Лимфопролиферативный синдром у детей с заболеваниями верхних дыхательных путей (этиология, патогенез, клиническая и лабораторная диагностика)

Отмечены различия клинической картины у детей в зависимости от стадии ВЭБ-инфекции. Большинство детей с маркерами активного инфекционного процесса имели в анамнезе указания на повторные ангины (у некоторых больных более 3 раз в течение года), у них часто обнаруживались признаки интоксикационного, инфекционно-воспалительного синдромов: наличие длительного субфебрилитета, артралгии. Клиническая симптоматика у детей в стадии поздней паст-инфекции была иной: чаще встречались жалобы на рецидивирующие отиты, понижение слуха, повторные гаймороэтмоидиты, но реже беспокоили субфебрилитет, ангины, артралгии.

Молекулярно-генетическое тестирование ВЭБ-инфекции (ПЦР диагностика) обнаружило высокую частоту индикации ДНК ВЭБ у детей с хроническим лимфопролиферативным синдромом. Выявлено, что 55,41% детей имели молекулярно-генетические маркеры ВЭБ: в крови и в слюне - в 15,2% случаев, только в крови - в 9,5% и только в слюне - в 30,5% (табл. 11).

Таблица 11. Выявление ДНК ВЭБ в крови и слюне на различных стадиях ВЭБ-инфекции методом ПЦР

Материал	Отсутствие инфекции	Стадии ВЭБ-инфекции число больных, доля %, доверительный интервал	Всего
кровь	слюна		Реактивация	Первичная поздняя инфекция	Ранняя паст- инфекция	Поздняя паст- инфекция
ДНК ВЭБ +	ДНК ВЭБ +	0	12 57,14% 34,02ч78,18	6 40,00% 16,34ч67,71	5 35,71% 12,76ч64,86	1 1,49% 0,04ч8,04	24 15,29% 10,05ч21,89
ДНК ВЭБ +	_	0	4 19,05% 5,45ч41,91	8 53,33% 26,59ч78,73	1 7,14% 0,18ч33,87	2 2,99% 0,36ч10,37	15 9,55% 5,45ч15,27
_	ДНК ВЭБ +	0	4 19,05% 5,45ч41,91	1 6,67% 0,17%ч31,95	7 50,00% 23,04ч76,96	36 53,73% 41,12ч66,00	48 30,57% 23,48ч38,42
_	_	40 100%	1 4,76% 0,12ч23,82	0	1 7,14% 0,18ч33,87	28 41,79% 29,85ч54,48	70 44,59% 36,66ч52,72
Всего	40	21	15	14	67	157

Следует отметить, что диагностическое значение выделения микроорганизма из крови (биологической среды, не имеющей собственной микрофлоры) во много раз выше, чем из носоглотки, т.к. многие возможные возбудители встречаются в носоглотке здоровых людей; кроме того, необходимо учитывать тот факт, что попадание возбудителя в организм человека может не вызывать развитие инфекционного процесса [Исаков В.А., 2006; Нестерова И.В., 2009]. У латентно инфицированных детей проведенное молекулярно-генетическое исследование обнаружило высокую частоту индикации ДНК ВЭБ только в соскобе из ротоглотки (53% случаев). Диагностическая ценность изолированного выявления ДНК вируса в материале из верхних дыхательных путей невысока. Ротовая полость в силу своих анатомических и физиологических особенностей постоянно встречается с различными микроорганизмами. Абсолютное большинство из них никогда не становится частью микрофлоры, которая сама по себе весьма разнообразна и представлена более чем 500 неродственными видами. Использование метода ПЦР для анализа материала из носоглотки (с задней стенки глотки, из зева) может вводить в заблуждение относительно природы, количества и локализации микроорганизма, поскольку дает значительное количество ложноположительных ответов и, кроме того, ряд микроорганизмов присутствуют в ротовой полости в составе биопленок, но могут быть не вовлечены в патологический процесс [Тец В.В., 2007]. По-видимому, повышение частоты выявления ДНК ВЭБ в соскобах с задней стенки глотки у детей с хроническим лимфопролиферативным синдромом свидетельствует о рецидивировании вируса и утяжеляет клиническое течение хронической ВЭБ-инфекции.

При диагностике ВЭБ-инфекции необходимо в обязательном порядке производить выявление генома вируса ВЭБ в лимфоцитах крови. Собственные исследования позволили проследить частоту обнаружения ДНК ВЭБ в биологических жидкостях у больных в зависимости от стадии инфекции, определяемой профилем вирусспецифических антител. У подавляющего большинства детей в активных стадиях инфекции (первичная поздняя инфекция, реактивация) методом ПЦР выявлялась ДНК ВЭБ как в лимфоцитах крови, так и в соскобах из ротоглотки.

У детей с установленной на основании определения профиля вирусспецифических антител стадией поздней паст-инфекции методом ПЦР выявлена ДНК ВЭБ в соскобах из ротоглотки в 55,22% случаев. Одновременно у 3 детей (4,48% случаев) вирусный геном ВЭБ выделен из лимфоцитов крови, что свидетельствовало о начале реактивации у этих детей. Наблюдалось «серологическое окно», т.е. промежуток времени между моментом инфицирования организма и временем появления антител (при первичном инфицировании) или моментом наступления виремии и сероконверсией антител (при реактивации) в количествах, достаточных для определения лабораторными методами. Положительный результат ПЦР в крови свидетельствовал о рецидивировании хронической инфекции в 4,48% случаев.

