Операции "малых" доступов и оптимизация тактики хирургического лечения новообразований надпочечников

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

ОПЕРАЦИИ "МАЛЫХ" ДОСТУПОВ И ОПТИМИЗАЦИЯ ТАКТИКИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ НОВООБРАЗОВАНИЙ НАДПОЧЕЧНИКОВ

14.01.17 - Хирургия

СЕРГИЙКО СЕРГЕЙ ВЛАДИМИРОВИЧ

Челябинск - 2010

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении Высшего профессионального образования "Челябинская государственная медицинская академия министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации" на кафедре общей хирургии имени П.М. Тарасова.

Научный консультант:

Заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук профессор, Привалов Валерий Алексеевич.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук профессор Заривчацкий Михаил Федорович,

Доктор медицинских наук профессор Краснов Леонид Михайлович,

Доктор медицинских наук профессор Яйцев Сергей Васильевич.

Ведущее учреждение: Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского.

Защита состоится ___________________________ 2010 г. в______ час. на заседании специализированного совета Д 208.117.01 ГОУ ВПО "Челябинская государственная медицинская академия министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации" по адресу: 454048, г. Челябинск, ул. Воровского, 64.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО "Челябинская государственная медицинская академия министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации".

Автореферат разослан__________________2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор Долгушина Валентина Федоровна.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Новый этап развития хирургии надпочечников связан с внедрением эндовидеохирургической техники (Gagner M. et al., 1992). Лапароскопическая адреналэктомия в России была впервые выполнена Н.А. Майстренко и Ю.Н. Сухопарой в 1995 году. Безусловно, эндовидеохирургическая методика адреналэктомии позволила решить многие задачи, прежде всего - значительно снизить операционную травму и уменьшить количество осложнений (Gagner M.,1996; Fahlenkamp D. et.al., 1996; Майстренко Н.А. с соавт. 1997). В то же время, высокая стоимость оборудования, необходимость специальных навыков оперирования, расходных материалов и другие ограничения не позволяют считать ее эффективным и широко доступным методом хирургического лечения патологии надпочечных желез (Ипполитов Л.И. с соавт., 1997; Fernandez-Cruz L. еt al., 1994; van Heerden J.A. et al., 1995; Duh Q.Y. et al., 1996; Winfield H.N. et al., 1997). Возможности использования других малоинвазивных методик, в частности - операций из "малых" доступов в хирургии надпочечников не изучены вообще. Разработка новых эффективных способов хирургических вмешательств на надпочечниках, сохранивших принцип малоинвазивности и лишенных недостатков эндовидеохирургических методик, представляется необходимой.

Значительно снизить вероятность гемодинамических нарушений, особенно при феохромоцитоме, позволяет адекватная предоперационная подготовка и малотравматичный доступ. Большинство исследователей считают такую подготовку необходимой, однако тактика и объективные критерии оценки эффективности такой подготовки не разработаны. Возможности неинвазивных методов оценки параметров кровообращения для объективизации эффективности предоперационной подготовки не изучены.

Долгое время опухоли надпочечников считались редким заболеванием. С активным внедрением в практическую медицину современных методов диагностики с высокой разрешающей способностью количество выявляемых новообразований надпочечников значительно возросло. Некоторые авторы, с учетом последнего обстоятельства, в отношении увеличения выявляемых новообразований надпочечников используют термин "эндокринологический СПИД". В то же время, в международной классификации болезней (МКБ 10) случайно обнаруженные опухоли надпочечников не выделены в отдельную нозологическую группу.

Остаются спорными вопросы, касающиеся хирургической тактики при небольших случайно обнаруженных опухолях надпочечников. С одной стороны, отсутствие жалоб и клинических проявлений, с другой - необходимость травматичной операции для их удаления являются веским аргументом сторонников динамического наблюдения за этой категорией больных. Онкологическая настороженность и способность таких опухолей вырабатывать пре- и (или) постгормоны, опосредованно негативно влияюших на гомеостаз, оправдывают активную хирургическую тактику.

Артериальная гипертензия в настоящее время является одной из актуальных проблем медицины. По данным ВОЗ (1998) частота артериальной гипертензии в общей популяции составляет до 30 %. Около 6 % симптоматических артериальных гипертоний связаны с заболеваниями желез внутренней секреции (Калинин А.П. с соавт., 2002; Довганюк В.С., 2004; Романчишен А.Ф. с соавт., 2009).

Гиперфункция надпочечников способствует дезрегуляции сердечно-сосудистой системы с формированием характерных структурно-функциональных изменений сердца. Вместе с тем, до настоящего времени остаются недостаточно изученными изменения сердечно-сосудистой системы, развивающиеся при гиперфункции надпочечников (Барсуков А.В., с соавт., 2008; Баранов В.Л., 2008; Matsumura K. et al., 2006).

Исследования направленные на оптимизацию тактики и разработку новых малоинвазивных способов лечения заболеваний надпочечников позволят улучшить результаты лечения этой категории больных.

Выше указанные соображения определили выбор темы настоящего исследования, которое выполнено в плане научно-практического направления кафедры общей хирургии им. П.М. Тарасова Челябинской государственной медицинской академии.

Цель исследования. Улучшение результатов лечения больных с новообразованиями надпочечников на основе комплексного подхода и выбора оптимальной лечебной тактики, разработки и внедрения новых способов малоинвазивной хирургии надпочечников.

Задачи исследования:

1. На основании ретроспективного анализа изучить структуру и распространенность новообразований надпочечников в Челябинской области.

2. Изучить клинико-морфологические особенности, опасности и риск гормонально-неактивных "немых" новообразований надпочечников и обосновать показания к их хирургическому лечению.

3. Изучить состояние гемодинамики и структурно-функциональные изменения миокарда у больных с новообразованиями надпочечников.

4. Определить объективные критерии для оценки адекватности предоперационной подготовки и ведения предоперационного периода у больных с феохромоцитомой.

5. Разработать новые технологии минимально инвазивных операций на надпочечниках из "малых" доступов.

