Размещено на http://www.allbest.ru/

Сложные формы острого парапроктита (клиника, диагностика, лечение)

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

анаэробный парапроктит хирургический

Актуальность проблемы

Острый парапроктит (ОП) является самым распространенным заболеванием в практике неотложной хирургической проктологии. Пациенты этой группы составляют около 1% всех госпитализированных в различные стационары хирургического профиля и 5% среди страдающих заболеваниями ободочной и прямой кишок (В.М.Тимербулатов, 1998; Б.Н.Жуков, 2001). В числе острых гнойных поражений аноректальной зоны, частота ОП приближается к 45% (А.С.Акопян и др., 2002).

ОП распространён повсеместно и на протяжении многих десятилетий является предметом оживленных дискуссий на страницах отечественной и зарубежной литературы. Наиболее часто обсуждаются ишиоректальные, пельвиоректальные, ретроректальные и подковообразные гнойники, встречающиеся, по разным данным, с впечатляющим размахом - от 5% до 58% ОП (Е.А. Додонов, 1998; Е.А. Рутковский, 2000; С.С. Слесаренко, 2005; C. Vasilevski, 2007). По всем этим причинам, отсутствует и общепринятая хирургическая тактика лечения сложных форм парапроктита аэробной этиологии. Основная полемика происходила не по тактическим вопросам, а разворачивалась между сторонниками разных способов хирургического лечения и применения разных химических реагентов или физических методов воздействия на рану в послеоперационном периоде. При невозможности выполнения неотложных радикальных операций в полном объеме, безоговорочно применялся лигатурный метод.

Оценка накопленного опыта показала, что подобный подход не привел к снижению уровня хирургических неудач в лечении сложных аэробных форм острого парапроктита. Рецидивы заболевания отмечались в пределах 4-12%, формирование свищей прямой кишки - в 5-7,5%, возникновение послеоперационной недостаточности анального сфинктера - в 8-16% (Э.Б. Акопян, 1996; В.Е. Смирнов, 1999; П.М. Лаврешин, 2001; А.М. Мадаминов, 2002).

При анализе литературы легко заметить, что преобладающая часть авторов не включает в рамки исследований анаэробный парапроктит (АП), хотя и подчеркивает чрезвычайные сложности его диагностики и лечения (Г.А. Султанов, 2002; А.С. Акопян, 2002; В.М. Русинович, 2008; J. Brook, 2004).

Таким образом, несмотря на многолетние и многочисленные изыскания, проблема лечения сложных разновидностей самого распространенного неотложного проктологического заболевания остаётся актуальной и еще далека от своего разрешения.

Цель работы

Целью исследования явилось улучшение результатов хирургического лечения больных сложными формами острого парапроктита.

Задачи исследования

1. Определить критерии сложности острого парапроктита.

2. Провести ретроспективный анализ групп больных сложными формами заболевания за последние 10 лет.

3. Разработать классификацию сложных форм острого парапроктита.

4. Выявить диагностическую ценность ультразвуковых признаков острого парапроктита.

5. Изучить функциональное состояние запирательного аппарата прямой кишки до и после радикальных вмешательств для выбора оптимального объема коррекции послеоперационной инконтиненции.

6. Усовершенствовать двухэтапную хирургическую тактику при сложных формах острого парапроктита.

7. Определить клинические и анатомо-топографические условия для выполнения ранних отсроченных радикальных операций органосберегающего характера.

8. Разработать и внедрить в клиническую практику новые способы сфинктеросохраняющих отсроченных радикальных вмешательств при лечении сложных форм острого парапроктита.

9. Изучить непосредственные и отдаленные результаты в зависимости от разновидностей форм заболевания и различных методов их хирургического лечения.

10. Систематизировать причины тяжести течения анаэробного парапроктита и выявить его патогенетические варианты.

11. Разработать клиническую классификацию анаэробного парапроктита.

12. Выделить тактические и технические особенности хирургического лечения анаэробного парапроктита.

13. Усовершенствовать принципы послеоперационного ведения больных анаэробным парапроктитом.

14. Провести анализ результатов лечения и причин летальности при анаэробном парапроктите.

Научная новизна

· Определены критерии сложных форм аэробного острого парапроктита.

· Впервые клинически описана воспалительно-инфильтративная форма заболевания и особенности тактических вопросов ее хирургического лечения.

· Изучены местные клинико-морфологические особенности сложных форм ОП, определяющие патогенетические варианты формирования параректальных гнойников.

· Создана оригинальная клиническая классификация сложных форм ОП аэробной этиологии, что явилось необходимостью из-за отсутствия общепринятой систематики.

· Оценена эффективность диагностических технологий, впервые примененных при остром парапроктите: эндоскопической ультрасонографии с ректальным датчиком, комплекса электромиографических и манометрических методик для характеристики состояния замыкательного аппарата прямой кишки, метода маркировки истинных границ анаэробного поражения параректальных тканей с помощью лазерной допплеровской флоуметрии.

· Усовершенствована двухэтапная хирургическая тактика лечения сложных разновидностей заболевания аэробной этиологии.

· Определены клинико-анатомические условия для выполнения ранних отсроченных радикальных вмешательств.

· Разработаны новые сфинктеросохраняющие операции, основанные на перемещениях слизисто-подслизстого слоев прямой кишки, и выделены показания для каждой из них в зависимости от степени рубцового поражения слизистой и топографии гнойного хода.

· Проведен анализ ближайших и отдаленных послеоперационных результатов при избранной хирургической тактике лечения больных сложными аэробными формами острого парапроктита.

· Систематизированы причины тяжести течения анаэробного парапроктита, клинические проявления различных вариантов заболевания и их патогенетические особенности.

· Выделены основные тактические и технические моменты хирургического лечения пациентов анаэробным парапроктитом.

· Усовершенствованы характер и объём лечебных мер при различном течении и на разных этапах послеоперационного периода, что позволило заметно снизить уровень фатальных исходов при анаэробном парапроктите.

