Организация профилактики и лечения ожирения и избыточной массы тела взрослого населения крупного промышленного центра (на примере г. Новокузнецка)

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

Лобыкина Елена Николаевна

Организация профилактики и лечения ожирения и избыточной массы тела взрослого населения крупного промышленного центра (на примере г. Новокузнецка)

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Кемерово 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный консультант:

Официальные оппоненты:

Ведущая организация: Центральный НИИ организации и информатизации здравоохранения Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится 23 декабря 2009 года в 10 часов на заседании диссертационного совета ДМ 208.035.01 при ГОУ ВПО КемГМА Росздрава по адресу: 650029, г. Кемерово, ул. Ворошилова,22 а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО КемГМА Росздрава

Автореферат разослан «___»____________ 2009 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Е.В. Коськина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Проблема ожирения в настоящее время, по данным экспертов ВОЗ, приобрела характер эпидемии и охватывает в разных странах от 20 до 50% всего населения (Seidell J.S., 1999). В России избыточную массу тела имеют в среднем 25-30%, а ожирение 15-25% лиц трудоспособного возраста (Бутрова С.А., Плохая А.А., 2001; Дедов И.И. 2004; Менделевич Д.М., 2003.). Ожирение является ведущим фактором риска артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, сахарного диабета 2 типа - заболеваний, на профилактику которых в первую очередь и направлен реализуемый с 2006г. в Российской Федерации приоритетный национальный проект «Здоровье» (Оганов Р.Г., Хальфин Р.А., 2007). Данные обстоятельства определяют высокую социальную значимость ожирения и ставят вопросы его профилактики и лечения в современном здравоохранении в разряд приоритетных (Дедов И.И., Мельниченко Г.А., 2004).

Для эффективной реализации профилактических программ необходима точная информация о распространенности патологии в конкретном регионе и группах населения. Между тем, данные о распространенности ожирения в РФ достаточно скудны и неоднородны (Дедов И.И., 2004; Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я. и др., 2003).

Эффективность лечения ожирения на практике остается низкой: в 95% случаев не удается на длительное время снизить массу тела, а большинство пациентов возвращается к исходному весу в течение года (Вознесенская Т.Г., 2003; Бессенен Д.Г., Кушнер Р., 2004, National Institutes of Health, 1998). Это связано с отсутствием системного подхода к проблеме и четких алгоритмов лечения; ограничением выбора медикаментозных средств (Бутрова С.А., 2004; Дедов И.И., 2004); наличием различных подходов к диетотерапии (Старостина Н.Г., 2001, Бутрова С.А., 2003); игнорированием изучения у пациента пищевого поведения, с крайне редкой его коррекцией, применяемой в отрыве от основных лечебных мероприятий (Бобровский А.В., 2003, Вознесенская Т.Г., 2004, Дедов И.И., 2006). Низкая эффективность лечения способствует широкому распространению среди населения различных, зачастую шарлатанских, способов «борьбы с лишним весом», использование которых приводит не только к кратковременному снижению веса, но и последующему развитию серьезных нарушений в состоянии здоровья (Вознесенская Т.Г, 2003, Погорелов Я.Д., 2003).

Существующая в настоящее время система организации медицинской помощи больным с ожирением, включающая обязательную предварительную запись к врачу, дефицит специалистов и времени на врачебном приеме приводит к снижению доступности помощи и также способствует и низкой эффективности лечения ожирения (Бессенен Д., Кушнер Р., 2004).

Обучение пациентов, как один из эффективных способов лечения, применительно к проблеме ожирения, не получил еще широкого распространения: концепция обучающих технологий находится в стадии формирования, отсутствуют обучающие программы для медицинского персонала, а, внедряемые в течение последних лет «Школы больных с ожирением», охватывают небольшое количество пациентов, ограничиваются 5-7 занятиями и существуют только при крупных медицинских центрах (Бутрова С. А., 2003; Гурова ОГ.Ю., Полубояринова И.В. и др., 2007).

В Кузбассе отсутствуют работы, в которых бы проводилась комплексная оценка системы оказания медицинской помощи пациентам с ожирением, включающая изучение распространенности патологии, причин ее развития; анализ структуры и эффективности лечебных мероприятий; оценку уровня знаний по проблеме ожирения врачей, фармацевтов, населения и пациентов.

Актуальность и недостаточная проработанность этих вопросов, важная теоретическая и практическая значимость для региона работ в этом направлении определили выбор темы диссертационного исследования.

Целью исследования является обоснование путей совершенствования системы профилактики и организации лечебно-профилактической помощи пациентам с избыточной массой тела и ожирением.

Для реализации цели требовалось решить следующие задачи:

Провести анализ заболеваемости ожирением и избыточной массой тела и факторов, способствующих их развитию, у взрослого населения крупного промышленного центра Сибири.

Провести анализ существующей системы оказания медицинской помощи населению с избыточной массой тела и ожирением.

Изучить мнения врачей первичного звена и населения по решению проблемы ожирения и избыточной массы тела.

Дать фармакоэкономическую оценку лечения ожирения.

Разработать и апробировать перспективную модель лечебно-профи-лактической помощи пациентам с ожирением и избыточной массой тела.

Провести оценку эффективности предложенной модели оказания лечебно-профилактической помощи пациентам с ожирением и избыточной массой тела.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые сформирован объединенный системным подходом комплекс социально-гигиенических, психологических, социологических методик, который позволил:

изучить распространенность не только заболеваемости ожирением, но и состояния избыточной массы тела среди взрослого населения крупного промышленного центра Сибири;

провести системный анализ существующей в г.Новокузнецке медицинской помощи пациентам с ожирением и избыточной массой тела в условиях муниципальных и негосударственных медицинских учреждений;

выявить и ранжировать взаимосвязанные проблемы существующей системы организации лечебно-профилактической помощи и лекарственного обеспечения пациентам с ожирением и избыточной массой тела;

оценить преемственность и эффективность лечения и наблюдения за данной категорией пациентов в современных условиях;

на основе интеграции действий медицинских работников, фармацевтов, психологов, повышения ответственности пациентов и их грамотности по проблеме научно обосновать комплекс системно увязанных мероприятий по организации профилактики и оказанию медико-социальной помощи лицам с ожирением и избыточной массой тела, с учетом анализа причин развития ожирения и выявленных проблем;

определить приоритетные составляющие комплекса превентивных и медико-социальных мероприятийё в которых ведущее место занимают гигиеническое воспитание и повышение грамотности как пациентов, так и специалистов, задействованных в оказании услуг;

обосновать структуру и содержание программ обучения для медицинских и педагогических работников;

разработать методики для повышения результативности и эффективности оптимизационных мероприятий.

