Размещено на http://www.allbest.ru/

2

Размещено на http://www.allbest.ru/

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

Этническая гетерогенность и природно-климатические условия как факторы планирования организации медицинского обслуживания детского населения Республики Саха (Якутия)

14.01.08- педиатрия

14.02.03- общественное здоровье и здравоохранение

доктора медицинских наук

Бурцева Татьяна Егоровна

Санкт-Петербург- 2010

Работа выполнена на кафедре госпитальной педиатрии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», в Якутском научном центре комплексных медицинских проблем Сибирского Отделения РАМН и Педиатрическом центре Республиканской больницы №1 - Национального центра медицины Республики Саха (Якутия)

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Часнык Вячеслав Григорьевич

доктор медицинских наук Александров Вячеслав Лаврентьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Макарова Валерия Ивановна

доктор медицинских наук, профессор Эрман Михаил Владимирович

доктор медицинских наук, профессор Орел Василий Иванович

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится 15 июня 2010 года в 10 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.087.03 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д.2

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ВПО СПбГПМА Росздрава (194100, Санкт-Петербург, ул. Кантемировская, д.16)

Автореферат разослан « » 2010 года

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 208.087.03

доктор медицинских наук, профессор М.Л.Чухловина

гетерогенный патология детский медицинский

Общая характеристика работы

Актуальность работы. Существующие в настоящее время подходы к распределению ресурсов здравоохранения предполагают высокую степень стандартизации без учета индивидуальных особенностей регионов и населяющих их этнических групп.

Для европейской части России, расположенной в достаточно «мягкой», с точки зрения климата, географической зоне при достаточной гомогенности популяции, это, бесспорно, применимо в значительно большей мере, чем для совокупности малых по численности этнически гетерогеннных субпопуляций Крайнего Севера.

Республика Саха (Якутия), как субъект Российской Федерации, является чрезвычайно сложным, с точки зрения, организации медицинского обслуживания регионом ввиду уникальности ее природно-географических условий и распределенных на ее территории этнических групп.

Республика Саха (Якутия) занимает площадь 3105,6 кв. км, имеет слаборазвитую транспортную схему, особенно в северных районах и низкую плотность населения. По данным Госкомстата республики за 1998 г. плотность населения в г. Якутске составляет 0,32; в ряде арктических районов она достигает критического уровня и находится в пределах от 0,1 до 0,01 (1 человек на кв.км). В создавшихся условиях одним из главных проблем практического здравоохранения является обеспечение всеми видами медицинской помощи, включая и специализированную, всех групп населения независимо от географического положения территории.

В Республике Саха (Якутия) в настоящее время постоянно проживает 949 тыс. человек. Численность детского населения в Республике Саха (Якутия) в возрасте до 17 лет на 01.01.2006г. составляет 293293, из них до 14 лет - 233405, в сельской местности проживает 128045 детей. Якуты составляют лишь 33,4% населения; эвенки - 1,3%; эвены - 0,8%; юкагиры - 0,1%, чукчи - 0,1% (Демографический ежегодник РС (Я), 2002). Малочисленные народы Севера в основном заселяют отдаленные населенные пункты со сложной транспортной инфраструктурой, что, несомненно, затрудняет медицинское обслуживание как детского, так и взрослого населения. Сохранившие традиционный уклад жизни коренные малочисленные народы Севера максимально подвержены влиянию экстремального климата, что, в значительной мере, определяет состояние их здоровья. Гомолокальные браки, нередко встречающиеся у них, с одной стороны способствуют закрепленнию анатомо-физиологических особенностей, сформировавшихся в ходе акклиматизации к факторам внешней среды, с другой стороны - способствуют более широкому распространению наследственных заболеваний, приводящих, в конечном счете, к постепенному вырождению целых этнических групп. Затраты на медицинское обслуживание коренных малочисленных народов Республики Саха (Якутия) с учетом транспортных расходов сравнимы или даже превышают расходы на обслуживание населения, проживающего в городах.

Это диктует необходимость разработки дифференцированных региональных механизмов реализации государственной политики охраны здоровья и развития здравоохранения в Российской Федерации.

Известно, что за последние годы положение детей, проживающих в отдаленных северных регионах страны, значительно ухудшилось (Рожавский Л.А., 1998, Рубин А.Д., 1998, Рябиков А.Д., 2001, Лясковик А.Ц., 2004, Кулаков В.Н., 2004). Средние показатели заболеваемости детского населения в этих регионах превышают среднефедеральный уровень по некоторым группам заболеваний в 1,4 - 2 раза (Борисов Е.Е., 1990, Банникова Р.В., 1995, Санников А.Л, 1999, Агаджанян И.А., 1996, Светличная Т.Г., 1998, Хаснулин В.И., 1998, Назаров В.И., 2003, Лясковик А.Ц., 2003, Часнык В.Г., 2003).

По данным официальной статистики, отражающей состояние «по обращаемости», первичная и общая заболеваемость детей и подростков крайне неоднородна и варьирует в широких пределах в районах Республики Саха (Якутия). Сопоставление данных официальной статистики с данными профилактических осмотров с использованием АСПОНд существенно отличаются как качественно, так и количественно (Часнык В.Г., 2005). Полуляционно-эпидемиологические исследования закономерностей формирования груза наследственных болезней, проведенные ранее (В. Пузырев, 2002) в конкретных популяциях и этнических группах свидетельствуют о разном уровне отягощенности популяций наследственной патологией и ее специфике, что указывает на необходимость изучения региональных особенностей распространенности этих заболеваний и обосновывает необходимость создания региональных регистров.

Цель исследования

Оценка роли экологических и этнических факторов в формировании гетерогенной по анатомо-физиологическим характеристикам и вариабельной по профилю патологии детской популяции Республики Саха (Якутия) и разработка предложений по организации ее медицинского обслуживания.

