Результаты работы доложены и обсуждены на объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета РГМУ, и сотрудников терапевтических отделений ГКБ № 31 19 ноября 2008 г. Материалы исследования были доложены также на Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (М., 1997), Международном симпозиуме по сравнительной электрокардиологии (Сыктывкар, 1998), на Всероссийской национальной ассамблее кардиологов (Саратов, 1998), на международном симпозиуме «Компьютерная электрокардиография на рубеже столетий» (М., 1999), на Всероссийской конференции с международным участием «Факторы риска, адаптация, первичная и вторичная профилактика хронических неинфекционных заболеваний» (г. Иваново, 2001), на Всероссийской ежегодной научной конференции «Спорные и нерешенные вопросы сердечной недостаточности» (М., 2003), на научно-практической.конференции, посвященной 40-летию Красногорского военного госпиталя (М., 2003), на международной научно-практической конференции, посвященной памяти Маймонида (М., 2005), на Российском национальном конгрессе кардиологов и конгрессе кардиологов стран СНГ (М., 2007), на 1Х Всероссийском конгрессе Российского общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрокардиологии (РОХМИНЭ) «Неинвазивная электрокардиология в клинической медицине» (М., 2008), на научно-практической конференции «Вопросы сохранения и развития здоровья населения Севера и Сибири» (г. Красноярск, 2007), на Российском национальном конгрессе кардиологов (М., 2008), на Межрегиональной научной конференции «Актуальные вопросы пульмонологии» (г.Якутск, 2008).

Публикации

Всего по теме диссертации опубликованы 28 печатных работ, из них 8 - в центральной печати.

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, 5-ти глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст изложен на страницах машинописи, иллюстрирован таблицами. Список литературы содержит …российских и иностранных источника.

хронический обструктивный болезнь легких

Содержание работы

Материал и методы исследования и лечения

Исследование состояло из трех этапов. На первом этапе изучали распространенность ХОБЛ и ХЛС у 1514 человек, проживающих в г. Якутске и у 1549 человек - жителей села Аппаны Намского района Республики Саха (Якутия). Диагноз ХОБЛ ставился на основании 1) результатов анкетирования с помощью стандартизированного вопросника, разработанного Лабораторией эпидемиологических и превентивных программ НИИ Пульмонологии МЗ РФ совместно c медицинским факультетом ЯГУ, 2) данных клинического обследования и 3) результатов экспресс-диагностики основных показателей ФВД (ОФВ₁ и индекса Тиффно) у всех обледованных с помощью портативного цифрового спирометра «Минитест» или спирографа Spirosift SP-5000 Fukuda Denchi (Япония).

Существенных отличий по половому или возрастному признаку между группами обнаружено не было. Средний возраст обследованных жителей г. Якутска составил 52, 7±3, 4 лет, а с. Аппаны - 48, 3±2, 5 лет (р >0, 05). Мужчин было 40%, женщин - 60%.

На втором этапе исследования были изучены основные закономерности процесса ремоделирования правых и левых отделов сердца у больных ХОБЛ, лежащие в основе формирования ХЛС и правожелудочковой сердечной недостаточности, выделены клинические и эхокардиографические критерии ранней диагностики легочного сердца, а также разработан алгоритм клинико-инструментальной диагностики ХЛС у больных ХОБЛ. С этой целью нами проанализированы результаты первичного обследования 229 больных ХОБЛ, в том числе 105 больных ХОБЛ без достоверных признаков легочного сердца (1-я группа), 71 пациента с признаками компенсированного ХЛС (2-я группа) и 53 больных с декомпенсированным ХЛС и признаками правожелудочковой сердечной недостаточности (3-я группа). Во всех случаях диагноз был хорошо верифицирован с помощью современных методов исследования.