Диагностика цитомегаловирусной инфекции путем определения профиля вирусспецифических антител

При определении стадии ЦМВ-инфекции учитывали профиль вирусспецифических антител - иммуноглобулинов классов M и G. Подтверждением острой цитомегаловирусной инфекции считается выявление IgM-антител к цитомегаловирусу. Обнаружение IgG не позволяет при ЦМВ-инфекции охарактеризовать период заболевания, так как антитела этого класса продолжают синтезироваться в течение длительного времени. Учитывая данное обстоятельство, было проведено определение авидности антител. Согласно данным литературы, авидность антител с течением времени повышается [Lafacga B, 1997; Сизякина Л.П., 2005]. IgG-антитела появляются через 2-4 недели после заражения и у переболевших пациентов сохраняются до 10 лет. Первоначально (в течение 10 дней) вырабатываются IgG-антитела низкой авидности, что свидетельствует о первичной инфекции, а после этого срока они заменяются высокоавидными и инфекция переходит в латентную форму. Индекс авидности антител позволяет оценить не только количество антител, вырабатываемых против определенных антигенов возбудителя, но определить эффективность, т.е. силу этого ответа, который возрастает в ходе развития инфекционного процесса. Выявление антител класса IgG к цитомегаловирусу в сыворотке крови не является показателем текущей цитомегаловирусной инфекции. О наличии инфекции свидетельствует только 4-кратное увеличение титра IgG при исследовании парных сывороток.

Результаты определения профиля вирусспецифических антител представлены количественно, концентрации иммуноглобулинов в баллах (от 0 до 5) соответствовали оптической плотности прбы в усл.ед./мл (табл. 12). Серологические маркеры ЦМВ инфекции у 76 детей (48,4%) отсутствовали. У половины детей (51,6%) в крови присутствовали антитела классов IgM и IgG к ЦМВ, что позволило охарактеризовать стадию инфекционного процесса: первичная инфекция, реактивация, вирусоносительство.

Таблица 12. Интерпретация серологических маркеров ЦМВ-инфекции при обследовании детей с хроническим лимфопролиферативным синдромом

Продукция антител концентрация в баллах	Отсутствие инфекции	Стадии ЦМВ-инфекции число больных, частота %, доверительный интервал	Всего
IgM	IgG		Вирусоносительство	Реактивация	Первичная инфекция
0	0	76 98,68% 92,89ч99,97	0	0	0	76 48,41% 40,37ч56,51
0	1	0	30 49,12% 35,63ч62,71	0	0	30 19,11% 13,28ч26,14
0	2	0	9 15,79% 7,48ч27,87	0	0	9 5,73% 2,65ч10,60
0	3	0	7 10,53% 3,96ч21,52	0	0	7 4,46% 1,81ч8,97
0	4	0	1 1,75% 0,04ч9,39	0	0	1 0,64% 0,02ч3,50
0	5	0	9 15,79% 7,48ч27,87	0	0	9 5,73% 2,65ч10,60
1	0	0	0	0	2 66,67% 9,43ч99,16	2 1,27% 0,15ч4,53
1	1	0	0	17 71,43% 47,82ч88,72	0	17 10,83% 6,44ч16,77
1	2	0	0	4 9,52% 1,17ч30,38	0	4 2,55% 0,70ч6,39
1	3	0	0	2 9,52% 1,17ч30,38	0	2 1,27% 0,15ч4,53
Всего	76	56	23	2	157

У 57 пациентов (36,31%) определялась продукция антител класса IgG различной интенсивности (1-5 баллов), что свидетельствовало о вирусоносительстве (в 92,98% случаев наблюдается сочетание «1-5»). При этом у 17 детей обнаружены высокоавидные антитела класса IgG (интенсивность 3-5 баллов), что исключало активную фазу заболевания. У 39 детей - низкоавидные анти-ЦМВ-IgG (1-2 балла) свидетельствовали о недавней ЦМВ-инфекции. У 2 детей (1,91%) определялись только анти-ЦМВ-IgM, характерные для первичной ЦМВ-инфекции. У 23 человек (13,38%) выявлены маркеры ЦМВ-инфекции, свидетельствующие о реактивации: отмечались как анти-ЦМВ-IgM, так и анти-ЦМВ-IgG (с 4-х кратным нарастанием в «парных сыворотках»).

Выявление ДНК цитомегаловируса методом полимеразной цепной реакции

Проведенное исследование показало, что при хроническом лимфопролиферативном синдроме у 98 детей (62,4% случаев) отсутствовали молекулярно-генетические маркеры ЦМВ. ДНК цитомегаловируса выявлялась, главным образом, в слюне больных. От 59 детей (37,6%) выделен вирусный геном цитомегаловируса: при первичной инфекции из крови и слюны - в 1,27% случаев; только в крови - в 0,64% при реактивации инфекции; и только в слюне у 35,6% обследованных.

При вирусоносительстве у 62,5% детей из ротоглотки выявлена ДНК цитомегаловируса. В стадии реактивации цитомегаловирусной инфекции вирусный геном обнаружен в слюне абсолютного большинства больных. Положительная ПЦР с обнаружением ДНК ЦМВ в сыворотке крови была выявлена только у 3 больных (1,9%), что достоверно указывает на клинически значимую активность репликации ЦМВ (табл. 13).

