Пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия в комбинированном и комплексном лечении больных злокачественными новообразованиями различных локализаций

Размещено на http://www.allbest.ru/

Пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия в комбинированном и комплексном лечении больных злокачественными новообразованиями различных локализаций

Актуальность проблемы

онкология лечение пластический хирургия

Среди всех медицинских и социальных проблем злокачественные новообразования занимают одно из ведущих мест. Это обусловлено целым рядом причин, среди которых особенно выделяются высокие показатели заболеваемости и смертности, поздняя обращаемость больных за лечением и частая инвалидизация (Давыдов М.И, 2009).

Лечение большинства злокачественных опухолей на современном этапе основывается на принципах мультидисциплинарного подхода, что позволяет уменьшить объем хирургических вмешательств, а в некоторых случаях даже избежать их (Важенин А.В., 2009, Канаев С.В.с соавт., 2005, Тер-Ованесов М.Д. с соавт., 2005). Вместе с тем, даже органосберегающие операции при злокачественных опухолях многих локализаций приводят к функциональным и эстетическим нарушениям, что требует дополнительной коррекции (Матякин Е.Г., 2009). Особую проблему составляет большая группа пациентов с поздними стадиями опухолевого процесса, когда радикальная операция не совместима с жизнью или приводит к образованию настолько обширных функциональных и косметических дефектов, что ее выполнение может только ухудшить дальнейшее существование больного.

Для решения вопросов реабилитации онкологических больных в настоящее время успешно применяются методы пластической хирургии, ставшей неотъемлемой частью комплексной лечебной программы онкологических больных во многих лечебных учреждениях Российской Федерации. Однако взгляды на алгоритмы выбора пластики различаются. Современные методики пластической хирургии, основанные на микрохирургической трансплантации многокомпонентных лоскутов и биоинженерных комплексов, позволяют на новом, высокотехнологичном уровне проводить социально-трудовую реабилитацию в наиболее сложной группе больных (Миланов Н.О., 2006, Решетов И.В., 2006).

В то же время, существуют менее затратные, но вместе с тем хорошо зарекомендовавшие себя способы решения перечисленных проблем, такие как многокомпонентные аутологичные лоскуты, перемещаемые на питающей сосудистой ножке или в свободном варианте (Калакуцкий Н.В. и соавт., 2006; Mathes S.J., Nahai F., 1997). А.С.Бурлаков и соавт. (2006) анализируя собственный опыт, основанный на результатах лечения 1300 онкологических больных, которым применялись различные варианты пластики, отмечают, что в настоящее время возможности пластической хирургии позволяют в большинстве случаев заменять сложные микрохирургические операции на традиционные, но не менее эффективные методы пластики.

Таким образом, широкий спектр методик реконструктивной пластической хирургии, с одной стороны, и сложность многокомпонентного лечения опухолей, - с другой, требуют создания легко применимых и понятных алгоритмов выбора метода и срока выполнения восстановительного лечения онкологического больного.

Длительное отсутствие в нашей стране пластической хирургии как самостоятельной специальности значительно затруднило ее развитие и успешное внедрение в повседневную лечебную практику онкологических диспансеров (Васильев С.А., 2006; Пшениснов К.П., 2006). Вместе с тем, ситуация в современной системе здравоохранения резко изменилась. В частности, важным событием, вносящим существенные перемены в сложившуюся систему оказания квалифицированной медицинской помощи населению, явилось официальное признание в нашей стране специальности «пластическая хирургия» (Приказ Минздравсоцразвития РФ № 210н от 23 апреля 2009 г.). Таким образом, сегодня пластический хирург на законном основании может быть включен в традиционно сложившийся состав специалистов, участвующих в планировании и реализации программы комплексного лечения онкологических больных. Указанное правительственное решение требует безотлагательной проработки целого ряда организационных, технических и тактических вопросов на всех уровнях оказания специализированной помощи.

Всё сказанное выше и послужило поводом для проведения настоящего исследования, которое является продолжением и развитием работы С.А.Васильева (2002), в которой были предложены стратегические направления и общие принципы интеграции онкологии и пластической реконструктивной хирургии. Внедрение в практику результатов вышеуказанного исследования показало, что необходимо дальнейшее исследование по изучению эффективности и усовершенствованию применяемых методик реконструктивной восстановительной хирургии, а также по отработке организационных аспектов интеграции специальностей.

Цель исследования

Совершенствование и улучшение качества оказания специализированной помощи больным злокачественными новообразованиями различных локализаций за счет внедрения в программу лечения реконструктивно-восстановительных операций и разработки организационной модели службы пластической реконструктивной хирургии в онкологии.

Задачи исследования

1. Провести сравнительный анализ структуры и динамики выполнения реконструктивно-пластических операций в Челябинском областном клиническом онкологическом диспансере за периоды с 1998 по 2002 и с 2003 по 2007 год, в зависимости от использованных методик пластической хирургии и их эффективности.

2. Разработать новые способы выполнения реконструктивно-пластических операций в наиболее сложных клинических ситуациях, позволяющие улучшить эффективность пластики за счет уменьшения количества осложнений и ускорения сроков реабилитации.

3. Разработать новые подходы к организации службы пластической реконструктивной хирургии в онкологии и внедрить их в практическую деятельность областного онкологического диспансера.

