмы (14,3%) выделялись у беременных достоверно реже, чем в 1 варианте (р=0,006, р=0,00001, р=0,0012). Частота проведения этиотропной (46,4%) и интерферонкорригирующей (21,4%) терапии УГИ во время беременности была несколько выше, чем в предыдущем варианте, однако эти различия не были достоверными (р=0,14, р=0,42). При этом клинико-иммунологическом варианте ВУИ с высокой частотой отмечались такие осложнения интранатального периода, как: дородовое излитие околоплодных вод (57,1%), слабость родовой деятельности (85,7%), развитие хориоамнионита (42,85%), острая гипоксия плода (53,6%). Показатели физического развития у всех новорожденных соответствовали средним значениям для конкретного гестационного возраста. Подавляющее большинство новорожденных (92,8%) родились в состоянии асфиксии, у 64,3% детей имела место аспирация околоплодных вод, что в сумме с тяжестью асфиксии потребовало проведения реанимационных и лечебных мероприятий уже с момента рождения. Среди нозологических форм ВУИ у новорожденных также как при первом варианте преобладали внутриутробные пневмонии (23 ребенка), в 3 случаях был диагностирован гастроэнтероколит, в 2 - интранатальная ЦМВИ. Сроки клинической манифестации ВУИ составляли от 15 до 60 часов после рождения ребенка, летальных исходов не отмечалось.

Состояние иммунитета у новорожденных при 2 клинико-иммунологическом варианте ВУИ характеризовалось: лейкопенией - Ме=8200х109/л (4400х109/л -9600х109/л) в первые сутки жизни, снижением числа зрелых Т-лимфоцитов (CD3+) - Ме=30,70% (24,0%-37,5%) в раннем неонатальном периоде; тенденцией к повышению уровня IgM - Ме=0,6 г/л (0,3г/л-1,0г/л) при низком процентном содержании зрелых В-лимфоцитов (CD20+) - Ме=2,0% (1,1%-3,85%) и среднепопуляционном уровне IgG в первые сутки жизни; снижением количества CD14+кл. - Ме=0,2% (0,1%-1,45%) в первые сутки жизни с нарушением фагоцитарной функции (уменьшение процента клеток, участвующих в фагоцитозе - Ме=19,5% (12,0%-28,0%) и фагоцитарного числа - Ме=1,9 ч.м.т. (1,35-2,2 ч.м.т.) в раннем неонатальном периоде. В отличие от предыдущего варианта уровень незрелых иммунокомпетентных клеток и маркеров активации иммунитета не превышали 75 центиля. Повышения ИФН в сыворотке не отмечалось (Ме=4,0 МЕ/мл), способность лейкоцитов к продукции альфа-ИФН не отличалась от нормативных значений (Ме=48 МЕ\мл), а способность лимфоцитов к продукции гамма-ИФН была несколько выше, чем при 1 клинико-иммунологическом варианте (Ме=6 МЕ\мл). В отличие от предыдущего варианта в сыворотке крови определялись циркулирующие ИЛ-1 и ФНО-альфа, а уровень ИЛ-8 не превышал 50 пкг/мл. В целом индуцированная продукция провоспалительных цитокинов была несколько выше, чем при 1 варианте и составляла по гамма-ИФН - Ме=6,9 пкг/мл, по ИЛ-1 - Ме=113,82 пкг/мл, по ИЛ-6 - Ме=1548,4 пкг/мл, по ФНО-альфа - 326,71 пкг/мл, индуцированная продукция ИЛ-4 была ниже порогового уровня используемых тест-систем (Ме=9,9 пкг/мл), что в целом иллюстрировало преобладание провоспалительного иммунного ответа в этой подгруппе новорожденных.

По нашему мнению, данный тип иммунного реагирования был характерен для таких форм течения заболевания, которые возникали в результате аспирации и заглатывания околоплодных вод на фоне интранатальных осложнений, что приводило в конце первых суток жизни к развитию аспирационных пневмоний, что больше свидетельствует об интранатальном инфицировании и подтверждается высокой частотой осложнений в родах, более поздними сроками манифестации ВУИ в раннем неонатальном периоде, отсутствием генерализованных форм инфекции и летальных исходов. Выявленные изменения в иммунограмме характеризовались отсутствием внутриутробной антигенной стимуляции, повышенным потреблением фагоцитов из кровеносного русла, преобладанием провоспалительного иммунного ответа, который в связи с дефектами фагоцитоза на фоне высоких доз антигена был неэффективным, что приводило к клинической манифестации пневмоний на фоне перенесенной асфиксии и аспирации околоплодных вод у новорожденных данной подгруппы.