Таблица 13. Частота выявления ДНК цитомегаловируса в крови и слюне методом ПЦР на различных стадиях инфицирования

Материал	Отсутствие инфицирования	Стадии ЦМВ-инфекции число больных, частота %, доверительный интервал	Всего
Кровь	слюна		Реактивация	Вирусоно-сительство	Первичная инфекция
-	ДНК ЦМВ +	0	21 91,30% 63,66ч96,95	35 62,5% 47,57ч74,00	0	56 35,6% 29,39ч45,00
-	-	76 100%	1 4,34% 0,12ч23,82	21 37,5% 24,45ч50,66	0	98 62,4% 53,05ч68,81
ДНК ЦМВ +	-	0	1 4,34% 0,12ч23,82	0	0	1 0,64% 0,02ч3,50
ДНК ЦМВ +	ДНК ЦМВ +	0	0		2 100%	2 1,27% 0,15ч4,53
Всего	76	23	56	2	157

Ассоциации инфекционных агентов у детей при хроническом лимфопролиферативном синдроме

Клинико-лабораторное обследование позволило уточнить этиологические агенты хронического лимфопролиферативного синдрома. У 38,9% детей (61 чел.) выявлена стрептококковая природа заболевания с повышением концентрации антистрептолизина-О в 1,5-6 раз. Серологические и молекулярно-генетические маркеры инфицирования вирусом Эпштейна-Барр выявлены при хроническом лимфопролиферативном синдроме у 75% детей, свыше половины больных инфицированы цитомегаловирусом (52%). Только у 8,92% детей при хроническом лимфопролиферативном синдроме не обнаружены серологические и молекулярно-генетические маркеры инфицирования вирусом Эпштейна-Барр, цитомегаловирусом, в-гемолитическим стрептококком.

Данные о частоте обнаружения инфекционных агентов в вариантах моно- и микст-инфекций при хроническом лимфопролиферативном синдроме у детей приведены в табл. 14.

Таблица 14. Частота сочетаний инфекционных агентов при хроническом лимфопролиферативном синдроме у детей

Выявленные инфекционные агенты и их сочетания	Число больных	Доля среди всех обследованных
		%	Доверительный интервал
ВЭБ + Цитомегаловирус + в-гемолитический стрептококк	23	14,65%	9,52ч21,17
ВЭБ + Цитомегаловирус	54	34,39%	27,01ч42,39
ВЭБ + в-гемолитический стрептококк	15	9,55%	5,45ч15,27
Вирус Эпштейна-Барр	25	15,92%	10,58ч22,60
в-гемолитический стрептококк	23	14,65%	9,52ч21,17
Цитомегаловирус	2	1,27%	0,15ч4,53
Цитомегаловирус + в-гемолитический стрептококк	1	0,64%	0,02ч3,50
Не обнаружены ВЭБ, ЦМВ, в-гемолитический стрептококк	14	8,92%	4,96ч14,51
Всего	157	100%

Наиболее распространенным этиологическим агентом, сопровождающим развитие лимфоидной пролиферации у детей, явился вирус Эпштейна-Барр, вирусспецифические антитела к которому выявлены в 74,5% случаев, молекулярно-генетические маркеры присутствовали у 55,4% детей. Обнаруженные патогены (вирус Эпштейна-Барр, цитомегаловирус, в-гемолитический стрептококк), как правило, встречались в сочетаниях друг с другом. Чаще других отмечались ассоциации вирусов герпеса 4 и 5 типа (34,39% случаев); ВЭБ, ЦМВ и в-гемолитического стрептококка (14,65%), ВЭБ и в-гемолитического стрептококка (9,55%). В варианте моно-инфекции вирус Эпштейна-Барр обнаружен у 15,92% детей. Стрептококковая этиология хронического лимфопролиферативного синдрома подтверждена у 38,9% детей, моно-инфекция выявлена в 14,65% случаев, преобладали варианты смешанной инфекции с герпесвирусами 24,2%.

Экссудативный средний отит при хроническом лимфопролиферативном синдроме у детей

Известно, что в ряде случаев проявления ВЭБ-инфекции не ограничиваются поражением лимфоидных образований рото- и носоглотки. При осложненном течении возможно вовлечение в патологический процесс околоносовых пазух и среднего уха [Самарина В.Н., 2000; Иванова В.В., 2003]. По данным, полученным некоторыми авторами, на фоне первичной или длительно персистирующей ВЭБ-инфекции возможно развитие рецидивирующего, упорного течения экссудативного среднего отита [Савенко И.В., 2007]. Для уточнения роли герпесвирусной инфекции (ВЭБ, ЦМВ) в формировании экссудативного среднего отита, проведено клинико-аудиологическое обследование всех 157 детей с хроническим лимфопролиферативным синдромом. На основании данных о длительности заболевания, результатов тональной пороговой и импедансной аудиометрии у 69 больных выявлена катаральная, у 63 - экссудативная и у 15 - фиброзная стадия заболевания по классификации Н.С.Дмитриева и соавт. (1996).

Полученные клинико-аудиологические результаты были сопоставлены с данными лабораторного обследования. Распределение больных по стадиям экссудативного среднего отита в зависимости от выявленных инфекционных агентов представлено в таблице 15.