4. Оптимизировать тактику выбора метода пластики при злокачественных новообразованиях области головы и шеи в зависимости от органной принадлежности, стадии заболевания и особенностей программы лечения.

5. Оптимизировать тактику выбора метода пластики при раке молочной железы в зависимости от стадии заболевания и особенностей программы лечения.

6. Оптимизировать тактику выбора метода пластики при злокачественных новообразованиях туловища и конечностей в зависимости от локализации, органной принадлежности, стадии заболевания и особенностей программы лечения.

Научная новизна

Разработка и внедрение новых и усовершенствованных методик пластической хирургии позволили улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения за счет уменьшения количества осложнений, расширения границ резектабельности и улучшения показателей общей и безрецидивной выживаемости.

Разработаны новые организационно-тактические подходы интеграции онкологии и пластической хирургии, позволяющие не только увеличить общее количество, изменить структуру и характер выполняемых реконструктивно-пластических операций, но и улучшить результаты комбинированного и комплексного лечения больных злокачественными новообразованиями различных локализаций.

Разработано четыре новых способа выполнения реконструктивно-пластических операций, позволяющих наиболее полноценно восстанавливать утраченные органы с лучшими косметическими результатами и меньшим количеством осложнений, обеспечивая непрерывность и расширяя радикализм комбинированного и комплексного лечения в наиболее сложных клинических ситуациях.

Полученные новые данные послужили основанием для расчета кадровых и экономических затрат, необходимых для организации и функционирования службы пластической реконструктивной хирургии в онкологии, не требующей создания обособленного отделения.

Практическая значимость работы

Разработанные подходы к выбору метода пластики в зависимости от гистологической структуры, локализации и стадии опухолевого процесса позволили более эффективно использовать существующие методики восстановления тех или иных органов, не нарушая программы комбинированного или комплексного лечения злокачественных новообразований.

Предложенные способы выполнения реконструктивных операций позволили улучшить результаты лечения больных в наиболее сложных клинических ситуациях за счет сокращения сроков реабилитации, уменьшения количества осложнений и улучшения косметического результата.

Созданная и опробованная модель организации группы пластической хирургии на базе областного онкологического диспансера показала свою клиническую и экономическую эффективность, что может быть использовано в других учреждениях здравоохранения.

Изучение структуры пациентов, которым были выполнены восстановительные операции, позволило оптимизировать организационные подходы и более эффективно распределять врачебные и материальные ресурсы для улучшения качества оказания помощи онкологическим больным.

Основные положения, выносимые на защиту

1. При планировании реконструктивно-восстановительных операций у онкологических больных необходимо принимать во внимание особенности программы комбинированного или комплексного лечения. Выбор способа закрытия дефекта должен основываться на стремлении максимального восстановления функциональных, анатомических и эстетических дефектов при минимальном риске осложнений, что способствует сохранению преемственности и расширению возможностей специального лечения.

2. Корректное внедрение методик пластической реконструктивной хирургии помимо функциональной и эстетической реабилитации позволяет улучшить показатели локального контроля в виде снижения частоты возникновения местных рецидивов, а также увеличить общую выживаемость онкологических больных.

3. Разработанные методики выполнения реконструктивно-восстановительных операций позволяют улучшить результаты комбинированного или комплексного лечения онкологических больных за счет снижения количества осложнений и ускорения сроков реабилитации.

4. Организация службы реконструктивной пластической хирургии на базе многопрофильного областного онкологического диспансера не требует наличия собственного коечного фонда.

5. Выполнение реконструктивных операций должно осуществляться на базе профильных отделений, что позволяет сохранить корректную последовательность диагностических и лечебных мероприятий, касающихся основного заболевания, и обладает значительным экономическим преимуществом по сравнению с созданием отделения пластической хирургии.

Внедрение результатов исследования в практику

Материалы исследования внедрены в работу хирургических отделений Челябинского областного клинического онкологического диспансера, ООО Центра пластической и эстетической хирургии "ПЛАСТЭС", в учебный процесс на кафедре онкологии и радиологии ГОУ ДПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Росздрава», на кафедрах онкологии, пластической хирургии и косметологии ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Росздрава».

Апробация работы

Основные положения работы были доложены на заседаниях научного общества ассоциации онкологов Челябинской области в 2002-2009 гг., на III международном конгрессе по пластической, эстетической и реконструктивной хирургии (Москва, 2002), на IV конгрессе по пластической, эстетической и реконструктивной хирургии с международным участием (Ярославль, 2003), на объединенном иммунологическом форуме (Екатеринбург, 2004), на III всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Состояние, перспективы развития маммологической службы Российской Федерации и роль общественных организаций» (Москва, 2005), на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Опухоли головы и шеи» (Анапа, 2006), на первом Российско-Чешском медицинском форуме (Челябинск, 2006), на 14 международном конгрессе международной конфедерации пластических, реконструктивных и эстетических хирургов (Берлин, 2007), на первом международном конгрессе по онкохирургии (Краснодар, 2008), на съездах общероссийской общественной организации «Российское общество пластических, реконструктивных и эстетических хирургов» (Москва, 2008-2009 гг.), на VII съезде онкологов России (Москва, 2009), на I Итало-Российской научной конференции по онкологии и эндокринной хирургии, V международной научной конференции «Онкология - XXI век» (Сполето, Италия, 2010).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 30 работ, в том числе 10 статей в журналах, рекомендованных ВАК РФ для опубликования результатов докторских диссертаций, 1 глава в национальном руководстве «Маммология», 3 учебных пособия, получено 4 патента на изобретение.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 276 страницах машинописного текста, состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, списка литературы. Работа иллюстрирована 19 таблицами и 52 рисунками. Указатель литературы содержит 215 источников.