Практическая значимость исследования

1. Разработанные признаки сложных форм ОП и введенная в практику оригинальная классификация сложных форм заболевания оказывают существенную помощь в выборе оптимального способа радикального оперативного вмешательства;

2. внедренные новые медицинские технологии играют важную роль в диагностическом процессе, как в остром, так и в отдаленном послеоперационном периодах;

3. усовершенствованная двухэтапная тактика хирургического лечения создает благоприятный фон для производства радикальных операций;

4. сформулированные клинико-анатомические условия для выполнения ранних отсроченных радикальных вмешательств и разработанные новые методы пластических операций привели к возможности их оптимального использования;

5. результатами разработанного подхода явилось достоверное снижение уровня послеоперационных осложнений и неудовлетворительных результатов хирургического лечения больных сложными формами ОП аэробной этиологии;

6. изучение анаэробных форм заболевания позволило выделить различные варианты их клинического течения;

7. обоснованная хирургическая тактика предусматривает, что хирургическое лечение должно носить неотложный и радикальный характер, и выполняться на любой стадии АП, невзирая на тяжесть состояния больных;

8. доказано, что исходы оперативных вмешательств определяются не только в первые часы и дни послеоперационного периода, но и в более поздние сроки, в течение которых целесообразно выполнять разработанный объем медикаментозных воздействий, что снижает уровень летальности при АП.

Реализация результатов исследования

Результаты исследования внедрены в работу ФГУ «ГНЦ колопроктологии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи», кафедры колопроктологии РМАПО, хирургического отделения неотложной проктологии ГКБ № 15 им. О.М. Филатова.

Основные положения работы доложены и представлены на IV Всероссийской конференции колопроктологов с международным участием, Иркутск, 1999; на III конгрессе ассоциации хирургов им. Н.И.Пирогова, Москва, 2002; на I съезде колопроктологов России, Самара, 2003; на Всероссийской конференции хирургов, посвященной памяти В.Ф. Войно-Ясенецкого, Красноярск, 2003; на заседании Московского Общества хирургов, 2005; на проблемной комиссии «Колопроктология» межведомственного совета по хирургии РАМН, Уфа, 2007; на II съезде колопроктологов России, Уфа, 2007; на заседании Московского Общества хирургов, 2007; на пленуме Ассоциации колопроктологов России, Омск, 2008; на XII Центральноевропейском конгрессе колопроктологов, Москва, 2008.

Приоритет научных разработок диссертационного исследования подтвержден 4 патентами Российской Федерации. По теме диссертации опубликовано 26 научных работ.

Апробация диссертации

Апробация диссертации состоялась 30 марта 2009 года на заседании Ученого совета ФГУ «Государственного научного центра колопроктологии Федерального агентства по высокотехнологической медицинской помощи».

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 286 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, содержит 38 таблиц, иллюстрирована 23 рисунками. Указатель литературы включает 161 отечественный и 91 зарубежный источник.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Критериями сложности острого парапроктита аэробной этиологии являются: локализация гнойного очага, экстрасфинктерное расположение гнойного хода, распространенность рубцового поражения слизистой оболочки прямой кишки; при анаэробном парапроктите - инициирующая микробная флора, продолжительность заболевания и степень интоксикации.

2. Оптимальной хирургической тактикой лечения сложных форм острого парапроктита аэробной этиологии является двухэтапный подход, предусматривающий выполнение ранних отсроченных радикальных операций только при стихании острых воспалительных явлений после неотложного вскрытия параректальных гнойников.

3. Разработанные новые методы пластических операций являются эффективными, в значительной части случаев служат альтернативой лигатурному способу, достоверно снижают уровень послеоперационных осложнений и улучшают отдаленные результаты.

4. Анаэробный парапроктит отличается своими клиническими и патофизиологическими особенностями, обусловленными выраженной агрессивностью микробной флоры, наличием и степенью компенсации сопутствующих заболеваний, продолжительностью воспалительного процесса.

5. На исходы лечения больных анаэробным парапроктитом решающее влияние оказывают не только ликвидация гнойного очага на любой стадии процесса, но и своевременность и радикальность вмешательства.

6. Основами послеоперационных лечебных мер при АП являются: нормализация деятельности сердечно-сосудистой системы и транспорта кислорода в первые дни, антибиотикотерапия препаратами групп карбопенемов или пенициллинов в предельно допустимых дозировках, лечение органных дисфункций и постоянный контроль регенеративных процессов в обширных ранах, образующихся после радикальных операций.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническая характеристика наблюдений, методов исследований

На протяжении 1997-2006 гг. в хирургическом отделении неотложной проктологии ГНЦ колопроктологии оперировано 4046 больных различными вариантами ОП, среди которых основой данного исследования стали 482 (11,9%) пациента со сложными формами заболевания. В 342 наблюдениях (71,0%) отмечалась анаэробная этиология поражения параректальной клетчатки и в 140 (29,0%) - анаэробная. Диагностическая программа у больных со сложными формами ОП включала клинический осмотр, пальцевое исследование, ректороманоскопия, ультрасонография, бактериологическое исследование, морфологическое исследование, патофизиологические методы исследования.

Острый аэробный парапроктит. Анализ результатов лечения больных сложными формами острого парапроктита за 10 - летний период работы показал необходимость и возможность разделения его на два пятилетних этапа. Первый из них характеризовался постоянной частичной коррекцией различных тактических и технических сторон исследуемой проблемы. Второй - отражает результаты практического применения разработанного подхода уже в завершенном виде. Такой критерий разделения позволил создать две однородные по всем показателям группы больных: контрольную из которых составили пациенты, пролеченные за период 1997-2001 гг., а основную - за 2002-2006 гг.

Наиболее частыми сопутствующими заболеваниями были геморрой (46,1%), различные формы колита (11,7%), хроническая анальная трещина (3,7%). Особую группу составили 106 (31,1%) пациентов, страдавшие сахарным диабетом. К критериям сложных форм острого парапроктита были отнесены следующие:

1. тазово-прямокишечные, позадипрямокишечные, подково-образные, воспалительно-инфильтративные локализации и формы гнойников аэробной этиологии;

2. экстрасфинктерное расположение гнойного хода или транссфинктерную перфорацию им глубокой порции наружного анального сфинктера;

3. степень рубцового поражения слизистой прямой кишки - в диапазоне от выраженности процесса в области внутреннего отверстия гнойного хода до распространения на внутренний или наружный сфинктеры прямой кишки;

4. наличие интоксикации;

5. микробную флору - данные признаки могли быть как самостоятельными (анаэробная инфекция), так и в различных сочетаниях.