Таблица 15. Распределение больных по стадиям экссудативного среднего отита в зависимости от выявленных инфекционных агентов

Выявленные инфекционные агенты и их сочетания	Стадии экссудативного среднего отита количество больных	Всего
	Отсутствие	Катаральная	Экссудативная	Фиброзная
ВЭБ + ЦМВ + в-гемолитический стрептококк	1	8	14	0	23
ВЭБ+ЦМВ	5	29	19	1	54
ВЭБ + в-гемолитический стрептококк	1	10	4	0	15
ВЭБ	1	9	13	2	25
в-гемолитический стрептококк	2	11	8	2	23
Цитомегаловирус	0	1	1	0	2
ЦМВ + в-гемолитический стрептококк.	0	1	0	0	1
Не обнаружены ВЭБ, ЦМВ, в-гемолитический стрептококк	0	0	4	10	14
Всего больных	10	69	63	15	157

При лимфоидной пролиферации экссудативный средний отит отсутствовал только у 10 (6,7%) из 157 детей. Полученные данные свидетельствуют о высокой частоте (83,7% случаев) катаральной и экссудативной стадий секреторного отита у детей с серологическими и молекулярно-генетическими маркерами инфицирования вирусом Эпштейна-Барр и цитомегаловирусом. Фиброзная стадия секреторного среднего отита («клейкое ухо») в собственной практике была диагностирована значительно реже - у 10% детей. «Клейкое ухо», нуждавшееся в длительном дренировании (шунтирование, лазерное шунтирование, тимпанотомия), чаще всего обнаруживалось у детей, не имевших маркеров ВЭБ и ЦМВ. Связи между формированием «клейкого уха» и этиологической ролью герпесвирусной инфекции в настоящем исследовании не выявлены.

Оптимизация предоперационного скрининга системы гемостаза при ЛОР-операциях у детей

С целью уточнения локализации нарушений гемостаза и оценки степени функциональных нарушений проведен ретроспективный анализ причин развития ранних послеоперационных кровотечений у 40 детей в возрасте от 3 до 14 лет за период с 1998 по 2008 гг. Возникновение операционного кровотечения было неожиданным в 100% случаев. Кровотечение было отмечено у 18 девочек и 22 мальчиков. Средний возраст пациентов составил 7,1±1,0 год, при минимальном возрасте 3 года и максимальном 14 лет.

В результате проведенного анализа было установлено, что кровотечение во время операции возникало чаще всего у детей с выраженной лимфоидной пролиферацией. При предоперационном обьективном осмотре у 92,5% детей отмечалась гипертрофия глоточной миндалины 3 степени. Небные миндалины были также увеличены, причем в большинстве случаев (77,5%) выявлена 3-я степень гипертрофии. У всех больных были увеличены регионарные лимфатические узлы.

Накануне операции все дети были осмотрены хирургом, педиатром и анестезиологом, при необходимости проводились дополнительные консультации других специалистов. Во время осмотра особое внимание уделялось состоянию верхних дыхательных путей, сердечно-сосудистой системы, психо-эмоциональному статусу ребенка. У родителей выяснялись сведения о спонтанных носовых кровотечениях, семейном анамнезе, проблемах во время предыдущих операций, если они были, о получаемых ребенком в настоящее время лекарствах. Как минимум за две недели до операции отменялся прием нестероидных противовоспалительных препаратов. Данные анамнеза у всех детей были спокойными, по словам родителей, никаких лекарственных средств дети перед госпитализацией в НИИ ЛОР не получали. Поступление детей в клинику проходило при наличии общего анализа крови с подсчетом тромбоцитов, общего анализа мочи и времени свертывания крови, других необходимых в связи с санитарно-эпидемиологическим режимом документов. Собранные анамнестические, клинические и лабораторные данные на момент поступления ребенка в стационар для хирургического лечения не являлись потенциально опасными в плане развития послеоперационного геморрагического синдрома.

Тем не менее, при проведении операции аденотонзиллотомии кровотечение возникло у 17 детей (42,5%), аденотонзиллэктомии - у 12 (30,0%), аденотомии - у 11 (27,5%) детей. Выявлена сопряженность между возникновением операционного кровотечения и такими сопутствующими заболеваниями, как патология со стороны сердечно-сосудистой системы и печени. Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы в виде функционального систолического шума имели место у 26 детей (65,0%), причем у 9 (22,5%) отмечалось нарушение сердечного ритма, у 1(2,5%) - был врожденный порок сердца. Сопутствующая патология со стороны желудочно-кишечного тракта - дискинезия желчевыводящих путей - выявлена у 40% детей.

У всех детей (100%) с ранним послеоперационным кровотечением обнаружены дефекты в свертывающей системе, в том числе в 83,3% случаев - нарушение адреналин-индуцированной агрегации тромбоцитов. Использование адреналина в качестве индуктора адгезии и агрегации тромбоцитов является наиболее подходящим для диагностических исследований при кровоточивости [Баркаган З.С., 2008], т.к. этот стимулятор требует связывания фибриногена, позволяет оценить состояние соответствующих мембранных рецепторов и способность кровяных пластинок развивать реакции освобождения секретируемых в гранулах биологически активных соединений (АДФ, серотонин, тромбоксаны и др.) (рис.1). Ни у одного из детей концентрации фибриногена (фактора I) ниже 1,5 г/л не было обнаружено.