Задачи исследования

1. Анализ государственной отчетности о состоянии здоровья детей и подростков в Республике Саха (Якутия) с целью вывления долго- и краткосрочных трендов.

2. Анализ состояния здоровья детей и подростков по отдельным районам Республики Саха (Якутия) с учетом природно-климатических условий в месте проживания.

3. Описание характеристик субпопуляций детей разных этнических групп в терминах Автоматизированной системы профилактических осмотров детей (АСПОНд).

4. Оценка возрастной динамики роста, массы тела и артериального давления у детей разных этнических групп с целью оценки ее соответствия декретированным страндартам.

5. Анализ государственной отчетности о распространенности врожденной и генетически обусловленной патологии в детской популяции Республики Саха (Якутия).

6. Оценка этнической обусловленности распространения нелетальных неблагоприятных мутаций в детской популяции Республики Саха (Якутия).

7. Построение прогностической модели скорости распространения нелетальной мутации в изолированной субпопуляции с целью оптимизации распределния ресурсов здравоохранения.

8. Разработка предложений по адресному распределению ресурсов здравоохранения с учетом природно-климатических условий и этнического состава популяции, проживающей на территории РС(Я).

Научная новизна и практическая значимость работы

На основании обобщения большого массива медицинских данных впервые в педиатрии и организации здравоохранения:

1. выявлены достоверные этнически-обусловленные отличия динамики физического развития, артериального давления и состояния здоровья ребенка,

2. выявлено, что особенности уровня системного артериального давления у детей коренных народов Севера Республики Саха (Якутия) ассоциированы с порогами вкусовой чувствительности к поваренной соли, определяемыми этнической принадлежностью и образом жизни ребенка,

3. выявлены этнически и территориально обусловленные характеристики распространенности некоторых маркеров нелетальных мутаций в детской популяции регионов Крайнего Севера Республики Саха (Якутия), в частности, определены характеристики распространенности мутации V281L, ассоциированной с неклассической формой врожденной гиперплазии надпочечников, доказана большая распространенность мутаций, ассоциированных с 3М-синдромом и метгемоглобинемией, в детской популяции эвенов и эвенков, соответственно

4. предложена концептуальная модель, позволяющая прогнозировать динамику состояния здоровья популяции и, соответственно, динамику расходов на здравоохранение при распространении нелетальной неблагоприятной мутации,

5. предложен вариант адресного распределения ресурсов здравоохранения с учетом преобладающих по численности на территории (в районе) этнических групп и характерных экологических условий,

6. обоснована необходимость разработки этнически ориентированных стандартов оценки динамики физического развития и состояния здоровья для детских популяций регионов Крайнего Севера Республики Саха (Якутия),

7. обоснована целесообразность развития сетевой информационной поддержки планового медицинского обеспечения детского населения в районах Республики Саха (Якутия) с низкой плотностью населения,

8. предложены варианты протоколов обмена медицинской информацией в сетях общего и медицинского назначения с учетом оснащения ЛПУ Республики Саха (Якутия).

Практическая значимость работы определяется тем, что полученные результаты и накопленный в ходе выполнения исследования опыт по организации медицинского обслуживания гетерогенных по этническому составу детских популяций районов Крайнего Севера Республики Саха (Якутия) позволил внедрить к клиническую педиатрию и организацию здравоохранения научно обоснованные принципы учета этнических особенностей популяции и географических особенностей места проживания. Выявленные в ходе исследования детской популяции Республики Саха (Якутия) закономерности можно использовать в качестве модельных при оценке этнической и экологической обусловленности профиля патологии и динамики физического развития детей, проживающих в районах Крайнего Севера, а также в ходе решения организационных вопросов междисциплинарного характера, направленных на оптимизацию оказания профилактической и высокотехнологичной медицинской помощи детям, проживающим в регионах с низкой плотностью населения.

Результаты исследования внедрены в работу Якутского научного центра КМП СО РАМН, Педиатрического центра РБ№1-НЦМ, Министерства здравоохранения РС (Я), в работу ФЦ «Научно-исследовательский институт Арктики и Антарктики», а также в учебный процесс ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

С целью внедрения результатов в практику изданы методические пособия для врачей:

1. «Антропометрические характеристики детей школьного возраста коренных национальностей Крайнего Севера России» (утверждено ГУНИИ ОММ, протокол №1 от 13 января 2004г.),

2. «Методические и медицинские аспекты использования телемедицинских технологий в практическом здравоохранении» (утверждено на ученом совете ЯНЦ РАМН и Правительства РС (Я), протокол №6 от 21 октября 2004г),

3. «Антропометрические характеристики и артериальное давление у детей Республики Саха (Якутия) (утверждено ЯНЦ КМП СО РАМН, протокол №9 от 16 сентября 2009г.).

Предложенная система оценки состояния здоровья детей отдельными элементами использована в Республике Саха (Якутия): п. Тюнгюлю, п. Норагана, п. Балыктах Мегино-Кангаласского района, п. Тикси Булунского района, в местах компактного проживания коренных малочисленных народов: п. Андрюшкино, п. Колымское, п. Походск Нижнеколымского района, п. Тополиное Томпонского района, п. Урун-Хайа, п. Саскылах Анабарского района, п. Казачье, п. Сайылык, п. Тумат Усть-Янского района, п. Жиганск, п. Кыстатем Жиганского района, п. Кебергене, п. Белая Гора Абыйского района, п. Березовка Среднеколымского района, п. Оленегорск, п. Русское Устье, п. Чокурдах Аллаиховского района, п. Хонуу, п. Сасыр, п. Сайдыы Момского района.

