Компрессионный циркулярный шов пищеводно-желудочных и анастомозов аппаратом с эффектом "Памяти" формы никелида титана пищеводно-кишечных

35

Размещено на http://www.allbest.ru/

Компрессионный циркулярный шов пищеводно-желудочных и анастомозов аппаратом с эффектом "Памяти" формы никелида титана пищеводно-кишечных

В структуре заболеваемости и смертности населения России рак желудка прочно занимает второе место среди онкологических заболеваний, оставаясь важнейшей медицинской и социальной проблемой [В.В. Старинский и соавт., 2000; Н.В. Харченко Н.В. и соавт., 2002; М.И. Давыдов, Е.М. Аксель, 2008].

"Золотым" стандартом радикального лечения рака желудка до настоящего времени остается хирургический метод - удаление всего пораженного органа или его части с формированием анастомозов, в том числе пищеводно-желудочных (ПЖА) и пищеводно-кишечных (ПКА). Несмотря на постоянное совершенствование техники хирургических вмешательств и развитие их анестезиологического обеспечения, результаты операций гастрэктомии и резекции кардиального отдела желудка не могут пока удовлетворить хирургов. Летальность после таких операций сохраняется на уровне 12-25%, а частота послеоперационных осложнений достигает 36% и более [Е.Ф. Странадко, 1980; Д.И. Даренский, 1984; С.И. Бабичев, 1988; А.Ф. Григорьев, 1994; А.Ф. Черноусов и соавт., 2004; R.C.G. Martin et al., 2002]. Среди причин летальных исходов первое место по частоте занимает несостоятельность швов ПЖА и ПКА, которая развивается у 1,5-25% оперированных больных [В.И. Русаков, 1991; Ю.И. Патютко и соавт., 1997; А.Ф. Черноусов и соавт., 2004; М. Sasako, 1997; H.M. Schardey et al., 1998; G.B. Doglietto et al., 2004.]. Летальность же среди больных с несостоятельностью пищеводных анастомозов достигает 25-100% [М.И. Давыдов и соавт., 1996; Ю.И. В.Н. Репин, 2000; А.Ф. Черноусов и соавт., 2004; A.S. Isguder et al., 2005]. Часто встречаются такие осложнения, как рубцовые стриктуры анастомозов, анастомозиты, пептические язвы соустий, требующие длительного консервативного лечения, а нередко - и повторной операции [Е.Ф. Странадко, 1979; Б.В. Петровский и соавт., 1981].

В основе развития многих послеоперационных осложнений лежат патологические процессы, возникающие в зоне ПЖА и ПКА. В патогенезе развития острого и хронического воспаления лежит комплекс неблагоприятных факторов, главным среди которых является несовершенство техники формирования анастомоза [Б.В. Петровский и соавт., 1981; А.И. Хубиев, 1988; А.Ф. Черноусов и соавт., 1990; A. Viste et al., 1986]. Отсутствие на пищеводе серозного покрова, а также глубокое залегание этого органа, затрудняющее выполнение операции, увеличивает сложность проблемы [А.Н. Каншин, 1993; А.Ф. Черноусов и соавт., 2004].

Ручному лигатурному и механическому скобочному шву присущи общие недостатки, главным из которых является длительное нахождение в зоне анастомоза инородных тел. И ручной, и механический шов в первые дни после операции, даже при хорошей их физической герметичности, негерметичны биологически [А.А. Запорожец, 1974; А.Н. Каншин, 1993; Ю.Ф. Ветохин, 1994].

Компрессионный шов лишен тех недостатков, которые присущи ручному лигатурному и механическому скобочному шву. Такие его качества, как отсутствие инородных включений по линии шва, идеальный гемостаз, низкая микробная проницаемость и, как следствие, заживление первичным натяжением, позволяют расценивать компрессионный шов как самый совершенный на сегодняшний день способ соединения тканей в хирургии пищеварительного тракта [Н.Н. Каншин и соавт., 1978; Р.А. Джалагония, 1979; Р.В. Зиганьшин и соавт., 1985; М.И. Джаббаров, 1987; А.Н. Каншин, 1993; Б.К. Гиберт, 1995; Дамбаев Г.Ц. и соавт., 2001]. Но предложенные в настоящее время различные способы компрессионного наложения пищеводных анастомозов не могут пока полностью удовлетворить хирургов [А.Н. Каншин, 1993].

Необходимость разработки более простого и эффективного способа компрессионного соединения пищевода с желудком и тонкой кишкой послужила основанием для настоящего исследования. Работа является логическим продолжением серии исследований по формированию компрессионных анастомозов на органах желудочно-кишечного тракта с помощью устройств из сплава с "памятью" формы, которые проводились с 1983 года в Тюменском государственном медицинском институте под руководством Заслуженного врача РСФСР, доктора медицинских наук, профессора Р.В. Зиганьшина.

Цель работы

Улучшить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения больных раком желудка посредством применения разработанного аппарата, предназначенного для формирования компрессионных циркулярных пищеводно-желудочных и пищеводно-кишечных анастомозов.

Задачи исследования

1. Разработать устройство и аппарат для формирования компрессионных циркулярных пищеводных анастомозов, сила сжатия в которых будет создаваться пружиной из сплава никелида титана; определить их физико-технические свойства.

2. В эксперименте на беспородных собаках разработать способ формирования компрессионного циркулярного пищеводно-желудочного анастомоза с помощью устройства и аппарата, изучить сроки отторжения и миграции компрессионных устройств.

3. Изучить механическую прочность и биологическую герметичность компрессионного циркулярного пищеводно-желудочного шва в сравнении с двухрядным лигатурным.

4. Изучить особенности морфогенеза компрессионного и двухрядного лигатурного пищеводно-желудочного шва в эксперименте.

5. Разработать и внедрить в клиническую практику новые технологии формирования аппаратного циркулярного компрессионного пищеводно-желудочного и пищеводно-кишечного шва анастомоза при проксимальной резекции желудка и гастрэктомии.

6. Изучить сроки отторжения и миграции компрессионных устройств в клинических условиях.

7. Изучить непосредственные результаты операций проксимальной резекции желудка и гастрэктомии с компрессионными циркулярными пищеводными анастомозами, сформированными аппаратом собственной конструкции.

8. Изучить отдаленные результаты операций проксимальной резекции желудка и гастрэктомии с компрессионными циркулярными пищеводными анастомозами, сформированными аппаратом собственной конструкции.