6. Создать комплект инструментов для адреналэктомий из "малых" доступов.

7. Оценить клиническую эффективность и результаты хирургических вмешательств из "малых" доступов при новообразованиях надпочечников.

8. Провести сравнительный анализ результатов хирургического лечения больных с новообразованиями надпочечников с использованием различных хирургических технологий. Сформулировать показания к их применению.

Научная новизна исследования. Впервые изучена распространенность и структура новообразований надпочечников в Челябинской области.

На основании результатов клинико-морфологических исследований выделены группы риска среди больных с гормонально-неактивными новообразованиями надпочечных желез, определяющие тактику их лечения.

Получены новые данные о состоянии гемодинамики и структурно-функциональных изменений миокарда у больных с новообразованиями надпочечников и установлена их зависимость от типа гормональной активности опухоли, длительности заболевания, характера гипертензионного синдрома.

Впервые, на основании гемодинамических исследований выделены критерии синдрома артериальной гипертензии надпочечникового генеза.

С учетом комплексной оценки параметров кровообращения доказан положительный эффект предоперационной б-адреноблокады на состояние гемодинамики у больных феохромоцитомой и определены объективные критерии оценки ее эффективности.

Анатомически обоснованы и разработаны новые малоинвазивные доступы и технология хирургических вмешательств на надпочечниках, а также инструменты для их выполнения.

Разработаны показания и противопоказания для использования "малых" доступов в хирургии надпочечников и уточнены показания к традиционным "широким" доступам. Доказана эффективность, безопасность, минимальная инвазивность и экономическая целесообразность операций на надпочечниках из "малых" доступов.

Практическая значимость. Научно-практическое значение исследования определяется его прикладным характером. На основе полученных данных по изучению структурно-функциональных особенностей сердца и системной гемодинамики при патологии надпочечников определены диагностические возможности метода ЭхоКГ, биоимпедансной реовазографии и суточного мониторирования артериального давления и определена их роль в обследовании больных с артериальной гипертензией надпочечникового происхождения.

Установлены объективные критерии оценки качества предоперационной подготовки больных с катехоламинпродуцирующими опухолями на основании динамики показателей современных методов оценки параметров кровообращения (ЭхоКГ, мониторинга артериального давления и биоимпедансной реовазографии).

На основе топографо-анатомических исследований обоснованы, разработаны и внедрены в клиническую практику новые малоинвазивные доступы к надпочечникам: передний трансабдоминальный и задний внебрюшинный.

Впервые в хирургии надпочечников использованы комбинированные (видеоассистированные) вмешательства, сочетающие одновременно технику "малых" доступов с видеоскопической поддержкой.

Разработан и создан совместно с медицинской компанией "SAN" оригинальный комплект инструментов для операций на надпочечниках из минидоступа. В процессе клинической апробации "малых" доступов разработана технология новых хирургических приемов "дистанционного" оперирования на надпочечниках. Доказана высокая эффективность, безопасность "малых" доступов в хирургии надпочечников и конкурентоспособность их с эндовидеоскопическими вмешательствами.

Полученные в результате исследования данные позволяют оптимизировать тактику обследования и лечения больных с заболеваниями надпочечников и совершенствовать технику оперативных вмешательств.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Пространственные взаимоотношения и характеристики операционной раны, сформированной при помощи оригинального комплекта инструментов "мини-ассистент" и технологии "малых" доступов, позволяют безопасно и эффективно выполнять хирургические вмешательства на надпочечниках. Индивидуальный подход и математическое моделирование глубины операционной раны с учетом особенностей телосложения пациента с высокой точностью дают возможность прогнозировать выполнение операций на надпочечниках из "малых" доступов.

2. Выявленные особенности изменений гемодинамики и ремоделирования миокарда на основе современных методов исследования зависят от типа секреторной активности новообразований надпочечника, длительности заболевания и должны учитываться при выборе тактики лечения пациентов с новообразованиями надпочечников.

3. Предоперационная подготовка больных с феохромоцитомой с использованием селективных б-адреноблокаторов приводит к улучшению и стабилизации показателей гемодинамики. Для объективной оценки эффективности предоперационной подготовки необходимо использовать неинвазивный биоимпедансный мониторинг гемодинамики, оценивающий не только характер и степень артериальной гипертензии, но и состояние сосудистого тонуса с анализом иноторопной, волемической и вазотонической функций кровообращения.

4. Оптимизация тактики лечения больных с новообразованиями надпочечников заключается в использовании комплексной оценки параметров кровообращения на этапе обследования и предоперационной подготовки, индивидуального, дифференцированного подхода к выбору способа хирургического лечения и применения оригинальной технологии операций из "малых" доступов.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты проведенного исследования внедрены в практику работы Челябинского областного центра эндокринной хирургии на базе МУЗ ЧГКБ №1, используются в учебном процессе на кафедре общей хирургии Челябинской государственной медицинской академии. На основании результатов исследования опубликовано учебное пособие для врачей "Малые" доступы в хирургии надпочечников", рекомендованное Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России.

Апробация работы. Основные результаты диссертации доложены и обсуждены на IX,X,XI,XII Российских симпозиумах по хирургической эндокринологии "Современные аспекты хирургической эндокринологии" (Липецк, 1998; Казань, 1999; Челябинск, 2000; Смоленск, 2002), XIII, XIV, XV, XVI, XVII Российских симпозиумах по хирургической эндокринологии с международным участием "Современные аспекты хирургической эндокринологии" (Санкт-Петербург, 2003; Ярославль, 2004; Рязань 2005; Саранск, 2007; Пермь, 2008; Ижевск, 2009), IV съезде эндокринологов (Санкт-Петербург, 2001), V Всероссийском конгрессе эндокринологов (Москва, 2006), III Российской межрегиональной конференции посвященной 60-летнему юбилею ЧГМА (Челябинск, 2002), 4-ой Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные вопросы эндокринологии" (Пермь, 2002), XX съезде хирургов Украины (Тернополь, 2002), Всероссийской научно-практической конференции "Клиническая эндокринология - достижения и перспективы", посвященной 80-ти летию со дня рождения проф. Д.Я. Шурыгина (Санкт-Петербург, 2003), Уральской межрегиональной научно-практической конференции "Хирургия минидоступа" (Екатеринбург, 2005), I съезде кардиологов Уральского Федерального Округа "Задачи кардиологии в реализации национального проекта "Здоровье"" (Челябинск, 2006), Первом Российско-Украинском симпозиуме по эндокринной хирургии с международным участием "Современные аспекты лечения эндокринной патологии" (Киев, 2006), Международном научном симпозиуме "Малоинвазивные технологии в эндокринной хирургии" (Санкт-Петербург, 2008).