Основными критериями включения больных в эту часть исследования явилось [GOLD, 2003; Чучалин А.Г., 2000, 2008]: 1) наличие достоверных клинических и инструментальных признаков ХОБЛ (хронический кашель, отделение мокроты, прогрессирующая одышка); 2) ОФВ₁/ФЖЕЛ меньше 70% от должных величин; 3) информированное согласие пациента. Тяжесть течения заболевания оценивалась по классификации GOLD, пересмотра 2003 г. Выделяли четыре степени тяжести (стадии) ХОБЛ: 1) легкая степень (I стадия): ОФВ₁/ФЖЕЛ < 70%, ОФВ₁ > 80% от должных величин, наличие или отсутствие хронических симптомов (кашель, мокрота); 2) средняя степень (II стадия): ОФВ₁/ФЖЕЛ < 70%, ОФВ₁ в пределах от 50 до 80%, наличие или отсутствие хронических симптомов (кашель, мокрота, одышка); 3) тяжелая степень (III стадия): ОФВ₁/ФЖЕЛ < 70%, ОФВ₁ в пределах от 30% до 50%, наличие или отсутствие хронических симптомов (кашель, мокрота, одышка); 4) крайне тяжелая степень (IУ стадия): ОФВ₁/ФЖЕЛ < 70%, ОФВ₁ < 30% или ОФВ₁ в пределах от 30 до 50% в сочетании с хронической ДН или правожелудочковой ХСН.

Критериями диагностики ХЛС являлись: 1) oбщепринятые клинические и инструментальные признаки ГПЖ и/или расширения полости ПЖ [GOLD, 2003]; 2) ЭхоКГ-признаки повышения СрДЛА >20 мм рт.ст.; 3) клинические признаки «застоя» в большом круге кровообращения; 4) ЭхоКГ-признаки систолической дисфункции ПЖ. В каждом конкретном случае клинико-инструментальная диагностика ХЛС основывалась на выявлении 2-х и более критериев, описанных выше. Клиническая характеристика больных представлена в таблице 1.

Таблица 1. Клиническая характеристика 229 больных ХОБЛ

Третий этап исследования был посвящен оценке эффективности различных методов длительной медикаментозной терапии больных ХОБЛ и ХЛС и влияния такого лечения на процесс ремоделирования правых и левых отделов сердца. С этой целью нами была проанализирована динамика клинических и инструментальных признаков ХОБЛ, ХЛС и ХСН у 239 больных ХОБЛ, у 187 из которых (78, 2%) было диагностировано ХЛС (табл. 2). В контрольную группу были включены 45 больных ХОБЛ и ХЛС, лечение которых по разным причинам не включало длительного регулярного приема ингаляционных в₂-адреномиметиков пролонгированного действия (салметерола), фенспирида и/или ингаляционных ГКС, в том числе комбинированного препарата серетида.

Больные 1-й группы (42 человека) в составе комплексной терапии регулярно получали в₂-адреномиметики короткого действия, в части случаев в сочетании с М-холинолитиками. Больные 2-й группы (47 человек) регулярно на протяжении 2-х лет наблюдения лечились комбинацией высокоселективного ингаляционного в₂-адреномиметика салметерола (серевента) в дозе 50 мкг 2 раза в сутки и противовоспалительного препарата фенспирида (эреспала) в дозе 80 мг 2 раза в день. Больные 3-й группы (52 человека) лечились комбинацией из 3-х препаратов: бронхолитика салметерола, противоспалительных препаратов (фенспирида у пациентов с ХОБЛ I-II стадии и ингаляционного ГКС флутиказона 250 мкг 2 раза в сутки у больных ХОБЛ III-IV стадии), а также ингибитора АПФ - периндоприла (4 мг в сутки). Наконец, больные 4-й группы (53 человека), помимо салметерола и противовоспалительных препаратов (фенспирида или флутиказона), получали амлодипин (до 5 мг в сутки).

Таблица 2. Клиническая характеристика 239 больных ХОБЛ и ХЛС (исходные данные)

Примечание: Разница всех показателей 4-х групп статистически недостоверна (р > 0, 05)

Клинико-инструментальное исследование больных проводили в период рандомизации (исходные данные), а также через 3, 6, 12 и 24 месяца от начала исследования. Длительность наблюдения составила 2 года.

В работе использовалась стандартная методика ЭхоКГ-исследования на аппаратах «Acuson-128 XP» (США) и Sonoage 4800 (Ю.Корея) с определением общепринятых показателей, характеризующих систолическую и диастолическую функцию ПЖ, а также СрДЛА по методике A. Kitabatake (1983) [Шиллер Н., Осипов М.А., 1993; Алехин М.Н., Седов В.П., 1997; Струтынский А.В., 2000 и др.]. Исследование ФВД проводили на компьютерном спирографе «Master Sereen» фирмы Erich Jaeger (Германия) с автоматическим определением основных параметров кривой зависимости «поток/объем» и расчетом общепринятых показателей ФВД. Толерантность к физической нагрузке определяли по результатам теста 6-минутной ходьбы. Тяжесть клинической симптоматики ХОБЛ оценивали по бальной системе, предложенной Е.И.Шмелевым (2002). Многополюсное ЭКГ-картирование сердца осуществляли на приборе Predictor BSM-32 (USA) (Струтынский А.В., 2000).