Научная новизна работы

1. Разработано новое компрессионное устройство и новый сшивающий аппарат на основе никелида титана с эффектом "памяти" формы, предназначенные для формирования циркулярных компрессионных пищеводных анастомозов.

2. В эксперименте на животных разработана модель компрессионного циркулярного эзофагогастроанастомоза, сформированного с помощью устройства и аппарата собственной конструкции.

3. Впервые в эксперименте изучена механическая прочность и биологическая герметичность компрессионного циркулярного пищеводно-желудочного шва в сравнении с традиционным лигатурным швом.

4. Впервые в эксперименте на животных методами световой и сканирующей электронной микроскопий изучены морфологические особенности и закономерности регенерации тканей в зоне формирования компрессионного и двухрядного лигатурного шва анастомоза.

5. В экспериментальных и клинических условиях изучены сроки отторжения компрессионных устройств из зоны пищеводных анастомозов и пилоропластики, а так же их миграция по желудочно-кишечному тракту.

6. Впервые в клиническую практику внедрены новые разработанные модели операций проксимальной резекции желудка и гастрэктомии с формированием пищеводных анастомозов аппаратом собственной конструкции.

7. Впервые изучены непосредственные результаты операций в сравнении, при формировании пищеводных анастомозов ручным лигатурным и компрессионным методами.

8. Проведена эндоскопическая, рентгенологическая и функциональная оценка состояния компрессионных циркулярных пищеводных анастомозов у больных в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.

Практическая значимость работы

Практическая ценность работы заключается в том, что применение разработанного нами аппарата позволяет упростить и унифицировать технику формирования ПЖА и ПКА, улучшить качество шва соустья и уменьшить вероятность возникновения такого грозного осложнения, как несостоятельность швов пищеводного анастомоза, летальность при котором достигает 100%. В отдаленном периоде неподверженный рубцовому сужению эластичный компрессионный ПЖА и ПКА функционально полноценен, а в сочетании с восстановлением непрерывности пищеварительного тракта по Ру значительно снижает риск развития желчного рефлюкс эзофагита и рубцовых стриктур анастомоза.

Разработанные способы формирования ПЖА и ПКА позволят сделать операции проксимальной резекции желудка и гастрэктомии более простыми и надежными, а также улучшат их непосредственные и отдаленные результаты, позволят снизить послеоперационную летальность.

Внедрение результатов в практику

На разработанные устройства получены патенты Российской Федерации на изобретение:

1. RU 2207815 C2, МПК⁷ А 61 В 17/11. Устройство для наложения компрессионных циркулярных анастомозов / В.И. Шевцов, А.Н. Робак, В.И. Ручкин, С.И. Возлюбленный, В.В. Зяблов, В.Э. Гюнтер (Россия). - №2001120860/14; Заявлено 25.07.2001; Опубликовано 10.07.2003., Бюл. №19.

2. RU 2208400 C2, МПК⁷ А 61 В 17/11 Аппарат для наложения компрессионных циркулярных анастомозов / А.Н. Робак, В.И. Ручкин (Россия) - №2001127378/14; Заявлено 08.10.2001; Опубликовано 20.07.2003., Бюл. №20.

Способы формирования ПЖА и ПКА с помощью разработанного аппарата при проксимальной резекции желудка и гастрэктомии внедрены и применяются на клинических базах кафедры клинических дисциплин ФПК и ППС ГОУ ВПО "Тюменская государственная медицинская академия": в хирургическом и колопроктологическом отделениях ГОУ "Курганская областная клиническая больница", а так же внедрены в стационарах города Кургана и Курганской области: в хирургическом отделении МУ "Курганская городская больница №2", в онкологическом отделении МУ "Шадринская городская больница скорой медицинской помощи".

Результаты исследования включены в лекционные курсы кафедры клинических дисциплин ФПК и ППС и кафедры патологической анатомии ГОУ ВПО " Тюменская государственная медицинская академия".

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на XXXIV областной научно-практической конференции, посвященной 60-летию образования Курганской области (Курган, 2002); на международной научной конференции "Медико-биологические и экологические проблемы здоровья человека на Севере" (Сургут, 2002); на Международной конференции "Сверхэластичные имплантаты с памятью формы в медицине" (Томск, 2004, 2007); на учредительном съезде Российского общества хирургов-гастроэнтерологов "Физиология и патология заболеваний пищевода" (Сочи, 2004); на XXXVII научно-практической конференции врачей Курганской области, посвященной 60-летию Победы в Великой Отечественной войне (Курган, 2005); на обществе онкологов Тюменской области (Тюмень, 2005); на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием "Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки" (Сочи, 2006); на XXXIX научно-практической конференции врачей Курганской области "Актуальные проблемы здравоохранения" (Курган, 2007); на научно-практической межрегиональной конференции, посвященной 40-летию кафедры Госпитальной хирургии ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава (Тюмень, 2008); на 40-й научно-практической конференции врачей, посвященной 65-летию образования Курганской области "Инновационные процессы в медицине" (Курган, 2008); на Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 90-летию со дня рождения доктора медицинских наук, профессора Якова Давидовича Витебского "Современные проблемы гастроэнтнрологии" (Курган, 2009).

Структура и объем работы

Работа изложена на 288 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Она иллюстрирована 218 рисунками и 20 таблицами. Список литературы включает 371 источник, из которых 269 отечественных и 102 иностранных авторов.

Положения, выносимые на защиту:

1. Аппарат с эффектом "памяти" формы никелида титана, отличающийся технической простотой и удобством в работе, успешно применим для формирования пищеводных анастомозов при проксимальной резекции желудка и гастрэктомии.

2. Создаваемый аппаратом компрессионный циркулярный шов прочен, герметичен, гемостатичен, заживает по типу первичного натяжения, а сформированный анастомоз функционально полноценен.

3. Применение новых технологий компрессионного шва значительно сокращает время операции, количество послеоперационных осложнений и летальность, а в отдаленные сроки не приводит к рубцовым стенозам соустий.

В основу исследования легли итоги 10-летней работы по конструированию, созданию и экспериментальному обоснованию возможности формирования пищеводных анастомозов устройством КЦА (устройство компрессионных циркулярных анастомозов, патент №2207815) и аппаратом КЦА (аппарат компрессионных циркулярных анастомозов, патент №2208400), а так же внедрению в клиническую практику аппарата КЦА для формирования ПЖА и ПКА при проксимальных резекциях желудка и гастрэктомиях.