Впервые обоснована и разработана оптимизационная модель организации профилактики и оказания медицинской помощи населению с ожирением и избыточной массой тела, основанная на принципах межведомственного и междисциплинарного подходов, повышении мотивации врачей и пациентов по формированию навыков рационального питания и здорового образа жизни, принятии инновационных организационных форм и медицинских технологий, направленных на достижение главной цели - сохранение здоровья населения.

Практическая значимость работы заключается в использовании аптеками, учреждениями образования и здравоохранения разной форм собственности разработанных и утвержденных Учебно-методической комиссией ГОУ ДПО НГИУВ и ДОЗН Кемеровской области следующих материалов по оптимизации профилактики и лечения населения с ожирением и избыточной массой тела:

программы: «Комплексный способ коррекции избыточной массы тела и ожирения (диетологический и психотерапевтический аспект)» «Профилактика избыточной массы тела и ожирения (эндокринологический, диетологический и психотерапевтический аспект)»; «Фармакология пищи и применение биологически активных добавок в профилактике и лечении заболеваний», элективных занятий «Диетология». Программа для педагогов «Основы рационального питания (диетологический и психотерапевтический аспект)» заняла в Кемеровской области 1 место в региональном туре среди программ, посвященных общероссийскому проекту «Разговор о правильном питании» и удостоенная Почетной грамоты директора Департамента государственной политики в образовании Министерства образования и науки РФ от 2.06.05 г. За разработку комплексной программы «Сохранение здоровья школьников в условиях образовательного учреждения», включающей раздел профилактики и лечения ожирения у подростков на 7 международной Кузбасской ярмарке «Образование. Карьера. Занятость» (г.Новокузнецк, 2005) в номинации «Инновационные программы» получен диплом и Золотая медаль;

алгоритмов лечения ожирения врачами первичного звена здравоохранения в амбулаторно-поликлинических учреждениях;

методических пособий и рекомендаций: «Избыточный вес. Что делать?», «Индивидуальная медицинская карта здоровья пациентов, обучающихся в «Школе коррекции избыточного веса»», «Рекомендации пациентам с избыточной массой тела и ожирением», «Оптимизация лечения пациентов на основе повышения комплаентности (на примере работы «Школы коррекции избыточного веса»)»;

руководства для врачей «Комплексный способ лечения избыточной массы тела и ожирения при нарушениях пищевого поведения»;

5 рационализаторских предложений - №№ 284 (от 19.04.2005), 288 (от 14.03.2006), 289 (от 14.03.2006), 300 (от 12.11.2007), 303 (от 23.11.2007);

6 новых способов лечения ожирения - патентов на изобретения №№ 2245172(от 27.01.2005г.), 2258533 (от 20.08.2005г.), 2264232 (от 20.11.2005г.), 2264233 (от 20.11.2005г.), 2289436(от 20.12.2006г.), 2307676 (от 10.10.2007г.).

За инновацию «Комплексный подход к профилактике и коррекции избыточного веса «Школа коррекции избыточного веса» в конкурсе «Инновация и изобретение года» получен Диплом 2 степени (Кемерово, 2004).

Внедрение результатов исследования. Материалы исследования включены в городскую целевую программу «Здоровье и образование» (акт внедрения от 04.02.2008 г.Новокузнецк).

Результаты диссертационной работы внедрены в учебный процесс в системе дополнительной профессиональной подготовки врачей диетологов, эндокринологов, психотерапевтов на кафедрах эндокринологии и диабетологии (акт внедрения от 10.09.08) и медицинской экологии, эпидемиологии и здорового образа жизни (акт внедрения от 05.09.08.) ГОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Росздрава» и ГОУ ДПО «Иркутский институт усовершенствования врачей Росздрава» (акт внедрения от 12.05.08.); на кафедре эндокринологии СибГМУ (г.Томск) (акт внедрения от 02.05.07); в рамках преподавания дисциплины «Формирование основ здорового образа жизни» ГОУ ВПО «Кемеровский государственный университет» (акт внедрения от 01.07.08). Учебная программа для педагогов «Основы рационального питания» внедрена в работу Комитета образования и науки Администрации г.Новокузнецка (акт внедрения от 28.01.08.).

Результаты диссертационной работы внедрены в практику лечебно-профилактических учреждений г.Новокузнецка (акт внедрения от 10.06.08): программа «Комплексный способ лечения избыточной массы тела и ожирения» (диетологический и психотерапевтический аспект)» используется в лечении больных с ожирением в практической работе МЛПУ г.Новокузнецка: «Амбулатория № 4» (Отделение общей врачебной практики) (акт внедрения от 01.04.08.); МЛПУ «Центр медицинской профилактики» (акт внедрения от 10.11.08.), МЛПУ «ГБ №5» (акт внедрения от 07.05.08).

Пособие для населения «Рекомендации пациентам с избыточной массой тела и ожирением» внедрены в работу «Школ» для больных ожирением, артериальной гипертензией, сахарным диабетом в МЛПУ г. Новокузнецка (акт внедрения от 10.06.08); г.Кемерово (акт внедрения от 16.01.09); Кузбасского центра оздоровительного питания (г.Кемерово) (акт внедрения от 02.10.2008). «Способ лечения ожирения при эмоциогенном типе нарушения пищевого поведения» внедрен в практику работы МЛПУ «ГБ№5» (акт внедрения от 07.05.2008). «Способ коррекции веса при алиментарном ожирении» внедрен в работу отделения пограничных состояний ГУ НИИ ПЗ ТНЦ РАМН (г.Томск) (акт внедрения от 22.01.2008).

