50%

100%

100%

Интенсивность продукции (среднее значение в баллах)

0,50±0,27

1,53±0,28

1,00

Критерий Манна-Уитни

p<0,05

Критерий Манна-Уитни

p<0,05

Критерий Манна-Уитни

*

* p<0,05

mx

0,13

0,13

Мин. значение

0,00

1,00

1,00

Макс. значение

1,00

2,00

1,00

Внутриклеточная продукция провоспалительных цитокинов в глоточной миндалине выявлена у абсолютного большинства детей, страдающих стрептококковой инфекцией, и у детей с гипертрофией глоточной миндалины 2-3 степени без маркеров герпесвирусной и стрептококковой инфекции, практически с одинаковой частотой (91-100%). В ткани глоточной миндалины ВЭБ, ЦМВ-инфицированных детей местная продукция внутриклеточных провоспалительных цитокинов встречалась значительно реже (у 25-75% детей) (табл. 22).

Интенсивность продукции провоспалительных цитокинов в ткани глоточной миндалины у обследованных детей наиболее высокая при лимфопролиферативном синдроме стрептококковой этиологии, самая низкая - при герпесвирусной инфекции (табл. 22). Однако по сравнению с референтными границами метода иммуногистохимического исследования внутриклеточной продукции провоспалительных цитокинов даже у детей, страдающих стрептококковой инфекцией, несмотря на индивидуальные различия, среднее значение интенсивности продукции (в баллах) было умеренным (табл.21), а у ВЭБ, ЦМВ-инфицированных детей - крайне низким. Гиперпродукция эндогенных провоспалительных цитокинов не наблюдалась ни у одного ребенка.

У детей, страдающих ВЭБ, ЦМВ-инфекцией, статистически достоверно (тест Манна-Уитни, p<0,05 во всех случаях) отмечено снижение интенсивности продукции ИЛ-1Я, ИЛ-1б, ИЛ-8 и ИЛ-6 в глоточной миндалине по сравнению с больными стрептококковой инфекцией. Аналогичная закономерность, за исключением ИЛ-8, наблюдалась у герпесинфицированных детей и по сравнению с детьми, страдающими лимфопролиферативным синдромом неуточненной этиологии. У стрептококк-инфицированных детей продукция провоспалительных цитокинов ИЛ-1Я, ИЛ-8 и ИЛ-6 в глоточной миндалине достоверно выше, чем у детей с гипертрофией глоточной миндалины без маркеров герпесвирусной и стрептококковой инфекции.

Профиль провоспалительных цитокинов в ткани глоточной миндалины при лимфопролиферативном синдроме у детей с повышенным уровнем АСЛ-О

У детей, инфицированных стрептококком, наблюдали разные концентрации АСЛ-О в сыворотке крови. При проведении сравнительного анализа уровней внутриклеточной продукции цитокинов ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-1Я, ИЛ-1б в глоточной миндалине в зависимости от степени повышения АСЛ-О в сыворотке крови больные были разделены на 3 подгруппы.

В первую подгруппу вошли 27 детей с нормальным содержанием АСЛ-О, во вторую - 11 детей с умеренным повышением уровня АСЛ-О (от 200 до 300 МЕ/мл), и в третью - 4 ребенка с высоким содержанием АСЛ-О (400-600 МЕ/мл).

Среди детей с повышенными уровнями АСЛ-О продукция цитокинов ИЛ-6 и ИЛ-8 определялась в 100% биоптатов глоточной миндалины, продукция ИЛ-1б и ИЛ-1Я отсутствовала только у одного ребенка с повышением титра АСЛ-О до 200 МЕ/мл. При нарастании концентрации АСЛ-О отмечено достоверное увеличение интенсивности локальной продукции провоспалительных цитокинов ИЛ-1б, ИЛ-1Я, ИЛ-6, ИЛ-8 в глоточной миндалине (табл. 23) по сравнению с детьми, не инфицированными гемолитическим стрептококком (тест Манна-Уитни, p<0,05 во всех случаях).