Публикации. По материалам диссертации опубликована 41 работа, среди них - глава в монографии " Доступы к надпочечникам" и учебно-методическое пособие для врачей ""Малые" доступы в хирургии надпочечников". Получены 2 патента на полезную модель (Зажим-диссектор для сосудов, хирургический зажим для фиксации паренхиматозной ткани).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 293 страницах машинописного текста на русском языке. Состоит из введения, обзора литературы, характеристики клинических наблюдений и методов исследования, 5 глав собственных исследований, выводов, заключения, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы содержит 302 источника, в том числе 175 работ отечественных и 127 иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 55 рисунками, 51 таблицей.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Работа выполнена на кафедре общей хирургии Челябинской государственной медицинской академии в областном центре хирургической эндокринологии на базе Челябинской городской клинической больницы № 1. За период с 1986 по 2009 годы в клинике проведено хирургическое лечение 298 больным с различными новообразованиями надпочечников. Динамическое наблюдение в сроки от 6 месяцев до 15 лет осуществлялось за 27 пациентами с небольшими гормонально-неактивными опухолями надпочечников, 12 из которых впоследствии были оперированы из-за увеличения размеров новообразований, и они включены в группу оперированных больных. Самому младшему пациенту было 10 месяцев, старшему 82 года (рис. 1). Средний возраст оперированных больных составил 43,3±5,4 года. Соотношение мужчин и женщин (индекс Ленц-Бауэра) составило 1:2,3.

Подавляющее большинство больных было трудоспособного возраста. Наиболее часто заболевание встречалось у женщин в возрасте 41-50 лет. Критерии включения. В исследование были включены больные с гормонально-активными и гормонально-неактивными новообразованиями надпочечников, хирургическая операция при которых является методом выбора.

Рис. 1. Возрастная характеристика пациентов с заболеваниями надпочечников

Критерии невключения в исследование:

1. Местнораспространенные нерезектабельные опухоли надпочечников;

2. Заведомо вненадпочечниковые опухоли забрюшинного пространства;

3. Одномоментные двухсторонние адреналэктомии.

В 150(50,4 %) случаях операции выполнялись по поводу так называемых гормонально-неактивных опухолей надпочечников (ГНОН) (рис. 2).



Рис. 2. Клиническая характеристика новообразований надпочечников по типу гормональной секреции

Гормонально-неактивными считали опухоли без клинических проявлений гиперфункции надпочечников при нормальных лабораторных показателях основных гормонов надпочечников. Больные с различными гормонально-активными опухолями в структуре хирургической патологии надпочечников составили чуть меньше половины - 148(49,6 %) от общего числа прооперированных пациентов. В зависимости от способа адреналэктомии все больные были разделены на основную группу и две группы сравнения (таб. 1). Основную группу составили 118 пациентов, операции на надпочечниках у которых выполнялись через разработанные в клинике "малые" доступы. В первой группе сравнения 163 пациента оперированы с использованием модифицированного торакофренолапаратомного доступа (Крижановский В.А. с соавт., 1979), вторую группу сравнения составили 9 пациентов после лапароскопической адреналэктомии.

Таблица 1. Распределение больных основной группы и групп сравнения по нозологическим формам

Нозология	Первая группа сравнения Абс (%)	Основная группа Абс (%)	Вторая группа сравнения Абс (%)
ГНОН	87(53,4 %)	59(50 %)	4(44,4 %)
Феохромоцитома	32(19,7 %)	39(33 %)	4(44,4 %)
СИК	29(17,8 %)	14(11,9 %)	-
Альдостерома	15(9,2 %)	6(5,1 %)	1(11,2 %)
Всего:	163(100 %)	118(100 %)	9(100 %)

Средний возраст пациентов, оперированных из минидоступа (основная группа) составил - 46,7±3,5 года, в первой группе сравнения (торакофренолапаротомный доступ) - 48,3±2,3года, во второй группе сравнения (лапароскопическая адреналэктомия) - 49,8±12,1 года. Сравнивали основные показатели, отражающие степень операционной агрессии и травматичность операции (объем кровопотери, продолжительность операции, выраженность болевого синдрома, потребность в инфузионной терапии, течение раннего послеоперационного периода, длительность пребывания в реанимационном отделении, продолжительность стационарного лечения и др.). Для выполнения оперативных вмешательств на надпочечниках из "малых" доступов был усовершенствован базовый набор инструментов мини-ассистент для операций на желчном пузыре, предложенный М.И. Прудковым (Прудков М.И., 1993). Разработаны новые модели специальных хирургических инструментов (патенты на полезную модель № 37308 от 04.02.2004 "Зажим - диссектор для сосудов" и № 37309 от 04.02.2004. "Хирургический зажим для фиксации железистой и паренхиматозной ткани"), в последствие изготовленные и выпускаемые медицинской компанией "SAN" в г. Екатеринбурге. Созданный набор инструментов мини-ассистент для адреналэктомии апробирован и внедрен в клинике общей хирургии Челябинской государственной медицинской академии на базе МУЗ ЧГКБ-1 при операциях у пациентов с новообразованиями надпочечников.