Клинико-инструментальное исследование больных ХОБЛ и ХЛС проводилось в период ремиссии ХОБЛ и отсутствия признаков выраженного обострения воспалительного процесса в легких и бронхах.

Статистическая обработка полученных результатов производилась с помощью системы управления базами данных «LAN 2.0» и включала в себя определение средних значений параметров (М), среднего квадратичного отклонения (±у), ошибки средней (±m), коэффициента достоверности отличий групп (р). Для оценки информативности отдельных показателей рассчитывали их чувствительность, специфичность и положительную предсказательную ценность.

Результаты исследования

1. Распространенность ХОБЛ и ХЛС у городских и сельских жителей центральной зоны Республики Саха (Якутия)

В результате скринингового клинико-инструментального исследования 3063 жителей г. Якутска и села Аппаны была продемонстрирована чрезвычайно высокая распространенность ХОБЛ и декомпенсированного легочного сердца у городских и особенно сельских жителей центральной зоны Республики Саха (Якутия), которая существенно превышает общероссийские показатели (6-10%) (табл. 3). У сельских жителей заболеваемость ХОБЛ (19, 1%) была достоверно выше аналогичного показателя жителей г. Якутска (13, 2%). При этом у сельских жителей в 1, 5 раза чаще наблюдалось тяжелое и крайне тяжелое течение ХОБЛ III-IV стадии и в 2 раза чаще выявлялись клинические признаки декомпенсированного ХЛС (16, 2%). Средние значения ОФВ₁ и ОФВ₁/ФЖЕЛ у больных ХОБЛ, проживающих в селе (соответственно, 51, 6±1, 2% и 57, 7±1, 3%), были также достоверно меньше (р <0, 05) аналогичных показателей у городских жителей (57, 9±1, 4% и 61, 5±1, 2%).

Интересно, что у городских жителей ХОБЛ достоверно чаще (р <0, 001) обнаруживалась у мужчин (16, 0%), чем у женщин (11, 4%), тогда как у сельских жителей такой закономерности обнаружено не было: ХОБЛ выявлялась у 18, 5% мужчин и 19, 5% женщин села Аппаны (рис. 1).

Решающее влияние на заболеваемость ХОБЛ оказывал возраст обследованных. У лиц моложе 40 лет ХОБЛ выявлялась в единичных случаях, в возрасте 40-60 лет - у 1/5 - 1/4 всех обследованных, а у лиц старше 60 лет - в 36% случаев у городских и в 62% случаев - у сельских жителей. При этом в старшей возрастной группе многократно возрастало число больных с признаками сердечной недостаточности, частота выявления которой у жителей города старше 60 лет достигала 4, 6%, а у сельских жителей - 22% (от числа всех обследованных).

Таблица 3. Частота выявления ХОБЛ и декомпенсированного ХЛС у городских и сельских жителей центрального района Республики Саха (Якутия)

Рис. 1. Распространенность ХОБЛ среди мужчин и женщин, проживающих в г. Якутске и селе Аппаны

Таким образом, заболеваемость ХОБЛ жителей центрального района Республики Саха (Якутия) существенно превышает таковую у жителей других регионов РФ. Причем важной особенностью распространенности заболевания в Якутии является более частое выявление тяжелого течения заболевания, выраженной ДН и значительного числа больных с клиническими признаками декомпенсированного ХЛС у сельских жителей, причем независимо от их половой принадлежности.

Одной из главных причин высокой заболеваемости ХОБЛ и ХЛС является значительная распространенность табакокурения среди городских (36, 7%) и особенно сельских жителей Якутии (54, 7%). Так, у жителей села в возрасте старше 40 лет число курильщиков среди мужчин достигает 70-77%, а среди женщин - 23, 3-41, 2%. При этом существенное влияние на заболеваемость ХОБЛ и ХЛС оказывал не столько сам факт курения, сколько стаж и интенсивность курения, в том числе количество выкуриваемых пачек сигарет в год.