Таблица 23. Продукция провоспалительных цитокинов в глоточной миндалине при повышении концентрации АСЛ-О в сыворотке крови у детей

Цитокин	Уровень АСЛ-0
	<200 МЕ/мл	200-300 МЕ/мл	400-600 МЕ/мл
	Число наблюдений	n=27	n=11	n=4
ИЛ-1б	Интенсивность продукции (среднее значение в баллах)	0,55±0,19	1,33±0,38	2,00±1,29
	Критерий Манна-Уитни	p<0,05
	mx	0,09	0,17	0,41
	Мин. значение	0,00	1,00	1,00
	Макс. значение	1,00	2,00	3,00
ИЛ-8	Интенсивность продукции (среднее значение в баллах)	1,03±0,21	1,44±0,41	2,250±0,79
	Критерий Манна-Уитни	*		* p<0,05
	mx	0,11	0,18	0,25
	Мин. значение	0,00	1,00	2,00
	Макс. значение	2,00	2,00	3,00
ИЛ-1Я	Интенсивность продукции (среднее значение в баллах)	0,55±0,19	1,55±0,40	1,25±1,52
	Критерий Манна-Уитни	p<0,05
	mx	0,09	0,18	0,48
	Мин. значение	0,00	1,00	0,00
	Макс. значение	1,00	2,00	2,00
ИЛ-6	Интенсивность продукции (среднее значение в баллах)	0,75±0,19	1,55±0,40	1,50±0,91
	Критерий Манна-Уитни	p<0,05
	mx	0,09	0,18	0,29
	Мин. значение	0,00	0,00	0,00
	Макс. значение	2,00	2,00	2,00

По мере нарастания титра АСЛ-О отмечалась тенденция к увеличению интенсивности локальной продукции ИЛ-1б и ИЛ-8 (табл. 23), но статистически достоверные различия не обнаружены, что связано, по-видимому, с малочисленностью этой группы (4 ребенка). Напротив, местная продукция ИЛ-1Я и ИЛ-6 в глоточной миндалине у больных стрептококковой инфекцией не демонстрировала зависимости от степени повышения АСЛ-О в сыворотке крови. Повышение интенсивности локальной продукции ИЛ-1Я и ИЛ-6 у инфицированных стрептококком детей по сравнению с детьми с нормальным уровнем АСЛ-О обусловлено только наличием антигенного стимула - в-гемолитического стрептококка и не является дозозависимым (табл.23).

Полученные данные свидетельствуют, что реакция на ИЛ-1б и ИЛ-1Я обнаруживалась не у всех больных, при позитивном результате была отмечена интенсивность продукции этих цитокинов различной степени, преимущественно низкая. Герпесвирусная инфекция (ВЭБ, ЦМВ), выступающая в качестве патогена хронического лимфопролиферативного синдрома, сопровождается резким угнетением в глоточной миндалине внутриклеточной продукции провоспалительных цитокинов ИЛ-1б, ИЛ-1Я, ИЛ-8, ИЛ-6, как по частоте выявления, так и по средним значениям интенсивности продукции, что указывает на пролонгированную иммуносупрессию и может способствовать хронизации инфекции и клинически наблюдаемой лимфоидной пролиферации.

Самая высокая интенсивность продукции провоспалительных цитокинов ИЛ-1б, ИЛ-1Я, ИЛ-8, ИЛ-6 среди обследованных детей, страдающих хроническим лимфопролиферативным синдромом, наблюдалась при стрептококковой инфекции, однако и у них интенсивность продукции была низкой или умеренной. Провоспалительные цитокины являются индукторами воспалительной реакции. ИЛ-1 способствует запуску иммунного ответа, местные воспалительные реакции сопровождаются индукцией синтеза эндогенного цитокина [Кетлинский С.А., Симбирцев А.С., 2008]. ИЛ-6 активирует В-клетки, способствует дифференцировке Т-клеток в цитотоксические. ИЛ-8 - хемоаттаксический фактор, стимулирующий трансэндотелиальную миграцию нейтрофилов и активирующий выброс ферментов из лизосом. Полученные данные согласуются с данными литературы об угнетении системы фагоцитоза при стрептококковой инфекции небных миндалин [Мальцева Г.С.,2007].

Повышение локальной продукции ИЛ-8 при параллельном нарастании титра АСЛ-О в сыворотке крови детей с гипертрофией глоточной миндалины подтверждает мнение ряда исследователей о наличии системного ответа на местный воспалительный процесс в миндалинах лимфоидного глоточного кольца.