Личный вклад автора

Автором произведены аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, составлена программа исследования, проведено анкетирование больных и их клиническое исследование, заполнены 85% формализованных карт, создана электронная база данных и проведена статистическая обработка материала. Генетические исследования проведены автором c использованием оборудования, технологий и консультативной помощи сотрудников генетической лаборатории Mount Sinai School of Medicine, New York, USA (руководитель - директор программы исследований нарушений обмена стероидов профессор M. New) и Howard University, Centre for Sickle-Cell Disease, Washington DC, USA (руководитель лаборатории - профессор V. Gordeuk) в рамках персональных грантов Президента Республики Саха (Якутия) и Американской ассоциации гематологов. Математическое моделирование распространенности нелетальных неблагоприятных мутаций в изолированной популяции проведено при консультативной помощи специалистов University of Maryland, Washington DC, USA (консультант - Mark Kaminsky).

Положения, выносимые на защиту. В качестве научно-методических основ использования этнической гетерогенности и природно-климатических условий как факторов планирования организации оптимизированного медицинского обслуживания детского населения Республики Саха (Якутия) на защиту выносятся следующие положения:

1. физическое развитие и состояние здоровья детей, постоянно проживающих в условиях Крайнего Севера Республики Саха (Якутия), в существенной мере определяются их этнической принадлежностью и природно-климатическими условиями в районе проживания, что в некоторых случаях делает невозможным использование стандартов развития, разработанных для европейских популяций;

2. существующие в настоящее время условия жизни в регионах Крайнего Севера Республики Саха (Якутия), в частности, неразвитость транспортной инфраструктуры, суровость природно-климатических условий, отсутствие информации о наличии генетически-обусловленной патологии в семье способствуют широкой распространенности гомолокальных браков и увеличению в популяциях количества детей с неблагоприятными нелетальными мутациями, ухудшающими состояние здоровья популяции, что предполагает ежегодное увеличение доли расходов здравоохранения на их обслуживание,

3. в основу планирования и минимизации расходов на медицинское обслуживание детской популяции Республики Саха (Якутия) должен быть положен способ адресного распределения ресурсов медицинской службы с учетом этнической принадлежности и природно-климатических условий проживания ребенка, в связи с чем целесообразна разработка соответствующего варианта районирования Республики Саха (Якутия),

4. в условиях Республики Саха (Якутия) текущий мониторинг состояния здоровья детской популяции целесообразно проводить с использованием сетей общего и медицинского назначения в режиме отложенных консультаций, причем, целесообразно представлять описания состояния ребенка, в терминах профиля патологии АСПОНд-АКДО, а не в терминах групп здоровья, что облегчает процесс стандартизованного обмена.

Апробация работы. Основные результаты проведенных исследований были представлены в докладах:

1. на конференции сотрудников лаборатории педиатрической генетики и эндокринологии Mount Sinai School of Medicine (Нью-Йорк, 2006),

2. на конференции сотрудников лаборатории педиатрической генетики и эндокринологии Mount Sinai School of Medicine (Нью-Йорк, 2007),

3. на конференции посвященной памяти И.М. Воронцова (Санкт-Петербург, 2007),

4. на республиканской научно-практической конференции «Современные методы диагностики и лечения в поликлинической педиатрии» (Якутск, 2007г),

5. на межрегиональной научно-практической конференции «Современные факторы формирования, методы оценки и прогнозирования общественного здоровья на территории Дальневосточного региона» (Хабаровск, 2008),

6. на V научно-практической конференции Центра полярной медицины ААНИИ «Концепция развития здравоохранения РФ на период до 2020 года: северные аспекты» (Санкт-Петербург, 2008),

7. на Всероссийском конгрессе с международным участием «Цели развития тысячелетия и инновационные принципы устойчивого развития арктических регионов России» (Санкт-Петербург, 2008),

8. на межрегиональной научно-практической конференции «Здоровье детей Севера» (Якутск, 2008),

9. на научно-практической конференции «Дети в современном правозащитном пространстве» (Якутск, 2009),

10. на научно-практической конференции «Социально-психологические аспекты здоровья подростков и молодежи Республики Саха (Якутия): состояние и перспективы» (Якутск, 2009),

11. на конференции сотрудников Центра изучения серповидноклеточной анемии Университета Говарда (Вашингтон, 2009),

12. на научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии, детской хирургии и ортопедии на современном этапе» (Хабаровск, 2009).

Диссертация апробирована на заседании кафедры госпитальной педиатрии Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии 21 апреля 2009 года.

По теме диссертации опубликовано 99 научных работ, из них 3 методических пособия, 1 монография.

Объем и структура работы. Диссертация, изложенная на 210 страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы, 4-х глав собственных исследований, обсуждения, результатов, выводов и практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Работа содержит 23 рисунка и 19 таблиц. Список литературы включает в себя 236 источников, из них 160 - зарубежных авторов.

Материалы и методы исследования

Работа выполнена на базе кафедры госпитальной педиатрии ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», а также на базах Якутского научного центра КМП СО РАМН, Педиатрического центра Республиканской больницы №1 - Национального центра медицины Республики Саха (Якутия). Генетические исследования проведены c использованием оборудования, технологий и консультативной помощи сотрудников генетической лаборатории Mount Sinai School of Medicine, New York, USA (руководитель - директор программы исследований нарушений обмена стероидов профессор M. New) и Howard University, Centre for Sickle-Cell Disease, Washington, USA (руководитель лаборатории - профессор V. Gordeuk) в рамках персональных грантов президента Республики Саха (Якутия) и Общества гематологов США. Работа включена в план исследований Якутского научного центра КМП СО РАМН в рамках научно-исследовательской работы, утвержденной Сибирским отделением РАМН: «Нейроиммунные и эндокринные механизмы нарушения соматического и репродуктивного здоровья у детей и подростков Республики Саха (Якутия)» (регистрационный номер № 004) и государственного заказа Правительства Республики Саха (Якутия): «Оценка состояния здоровья коренных малочисленных народов Севера Якутии и оптимизация медицинского обслуживания с использованием инновационных технологий и телемедицины (регистрационный номер № 636). Математическое моделирование распространенности нелетальных неблагоприятных мутаций в изолированной популяции проведено при консультативной помощи специалистов University of Maryland, Washington DC, USA (консультант - Mark Kaminsky).

