10. Морфологические изменения в плаценте беременных мышей, инфицированных вакциной БЦЖ во время беременности, сопровождались усилением процесса гликогенолиза при низкой активности репаративной регенерации в плаценте.

11. Степень снижения активности процесса репаративной регенерации в плацентах беременных мышей линии С57Bl/6, с генерализованным туберкулёзом, прямо зависела от времени, прошедшего с момента инфицирования и начала проведения противотуберкулёзной химиотерапии (до или во время беременности).

12. Проведение противотуберкулёзного лечения приводит к повышению адаптационных резервов плаценты за счёт увеличения пролиферативной активности трофобластических клеток лабиринтного отдела плацент.

Практические рекомендации

1. Комплексная оценка морфофункционального состояния системы «мать-плацента-плод» при туберкулёзе лёгких у матери, должна включать иммунологические методы обследования, подсчет интегральных гематологических индексов (ЛИИ, ИСЛ, ИЛСОЭ, ИСНМ), позволяющих оценить состояние неспецифической резистентности, нарастание/регресс синдрома эндогенной интоксикации, допплерометрию кровотока в сосудах фето-плацентарного комплекса, ультразвуковое исследование фето-плацентарного комплекса, что позволяет определить степень повреждения фетоплацентарного комплекса, поражения плода и выработать оптимальную акушерскую тактику введения и лечения беременных женщин, при туберкулезе органов дыхания.

2. На основании морфологических исследований было установлено, что микротромбообразование является частью патогенетического механизма развития плацентарной недостаточности при туберкулезе легких, оно сочетается с 3-х кратным увеличением объемной плотности межворсинчатого фибриноида, формированием афункциональных, «замурованных» в фибриноид ворсин, обуславливающих деструктивные процессы в плаценте и низкий уровень репаративной регенерации, микротромбообразование также может служить звеном патогенеза развития гестоза, частота которого при туберкулёзе значительно превышает среднюю частоту этого осложнения в популяции. В связи с этим, необходимо своевременное (при установлении факта сочетания беременности и туберкулёза лёгких) проведение обследования, направленного на выявление нарушений в системе гемостаза у беременных с туберкулёзом и профилактики плацентарной недостаточности при туберкулёзе у беременных.

3. Предлагаемый алгоритм профилактики плацентарной недостаточности при туберкулезе:

1. Вариант (при наступлении беременности на фоне лечения туберкулеза и отказе беременной от прерывания): 1) при установлении диагноза беременности - назначение обследования по схеме, утвержденной Министерством здравоохранения РФ для беременных с инфекционным генезом невынашивания, 2) исследование показателей гемостазиограммы, 3) подсчет интегральных гематологических индексов (ЛИИ, ИСЛ, ИЛСОЭ, ИЛГ, ИСНМ) 4) допплерометрия во 2 и 3 триместрах беременности, ультразвуковое исследование в динамике (кратность обследования - в зависимости от результатов оценки клинической ситуации), 5) проведение противотуберкулезной терапии по рекомендациям фтизиатра, в сочетании с препаратами системной энзимотерапии, применение которых, у пациентов с туберкулёзом лёгких приводит к снижению активности деструктивно-воспалительного процесса, снижению величины содержания ЦИК (Якимова А.В. и соавт., 2010), что послужит профилактикой плацентарной недостаточности. С момента установления диагноза «беременность» показано применение средств, активизирующих метаболические процессы в плаценте (таких, как витамин В6, фолиевая кислота, метионин и глутаминовая кислота), со 2-го триместра - препараты токолитического действия (партусистен, гинипрал) при угрозе прерывания беременности, 7) на основании анализа результатов вышеуказанного обследования - решение вопроса о тактике ведения беременности и родов.

2. Вариант (при установлении диагноза туберкулеза на фоне уже существующей беременности - во 2 или 3 триместре и отказе беременной от прерывания): 1) исследование показателей гемостазиограммы, 2) подсчет интегральных гематологических индексов (ЛИИ, ИСЛ, ИЛСОЭ, ИЛГ, ИСНМ), 3) допплерометрия во 2 и 3 триместрах беременности 4) ультразвуковое исследование в динамике (кратность обследования - в зависимости от результатов оценки клинической ситуации), 5) назначение средств, способствующих элиминации ЦИК из кровообращения (таких, как препараты системной энзимотерапии, рекомендованные к применению Министерством здравоохранения РФ при подготовке к беременности у пациенток с привычным невынашиванием инфекционного генеза), курсом не менее 60 дней - равным по длительности основному курсу этиотропной терапии туберкулеза, 6) с целью профилактики преждевременного снижения активности пролиферативных процессов в плаценте - применение средств, активизирующих метаболические процессы, что способствует улучшению гемодинамики и газообмена плаценты (таких, как витамин В6, фолиевая кислота, метионин и глутаминовая кислота), со 2-го триместра - препараты токолитического действия (партусистен, гинипрал) - при угрозе прерывания беременности, 7) на основании анализа результатов вышеуказанного обследования - решение вопроса о тактике ведения беременности и родов.

