Лечение полипозного риносинусита в послеоперационном периоде

В клинических исследованиях было показано, что на 3-и сутки после операции наблюдалось замедление мукоцилиарного транспорта как в основной (с 25 ± 1,8 до 29,1 ± 2,1 мин.), так и в контрольной (с 25,7 ± 1,7 до 32 ± 1,1 мин.) группах. Однако на фоне применения имозимазы замедление составляло 14% и, по сравнению с исходным значением этого показателя не достигало статистической значимости (p > 0,05).

Рис.7. Показатели «сахаринового времени» до и после инстилляции терапевтической дозы имозимазы в носовую полость здоровых людей

В контрольной группе увеличение «сахаринового времени» на 3-и сутки наблюдения достигало почти 20% (19,6%) и статистически отличалось от исходных значений (p < 0,001). В дальнейшем, на 5-е сутки лечения в обеих группах отмечалось улучшение мукоцилиарной активности. При этом в результате пролонгированного протеолиза время транспорта сахарина оказалось достоверно меньше, чем до вмешательства (20,1 ± 1,5 мин., p = 0,05), а в контрольной группе эти показатели были практически одинаковыми (25,3 ± 2,1 мин., р >0,05).

Как уже отмечалось выше, избыточное скопление фибринного налета и вязкого экссудата в носовой полости закономерно препятствует контакту местно применяемых препаратов (растворов, аэрозолей) со слизистой оболочкой, что снижает эффективность интраназальной лекарственной терапии в послеоперационном периоде. В связи с этим, логично было бы проследить динамику восстановления мукоцилиарной активности СО носа оперированных больных на фоне применения интраназального топического препарата в присутствии имозимазы. В качестве модельного препарата был выбран мометазона фуроат - наиболее часто применяемый в послеопарационном периоде. Обследуемым основной группы (n = 20) назначался мометазона фуроат (по 100 мкг в каждую половину носа 1 раз в день (суточная доза 200 мкг). Препарат применяли после инстилляции в новую полость имозимазы и последующего промывания послеоперационной полости и носовых ходов изотоническим раствором хлористого натрия. В контрольной группе (n=15) мометазона фуроат применялся без имозимазы. Результаты тестирования оценивали на 10-е и 15-е сутки после операции. Установлено, что исходные показатели функционального состояния носовой полости в обеих группах характеризовались замедлением мукоцилиарного транспорта (22,5 1,4 и 22,3 ± 1,3 мин.). В дальнейшем на фоне применения интраназального кортикостероида в сочетании с интраназальным протеолизом регистрировалось уменьшение времени транзита сахарина, значение которого на заключительном этапе исследования (15-е сутки лечения) составляло 16,6 ± 0,8 мин, т.е. на 26% меньше, чем исходное значение этого показателя (p < 0,001). В контрольной группе, т.е. у больных, у которых в послеоперационном периоде ИКС применялись без имозимазы, колебания «сахаринового времени» не достигали статистически подтвержденных различий. Конкретизируя эффекты интраназального протеолиза в послеоперационном периоде у больных ПРС необходимо отметить, что ферментативный лизис плотных фибринных наложений, вязкой слизи способствует более тщательной и атравматичной очистке носовой полости. Это, в свою очередь, улучшает контакт частиц аэрозоля топических лекарственных препаратов, что в целом благоприятно влияет на динамику функционального состояния слизистой оболочки носа в послеоперационном периоде.

Таким образом, принципиальные направления патогенетической терапии больных ПРС в послеоперационном периоде должны предусматривать реализацию трех основных этапов, направленных на различные уровни послеоперационного воспаления. Положительное влияние на динамику восстановления функциональной активности СО носа после хирургического вмешательства оказывают противовоспалительное лечение, ограничивающее, в частности, NO-зависимые альтерирующие эффекты; периоперационная антибиотикопрофилактика, минимизирующая риск инфекционных послеоперационных осложнений, и внутриносовой пролонгированный протеолиз, позволяющий максимально щадяще удалять из носовой полости оперированных больных фибринные наложения, вязкий слизистый секрет и создающий условия для адекватного контакта с СО носа топических лекарственных препаратов, более быстрого восстановления МЦТ.