Среди городских жителей наиболее высокая заболеваемость ХОБЛ отмечена у рабочих (21, 8%), а также у пенсионеров и неработающих (18, 2%), тогда как у служащих она не превышала 7, 1% (р <0, 01). У жителей села наиболее высокая заболеваемость ХОБЛ (30, 8%) отмечена у пенсионеров и неработающих, причем в 25, 8% ХОБЛ осложнялась развитием декомпенсированного ХЛС.

Полученные данные подчеркивают актуальность и социальную значимость для Республики Саха (Якутия) всестороннего изучения проблемы своевременной диагностики и адекватного лечения больных ХОБЛ и ХЛС.

2. Особенности ремоделирования правых и левых отделов сердца у больных ХОБЛ и ХЛС

На втором этапе исследования были изучены особенности процесса ремоделирования правых и левых отделов сердца у больных ХОБЛ, лежащие в основе формирования ХЛС и правожелудочковой сердечной недостаточности. С этой целью нами были определены структурно-функциональные изменения сердца у 229 больных ХОБЛ на различных, в том числе на самых ранних (субклинических) этапах процесса ремоделирования и формирования ХЛС.

Было показано, что процесс ремоделирования сердца у больных ХОБЛ и ХЛС закономерно проходит несколько стадий и характеризуется развитием морфо-функциональных изменений как правых, так и левых отделов (табл. 4). На самых ранних стадиях ремоделирования, задолго до появления общепринятых признаков ХЛС (гипертрофии и/или дилатации ПЖ), у больных ХОБЛ 1-й группы выявляются умеренные нарушения диастолической функции ПЖ I типа (типа замедленной релаксации) и утолщение передней стенки ПЖ, не достигающее диагностически значимого уровня (5, 0 мм). На этом этапе формирования ХЛС у больных ХОБЛ наблюдается лишь недостоверная тенденция к увеличению СрДЛА и размеров ПП.

Формирование компенсированного ХЛС (у больных 2-й группы) в целом характеризуется достоверным увеличением СрДЛА (>20 мм рт.ст.), толщины передней стенки ПЖ (>5 мм), а также диастолического и систолического размеров полости ПЖ (>22 мм и 15 мм, соответственно) при сохранении нормальных значений индекса относительной толщины передней стенки (Н/D). Эти изменения носят преимущественно компенсаторный характер и не сопровождаются снижением степени переднезаднего укорочения ПЖ (ДS%) и максимальной скорости потока крови в ЛА (PV Vmax). Наблюдалось также заметное нарастание признаков диастолической дисфункции ПЖ по типу замедленной релаксации.

Таблица 4. Эхокардиографические признаки систолической и диастолической дисфункции правого желудочка у больных ХОБЛ и ХЛС

Примечание: знаками * и # и штриховкой обозначены показатели, статистически достоверно отличающиеся от нормы (р < 0, 05 и р < 0, 01, соответственно)

Декомпенсация ХЛС и развитие правожелудочковой ХСН сопровождается еще большим увеличением СрДЛА (?25 мм рт.ст. в покое), КДРпж и КСРпж (> 26 мм и 20 мм, соответственно), толщины передней стенки ПЖ (> 5 мм), размеров ПП (> 35 мм), а также уменьшением степени переднезаднего укорочения ПЖ (ДS %) (<23%), максимальной скорости потока крови (PV Vmax) и длительности периода изгнания крови ПЖ (RVET), что косвенно отражает прогрессирующее снижение сократительной способности миокарда ПЖ и возникновение его систолической дисфункции. При этом у больных с умеренными проявлениями ХСН, как правило, сохраняется I тип диастолической дисфункции ПЖ (тип замедленной релаксации). Для больных с тяжелой декомпенсацией более характерной является диастолическая дисфункция по рестриктивному (ограничительному) типу, что косвенно отражает значительное увеличение КДД в желудочке, ЦВД и предсердно-желудочкового градиента давления во время фазы быстрого наполнения.

Относительная недостаточность трехстворчатого клапана по данным допплер-ЭхоКГ выявлена нами у 26, 4% больных с декомпенсированным ХЛС и только у 7% пациентов с отсутствием признаков декомпенсации (р <0, 05).