В перечень местностей (территорий) компактного проживания коренных малочисленных народов Севера в Республике Саха (Якутия) (закон РС (Я) от 22.03.2006 330-3№673- III) включено всего 70 мест компактного проживания коренных малочисленных народов Севера в районах республики. За период с 2005 г. в ходе выездных медицинских экспедиций нами обследовано 20 (28,5%) мест компактного проживания.

С целью оценки возможности использования существующих европейских стандартов для оценки этнически неоднородных детских популяций республики Саха (Якутия) или обоснования необходимости создания региональных нормативов для детей коренных жителей проведена антропометрия 106 272 детей в возрасте от 3-х до 17 лет, детально обследовано 3 533 практически здоровых детей. В группу детей коренных малочисленных народов Севера вошли эвены, эвенки, чукчи, юкагиры, долганы. Общий объем исследования представлен в таблице 1.

Таблица 1. Использованные методы исследования

Вид исследования	Количество исследований
Формализованный сбор анамнеза	3 533
Выяснение родословной для уточнения этнической принадлежности	3 533
Формализованный осмотр	3 533
Антропометрия (рост, масса тела)	106 272
Оценка гормонального статуса	424
Определение порогов вкусовой чувствительности ребенка к к поваренной соли	452
Определение порогов вкусовой чувствительности матери ребенка к к поваренной соли	55
Фотографирование	566
Генетические исследования: Исследование мутации «экзон 7», ассоциированной с неклассической формой врожденной гиперплазии надпочечников Исследование мутации «интрон 2», ассоциированной с классической формой врожденной гиперплазии надпочечников Исследование мутации, ассоциированной с 3 М- синдромом Исследование мутации, ассоциированной с метгемоглобинемией	318 253 262 262

В качестве модельных популяций исследованы детские популяции, проживающие в местах компактного проживания коренных малочисленных народов Республики Саха (Якутия): п. Андрюшкино, Колымское, Походск Нижнеколымского района, п. Тополиное Томпонского района, п. Урун-Хайа, Саскылах Анабарского района, п. Казачье, Сайылык, Тумат Усть-Янского района, Жиганск, Кыстатем Жиганского района, Кебергене, Белая Гора Абыйского района, Березовка Среднеколымского района, Оленегорск, Русское Устье, Чокурдах Аллаиховского района, Хонуу, Сасыр, Сайдыы Момского района (см. рис.1). При выборе поселков для включения в исследование исходили из того, что равномерное их географическое распределение будет способствовать уменьшению ошибки, вносимой возможным инбридингом и сходством условий (возможно, неблагоприятных) внешней среды.

Информационная карта включала в себя следующие блоки:

I. паспортная часть

II. социальный семейный анамнез

III. семейный анамнез

IV. акушерско-гинекологический анамнез

V. объективное состояние

С целью обоснования необходимости создания нормативов значений антропометрических характеристик, артериального давления и, собственно, формирования нормативных центильных распределений значений этих характеристик у детей, проживающих в Республике Саха (Якутия), были анализированы данные полученные в ходе профилактических осмотров, проведенных в 2003 - 2008 гг. на территории республики. Всего было обследовано 106 272 ребенка обоего пола (мальчики - 48%) в возрасте от 2.5 до 17.4 лет. Этническую принадлежность определяли самоидентификацией с учетом фенотипа и района проживания.

Рис. 1. Географическое распределение поселков, в которых были обследованы дети. Квадратом обозначены поселки, детские популяции которых были обследованы с целью поиска фенотипических маркеров патологии, кружком - поселки, где были взяты пробы крови для генетического анализа

У детей разных этнических групп изучалась вкусовая чувствительность к поваренной соли по модифицированной методике К.Henkin (1963). Для тестирования применяли набор из 12 разведений NaCl в дистиллированной воде в концентрациях от 0,0025 до 5,12 % раствора NaCl. Всего проведено 452 анализа.

Генетический анализ. Для проведения исследования было получено одобрение этического комитета. Детей включали в исследование случайным образом во время профилактических осмотров по удовлетворению критериев включения.

Критериями включения в исследование служили: пол мужской или женский, возраст 3-17 лет на момент включения, подтвержденный факт рождения и проживания в одном поселке (районе), подтвержденный факт проживания родителей ребенка в том же поселке, желание родителей и детей старше 5 лет принимать участие в исследовании, удостоверенное подписанием информированного согласия.

Критериями исключения были любые известные или предполагаемые противопоказания к забору крови из вены. Генетическое исследование на наличие мутации в гене CYP 21 проведено 315 детям (см. таблицу 2).

Для детей с выявленными мутациями составляли семейные деревья до 3-го уровня родства с включением данных об этнической принадлежности, степени родства, конечном росте, половом развитии, наличии гирсутизма, угревой сыпи.