Рис.1. Адреналин-агрегация (2,5*10^-6М). Вариант нормальной кривой. Двухфазная агрегация тромбоцитов

Среди детей с нарушением функции тромбоцитов у 72,5% имело место угнетение агрегации тромбоцитов при нарушении реакций освобождения, наблюдалась только первичная агрегация, отсутствовала вторичная агрегация (рис.2), у 27,5% наблюдалась патологическая кривая, полное угнетение агрегации тромбоцитов (рис.3). Ретроспективный анализ результатов предоперационного обследования показал, что у детей с нарушениями функции тромбоцитов в половине случаев количество тромбоцитов превышало 300 тыс/мкл, у четверти составляло 150-160 тыс/мкл; 33% детей продолжительное время принимали препараты, обладающие побочным дезагрегантным эффектом, о чем родители своевременно не поставили в известность лечащего врача.

Нормальная двухфазная кривая агрегации тромбоцитов (рис.1) наблюдалась только у 17% детей, что свидетельствовало об отсутствии у них дефектов тромбоцитарного гемостаза. При этом у всех выявилась патология плазменного гемостаза. Среди детей со сниженным протромбиновым временем (%) у половины наблюдались низкие концентрации гемоглобина и сопутствующая патология печени. В половине случаев ранних операционных кровотечений нарушение функции тромбоцитов сопровождалось нарушениями коагуляционного каскада по внешнему пути свертывания. У 4% пациентов выявлен дефицит фибринстабилизирующего фактора XIII. Реже всего встречался дефицит факторов внутреннего пути свертывания (2%), он сочетался с полным угнетением адреналин-индуцированной агрегации тромбоцитов. У половины детей отмечено повышение D-димера в 1,5-2 раза, что свидетельствовало об активации свертывания, но при более высоких концентрациях может быть маркером гиперфибринолиза.

Рис.2. Адреналин-агрегация (2,5*10^-6М)

Угнетение агрегации при нарушении реакции освобождения (наблюдается только первичная агрегация)

Рис.3. Адреналин-агрегация (2,5*10^-6М)



Патологическая кривая. Полное угнетение агрегации тромбоцитов

Проведен анализ диагностической и прогностической значимости скрининговых тестов оценки состояния тромбоцитарного гемостаза, внешнего и внутреннего пути плазменного гемостаза по показателям: количество тромбоцитов, протромбиновое время (%), АПТВ, - у детей с развившимся операционным кровотечением для определения алгоритма диагностики нарушений гемостатических функций в предоперационном периоде.

Внешний и внутренний пути активации неразрывно связаны друг с другом. Ведущая роль в инициации свертывания принадлежит тканевому фактору (внешний путь). Протромбиновое время характеризует 1-ю (протромбинообразование) и 2-ю (тромбинообразование) фазы плазменного гемостаза и отражает активность протромбинового комплекса (факторов VII, V, X и, собственно, протромбина - фактора II). Протромбин, или фактор ЙЙ (неактивный предшественник тромбина), синтезируется в печени. Активация протромбина происходит на тромбоцитах [Potzch B., 2006]. Клинически наиболее значимо и чаще всего встречается удлинение ПВ (%) при нарушении белково-синтетической функции печени и синтеза факторов протромбинового комплекса [Handbook of liver disease, 2004], а также при дефиците витамина К любой природы (болезни кишечника, желчного пузыря, антибиотикотерапия и др.) и синтезе нефункциональных витамин-К-зависимых факторов свертывания II, V или X [Шиффман Ф., 2000].

Протромбиновое время не дает полной картины коагуляционного гемостаза, т.к. не оценивает содержание витамин-К-зависимого фактора IX (фактор Кристмаса). Одним из самых информативных скрининговых тестов является активированное парциальное (частичное) тромбопластиновое время, используемое для оценки внутреннего звена свертывания крови. АПТВ чувствителен к дефициту всех факторов свертывания, кроме фактора VII. Удлинение АПТВ свидетельствует о возможном дефиците факторов внутреннего звена гемостаза: дефицит VIII фактора, IX, реже XI, XII; дефицит факторов II, V и X при одновременном удлинении АПТВ и ПВ (%); дефицит фактора Виллебранда. Удлинение АПТВ требует проведения дополнительного исследования способности тромбоцитов к адгезии и агрегации с различными стимуляторами.

Согласно современным представлениям о механизмах свертывания крови, активированные тромбоциты и мембраны поврежденных клеток участвуют в формировании теназного и протромбиназного комплексов, которые обеспечивают значительное ускорение процесса свертывания (2 стадия гемокоагуляции) [Рекомендации, 2007].