Экспериментальное обоснование возможности формирования компрессионного циркулярного пищеводно-желудочного шва разработанными устройством и аппаратом выполнено в "Клинике животных" (заведующий клиникой д.в.н. Н.М. Мельников) Российского научного центра "Восстановительной травматологии и ортопедии" имени академика Г.А. Илизарова (генеральный директор заслуженный деятель науки, д.м.н., профессор, член-корр. РАМН В.И. Шевцов). Эксперимент проводили с соблюдением требований приказа Минздрава СССР № 176 от 12.08.1977 года, международных принципов Хельсинской декларации о гуманном отношении к животным: "Правил проведения работ с использованием экспериментальных животных".

Всего было оперировано 45 половозрелых беспородных собак массой от 6 до 26 кг в возрасте от 1 года до 4 лет. Все животные были разделены на две группы, в зависимости от способа шва анастомоза. В качестве экспериментальной модели операции был выбран внутриплевральный пищеводно-желудочный анастомоз. Во всех опытах подготовка животных к операции, метод обезболивания и послеоперационное ведение были однотипные.

В первой группе у 22 собак был сформирован компрессионный циркулярный ПЖА: первый ряд - компрессионный, с помощью разработанного компрессионного устройства и аппарата со сменными рабочими головками. При этом использовали компрессионные устройства и рабочие головки аппарата диаметром 20 и 22 мм. Второй ряд - отдельные узловые П-образные серозно-мышечные швы капроном 0/2.

Во второй группе у 23 собак ПЖА был сформирован лигатурным двухрядным швом. Двухрядный шов выполняли традиционным способом: первый ряд - сквозные, узловые швы капроагом 0/3, второй ряд - отдельные узловые П-образные серозно-мышечные швы капроном 0/2.

В эксперименте были отработаны основные этапы формирования пищеводных анастомозов; проведен хронометраж времени наложения ПЖА двухрядным лигатурным швом, устройством КЦА и аппаратом КЦА; исследована механическая прочность и микробная проницаемость лигатурного и компрессионного швов; определены сроки отторжения устройств и миграция их по кишечнику; изучена первичная проходимость сформированных анастомозов, а так же изучены особенности их морфогенеза (таблица 1).

Таблица 1. Объем эксперимента

Характер исследования	Лигатурный шов ПЖА (n=23)	Компрессионный шов ПЖА (n=22)
Хронометраж времени наложения ПЖА	20	20
Рентгенологическое исследование первичной проходимости анастомоза	4	4
Рентгенологический контроль отторжения и миграции устройства	-	14
Определение микробной проницаемости швов	20	20
Измерение механической прочности швов	8	8
Изучение морфогенеза швов: - световая микроскопия - электронная сканирующая микроскопия	16 16	16 16

хирургический желудок рак

Для установления срока отторжения компрессионных устройств и контроля за их миграцией по желудочно-кишечному тракту 14 животным выполнены обзорные рентгенографии грудной и брюшной полостей. Исследование проводили сразу после завершения операции, а затем на 4, 6 и 8 сутки после операции под внутривенным наркозом на рентгеновском аппарате АРД-2-125-К4 (Россия), используя рентгеновскую пленку XBM (Германия).

Для оценки первичной проходимости компрессионного анастомоза 4 животным выполнена рентгенография пищевода с использованием 70% водорастворимого контрастного вещества "Урографин": двум животным сразу после операции и 2 - в ранние сроки после операции, на 2 и 3 сутки. Снимок выполняли сразу после введения контраста, а затем повторяли 1-2 раза через 2-минутные интервалы.

Исследование бактериологической обсемененности и проницаемости лигатурного и компрессионного швов ПЖА проводили путем забора смывов с анастомоза и из плевральной полости с последующим расчетом бактериальной обсемененности по J.C. Gould (1965). Забор материала осуществляли два раза: первый раз во время операции сразу после окончания формирования анастомоза, второй раз - после эвтаназии животного на 1, 3, 7, 14, 21, 30, 45 и 60 сутки после операции. Посевы производили по Гулду на 5% кровяной агар, среду Сабуро и Эндо, разлитые в чашки Петри. Определяли качественные и количественные характеристики колоний, высеваемые с линии анастомоза и из плевральной полости. Всего изучено 480 посевов.

Эвтаназию животных осуществляли методом передозировки 2,5% раствора тиопентала натрия на 1, 3, 7, 14, 21, 30, 45 и 60 сутки, после чего брали смывы с анастомоза и из плевральной полости и иссекали органокомплекс, состоящий из пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки и диафрагмы. Анастомоз исследовали макроскопически, определяя его размеры, эластичность, степень выраженности воспалительных и рубцовых изменений, а так же полноту сращения слизистых оболочек.

Механическая прочность швов анастомозов изучена на 1, 3, 7 и 14 сутки после операции методом пневмопрессии по В.П. Матешуку (1957) на 16 препаратах: 8 препаратов с лигатурным швом ПЖА и 8 - с компрессионным швом соустья. Пределом механической прочности анастомоза считалось давление, при котором в воде над швом анастомоза появлялись пузырьки воздуха.

Морфологическое исследование экспериментального материала выполнено на кафедре патологической анатомии Тюменской государственной медицинской академии (зав. кафедрой, заслуженный деятель науки, д.м.н. профессор В.Г. Бычков) и в лаборатории электронной микроскопии РНЦ "ВТО" им. академика Г.А. Илизарова (зав. лабораторией, д.б.н. Ю.М. Ирьянов) совместно с доцентом кафедры патологической анатомии ТюмГМА, к.м.н. О.А. Молоковой. Для световой микроскопии из 96 парафиновых блоков изготовлено 512 гистологических срезов, окрашенных гематоксилином и эозином и по Ван-Гизону. Микроскопическое исследование гистологических срезов проводили на световом микроскопе «Leica» DM-LS с фотосистемой MPS 28/32.

Морфометрическое исследование состава и плотности клеточного инфильтрата в тканях анастомоза проводили в 10 полях зрения при увеличении 7х40. Для электронной микроскопии изготовлено 32 блока залитых в камфен. Электронная микроскопия выполнена на сканирующем электронном микроскопе JSM-840 фирмы JEOL с компьютерной обработкой INCA - кадрирование (Япония). Напыление золотом залитых в камфен препаратов производили в ионном напылителе IB-6 фирмы EIKO (Япония).