Рис.8. Алгоритм послеоперационного лечения больных полипозным риносинуситом (схема)

Очевидно, что результативные влияния на все патогенетические механизмы, участвующие в реализации морфофункциональных сдвигов СО носа и ОНП больных ПРС в послеоперационном периоде, вряд ли возможны. Однако, несомненно и то, что мультифакторность патогенеза ПРС требует мультифакторных подходов и в выборе методов коррекции послеоперационных изменений СО носа и ОНП. Разработанный алгоритм послеоперационного ведения больных ПРС, базирующийся на принципах профилактики и ограничения системных и локальных воспалительных реакций, определяет перспективы и направление поиска других эффективных мер по оптимизации лечения больных, оперированных по поводу ПРС и предупреждения рецидивов заболевания (рис.8).

Выводы

1. Для полипозного риносинусита характерна высокая распространенность факторов риска, отягощающих течение послеоперационного периода, которые обусловлены индивидуальными особенностями пациентов: преобладание больных в возрасте старше 50-60 лет; достаточно высокая вероятность наличия сопутствующих хронических заболеваний (бронхиальная астма, диабет, недостаточность кровообращения, инфекционная патология и др.); значительная встречаемость сенсибилизации и возможных нарушений иммунного статуса (лечение кортикостероидами); высокая частота случаев повторных хирургических вмешательств.

2. В структуре интраоперационных факторов риска, отрицательно влияющих на характер послеоперационных изменений при ПРС, необходимо выделить изменения внутриносовой анатомии, которые встречается у 2/3 больных и требуют одноэтапного выполнения нескольких хирургических вмешательств. При этом увеличивается длительность процедуры, степень повреждения тканей, используются импланты, стенты, тампонада.

3. Снижение содержания маркеров оксида азота в носовом секрете после хирургического вмешательства на фоне периоперационной противовоспалительной терапии фенспиридом свидетельствует о возможном участии эндогенного NO в качестве медиатора послеоперационных воспалительных изменений в полости носа.

4. Применение в послеоперационном периоде противовоспалительной терапии способствует уменьшению субъективных проявлений назальной обструкции, показателей суммарного носового сопротивления, сокращению времени транзита сахарина.

5. Значительная частота обнаружения в носовой полости больных ПРС стафилококковой микрофлоры (83,4% наблюдений), которая играет ведущую роль в формировании послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений, позволяет отнести хирургические вмешательства при ПРС к условно-чистым и / или контаминированным, при которых, показана периоперационная антибиотикопрофилактика.

6. Периоперационная антибиотикопрофилактика в режиме «одной дозы» (single-shot prophylaxis) при ПРС обеспечивает эффективные концентрации антибиотика в СО носа (на 25,2% выше МПК цефазолина по отношению к Staphylococcus aureus) и сыворотке крови (на 61.5% выше МПК цефазолина по отношению к Staphylococcus aureus), оказывает положительное влияние на характер локального и системного воспалительного ответа в послеоперационном периоде.

7. Применение антибиотикопрофилактики при хирургических вмешательствах по поводу ПРС ведет к сокращению пребывания больных ПРС в стационаре в среднем на 55,9% и снижению стоимости хирургического лечения пациентов с ПРС на 38,5%.

8. Интраназальный пролонгированный протеолиз стимулирует эволюционно древние и биологически целесообразные ферментативные процессы спонтанного очищения СО носа в послеоперационном периоде.

9. Местное применение имозимазы в дозе 50 ПЕ способствует быстрой гомогенизации плотных продуктов послеоперационного воспаления в носовой полости, снижению содержания белка в отделяемом СО носа, восстановлению деятельности мерцательного эпителия.