Изучение аэробных форм ОП показало, что критерии сложности воспалительного процесса имеют разную практическую ценность. Так, у 92,4% больных обнаружена экстрасфинктерная топография гнойного хода. Для характеристики степени распространенности рубцового процесса были разработаны 4 клинико-анатомических типа, которые наблюдались среди всех разновидностей сложных форм. Не была выявлена взаимосвязь форм заболевания с микробным фактором : при бактериологическом мониторинге в 62,1% наблюдений высеяна Escherichia coli и в 12,4% - Рroteus. Таким образом, основной отличительной чертой каждого из сложных вариантов острого парапроктита аэробной природы явилась локализация или вид гнойного поражения (табл. 1).

Таблица 1 Распределение больных сложными аэробными формами заболевания по локализации и видам воспалительного очага

Локализация гнойника и вид воспалительного процесса	Количество больных
Подковообразный	106 (31,1%)
Тазово - прямокишечный	96 (28,0%)
Позадипрямокишечный	86 (25,1%)
Воспалительно - инфильтративный	54 (15,8%)
Всего	342 (100,0%)

В течение первых 2-3 дней от начала заболевания, клиническая картина всех его вариантов, как правило, была однотипной: отмечалось преобладание общесоматической воспалительной реакции: внезапное повышение температуры тела, головная боль, чувство разбитости, общая слабость, потливость. Однако, при формировании гнойников различной локализации и распространенности воспалительного процесса, симптоматика менялась, и все это было неразрывно связано с топографо-анатомическими особенностями каждой из форм. Во всех ситуациях, решающим для верификации диагноза явилось пальцевое исследование прямой кишки, а в трудных диагностических случаях - инструментальные методы (ректороманоскопия и ультрасонография с ректальным датчиком).

Наиболее сложной для диагностики оказалась тазово-прямокишечная форма острого парапроктита, что объясняется его топографией. Он расположен глубоко в тазу, отграничен сверху подбрюшинной фасцией и листком тазовой брюшины, а снизу - внутренней поверхностью мышцы, поднимающей задний проход. В одном наблюдении отмечена ретроградная миграция гнойного содержимого с его прорывом под кожу. Во всех остальных случаях найдена гнойная инфильтрация стенки прямой кишки, нижний полюс которой был обнаружен при пальцевом исследовании в 75% наблюдений, причем, у 8 пациентов уже произошло самопроизвольное опорожнение абсцесса в просвет кишки, что диагностировано при ректороманоскопии.

Наиболее выраженная взаимосвязь топографических условий и клинической картины отмечалась у больных с позадипрямокишечной локализацией гнойного процесса: с первых же дней формирующийся воспалительный инфильтрат, а затем и абсцесс, заявляли о себе резкими болями при любом повышении давления в прямой кишке, как правило, еще до возникновения внешних проявлений. Патогномоничные для этой формы анатомические признаки без труда обнаруживались при пальцевом исследовании, хотя сам воспалительный очаг и его границы часто не определялись, так как местные изменения маскировались плотной ано-копчиковой связкой.

При подковообразном парапроктите воспалительный инфильтрат вначале развивался в одной из ишиоректальных ямок. Путь распространения гнойного экссудата лежал в сторону рыхлого пространства позади прямой кишки, ведущий в седалищно-прямокишечную клетчатку противоположной стороны. Гнойник, как правило, локализовался позади прямой кишки, так как спереди ишиоректальные ямки не сообщаются.

При внутристеночно-инфильтративном ОП, наряду с гнойником в параректальной клетчатке, имелся воспалительный инфильтрат слизисто-подслизисто-мышечного слоев кишки, который охватывал различные по площади участки кишечной стенки. Подобный вариант имел место в 15% наблюдений.

Изученные клинико-анатомические особенности сложных форм ОП аэробной этиологии легли в основу разработанной классификации.

По локализации гнойника или характеру гнойно-воспалительных изменений:

1. Тазово-прямокишечный

2. Позадипрямокишечный

3. Подковообразный

4. Внутристеночно-инфильтративный.

По клиническому течению:

1. Первичный

2. Рецидивный.

По характеристикам пораженной крипты и гнойного хода:

(По характеру анатомо-топографических взаимоотношений с криптами и распространению гнойного хода: )

1. Невозможность определения пораженной крипты и/или гнойного хода;

2. Отчетливая топографическая картина;

3. Экстрасфинктерное расположение гнойного хода;

4. Вовлечение глубокой порции анального сфинктера.

По клинико-анатомическим типам после стихания острых явлений:

I тип - узкое внутреннее отверстие гнойного хода без воспалительного инфильтрата в подслизистом слое прямой кишки и рубцового процесса в окружающих тканях;

II тип - широкое (более 2 мм в диаметре) внутреннее отверстие без воспалительных изменений в подслизистом слое, но с рубцовым процессом вокруг пораженной крипты;

III тип - внутреннее отверстие любого размера с рубцовым процессом, распространяющимся на любую площадь вокруг пораженной крипты и анальный сфинктер;

IV тип - наличие сопутствующего параректальному гнойнику внутристеночного инфильтрата: а) без абсцедирования; б) с абсцедированием.

Сущность хирургической тактики заключается в разделении лечения на два этапа, отделенных друг от друга непродолжительным временным интервалом, без выписки больных из стационара.

Первый этап включал неотложное вскрытие гнойного очага, тщательную ревизию гнойной полости и санацию и заканчивался адекватным дренированием и наложением повязок с водорастворимыми мазями. При обнаружении внутристеночно-инфильтративного варианта дополнительно назначали антибиотики.

Дальнейший, после выполнения первого этапа, промежуток «хирургического бездействия» использовался для подготовки к выполнению радикальных операций. Кроме ежедневных перевязок проводили ежедневные десятиминутные сеансы УФО - облучения, УВЧ в диапазоне 40 - 70 Вт и микроволновой терапии в пределах 20 - 60 Вт. При выраженных явлениях перифокального воспаления, что отмечено примерно у 20% больных, проводили антибиотикотерапию, а при сопутствующем сахарном диабете - коррекцию уровня глюкозы. Стихание острого воспаление укладывалось в сроки 5-10 дней после вскрытия гнойника, а при воспалительно-инфильтративном варианте - до 2 недель.