При оценке морфологической картины обращали внимание на сосудистые реакции, характер клеточных и волокнистых структур, степень восстановления эпителиального покрова.

После экспериментального обоснования возможности формирования компрессионного ПЖА разработанными нами устройством и аппаратом была разработана техника операций проксимальной резекции желудка и гастрэктомии с формированием ПЖА и ПКА с помощью аппарата КЦА по типу "конец в конец" и "конец в бок" на базе областного патологоанатомического бюро города Кургана (начальник бюро - М.А. Попов). В основу клинического исследования легли результаты хирургического лечения 147 больных со злокачественным поражением желудка. В основном все пациенты были оперированы в плановом порядке. В таблице 2 представлен характер и объем исследований, проведенных в клинике.

Таблица 2. Характер и объем исследований в клинике

Характер исследования	Количество
Формирование ПЖА и ПКА аппаратом КЦА	36
Рентгеновский контроль отторжения и миграции устройств	36
Рентгенологическое исследование функции анастомозов в раннем и отдаленном послеоперационном периоде	30 / 24
Эндоскопические исследования в раннем и отдаленном послеоперационном периоде	17 / 24
Изучение осложнений операций с компрессионным швом пищеводных анастомозов	36
Изучение осл. операций с лигатурным двухрядным швом пищеводных анастомозов	111

В основную группу больных включены 36 пациентов, у которых после выполнения проксимальной резекции желудка, экстирпации культи желудка и гастрэктомии ПЖА и ПКА формировались с помощью аппарата КЦА. Каждый больной давал информированное письменное согласие на участие в клиническом исследовании в соответствии с положениями Нюрнбергского кода и Хельсинской декларации о защите прав пациентов и руководствуясь стандартами GCP (good clinical practice - добросовестная клиническая практика).

Непосредственные результаты операций проксимальной резекции желудка, экстирпации культи желудка и гастрэктомии с компрессионным швом пищеводных анастомозов сравнивались с контрольной группой больных (n=111), у которых после выполнения проксимальной резекции желудка, экстирпации культи желудка и гастрэктомии ПЖА и ПКА формировались лигатурным двухрядным швом.

Для определения сроков отторжения устройства из зоны анастомоза и наблюдением за его миграцией по желудочно-кишечному тракту всем больным выполняли обзорную рентгенографию органов грудной или брюшной полостей в разные сроки раннего послеоперационного периода.

Для изучения проходимости ПКА и ПЖА до момента отторжения устройства из зоны анастомоза на 3-7 сутки после операции 8 пациентам было выполнено рентгенологическое исследование с использованием контрастного вещества.

Для изучения функциональных особенностей компрессионного циркулярного ПЖА и ПКА после отторжения устройства из зоны анастомоза 22 больным на 12-14 сутки после операции было проведено рентгенологическое исследование, где особое внимание уделяли тонусу и моторике пищевода, а так же времени и характеру эвакуации контрастного вещества из пищевода через анастомоз.

Рентгенологические исследования осуществляли на стационарном рентгенодиагностическом аппарате Pixel HF Clinomat Italray (Италия) с использованием рентгеновской пленки XBM (Германия). Для контрастирования пищевода применяли водорастворимый контраст или бариевую взвесь с соотношением бария к воде 4:5.

С целью изучения особенностей заживления компрессионного шва анастомоза и его функции 17 пациентам в раннем послеоперационном периоде выполнено эндоскопическое исследование зоны анастомоза. При эндоскопическом исследовании особое внимание уделяли: форме, размеру и функциональным особенностям анастомоза; состоянию слизистой пищевода, кишки или культи желудка; наличию рефлюкса; наличию устройства в зоне анастомоза. Всего было выполнено 18 эндоскопических исследований: 1 пациенту на 10 сутки, 7 - на 12-14, 8 - на 15-16 сутки и 1 пациенту - на 17 и 21 сутки после операции.

Эндоскопические исследования выполнены с помощью фиброгастродуоденоскопа японской фирмы "Olympus" GIF type Q-200, TJF type 30 с применением эндовидеосистемы CV 200 той же фирмы.

В отдаленном послеоперационном периоде результаты операций изучали при стационарном обследовании пациентов через 0,5-4 года после операции. В условиях стационара было обследовано 17 пациентов через 0,5-4 года после проксимальной резекции желудка, экстирпации культи желудка и гастрэктомии. Семь пациентов за этот период были обследованы дважды.

Для изучения функциональных особенностей циркулярных компрессионных пищеводных анастомозов применяли эндоскопические и рентгенологические исследования. Было выполнено 24 эндоскопических исследований, где особое внимание уделяли форме, размеру и степени растяжимости стенок анастомоза; состоянию слизистой пищевода; наличию заброса кишечного и желудочного содержимого в пищевод через анастомоз. Для изучения характера эвакуации бария из пищевода через анастомоз было выполнено 24 рентгенологических исследований.

Цифровые данные исследования подвергали статистической обработке. Количественные данные анализировали с применением методов вариационной статистики. По каждому исследуемому признаку определяли среднее арифметическое значение (М) в доверительных интервалах ± 95% и его ошибка (m). Оценку достоверности результатов проводили с использованием критерия Стьюдента (t) и критерия хи-квадрат (Х²). Разницу между сравниваемыми величинами считали достоверной при Р<0,05; где Р - вероятность ошибок. Статистическая обработка информации выполнена на персональном компьютере с использованием программы Biostat Primer 4.03 for Windows.

Экспериментальная часть

Для реализации поставленной цели были разработаны оригинальные устройства, предназначенные для формирования компрессионных пищеводных анастомозов: устройство КЦА - устройство компрессионных циркулярных анастомозов, патент РФ на изобретение № 2207815 (рис. 1) и аппарат КЦА - аппарат компрессионных циркулярных анастомозов, патент РФ на изобретение № 2208400 (рис. 2).



Устройство КЦА и аппарат КЦА выполнены из химически и биологически инертного металла - титана. Все детали устройства и аппарата обработаны по одиннадцатому классу точности методом электрополировки.

Устройство КЦА состоит из 7 деталей, легко разбирается и собирается и подвергается рутинной стерилизации. Во время операции устройство устанавливается с помощью зажим-стопора. Создано 4 типоразмера устройств высотой 28 мм и диаметром 18, 20, 22 и 24 мм.