Топографо-анатомические исследования. Для изучения возможности использования "малых" доступов в хирургическом лечении заболеваний надпочечников нами было проведено анатомо-топографическое исследование основных параметров хирургического доступа в условиях патологоанатомического отделения МУЗ ЧГКБ-1 на 9 трупах людей в возрасте от 50 до 70 лет различного типа телосложения (3-долихоморфного (астеники), 3-мезоморфного (нормостеники), 3-брахиморфного (гиперстеники) (Шевкуненко В.Н., Геселевич А.М., 1935). Оценка пространственных условий в операционной ране проведена при прямом трансабдоминальном минидоступе и задне-поясничном внебрюшинном минидоступе к левому и правому надпочечникам. Поочередно при помощи комплекта инструментов мини-ассистент осуществлялся внутрибрюшной доступ к правому, а затем к левому надпочечнику. Далее, в положении трупа на животе, в углу между XII ребром и наружным краем мышцы, разгибающей позвоночник при помощи того же комплекта инструментов поочередно, осуществлялся внебрюшинный доступ к правому и левому надпочечникам. После формирования стабильного операционного пространства исследовались параметры доступов. Для объективной оценки качества операционного доступа по А.Ю. Созон-Ярошевичу (1954) оценивали следующие параметры: направление и угол наклонения (б) оси операционного действия (А), глубину раны (H), угол операционного действия (в), длину раны (L) и зону доступности(S) (рис. 3).

Рис. 3. Схема измерения объективных параметров в операционной ране: А - ось операционного действия, L - длина раны, Н - глубина доступа, S - зона доступности, (соответствует площади дна раны), б - угол наклонения оси операционного действия - угол, образованный направлением оси от глаз хирурга к наиболее важному объекту вмешательства и плоскостью наружной апертуры раны, в - угол операционного действия - угол, под которым возможно перемещение инструмента в ране

Измерения параметров доступа на трупах и антропометрических показателей у пациентов (рост, окружность грудной клетки на уровне 10 ребра, межреберный угол и др.) производили с помощью сантиметровой ленты, линейки и медицинского угломера системы Н.Т. Беднова (1954).

Для создания многомерной модели возможной глубины операционной раны были использованы результаты антропометрических исследований 29 пациентов и с помощью программного комплекса SPSS-11 (Бююль А., Цёфель П., 2002) произведены соответствующие расчёты совместно с профессором кафедры электропривода и автоматизации промышленных установок Южно-Уральского Государственного Университета доктором технических наук профессором Ю.С. Усыниным. В основе расчётов использован метод стандартной многомерной линейной регрессии, который позволяет путем анализа степени взаимосвязи между всеми компонентами модели (вес, рост, окружность грудной клетки и другие) выбрать из их числа наиболее важные, влияющие на искомую величину, которой в нашем случае являлась прогнозируемая глубина раны. Вычисления проводились по формуле:

Н = Нo + Вi Xi,

где Н - прогнозируемая глубина раны, Нo - постоянная величина, Вi - коэффициент регрессии (постоянная величина, найденная в ходе статистического анализа), Xi - анатомо-топографические параметры тела (вес, рост и др.). Созданная математическая модель прогнозирования глубины раны являлась основой для определения технических возможностей выполнения малоинвазивного вмешательства у конкретного пациента.

Гемодинамические исследования. Исследование параметров кровообращения проводилось пациентам после определения типа гормональной секреции опухоли надпочечника перед операцией. Кроме общепринятых методов исследования сердечно-сосудистой системы (ЭКГ, измерение АД и частоты пульса) проводились современные неинвазивные методы с использованием эхокардиографии (ЭхоКГ), суточного мониторирования артериального давления (СМАД) и биоимпедансной реовазографии по технологии "Кентавр" (таб. 2).

Таблица 2. Дополнительные методы исследования сердечно-сосудистой системы

Метод Нозология	ЭКГ	Измерение АД, пульса	ЭхоКГ	СМАД	Реовазография "Кентавр"
Феохромоцитома	83	83	32	30	17
Кортикостерома	41	41	14	-	9
Альдостерома	24	24	21	-	4
ГНОН	165	165	48	-	30
Гипертоническая болезнь	-	-	64	34	-
Здоровые пациенты	-	-	30	-	15
Всего:	313	313	209	64	75

Эхокардиография (ЭхоКГ). Основную группу составили 115 больных (средний возраст - 48,4 ±2,1 лет) с различными новообразованиями надпочечников оперированных в клинике с 1995 по 2009 годы. Длительность артериальной гипертонии составляла от 1 до 10 лет. Контрольные группы составили 64 пациента в возрасте 49 ± 2,4 лет с гипертонической болезнью (ГБ) и 30 здоровых людей, сопоставимых по возрасту. Пациенты контрольных групп обследованы в отделении функциональной диагностики МУЗ ЧГКБ-1. малый доступ адреналэктомия хирургическая

Критерии включения в исследование:

1. Больные с новообразованиями надпочечников с синдромом гиперфункции коры или мозгового слоя надпочечников;

2. Больные с новообразованиями надпочечников без клиники гормональной активности с наличием артериальной гипертензии и без нее;

3. Гипертонический анамнез не более 10 лет.

Критерии невключения в исследование:

1. Симптоматические артериальные гипертензии вненадпочечникового происхождения;

2. ИБС, ментальные расстройства, затрудняющие продуктивный контакт с людьми, сахарный диабет, пороки сердца, хронический алкоголизм и наркомания, сопутствующие острые и хронические заболевания в активной фазе с органной недостаточностью выше 1 степени;

3. Ультразвуковая эхонегативность сердца.

Исследование больных проводили согласно рекомендациям по профилактике, лечению и диагностике артериальной гипертензии Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК), второго пересмотра от 2004 года. Комплексное ультразвуковое исследование сердца осуществляли на аппарате "Siemens G-50". Всем пациентам проводили двухмерную эхокардиографию с помощью секторального датчика. Применяли основные эхокардиографические позиции согласно рекомендациям Американской ассоциации эхокардиографии (ASE), Пенсильванской конвенции (Penn). При выборе методики руководствовались рекомендациями Н. Шиллера и М.А. Осипова (1993).