Таблица 16. Частота дефектов системы гемостаза, выявленных в ходе предоперационного скрининга, у детей с развившимся операционным кровотечением

Сочетание показателей скрининга системы гемостаза	Число больных	Доля среди всех пациентов группы
Количество тромбоцитов	Протромбиновое время (%)	АПТВ		%	Доверительный интервал
N	удлинение	N	8	20,00%	9,05%ч35,65%
снижение	удлинение	N	3	7,50%	1,57%ч20,39%
N	N	N	3	7,50%	1,57%ч20,39%
повышение	удлинение	N	10	25,00%	12,69%ч41,20%
повышение	удлинение	удлинение	6	15,00%	5,71%ч29,84%
снижение	удлинение	удлинение	1	2,50%	0,06%ч13,16%
N	удлинение	удлинение	1	2,50%	0,06%ч13,16%
повышение	N	N	4	10,00%	2,79%ч23,66%
N	N	удлинение	1	2,50%	0,06%ч13,16%
снижение	укорочение	N	2	5,00%	0,61%ч16,92%
снижение	укорочение	удлинение	1	2,50%	0,06%ч13,16%
Всего	40	100%

В таблице 16 приведены данные о частоте отклонений от физиологического диапазона результатов скрининга свертывающей системы у детей с развившимся операционным кровотечением. Наиболее часто встречались комбинированные дефекты: повышение количества тромбоцитов и снижение протромбинового времени (%) 25% случаев; повышение количества тромбоцитов и удлинение ПВ (%) и АПТВ 15% случаев. В качестве изолированного дефекта у детей наиболее часто выявлялось снижение ПВ (%) 20% случаев. Только у 3 детей (7,5%) с развившимся операционным кровотечением результаты предоперационного скрининга системы гемостаза находились в пределах референтного диапазона. Полученные данные свидетельствуют о том, что предоперационный скрининг системы гемостаза (количество тромбоцитов, ПВ (%), АПТВ) позволяет прогнозировать риск возникновения кровотечения с высокой степенью достоверности (92,5%).

Объем кровопотери оценивался по показателям гемоглобина, эритроцитов и гематокрита после остановки кровотечения. Анализ зависимости объема кровопотери от степени нарушения функции тромбоцитов показал, что кровотечения, обусловленные тромбастениями, оказались наиболее массивными и продолжительными. Развитие кровопотери, угрожающей жизни, наблюдалось только у детей с полным угнетением агрегации тромбоцитов.

Диагностические мероприятия проводились параллельно с лечебными. При развитии послеоперационного кровотечения, обусловленного нарушением функции тромбоцитов, хорошо зарекомендовал себя местный гемостатик тахокомб. Препарат содержит фибриноген, тромбин (факторы I и II), а также коллаген, который служит связывающим центром для тромбоцитов, и апротинин, препятствующий растворению образовавшегося сгустка, препарат позволяет обойти весь каскад активации гемостаза и получить полноценный сгусток в области операционной раны. Эффективным явилось применение свежезамороженной плазмы, которая восполняла дефицит факторов плазменного и, частично, тромбоцитарного гемостаза.

На основании современных представлений о физиологии свертывания крови и понимания патогенетических механизмов его нарушений сделаны следующие предложения по использованию лабораторных тестов в практике детских ЛОР-хирургов (табл. 17).

Таблица 17. Предоперационный скрининг системы гемостаза при ЛОР-операциях у детей

Лабораторно-диагностический алгоритм выявления состояния свертывающей системы при ЛОР-операциях у детей
Оценочные тесты 1 уровня - выполняются в лабораториях первичного звена
Проведение скрининговых тестов: · Количество тромбоцитов · ПВ (%) - оценка внешнего (тканевого) пути свертывания · АПТВ (секунды) - оценка внутреннего (плазменного) пути свертывания
Оценочные тесты 2 уровня - выполняются в лабораториях диагностических центров и стационаров
· Агрегация тромбоцитов · D-димер
Дополнительные тесты - выполняются в специализированных лабораториях
При кровоточивости: Фактор фон Виллебранда - активность Факторы свертывания - активность

Влияние выявленных инфекционных агентов на состояние системы гемостаза у детей при хроническом лимфопролиферативном синдроме

Разработанный предоперационный скрининг системы гемостаза был применен у 157 больных с хроническим лимфопролиферативным синдромом для оценки состояния свертывающей системы при герпесвирусной и бактериальной этиологии лимфоидной пролиферации у детей.

Проведен анализ зависимости результатов интегральных оценочных тестов системы гемостаза от присутствия маркеров активных стадий ВЭБ-нфекции. Анализ результатов проведен в двух подгруппах. Первая подгруппа: 107 детей, в том числе отсутствие ВЭБ-инфекции 40 человек, вирусоносительство вируса Эпштейна-Барр (стадия поздней паст-инфекции) 67 человек. Вторая подгруппа: активные стадии ВЭБ-инфекции (первичная поздняя инфекция, ранняя паст-инфекция, реактивация) 50 детей, у которых выявлены IgM к вирусному капсидному антигену (VCA); IgG к раннему антигену (EA) вируса Эпштейна-Барр в сыворотке крови. Частота выявления пациентов с результатами скрининга системы гемостаза (количество тромбоцитов более 340 тыс/мкл или менее 180 тыс/мкл; % протромбина по Квику более 120% или менее 80%; АПТВ менее 24,3 и более 35 секунд), отличной от нормы, у детей в неактивной и активной стадиях ВЭБ-инфекции представлены в табл. 18.

У детей, находящихся в активной стадии ВЭБ-инфекции (первичная поздняя инфекция, ранняя паст-инфекция, реактивация), в 1,5-2 раза чаще встречались нарушения в звеньях свертывающей системы, оцениваемой показателями скрининга: сосудисто-тромбоцитарный и плазменно-коагуляционный гемостаз (критерий ч-квадрат, p<0,05 во всех случаях).