Практические рекомендации

1. При планировании послеоперационного лечения больных ПРС необходимо учитывать индивидуальные факторы риска (возраст больного, наличие ассоциированных заболеваний, предшествующее лечение кортикостероидами, перенесенные ранее хирургические вмешательства в полости носа и ОНП), влияющие на динамику репаративных процессов в послеоперационном периоде.

2. При анализе КТ следует обращать внимание на наличие интраоперационных факторов риска, увеличивающих объем и длительность вмешательства, требующих реимплантации аутотканей, использования стентов, что повышает вероятность послеоперационных осложнений и отрицательно сказывается на процессах восстановления функциональной активности слизистой оболочки носа. Наиболее распространенными интраоперационными факторами риска при ПРС являются такие врожденные и приобретенные изменения анатомических структур носовой полости, как гиперпневматизация решетчатой буллы, клеток agger nasi, деформация носовой перегородки.

3. Патогенетическую терапию послеоперационных воспалительных изменений слизистой оболочки носа целесообразно дополнять применением фенспирида - противовоспалительного препарата, особенности фармакологического действия которого связаны с торможением транспорта в клетку ионов кальция, что способствует уменьшению активности NO-синтазы - фермента, катализирующего синтез эндогенного оксида азота и уменьшению NO-зависимых эффектов - отека СО носа, назальной обструкции, улучшением мукоцилиарного транспорта.

4. Важным компонентом хирургического лечения ПРС, является периоперационная антибиотикопрофилактика в режиме «одной дозы» (2,0 мл цефазолина внутривенно за 30 мин. до операции). При этом достигаются оптимальные концентрации антибиотика в сыворотке крови и СО, что спосбствует уменьшению выраженности послеоперационного воспаления.

5. Необходимым условием внедрения в клиническую практику периоперационной антибиотикопрофилактики в хирургии ПРС является разработка и проведение образовательных мероприятий для оториноларингологов по совершенствованию профилактического применения антибиотиков.

6. Для эффективного воздействия на плотные продукты воспаления СО носа после хирургических вмешательств по поводу ПРС целесообразно использование интраназального пролонгированного протеолиза с помощью имозимазы в дозе 50 ПЕ 1 раз в сутки.

7. Особое значение послеоперационный пролонгированный интраназальный протеолиз приобретает у больных ПРС, применяющих интраназальные лекарственные препараты, в частности топические кортикостероиды. Это связано с тем, что лизис плотных фибринных наложений, вязкой слизи способствует более тщательной и атравматичной очистке носовой полости и улучшению контакта частиц аэрозоля топическего препарата со СО носа.

Cписок работ, опубликованных по теме диссертации

1. Анализ частоты анатомических нарушений у больных синуситом по данным компьютерной томографии // Материалы 4-й общерос. ежегод. конф. оториноларингологов. - М., 2005. - С. 215-216. (Соавт.: Е.В. Носуля)

2. Анализ содержания нитратов в назальном секрете больных полипозным риносинуситом в зависимости от активности мукоцилиарного транспорта // Материалы 17 съезда оториноларингологов России. - М., 2006. - С. 286. (Соавт.: Е.В. Носуля)

3. Влияние продолжительности терапии назальными кортикостероидами на ее эффективность при полипозном риносинусите // Пульмонология. - 2005 - №2 - С. 107-113. (Соавт.: Б.А. Черняк, Л.Б. Секретарева, Е.В. Носуля)

4. Воспалительные заболевания околоносовых пазух. Учебное пособие.- Иркутск, 2006. - 31с. (Соавт.: Е.В. Носуля)

5. Диагностическое значение риноманометрии при персистирующем (круглогодичном) аллергическом рините // Рос. ринол. - 2002. - №2. - С. 46-49. (Соавт.: Е.В. Носуля, Б.А. Черняк, И.И. Воржева, Л.Б. Секретарева)

6. Клиническая эффективность применения биопарокса после ринохирургических вмешательств // ЛОР-врач. - 2002. - №2. - С. 18-24. (Соавт.: Е.В. Носуля, Р.В. Киборт)