После этого осуществляли второй этапа хирургического лечения - выполнение радикальных оперативных вмешательств, возможных при наличии ряда клинических и топографо-анатомических условий:

клинические, лабораторные и бактериологические признаки полного купирования острых воспалительных явлений после вскрытия гнойника;

1. отсутствие воспалительно - инфильтративных изменений в подслизистом слое прямой кишки,

2. возможность четкой локализации пораженной крипты и несомненные доказательства ее связи с гнойным ходом;

3. оценки расположения гнойного хода по отношению к анальному сфинктеру;

4. выявления топографии гнойного хода на всем его протяжении;

5. определения размеров и степени рубцового поражения его внутреннего отверстия и представления о распространенности рубцового процесса в слизистой оболочке прямой кишки.

Радикальные вмешательства выполнялись на 7-10 дни после вскрытия гнойника, признаки полного стихания воспалительного процесса в ране и подслизистом слое кишки обязательно подтверждались не только клинически, но и лабораторными и бактериологическими показателями.

Примененный хирургический арсенал включал пять различных способов операций:

1. Модифицированный метод по Judd-Robles: перемещение слизисто-подслизистого лоскута без дополнительного применения боковых кетгутовых швов. После ушивания внутреннего отверстия, для укрепления фиксации и уменьшения натяжения перемещенного фрагмента, использовали срединные подслизистые швы. Их первый ряд накладывали в средней трети мобилизованного слоя и фиксировали вторым рядом на 2 мм ниже ушитого отверстия в мышечном слое кишки. Затем, отсепаровывали нижний край кожной раны, лоскут окончательно выводили за пределы анального канала, его избыток отсекали вместе со свищевым отверстием, а свободный участок фиксировали к отсепарованному кожному краю, после чего под него проводились 2 латексных дренажа.

2. Операция бокового смещения кожно-слизисто-подслизистого слоев прямой кишки. Полуовальный разрез кожи начинали на 0,5 см ниже линии Хилтона, в 2 см справа или слева от проекции расположения внутреннего отверстия и продолжали по коже в сторону последнего на протяжении 5-6 см. Мобилизовали кожно-слизисто-подслизистый фрагмент на 2,5 см выше внутреннего отверстия с пересечением гнойного хода. В результате, с одной боковой стороны от внутреннего отверстия располагался длинный участок - 2/3 мобилизованного лоскута, с другой - короткий, составлявший его 1/3. Двумя полуовальными разрезами иссекали пораженную крипту с внутренним отверстием. При этом, вертикальный разрез, начинавшийся на коже и оканчивавшийся на 1 см выше внутреннего отверстия, производили на длинном участке лоскута в 0,3 см выше уровня пораженной крипты. На коротком участке делали выпуклый полулунный разрез от начала кожной раны до соединения с верхней точкой вертикального разреза. Длинная часть мобилизованного лоскута перемещали до противоположного края раны, прикрывая ранее ушитое внутреннее отверстие. Края смещенного фрагмента и кожной раны фиксировали узловыми шелковыми швами, а дефект между длинным и коротким участками ушивали тремя викриловыми швами с захватом подлежащей мышечной ткани. Между лигатурами кожной раны под смещенный лоскут проводился латексный выпускник, затем, рассекалась наружная порция гнойного хода.

3. Операция подслизистого пересечения гнойного хода с раздельным ушиванием свищевых отверстий. В подслизистый слой кишки вводили раствор новокаина на площади 1/2 окружности анального канала и на 2 см выше внутреннего отверстия, а на расстоянии 1 см от ануса производили разрез кожи длиной до 1/3 его окружности. Под контролем пальца левой руки, введенного в прямую кишку, мобилизовали край кожи, а затем, слизисто-подслизистый слой на 2 см выше внутреннего отверстия, в ходе чего пересекали гнойный ход. Отсепарованный кожно-слизисто-подслизистый лоскут отводили кверху. Со стороны раны, после тщательной обработки спиртом, викрилом ушивали свищевое отверстие в мышечном слое кишки. Также со стороны раны ликвидировали отверстие в слизистой оболочке. Выше ушитых отверстий помещали латексный выпускник, края кожной раны ушивали узловыми шелковыми швами.

4. Способ ликвидации внутреннего отверстия проведением шелковой (лавсановой) лигатуры по классической методике.

5. Способ ликвидации внутреннего отверстия гнойного хода проведением специальной латексной лигатуры шириной 8 мм, после затягивания которой образовывалась постоянная циркулярная компрессионная полоска шириной 3 мм. Самостоятельное прорезывание лигатуры, избавляет больного от болезненных перевязок. При этой методике отсутствует необходимость в широком рассечении кожи и слизистой, так как латекс хорошо выполняет дренажную функцию. Лечение заканчивается формированием нежного рубца без явлений миофиброза. Круг применения метода ограничивается лишь транссфинктерным расположением гнойного хода, так как самопроизвольное отторжение лигатуры происходит в ранние сроки, примерно через 10 дней, что разрушает одну из главных целей классического метода, применяемого для ликвидации гнойного хода экстрасфинктерной локализации.

Любая радикальная операция при хирургическом лечении острого парапроктита направлена на одномоментную ликвидацию гнойного хода и его внутреннего отверстия. Из-за экстрасфинктерного расположения гнойного хода все радикальные пластические операции основаны на закрытии внутреннего отверстия хода путем перемещения слизисто-подслизистых лоскутов стенки прямой кишки. По этим причинам, и выбор метода оперативного вмешательства, и его техническое исполнение, должны определяться морфологическими характеристиками внутреннего отверстия (размеры, выраженность локальных рубцовых изменений) и степенью распространенности рубцового процесса на слизистую оболочку, возникших в результате перенесенного воспалительного процесса.