Аппарат КЦА состоит из 7 деталей. Так же свободно разбирается и собирается и подвергается рутинной стерилизации. Модернизированное устройство КЦА в аппарате является его рабочей головкой. Вес сшивающего аппарата без рабочей головки - 330 г, общая длина аппарата 400 мм: длина ручки 160 мм, диаметр ручки 30 мм; длина трубчатого направителя 240 мм, диаметр - 10 мм, угол изгиба - 20є. Рабочая головка аппарата или компрессионное устройство аппарата (рис. 3) состоит из 4 деталей, так же легко разбирается и собирается и подвергается рутинной стерилизации. Создано три типоразмера рабочих головок аппарата высотой 16 мм и весом, при диаметре 20 мм - 5,5 г, 22 мм - 6 г, и 24 мм - 6,15 г.



Рис. 3. Рабочая головка (компрессионное устройство) аппарата КЦА диаметром 22 мм в собранном (А) и разобранном (Б) виде

Основная деталь устройства КЦА и рабочей головки аппарата - никелид титановая (TiNi) пружина. Она выполнена из TiNi сплава марки ТН-10 с сечением проволоки 1,2 мм, с внутренним диаметром 4 мм и имеет 10 витков. Температура формовосстановления пружины равна +10є- +25єС.

Сила сжатия пружины изучена в НИИ медицинских материалов и имплантатов с памятью формы (директор д.т.н. проф. В.Э. Гюнтер) при Сибирском физико-техническом институте и Томском государственном университете на тензометрической установке, работающей в условиях деформации растяжения. Установлено, что сила сжатия компрессионных колец, возникающая при восстановлении формы пружины при расстоянии между кольцами в 10 мм составляет 900 граммов (0,14 Н/мм²), а при расстоянии в 1 мм и при соприкосновении колец сила сжатия равняется 200 г (0,03 Н/мм²). Конструктивные особенности устройства КЦА и рабочей головки аппарата КЦА, так называемый эффект "плавающих" колец, позволяют равномерно распределять силы сжатия между компрессионными кольцами устройства КЦА и рабочей головки аппарата КЦА (рис. 4).



Рис. 4. Эффект "плавающих" колец устройства КЦА (А) и рабочей головки аппарата КЦА (Б)

Аппарат для наложения компрессионного анастомоза имеет один орган управления, расположенный в хвостовой, подвижной части рукоятки, при вращении которой рабочая головка аппарата прочно фиксируется к нему (рис 5, а), приводится в рабочее состояние (рис. 5, б) и отсоединяется от него (рис 5, в).

Рис. 5. Взаимодействие аппарата КЦА с рабочей головкой аппарата

Достаточную холодоемкость рабочей головки аппарата обеспечивают конструктивные особенности аппарата, в результате которых TiNi пружина не имеет прямого контакта с окружающими тканями, а устанавливаемый внутри TiNi пружины стальной стержень играет роль охладителя, который предупреждает преждевременное согревание пружины.

Была выработана технологическая цепочка применения аппарата КЦА: предоперационная разборка, обработка и стерилизация с последующим охлаждением в морозильной камере бытового холодильника в антисептике, применение его в ходе оперативного пособия при формировании пищеводных анастомозов, послеоперационное ведение больных, стадия элиминации рабочей головки аппарата и повторная подготовка аппарата к работе.

Для решения поставленных задач был проведен эксперимент на 45 беспородных половозрелых собаках. 22 собаки составили первую экспериментальную группу, в которой ПЖА формировались компрессионным швом с помощью разработанного устройства и аппарата. Вторая группа, группа сравнения, 23 собаки, ПЖА формировались двухрядным лигатурным швом. В I группе погибло 2 собаки: одна - от передозировки наркотических препаратов во время наркоза, вторая - на первые сутки от острой дыхательной недостаточности, развившейся в результате открытого пневмоторакса. Во II группе погибло 3 собаки: две - от передозировки наркотических препаратов, и одна - на 5 сутки в результате несостоятельности швов анастомоза, которая произошла на 2-3 сутки после операции.

В качестве экспериментальных моделей были выбраны следующие анастомозы: внутриплевральный ПЖА сформированный по типу "конец в бок" и внутриплевральный обходной ПЖА по типу "бок в бок". Способ формирования ПЖА у всех 23 животных с двухрядным лигатурным швом и у 9 - с компрессионным ПЖА устройством КЦА был однотипный - ПЖА формировался по типу "конец в бок" (рис. 7, 8). У других 13 животных компрессионный ПЖА был сформирован по типу "бок в бок" с помощью аппарата КЦА (рис. 9).

Техника операций по формированию ПЖА по типу "конец в бок" заключалась в том, что животному, находившемуся под интубационным наркозом выполняли торакотомию слева в IX межреберье, пищевод над диафрагмой прошивали аппаратом УО-40 и пересекали, проксимальный конец культи пищевода пережимали зажимом Кохера, а механический скрепочный шов дистальной культи пищевода погружали в кисетный шов. Затем выполняли диафрагмотомию, после чего в плевральную полость выводили переднюю стенку желудка и подшивали его к краям разреза диафрагмы. Затем приступали непосредственно к формированию анастомоза.

Рис. 7. Формирование ПЖА по типу "конец в бок" ручным лигатурным швом

Рис. 8. Формирование ПЖА по типу "конец в бок" с помощью устройства КЦА



Рис. 9. Формирование ПЖА по типу "бок в бок" с помощью аппарата КЦА

ПЖА двухрядным лигатурным способом формировали следующим образом: первый ряд - сквозные, узловые швы капроагом 0/3, второй ряд - отдельные узловые П-образные серозно-мышечные швы капроном 0/2. Среднее время формирования анастомоза составило 32,2±2,9 минуты.

ПЖА компрессионным способом с помощью устройства КЦА формировали следующим образом. На стенке желудка, выведенной в плевральную полость, выполняли отверстие, на края которого накладывали кисетный шов. Такой же шов накладывали и на край проксимальной культи пищевода. С помощью зажим-фиксатора одно кольцо компрессионного устройства вводили в просвет культи пищевода, кисетный шов завязывали на устройстве, второе кольцо устройства вводили в просвет желудка и также завязывали кисетный шов. Нити кисетных швов срезали как можно ближе к узлам. До момента установки компрессионное устройство в стерильном состоянии, разжатое и фиксированное в специальном зажим-фиксаторе, находилось в металлическом контейнере с антисептиком, который хранился в морозильной камере бытового холодильника при температуре 0 - +1C. Далее устройство снимали с фиксатора и TiNi пружина, под воздействием тепла тканей животного восстанавливала свою форму, а компрессионные кольца устройства плотно сдавливали друг с другом стенки пищевода и желудка. После введения устройства накладывали второй ряд отдельных узловых П-образных серозно-мышечных швов по всей окружности анастомоза. Среднее время формирования анастомоза составило 11,0±1,5 минуты.