Итоговые результаты дают основание полагать, что вирус Эпштейна-Барр является одним из ведущих этиологических агентов, сопровождающих развитие лимфоидной пролиферации у детей. При этом сочетание герпесвирусной инфекции (ВЭБ и цитомегаловирус) с гемолитическими формами стрептококковой инфекции следует расценивать как клинически неблагоприятную ассоциацию патогенов. В этом случае происходит взаимное подавление каскада иммуномедиаторов клеточного и гуморального путей иммунного ответа. В случае ассоциации вирусов и бактерий, последние задерживают освобождение организма от вирусов, а вирусы поддерживают бактериальную инфекцию, что согласуется с представлениями, сложившимися в современной иммунологии, об оппозитности клеточного противовирусного и гуморального противобактериального иммунного ответа. Можно считать, что вирусоносительство является одной из причин лимфоидной пролиферации. Антигенное воздействие ведет к увеличению количества макрофагов и клональной селекции Т и В-клеток. После встречи с антигеном В-лимфоциты превращаются в лимфобласты - клетки, способные к размножению. Лимфобласты активно делятся и дифференцируются в плазматические клетки и в В-клетки памяти. Все это приводит к увеличению объема лимфоидного органа. Большая распространенность в-гемолитического стрептококка (38% случаев), способность к длительной персистенции, устойчивость к широкому спектру антибиотиков и маскировка его под антигены соединительной ткани также подтверждает предположение о важности стрептококковой инфекции в патогенезе лимфопролиферативного процесса в верхних дыхательных путях у детей. Сочетание антигенной нагрузки и незрелость иммунной системы у детей приводит к повышению функциональной активности лимфоидной ткани и ее компенсаторной гипертрофии, а в последующем к гиперпластическим процессам, которые могут развиваться в сторону патологической адаптации при наличии неблагоприятного вирусного и бактериального окружения. Учитывая биологию в-гемолитического стрептококка, его мимикрию относительно соединительной ткани и механизм функционирования иммунной системы, можно предположить, что в патогенезе кондуктивной формы тугоухости, выявленной у значительного количества детей с хроническим лимфопролиферативным синдромом, значимую роль могут играть и аутоиммунные компоненты.



ВЫВОДЫ

1. Наиболее общими инфекционными агентами острого лимфопролиферативного (мононуклеозоподобного) синдрома при заболеваниях верхних дыхательных путей у детей являются бета-гемолитический стрептококк и вирус Эпштейна-Барр. Серологическая экспресс диагностика позволяет в амбулаторно-поликлинических условиях верифицировать диагноз в 64% случаев: острая стрептококковая инфекция 33,5% случаев, инфекционный мононуклеоз с установленным с высокой степенью достоверности фактом текущего контакта с вирусом Эпштейна-Барр 30,9% случаев, в том числе в половине случаев (16%) в сочетании со стрептококковой инфекцией.

2. В этиологической структуре хронического лимфопролиферативного синдрома в вариантах моно- и микст-инфекции доминируют герпесвирусы: вирус Эпштейна-Барр, цитомегаловирус, реже регистрируется в-гемолитический стрептококк (38%). В 59 % случаев установлено смешанное инфицирование: вирус Эпштейна-Барр и цитомегаловирус 34%, вирус Эпштейна-Барр и в-гемолитический стрептококк 9,5%, сочетание вирус Эпштейна-Барр, цитомегаловирус и в-гемолитический стрептококк 14,6% случаев.

3. При хроническом лимфопролиферативном синдроме у 75% детей присутствуют серологические (74,5%) и молекулярно-генетические (55,4%) маркеры инфицирования вирусом Эпштейна-Барр, т.е. имеет место острое или хроническое (42,6%) течение ВЭБ-инфекции, требующее рациональной диагностики и этиотропного лечения. Хронический лимфопролиферативный синдром у 31,8% детей, направленных для решения вопроса о хирургическом лечении, обусловлен активной фазой ВЭБ-инфекции (поздняя первичная инфекция 9,5%, ранняя паст-инфекция 8,9%, реактивация 13,3%,), являющейся противопоказанием к оперативному лечению.