Нами выделено четыре клинико-анатомических типа:

I тип - узкое внутреннее отверстие гнойного хода без воспалительного инфильтрата в подслизистом слое прямой кишки и рубцового процесса в окружающих тканях;

II тип - широкое (более 2 мм в диаметре) внутреннее отверстие с рубцовым процессом вокруг пораженной крипты, но без воспалительных изменений в подслизистом слое;

III тип - внутреннее отверстие любого размера с рубцовым процессом, распространяющимся на любую площадь вокруг пораженной крипты, включая анальный сфинктер;

IV тип - наличие остаточных явлений внутристеночного инфильтрата с абсцедированием или без него.

Частота обнаружения различных клинико-анатомических типов в обследованной группе пациентов приведена в таблице 2.

Таблица 2Распределение больных сложными формами различной локализации по клинико-анатомическим типам

Характеристика воспалительных очагов	Клинико-анатомических тип	Итого
	I	II	III	IV
Подковообразный	55	20	25	6	106
Тазово - прямокишечный	46	14	16	20	96
Позадипрямокишечный	26	5	49	6	86
Воспалительно-инфильтративный	12	10	9	23	54
Всего	139 (40,5%)	49 (14,6%)	99 (28,8%)	55 (16,1%)	342 (100,0%)

Разделение больных по степеням распространенности рубцовых изменений слизистой в большинстве случаев было возможно уже на 5-7 дни после вскрытия гнойника, что определило тактические и технические особенности хирургического лечения каждого отдельного больного. Основываясь на полученных данных были разработаны показания к радикальным операциям:

При I клинико-анатомическом типе наиболее оптимальными являются операции низведение слизисто-подслизстого лоскута стенки прямой кишки или подслизистого пересечения гнойного хода с раздельным ушиванием отверстий в мышечном слое и слизистой оболочке прямой кишки;

При II клинико-анатомическом типе показаны операции «низведения» или бокового смещения кожно-слизисто-подслизистого слоев прямой кишки;

При III типе показана операция криптэктомии с боковым смещением кожно-слизисто-подслизистого слоев кишки или ликвидация внутреннего отверстия проведением шелковой (лавсановой) лигатуры.

При IV клинико-анатомическом типе операцией выбора является лигатурный метод:

В случаях транссфинктерной перфорации гнойным ходом глубокой порции жома, при любых клинико - анатомических типах, наиболее приемлемо проведение латексной лигатуры.

Наиболее часто оперативному лечению были подвергнуты пациенты с подковообразной разновидностью заболевания - в 106 (31,0%) наблюдениях. После выявления распространенности острых воспалительных явлений при вскрытии гнойников, логичным было ожидание выраженной картины рубцового поражения слизистой оболочки перед вторым этапом лечения, но это оказалось не так. У 72,6% пациентов рубцовые изменения соответствовали I - II клинико-анатомическим типам, и, в целом, удалось выполнить сфинктеросохраняющие операции у 84,9% больных.

Предсказуемо более сложным оказался выбор метода хирургического лечения при тазово-прямокишечной локализации воспалительного очага, что было вызвано топографо-анатомическими ситуациями. В контрольной группе они сложились таким образом, что единственным способом лечения у 41 (39,6%) больного оказался лигатурный метод. При этом получен недопустимо высокий уровень послеоперационной инконтиненции (17,1%), что вызвало потребность в разработке и внедрении в практику операции бокового смещения кожно-слизисто-подслизистого слоев прямой кишки. В результате, в основной группе число операций с проведением лигатуры снизилось вдвое (до 17,6%), а недостаточность анального сфинктера отмечена лишь в одном наблюдении.

У 53,8% больных контрольной и у 59,6% основной групп с позадипрямокишечными гнойниками, оперированных в острой стадии на 3 - 4 дни заболевания, успевали развиться рубцовые поражения III клинико - анатомического типа. Несмотря на сложную местную ситуацию, при которой применение лигатурного способа казалось неизбежным у всех пациентов, проведение шелковой лигатуры произведено всего в 6 (7,0%) случаях, а в 9 (10,5%) наблюдениях транссфинктерное расположение гнойного хода позволило использовать латексную лигатуру. Это стало возможным в результате применения операции бокового смещения кожно-слизисто-подслизистого слоев прямой кишки, выполненной у 18 (30,0%) и 20 (23,9%) пациентов контрольной и основной групп исследования.

При воспалительно-инфильтративной форме заболевания были выполнены операции подслизистого пересечения гнойного хода у 15 (27,8%) и бокового смещения у 12 (20,7%) пациентов обеих групп сравнения. Несмотря на выполнение вмешательств в «холодном» периоде, на фоне полного стихания инфильтративных процессов, клинический опыт привел к однозначному выводу - при этой разновидности острого парапроктита операцией выбора является лигатурный метод.

Методика операции низведения слизисто-мышечного лоскута, широко применяемая в плановой хирургии свищей прямой кишки, оказалась полностью несостоятельной при лечении больных сложными формами острого парапроктита, об этом свидетельствовали результаты в контрольной группе.

Операция отсроченной криптэктомии с боковым смещением кожно-слизисто-подслизистого слоев прямой кишки была применена у 25,5% больных. В результате, заметно снизилась частота применения лигатурного способа: с 61 операции в контрольной группе до 41 - в основной.

Операция подслизистого пересечения гнойного хода с раздельным ушиванием свищевых отверстий в мышечном и подслизистом слоях стенки прямой кишки проста в исполнении. При этом, опыт показал, что послеоперационные результаты целиком зависели от тщательности соблюдения технических деталей выполнения операции, и, хотя сравнительные показатели в обеих группах говорили о достоверном увеличении частоты ее применения - с 20,4% до 32,2%, параллельно возникала обоснованная необходимость сужение круга показаний к этому вмешательству.

Оценка целесообразности разработанной хирургической тактики лечения больных сложными вариантами острого аэробного парапроктита базировалась на анализе течения каждого из его этапов, взаимосвязанных между собой. Гладкое течение периода после неотложного вскрытия гнойников различной локализации обеспечивало выполнение необходимых консервативных мер, направленных на ликвидацию острых воспалительных явлений, в полном объеме и в наиболее оптимальные сроки. Это, в свою очередь, приводило к достижению местных клинико-анатомических условий, позволявших осуществить раннее отсроченное радикальное хирургическое лечение.