Таблица 2. Количество детей, включенных в генетическое исследование с целью выявления мутаций в гене CYP21

Населен. пункт	Юкаги ры	Чукчи	Эвены	Эвенки	Дол гане	Нен цы	Саха	Другие	ВСЕГО
Колымское	7	31	5	-	-	-	-	-	43
Черский	4	3	4	-	-	-	-	-	11
Походск	-	1	-	-	-	-	-	-	1
Андрюшки но	25	4	62	-	1	2	35	2	131
Жиганск	-	-	-	33	-	-	-	-	33
Оленек	-	-	-	48	-	-	-	-	48
Иенгра	-	-	1	15	-	-	-	-	16
Нерюнгри	4	-	3	10	-	-	1	-	18
Якутск	-	-	-	-	1	-	13	-	14
Всего по РС (Я)	40	39	75	106	2	2	49	2	315

Для выявления мутаций в гене CYP 21- nt656g (“intron 2g”) и V281L (“exon 7”) использовали аллель-специфические ПЦР по Wilson et al. (1995). При выборе мутаций для оценки их распространенности в исследуемой популяции принимались во внимание данные литературы [22, 235, 162]. Для определения мутации в интроне 2 (656) A/C > G, использовались праймеры: In2ns, In2ms, In2cs. Для определения мутации в экзоне 7 (V281L) использовался праймер Ex7ma. Во всех случаях использовали положительную контрольную ДНК. В случае положительной реакции, процедуру повторяли и, в случае повторного положительного результата, для подтверждения выявления мутации использовали процедуру секвенирования.

В таблице 3 представлено количество детей, которым проведено генетическое исследование на наличие мутации, ассоциированной с 3М синдромом. Методом ПЦР проведено выявление гомозигот и гетерозигот с использованием известных праймеров.

Таблица 3. Количество детей, включенных в генетическое исследование с целью выявления мутаций, ассоциированных с 3М синдромом

Населен. пункт	Юкагиры	Чукчи	Эвены	Эвенки	Саха	Другие	ВСЕГО
Сайылык	-	-	55	1	42	2	99
Андрюшкино	26	2	50	3	12	-	91
Березовка	-	-	33	-	1	-	34
Оленегорск	-	-	25	-	13	-	38
Всего по РС (Я)	26	2	163	4	68	2	262

В таблице 4 представлено количество детей, которым проведено генетическое исследование на наличие мутации, ассоциированной с метгемоглобинемией. Выявление гетерозиготного носительства мутации в 9 экзоне С 806 С>T проведено методом ПЦР с использование известных праймеров. Для обнаружения нарушений в гене DIA1 было проведено секвенирование кодирующей области гена DIA1 на образце геномной ДНК одного из пробандов, гомозиготного по гаплотипу.

Таблица 4. Количество обследованных детей в этнических группах на носительство гена, ассоциированного с метгемоглобинемией

Населен. пункт	Юкагиры	Чукчи	Эвены	Эвенки	Дол гане	Ненцы	Саха	Дру гие	Всего
Андрюшкино	25	4	62	-	1	2	35	2	131
Жиганск	-	-	-	33	-	-	-	-	33
Оленек	-	-	-	48	-	-	-	-	48
Якутск	-	-	-	-	1	-	13	-	14
Всего по РС (Я)	25	4	62	81	2	2	48	2	226

На базе биохимической лаборатории отдела молекулярной генетики Якутского научного центра КМП СО РАМН методом иммуноферментного анализа проведена оценка гормонального статуса 424 детей (12 гормонов). Использованы стандартные методики и лицензированное оборудование.

Использованная в ходе исследования процедура верификации состояния здоровья ребенка, основанная на формальном описании и последующем анализе жалоб, симптомов, а также данных инструментального и лабораторного обследования, ранее с успехом использована в популяционных исследованиях в Ленинградской области (г. Светогорск, г. Каменогорск, г. Советск, г. Приморск, г. Гатчина, 1986-1991 г.), г. Москве (г. Зеленоград, 1986 г.), Узбекистане (г. Зарафшан, 1990 г.), Казахстане (г. Усть-Каменогорск,1991), регионе, пострадавшем в результате аварии на Чернобыльской атомной станции (п. Красная Гора и Красногорский район Брянской области, 1992-1996 гг.) (Воронцов И.М., 1993, Иванова Т.И., 1992, Аврусин С.Л., 1997).

Состояние здоровья обследованных оценивали в терминах Автоматизированной системы профилактических осмотров детского населения (АСПОНд - АКДО) (И.М. Воронцов, 1993; Т.И. Иванова, 1992), с последующей верификацией диагнозов бригадой специалистов, включающей в себя педиатра, кардиолога, психоневролога, хирурга, ортопеда, оториноларинголога.

Статистический анализ проводили с использованием штатных программных средств пакета STATISTICA v.6.

При построении центильных диаграмм было применено сглаживание с использованием процедуры LOWESS с параметрами SmoothF=0.5-0.7, Nsteps=2, Delta=0 (Cleveland, 1979, 1993).

Результаты исследований и их обсуждение

Сравнительный анализ сведений о числе заболеваний, зарегистрированных у детей и подростков в Республике Саха (Якутия) и по России свидетельствует о том, что по большинству нозологических форм заболеваемость детей и подростков в регионе выше, чем в целом по Российской Федерации. По данным официальной статистики, за 2002-2006 гг. уровень общей заболеваемости подросткового населения возрос с 1570,8 до 1772,0 на 1000. Прирост данного показателя произошел, главным образом, за счет роста заболеваемости новообразованиями, болезнями нервной системы, органов дыхания и органов пищеварения, что свидетельствует о росте экологически обусловленной патологии среди данной возрастной группы населения.

В ранговой структуре общей заболеваемости населения за 2006 г. на I месте - болезни органов дыхания (1087,1), на II месте - болезни нервной системы (141,4), на III месте -болезни органов пищеварения (140,2), на IV месте - болезни глаза и его придаточного аппарата (129,9), на V месте - болезни кожи и подкожной клетчатки (119), на VI и VII местах -инфекционные и паразитарные болезни (72,8) и болезни эндокринной системы (52,3), соответственно.