Таблица 18. Частота отличных от нормы результатов скрининга системы гемостаза у детей с хроническим лимфопролиферативным синдромом при инфицировании вирусом Эпштейна-Барр

Оценочный тест системы гемостаза	Стадии ВЭБ-инфекции
	Отсутствие инфицирования, поздняя паст-инфекция	Ранняя паст-инфекция, реактивация, первичная поздняя инфекция
	Число больных	Частота	Число больных	Частота
		%	Доверительный интервал		%	Доверительный интервал
Количество тромбоцитов	N: 180-320 тыс/мкл	91	81,3	72,7ч88,1	21	18,7	12,0ч27,2
	Свыше 340 тыс/мкл или менее 180 тыс/мкл	16	35,5	21,8ч51,2	29	64,4	48,7ч78,1
	ч-квадрат	30,8 (p<0,05)
% протромбина по Квику	N: 80-120 %	83	81,3	72,5ч88,4	19	18,6	11,6ч27,5
	Ниже 80 или выше 120%	24	43,6	30,3ч57,6	31	56,3	42,3ч69,7
	ч-квадрат	23,44 (p<0,05)
АПТВ	N: 24-35 сек	99	73,3	65,0ч80,5	36	26,6	19,4ч34,9
	Более 35 cек	8	36,3	17,2ч59,3	14	63,6	40,6ч82,8
	ч-квадрат	11,9 (p<0,05)
Всего	107	50

Проведен сравнительный анализ результатов интегральных оценочных тестов системы гемостаза в зависимости от инфицирования детей одним или несколькими патогенами. В первую подгруппу вошли 93 человека, у которых выявлено два и более инфекционных агента (ВЭБ + ЦМВ+ стрептококковая инфекция - 23 человека, ВЭБ + ЦМВ - 54 человека, ВЭБ + стрептококковая - 15 человек, ЦМВ + стрептококковая инфекция - 1 человек). Вторую подгруппу составили 50 детей с маркерами одной инфекции (ВЭБ - 25 человек, стрептококковой - 23, ЦМВ - 2 человека). Больные с неуточненной этиологией заболевания (14 человек) были исключены из анализа. Данные о частоте выявления результатов интегральных оценочных тестов системы гемостаза (количество тромбоцитов более 340 тыс/мкл или менее 180 тыс/мкл; % протромбина по Квику более 120% или менее 80%; АПТВ менее 24,3 и более 35 секунд), отличных от нормы, приведены в табл. 19.

При лимфопролиферативном синдроме у детей, страдающих микст-инфекцией, дефекты сосудисто-тромбоцитарного гемостаза, внешнего и внутреннего пути плазменного звена гемостаза встречаются в 23-57% случаев. Частота обнаружения измененных по сравнению с физиологическим диапазоном величин количества тромбоцитов, протромбинового времени (%), активированного парциального тромбопластинового времени статистически значимо выше при лимфопролиферативном синдроме смешанной этиологии (критерий ч-квадрат, p<0,05 во всех случаях).



Таблица 19. Частота обнаружения дефектов системы гемостаза при микст- и моно-инфекциях у детей с хроническим лимфопролиферативным синдромом

Оценочный тест системы гемостаза	Больные с микст-инфекцией	Больные с моно-инфекцией
	Число больных	Частота	Число больных	Частота
		%	Доверительный интервал		%	Доверительный интервал
Количество тромбоцитов	N 180-320 тыс/мкл	51	52,0	41,7ч62,2	47	47,9	37,7ч58,2
	Свыше 340 тыс/мкл или менее 180 тыс/мкл	42	91,5	76,9ч98,2	3	8,5	1,8ч23,0
	ч-квадрат	23,44 (p<0,05)
% протромбина по Квику	N 80-120 %	40	45,4	34,8ч56,4	48	54,5	43,5ч65,2
	Ниже 80 или выше 120%	53	96,3	87,4ч99,5	2	3,6	0,44ч12,5
	ч-квадрат	38,58 (p<0,05)
АПТВ	N 24 - 35 сек	72	59,5	50,2ч68,3	49	40,5	31,6ч49,8
	Более 35 cек	21	95,6	78,0ч99,8	1	4,4	0,1ч21,9
	ч-квадрат	11,14 (p<0,05)
Всего	93	50

Анализ результатов скрининга гемостатических функций показал, что у детей с хроническим лимфопролиферативным синдромом статистически значимо чаще встречаются нарушения в свертывающей системе крови в активных стадиях ВЭБ-инфекции (первичная поздняя инфекция, ранняя паст-инфекция, реактивация), и при ассоциациях патогенов: вирус Эпштейна-Барр, цитомегаловирус и в-гемолитический стрептококк, или смешанная герпесвирусная инфекция.

Скрининг состояния свертывающей системы с использованием оценочных тестов 1 уровня выявил нарушения у 62 детей (40%), в связи с чем проведено расширенное гемостазиологическое обследование. Детям выполнены оценочные тесты выявления состояния системы гемостаза 2-го уровня с определением адреналин-индуцированной агрегации тромбоцитов, концентрации фибриногена, времени рекальцификации цитратной плазмы, Д-димера. Результаты исследования адреналин-индуцированной агрегации тромбоцитов представлены в табл. 20, 21.