Осложнения после неотложного вскрытия гнойников отмечены в единичных наблюдениях и были представлены кровотечением из послеоперационной раны, задержкой мочеиспускания, выраженной гипертермией. Однако указанные ситуации, как правило, разрешались достаточно легко и короткие сроки.

Послеоперационные осложнения при выполнении радикальных операций были взаимосвязаны. Так, нагноение послеоперационной раны в ряде случаев приводило к ретракции перемещенного лоскута, что в отдаленном периоде могло закончиться рецидивом острого парапроктита или формированием свища прямой кишки. Наибольшую опасность представляли нагноение ран и скопление крови или экссудата под перемещенным лоскутом. С целью профилактики осложнений применялась схема раннего ведения больных, включавшая строгий постельный режим в течение 4-6 дней (медикаментозная задержка стула не применялась). Латексные выпускники из-под перемещенного трансплантата удаляли на следующий день после операции. На 3-й день выполняли пальцевое исследование прямой кишки, а при сомнениях или необходимости производили ревизию пуговчатым зондом и эвакуацию раневого содержимого в подслизистом пространстве. На 4-й день после операции выполняли высокую сифонную клизму и повторяли её через три дня. Затем, назначали приём вазелинового масла по 40 мл дважды в день. При хорошем приживлении перемещенного лоскута и заживлении раны первичным натяжением кожные шелковые швы снимали на 7-й день. При признаках нагноения, швы снимались на всем протяжении раны.

К сожалению, ни при одном из методов сфинктеросохраняющих вмешательств не удалось избежать ранних послеоперационных осложнений, составивших 7,4% в контрольной группе и 1,7% в основной.

К осложнениям отдаленного периода отнесены рецидив заболевания, формирование свищей прямой кишки и возникновение послеоперационной недостаточности анального сфинктера.

Рецидив острого парапроктита, независимо от сроков его возникновения, по нашему мнению, всегда был вызван техническими недостатками выполнения любой радикальной операции. Сюда относились дефекты криптэктомии, недостаточно полное иссечение гнойного хода с оставлением интактными его фрагментов любой протяженности, первичная или вторичная несостоятельность швов, ликвидировавших внутреннее отверстие. Такие неудачи отмечены у 4 (1,4%) больных - по два случая в каждой из сравниваемых групп.

Образование прямокишечных свищей, которые всегда располагались экстрасфинктерно, было связано не только с техническими погрешностями, но и явилось следствием нагноения раны и ретракции перемещенного лоскута в раннем послеоперационном периоде. Формирование свищей отмечено у 6 больных контрольной группы и у 3 - основной (3,1%). При хирургической реабилитации всех больных использован лигатурный метод.

Наиболее тяжелым осложнением было появление послеоперационной инконтиненции, которая возникла у 8 (2,3%) больных, причем, у 7 - в контрольной группе. Недостаточность анального сфинктера I или II степеней во всех наблюдениях развилась в отдаленные сроки у пациентов, оперированных лигатурным методом из-за формирования грубого рубца. Трем пациентам были выполнены операции иссечения свища с пластикой анального сфинктера, а у 5 пациентов осложнение ликвидировано консервативными мероприятиями.

Хорошие отдалённые результаты заключались в отсутствии каких-либо жалоб, связанных с перенесенным заболеванием или оперативным вмешательством. Такие исходы достигнуты у 113 (83,1%) больных контрольной группы и, достоверно реже, у 137 (91,3%) больных основной группы (Р=0.036).

Удовлетворительные результаты, отмеченны у 8 (5,9%) пациентов контрольной группы и у 7 (4,7%) - основной группы (Р=0,65). Пациенты предъявляли жалобы на периодические тянущие боли в промежности при выраженных физических нагрузках или на неконтролируемые эпизоды выделения слизи из прямой кишки.

К неудовлетворительным результатам отнесены все случаи рецидивов острого парапроктита, прямокишечных свищей или признаков недостаточности анального сфинктера, отмеченные в 7,3% наблюдений. Отмечено их статистически достоверное снижение с 10,9% в контрольной группе исследования до 4,0% в основной (Р=0,02).

Анаэробный парапроктит (АП). В работу включены 140 больных АП. Мужчин было 100 (71,4% ), женщин - 40 ( 28,6% ). Возраст пациентов был в пределах от 20 до 87 лет. У 75% больных отмечалась хроническая ишемическая болезнь сердца, осложненная сердечно - легочной недостаточностью II - III степеней у 63% из них, 58% больных страдали гипертонической болезнью, 28 (20,0%) - сахарным диабетом, 8 (5,7%) - ожирением III-IV степеней, 8 (5,7%) - туберкулезом легких, 5 (3,6%) - различными болезнями крови, 5 (3,6%) - циррозом печени и 4 (2,9%) больных старческого возраста - остаточными явлениями нарушения мозгового кровообращения.

Клиническая картина анаэробного парапроктита в первые 3-4 дня носила достаточно однотипный характер в подавляющем числе наблюдений. Характерными были острое начало с внезапным подъемом температуры тела до 38⁰С и выше, периодическими ознобами, потливостью, слабостью. У большинства пациентов появлялись признаки нейротоксического воздействия возбудителей, выражавшихся в головных болях, нарушениях сна, заторможенностью, невралгиями нижней половины туловища. На 2-3 дни присоединялись пульсирующие, распирающие боли в промежности, у мужчин достаточно часто появлялись дизурические расстройства, что было связано с быстро распространяющимся местным внутритканевым отеком при анаэробном поражении клетчатки. Но главное - в эти сроки еще не были выражены локальные признаки заболевания. В результате, сроки госпитализации в профильный стационар растягивались до 5-6 дней.

Изучение особенностей темпа развития заболевания от его начала до верификации диагноза позволило выделить 3 клинические формы. У 2 (1,4%) больных отмечен «молниеносный» (в течение 2 - 3 дней) характер, у 9 (6,4%) - напротив, подострый, с появлением местных симптомов АП на 10 - 14 дни, у 129 ( 92,2%) ход патологических изменений назван острой формой, продолжительность догоспитального периода при которой составляла 4 - 6 дней. Это разделение явилось чрезвычайно важным, так как продолжительность заболевания оказывала определяющее влияние на степень тяжести общего состояния больных при поступлении, среди которых речь об удовлетворительном состоянии даже не шла (табл. 3).