ПЖА компрессионным способом с помощью аппарата КЦА формировали следующим образом. После выполнения торакотомии слева в IX межреберье, диафрагмотомии и выведением в плевральную полость передней стенки желудка с подшиванием ее к краям разреза диафрагмы по заднему периметру на левой боковой стенке пищевода и на выведенной в плевральную полость стенке желудка выполняли перфоративные отверстия. На края отверстий в желудке и пищеводе накладывали кисетные швы. На передней стенке желудка выполняли еще одно дополнительное перфоративное отверстие для проведения аппарата.

Трубчатый направитель аппарата проводили через желудок, к цанге фиксировали охлажденное компрессионное устройство и, вращая хвостовую часть ручки аппарата, компрессионные кольца устройства раздвигались. Далее вводили одно кольцо компрессионного устройства в просвет пищевода, кисетный шов завязывали на устройстве, второе кольцо устройства вводили в просвет желудка и также завязывали кисетный шов. Нити кисетных швов срезали как можно ближе к узлам.

Вращением хвостовой части ручки аппарата устройство снимали с фиксатора и отсоединяли от аппарата. TiNi пружина под воздействием тепла тканей животного восстанавливала свою форму и компрессионные кольца устройства плотно сдавливали друг с другом стенки пищевода и желудка. Отверстие, через которое вводили аппарат, ушивали двухрядным швом. По передней окружности анастомоза накладывали ряд отдельных узловых П-образных серозно-мышечных швов. Стенку желудка со швами, наложенных на отверстие, через которое вводили аппарат, низводили в брюшную полость и подшивали выше этих швов к переднему периметру рассеченной диафрагмы отдельными узловыми капроновыми швами. Среднее время формирования анастомоза составило 16,3±1,8 минуты

Сравнивая два способа шва при формировании ПЖА следует отметить, что компрессионный вариант выполняется в 2-3 раза быстрее (критерий Стьюдента 4,6 и 6,49; Р<0,001), он полностью бескровный и, что очень важно, исключает применение шовного материала при формировании внутреннего ряда швов анастомоза.

В результате рентгенологического исследования в эксперименте было установлено, что устройства отторгались из зоны ПЖА на 5-7 сутки после операции. При прохождении привратника у 3 собак устройства далее беспрепятственно мигрировали и в течение 1-2 суток покидали желудочно-кишечный тракт естественным путем.

Изучение механической прочности швов анастомозов показало (рис. 10), что прочность компрессионного пищеводно-желудочного шва в самый опасный период, с 1 по 7 сутки после операции такова, что выдерживает внутриполостное давление, значительно превышающее физиологическое, а на 3 сутки после операции превышает механическую прочность лигатурного шва ПЖА в 1,8 раза (критерий Стьюдента: t = -8,04; Р<0,05).

Рис. 10. Показатели механической прочности швов ПЖА в зависимости от сроков операции.

Механическая прочность компрессионного шва через сутки после операции высока в результате плотного сдавливания стенок анастомозируемых органов кольцами устройства. На 3 сутки после операции прочность компрессионного соустья снижается не так резко, как при ручном шве. Это объясняется тем, что второй ряд серозно-мышечных швов предохраняет компрессионный ряд швов от пневмопрессии, который выдерживает давление, создаваемое в макропрепарате, за счет сдавливания стенок анастомозируемых органов кольцами устройства, обеспечивая, таким образом, высокую механическую герметичность анастомоза.

Микробная (биологическая) проницаемость является более объективным показателем качества хирургического шва. Так, при изучении частоты и степени инфицирования анастомозов и плевральной полости были получены следующие данные.

Рост микрофлоры при посеве материала, взятого во время операции с ручного шва анастомоза был выявлен в 13 (65±10,7%) наблюдениях, а с компрессионного шва анастомоза - в 6 (30±10,2%), что свидетельствует о меньшей частоте инфицирования компрессионного шва анастомоза во время операции по сравнению с ручным швом в 2,2 раза (критерий Стьюдента: t = 2,37; Р<0,05).

При изучении частоты инфицирования компрессионного анастомоза по срокам операции было установлено, что анастомоз инфицирован в 100% наблюдений на 1 и 3 сутки после операции, а с 7 суток и далее, на всем протяжении эксперимента, роста микрофлоры не выявляется (кроме 14 суток). Ручной анастомоз инфицирован в 100% наблюдений на 1, 3 и 7 сутки после операции, и только с 14 суток после операции частота инфицирования уменьшается, но в более поздние сроки эксперимента выявляется рост микрофлоры. Были изучены количественные показатели степени инфицирования анастомоза в зависимости от способов его формирования и сроков операции (таблица 3).

Таблица 3. Количество высеваемой микрофлоры с лигатурного и компрессионного шва ПЖА в зависимости от сроков операции M±m (10³)

Сроки операции	Вид шва анастомоза
	Лигатурный	Компрессионный
Во время операции (n=20)	9,2±3,7 1*	0,4±0,1 1*
1 сутки (n=3)	7,3±1,5 2*	1,5±0,5 2*
3 сутки (n=3)	57,0±23,6 3*	0,7±0,2 3*
7 сутки (n=3)	1,2±0,4	0
14 сутки (n=3)	0	0,2±0,2
21 сутки (n=2)	0	0
30 сутки (n=2)	0,75±0,75	0
45 сутки (n=2)	0,25±0,25	0
60 сутки (n=2)	0,25±0,25	0

Так, среднее микробное число с ручного и компрессионного анастомозов на 20 смывов, взятых во время операции, составило 9,2±3,7Ч10³ и 0,4±0,1Ч10³ на 1 мл, что свидетельствует о меньшей степени инфицирования компрессионного анастомоза по сравнению с ручным в 23 раза (критерий Стьюдента: t = 2,38; Р<0,05).