Методическое пособие «Индивидуальная карта здоровья для пациентов с избыточным весом» внедрена в практику МЛПУ Республики Хакассия (акт внедрения от 01.06.09.), МЛПУ г.Новокузнецка (акт внедрения от 10.06.2008), МЛПУ «ГКБ№5»( акт внедрения от 07.05.2008).

Методическое пособие «Оптимизация лечебно-профилактической помощи населению с избыточной массой тела и ожирением в амбулаторно-поликлинических учреждениях» внедрена в практику МЛПУ Республики Хакассия (акт внедрения от 01.06.09)

Теоретическая значимость работы заключается в разработке методологии исследования организационных принципов такого явления, «как ожирение и избыточная масса тела», позволяющая насыщать их социально-экономическим содержанием и систематизировано применять к ним современные социально-гигиенические, эпидемиологические, фармакоэкономические методы; создания системы алгоритмов, индикаторов оценки эффективности лечебно-профилактических мероприятий, а также в разработке механизмов мотивации пациентов, медицинских и фармацевтических работников в повышении результативности комплекса превентивных мероприятий.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на одном международном симпозиуме (Киев, 2006); одной международной научной конференции: «Человек, питание, здоровье» (Тверь, 2006); трех Всероссийских научно-практических конференциях (Тверь, 2006; Новосибирск, 2006; Москва, 2006); трех межрегиональных научно-практических конференциях с международным участием (Новокузнецк, 2004; 2005; Пенза, 2006); четырех Всероссийских конгрессах: «Политика здорового питания в России» (Москва, 2003), «Оптимальное питание-здоровье нации» (Москва, 2005), «5-м Конгрессе эндокринологов» (Москва, 2006), «1Х Всероссийском Конгрессе диетологов и нутрициологове» (Москва, 2007); одном Всероссийском съезде диетологов и нутрициологов: «Диетология: проблемы и горизонты» (Москва, 2006); семи Межрегиональных научно-практических конференциях (Улан-Удэ, 2003; Москва, 2003, 2005; Новокузнецк, Кемерово, 2005; Новосибирск, 2005); трех региональных научно-практических конференциях (Кемерово, 2004, 2007, 2008); четырех городских научно-практических конференциях (Новокузнецк, 2005, 2007, 2008); шести семинарах (Красноярск, 2004; Новокузнецк, 2005,2006,2007; Кемерово, 2006).

Основные положения, выносимые на защиту:

Актуальность совершенствования оказания медицинской помощи пациентам с ожирением и избыточной массой тела в крупном промышленном центре обусловлена высокой их частотой среди различных социальных групп населения и наличием факторов риска развития ожирения.

Низкая результативность лечебно-профилактических учреждений по оказанию лечебно-профилактической помощи пациентам с ожирением и избыточной массой тела обусловлена недостаточным уровнем знаний врачей, несоблюдением ими рекомендаций ВОЗ, отсутствием мотивации и приверженности больных к лечению, высокой стоимостью лекарственных препаратов.

Потребность больных с ожирением в лечебно-профилактической помощи в муниципальных учреждениях здравоохранения не соответствует структуре и ее объему, что является основанием для разработки организационно-функциональной модели, основу которой составляют мероприятия по совершенствованию системы организации медицинской помощи пациентам с обязательной коррекцией нарушений питания и пищевого поведения.

Реализация разработанной и апробированной организационно-функциональной модели, включающей обучающие программы, алгоритмы диагностики и лечения, позволяет улучшить результативность оказания медицинской помощи, а групповое лечение пациентов по программе «Комплексный способ лечения избыточной массы тела и ожирения» является экономически эффективным способом, доступным для широкого применения в условиях муниципального здравоохранения.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 75 научных работ, в том числе 20 в рекомендованных ВАК журналах, 6 патентов на изобретения, 5 учебно-методических пособий и рекомендаций, 1 монография.

Личный вклад автора заключается в определении программы, выборе объекта, единиц наблюдения; разработке анкет. Под руководством и при участии автора собраны и проанализированы первичные материалы исследования; выполнена статистическая обработка. Лично разработаны и внедрены городская программа «Профилактика избыточной массы тела и ожирения среди населения г.Новокузнецка», учебные программы для врачей, педагогов и населения. Доля личного участия автора: в получении и накоплении научной информации -85%, в обобщении, анализе и внедрении результатов-100%.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на страницах машинописного текста и состоит из введения, аналитического обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (259 источников, из них 188 отечественных, 76 иностранных), 12 приложений. Работа иллюстрирована 63 таблицами и 40 рисунками.

Работа выполнена по плану ГОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» (номер государственной регистрации темы 01.2.007. 01961. УДК 616-056, 52-084).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы, цель и задачи исследования, научная новизна, теоретическая и практическая значимость работы.

В первой главе проведен анализ литературы, посвященный анализу проблем организации, профилактики и лечения ожирения и избыточной массы тела, который определил нерешенные задачи и логично обосновал актуальность и необходимость проведения исследования.

Во второй главе представлены программа, объект и методы исследования. В основу работы положен многоэтапный принцип сбора, статистической обработки и анализа полученной информации. Объектами исследования являлись население г.Новокузнецка, имеющее ожирение и избыточную массу тела и система организации лечебно-профилактической помощи данной категории граждан. Предмет исследования - технология организации медицинской помощи населению с избыточной массой тела и ожирением. Программа исследования состояла из 6 этапов (табл.1).

На первом, подготовительном, этапе был проведен анализ литературы, составлена программа, определены объекты, объем исследования; разработана и апробирована анкета. Объем исследования 174 единиц наблюдения.