7. Клиническая эффективность эреспала в патогенетической коррекции послеоперационных изменений слизистой оболочки носа // Рос. ринол.- 2002. - №2. - С. 131-134. (Соавт.: Е.В. Носуля, Н.Ю. Березова)

8. Клиническая эффективность профилактического применения антибиотиков в ринохирургии // Материалы III Российской науч.- практ. конференции. - М., 2003. - С. 98 - 99. (Соавт.: Е.В. Носуля, Р.В. Киборт, В.П. Федосеев, Г.В. Козлова)

9. Клинические рекомендации по диагностике и лечению риносинусита: пособ. для врачей. - Иркутск, 2004. - 20 с. (Соавт.: Е.В. Носуля)

10. Коррекция послеоперационных изменений слизистой оболочки в эндоскопической хирургии синуситов // Рос. ринол. - 2001. - №2. - С. 18-24. (Соавт.: Е.В. Носуля, Л.А. Духовникова)

11. Микрогемодинамические нарушения у больных полипозным риносинуситом по данным биомикроскопии бульбарной коньюнктивы // Рос. ринол. - 2006. - №2.- С.14. (Материалы ежегодной конф. Российского общ. ринологов и IV международной консенсусной конф. по полипозному риносинуситу). (Соавт.: Е.В. Носуля, А.А. Худоногов)

12. Нарушение внутриносовой архитектоники у больных полипозным риносинуситом: случайность или закономерность?//Рос.ринол.-2008.-№2. - С. 22. (Материалы конференции Российского общ. ринологов. Калуга). (Соавт.: Е.В.Носуля)

13. Некоторые вопросы применения иммобилизованных протеолитических ферментов после эндоскопических хирургических вмешательств у больных хроническим риносинуситом// Актуальные вопросы современной клинической медицины в условиях ОМС.- Иркутск, 2000. - С. 468-470. (Соавт.: Е.В. Носуля, А.В. Шараева, З.П. Бадмаева)

14. Оптимизация и клинико-экономическая эффективность периоперационной антибиотикопрофилактиктики при хирургическом лечении полипозного риносинусита // Рос. ринол. - 2008. - №4. - С. 18 - 20. (Соавт.: Е.В. Носуля, Р.В. Киборт, Л.Н. Геллер)

15. Орбитальные осложнения синуситов у детей // Материалы Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием: «Современные аспекты и перспективы развития оториноларингологии». - М., 2005. - С. 15. (Соавт.: Е.В. Носуля, М.Н. Куницина)

16. Острый синусит в амбулаторной практике // Consilium medicum. -2005.-№7 (4). - С. 300-305. (Соавт.: Е.В. Носуля)

17. Особенности внутриносовой архитектоники у больных полипозным риносинуситом // Рос. ринол. - 2005. - №2. - С. 97. (Соавт.: Е.В. Носуля, С.В. Дудкин)

18. Особенности эпидемиологии полипозного риносинусита // Рос. ринол. -2007.- №2. - С. 24. (Материалы VII конгресса Российского общества ринологов. Таганрог). (Соавт.: Е.В. Носуля)

19. Патогенетические аспекты лечения синусита и коррекции послеоперационных изменений слизистой оболочки в эндоскопической ринохирургии // Сб. науч. работ, посв. 60-летию кафедры ЛОРболезней Красноярской гос. мед. академии.- Красноярск: КрасГМА., 2002. - С.77-78. (Соавт.: Е.В. Носуля, Е.А. Шпакова)

20. Патогенетическое значение мукоактивных препаратов в лечении больных риносинуситом // Доктор. Ру. Бронхопульмонология ЛОР. - 2006. - С. 22-24. (Соавт.: Е.В. Носуля)

21. Патогенетическая коррекция послеоперационных изменений слизистой оболочки носа в современной ринохирургии // Новости с конгрессов. - М., 2006. - С. 23-24. (Соавт.: Е.В. Носуля)

22. Патогенетическое значение оксида азота при полипозном риносинусите // Рос. ринол. - 2008. - №4. - С.27 - 31.