Во 2 клинической группе этиологическая структура УГИ, сроки ее выявления и выраженность симптомов острого воспаления в урогенитальной сфере к моменту родов у матерей достоверно не отличалась от таковой при 1-ом клинико-иммунологическом варианте патологии. Однако в большинстве случаев беременным проводилась этиотропная (74,4%) и иммунокорририрующая (61,5%) терапия УГИ, которая позволила избежать манифестации ВУИ в тяжелой форме у новорожденного.

У подавляющего большинства новорожденных 2 группы массо-ростовые показатели соответствовали средним для конкретного гестационного возраста, ЗВУР 1 степени имела место у 10,25% детей, с такой же частотой при рождении диагностировалась асфиксия средней степени тяжести. Локализованные внутриутробные инфекционные процессы средней степени тяжести у новорожденных были представлены: врожденным везикулопустулезом (35,9%), конъюнктивитом (41%), ринитом (10,25%), вульвовагинитом (7,7%), омфалитом (5,1%), кандидозом слизистой полости рта (5,1%), в 2 случаях имело место сочетание ринита и конъюнктивита. Частота постнатальной инфекции в возрасте до 1 месяца составила 22,85%.

Иммунный ответ в группе новорожденных с локализованными инфекционно-воспалительными заболеваниями средней степени тяжести характеризовался увеличением числа моноцитов (CD14+) в среднем - Ме=7,15% (4,8%-9,5%) и повышением уровня IgM - Ме=1,0 г/л (0,8 г/л-1,2 г/л) в сыворотке крови. Отличительными чертами ИФС были: наличие ИФН в сыворотке крови - Ме=16 МЕ/мл (8 МЕ\мл - 64 МЕ/мл), высокая способность к продукции альфа-ИФН - Ме=128 МЕ/мл (64 МЕ/мл - 512 МЕ/мл) и неизмененная способность лимфоцитов к продукции гамма-ИФН - Ме=16 МЕ/мл (8 МЕ/мл - 32 МЕ/мл). В сыворотке крови не определялись такие цитокины, как ФНО-альфа, ИЛ-8, альфа-ИФН; а циркуляция ИЛ-1, ИЛ-6 и гамма-ИФН выявлялась не более чем у трети новорожденных этой группы и их уровень не превышал нормативных значений. Индуцированная продукция ИЛ-1 (Ме=105,9 пкг/мл), гамма-ИФН (Ме=23,9 пкг/мл), ИЛ-4 (Ме=9,9 пкг/мл), ИЛ-6 (Ме=3714,98 пкг/мл) была достоверно (р<0,05) ниже аналогичных показателей в группе контроля. Преобладание продукции гамма-ИФН (Ме=23,9 пкг/мл) над продукцией ИЛ-4 (Ме=9,9 пкг/мл) свидетельствовало о преобладании провоспалительного иммунного ответа у новорожденных 2 группы.

Выявленные особенности иммунного реагирования у новорожденных с локализованными формами ВУИ средней степени тяжести свидетельствовали о протективном влиянии материнских IgG, системы фагоцитов, гуморального иммунитета и ИФС при отсутствии изменений показателей клеточного иммунитета, что в сумме способствовало локализации очага инфекции в месте входных ворот без развития системного воспалительного ответа.

У матерей новорожденных 3 группы обращало на себя внимание преобладание герпесвирусной этиологии УГИ (ВПГ-2 инфекция была обнаружена в 90,9%, ЦМВИ - в 81,8%), выявленной, в основном, до наступления настоящей беременности (48,4%) или в первые два триместра беременности (42,4%), с низкой частотой (9,1%) воспалительных изменений в области гениталий к моменту родов. Лечение УГИ во время беременности проводилось в 63,6% случаев.

У большинства новорожденных этой группы были выявлены морфологические изменения в ЦНС (72,7%) в виде: паравентрикулярных кист - у 20 новорожденных, вентрикуломегалии - у 3 новорожденных, участков кальциноза в таламусе - у 1 новорожденного. У 21,2% детей был диагностирован гидронефроз, у 6,1% выявлены участки фиброза в печени. В состоянии асфиксии средней степени тяжести родились 5 новорожденных этой группы, у остальных оценка состояния по шкале Апгар на первой минуте составила 7-9 баллов. В большинстве случаев (87,9%) показатели физического развития детей соответствовали средним значениям для данного гестационного возраста, у 4 новорожденных имела место гипотрофическая форма ЗВУР 1 степени. Течение периода ранней адаптации у большинства новорожденных этой группы было неосложненным (78,8%) или сопровождалось нарушениями адаптации средней степени тяжести в виде симптомов перинатального поражения ЦНС (21,2%). Постнатальная инфекция на первом месяце жизни была диагностирована в 30,3% случаях, отрицательная динамика данных нейросонографии имела место у 15,1% новорожденных.