На втором этапе проанализирована структура и уровень общей и первичной заболеваемости по классу болезней эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ (в том числе и ожирения) взрослого населения г.Новокузнецка за период 1998-2007гг. Путем выкопировки сведений, данные о заболевании получены в кустовом медицинском информационно-аналитическом центре (КМИАЦ) УЗ Администрации г.Новокузнецка из персонифицированной БД «Заболеваемость», которая формируется на основании «Статистических талонов регистрации заключительных (уточненных) диагнозов» (ф. 025/у).

Таблица 1 - Программа исследования, методы и объем исследования

На третьем этапе проведено одномоментное аналитическое обследование 4638 жителей г.Новокузнецка в возрасте 17- 90 лет (средний возраст 38,7±0,2 года): 2697 женщин (58,2%) и 1941 мужчин (41,8%). Автор лично участвовал в профилактических осмотрах населения, которое было распределено по возрастным группам: 17-19, 20-29, 30-39, 40-49, 50-59 и 60 лет и старше. Количество осмотренных превышало требуемый объем выборки, который рассчитывали по формуле:

где n - искомый объем выборки, N - объем генеральной совокупности (численность населения г.Новокузнецка (01.01.2004) 564.322 человек), составляющий , t- критерий Стьюдента при большом объеме выборки и 95% уровне значимости -1,96; 0,25 - k= р (1-р), где р - вероятность наличия признака в генеральной совокупности; (1-р) - вероятность его отсутствия (0,25); Д -допустимая вероятность погрешности выборочного показателя (0,03) (Лакин Г.Ф., 1990).

Демографическая структура выборки представлена в таблице 2.

Таблица 2 - Демографическая структура выборки

ожирение лечение сибирь

Использовались антропометрические методы исследования (рост, вес, индекс массы тела). Массу тела определяли с помощью переносных медицинских весов, рост - при помощи ростомера. Индекс массы тела (ИМТ) рассчитывали по формуле: ИМТ = масса тела/рост2 (кг/м2). При оценке результатов использовали рекомендации ВОЗ (1997): дефицит массы тела при ИМТ<18,0 кг/м2; нормальная масса - при ИМТ 18,0 -24,9 кг/м2; избыточная масса тела - ИМТ 25,0-29,9 кг/м2; ожирение 1ст. -ИМТ 30,0-34,9 кг/м2; ожирение 2ст.- ИМТ 35,0-40,0 кг/м2; ожирение 3ст.-ИМТ более 40,0 кг/м2 (Дедов И.И., 2004).

Из осмотренных 4638 человек путем исключения из исследования лиц с зарегистрированной сердечно-сосудистой (ИБС, АГ) и эндокринной патологией (заболевания щитовидной железы, сахарный диабет 2 типа и др.) было отобрано 1082 человек, которые по результатам показателей ИМТ были распределены в 4 группы: 1 гр. - лица с дефицитом массы тела (n= 22); 2 гр. - лица с нормальной массой тела (n =389); 3 гр. - лица с избыточной массой тела (n =311); 4 гр. -лица с ожирением различной степени (n =360).

Анализ причин развития ожирения, пищевого поведения (ПП), особенностей питания, комплаентности, информированности в вопросах ожирения были изучена у 1082 человек социологическим методом с помощью разработанных анкет, которые заполнял каждый респондент в присутствии интервьюера. Оценку количественного фактического питания проводили на основании анализа частоты потребления пищи и по профилю потребления пищевых веществ анкетным методом и методом 24-часового (суточного) воспроизведения питания (Мартинчик А.Н., Батурин А.К., 1996). Расчет нутриентного состава рациона питания проводился с использованием таблиц «Химический состав пищевых продуктов» (Скурихин И.М.,1994). Пищевая ценность рационов оценивалась согласно «Нормами физиологических потребностей в пищевых веществах и энергии для различных групп населения» (1991г.); психологический статус - с помощью методики диагностики депрессивных состояний Цунга, Балашовой Т.И. Для самооценки уровня тревожности использовали шкалу Спилбергера Ч.- Ханина Ю.Л. с оценкой результатов: до 30 баллов - низкая; 31-44 балла - умеренная; 45 и более - высокая тревожность (Ханин Ю.Л., 1976).

На четвертом этапе объектом исследования явилась система организации эндокринологической помощи в г.Новокузнецке. Анализ деятельности эндокринологической службы проводился в разрезе отчетных форм №№12,14,30. Помимо этого, рассматривалась система организации медицинской помощи пациентам с избыточной массой тела и ожирением в МЛПУ и негосударственном медицинском центре. Для изучения реальной практики лечения на стационарном этапе из первичной медицинской документации (ф. №003/у), была проведена выкопировка данных о больных с ожирением (n =1104), проходивших в 2004-2005гг. лечение в эндокринологическом отделении №2 МЛПУ «ГКБ №1» г. Новокузнецка. Через 24 месяца после стационарного лечения проведен телефонный опрос 498 пациентов, из которых была сформирована группа пациентов - 112 человек, продолживших после выписки из стационара свое лечение в ЛПУ г. Новокузнецка. Из их первичной медицинской документации (ф.№025/у-04) была проведена выкопировка данных о структуре лечебно-диагностических процедур. Одновременно методом сплошного исследования были изучены индивидуальные медицинские карты 110 пациентов с избыточной массой тела и ожирением, обратившихся в течение 2005г. в негосударственный медицинский центр «Евромед». Через 12 месяцев после обращения пациентов в ЛПУ и в негосударственный медицинский центр был проведен системный анализ эффективности и преемственности лечения ожирения.

Социологический опрос проходивших обучение в ГОУ ДПО«НГИУВ Росздрава» 404 врачей терапевтического профиля (53 эндокринологов, 277 участковых терапевтов, 16 врачей ОВП, 58 узких специалистов (кардиологов, гастроэнтерологов, неврологов) был проведен с помощью разработанной анкеты. Участие в анкетирование было добровольным, анонимным и выполнялось подготовленным врачом в соответствии с протоколом.