За период с 2002 по 2006 гг. отмечается повышение общей заболеваемости детского населения (от 0-17 лет) по следующим классам и болезням: увеличилось количество зарегистрированных новообразований; в структуре эндокринной патологии повысилась распространенность сахарного диабета, ожирения; почти в два раза увеличилась общая заболеваемость болезнями нервной системы, в том числе эпилепсией, болезнями периферической нервной системы, ДЦП; есть тенденция к повышению распространенности болезней органов дыхания в том числе пневмонии, синуситов, патологии миндалин, бронхиальной астмы; повысилась заболеваемость болезнями органов пищеварения (гастриты, дуодениты, язвы желудка, болезни поджелудочной железы); увеличилось количество детей с поражением кожи и подкожной клетчатки за счет увеличения числа атопического дерматита и контактного дерматита; в структуре болезней костно-мышечной системы зарегистрирована тенденция к увеличению числа случаев ревматоидного артрита; увеличилась частота врожденных аномалий развития, в том числе врожденных пороков сердца; отмечается тенденция к увеличению количества случаев травм и отравлений.

Таким образом, сравнительный анализ сведений о числе заболеваний, зарегистрированных у детей в Республике Саха (Якутия) свидетельствует о том, что по большинству групп нозологических форм заболеваемость детей в регионе выше, чем в целом по Российской Федерации (М.В. Ханды, 1997; Н.Н. Барашкова, 1998; Л.В. Александрова, 1999; Р.И. Иванова, 2002). По мнению В.К.Козлова (2003), А.Ц.Лясковика (2005), наличие прогрессирующих показателей заболеваемости детей и подростков в динамике многолетних наблюдений свидетельствуют о наличии дефектов организации медицинского обслуживания детей и подростков.

Приведенные данные о заболеваемости детского населения базируются на существующей официальной статистике, в основе которой лежит обращаемость населения, поэтому эти сведения имеют весьма ограниченное применение (Медик В.А., 2003).

В рамках настоящего исследования проведен ретроспективный анализ результатов обследования 2385 подростков, обратившихся в поликлинику Педиатрического центра РБ№1 - НЦМ в 2005-2007 гг. Возраст обследованных колебался в диапазоне от 15 - 17 лет. По месту постоянного проживания обследованный контингент условно разделили на 4 медико-географические зоны: Арктическую - 233 (9,8%), Вилюйскую - 375 (15,7%), Центральную - 1648 (69,1%) и Южную - 129 (5,4%). 759 (31,8%) подростков проживало в городской, 1626 (68,2%) - в сельской местности.

Ведущее место в структуре заболеваемости обследованных подростков занимали болезни нервной системы (568; 23,8%), органов дыхания (369; 15,5%) и системы кровообращения (338; 14,2%). Среди болезней нервной системы доминировали энцефалопатия (33,1%), расстройства вегетативной нервной системы (30,1%), аноксическое поражение головного мозга (16,7%), эпилепсия (11,3%). Патология органов дыхания в 77,5% случаев была представлена болезнями верхних дыхательных путей. Из них наиболее часто встречались хронический тонзиллит (35,2%), хронический ринит, назофарингит, фарингит (15,7%), вазомоторный и аллергический ринит (9,5%). В структуре болезней системы кровообращения значительный удельный вес (55,6%) отводился болезням сердца, в том числе, неревматическим поражениям клапанов сердца (14,5%), нарушениям проводимости и сердечного ритма (10,1%), острой и хронической ревматической болезни сердца (2,7%).

Учитывая различия в особенностях условий и образа жизни в городской и сельской местности, мы провели сравнительный анализ структуры заболеваемости подростков, проживающих в городе и селе. Оказалось, что распределение основных классов болезней у городских и сельских подростков было приблизительно одинаковым. Статистически достоверные различия были прослежены только при сопоставлении болезней мочеполовой системы, новообразований, болезней кожи и подкожной клетчатки. Болезни мочеполовой системы значительно чаще были выявлены у городских (7,6% против 5,2%; р<0,05), а болезни кожи, подкожной клетчатки и новообразования - у сельских подростков (4,1% против 1,8%; р<0,001 и 0,9% против 0,1%; р<0,01 соответственно). Нами проведен более подробный анализ частоты выявления отдельных нозологических форм в обеих сравниваемых группах. При этом было обнаружено, что у девочек-подростков, проживающих в городе, болезни женских половых органов были установлены в 2 раза чаще, чем у их сельских сверстниц (9,4% против 4,7%; р<0,01). Вместе с тем, результаты анализа показали, что у сельских подростков достоверно чаще регистрировались инфекции кожи и подкожной клетчатки, дерматит и экзема (2,5% против 0,7%; р<0,001). Особо следует подчеркнуть, что новообразования диагностировались преимущественно у сельских подростков. Так, из 15 всех выявленных случаев онкопатологии 14 приходится на долю сельских детей (93,0%), а злокачественные новообразования были обнаружены исключительно у сельских подростков (4 из 4; 100%).

С медико-биологической точки зрения представлялось интересным выяснить, имелась ли связь между характером выявленной патологии и климато-географической зоной места жительства обследованного контингента. С этой целью нами были сопоставлены структуры заболеваемости подростков, проживающих в четырех основных медико-географических зонах РС (Я).

Проведенный анализ показал, что достоверно значимые различия имелись по болезням эндокринной системы, органов дыхания, кожи и подкожной клетчатки. Болезни эндокринной системы чаще всего встречались у детей, проживающих в арктических и центральных районах республики. При дифференцированном сопоставлении эндокринной патологии обнаружились отчетливо выраженные различия между выделенными группами подростков. Так, болезни щитовидной железы у детей из арктических и центральных районах были выявлены гораздо чаще, чем у детей из вилюйских улусов (р<0,05). Болезни, связанные с йодной недостаточностью имели место у 57 из 1648 (3,5%) подростков, проживающих в Центральной зоне, тогда как в группе детей из Вилюйской зоны эти болезни были выявлены у 5 из 375 (1,3%). Различие между группами статистически достоверно (р<0,01).