Содержание работы

Материалы и методы исследования

Работа выполнена на кафедре онкологии и радиологии Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования (УГМАДО), на базе Челябинского областного клинического онкологического диспансера (ЧОКОД) и Челябинского центра пластической, реконструктивной и эстетической хирургии «ПЛАСТЭС».

Временной интервал исследования охватывает 10-летний период с 1998 по 2007 год и разделен на два этапа. На первом этапе (с 1998 по 2002 год) происходило внедрение и апробация различных методик пластической реконструктивной хирургии, в результате чего была доказана целесообразность и эффективность их использования у онкологических больных. В частности, появилась возможность одномоментного закрытия обширных дефектов после удаления опухолей, ранее считавшихся условно- или абсолютно нерезектабельными. Кроме этого, расширились показания к выполнению пластических операций эстетической направленности, что в некоторых случаях являлось решающим фактором при решении вопроса о согласии или отказе пациента от радикального вмешательства. Ретроспективный анализ результатов работы с 1998 по 2002 год показал, что предложенные нововведения могут стать поводом для кардинального изменения подходов к планированию комбинированного и комплексного лечения больных злокачественными новообразованиями целого ряда локализаций.

На втором этапе (с 2003 по 2007 год) проведено проспективное исследование по сравнению эффективности различных вариантов пластики в зависимости от гистологического строения, стадии и особенностей программы лечения злокачественных новообразований различных локализаций. Было изучено влияние различных вариантов выполнения реконструктивных операций на частоту возникновения рецидивов и общую эффективность комбинированного и комплексного лечения. Детальный анализ причин возникновения и структуры осложнений, связанных с реконструктивным этапом, позволил усовершенствовать уже использовавшиеся и разработать новые способы выполнения пластических операций в наиболее сложных клинических ситуациях.

Характеристика клинического материала

Клинический материал исследования основан на анализе результатов лечения 945 больных со злокачественными новообразованиями различных локализаций. В основную группу был включен 421 пациент, которым в процессе комбинированного или комплексного лечения выполнялись реконструктивно-пластические операции с использованием более современных и усовершенствованных методов пластики. Группы сравнения были сформированы из 524 больных, у которых для закрытия дефектов использовались общеизвестные стандартные методики, либо пластика вообще не выполнялась по причине местной распространенности опухолевого процесса или отказа больных от оперативного лечения (Рис.1).

Рис. 1. Распределение больных по группам (дизайн исследования)

При формировании групп для сравнительного анализа принимали во внимание индивидуальность подходов к лечению злокачественных новообразований в зависимости от локализации, стадии, гистологического варианта и особенностей лечебной программы. Распределение больных в зависимости от локализации опухолевого процесса и групп сравнения представлено на рисунках №2 и №3.

Рис. 2. Распределение больных в зависимости от локализации первичной опухоли (абс;%)

Наибольшее количество больных (598; 67%), включенных в исследование, было пролечено по поводу злокачественных новообразований области головы и шеи, что обусловлено высокой функциональной и косметической значимостью анатомических образований данной локализации.

Рис. 3. Распределение больных по группам (дизайн исследования)

Из них по поводу злокачественных новообразований кожи было пролечено 354 (59,2%) человек, по поводу плоскоклеточного рака слизистых оболочек органов орофарингеальной зоны - 203 (33,9%), по поводу местнораспространенных опухолей периорбитальной области - 41 (6,9%). Мужчин было 324 (51,2%), женщин - 274 (45,8%). Возраст больных колебался в пределах от 32 до 89 лет при среднем значении 62,1 года.

Распределение пациентов с опухолями области головы и шеи в зависимости от локализации первичного очага и стадии опухолевого процесса представлено в таблице 1, из которой видно, что больных с начальными стадиями было несколько больше, чем с распространенными (62% и 38% соответственно). При этом структура стадийности различалась в зависимости от органной принадлежности опухоли. Так, если при опухолях кожи преобладали начальные стадии заболевания (84,5%), то при опухолях органов орофарингеальной зоны большинство пациентов получали лечение по поводу запущенных стадий (64,5%).

Отличительной особенностью больных с опухолями головы и шеи служило то, что в большинстве случаев оперативное вмешательство выполнялось в процессе комбинированного лечения после проведения лучевой терапии на первичный очаг и пути лимфооттока. В частности, из 203 пациентов с плоскоклеточным раком органов орофарингеальной зоны, 168 (82,6%) было оперировано после предоперационного (n=59; 29,1%) или полного (n=109; 53,7%) курса дистанционной гамма-терапии. Данное обстоятельство накладывало значительный отпечаток на выбор метода пластики, поскольку ткани в области первичного очага и зон регионарного метастазирования были изменены вследствие перенесенного лечения.