Анализ рекомендуемых фармацевтами средств для снижения массы тела и маркетинговое исследование по изучению спроса населения на данные препараты проводился в 2006г. с помощью анкеты в 31 аптеках г. Новокузнецка. Корреспонденты под видом обычных пациентов обращались в аптечные учреждения г.Новокузнецка с просьбой приобретения средств для снижения веса, затем осуществляли и опрос посетителей аптек. Было опрошено 178 фармацевтов и 218 покупателей средств для снижения массы тела.

Анализ ассортимента и продаж средств для снижения массы тела за 2004-2007гг. был проведен на основании данных фармкомитета УЗ г.Новокузнецка; были рассчитаны продажи рекомендованных для лечения ожирения лекарственных средств (ксеникал, меридиа, глюкофаж, сиофор) и БАД, используемых населением для нормализации массы тела. Стоимость препаратов (в рублях) вычислялась на основе средней стоимости препаратов в аптечной сети г.Новокузнецка на декабрь 2006г. Расчет стоимости фармакотерапии (прямых медицинских затрат) состоял из средней цены упаковки лекарственного средства в аптеках г.Новокузнецка, стоимости курса лечения на 1, 3, 6 месяцев.

На пятом этапе была научно обоснована организационно-функциональная модель оказания медицинской помощи пациентам с ожирением и избыточной массой тела, включающая алгоритм лечения, учебные программы для врачей, фармацевтов, педагогов, населения; лечебной программы «Комплексный способ лечения избыточной массы тела и ожирения» (диетологический и психотерапевтический аспект)».

На шестом этапе исследования программа «Комплексный способ лечения избыточной массы тела и ожирения», реализующаяся путем одновременной работы эндокринолога-диетолога и психотерапевта в течение 6 месяцев (всего 15 занятий) была внедрена в работу МЛПУ «Центр медицинской профилактики». Диетологический аспект заключался в обучении пациента навыкам рационального питания, психотерапевтический - в стабилизации психоэмоционального состояния, формировании осознанной мотивации на снижение веса и повышении эффекта соблюдения диетотерапии. Лекарственная терапия в программе не использовалась.

Весь период лечения был разделен на 3 этапа: I - снижение массы тела (6 месяцев), II - стабилизация массы тела (с 6-го по 12-й месяц) и Ш - динамическое наблюдение (с 12-го по 36-й месяц). Результаты лечения оценивали по количественным стандартам, рекомендованным ВОЗ и Российской ассоциацией эндокринологов: снижение массы тела <5% от исходной - недостаточный эффект; 5-10%- удовлетворительный и >10% -хороший (Дедов И.И, 2004). Оценку ПП проводили через 12 и 36 месяцев.

Оценка эффективности программы была проведена сплошным методом на всех пациентах (n =103), прошедших обучение в «Школе коррекции избыточной массы тела». Критерии включения: наличие алиментарно-конституционального ожирения, без сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой и эндокринной систем. Рандомизация в группы по способам лечения: 1 гр. - 58 пациентов, прошедших курс лечения по программе в группе, 2 гр.- 45 пациентов, прошедших по программе индивидуальное лечение. Контрольная группа: 73 пациента, наблюдающихся в ЛПУ и получающих стандартное немедикаментозное лечение.

Клинико-экономический анализ лечения больных с ожирением был проведен в соответствии тарифами на лечение (согласованные с Департаментом охраны здоровья населения Кемеровской области). При работе по программе рассчитывали явные прямые затраты (стоимость тарифной расчетной стоимости приема врачей специалистов).

Статистическая обработка данных проводилась при помощи пакета программ SPSS 14.0 (SPSS Lab., США) и Primer of Biostatistics 4.03. Проверка нормальности распределения количественных признаков проводилась с использованием критерия Колмогорова-Смирнова. Для количественных признаков общее межгрупповое различие оценивалось при помощи критерия Крускала - Уоллиса. Парное межгрупповое сравнение показателей производилось по U-критерию Манна-Уитни, при количестве групп более 2 парное межгрупповое сравнение производилось по критерию Данна. При качественных признаках общее межгрупповое различие находилось по критерию 2. Различие значений долей в двух несвязанных выборках определялось по z-критерию. Для оценивания результативности лечения (одна группа до и после лечения) применялся критерий Мак-Нимара. Критическое значение уровня значимости принималось равным 0,05.

В третьей главе представлен анализ структуры заболеваемости взрослого населения г.Новокузнецка по классу болезней эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ в целом и ожирению в частности, который выявил, что доля ожирения, занимающая 3 место в структуре эндокринной патологии, увеличилась и составляет на 2007г. 15,85%. Общая заболеваемость ожирением у взрослого населения г. Новокузнецка за период 1998-2007 гг. возросла с 1,71 до 14,41 случаев на 1000 населения на 742,7% (или в 8,4 раз). Показатели первичной заболеваемости ожирением находилась в период 1998-2007 гг. в пределах 0,79 и 3,77 случаев на 1000 населения, т.е. произошел рост на 377,2% (или в 4,8 раз) (рис.1).

Показатели общей заболеваемости ожирением у мужчин за период 1998-2007 гг. увеличились в 17,3 раз (8,31 случаев на 1000 населения), а первичной заболеваемости - в 8,4 раз и составили в 2007 г. 1,42 случаев на 1000 жителей. Среди женщин показатели общей заболеваемости за аналогичный период увеличились в 7 раз (19,4 случаев на 1000 населения), первичной заболеваемости - в 4,3 раз и составили в 2007г. 5,59 случаев на 1000 жителей.

Рисунок 1 - Заболеваемость ожирением среди взрослого населения г. Новокузнецка за период 1998-2007 гг.