Таким образом, результаты проведенного анализа позволяют заключить, что среди обследованного контингента наиболее распространенными являются болезни нервной системы, системы органов дыхания и кровообращения. Структура заболеваемости имеет ряд отличительных особенностей в зависимости от территории проживания. Уровень заболеваемости эндокринной патологией, в частности, болезнями щитовидной железы, связанными с дефицитом йода, существенно выше у подростков, проживающих в Центральной зоне. Болезни верхних дыхательных путей наибольшее распространение получили среди подростков Вилюйской зоны. Арктическая зона превосходила остальные по частоте регистрации болезней кожи и подкожной клетчатки. Установленные различия свидетельствуют о том, что состояние здоровья подростков в значительной степени определяется комплексом специфических условий среды обитания, присущих для каждой из медико-географических зон РС (Я) и требуют дифференцированного подхода в проведении диагностических и профилактических мероприятий у различных групп подросткового населения.

Уровень патологической пораженности детей и подростков в местах компактного проживания коренных малочисленных народностей Крайнего Севера был оценен по данным скрининг-обследования. Обследовано детское население в 8 районах РС (Я). Общая патологическая пораженность детей в местах компактного проживания коренных малочисленных народов Севера Якутии составила 116,7 на 100 осмотренных, детей саха и русских - 130,7, детей коренных малочисленных народностей Крайнего Севера - 108,1. В структуре общей патологической пораженности детей лидируют болезни глаз и придаточного аппарата (24,0 на 100 осмотренных), болезни органов дыхания (18,2), болезни эндокринной системы и нарушения обмена (13,6), болезни мочеполовой системы (8,5). У детей саха наиболее часто встречается патология глаз и придаточного аппарата (24,9), болезни органов дыхания (23,7), болезни эндокринной системы (14,9). У детей русских на первом месте болезни глаз (60,0), на втором месте болезни органов дыхания (16,9), на третьем месте болезни мочеполовой системы (12,3). Дети коренных малочисленных народностей Крайнего Севера наиболее часто подвержены болезням эндокринной системы (13,5), болезням глаз (21,1), болезням органов дыхания (15,3). Структура патологической пораженности детей, проживающих в местах компактного проживания коренных малочисленных народностей Крайнего Севера не имеет характерных различий. Болезни глаз, в основном, представлены миопией разной степени, вторичной ангиопатией сетчатки. Болезни органов дыхания, в основном, - это заболевания верхних дыхательных путей, хронические тонзиллиты, аденоиды, риниты. Болезни эндокринной системы наиболее часто встречались в виде эндемического зоба, дефицита массы тела, экзогенно-конституционального ожирения, задержки пубертата у подростков. В условиях Крайнего Севера болезни мочеполовой системы часто встречаются как у взрослых, так и у детей. В основном они представлены инфекциями мочевыводящих путей не уточненной этиологии, пиелоэктазиями разной степени, хроническими пиелонефритами, уретритами. Кроме того достаточно часто зарегистрирована патология репродуктивной системы у детей: у девочек в виде дисменореи, альгодисменореи, аменореи, у мальчиков- варикоцеле, крипторхизм, водянка яичка.

Популяционно-значимым для детей в местах компактного проживания малочисленных народов Севера Якутии являются болезни органов дыхания, болезни эндокринной системы, болезни глаз, придаточного аппарата и болезни мочеполовой системы. Полученные результаты являются основанием для формирования выездных бригад для обследования детей в отдаленных, труднодоступных населенных пунктах. Целесообразно формировать бригаду врачей со следующим составом: педиатр, врач УЗ-диагностики, ЛОР-врач, эндокринолог, невролог, нефролог, детский гинеколог, хирург (уролог), окулист, гастроэнтеролог (аллерголог) с минимальным необходимым оснащением.

Между тем, структура патологической пораженности детей в местах компактного проживания коренных малочисленных народностей Крайнего Севера имеет некоторые особенности, никак не связанные ни с этнической предрасположенностью, ни с климато-географическим условиями в районе проживания. В частности, патологическая пораженность в каждом из населенных пунктов, зависит от уровня предшествующего обслуживания населения (наличия врача, педиатра, охвата профилактическими осмотрами). Так, например, в Момском районе в п. Сайдыы из-за отсутствия в районе ЛОР-врача в течение нескольких лет патологическая пораженность детей болезнями уха составила 24,5 на 100 осмотренных, причем у всех детей случаи тугоухости зарегистрированы на фоне затяжного гнойного отита.

Наиболее перспективным на наш взгляд методом представления спектра патологии у детей при массовых осмотрах может являться профиль патологии. Причем целесообразно представлять профиль ожидаемой и реальной патологии для каждого из населенных пунктов с использованием автоматизированных систем профилактических осмотров (АСПОНд, АКДО). В этом случае существенно упрощается механизм планирования выездов специалистов узкого профиля.

В рамках настоящего исследования был проведен формализованный профилактический осмотр детских популяций с использованием технологии АСПОНд-АКДО в населенных пунктах Тюнгюлю, Балыктаах, Норагана, Тумул, Матта, Техтюр. Полученные результаты легли в основу построения профилей реальной патологии для детской популяции Мегино-Кангаласского района РС (Я) (см. рис.2).

Рис. 2. Профиль патологии в детской популяции Мегино-Кангаласского улуса. Отмечен порог риска 300 баллов.

Как видно на представленном рисунке, порогового уровня достигли следующие профили: стоматология, нехирургическая ортопедическая патология, гастроэнтерология. Стоматология в большинстве случаев представлена кариесом, неправильным ростом зубов, нехирургическая ортопедическая патология - нарушениями осанки, сколиозом, гастроэнтерология - хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Таким образом, в детских популяциях населенных пунктов Мегино-Кангаласского района РС (Я) наиболее широко распространены хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, нехирургические формы ортопедической патологии и стоматологическая патология.