Таблица 1 Распределение больных злокачественными новообразованиями головы и шеи в зависимости от органной принадлежности и стадии опухолевого процесса

Помимо этого, значительной части пациентов оперативное лечение выполнялось по поводу рецидивов заболевания. Так, в группе больных с опухолями кожи по поводу рецидивов было оперировано 86 (24,3%) человек, что также вносило определенные коррективы в планирование операций ввиду наличия рубцов в зоне поражения.

В зависимости от характера проведенного хирургического лечения больные с опухолями головы и шеи были разделены на три группы. В основную группу (№I) было включено 214 больных, у которых для закрытия дефектов применялись новые или усовершенствованные методики пластической хирургии. Группы сравнения были сформированы из больных, у которых использовались стандартные методики пластики (группа №II; n=201) и из больных, которым после удаления опухолей пластические операции не выполнялись, либо оперативное лечение вообще не проводилось ввиду местной распространенности опухолевого процесса (группа №III; n=183).

При формировании групп для сравнения помимо гистологического варианта учитывали степень местной распространенности, а также характер неоадъювантной терапии. Эти критерии являлись основополагающими как при планировании объема радикального вмешательства, так и при выборе методики закрытия послеоперационного дефекта. Учитывая специфику подходов к восстановлению различных анатомических образований области головы и шеи, необходимым условием при отборе пациентов для сравнения была идентичность локализации и степени местной распространенности опухоли.

Распределение больных с патологией головы и шеи в зависимости от органной и гистологической принадлежности опухоли представлено в таблице 2. Среди опухолей кожи (n=354) преобладал базальноклеточный рак, на долю которого пришлось 220 (62,1%) случая. По поводу меланомы кожи было пролечено 86 (24,3%) больных. На долю плоскоклеточного рака и других гистологических форм пришлось 48 (13,6%) больных. У всех больных с опухолями губы, полости рта и гортани (n=203) гистологическая структура соответствовала плоскоклеточному раку различной степени дифференцировки. Местнораспространенные опухоли периорбитальной локализации (n=41) в зависимости от гистологической принадлежности распределились примерно одинаково (20 случаев плоскоклеточного и 21 случай базальноклеточного рака).

Распределение больных в исследуемых группах в зависимости от возраста было одинаковым, что отражено на рисунке №4. В трудоспособном возрасте находилось 277 (46,3%) пациентов, что подчеркивает важность и необходимость включения реконструктивно-пластического компонента как одного из вариантов реабилитации пациентов со злокачественными новообразованиями головы и шеи.

Таблица 2 Распределение больных с опухолями головы и шеи по группам в зависимости от органной и гистологической принадлежности опухоли

Рис. 4. Распределение больных с опухолевой патологией головы и шеи в исследуемых группах в зависимости от возраста

Распределение по стадиям в исследуемых группах также было сопоставимым, что отражено на рисунке №5. Однако следует принимать во внимание, что степень распространенности опухолевого процесса не всегда соответствовала стадии, поскольку при возникновении рецидива стадия заболевания не изменяется.

Рис. 5. Распределение больных с опухолевой патологией головы и шеи в исследуемых группах в зависимости от стадии заболевания

Реконструктивные операции при раке молочной железы были выполнены 185 пациенткам, находившимся в возрастном интервале от 24 до 60 лет при среднем значении 43 года. Обоснованность выделения данной патологии в отдельную группу обусловлена тем, что реконструкция молочной железы в отличие от восстановления других органов, преследует только косметические цели. Следовательно, дополнительные вмешательства в виде пластики должны быть спланированы и осуществлены таким образом, чтобы достичь оптимального эстетического результата при минимальном риске осложнений и отсутствии негативного влияния на комплексную программу лечения рака.

В соответствии с особенностями изучаемой проблемы, мы разделили пациенток, подвергшихся восстановительным операциям на молочной железе на две группы. В первую группу вошли больные, которым реконструкция выполнялась одномоментно с мастэктомией (n=135), во вторую - пациентки, которым молочную железу восстанавливали в отсроченном периоде (n=50). Больные в исследуемых группах были сопоставимы по возрасту, стадии заболевания и по использованным способам пластики (Таблица 3).

Таблица 3 Распределение больных раком молочной железы по группам в зависимости от возраста, стадии заболевания и способа пластики

Подавляющее большинство больных (128; 98,4%) получали комбинированное и комплексное лечение в зависимости от возраста, стадии, менструальной функции, рецепторного статуса опухоли согласно утвержденных стандартов лечения злокачественных новообразований. Планирование реконструктивного этапа осуществлялось до начала лечения при желании пациентки выполнить восстановление молочной железы.

Отсроченные реконструктивные операции выполнены у 50 больных, завершивших комбинированное или комплексное лечение рака молочной железы не ранее 12 месяцев, после соответствующего обследования при отсутствии данных за местный рецидив и генерализацию опухолевого процесса. Специфика отсроченных вмешательств заключается в дефиците кожи, покрывающей молочную железу, в соответствии с чем, лоскут должен иметь в своем составе достаточный кожный фрагмент. Кроме этого, сложности возникают и при выборе реципиентных сосудов. В частности, торакодорзальный пучок как правило вовлечен в рубцовый процесс и не может быть использован для наложения микрососудистых анастомозов. Технические приемы, используемые при отсроченной реконструкции, совпадали с таковыми при одномоментных вмешательствах.

В группе пациенток, которым выполнялись одномоментные вмешательства, диагноз был верифицирован до начала лечения. Стадирование опухолевого процесса осуществлялось согласно международной классификации TNM 5 и 6 пересмотра (1998, 2002 год).