4. Туберкулёз легких повышает риск развития у беременных аномалий родовой деятельности - на 21,9%, следовательно, в родах необходимо проводить профилактику аномалий родовой деятельности (чрезмерно сильной родовой деятельности, быстрых и стремительных родов).

5. При негенерализованном туберкулезе органов дыхания у беременных женщин в структуре перинатальной заболеваемости новорожденных преобладает гипоксически-ишемические поражения ЦНС. Следовательно, в родах у больных туберкулёзом следует проводить постоянное кардиотокографическое мониторирование состояния внутриутробного плода и профилактику его гипоксии по стандартной схеме.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ИЛ - интерлейкин

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации Кальф-Калифа

ИЛСОЭ - индекс отношения лейкоцитов к СОЭ

ИЛГ - лимфоцитарно-гранулоцитарный индекс

ИСНМ -- индекс соотношения нейтрофилов и моноцитов

ИСЛМ -- индекс соотношения лимфоцитов и моноцитов

ИСЛ - индекс сдвига лейкоцитов

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

ЦНС - Центральная нервная система

ЯИ - ядерный индекс

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Якимова А.В. Организация акушерской помощи больным туберкулезом / Якимова А.В., Дунтау А.П. // Актуальные вопросы современной медицины: тез. докл. 13-й науч.-практ. конф. врачей. - Новосибирск, 2003. - С. 36.

2. Якимова А.В. Интермиттирующая лимфотропная терапия туберкулеза легких у беременных / Якимова А.В., Дунтау А.П., Шкурупий В.А. // Эффективность противотуберкулезных мероприятий и проблемы пульмонологии в современных эпидемиологических условиях : материалы юбил. науч.-практ. конф., посвящ. 80-летию противотуберкулезной службы Иркутской области. - Иркутск, 2003. - С. 230-232.

3. Якимова А.В. Перинатальная заболеваемость при туберкулезе легких у матери / Якимова А.В., Надеев А.П. // Сиб. мед. журн. - 2004. - Т. 19, №5. - С. 99-100.

4. Якимова А.В. Патоморфологические изменения в последе беременной женщины при туберкулезе / Якимова А.В., Надеев А.П., Дьяков Л.А. // Клинико-морфологические аспекты общепатологических процессов при социально-значимых заболеваниях : материалы всерос. науч.-практ. конф. - Новосибирск, 2004. - С. 135-136.

5. Якимова А.В. Особенности деструктивно-воспалительных и иммунных процессов и перинатальные исходы у беременных с туберкулезом лёгких / Якимова А.В., Трунов А.Н., Шваюк А.П., Горбенко О.М., Шкурупий В.А. // Сиб. консилиум. - 2006. - №6. - С. 94-97.

6. Якимова А.В. Туберкулез легких у беременных: морфологические особенности плаценты / Якимова А.В., Надеев А.П. Черданцева Л.А., Шкурупий В.А. // Проблемы инфекционной патологии в регионах Сибири, Дальнего Востока и Крайнего Севера: материалы 3-й Всеросс. науч. конф. - Новосибирск, 2006. - С. 168-169.

7. Якимова А.В. Особенности иммунно-воспалительных процессов и перинатальные исходы при туберкулезе легких у беременных / Якимова А.В., Трунов А.Н., Шваюк А.П., Горбенко О.М., Шкурупий В.А. // Хирургия. Морфология. Лимфология. - 2006. - Т. 3, №6. - С. 7-10.

8. Якимова А.В. Особенности васкуляризации ворсин и компенсаторных процессов в плаценте при туберкулезе легких у беременных женщин/ Якимова А.В., Черданцева Л.А. ,Надеев А.П., Шкурупий В.А..// II Съезд Российского общества патологоанатомов: тез. докл. - М., 2006. - С. 420-422.

9. Якимова А.В. Некоторые особенности иммунного реагирования у беременных женщин с туберкулезом легких /Якимова А.В., Трунов А.Н., Шваюк А.П., Горбенко О.М., Шкурупий В.А. // Аллергология и иммунология. - 2006. - №3. - С. 301-303.

10. Якимова А.В. Туберкулез легких у беременных: морфологические особенности плаценты/ Якимова А.В., Надеев А.П. Черданцева Л.А., Шкурупий В.А. // ЦЕРИС : материалы 3-й рос. науч. конф. с междунар. участием. - Новосибирск, 2006. - С. 168-169.