Известная полигенность народов, населяющих Республику Саха (Якутия), и сформировавшийся в ходе биокультурной адаптации к суровым климатическим условиям образ жизни коренного населения позволяют предполагать наличие своеобразия антропометрических характеристик популяции, являющихся результатом приспособительных процессов. С целью обоснования целесообразности создания нормативов значений антропометрических характеристик, артериального давления и, собственно, формирования нормативных центильных распределений значений этих характеристик у детей, проживающих в Республике Саха (Якутия), были анализированы данные полученные в ходе профилактических осмотров, проведенных в 2003 - 2008 гг. на территории республики. Всего было обследовано 59 616 детей саха, 3 234 - детей малочисленных народов Севера (мнс) и 43 422 детей мигрантов в возрасте 3 - 17 лет. Рост, вес и системное артериальное давление регистрировали в соответствии с общепринятыми методиками.

Динамика возрастных значений роста и веса обследованных представлена на рисунках 3,4. Как видно, рост и вес детей мигрантов (М) существенно выше, чем рост и вес детей коренных малочисленных народов Севера (К) и детей саха (С) практически во всех возрастных группах, причем, в большинстве из них различия между мигрантами и коренными малочисленными народностями, а в некоторых - и между мигрантами и саха, существенны.

Показатели массы тела детей саха и малочисленных народов Севера достоверно отличаются от массы тела детей мигрантов (p<0,05) и имеют тенденцию к низким стандартам. Как видно, рост и вес детей мигрантов достоверно выше, чем рост и вес детей коренных национальностей практически во всех возрастных группах, за исключением возраста 3-4 лет.

Полученные нами результаты свидетельствуют о том, что динамика антропометрических характеристик (роста и веса) детей мигрантов близка к существующим стандартам. Они находятся в коридоре между 25 и 75 центильными сечениями роста и веса детей Европейской части России (Алешина Е.И., 2000). Характеристики детей саха и малочисленных народов Севера Якутии, сохраняя сходство кривой динамики значения роста и веса, в целом, остаются в нижних центильных коридорах общероссийских и международных нормативов.

Рис. 3. Возрастная динамика роста у детей коренных малочисленных народностей (К), у мигрантов (М) и детей саха (С), проживающих в Республике Саха (Якутия)

Рис. 4. Возрастная динамика массы тела (веса) у детей коренных мпалочисленных народностей (К), у мигрантов (М) и детей саха (С), проживающих в Республике Саха (Якутия)

Полученный на первом этапе результат констатирует факт наличия достоверных различий значений роста, веса у детей коренной национальности в большинстве возрастных групп и отсутствие таких различий у детей мигрантов, длительно живущих в регионах Крайнего Севера. Результаты явились основанием для формирования нормативных центильных распределений роста, веса для детей, проживающих в Республике Саха (Якутия).

С целью оценки возможности использования существующих нормативов артериального давления, разработанных для европейской популяции, было проведено сопоставление характеристик систолического и диастолического артериального давления у детей малочисленных народов Севера, детей русских и саха. Результаты представлены на рис. 5,6.

Рис. 5. Возрастная динамика систолического артериального давления у детей различных этнических групп.

Как показано на рис. 5, в группе русских детей в возрасте от 6-7 лет систолическое артериальное давление достоверно ниже, чем у детей саха (р<0,05) и у детей малочисленных народов Севера (р<0,05); в возрасте 12-17 лет систолическое артериальное давление достоверно ниже у русских, чем у саха ((р<0,05) и достоверно ниже у детей саха при сравнении с детьми коренных национальностей (р<0,05).

Как показано на рис. 6, в группе русских детей в возрасте 6-7 лет диастолическое артериальное давление достоверно ниже, чем у детей Саха (р<0,05) и детей малочисленных народов Севера (р<0,05); в возрасте 11-12 лет диастолическое артериальное давление достоверно ниже в у русских, чем у саха (р<0,05) и достоверно ниже у детей саха при сравнении с детьми коренных национальностей (р<0,05). Анализ результатов оценки артериального давления показал, что у детей коренных национальностей эти показатели значимо отличаются от таковых у детей саха и русских. Эти отличия наблюдаются, начиная с 7 летнего возраста. Приведенные факты указывают на возможность использования у детей показателя артериального давления, как одного из факторов для классификации этнических групп.

Рис.6. Возрастная динамика диастолического артериального давления у детей различных этнических групп

Полученные нами результаты свидетельствуют о том, что возрастная динамика значений систолического и диастолического артериального давления у детей русских и саха близка к существующим стандартам. Они находятся в коридоре между 25 и 75 центильными сечениями показателя артериального давления детей Европейской части России (Алешина Е.И., 2000). На основании полученных результатов разработаны центильные шкалы систолического и диастолического артериального давления для девочек и мальчиков, проживающих в Республике Саха (Якутия).

В попытке выявить обусловленность различия артериального давления образом жизни, режимом питания или этническими особенностями было проведено математическое моделирование с включением некоторых характеристик ребенка, включая и порог вкусовой чувствительности к поваренной соли в качестве управляющих переменных. Некоторые результаты моделирования представлены в таблицах 5, 6.

При пошаговом (включение) линейном регрессионном моделировании значений систолического артериального давления достоверно влияющими на систолическое артериальное давление оказались: рост (р=0,02) и порог вкусовой чувствительности к поваренной соли (р=0,02) (см. таблицу 6). Доля объясненной дисперсии = 56%, в том числе управляемая порогом вкусовой чувствительности поваренной соли = 3%, т.е. чувствительность соли определяет 3% систолического артериального давления.