Суточный мониторинг артериального давления (СМАД) до и после предоперационной подготовки для оценки ее эффективности проведен у 30 больных феохромоцитомой. Группу сравнения для исходных показателей СМАД больных феохромоцитомой составили 34 пациента с гипертонической болезнью II - III ст. Исследование проводили при помощи портативного регистратора ABPM 01 Meditech (Венгрия). Суточный профиль АД оценивали по следующим нормативам: достаточное снижение АД - "dipper" (10-20 %), недостаточное снижение АД - "non-dipper" (менее 10 %), парадоксальная ночная гипертония - "night-peaker" (менее 0), избыточное снижение - "over-dipper" (более 20 %).

Биоимпедансный мониторинг параметров гемодинамики. С 2007 по 2010г проведена оценка исходных параметров кровообращения у 60 пациентов с опухолями надпочечников по методике биоимпедансной реовазографии с применением монитора МАРГ 10-01 "Микролюкс" (сертификат соответствия № РОСС. RU. АЮ 45.В 00211) (Астахов А.А., 1996). 17 (28,3 %) пациентов были с феохромоцитомой, 9 (15,0 %) пациентов с кортикостеромой, 4 (20,0 %) - с альдостеромой и 30 (50,0 %) пациентов с гормонально-неактивными опухолями надпочечников без артериальной гипертензии. Разделение пациентов по группам произведено после морфологического подтверждения диагноза. Контрольную группу составили 15 здоровых людей.

Для оценки влияния предоперационной подготовки на кровообращение дополнительно изучена динамика показателей биоимпедансной реовазографии у больных феохромоцитомой до и после достижения клинического эффекта медикаментозной подготовки. Измерения проводились в положении больного лежа после 5 минутной адаптации к горизонтальному положению. Проводилась регистрация параметров кровообращения в режиме каждого удара сердца. Фиксировались все последовательные данные за каждый кардиоинтервал в объеме 500 ударов и рассчитывались их средние значения. В этом режиме проводился расчет ударного объема (УО), сократительного индекса, фракции выброса (ФВ), систолического индекса (СИ), симпатического сосудистого тонуса (S), амплитуды пульсации периферических сосудов (АФПГ), индекса общего периферичесого сопротивления (иОПСС), конечного диастолического индекса (КДИ), сатурации тканей кислородом. Импедансометрически фиксировалось систолическое (САД) и диастолическое артериальное давление (ДАД), частота сердечных сокращений (ЧСС).

Статистические методы исследования. Математический и статистический анализ производили на персональном компьютере (IBM PC Pentium IV) с помощью программного комплекса SPSS-11 (Бююль А., Цёфель П., 2002) и пакета прикладных программ Mikrosoft Word, Exсel (версия 2007) и "Биостат". Использовались традиционные параметрические методы вариационной статистики с вычислением средних величин, ошибки средней, среднеквадратичного отклонения. О достоверности различных показателей судили по критериям Стьюдента (t), при анализе качественных показателей - по точному критерию Фишера (использовался односторонний его вариант).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Исследования показали, что структура новообразований надпочечников представлена в 50,4 % опухолями без клинических проявлений гормональной активности. Новообразования с гиперфункцией коркового или мозгового слоев надпочечника составляли чуть меньше половины (49,6 %) от всех новообразований этого органа. Среди гормонально-активных опухолей наибольшую часть составили феохромоцитомы (56.1 %), меньше - кортикостеромы (27.7 %) и альдостеромы (16,2 %). Установлено, что частота распространенности новообразований надпочечников в Челябинской области составляет 4.14 случаев на 1000 тыс. населения в год. Среди них феохромоцитомы встречаются с частотой - 1.2 случая, кортикостеромы - 0.57, альдостеромы - 0.33 случаев на 1000 тыс. человек в год. Клинически "немые" гормонально-неактивные новообразования надпочечников встречаются с частотой 2.08 случаев в год на 1000 тыс. человек. Соотношение мужчин и женщин (индекс Ленц-Бауэра) составило 1:2,3.

Появление компьютерной и магнитно-резонансной томографии в конце 90-х годов привело к резкому увеличению (более чем в 4 раза) количества выявляемых и оперированных пациентов с новообразованиями этих желез (рис. 4).

Рис. 4. Динамика структуры оперированных больных с новообразованиями надпочечников за анализируемый период времени

Уже в конце 90-х годов прошлого столетия и начале 2000-х годов количество случайно обнаруженных новообразований надпочечников (инциденталом) возросло более чем в 25 раз. Онкологическая настороженность, возрастающая с увеличением размеров опухоли, а также возможность скрытого (на уровне пре- или постгормонов) негативного влияния этих опухолей на гомеостаз, являются веским аргументом сторонников активной хирургической тактики. В то же время, возможности проведения такой гормональной диагностики в большинстве регионов России ограничены. С другой стороны, в последние годы появляется все больше публикаций о более "сдержанной" тактике в отношении случайно обнаруженных новообразований надпочечников. Сторонники этой точки зрения мотивируют ее высокой травматичностью и опасностью операционных и послеоперационных осложнений, а также невысоким онкологическим риском и отсутствием ожидаемого эффекта от адреналэктомии у больных с артериальной гипертензией, расцениваемой до операции как проявление скрытой гормональной активности опухоли надпочечника. В этой связи перед клиницистом возникают вопросы:

1. Являются ли случайно обнаруженные опухоли потенциально опасными для здоровья пациента?

2. Как минимизировать риск и травматичность хирургического вмешательства у этих пациентов?

3. Как дифференцировать синдром артериальной гипертензии надпочечникового генеза от гипертонической болезни?

Ответам на эти вопросы способствовало изучение онкологических и клинических рисков гормонально-неактивных объемных образований надпочечников и разработка новых малотравматичных способов лечения.