Иммунный ответ у новорожденных 3 группы характеризовался: относительным лимфоцитозом - Ме=49,5% (32,0%-56,0%) и нейтропенией -Ме=31,5% (27,0%-44,0%) при среднепопуляционных показателях лейкоцитоза в первые сутки жизни; повышением числа зрелых Т-лимфоцитов (CD3+) - Ме= 67,85% (48,7%-70,0%) и В-лимфоцитов (CD20+) - Ме=8,45% (6,7%-17,1%), уровня IgG - Ме=10,4 г/л (8,0 г/л-13,5 г/л), цитотоксических Т-лимфоцитов (CD8+) - Ме=18,1% (15,0%-22,6%), отсутствием IgM в сыворотке крови; повышением числа клеток с маркером апоптоза (CD95+) - Ме=14,3% (8,0%-35,2%); усилением экспрессии молекул адгезии: CD54+ - Ме=18,1% (16,0%-21,4%), CD11b+ - Ме=15,5% (8,0%-22,9%) в раннем неонатальном периоде. Состояние ИФС характеризовалось отсутствием повышения ИФН в сыворотке (Ме=8 МЕ/мл) с неизмененной способностью клеток к продукции альфа-ИФН - Ме=64 МЕ/мл и гамма-ИФН - Ме=8 МЕ/мл. При оценке циркуляции и продукции медиаторов иммунного ответа было выявлено: отсутствие провоспалительных цитокинов в сыворотке крови, снижение их индуцированной продукции, за исключением продукции альфа-ИФН, которая была высокой (Ме= 1457,75 пкг/мл), циркуляция ИЛ-4 в сыворотке крови в количествах от 25,17 пкг/мл до 298,0 пкг/мл, преобладание индуцированной продукции ИЛ-4 (Ме=31,56 пкг/мл) над продукцией гамма-ИФН - Ме=20,93 пкг/мл.

Таким образом, изменения со стороны ЦНС и внутренних органов, выявленные при рождении, в сочетании с показателями иммунитета и ИФС позволяют предполагать раннее внутриутробное инфицирование, преимущественно вирусной этиологии, с благоприятным исходом для жизнеспособности плода на фоне проводимой этиотропной терапии в антенатальном периоде, но с формированием пороков развития преимущественно ЦНС к моменту рождения. По-видимому, этот клинико-иммунологический вариант патологии новорожденных матерей с УГИ следует рассматривать как перенесенную внутриутробную вирусную инфекцию. микробный контаминация урогенитальный инфекция

УГИ у матерей новорожденных с гипоксически-ишемическими поражениями ЦНС (4 клиническая группа) характеризовалась ранним выявлением (78,9%) с ремиссией хронического инфекционного процесса (44,7%) во время беременности и низкой частотой воспалительных изменений в области гениталий (13,1%), сохраняющихся к моменту родов, что явилось следствием проведения этиотропной (79%) и иммунокорригирующей (73,4%) терапии во время беременности. Особенностями анамнеза у матерей этой группы были: высокая частота осложнений течения родов (44,7%), развития острой гипоксии плода (26,3%) и, связанный с этим, высокий процент (34,2%) оперативного родоразрешения.

Большинство новорожденных этой группы родились в состоянии асфиксии (76,3%), у 15,8% имела место гипотрофическая форма ЗВУР 1 степени. В раннем неонатальном периоде у всех детей отмечались симптомы гипоксически-ишемического поражения ЦНС разной степени тяжести. Среди синдромов поражения ЦНС в раннем неонатальном периоде преобладал синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости (21 ребенок), синдром угнетения ЦНС был диагностирован у 15 новорожденных, в 2 наблюдениях было отмечено развитие судорожного синдрома. Патологические изменения при нейросонографии были выявлены в 65,8% случаев в виде: диффузного отека мозга в 2 наблюдениях, перивентрикулярной ишемии - в 15 наблюдениях, ПИВК 1-2 степени - в 12 наблюдениях, мелких кист хориоидальных сплетений - в 5 наблюдениях. Постнатальные инфекционные заболевания на первом месяце жизни были диагностированы у 25,7% новорожденных этой группы.