Значительную долю в нашем исследовании составили пациенты с местнораспространенными злокачественными новообразованиями области туловища и конечностей, количество которых составило 162 (17% от общего числа больных). Среди них было 68 (42%) мужчин и 94 (58%) женщин. Возраст больных колебался от 43 до 83 лет при среднем значении 54,3 года. Наибольшее количество больных было оперировано по поводу рака молочной железы (n=67; 41,4%), при этом у данной категории пациенток операции выполнялись не с целью восстановления органа, а только для закрытия обширных дефектов. По поводу меланомы кожи было оперировано 34 (21%) больных, по поводу базальноклеточного и плоскоклеточного рака кожи - 31 (19,1%), по поводу сарком кожи и мягких тканей - 19 (11,7%), по поводу поражения подмышечного или пахового лимфатического коллектора - 11 (6,8%) больных. Все опухоли кожи носили местнораспространенный характер, что являлось причиной возникновения обширных по площади и глубине дефектов, в том числе и сквозных. Значительная часть больных с новообразованиями области туловища и конечностей были оперированы либо после лучевой терапии (n=37; 22,8%), либо по поводу местного рецидива (n=31; 19,1%).

В основную группу (№I) было включено 72 больных, у которых для закрытия дефектов использовались усовершенствованные методики. Группы сравнения были сформированы из больных, которым дефекты закрывали с использованием стандартных методик (группа №II; n=40), либо раны ушивались край в край без использования дополнительных методик пластической хирургии (группа №3; n=50). Распределение больных по группам в зависимости от гистологической принадлежности и локализации опухоли представлено в таблице 4.

Таблица 4 Распределение больных с опухолями туловища и конечностей по группам в зависимости от локализации и гистологической принадлежности опухоли

Отбор больных для исследования производился в соответствии со стандартными критериями включения и исключения (Обухова О.О. и соавт., 2007). Критериями включения считали установленный диагноз злокачественного новообразования наружной локализации (кожи, слизистых оболочек орофарингеальной зоны, придаточных пазух носа, молочной железы, мягких тканей туловища и конечностей), планируемое радикальное удаление опухоли с образованием тканевого дефекта, который невозможно ушить без применения специальных методик пластической хирурги, возможность выполнения реконструктивной операции, возраст от 18 до 84 лет, информированное добровольное согласие на участие в исследовании. Критериями исключения считались отказ больных от участия в исследовании, наличие тяжелой сопутствующей соматической патологии и психических заболеваний.

План исследования соответствовал положениям Хельсинской декларации всемирной медицинской ассоциации последнего пересмотра (Эдинбург, Шотландия, октябрь 2000 г.) и был одобрен этическим комитетом ГЛПУ Челябинский областной клинический онкологический диспансер.

Алгоритмы обследования больных и протоколирования результатов выполненных вмешательств

Лечение больных всех перечисленных групп осуществлялось согласно установленным стандартам лечения злокачественных новообразований. При оценке операбельности пациента обследование проводили по традиционной схеме, включавшей в себя общеклинические и биохимические анализы, консультацию терапевта, анестезиолога и других специалистов. При выявлении сопутствующей терапевтической патологии рекомендовалось соответствующее обследование и медикаментозная коррекция в зависимости от тяжести нарушений. Для оценки степени местной распространенности (резектабельности) опухолевого процесса применяли уточняющие методики лучевой диагностики.

Изучение данных клинических наблюдений проводилось по схеме, на основании которой осуществляли статистический анализ и разработку наиболее оптимальных вариантов пластики. В своей работе использовали классификацию пластического материала, предложенную Васильевым С.А. (2002). На каждого пациента составлялась карта в формате электронной таблицы, содержавшей подробные сведения о проведенном лечении, особенностях онкологического и восстановительного этапа оперативного лечения.

Статистическая обработка материала

Статистическая обработка материалов осуществлялась на персональном компьютере с использованием программы SPSS 13.0. При сравнении групп больных по количественным признакам использовался критерий Стьюдента. Сравнение качественных признаков проводилось с помощью таблиц сопряженности (хи-кватрат по методу Пирсона с поправкой Йетса). Если ожидаемые значения после составления таблиц сопряженности при сопоставлении качественных признаков не превышали 5, то их сравнение проводилось с помощью точного критерия Фишера попарно. Оценка выживаемости в группах проводилась путем заполнения таблиц дожития с построением кривых по методу Каплана-Майера. Для сравнения показателей выживаемости в группах использовался логранговый критерий - Log Rank (Mantel-Cox).

При обработке динамических рядов (оценка динамики прироста количества оперированных больных за 10 лет) мы применяли регрессионный анализ с расчетом общего прироста и среднегодового темпа прироста. Абсолютный прирост оценивался по значениям показателя, соответствующего выровненному динамическому ряду, в первый и последний годы исследуемого периода. Выравнивание динамических рядов производилось по методу наименьших квадратов.