4. Свыше половины больных хроническим лимфопролиферативным синдромом инфицированы цитомегаловирусом: вирусспецифические антитела обнаружены у 52% (вирусоносительство 36,31%, стадия первичной инфекции 1,91%, реактивация 13,38%), вирусный геном - у 39%, главным образом, в слюне больных (36,94%), ДНК цитомегаловируса в сыворотке крови, достоверно указывающая на клинически значимую активность репликации цитомегаловируса, - 1,91% случаев. В 98% случаев имеет место цитомегаловирусная инфекция на фоне инфицирования вирусом Эпштейна-Барр.

5. Хронический лимфопролиферативный синдром сопровождается существенным нарушением тубарной функции с развитием катаральной и экссудативной стадий секреторного отита (83,7% случаев). Фиброзная стадия секреторного среднего отита («клейкое ухо») диагностирована у 10% детей, этиологическая роль герпесвирусной инфекции в формировании «клейкого уха» не установлена.

6. Нарушения гемостатических функций (тромбоцитарный гемостаз, внешний и внутренний пути плазменного гемостаза) наблюдаются у трети больных хроническим лимфопролиферативным синдромом, направляемых на хирургическое лечение (28,6%, 35,1%, 14,1%). Частота нарушений в свертывающей системе крови возрастает при хроническом лимфопролиферативном синдроме, обусловленном активной фазой инфекции вирусом Эпштейна-Барр (поздняя первичная инфекция, ранняя паст-инфекция, реактивация), и ассоциациях инфекционных агентов: вирус Эпштейна-Барр, цитомегаловирус и в-гемолитический стрептококк и/или герпесвирусы.

7. Возникновение раннего послеоперационного кровотечения при ЛОР-операциях у детей обусловлено наличием дефектов в свертывающей системе. В 83,3% случаев нарушена функциональная (адгезивная и агрегационная) активность тромбоцитов, из них у 72,5% детей угнетение агрегации тромбоцитов при нарушении реакций освобождения, у 27,5% полное угнетение агрегации тромбоцитов. В половине случаев дефект тромбоцитов сопровождается нарушениями коагуляционного каскада по внешнему пути свертывания. Дефицит факторов внутреннего пути свертывания (2% случаев) сочетается с нарушением рецепторной мембранной активации при тромбастении. Объем и продолжительность кровопотери зависят от степени нарушения функции тромбоцитов, тромбастения ведет к развитию кровопотери, угрожающей жизни.

8. Предоперационный скрининг системы гемостаза в объеме: количество тромбоцитов, протромбиновое время (%), активированное парциальное (частичное) тромбопластиновое время (АПТВ (АЧТВ)), - позволяет своевременно выявить локализацию и степень функциональных нарушений свертывающей системы, в том числе нарушения функции тромбоцитов в 92,5% случаев, провести соответствующую коррекцию и снизить риск послеоперационного кровотечения при ЛОР-операциях у детей.

9. Несостоятельность иммунной системы детей, страдающих хроническим лимфопролиферативным синдромом, проявляется угнетением внутриклеточной продукции провоспалительных цитокинов ИЛ-1в, ИЛ-1б, ИЛ-8, ИЛ-6 в ткани глоточной миндалины, как по частоте выявления, так и интенсивности тканевой продукции при вирусной и бактериальной этиологии лимфоидной пролиферации у детей. Пролонгированная иммуносупрессия приводит к недостаточно эффективной борьбе с патогеном, способствует вялому течению заболевания и хронизации процесса.

10. При хроническом воспалении глоточной миндалины частота выявления и интенсивность тканевой продукции регуляторных цитокинов обусловлена характером выявленного инфекционного агента. Вирус Эпштейна-Барр и цитомегаловирус вызывают наиболее глубокую иммуносупрессию, частота выявления тканевой продукции 25-75%, интенсивность продукции 0,25-0,93 балла по трехбалльной шкале; наиболее резко снижена продукция ИЛ-1б, ИЛ-1в. При стрептококковой инфекции имеет место умеренная продукция провоспалительных цитокинов (1,4-1,73 балла) у абсолютного большинства детей (94-100%). При хронической лимфаденопатии неустановленной этиологии интенсивность локальной продукции ИЛ-1в, ИЛ-1б, ИЛ-8, ИЛ-6 низкая (0,9-1 балл) у 91-100% детей.