При изучении микробной обсемененности ручного анастомоза по срокам операции было выявлено, что в течение первых суток после операции она несколько уменьшается, но на 3 сутки наблюдается резкое увеличение микробной обсемененности анастомоза по сравнению с первыми сутками после операции в 7,8 раза. Среднее микробное число на 3 сутки после операции составило 57±23,6х10³ на 1 мл. К 7 суткам микробная обсемененность анастомоза уменьшается до 1,2±0,4Ч10³ на 1 мл. Причем, в дальнейшем, при посевах материала, микрофлора выявляется вплоть до 60 суток.

При изучении микробной обсемененности компрессионного анастомоза по срокам операции было выявлено, что увеличение микробной обсемененности анастомоза происходит на первые сутки. Это увеличение составило 3,7 раза, с 0,4±0,1Ч10³ до 1,5±0,5Ч10³. К 3 суткам послеоперационного периода она уменьшается до 0,7±0,2Ч10³ и с 7суток и далее, на всем протяжении эксперимента анастомозы стерильны.

Общее количество высеваемой микрофлоры с поверхности компрессионного ПЖА на 1 и 3 сутки после операции составило 2,2Ч10³, это в 29 раз меньше (Х² = 11,05; Р<0,001), чем количество высеваемой микрофлоры с поверхности анастомоза, сформированного двухрядным лигатурным швом - 64,3Ч10³.

Рост микрофлоры при посеве материала, взятого во время операции из плевральной полости при ручном способе формирования анастомоза выявлен в 9 (45±11,1%) наблюдениях, а при компрессионном - в 5 (25±13,7%). Таким образом, микрофлора в плевральной полости обнаруживается реже при формировании ПЖА компрессионным устройством и аппаратом, чем ручным лигатурным швом в 1,8 раза (критерий Стьюдента: t = 1,13; Р0,05).

При изучении частоты инфицирования плевральной полости по срокам операции в зависимости от способа шва ПЖА было выявлено, что при ручном шве анастомоза плевральная полость инфицирована в 100% наблюдений на 1, 3 и 7 сутки после операции, и только с 14 суток после операции частота инфицирования уменьшается, но на протяжении эксперимента выявляется рост микрофлоры.

При компрессионном шве анастомоза плевральная полость инфицирована в 100% наблюдений только на 1 и 3 сутки после операции, а с 7 суток и далее на всем протяжении эксперимента рост микрофлоры не выявляется.

Количественные показатели степени инфицирования плевральной полости в зависимости от способа шва ПЖА и сроков операции представлены в таблице 4.

Количество высеваемой микрофлоры из плевральной полости во время операции при компрессионном способе формирования анастомоза в 12 раз меньше, чем при ручном. Так среднее микробное число при посеве материала из плевральной полости на 20 смывов, взятых во время операции, при ручном и компрессионном способах формирования анастомозов составило 3,5±1,2Ч10³ и 0,3±0,1Ч10³ на 1 мл соответственно (критерий Стьюдента: t = 2,66; Р<0,05).

Обсемененность плевральной полости увеличивается в течение первых трех суток после операции, как при ручном, так и при компрессионном способе формирования анастомозов. Но при ручном способе инфицирование плевральной полости происходит в большей степени. Так среднее микробное число на 3 сутки после операции при ручном способе формирования ПЖА составило 87,5±13,5Ч10³, это увеличение в 25 раз количества высеваемой микрофлоры по сравнению с исходными, во время операции, данными. При компрессионном шве ПЖА это увеличение составило всего в 3 раза, с 0,3±0,1Ч10³ до 0,8±0,2Ч10³ на 1 мл.

Таблица 4. Количество высеваемой микрофлоры из плевральной полости в зависимости от способа шва ПЖА и сроков операции M±m (10³)

Сроки операции	Вид шва анастомоза
	Лигатурный	Компрессионный
Во время операции (n=20)	3,5±1,2 1*	0,3±0,1 1*
1 сутки (n=3)	6,3±1,9 2*	0,7±0,2 2*
3 сутки (n=3)	87,5±13,5 3*	0,8±0,2 3*
7 сутки (n=3)	0,8±0,2	0
14 сутки (n=3)	0	0
21 сутки (n=2)	0	0
30 сутки (n=2)	0,5±0,5	0
45 сутки (n=2)	0	0
60 сутки (n=2)	0,25±0,25	0

При компрессионном шве ПЖА посевы из плевральной полости стерильны с 7 суток после операции и далее, на всем протяжении эксперимента. При формировании ручного анастомоза плевральная полость начинает "очищаться" от микрофлоры только к 14 суткам.

Общее количество высеваемой микрофлоры из плевральной полости с компрессионным швом ПЖА на 1 и 3 сутки после операции составило 1,5Ч10³, это в 63 раза меньше (Х² = 207,97; Р<0,001), чем количество высеваемой микрофлоры из плевральной полости с двухрядным лигатурным швом анастомоза - 93,8Ч10³.

Таким образом, сравнительный анализ полученных результатов показывает, что во время операции анастомоз в 2 раза (Р<0,05), а плевральная полость в 1,8 раза (Р>0,05) чаще инфицируются при ручном способе формирования соустья по сравнению с компрессионным. При этом степень инфицирования анастомоза (количество высеваемой микрофлоры) в 23 раза (Р<0,05), а плевральной полости в 12 раз (Р<0,05) больше при ручном способе формирования соустья по сравнению с компрессионным способом. Эти данные свидетельствуют о том, что аппаратные компрессионные анастомозы формируются в более асептичных условиях, в сравнении с ручными лигатурными.

Исследование бактериологической проницаемости ПЖА на 1 и 3 сутки после операции свидетельствует о том, что при компрессионном способе их формирования количество высеваемой микрофлоры с поверхности анастомоза в 29 раз (Р<0,001), а из плевральной полости в 63 раза (Р<0,001) меньше, чем при использовании двухрядного лигатурного шва. Это данные свидетельствуют о более высокой биологической герметичности компрессионного шва анастомоза по сравнению с лигатурным швом. Связано это с тем, что при разработанном способе соединения тканей лишь второй ряд швов анастомоза сформирован шовными нитями, которые не проникают в просвет анастомозируемых органов, в отличие от двухрядного лигатурного шва. Применение сквозного шва при формировании соустий является главной причиной высокой биологической проницаемости этих анастомозов (фитильность лигатур, нагноение тканей по ходу лигатурного канала, некроз тканей, ущемленных в лигатурном кольце, микроциркуляторные расстройства по линии наложенных швов и т.д.). А отсутствие серозного покрова у пищевода в сочетании с его агрессивной микрофлорой лишь усугубляют эту проблему. При компрессионном способе формирования ПЖА большинства этих отрицательных свойств нет, поэтому биологическая проницаемость их значительно меньше.