11. Якимова А.В. The particularis of placental morphogenesis within preg- nant women, suffering from lung tuberculosis / Хирота С.,Надеев А.П.,Шкурупий А.В. / Nippon Saikindaku Zasshi. - 2007. - №12. - Р. 131-137.

12. Якимова А.В. Туберкулез легких у беременных: особенности иммунного реагирования и перинатальные исходы / Якимова А.В., Трунов А.Н.,Шваюк А.П., Горбенко О.М., Шкурупий В.А. // Цитокины и воспаление. - 2007. - Т. 6, №1. - С. 9-14.

13. Якимова А.В Изменение концентрации IL-1в, IL-4 и циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови беременных, и перинатальные исходы при терапии туберкулеза легких/Якимова А.В., Трунов А.Н.,Надеев А.П., Шкурупий В.А. // Цитокины и воспаление. - 2007. - Т. 6, №4. - С. 29-32.

14. Якимова А.В Некоторые особенности иммунного реагирования при туберкулезе легких у беременных/Якимова А.В., Трунов А.Н.,Шваюк А.П. Горбенко О.М., Анисимова Н.И., Шкурупий В.А. // Аллергология и иммунология. - 2007. - Т. 8, №2. - С. 110-112.

15. Якимова А.В. Выраженность воспалительно-деструктивных и иммунных процессов у беременных женщин с туберкулезом легких / Якимова А.В., Трунов А.Н., Шваюк А.П. Горбенко О.М., Анисимова Н.И., Шкурупий В.А..// Иммунология репродукции: теоретические и клинические аспекты : тез. докл. 2-й рос. конф. // Рос. иммунологич. журн. - 2007. №9, прил. 4. - С.102.

16. Якимова А.В. Морфологические изменения в плаценте во втором триместре у беременных женщин с туберкулёзом легких/ Надеев А.П., Черданцева Л.А., Шкурупий В.А. // Бюл. СО РАМН. - 2008. - №4. - С. 100-103.

17. Yakimova A.V. Structural changes in the liver of fetuses from female mice infected with BCG vaccine/Cherdanceva L.A, Nadeev A.P., Yakimova A.V., Shkurupiy V.A. // Bull Exp Biol Med. 2008 Dec;146(6):835-7.

18. Yakimova A.V. Morphological changes in the liver of pregnant C57Bl/6 mice with BCG granulomatosis. / Cherdanceva L.A, Nadeev A.P., Yakimova A.V., Shkurupiy V.A. // Bull Exp Biol Med. 2008 Dec;146(6):832-4.

19. Yakimova A.V. Morphological chang-es in the placenta of pregnant mice in ex-perimental tuberculosis./Cherdanceva L.A, Nadeev A.P., Yakimova A.V., Shkurupiy V.A. // Bull Exp Biol Med. 2008 Aug;146(2):264-6.

20. Якимова А.В. Беременность женщин, больных туберкулезом : исход для плода/ Якимова А.В., Надеев А.П. //Актуальные вопросы организации акушерско-гинекологической помощи в военно-медицинских учреждениях: материалы конф. воен. гинекологов Моск. региона. - М., 2008. - С. 80-83.

21. Якимова А.В. Особенности структурной организации плаценты при туберкулезе легких/ Якимова А.В., Черданцева Л.А., Надеев А.П., Шкурупий В.А.// Архив патологии.-2009.-Т.71.-С.7-9

22. Якимова А.В. Структурные изменения плаценты во втором триместре гестации у беременных женщин, страдающих туберкулезом легких/ Якимова А.В., Надеев А.П., Шкурупий В.А. // Актуальные вопросы патологической анатомии: материалы III съезда Рос. общ. патолого-анатомов.- Самара, 2009.-С.596-598.

23. Якимова А.В. Беременность и роды у больных туберкулёзом органов дыхания женщин: особенности развития и исход/ Якимова А.В., Шкурупий В.А. // Журнал акушерства и женских болезней.-Том LVIII.-Выпуск 4.-2009.-С.70-79.

24. Якимова А.В. Влияние полиферментного препарата «вобэнзим» на активность деструктивно-воспалительного процесса при комплексной терапии туберкулёза лёгких/ Якимова А.В., Иевлев-Дунтау А.П., Липский К.А., Трунов А.Н., Шкурупий В.А. // Туберкулёз и болезни лёгких.-2010.-№6.- 47-52.

25. Якимова А.В. Исследование маточно-плацентарно-плодового кровотока и структурной организации плаценты у беременных женщин, больных локальными формами туберкулеза легких/ Якимова А.В., Надеев А.П., Шкурупий В.А., Черданцева Л.А. // Сибирское медицинское обозрение. - 2010. - Т. 64, №4. - С. 61-64.

Размещено на Allbest.ru