Практические рекомендации

1. Для уточнения этиологии острого лимфопролиферативного (мононуклеозоподобного) синдрома у детей и последующего проведения этиотропной патогенетической терапии рекомендуем использовать тесты иммунодиагностики: гетерофильные антитела, ассоциированные с инфекционным мононуклеозом, антистрептолизин-О, С-реактивный белок, ревматоидный фактор; клинический анализ крови, обязательное обследование на ВИЧ-инфекцию.

2. Для проведения этиотропного патогенетического лечения острого лимфопролиферативного (мононуклеозоподобного) синдрома у детей следует назначать: системную антибактериальную терапию при заболевании, обусловленном стрептококковой инфекцией; при инфекционном мононуклеозе рекомендуется проведение комплексной терапии, направленной на снятие интоксикации (инфузионная терапия, антипирики, витамины) и уменьшение лимфоидной инфильтрации, возможно назначение иммуномодулирующих, противовирусных препаратов; аналогичная тактика лечения детей с верифицированным диагнозом микст-инфекции инфекционный мононуклеоз + стрептококковая инфекция. При инфекционном мононуклеозе назначение антибактериальных препаратов группы ампициллина противопоказано, так как у 60-100% пациентов развивается экзантема, не являющаяся аллергической реакцией на препарат.

3. Для уточнения этиологии хронического лимфопролиферативного синдрома у детей рекомендуем определение профиля вирусспецифических антител к антигенам цитомегаловируса классов IgM и IgG с учетом индекса авидности и профиля антител IgM и IgG к различным антигенам вируса Эпштейна-Барр - к комплексу ранних, вирусному капсидному, ядерному антигенам; обнаружение вирусного генома (ДНК) вируса Эпштейна-Барр и цитомегаловируса в лимфоцитах крови; скрининг с определением гетерофильных антител, ассоциированных с инфекционным мононуклеозом, С-реактивного белка, ревматоидного фактора, антистрептолизина-О; традиционное гематологическое исследование.

4. При выявлении серологических и молекулярно-генетических маркеров острых стадий герпесвирусной инфекции у детей с хроническим лимфопролиферативным синдромом (наличие генома вируса Эпштейна-Барр и/или цитомегаловируса в крови; обнаружение антител класса IgM к цитомегаловирусу, IgM-антител к вирусному капсидному, IgG-антител к комплексу ранних антигенов вируса Эпштейна-Барр; а также повышении уровня С-реактивного белка) следует проводить консервативную этиотропную противовирусную и иммуномодулирующую терапию. Хирургическое лечение больных в активной фазе герпетической инфекции (стадия первичной инфекции, реактивация, ранняя паст-инфекция) противопоказано.

5. Для профилактики клинических манифестаций латентной герпесвирусной инфекции при вторичном иммунодефиците, сопровождающем хронический лимфопролиферативный синдром у детей, инфицированных вирусом Эпштейна-Барр и/или цитомегаловирусом, следует проводить патогенетически обоснованную иммунокоррекцию, направленную на стимуляцию защитных сил организма, сниженных в результате хронического инфекционного процесса, и элиминацию патогена.

6. Предоперационный скрининг системы гемостаза при ЛОР-операциях у детей должен включать определение количества тромбоцитов, протромбиновое время (% протромбина по Квику), активированное парциальное (частичное) тромбопластиновое время (АПТВ (АЧТВ)). При отклонении показателей скрининга от границ физиологического диапазона следует проводить расширенное гемостазиологическое исследование (коагулограмму), с обязательной оценкой функции тромбоцитов.



Список работ по теме диссертации

1. Пути развития гуморальных иммунных реакций слизистых оболочек у детей с различной патологией ЛОР органов // Новости оторинолар. и логопатол. 2001. - №2. - С.115 - 116 (соавт. Полевщиков А.В., Рязанцев С.В.).

2. Пути развития гуморальных иммунных реакций слизистых оболочек у детей с различной патологией ЛОРорганов // Материалы XVI съезда оторинолар. «Оториноларингология на рубеже тысячелетий» - СПб, 2001. - С.371 - 374 (соавт. Полевщиков А.В., Рязанцев С.В.).

3. Опыт применения препарата Тонзилгон // Новости оторинолар. и логопатол. 2001. - №3 - С.116 - 118 (соавт. Рязанцев С.В., Захарова Г.П.).