Для обсуждения вопросов онкологической настороженности были изучены особенности морфологического строения гормонально-неактивных опухолей надпочечников у 150 больных. Размеры удаленных гормонально-неактивных новообразований надпочечников (ГНОН) колебались от 2 до 23 см в диаметре, средний размер составил 5,56±2,31см. Большинство клинически "немых" опухолей надпочечников представлено новообразованиями, исходящими из коркового слоя надпочечника - 107 (71.3 %). Среди них светлоклеточные адренокортикальные аденомы выявлены у 81 (54.0 %), смешанного строения - 12 (8.0 %), темноклеточные аденомы - 7(4.7 %). Адренокортикальный рак надпочечника гистологически верифицирован у - 7 (4.7 %) пациентов. Доброкачественные опухоли, исходящие из мозгового слоя, составили 4 (3 %) случая. Среди них бессимптомные феохромоцитомы выявлены у 5 (3.3 %), ганглионеврома - у 1(0.6 %). Другие поражения надпочечников верифицированы у 29 (19.3 %) пациентов. Среди них кисты (6.0 %), псевдокисты (6.0 %), гемангиомы (1.3 %) и др.

Таким образом, злокачественные опухоли надпочечников имели место у 16 (10.7 %) пациентов: первичные у 9 (6.0 %), метастатические поражения надпочечников - у 7(4.7 %) больных. Их следует относить к категории онкологического риска. Размеры злокачественных новообразований, как правило, превышали 6 см (средний размер 12,4±4,8см).

Динамическое наблюдение в сроки от 6 месяцев до 15 лет проведено нами за 27 пациентами с небольшими гормонально-неактивными опухолями надпочечников без признаков злокачественного роста. Более половины наблюдавшихся (17) составили пациенты пожилого возраста с тяжелой сопутствующей патологией, повышающей риск хирургического вмешательства. За время наблюдения в сроки от 6 до 36 месяцев у 12(7.3 % %) пациентов выставлены показания к оперативному лечению из-за: увеличения размеров опухоли (8), изменения структуры опухоли (2), появления признаков гормональной активности (2). По нашим данным, рост опухоли надпочечника происходит в течение первых 2-3 лет наблюдения, признаки гиперфункции надпочечников проявляются, как правило, в течение первых 1.5-2 лет. Среди удаленных опухолей лишь у 1 пациентки верифицирована феохромоцитома надпочечника. Злокачественных опухолей не выявлено.

Хирургическая анатомия и моделирование "малых" доступов к надпочечникам.

С целью уменьшения травматичности вмешательств на надпочечниках нами разработаны новые малоинвазивные доступы к надпочечникам. Базовой моделью для адреналэктомии из "малых" доступов послужил комплект инструментов "мини-ассистент" (медицинской компании SAN г. Екатеринбург) предназначенный для хирургии желчнокаменной болезни.

Для оценки пространственных взаимоотношений в операционной ране проведены секционные исследования, которые показали, что большинство основных параметров прямого трансабдоминального и заднего внебрюшинного минидоступов к надпочечникам, согласно теории А.Ю. Созон-Ярошевича (1954) далеки от идеальных. Так, глубина операционной раны для трансабдоминального минидоступа при всех типах телосложения превышала длину рабочей части инструментов (11см) предназначенных для холецистэктомии. Не достаточной была и длина ретракторов для создания стабильного операционного пространства, что суживало рану, уменьшало зону доступности, угол операционного действия и угол наклона оси операционного действия. При этом обнаружение правого надпочечника не вызывало больших затруднений благодаря хорошим анатомическим ориентирам (нижняя полая вена и край печени) подпеченочного пространства. Наибольшие трудности возникали при выделении левой надпочечной железы через трансабдоминальный минидоступ из-за наличия большого количества анатомических препятствий (селезеночный изгиб толстой кишки, большой сальник, желудок, селезенка, поджелудочная железа), требовавших их мобилизации. Попытки манипулировать на надпочечной железе с удержанием ее окончатым зажимом для желчного пузыря приводили к фрагментации ткани надпочечника.

Отмеченные в процессе анатомических исследований недостатки заставили нас искать пути оптимизации хирургических вмешательств на надпочечниках из "малых" доступов. В этой связи возникла необходимость в модернизации хирургических инструментов и оперативной техники. Первоначально требовалось создать более глубокое стабильное операционное пространство с хорошей зоной доступности. Для этого в базовый комплект "мини-ассистент" было дополнительно введено 2 удлиненных (13см и 15см) зеркала-ретрактора. Для облегчения манипуляций на надпочечной железе был разработан зажим-фиксатор, позволяющий удерживать и перемещать надпочечник в ране не повреждая его капсулу. Конструктивной особенностью зажима-фиксатора ткани надпочечника являлось оптимально подобранное сочетание жесткости, геометрии и размеров рабочей поверхности инструмента. Внесенные конструктивные изменения позволили мягко и надежно удерживать, перемещать надпочечную железу во время операции не раздавливая ее. Для обеспечения безопасной манипуляции на сосудах надпочечника были внесены конструктивные изменения и в зажим-диссектор. Дополнительно подверглись конструктивным изменениям и другие специальные инструменты из комплекта " мини-ассистент" для операций на почках и мочеточниках. Таким образом, был создан новый комплект инструментов "мини-ассистент" для хирургических вмешательств на надпочечниках и забрюшинном пространстве. Все инструменты совместно разработаны и изготовлены медицинской компанией "SAN" г. Екатеринбург (патенты №37308 и 37309).

На основании выявленных особенностей и топографо-анатомической взаимосвязи надпочечников с типом телосложения пациента возникла необходимость в создании несложного теста для прогнозирования глубины операционной раны. С этой целью нами разработана математическая модель, которая позволяет довольно просто прогнозировать глубину раны в зависимости от индивидуальных особенностей телосложения пациентов. Для создания оптимальной математической модели был использован метод стандартной многомерной линейной регрессии, который позволяет, путем анализа степени взаимосвязи между всеми компонентами модели, выбрать из них наиболее сильно влияющие на конечный результат.

В общем виде уравнение стандартной линейной регрессии выглядит следующим образом:

Y = Yo + Вi Xi,

где Y - зависимая переменная (в нашем случае (Н) - прогнозируемая глубина раны),

Y_o - постоянная величина, константа (Н ₀),

Вi - коэффициенты регрессии (постоянные величины, которые определяют в ходе статистического анализа),

Xi - независимые переменные (анатомо-топографические параметры тела: вес, рост, длина окружности грудной клетки, межреберный угол и др.).