Таблица 3/ Распределение больных по степеням тяжести общего состояния при поступлении в зависимости от сроков заболевания

Сроки заболевания	Степеням тяжести общего состояния	Итого
	Средней тяжести	Тяжелое	Крайне тяжелое
2 - 3 дня	-	-	2	2 (1,4%)
4 - 6 дней	77 (55,0%)	39 (27,8%)	13 (9,4%)	129 (92,2%)
7 дней и позже	-	-	9 (6,4%)	9 (6,4%)
Всего	77 (55,0%)	39 (27,8%)	24 (17,2%)	140 (100,0%)

При анаэробном парапроктите временной фактор и состояние поступивших больных не оставляли возможности выполнения сложных диагностических манмпуляций или динамического наблюдения, в то время, как уже в приемном отделении было необходимо не только установить диагноз, но и определить стадии анаэробного процесса - локальная или септическая. Диагноз сепсиса не вызвал сомнений при обнаружении трех клинических признаков: существование анаэробной флегмоны промежности, наличие СРВ / SIRS (критерий проникновения медиаторов воспаления в системную циркуляцию), проявлений органно-системных дисфункций (критерий распространения инфекционно-воспалительной реакции за пределы первичного очага).

Степень интоксикации определялась не только клинически, но и объктивизировалась суммарной оценкой показателей балльной шкалы SAPS, при этом, для состояния средней тяжести считалась характерной сумма 7-12 баллов, тяжелого - 13-18 баллов, а для крайне тяжелого - более 18.

В результате проведенной систематизации разнообразных проявлений АП по характерным особенностям клинической картины, внешних признаков и макроскопических изменений пораженных мягких тканей, обнаруженных во время операции, были выделены три формы заболевания - клостридиальная, неклостридиальная и гнилостная. Целесообразность именно такого разделения подтвердили результаты дополнительных и бактериологических исследований, полученные в послеоперационном периоде, о чем будет сказано позже.

У 6 (4,3%) поступивших больных клостридиальным парапроктитом основными в общем статусе были признаки тяжелой интоксикации: резкая заторможенность или необъяснимая эйфория, бради - или тахикардия, гипотония, олигурия, анемия. Местные изменения над очагом поражения были представлены плотным отеком без четких границ, бледностью кожи с бронзовым оттенком и разлитыми синюшными пятнами, нередко наблюдались подэпидермальные пузыри, заполненные желтым или коричневым экссудатом, как правило, определялась подкожная крепитация.

Характерная картина отмечалась и после хирургического вскрытия гнойника - выделение зловонного газа, незначительное количество или полное отсутствие гнойного отделяемого, «безжизненный» вид раны, не позволявший визуально определить границы между здоровыми и пораженными тканями, которые не кровоточили. Наблюдался выраженный отек и имбибиция тканей геморрагическим экссудатом, пораженные мышцы имели «вареный» вид и были представлены распадающейся тканью, в толще которой были видны тромбированные сосуды.

У 118 (84,3%) больных неклостридиальной формой парапроктита первым обращало на себя внимание явное несоответствие между общим состоянием пациентов и малой выраженностью местных проявлений происходящей катастрофы. Нарушения общего статуса выражались в изменениях поведения и психического статуса пациентов - отмечалась заторможенность и безучастность к окружающему, преобладали жалобы на резкую головную боль. Эти отклонения подтверждались и при использовании балльной шкалы Глазго, причем, в большинстве случаев прослеживалась четкая связь между степенью нарушений центральной нервной системы и продолжительностью заболевания. Частой особенностью лабораторных показателей была лейкопения.

Локальный осмотр выявлял обширный. мягкий и практически безболезненный отек промежности, с гиперемией кожных покровов над ним, но без признаков размягчения или флюктуации. В 10 (8,5%) наблюдениях параректальный процесс сочетался с синдромом Фурнье - некрозом мягких тканей полового члена и мошонки.

При вскрытии гнойника неклостридиальная анаэробная инфекция проявлялась в форме целлюлита, фасциита или миозита, нередко в их сочетании. Клетчатка была окрашена в серый или серо-грязный цвет, отмечались множественные кровоизлияния, имбибиция тканей серозно-гнойным темным или черным зловонным экссудатом с пузырьками газа и капелек жира, струей стекавшим в рану. Характерным признаком сочетания анаэробных бактерий и кокков были множественные перфорации фасций с образованием ходов и затеков. При миозите поражалась вся толща отдельных мышечных волокон, но, в отличие от клостридиального поражения, мышцы сохраняли свою жизнеспособность. Патогномоничной особенностью этой разновидности парапроктита явилось образование многочисленных карманов и затеков на передней брюшной стенке, бедре, ягодицах, в забрюшинном пространстве, что встретилось у 26 (21,8%) больных.

Наименее выраженная клиническая картина отмечалась у 16 ( 11,4% ) больных гнилостной формой парапроктита. Наблюдались некоторая заторможенность, субфебрилитет, артериальная гипотония, а при локальном осмотре - наличие плотной, малоболезненной опухоли с легкой желтушностью или гиперемией кожных покровов над ней.

Уже после кожного разреза выделялось значительное количество зловонного, пузырящегося экссудата грязно-серого цвета. Область поражения была окрашена в черный или темно-зеленый цвет, практически не отмечалась кровоточивость при контакте. Основной особенностью гнилостного поражения параректальной клетчатки явилось его распространение только надфасциально, при этом во всех случаях можно было четко определить визуальные границы целлюлита, что значительно облегчало радикализм операции.