4. Иммунные реакции слизистых оболочек: современное состояние проблемы // Материалы XVI съезда оторинолар. «Оториноларингология на рубеже тысячелетий» - СПб, 2001. - С.407 - 410 (соавт. Полевщиков А.В.).

5. Иммунные реакции слизистых оболочек: современное состояние проблемы // Новости оторинолар. и логопатол. 2001. - №2 - С.120 (соавт. Полевщиков А.В.).

6. Современные методы лечения секреторного среднего отита у детей // Проблемы и возможности микрохирургии уха: материалы Рос.науч. конф. оториноларингологов. - Оренбург, 2002. - С.119 - 121 (соавт. Ситников В.П.).

7. Пособие для врачей «Реабилитация детей с дисфункцией слуховой трубы в сочетании с патологией лимфаденоидного кольца глотки». СПб. - 2001 - 20 с. (соавт. Ситников В.П.).

8. Опыт применения вентиляционных шунтов у детей с тубарной дисфункцией // Рос. Оторинолар. - 2003. - № 3. - С.189 - 190 (соавт. Ситников В.П., Ханфар А.).

9. Лечение детей с дисфункцией слуховой трубы в сочетании с патологией лимфаденоидного кольца глотки // Рос. Оторинолар. - 2003. - № 4. - С.134 - 137.

10. Предоперационная иммунотерапия детей с патологией лимфаденоидного кольца глотки // Рос. Оторинолар. - 2004. - № 3. - С.23 - 26 (соавт. Мальцева Г.С.).

11. Наблюдение ребенка, страдающего хроническим гнойным средним отитом, осложненного нагноившейся холестеатомой и латентным перисинуозным абсцессом. // Рос. Оторинолар. - 2005. - № 2(15). - С.48 - 50 (соавт. Ситников В.П.).

12. Оптимизация хирургической практики при сочетании аденоидов и секреторного отита // Рос. Оторинолар. - 2005. - № 4 (17). - С.71 - 74.

13. Иммунологические аспекты формирования экссудативного среднего отита у детей // Рос. Оторинолар. - 2006. - № 6. - С.45 - 48 (соавт. Тимофеева Г.И.).

14. Стандартизация реабилитации детей с экссудативным средним отитом // Рос. Оторинолар. - 2007. - Прилож. - С.127 - 130. (соавт. Тихомирова И.А.).

15. Стандарты обследования детей с нарушениями голосовой функции // Рос. Оторинолар.- 2007. - Прилож. - С.203 - 209. (соавт. Степанова Ю.Е., Мегрешвили С.М.).

16. Клинико-лабораторный мониторинг маркеров вируса Эпштейна-Барр у детей с лимфопролиферативным синдромом // Цитокины и воспаление - 2008. - 7. - №3. - С.43 (соавт. Тырнова Е.В., Науменко Н.Н.).

17. Оптимизация предоперационного скрининга системы гемостаза при ЛОР-операциях у детей // Матер. конф. Сибирского Фед. округа - 2008 (соавт. Тырнова Е.В., Науменко Н.Н.).

18. Этиологическая роль вируса Эпштейна - Барр в развитии острого лимфопролиферативного синдрома у детей // Рос. Оторинолар.- 2008. - №6. - С.44 - 49 (соавт. Тырнова Е.В.).

19. Клинико - лабораторный мониторинг хронической Эпштейна - Барр вирусной инфекции у детей с лимфопролиферативным синдромом // Рос. Оторинолар. - 2008. - №6. - С.50 - 55 (соавт. Тырнова Е.В.).

20. Принципы рациональной диагностики и терапии нарушений гемостаза при ЛОР - операциях у детей // Рос. Оторинолар. - 2009. - Прилож. №1 - С.58 - 66 (соавт. Тырнова Е.В.).

21. Продукция провоспалительных цитокинов в ткани глоточной миндалины при хроническом лимфопролиферативном синдроме у детей// Рос. Оторинолар. - 2009. - №5. - С. 50 - 55 (соавт. Симбирцев А.С., Варюшина Е.А., Тырнова Е.В.).

22. Пособие для врачей «Клиническая и лабораторная диагностика лимфопролиферативного синдрома у детей». СПб. - 2009 - 33 с. (соавт. Тырнова Е.В., Науменко Н.Н., Янов Ю.К.).

Размещено на Allbest.ru