В исследуемой группе пациентов, оперированных с использованием малоинвазивных трансабдоминальных методик, антропометрические исследования проведены у 29 пациентов. Каждому из пациентов был присвоен свой условный номер и для каждого из них приведены соответствующие данные глубины раны Н (зависимая переменная) и значения независимых переменных:

Х ₁ - вес тела пациента (кг);

Х ₂ - рост (см);

Х ₃ - окружность грудной клетки (см);

Х ₄ - вертикальная диагональ (расстояние от мечевидного отростка до пупка (см);

Х ₅ - горизонтальная диагональ четырехугольника (см);

Х ₆ - расстояние от пупка до точки пересечения среднеключичных линий с реберными дугами (см);

Х ₇ - межреберный угол (град°) (рис. 5).

Рис. 5. Схема определения топографо-анатомических параметров (переменных Х _3-7), измеряемых перед операцией

Так как уровень значимости различных независимых переменных оказался весьма неодинаков, то для упрощения модели мы оставили в ней только наиболее значимые достоверные факторы: окружность грудной клетки Х ₃ и величину межреберного угла Х _7. Для удобства в повседневной работе проще пользоваться выражениями, записанными в абсолютных величинах, а уравнение регрессии тогда будет выглядеть следующим образом:

Н = Нo + B₃ X₃ + B₇ X₇ = 6,147 + 0,179 X₃ + 0,04087 X_7, где

Но - коэффициент расчета, равный - 6,147 (постоянная величина характерная для всех пациентов);

Bi - коэффициент регрессии для каждой переменной величины, в частности для окружности грудной клетки В _{3 -} он равен 0,179 (единицы измерения сантиметры), для межреберного угла В _7-0,04087, (единицы измерения см/град);

Xi - переменные, т. е. антропометрические данные пациента (окружность грудной клетки в см - Х ₃, межреберный угол в град. - Х ₇.).

Таким образом, используя методы статистического анализа, было доказано, что глубину операционной раны при планировании хирургической операции на надпочечнике из трансабдоминального доступа можно прогнозировать с помощью математической модели, представляющей собой уравнение множественной линейной регрессии. Наиболее значимыми прогностическими факторами, определяющими глубину раны, являются окружность грудной клетки и величина межреберного угла. Значимость остальных факторов оказалась значительно слабее. Предельная величина (размер глубины раны) Н для "комфортного" оперирования была установлена опытным путем и составляла ?15 см.

Пример. У пациента с длинной окружности грудной клетки равной 81 см и размером межреберного угла 100є возможно рассчитать предполагаемую глубину операционной раны (Н) до надпочечника, используя расчетные коэффициенты математической модели. Подставляя абсолютные величины в формулу

Н =Н_o + B₃Ч81 см + B₇Ч100є,

(Н_o = ? 6,147, B₃ = 0,179, B₇=0,04087), получаем

Н= ? 6,147 + (0,179 х 81 см) + (0,04087 х 100є) = 12,43 см.

Таким образом, величина предполагаемой глубины операционной раны у больного (Н) равна 12,43 см. Этому пациенту возможно выполнение адреналэктомии из минидоступа, что и было подтверждено во время операции.

На следующем этапе нашего исследования была разработана хирургическая техника операций из "малых" доступов и изучены возможности их практического применения. В процессе клинической разработки у 25 пациентов были исследованы интраоперационные характеристики доступа к надпочечникам и факторы на них влияющие, а также отмечены его положительные и отрицательные стороны (таб. 3). При измерении параметров операционного доступа в процессе клинической апробации и практического применения трансабдоминального минидоступа к надпочечнику отмечено заметное улучшение показателей доступа в сравнении с анатомическими исследованиями. Валик, используемый при операциях, позволяет на 1-2 см уменьшить глубину раны. Заметно увеличились угол операционного действия и угол наклона оси операционного действия, что достигнуто благодаря использованию технических приемов низведения надпочечников.

Таблица 3. Характеристики трансабдоминального минидоступа к надпочечникам

Положительные
Правый надпочечник	Левый надпочечник
Достаточное операционное пространство	Достаточное операционное пространство
Небольшая глубина раны 9-15 см	Небольшая глубина раны 9-15 см
Достаточные углы операционного действия	Достаточные углы операционного действия
Центральная вена надпочечника легко доступна	Центральная вена надпочечника легко доступна
Простая операционная укладка	Простая операционная укладка
Отрицательные
Вскрытие брюшной полости	Вскрытие брюшной полости
	Мобилизация селезеночного угла толстой кишки
	Трудности обнаружения надпочечника у гиперстеников

В результате клинической апробации разработана методика адреналэктомии из трансабдоминального минидоступа и сформированы клинико-анатомические критерии отбора пациентов для подобных операций:

- отсутствие косвенных признаков злокачественного роста,

- размер опухоли надпочечника не более 8 см,

- глубина расположения надпочечника не более 15 см.

Недостатки трансабдоминального минидоступа к левому надпочечнику послужили поводом для разработки другого малого доступа, лишенного этих недостатков. Основой для клинической разработки заднего минидоступа к левому надпочечнику послужили ранее проведенные нами анатомические исследования.

В процессе клинической разработки доступа отмечены его положительные и отрицательные стороны (таб. 4).

Таблица 4. Характеристики заднего поясничного внебрюшинного минидоступа к левому надпочечнику

Положительные
Удовлетворительное операционное пространство
Небольшая глубина раны
Достаточные углы операционного действия
Не вскрывается брюшная полость
Не мобилизуются органы брюшной полости
Отрицательные
Сложная укладка на операционном столе
Центральная вена надпочечника труднодоступна
Ограниченная зона доступности при долихоморфном и брахиморфном телосложении

Показанием к применению данного доступа являются небольшие (до 5см в диаметре) доброкачественные гормонально-неактивные опухоли левого надпочечника у лиц нормостенического телосложения.