Для оценки достоверности выявленных тенденций рассчитывался критерий Стьюдента (t) для динамического ряда, который равен частному коэффициента наклона уравнения линейной регрессии (b) и его стандартной ошибки (sb). За нулевую гипотезу принималась возможность значения коэффициента наклона равным нулю. Вероятность наступления нулевой гипотезы определялась по таблице критических значений t. Достоверными считались тренды при p<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Реконструктивные операции при опухолях кожи головы и шеи

Как известно, площадь поверхности кожи области головы и шеи составляет лишь 9% от общей площади поверхности тела. Вместе с тем, именно в этой области методики кожной пластики находят наибольшее применение в силу косметической значимости результата операции и высокой частотой возникновения злокачественных опухолей. В нашем исследовании мы провели сравнительный анализ результатов лечения 354 больных со злокачественными новообразованиями кожи области головы и шеи. Распределение в зависимости от локализации опухоли было следующим: волосистая часть головы - 52 (14,7%) случая, лобно-височная область - 49 (13,8%) случаев, наружный нос - 57 (16,1%) случаев, щечно-скуловая и околоушная область - 167 (47,2%) случаев, область шеи - 29 (8,2%) случаев.

Границы иссечения здоровой кожи, в зависимости от гистологического варианта, располагались в 0,5 - 2,0 см от видимого и/или ощутимого края опухоли. При прорастании опорных структур (фасции, мышцы, хрящи, кости) выполняли их резекцию в пределах неизмененных тканей. При наличии метастазов в лимфатические узлы шеи операция на первичном очаге сопровождалась лимфаденэктомией в объеме операции Крайла.

У больных основной группы для закрытия дефектов использовали локальные или дистанционные лоскуты. Локальные лоскуты формировали с использованием основных приемов кожной пластики: ротации, скольжения и транспозиции. Были использованы следующие разновидности локальных лоскутов: транспозиционные лоскуты (ромбовидные, V-образные, встречные треугольные, одно- и двухлепестковые лоскуты, Z-пластику) - 48 случаев, лоскуты из носогубных складок - 39 случаев, парамедиальный лоскут со лба - 35 случаев, скользящие лоскуты - 26 случаев, ротационные лоскуты - 23 случая. Таким образом, общее количество локальных лоскутов было больше, чем количество оперированных больных, поскольку в 20 случаях они использовались в сочетании между собой.

Показания к использованию дистанционных лоскутов, в том числе и свободных, возникали только при наличии объемных дефектов, когда отсутствовали условия для перемещения локальных лоскутов или аутодермопластики. В основной группе были использованы следующие виды дистанционных лоскутов: лоскут на основе трапециевидной мышцы на питающей ножке - 4 случая, свободный лучевой лоскут - 2 случая.

В группе сравнения № II использовали кожные трансплантаты, методика формирования которых была стандартной. В группе сравнения №III раны ушивали без применения дополнительных методик пластической хирургии путем мобилизации и сопоставления краев.

Основным критерием оценки результатов служила частота локорегионарных рецидивов, как важнейший показатель радикализма вмешательств, отражающий кроме этого влияние методики закрытия дефекта на локальный контроль. Частота возникновения рецидивов в области послеоперационного рубца в зависимости от гистологического варианта опухоли и методики закрытия дефекта представлена на рисунке № 6 и в таблице 5.

Рис. 6. Частота возникновения местных рецидивов в области рубца в зависимости от гистологического варианта и способа закрытия дефекта. *БКР - базальноклеточный рак. ПКР - плоскоклеточный рак

Эффективность и безопасность различных способов закрытия ран оценивали по частоте возникновения некротических и гнойно-воспалительных осложнений, которые оказывали значительное влияние на исход вмешательств и длительность госпитализации. Результаты сравнительного анализа данных показателей представлены в таблице №5.

Таблица 5 Сравнительный анализ показателей локорегионарного контроля и частоты возникновения осложнений в зависимости от способа пластики у больных злокачественными новообразованиями кожи области головы и шеи

При анализе показателей локального контроля, представленных в таблице 5, видно, что частота рецидивов зависела как от гистологической структуры, так и от способа закрытия дефекта. Наибольшее количество рецидивов отмечено при плоскоклеточном раке кожи (n=4; 9,8%), что в большинстве случаев объяснялось расхождением цитологического исследования на предоперационном этапе (заключение - базалиома) и морфологического исследования удаленной опухоли (заключение - плоскоклеточный рак), вследствие чего объем вмешательства оказался неадекватным гистологической структуре опухоли.

Важным фактом является и то, что максимальная частота рецидивов при базальноклеточном (10,0%) и плоскоклеточном (13,3%) раке отмечена в III группе, где дефекты кожи ушивались без применения дополнительных методик пластики, что объяснялось стремлением хирурга-онколога к максимально экономному иссечению здоровой кожи. Необходимо отметить, что данная группа была сформирована из больных, получавших лечение в период с 1998 по 2002 год, когда методики пластической хирургии не были внедрены в достаточном объеме.

Последующая отработка методик трансплантации кожи и перемещения локальных лоскутов позволила более широко иссекать опухоли без опасения за ушивание краев раны, что позволило снизить частоту рецидивов с 10,0% до 3,8% при базальноклеточном раке и с 13,3% до 6,3% при плоскоклеточном раке.