Было показано также, что у больных с верифицированным ХЛС в процесс ремоделирования сердца на определенном этапе закономерно вовлекаются левые отделы, что становится дополнительным фактором, ухудшающим течение заболевания у больных ХОБЛ и ХЛС. Как видно из таблицы 5, у пациентов с ХОБЛ 1-й группы, не имевших признаков ХЛС, средние значения эхокардиографических показателей мало отличались от нормы.

Таблица 5. Изменения систолической и диастолической функции левого желудочка у больных ХОБЛ и хроническим легочным сердцем

Примечание: Символами * и # и штриховкой обозначены показатели, статистически достоверно отличавшиеся от аналогичных показателей группы контроля (соответственно, р <0, 05 и р <0, 01).

У больных ХОБЛ 2-й группы (компенсированное ХЛС) признаки систолической дисфункции ЛЖ полностью отсутствовали. Средние значения ИКДОлж и КДРлж, хотя и превышали аналогичные показатели в группе контроля (р <0, 05-0, 01), все же находились в пределах верхней границы нормальных значений этих показателей [Струтынский А.В., 2001]. Наконец, у большинства пациентов с компенсированным ХЛС было выявлено достоверное увеличение ИММЛЖ и толщины стенок ЛЖ, в целом не достигающее степени ГЛЖ (р <0, 01).

Наиболее интересными, на наш взгляд, находками у пациентов 2-й группы оказались изменения индекса сферичности (ИС) и систолического миокардиального стресса (МС). Увеличение ИС на 10, 5% по сравнению с группой контроля (р <0, 05) свидетельствовало о существенном изменении геометрии желудочка и переходе от нормальной эллипсоидной его формы к энергетически менее выгодной - сферической [Авдеев С.Н., Царева Н.А., Чучалин А.Г., 2002; Беленков Ю.Н., 2002; Васюк Ю.А., 2003]. Возрастание систолического МС (на 24, 8%; р <0, 001) отражало увеличение внутримиокардиального напряжения и величины постнагрузки на ЛЖ, что является, как известно, важнейшим фактором, инициирующим активацию тканевых нейрогормональных систем и выработку эффекторов, воздействующих на структуру и функцию органов и тканей и «запускающих» длительный процесс структурно-функционального ремоделирования сердца [Чучалин А.Г., 2000;Айсанов З.Р. с соавт, 2001; Дитятков А.Е. с соавт, 2001].

У пациентов 3-й группы с декомпенсированным ХЛС отмечалось умеренное снижение (р <0, 001) ФВлж (до 46, 6±1, 6%) и степени переднезаднего укорочения ДS% ЛЖ (до 25, 5±1, 0%), а также небольшое, но статистически значимое уменьшение УО (р <0, 001), что свидетельствовало о развитии у больных с декомпенсированным легочным сердцем не только признаков правожелудочковой недостаточности, но и систолической дисфункции ЛЖ. Средние значения ИКСОлж, ИКДОлж, КСРлж и КДРлж у больных с декомпенсированным ХЛС достоверно превышали аналогичные показатели у пациентов 1-й и 2-й групп (р <0, 001). Наблюдалось также значительное увеличение размеров ЛП. Одновременно у больных 3-й группы отмечалось еще большее по сравнению с пациентами 2-й группы (р <0, 05) увеличение ИММЛЖ. При этом важнейшие признаки ремоделирования ЛЖ - сферизация желудочка (ИС) и систолический МС - достигали максимальных значений.

Рассматривая возможные причины найденных морфо-функциональных изменений ЛЖ, мы проанализировали динамику нарушений его диастолической функции у больных ХОБЛ и ХЛС. Оказалось, что у значительной части больных 2-й и 3-й групп выявляются типичные признаки диастолической дисфункции ЛЖ по рестриктивному типу [Васюк Ю.А., 2003]. Это проявлялось достоверным увеличением Реаk Е и отношения Е/А (р <0, 001), а также уменьшением величины Реаk А и продолжительности IVRT и DT, что свидетельствовало о существенном перераспределении диастолического кровотока в пользу ранней фазы диастолы. По мере нарастания выраженности правожелудочковой недостаточности признаки диастолической дисфункции ЛЖ также возрастали.