23. Полипозный риносинусит: современные аспекты патогенеза и лечения // Доктор. Ру.- 2005.- №2. - С. 14-15. (Соавт.: Б.А. Черняк, Е.В. Носуля)

24. Предоперационное обследование пациентов с деформациями наружного носа // Рос. ринол. - 2000. -№3. - С. 27-30. (Соавт.: Е.В. Носуля)

25. Профилактическое применение антибиотиков при выполнении ринохирургических вмешательств // Материалы Всерос. науч.- практ. конф. оториноларинологов. - СПб., 2004. - С. 41-43. (Соавт.: Е.В. Носуля, Р.В. Киборт, В.П. Федосеев, Г.В. Козлова)

26. Cовершенствование патогенетической коррекции послеоперационных изменений слизистой оболочки носа в современной ринохирургии // Рос. оторинолар. - 2009. -№1. - С. 184-187. (Соавт.: Е.В. Носуля)

27. Современная патогенетическая терапия воспалительных изменений слизистой оболочки носа и околоносовых пазух // Новое в лечении заболеваний респираторного тракта. - М., 2005. - С. 12-23. (Соавт.: Е.В. Носуля)

28. Содержание нитратов в назальном секрете больных полипозным риносинуситом // Рос. ринол. - 2005. - №2. - С.92. (Соавт.: Е.В. Носуля, А.Ф. Быков, Н.П. Ведерникова)

29. Сравнительная эффективность будесонида и кромогликата натрия при среднетяжелом персистирующем аллергическом рините у детей // Пульмонология и аллергология. - 2006. - №2. - С. 35-38. (Соавт.: Е.В. Носуля)

30. Состояние сетчатки глаза у больных хроническим синуситом по данным оптической когерентной томографии // Материалы III Российской науч.-практ. конф. «Наука и практика в оториноларингологии». - М., 2003. - С. 83-84. (Соавт.: Е.В. Носуля, С.А. Алпатов, В.П. Маценко)

31. Состояние центральной зоны глазного дна у больных хроническим синуситом поданным оптической когерентной томографии // Материалы Всероссийской науч.-практ. конф. оториноларинологов. - СПб., 2004. - С. 34-36. (Соавт.: Е.В. Носуля, С.А. Алпатов, В.П. Маценко, А.А. Худоногов)

32. Сочетанное применение эриуса и назонекса при хирургическом лечении больных полипозным риносинуситом // Рос. ринол. -2004. -№2. - С. 26-28. (Соавт.: Е.В. Носуля, Н.Ю. Березова, Н.М. Муратова)

33. Эндоскопическая микродебридерная аденотомия // Современные вопросы аудиологии и ринологии. - М., 2000. - С. 238-240. (Соавт.: Е.В. Носуля

34. Эреспал в лечении послеоперационных изменений слизистой оболочки носа в современной ринохирургии: пособ. для врачей. - М., 2002. - 8 с. (Соавт.: Е.В. Носуля)

Список сокращений

1. АП - антибиотикопрофилактика

2. ИНП - искривление носовой перегородки

3. ИКС - интраназальные кортикостероиды

4. МЭ - мерцательный эпителий

5. МПК - минимально подавляющая концентрация

6. НС - носовой секрет

7. NO - оксид азота

8. NOS - синтаза оксида азота

9. ОНП - околоносовые пазухи

10. ОВП - объемный воздушный поток

11. ПРС - полипозный риносинусит

12. ПФ - протеолитические ферменты

13. СО - слизистая оболочка

14. СС - суммарное сопротивление

15. СОП - суммарный объемный поток

16. СТШ - синдром токсического шока

17. ФЭСХ - функциональная эндоскопическая синусохирургия

18. ЧБР - частота биения ресничек

Размещено на Allbest.ru