При анализе частоты рецидивирования в зависимости от локализации опухоли было установлено, что наибольшая частота рецидивов отмечена при расположении опухоли в области крыла носа (3 из 15 случаев, 20%). При проведении статистического анализа с расчетом х² и точного критерия Фишера было выявлено, что рецидивы при опухолях данной локализации выявляются достоверно чаще, чем при базалиомах других областей (р=0,048). Рецидивы локализовались на внутренней выстилке крыла носа, что на наш взгляд является свидетельством недостаточной радикальности первичной операции с сохранением хрящей и слизистой. Всех больных пришлось оперировать повторно, удаляя при этом крыло носа на всю толщину с захватом окружающих мягких тканей и выполнять повторную пластику.

По показателю регионарного метастазирования при плоскоклеточном раке и меланоме оказались одинаковыми во всех группах, что также продемонстрировало отсутствие зависимости между методикой закрытия раны и локорегионарным контролем.

При сравнении функциональных и косметических результатов выполненных операций мы отметили значительное преимущество локальных лоскутов по сравнению с кожными трансплантатами, в особенности в области лица. Как уже было отмечено выше, локальные лоскуты наиболее полно соответствуют по цвету и текстуре кожи, что позволяет добиваться оптимального косметического результата вмешательства. В то время как кожные трансплантаты по внешнему виду значительно отличаются от кожи лица, а также склонны к постепенной контракции, что может повлечь за собой такие неблагоприятные исходы как рубцовый выворот нижнего века при локализации опухоли в щечно-скуловой области.

Таким образом, нами на основании проведенного анализа доказана онкологическая безопасность использования локальных лоскутов при закрытии дефектов после удаления злокачественных новообразований кожи области головы и шеи. Более того, благодаря внедрению методик пластической хирургии удалось снизить количество местных рецидивов с 10% до 3,8% при базальноклеточном и с 13,3% до 6,3% плоскоклеточном раке за счет более широкого иссечения первичного очага, а также улучшить косметические и функциональные результаты вмешательств.

Реконструктивные операции при опухолях слизистых оболочек органов орофарингеальной зоны

Одним из наиболее сложных разделов реконструктивной хирургии в области головы и шеи является восстановление органов и анатомических образований верхних аэродигестивных путей. В нашем исследовании проанализированы результаты комбинированного и комплексного лечения 203 больных плоскоклеточным раком слизистых оболочек органов орофарингеальной зоны, из них раком губы - 65, раком слизистой полости рта - 78, раком гортани - 60.

Необходимо отметить, что большинство больных (168; 82,6%) было оперировано после предоперационного (n=59; 29,1%) или полного (n=109; 53,7%) курса дистанционной гамма-терапии. Данное обстоятельство накладывало значительный отпечаток на выбор метода пластики, поскольку ткани в области первичного очага и зон регионарного метастазирования были изменены вследствие перенесенного лечения.

Объемы радикальных вмешательств зависели от локализации и степени распространенности опухолевого процесса. При врастании опухоли в смежные анатомические образования выполняли их резекцию в пределах неизмененных тканей. При наличии метастазов выполняли шейную лимфаденэктомию.

До момента внедрения современных методик пластической хирургии дефекты тканей указанных локализаций закрывали либо местными тканями, либо путем поэтапного перемещения стебля Филатова. В последующем эти методики были заменены на более эффективные: локальные и дистанционные лоскуты с осевым кровоснабжением, свободные многокомпонентные лоскуты с включением костных фрагментов для восстановления непрерывности нижней челюсти. Распределение больных по группам представлено в таблице 6.

Таблица 6 Распределение больных плоскоклеточным раком органов орофарингеальной зоны в зависимости от метода пластики и результатов выполненных вмешательств

Как видно из таблицы 6, осложнения после пластики местными тканями были отмечены в 12 (26,7%) случаях, что было обусловлено чрезмерным натяжением краев раны, снижением репаративного потенциала тканей после перенесенного лучевого лечения и присоединением инфекции. Возникновения подобного рода осложнений приводило к необходимости длительного консервативного ведения ран с выполнением пластики в отсроченном периоде и в 6 случаях стало причиной для прерывания программы комбинированного лечения рака. Помимо этого, в III группе было зарегистрировано наибольшее количество рецидивов (7; 15,6%), что объяснялось стремлением к экономному иссечению опухолей. В связи с этим, мы сделали вывод о недостаточной эффективности местнопластических операций, хотя они и могут использоваться при небольших дефектах и наличии противопоказаний к выполнению более сложных реконструктивно-пластических вмешательств.

Трубчатый мигрирующий стебель Филатова в стенах нашего учреждения длительное время использовался как метод выбора при закрытии дефектов слизистой полости рта, восстановления передней стенки глотки при наличии фарингостом и реконструкции губы. В нашем исследовании мы проанализировали результаты применения стебля Филатова у 76 больных, из них в 28 случаях он использовался для реконструкции губы, в 28 случаях для восстановления целостности ротовой полости и в 20 случаях - для закрытия фарингостом. Основным недостатком данного способа пластики является многоэтапность и длительность. Согласно нашим данным, среднее количество этапов составило 5,8 на одного пациента, а общая длительность пластики - 7 месяцев. Вместе с тем, частота некротических осложнений оказалась сравнительно низкой (см. таблицу 6).

В конечном итоге, у 73 (96,1%) пациентов стебель был перемещен в нужную позицию. Однако далеко не во всех случаях успешный перенос стебля сопровождался полным восстановлением утраченных функций, что особенно ярко продемонстрировали результаты реконструкции губы. Так, 19 (67,9%) из 28 пациентов после окончательного формирования нижней губы предъявляли жалобы на функциональную недостаточность в виде постоянного подтекания слюны и неудержания жидкой пищи в полости рта, что значительно ухудшало качество жизни и не позволяло расценивать результат реконструктивной операции как успешный.