Общепринятая систематика АП до настоящего времени отсутствует, поэтому, для проведения тематических исследований была разработана оригинальная клиническая классификация. В ней по этиологическому критерию выделены три основных разновидности заболевания, при этом, отражен гнилостный вариант, занимающий 11% в общей структуре заболевания. Хотя темпы развития процесса у большинства больных укладывались в первые 4-6 дней от его начала, наблюдались случаи «молниеносной» формы АП, при которой летальный исход наступал на 3-й день и, напротив, подострого варианта, при котором клиническая картина разыгрывалась на 8-10 дни, что в целом отмечено примерно у 8% больных. Результаты лечения зависели от степени интоксикации, подтвержденной показателями балльной системы SAPS, объема поражения параректальных тканей и, что самое главное, от стадии процесса, на которой это лечение осуществлялось. Поэтому, разделены локальная стадия и сепсис, для характеристики которого чрезвычайно важны его фазы - тяжелый сепсис, септический шок, полиорганная недостаточность. В классификации признаки АП разделены:

по этиологии:

· клостридиальный;

· неклостридиальный;

· гнилостный

по течению:

· «молниеносная» форма;

· острая форма;

· подострая форма

по распространенности:

· целлюлит;

· целлюло - фасциит;

· целлюло - фасцио - миозит

· синдром Фурнье

· затеки на переднюю брюшную стенку, бедро, ягодицу, в забрюшинное пространство

по степени интоксикации:

· средней тяжести (сумма баллов по шкале SAPS 7-12);

· тяжелая ( сумма баллов от 12 до 18 );

· крайне тяжелая ( сумма баллов > 18 ).

по клиническим проявлениям:

· флегмона промежности

· сепсис, тяжелый сепсис, септический шок, полиорганная недостаточность.

На первый взгляд, хирургическое лечение больных анаэробным парапроктитом не относится к числу технически сложных, но это не совсем так. Во-первых, оно требовало от хирурга определенного опыта и навыков для сочетания радикализма при удалении некротических тканей с бережным отношением к сосудистым и нервным образованиям в них. Во-вторых, гнойные затеки самых разнообразных объемов и локализации, встретившиеся у каждого четвертого больного, могли трансформировать, казалось бы, «банальные» некрэктомии в расширенные вмешательства, в результате которых образовывались обширные послеоперационные раны различных конфигураций. В-третьих, хирургическое лечение многих больных не заканчивалось выполнением неотложной операции, а получало свое продолжение и в послеоперационном периоде, так как радикализм выполнения любой операции всегда оставался условным из - за преобладания истинных границ анаэробного поражения тканей над видимыми. Поэтому, в ранние сроки после операции, у большинства оперированных возникали повторные очажки некроза, а у некоторых - могли сформироваться метастатические гнойные затеки любых локализаций.

Неотложное вскрытие анаэробной флегмоны на любых этапах заболевания было обосновано патогенетически: достигалось радикальное прерывание воспалительного процесса из-за резкого уменьшения числа анаэробов в тканях, устранялось внутриполостное давление в очаге воспаления, обеспечивался адекватный отток гноя и раневого детрита, что ликвидировало субстрат дальнейшего распространения инфекции. Поэтому, мы полностью разделяли постулат, сформулированный J. Ledingham, C.Mc Ardle (1978): «… в такой ситуации не больной слишком тяжел, чтобы вмешиваться, а пациент слишком болен, чтобы откладывать оперативное вмешательство» и осуществляли неотложное хирургическое лечение на любой стадии заболевания, вне зависимости от тяжести состояния больного.

Хирургическое лечение задерживалось на 2 - 3 часа только в случаях необходимости компенсации выраженных нарушений деятельности сердечно-сосудистой системы, что наблюдалось почти у каждого четвертого больного.

Операции выполнялись только под интубационным наркозом, Это не только исключало болевой травматизм, но и позволяло сохранить режим ИВЛ на необходимые сроки послеоперационного периода, в чем нуждалось подавляющее число больных. Вмешательства осуществлялись через широкий, по типу операционного доступа, разрез, что позволяло провести тщательную ревизию и выполнить радикальную операцию и адекватное дренирование.

Суть радикализма состояла в скрупулезном удалении всех нежизнеспособных тканей, без лимитирования хирургических действий ни размерами, ни конфигурацией послеоперационной раны. Для маркировки истинных границ анаэробного повреждения тканей впервые был применен метод лазерной допплеровской флуометрии. Он не отнимал много времени, оказался чрезвычайно эффективным, но, к сожалению, по техническим причинам, использован лишь в 26 наблюдениях.

Критерием жизнеспособности образовавшейся раневой поверхности служила отчетливая кровоточивость тканей. Изучение микробной обсемененности раны у 40 оперированных больных выявило важную особенность - если на раневой поверхности число микробных тел составляло 10^1-2 , то у краев кожного разреза - приближалось к 10⁵ , что, как показал опыт, должно настораживать из-за реальной возможности возникновения гнойных осложнений.

Операцию заканчивали струйным орошением раны антисептиками и наложением повязки с гидрофильными мазями.

Колостомия рассматривалась лишь в качестве отягчающего момента травматичности операций, и выполнена всего в одном наблюдении у больного с множественными перфорациями прямой кишки при красной волчанке.

Общая характеристика хирургического лечения приведена в таблице 4:

Таблица 4 Общая характеристика больных анаэробным парапроктитом

Характер операции	Количество первичных операций	Количество повторных операций
Некрэктомия	140 (100,0%)	129 (92,0%)
Наложение колостомы	1 (0,7%)	-
Вскрытие сопутствующих гнойных затеков:	36 (25,7%)	6 (4,2%)
на передней брюшной стенке	10 (7,1%)	1 (0,7%)
на бедре	10 (7,1%)	2 (1,4%)
в забрюшинном пространстве	6 (4,3%)	-
иссечение тканей мошонки	10 (7,1%)	3 (2,1%)

Поскольку дооперационная диагностика анаэробной природы парапроктита осуществлялась умозрительно в полном смысле этого слова, объективные доказательства этиологии и формы заболевания формировались на основании вышеописанной интраоперационной картины, результатов ряда диагностических процедур в день операции и заключений полных бактериологических исследований через 7 - 10 дней после нее.

Наиболее доступной и достаточно информативной была микроскопия мазков из раны, окрашенных по Граму. Общим признаком анаэробного процесса служило отсутствие или незначительное количество лейкоцитов с явлениями распада, большое число моноцитов и крупных грамположительных палочек. Обнаружение спор, грубых палочек с отсутствием фагоцитоза или, напротив, наличие в препаратах большого количества грамотрицательных палочек, расположенных попарно или цепочками, с уверенностью позволяли дифференцировать клостридиальный и неклостридиальный процессы.