Характерно, что увеличение отношения Е/А (основной интегральный признак диастолической дисфункции ЛЖ по рестриктивному типу) у больных 2-й и 3-й группы коррелировало (р <0, 05) с величиной систолического МС (r = 0, 45-0, 61), ФВлж (r = ?0, 53), значениями ИКДОлж (r = 0, 36-0, 44), ИММЛЖ (р = 0, 38-0, 42) и размером ЛП (r = 0, 40-0, 56). Это свидетельствовало о том, что между описанными выше признаками ремоделирования ЛЖ и нарушениями его диастолической функции имеются достаточно тесные причинно-следственные отношения. Так или иначе, ухудшение диастолического наполнения ЛЖ у больных ХОБЛ и ГПЖ является важным фактором, способствующим росту КДД и давления наполнения ЛЖ, среднего давления и размеров ЛП, увеличения систолического МС и ИКДО желудочка, а также возрастания его массы.

Следует отметить, что нарушение диастолической функции ЛЖ выявлялось только у тех больных ХОБЛ, у которых обнаруживались достаточно выраженные признаки ГПЖ и ХЛС. Причем, чем больше были выражены признаки ремоделирования ПЖ, тем более значительными оказывались нарушения диастолической функции ЛЖ.

Таблица 6. Изменения некоторых ЭхоКГ-показателей у больных ХЛС в зависимости от наличия или отсутствия полной блокады правой ножки пучка Гиса (ПБПНПГ) и парадоксального диастолического движения МЖП

Анализ полученных результатов позволил сделать предположение о наличии двух основных причин формирования у больных ХЛС диастолической дисфункции ЛЖ по рестриктивному типу (табл. 6):

1) Нарушение межжелудочкового взаимодействия, которое заключается в изменении тесной анатомической и функциональной связи между ПЖ и ЛЖ и формировании выраженного асинхронизма сокращения и расслабления этих отделов сердца, что было особенно заметно при сочетании выраженной ГПЖ, дилатации ПЖ и полной БПНПГ [Бокерия Л.А. с соавт, 2001; Widmsky J. et al., 1988]. В этих случаях выявлялись (табл. 6) достоверно более высокие значения Реаk Е, отношения Е/А, диастолических размеров ЛЖ и ЛП и уровня давления в ЛА (р <0, 05-0, 001). Кроме того, была обнаружена достоверная прямая корреляция между отношением Е/Алж и КДРпж (r = 0, 63; р <0, 01), а также между отношением Е/Алж и толщиной передней стенки ПЖ (r = 0, 52; р <0, 05), что подтверждало зависимость рестриктивных нарушений диастолического наполнения ЛЖ от выраженности признаков ГПЖ и дилатации полости ПЖ.

2) Парадоксальное диастолическое движение МЖП в сторону ЛЖ, которое вызвано снижением податливости (растяжимости) гипертрофированного и дилатированного ПЖ, что затрудняет его диастолическое заполнение кровью [Aoyagi T. et al., 1989; Kohama A. et al., 1990]. В этих условиях объем ПЖ в диастолу, по крайней мере, частично, нарастает именно за счет парадоксального движения МЖП в сторону ЛЖ, что, в свою очередь, способствует формированию ограничительного (рестриктивного) нарушения диастолического заполнения ЛЖ [Ройтберг Г.Е., Струтынский А.В., 2007; Jardin F., 1994]. В нашем исследовании парадоксальное диастолическое движение МЖП было обнаружено у 16 больных ХЛС 2-й и 3-й групп (20, 2%), у которых признаки диастолической дисфункции ЛЖ по рестриктивному типу (увеличение Реаk Е, отношения Е/А, уменьшение Реаk А и продолжительности MV IVRT и MV DТ) оказалось существенно более выраженными, чем у пациентов с отсутствием данного феномена (табл. 6). Более значительные изменения претерпевали также такие показатели как размер ЛП, ИКДОлж, ИКСОлж и ФВлж.

Таким образом, вовлечение в процесс ремоделирования сердца ЛЖ становится дополнительным фактором, ухудшающим течение заболевания у больных ХОБЛ и ХЛС.

3. Информативность клинических и электрокардио-графических признаков хронического легочного сердца у больных ХОБЛ

Особенности клинической и электрокардиографической картины ХЛС на различных этапах ремоделирования ПЖ и ЛЖ представляют особый интерес, поскольку своевременное обнаружение и правильная трактовка даже минимальных клинических изменений со стороны сердечно-сосудистой системы у больных ХОБЛ, является основанием для более активных диагностических и лечебных мероприятий, направленных на раннее выявление и адекватную коррекцию структурных и функциональных нарушений со стороны сердца.