Для повышения эффективности и безопасности хирургического вмешательства в сложных клинических ситуациях разработан способ комбинированных операций, сочетающий в себе одновременное использование технологий "малого" доступа и лапароскопической адреналэктомии. Основной этап операции выполняется через трансабдоминальный минидоступ, а при необходимости, на этапе мобилизации центральной вены надпочечника и нижней полой вены используют эндовидеоскопическую поддержку. Использование данной методики позволяет сочетать технические приемы лапароскопической адреналэктомии с технологией "малых" доступов, что значительно расширяет возможности хирурга и облегчает выполнение основного этапа операции, особенно при интимном сращении опухоли надпочечника с нижней полой веной.

Таким образом, проведенные анатомические и клинические исследования, усовершенствованные инструменты, разработанная математическая модель и технология операций из "малых" доступов позволили создать новый способ хирургического лечения заболеваний надпочечников.

Для ответа на вопрос о взаимосвязи артериальной гипертензии и опухоли надпочечника возникла необходимость выделения гемодинамических критериев синдрома артериальной гипертензии надпочечникового происхождения. Почти у 30 % населения развитых стран регистрируется повышенное артериальное давление. Среди них больные с симптоматической артериальной гипертензией составляют 25-35 %. Артериальная гипертензия надпочечникового происхождения составляет 20-30 % среди всех симптоматических артериальных гипертоний (А.П. Калинин, 2000; О.П. Богатырев, 2001; П.С. Ветшев, 2002). Гиперфункция мозгового или коркового слоев надпочечника сопровождается синдромом катехоламиновой, минералкортикоидной или глюкокортикоидной артериальной гипертензии. Наиболее частым симптомом у 64(43 %) пациентов с гормонально-неактивными опухолями надпочечников (ГНОН) было повышение артериального давления. Клинические проявления надпочечникового синдрома артериальной гипертензии вариабельны и связаны с типом гормональной секреции опухоли. В этой связи, изучение структурно-функциональных особенностей миокарда у больных с патологией надпочечников и возможностей эхокардиографии (ЭхоКГ) в алгоритме дифференциальной диагностики синдрома артериальной гипертензии надпочечникового происхождения представляется необходимым.

При сравнительном анализе показателей (ЭхоКГ) больных феохромоцитомой и пациентов контрольных групп выявлены достоверные различия (рис. 6А). Как видно из диаграмм, гипертрофия миокарда правого желудочка сердца при феохромоцитоме более выражена, чем у больных с гипертонической болезнью (ГБ), но при этом меньше размеры левого предсердия (РЛП) и давление заклинивания легочных капилляров (ДЗЛК). У больных феохромоцитомой обращает на себя внимание выраженный гиперкинетический компонент по сравнению с гипертонической болезнью, а гипертрофия миокарда левого желудочка менее выражена, что вероятно объясняется пароксизмальным характером катехоламиновой стимуляции миокарда при феохромоцитоме.

Изменения сердца при гиперкортицизме характеризуются концентрической гипертрофией миокарда левого желудочка с достоверным увеличением относительной толщины стенок левого желудочка (ОТС) по сравнению с больными гипертонической болезнью и здоровыми людьми (рис. 6Б).



Рис. 6. Диаграмма достоверных различий показателей эхокардиографии у больных (А)-феохромоцитомой, (Б)-кортикостеромой, (В)-альдостеромой в сравнении с показателями больных с гипертонической болезнью и здоровых людей

У больных с гиперкортицизмом достоверно больше индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) и относительная толщина стенок левого желудочка (ОТС), (ТЗСЛЖ) и (ТМПЖ) в сравнении с пациентами страдающими гипертонической болезнью, а также увеличены размеры левого предсердия (РЛП) с тенденцией к гипокинезии межжелудочковой перегородки (ЭксМЖП). В прогностическом плане подобные изменения миокарда наиболее неблагоприятны. У пациентов с гипертонической болезнью в отличие от больных гиперкортицизмом межжелудочковая перегородка гиперкинетична и увеличен просвет корня аорты (ПКА).

При гиперальдостеронизме ремоделирование миокарда характеризуется гипертрофией обоих желудочков с увеличением размеров полостей левых отделов сердца, отмечается увеличение показателей индекса массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) и относительной толщины стенок левого желудочка (ОТС) по сравнению со здоровыми людьми (рис. 6В).

При сравнении с гипертонической болезнью у больных с гиперальдостеронизмом гипертрофия миокарда правого желудочка более выражена, что может косвенно свидетельствовать о наличии легочной гипертензии. При гиперальдостеронизме существенно увеличен ударный объем левого желудочка (УО), более низкое давление заклинивания легочных капилляров (ДЗЛК), имеется тенденция к гипокинезии межжелудочковой перегородки (МЖП).

Для оценки достоверности различий структурно-функциональных изменений сердца, выявленных при эхокардиографическом обследовании, проведено сравнение полученных данных у больных с кортикостеромой, альдостеромой и феохромоцитомой (рис. 7).

Рис. 7. Диаграмма достоверных различий показателей эхокардиографии у больных феохромоцитомой, гиперальдостеронизмом и гиперкортицизмом

У больных гиперальдостеронизмом отмечается более выраженная гипертрофия миокарда правого желудочка и увеличение полости левого желудочка (КСРПЛЖ) в сравнении с другими новообразованиями надпочечников. В то же время при феохромоцитоме и гиперкортизцизме имеется более высокое давление заклинивания легочных капилляров (ДЗЛК), что косвенно свидетельствует о нарушении функции левого желудочка сердца. При кортикостероме гипертрофия миокарда правого желудочка менее выражена чем при феохромоцитоме и альдостероме, вероятно это связано с более высоким артериальным давлением в малом круге кровообращения имеющимся при альдостерон- и катехоламинпродуцирующих опухолях надпочечников. В то же время, при кортизолпродуцирующих опухолях надпочечников в отличие от альдостеромы и феохромоцитомы гипертрофия миокарда левого желудочка приобретает концентрический характер и имеет более неблагоприятный прогноз. При феохромоцитоме в отличие от других опухолей надпочечников более выражена гиперкинезия сердечной мышцы.