Установлен рост общей заболеваемости ожирением среди всех социальных групп: среди пенсионеров и неработающих (в 1,1 и 1,8 раз соответственно); наибольший отмечен среди служащих (в 2,8 раз) и рабочих, у которых число зарегистрированных случаев ожирения в 2007 г. выросло по сравнению с 2006 гг. в 5,2 раз, что объясняется принятием «Концепции медицинской профилактики заболеваний, влияющих на продолжительность и качество жизни населения Кемеровской области на период до 2015 года», в рамках которой в г.Новокузнецке активно проводились профилактические осмотры трудоспособного населения, в результате чего дополнительная диспансеризация 69677 чел. позволила выявить население с ожирением (Е66) по МКБ10.

Обследование 4638 человек взрослого населения г.Новокузнецка выявило у 32,5% избыточную массу тела, а 18,8% ожирение различной степени что подтверждает актуальность данной проблемы для населения г.Новокузнецка (рис.2). Избыточная масса тела чаще встречалась среди мужчин (35,8%), чем среди женщин (30,1%) (2=4,057, р<0,001), ожирение различной степени наблюдалось чаще среди женщин, чем среди мужчин (2=8,013, р<0,001).

Рассогласование полученных данных с результатами официальной статистики, отражающих обращаемость населения за медицинской помощью, свидетельствует о низкой санитарной грамотности части населения, которое не расценивает избыточный вес, как патологическое состояние.

Рисунок 2 - Структура и частота различной массы тела среди обследуемого взрослого населения г.Новокузнецка (в %)

Избыточная масса тела чаще (в 2,7 раза) встречалась у женщин в возрасте старше 60 лет (2=22,493, р<0,001) и у мужчин в 30-39 лет (2=12,04, р<0,001); у женщин с высшим образованием (2=16,870, р<0,001). У неработающего населения избыточная масса тела встречалась чаще, чем у рабочих ((2 =0,818, p=0,413); (2 =0,323, p=0,747) соответственно).

Частота ожирения 1 ст. (наиболее частого варианта) зависела от возраста и имела тенденцию постепенного увеличения у мужчин и женщин с минимальных показателей в возрасте до 40 лет до максимальных значений в возрасте 40-49 лет (35,0%) и в 50-59 лет (37,8%). С 20 лет частота ожирения 1 ст. среди женщин была выше, чем среди мужчин: в 20-29 лет - в 2,5 раза (2=0,031, р=0,86), в 30-39 лет - в 1,7 раза (2=3,034, р=0,082), в 40-49 лет - в 2 раза (2=5,048, р=0,025). Максимальная частота ожирения 1 ст. среди женщин наблюдалась в 50-59 лет (30,8%) - в 4,4 раза чаще, чем у мужчин (2=17,368, р<0,001); среди мужчин ожирение 1 ст. чаще наблюдалось в 40-49 лет (11,7%)(2=5,048,р=0,025). Ожирение 2 ст. наблюдалось в 4,4 раза чаще среди женщин, чем у мужчин (2=15,562, р=0,002). Установлена зависимость частоты ожирения от социальной группы (2=790,625, р<0,001): чаще наблюдалось среди населения со средне-специальным образованием (54,4%): при этом среди женщин ожирение встречалось чаще, чем среди мужчин (2=70,568, р<0,001).

Изучение антропометрических показателей показало актуальность проблемы ожирения для врачей первичного звена: избыточная масса тела выявлена у 33,9 %, а ожирение различной степени у - 24,2% врачей.

В четвертой главе дается анализ причин развития ожирения у населения различного возраста, а также социально-гигиеническая характеристика наиболее распространенных факторов риска развития ожирения.

В качестве ведущих факторов, способствующих увеличению веса, 42,6% опрошенных отметили гиподинамию, 34,8% - нарушения питания, а 17,2% - наследственность (2=28,6, p<0,001). Выявлено превышение калорийности рациона питания у мужчин и у женщин с избыточной массой тела по сравнению с нормальной массе тела на 9,6% (p<0,0001) и 14,6% соответственно (p<0,0001). Количество жиров в рационе питания, как мужчин, так и женщин при избыточной массе тела и ожирении было выше, чем при нормальной массе тела (p<0,0001). Выявленные нарушения питания являются типичными и соответствуют результатам исследований выполненных в различных регионах страны (Батурин А.К., 1998; Барановский А.Ю., 2005).

Согласно исследованию, большинство населения (72,0%) питаются регулярно, 3-4 раза в день. При нормальной массе тела двухразовое питание встречалось в 42,8% случаев, что может свидетельствовать о том, что при совокупности факторов (нарушении структуры питания, снижении двигательной активности и др.) возможно развитие избыточного веса. Между населением с различной массой тела статистически значимых различий по режиму питания выявлено не было (2=7,3, p=0,121).

Большинство населения приобретало продукты, ориентируясь на 2 параметра (внутреннего и внешнего порядка): вкусовые предпочтения и цену продукта. Вкусовые предпочтения являлись ведущими у 29,8%, цена продукта - у 48,1%. Стоимость продукта чаще была определяющим фактором при приобретении продуктов населением с избыточной массой тела, чем для населения с нормальной массой тела (z =2,338, p=0,019). На рекламу чаще ориентировалось население с нормальной массой тела (z =2,818, p=0,005). Вкусовые предпочтения были одинаковы у людей с различной массой тела, достоверных различий выявлено не было (p=0,083). К сожалению, информация о биологической ценности продукта, указанная на этикетке, является ведущей при выборе продуктов только для 1,9% населения. Большинство опрошенных признаются, что не понимают смысла информации о составе продукта.

Неправильные пищевые привычки формируют патологические типы нарушения ПП и способствуют развитию алиментарнозависимых заболеваний, в т.ч. и ожирения. Поэтому, учитывая длительность процесса формирования пищевых привычек, необходима профилактическая работа, направленная на выработку правильных пищевых стереотипов у населения с любой, в том числе, с нормальной и избыточной, массой тела.