Наиболее объективным методом оценки качества хирургического шва является морфологическое исследование. В этой связи нами было проведено макро- и микроскопическое исследование компрессионного шва в сравнении с лигатурным.

Макроскопически при ручном шве сдавленные лигатурами ткани подвергались некрозу. Микрофлора по нитям и лигатурным каналам проникала в стенки анастомозируемых органов и за их пределы, вызывая острый анастомозит и перианастомозит. Слизистые оболочки в области анастомоза были отечны, гиперемированы, выбухали в виде валика в просвет анастомоза. Лигатуры врезались в ткань, образуя язвы. Воспалительный вал в области края анастомоза сохранялся до 60 суток, при этом соустье было деформировано и ригидно.

Микроскопически в течение 14 суток воспалительная реакция в тканях анастомоза носила острый характер и лишь к 30 суткам она приобретала картину подострой. Клеточный инфильтрат в первые две недели после операции на 71,2-99,2% был представлен нейтрофильными лейкоцитами.

Через 30 суток происходила эпителизация диастаза слизистых оболочек. Клеточный инфильтрат в этот период состоял на 89,3% из лимфоцитов, плазматических клеток, фибробластов и фиброцитов, т.е. процесс пролиферации превалировал над альтерацией и экссудацией. Но, наряду с этим, во всех препаратах выявлялось дальнейшее развитие воспалительной реакции, причиной которой были неотторгнувшиеся лигатуры. В более поздние сроки исследования отмечалось нарастание пролиферации и дифференцировки тканей анастомоза с сохраняющейся очаговой воспалительной инфильтрацией. Рубец в краях соустья был представлен незрелыми коллагеновыми волокнами, в толще которых встречались лигатурные гранулемы. Соединительнотканный рубец остается широким, созревание соединительной ткани затягивается за счет шовных нитей, входящих в состав рубца. Рубец образован недостаточно зрелой соединительной тканью, состоящей из коллагена I и III типов с примесью коллагенов V и VI типов. Персистирующее воспаление в тканях соустья вело к тому, что мышечная ткань в зоне анастомоза замещалась соединительной, а это в свою очередь к формированию грубого рубца.

Совершенно иная картина обнаруживалась при исследовании шва, сформированного при помощи компрессионного устройства с эффектом "памяти" формы. По линии шва были менее выражены сращения с другими органами. Со стороны слизистых оболочек до отторжения имплантата, по его наружному контуру определялась узкая гиперемированная полоса шириной 2 мм без отека. После отторжения имплантата оставался диастаз слизистых оболочек, шириной не более 2 мм, который к 14 суткам полностью эпителизировался. В последующем линия стыка разнородных эпителиев имела вид тонкой, белесоватой, ровной полоски, иногда заметной только по разнице их цвета и структуры. После отхождения устройства ПЖА имел округлую форму, диаметром 2 см, края его были ровные, мягкие, эластичные.

При микроскопическом исследовании было обнаружено, что через сутки после операции воспалительная реакция в компрессионном шве выражена значительно меньше, чем в лигатурном (критерий Стьюдента: t = 9,46; Р<0,001).

Таблица 5. Плотность клеточного инфильтрата в поле зрения (увеличение 40х7) при лигатурном и компрессионном способе формирования ПЖА

Вид шва	Количество клеток (M m)
	1 сутки	3 сутки	7 сутки	14сутки	21сутки	30сутки
Лигатурный	43222	69232	45129	35424	27318	12411
Компрессионный	19512	35619	21412	1128	817	588

Примечание: - плотность клеточного инфильтрата в лигатурном шве во все сроки операции статистически достоверно больше, чем в компрессионном.

Через 3 суток процессы альтерации и экссудации уменьшались, и через 7 суток начинала преобладать реакция пролиферации. Нейтрофильные лейкоциты в составе клеточного инфильтрата в этот период составляли 35,9%, в то время как при ручном шве в этот срок количество их было 90,9% (критерий Стьюдента: t = 24,77; Р<0,001).

Начиная с 7 суток, эпителизация диастаза слизистых оболочек анастомозируемых органов завершалась к 14-21 суткам, что в два раза быстрее, чем при лигатурном шве. Это важное отличительное свойство, т.к. эпителиальный слой препятствует проникновению кишечной микрофлоры в ткани анастомоза.

В последующие сроки (14-21 сутки) острое воспаление купировалось и приобретало характер подострого, превалировали явления пролиферации. При ручном способе формирования ПЖА аналогичные показатели, плотность и состав клеточного инфильтрата, наблюдались только на 30 сутки.

Через 30 суток после операции признаки воспаления в зоне компрессионного шва анастомоза не выявлялись, изменения происходили только со стороны рубца и мышечных оболочек. Процесс сосудистой перестройки и "созревания" рубцовой ткани завершался к 45 суткам. В то же время происходила гиперплазия и гипертрофия мышечной ткани и рост мышечных оболочек анастомозируемых органов по направлению друг к другу. При этом мышечная ткань вытесняла соединительную, что сопровождалось ее истончением. Ширина рубца к 60 суткам послеоперационного периода уменьшилась в 3,3 раза (критерий Стьюдента: t = 15,84; Р<0,005). Рубец в этот период имел вид узкого тяжа, образованного зрелой соединительной тканью и состоящей преимущественно из коллагена I типа с небольшой примесью коллагена III типа и незначительным количеством коллагенов V и VI типов. В итоге происходило сращение не только серозных и слизистых оболочек, но и почти полное соединение мышечных слоев, чего никогда не бывает при лигатурном способе формирования ПЖА.

На основании данных световой и электронной микроскопии нами выявлено, что морфогенез ПЖА развивается в четыре стадии.

Первый период - сдавление и адаптация тканей - характеризуется развитием острой воспалительной реакции в области соустья. К концу этого периода воспаление переходит в подострое, начинается развитие регенераторных процессов.

При компрессионном анастомозе этот период продолжается до 7 суток, при ручном затягивается до 14 суток.

Второй период - начала восстановительных изменений - характеризуется эпителизацией слизистых оболочек и началом формирования первичного соединительнотканного рубца.

При компрессионном анастомозе этот период продолжается с 7 по 14-21 сутки, при ручном анастомозе с 14 по 21-30 сутки.