Значительно улучшить функциональные и косметические результаты и ускорить процесс реабилитации у больных раком губы нам удалось путем использования локальных аретериализированных лоскутов. Перемещение хорошо кровоснабжаемых тканей с противоположной губы (операция Abbe, Estlader, McGregor, Karapandzic) или из близлежащих анатомических областей (операция Блохина, Bernard-Webster) позволили сократить сроки реабилитации с 7 до 3 месяцев, а количество некротических осложнений с 10,3% до 6,5% по сравнению с традиционной пластикой Филатовским стеблем. При этом функция нижней губы была восстановлена у 28 (90,3%) из 31 пациентов, что также значительно превышает показатель традиционной пластики. Таким образом, в настоящее время мы рассматриваем трубчатый мигрирующий стебель Филатова как резервный метод реконструктивной хирургии, который ввиду малой травматичности может применяться у пациентов, имеющих противопоказания к использованию более сложных методик, сопровождающихся большей хирургической травмой.

Внедрение дистанционных лоскутов с осевым кровоснабжением позволило более эффективно решать проблемы закрытия дефектов, возникающих после удаления злокачественных опухолей органов орофоарингеальной зоны. Возможность одномоментного закрытия обширных по площади и сложных по составу дефектов не могла не сказаться на тактике лечения больных. Всего нами было использовано 35 лоскутов на питающей ножке и 31 свободный лоскут.

Наиболее востребованным и надежным пластическим материалом для закрытия дефектов в орофарингеальной области послужил лоскут на основе большой грудной мышцы (пекторальный лоскут). Всего пекторальный лоскут был использован в 35 случаях, из которых у больных раком губы - в 4 случаях, раком слизистой полости рта - в 11 случаях, раком гортани - в 20 случаях. Осложнения в виде краевых некрозов были отмечены в 3 (8,6%) случаях у больных с опухолями слизистой полости рта и были связаны с избыточным натяжением питающей ножки. Возникшие осложнения не отражались на общем состоянии пациентов и не повлияли на длительность лечения.

Первоначально лоскут формировали и перемещали по традиционной методике, что влекло за собой уменьшение мобильности и служило причиной возникновения краевых некрозов при чрезмерном натяжении сосудов. С целью устранения указанных недостатков нами была разработана методика удлинения питающей ножки пекторального лоскута, способствующая также предотвращению ее перегиба и сдавления. Суть методики заключается в формировании туннеля между ключицей и большой грудной мышцей, через который лоскут и выводится в проекцию дефекта. На данный способ операции нами получен патент на изобретение №2200484. После внедрения данной методики краевых некрозов не отмечалось.

Другим вариантом закрытия дефектов слизистой орофарингеальной области является свободный лучевой лоскут. По сравнению с пекторальным лоскутом, он обладает тем неоспоримым преимуществом, что не имеет избыточного объема тканей и более точно адаптируется в проекции раневого дефекта. Вместе с тем, техническая сложность операции и возможность полного некроза лоскута могут стать ограничивающим фактором в его использовании у онкологических больных. Из 18 случаев применения лучевого лоскута при опухолевом поражении слизистой оболочки полости рта, у 2 (11,1%) больных произошел полный некроз, обусловленный тромбозом венозного анастомоза. У этих пациентов сформировались оростомы, которые в последующем пришлось закрывать с помощью других методик.

Восстановление непрерывности нижней челюсти за счет свободной пересадки реваскуляризированной кости представляет собой более сложную, хотя и вполне выполнимую задачу. В своей практике мы в 13 случаях применяли свободные реваскуляризиуемые лоскуты малоберцовой кости. Данный способ позволяет проводить более полноценную реабилитацию, обладая вместе с тем и недостатками. Прежде всего, это относится к технической сложности и длительности вмешательства. Кроме этого, не менее важной является проблема гнойных и некротических осложнений. Среди 13 оперированных больных, в 3 (23,1%) случаях послеопераицонный период сопровождался явлениями отсеомиелита перемещенной кости, что вызывало ухудшение репаративных процессов, ухудшение общего состояния больных, формирование стойких оростом. В конечном итоге выставлялись показания для удаления лоскута.

Таким образом, внедрение в практику локальных и дистанционных лоскутов с осевым кровоснабжением позволило значительно сократить сроки реабилитации и улучшить функциональные результаты лечения больных плоскоклеточным раком слизистых оболочек органов орофарингеальной зоны. Вместе с тем, при планировании реконструктивных вмешательств с использованием дистанционных лоскутов следует учитывать, что свободная пересадка комплексов тканей сопровождается большим количеством осложнений по сравнению с лоскутами на питающей ножке (15,6% по сравнению с 8,6%). Более того, некротические осложнения при использовании свободных реваскуляризируемых лоскутов носят более тяжкие последствия и приводят к необходимости приостановки комбинированного или комплексного лечения ввиду необходимости повторной пластики или длительного консервативного ведения раны.

Реконструктивные операции при местнораспространенных опухолях периорбитальной локализации с инвазией в орбиту и придаточный аппарат глаза