Несмотря на то, что большинство населения ориентируются при покупке продуктов питания на вкус (29,8%), вкусовые привычки как причину неправильного питания обозначили только 14,9%. Ведущими причинами, препятствующими соблюдению правильного питания, по мнению большинства опрошенных, являются материальные трудности (37,0%).

Выявлен чрезвычайно низкий уровень физической активности (ФА) среди населения: 57,8% опрошенных указали на ее отсутствие. Остальные респонденты (42,2%) обозначили 2 вида физических нагрузок - ходьбу пешком на работу (в течение 10-30 минут) и занятия физическими упражнениями и спортом. ФА в виде ежедневной ходьбы на работу отметили 29,1% опрошенных. Ежедневные физические нагрузки в течение 30 минут имеют только 1,7% населения. Между группами населения с различной массой тела статистически значимых различий выявлено не было (p=0,378).

Ожирение относится к группе психосоматических заболеваний (Вознесенская Т.Г., 2004). Это обусловило изучение психологических аспектов данной патологии - тревожных и депрессивных расстройств, приводящих к нарушению стереотипов питания или нарушению пищевого поведения (ПП). Выявлено нарушение ПП у 61,7% осмотренных: в 15,8% случаев диагностирован экстернальный тип нарушения ПП, в 34,8% - эмоциогенный, в 12,5% - ограничительный и в 4% случаев - смешанный тип нарушения ПП. При избыточной массе (z=4,705, p<0,001) и ожирении (z=7,013, p<0,001) различные нарушения ПП выявлялись чаще, чем при нормальной массой тела.

При любом весе (избыточном или при ожирении) среди нарушений ПП преобладал эмоциогенный тип ПП (от 21,6% при нормальном весе до 51,7% при ожирении 3 ст.) (z=7,256, p<0,001 и z=2,973, p=0,003 соответственно).

Известно, что развитию эмоциогенного типа ПП способствуют депрессивные и тревожные состояния. Было выявлено наличие признаков депрессии у 45,5% опрошенных, повышенный уровень тревоги - у 42% лиц. Среди населения с разными типами ПП выявлены статистически значимые различия по частоте депрессивных и тревожных состояний (2=21,328, p<0.001). Симптомы депрессии чаще встречались при смешанном (79,1%) и эмоциональном типе ПП (60,7%) (2=12,022, p<0,001), что объясняется желанием повысить настроение и уменьшить депрессивное состояние с помощью пищи.

Занимались снижением массы тела 50,5% опрошенного населения, при этом не только люди с избыточной массой тела и ожирением (в данных группах по 52,7% и 72,5% соответственно), но и 30,6% населения с нормальной массой тела и 13,6% с дефицитом массы тела. Наибольшей популярностью у населения пользовались различные варианты питания (38,9%) и использование БАД к пище (18,1%) (рис.3).

Рисунок 3 - Распространенность различных методов лечения ожирения среди населения г.Новокузнецка

Население с избыточной массой тела (2 =32,287, p<0,001) и ожирением (2 =100,892, p<0,001) чаще применяли различные диетические ограничения. Наибольшей популярностью пользовались БАД слабительного и мочегонного состава. При этом население отметило небольшую эффективность данных мероприятий, длительность которых кратковременна. С учетом того, что используемые населением методы лечения ожирения были рекомендованы врачами менее чем в 1% случаев, их можно расценивать как самолечение. При этом, несмотря на то, что в процессе исследования у более половины обследованных (62%) было выявлено наличие избыточной массы тела и ожирение, за медицинской помощью по поводу избыточного веса обратились только 5,8% населения (2,1% к терапевту и 3,7%к эндокринологу).

Социально- экономические условия, и, в частности, низкий доход, могут быть важными факторами, влияющими на уровень различной заболеваемости. Выявленный низкий социальный уровень населения (у 50% - среднедушевой доход ниже прожиточного уровня) являются препятствием к реализации навыков правильного питания и формированию рационального типа нарушения ПП. Большинство населения (73,2%) с доходом ниже прожиточного уровня имели избыточную массу тела (z=-3,731, p<0,0001) и ожирение различной степени (z=-2,058, p<0,0401).

Наиболее частым стимулом к снижению массы тела является недовольство своей внешностью (46,8%) и ухудшение состояния здоровья (32,2%). Однако, несмотря на высокую распространенность избыточной массы тела и ожирения среди населения, более половины из них (57,6%) не заинтересовано в снижении массы тела (находятся на 1 и 2 стадиях изменения поведения), когда еще отсутствует сопутствующая патология, являющаяся наиболее высоким стимулом для снижения веса. Именно эти целевые группы населения нуждаются в проведении профилактической работы, направленной на повышение мотивации к снижению массы тела.

Пятая глава посвящена анализу существующей системы лечебно-профилактической помощи населению с ожирением и избыточной массой тела. Она реализуется в 7 ЛПУ г.Новокузнецка. В амбулаторно-поликлинической службе при 24,75 штатных должностях эндокринологов отмечается 12 физических лиц (k совместительства = 2), в стационарном звене при 7,5 ставках - фактически 6 человек (k совместительства = 1,25).

Согласно медико-экономическим стандартам, госпитализация в эндокринологическое отделение больным с основным диагнозом «Ожирение» не показана. Анализ медицинской документации показал, что причинами поступления в стационар пациентов с ожирением и, соответственно, последующего лечения, явились: декомпенсация сопутствующих заболеваний (60%), коррекция гормонального фона (21,7%), направление военного комиссариата (14%) и переосвидетельствование на МСЭК (4,3%). При выписке рекомендации по снижению массы тела были даны только 43,9% больным, остальным (56,1%) - по лечению сопутствующих заболеваний. Рекомендованное ВОЗ лечение ожирения получили после выписки только 20,7% пациентов эндокринологического стационара, при этом лекарственные препараты (ксеникал и меридиа) были назначены только 0,9% пациентам из всех в них нуждающихся.

Телефонный опрос отправленных на долечивание в поликлинические учреждения пациентов через 24 месяца показал, что из них обратились к врачу только 22,5%. При этом наиболее частой причиной их обращения (63,4%) была коррекция лечения сопутствующих заболеваний, а с целью снижения массы тела обратилось только 10,7% пациентов. Лечение, рекомендованное ВОЗ было назначено только 17% пациентов. Предпочтения в лекарствах отдавались препарату метформин (16,1%). Препарат сибутрамин был рекомендован только в 0,9% случаев.

Кроме того, была проанализирована структура лечебно-диагностических мероприятий, назначенных пациентам с ожирением, обратившимся за медицинской помощью в негосударственный медицинский центр. Причиной обращения всех пациентов (100%) было желание снизить массу тела. В негосударственном медицинском центре в большинстве случаев (99,1%) лечение ожирения соответствовало рекомендациям ВОЗ, в отличие от рекомендуемого лечения в ЛПУ (2=319,463, р<0,01).

Было установлено, что в амбулаторно-поликлинической службе ЛПУ, в отличие от негосударственных медицинских центров, реализация комплексного подхода, включающего участие врачей разного профиля для коррекции факторов риска развития ожирения, невозможна в виду отсутствия в штатных расписаниях должности диетолога, психотерапевта, инструктора ЛФК. В муниципальном здравоохранении комплексный подход возможен только для пациентов, находящихся на лечении в стационарных отделениях.

На эффективность лечения пациентов с ожирением влияет уровень знаний врачей первичного звена здравоохранения. Низкая информированность врачей в вопросах диагностики и лечения ожирения прослеживалась как среди эндокринологов, к которым в первую очередь обращаются пациенты с избыточной массой тела и ожирением, так и среди других врачей терапевтического профиля. Измеряли массу тела только 69,8% врачей, из них 30,2% пользовались для этого устаревшими параметрами (индексом Брока). Каждый десятый из опрошенных (9,9%) определял степень ожирения на основании визуального осмотра. Только 6,4% врачей рассчитывали для пациента калорийность питания.

Несмотря на то, что в настоящее время клиническая эффективность препаратов ксеникал и меридиа при ожирении является доказанной, использовали в своей работе ксеникал 17%, а меридиа - только 1,9% эндокринологов, а в работе предпочтение отдавалось препарату метформин (24,5%). Лекарственные средств в большей степени назначали эндокринологи (z=4,5, p<0,001), чем участковые терапевты. В качестве средств для снижения массы тела 24,8% врачей применяли БАД к пище, из них 13,2% - эндокринологи. В большей степени предпочитали назначение БАД участковые терапевты (23,1%) (z=6,216, p<0,001) и узкие специалисты терапевтического профиля(41,4%) (z=4,99, p<0.001). В качестве средств для снижения массы тела чаще, чем лекарственные средства, использовали БАД врачи со стажем работы 15-20 лет (z=4,02, p<0,001) и более 25 лет (z=5,92, p<0,001).

При выборе лечения большинство врачей руководствовались стоимостью препарата и положительным эффектом препарата, который отмечался у других пациентов. Низкую эффективность лечения ожирения врачи всех специальностей чаще всего объясняли дефицитом времени на врачебном приеме (30,9%), низким материальным уровнем пациентов (16,8%) и низкой доступностью эндокринной помощи (15,1%). Среди групп врачей разных специальностей выявлены статистически значимые различия (2=31,846, p<0.001).

Несмотря на выявленный недостаточный уровень знаний врачей в вопросах диагностики и лечения ожирения, низкую эффективность лечения они склонны объяснять поведенческими факторами пациентов (стойкими пищевыми привычками (18,4%), низкой мотивацией к лечению (13,4%), невыполнением рекомендаций врача (16,1%)); экономическими (высокой стоимостью медицинской помощи и лекарственных препаратов (13,4%)) и организационными (недостатком времени на врачебном приеме, трудностью получения консультативной эндокринной помощи) причинами. Об этом свидетельствуют ответы врачей на вопросы об улучшении помощи больным с ожирением: в группах между участковыми терапевтами и эндокринологами, по сравнению с узкими специалистами были выявлены статистические значимые различия ((2=25,946, p<0,001), (2=15,486, p<0,001) соответственно).

Только каждый десятый врач желал повысить свой уровень знаний, остальные видели решение данной проблемы в изменении организации медицинской помощи пациентам (доступности эндокринной, психотерапевтической помощи), улучшении материального положения пациента. При изучении мнения врачей были установлены различия (2=45,372, p<0,001).

В процессе исследования избыточная масса тела и ожирение были выявлены у 51,8 % врачей терапевтического профиля. Для снижения массы тела 42,5% врачей использовали диетотерапию, 12,1% физические нагрузки, 9,1% БАД для снижения массы тела. Среди врачей разных специальностей при оценке частоты использования ими немедикаментозных (диета; диета и физические нагрузки; диета и голод; БАД; диета и БАД) и медикаментозных методов лечения статистически значимых различий найдено не было (2=8,254, p=0,083). Наиболее частым фактором, снижающим эффективность медицинской помощи пациентам с избыточной массой тела и ожирением, по мнению населения, является трудность получения консультативной помощи эндокринолога (52,1%), а со стороны субъективных личностных факторов - это неправильные стереотипы питания (21,5%) и низкая сила воли (21,3%).

При обращении в аптечную сеть наибольшее влияние на выбор препаратов для снижения веса оказывал фармацевт (37,2%) и знакомые (29,4%) (2 =53,763, p<0.001). Из всех опрошенных, только 14,2% покупателей средств для снижения веса предварительно консультировались с врачом (11,9% у эндокринолога, 2,3% - у терапевта). В 85,8% случаях препараты приобретались самостоятельно. В качестве средств для снижения массы тела население чаще приобретало БАД к пище (в 77,5% случаев), чем лекарственные препараты (22,5%). Из БАД предпочтение отдавалось средствам с мочегонным и слабительным эффектом (препараты, чаи) (27,1%), на основе клетчатки (16,1%) и анорексигенного действия (14,7%).