При хроническом лимфопролиферативном синдроме у детей в 31,3% случаев количество тромбоцитов не соответствовало нормальным показателям. Ряд вирусных инфекций сопровождается развитием тромбоцитопении вследствие угнетения тромбоцитопоэза. Петехиальная сыпь часто наблюдается при острых формах ВЭБ и цитомегаловирусной инфекции. Вторичные (реактивные) тромбоцитозы (свыше 350 тыс/мкл) являются, чаще всего, проявлением инфекционных, воспалительных и гематологических (в основном дефицит железа) заболеваний [Баркаган З.С. 2008]. Нарушение функциональных свойств тромбоцитов сопровождается развитием геморрагического синдрома. При хроническом лимфопролиферативном синдроме в 10,1% случаев выявлено угнетение адреналин-индуцированной агрегации тромбоцитов (табл. 20, 21).

Таблица 20. Частота нарушений функции тромбоцитов у детей с хроническим лимфопролиферативным синдромом

Агрегация тромбоцитов адреналин-индуцированная	Число больных	Доля среди всех обследованных
		%	Доверительный интервал
Исследование не производилось	95	60,51%	52,41ч68,21
Нормальная двухфазная кривая	46	29,30%	22,32ч37,08
Патологическая кривая, угнетение агрегации тромбоцитов	16	10,19%	5,94ч16,02
В том числе:	Всего	157	100%
Угнетение агрегации при нарушении реакций освобождения	10	6,37	3,10ч11,41
Полное угнетение агрегации тромбоцитов	6	3,82	1,42ч8,13

Среди детей с неудовлетворительными результатами скрининга состояния системы гемостаза в 74% случаев выявлена нормальная функция тромбоцитов, у четверти детей (26%) отмечено нарушение адгезивных и агрегационных свойств тромбоцитов (табл. 21). Снижение агрегационной активности тромбоцитов при нарушении реакций освобождения наблюдается обычно при тромбоцитопении, заболеваниях печени, а также при использовании целого ряда лекарственных препаратов, в том числе нестероидных противовоспалительных средств, некоторых антибиотиков, антигистаминных, летучих общих анестетиков [Долгов В.В., 2005]. Полное угнетение агрегации тромбоцитов может свидетельствовать о первичных дефектах сосудисто-тромбоцитарного гемостаза (первичного гемостаза) и требует обследования в специализированных учреждениях.

Таблица 21. Доля больных с нарушениями функции тромбоцитов среди детей с неудовлетворительными результатами скрининга состояния системы гемостаза

Агрегация тромбоцитов адреналин-индуцированная	Число больных	Доля среди всех обследованных
		%	Доверительный интервал
Нормальная двухфазная кривая	46	74,2%	61,5ч84,5%
Угнетение агрегации при нарушении реакций освобождения (наблюдается только первичная агрегация тромбоцитов, отсутствие вторичной агрегации)	10	16,1%	8,0ч27,7%
Полное угнетение агрегации тромбоцитов (отсутствие первичной и вторичной агрегации)	6	9,7%	3,6ч19,9%
Всего	62	100%

Нормальные результаты тестов АПТВ и ПВ, отражающих активацию по внутреннему и внешнему пути свертывания крови, позволяют исключить наличие значительных дефектов большинства плазменных компонентов этой системы. У детей с хроническим лимфопролиферативным синдромом часто встречались приобретенные коагулопатии. Удлинение протромбинового времени (%) наблюдали у 34,9% детей с лимфоидной пролиферацией, удлинение АПТВ у 14,1%.

Пролиферация герпесвирусов во всех органах, имеющих лимфоидную ткань, приводит к структурным изменениям, затрагивающим все звенья иммунной системы. Течение герпесвирусных инфекций сопровождается лимфаденопатиями и вовлечением в инфекционный процесс других органов и систем. Вирус Эпштейна-Барр и цитомегаловирус обладают высокой тропностью к ткани печени, вызывая развитие дистрофических процессов в гепатоцитах на фоне высокой активности регенераторных процессов. Генерализованные формы герпесвирусных инфекций сопровождаются гепатоспленомегалией и геморрагическим синдромом, тромбоцитопенией, гемолитической анемией, гепатитом. В острой стадии герпесвирусной инфекции возможно развитие субклинической стадии гепатита с постепенной нормализацией функции печени на протяжении от 3-6 месяцев до нескольких лет [Иванова В.В., 2003; Краснова Е.И., 2004; Пархоменко В.П., 2005]. Наблюдаемые при заболеваниях печени механизмы нарушения системы гемостаза включают в себя: снижение прокоагулянтной активности плазмы вследствие снижения синтеза в печени белков системы гемостаза, дефицита витамина К; тромбоцитопению и нарушение функции тромбоцитов вследствие гиперспленизма, недостаточного выведения ингибиторов функции тромбоцитов [Баркаган З.С. 2008].

Одним из патогенетических механизмов нарушения гемостатических функций при герпесвирусных инфекциях может выступать подавление продукции провоспалительных цитокинов, необходимых для развития воспаления и осуществления всего комплекса защитных реакций, именуемых острофазовым ответом. Макрофагальный лимфоцитактивирующий фактор ИЛ-1 участвует в регуляции функций эндотелия и системы свертывания крови, индуцируя прокоагулянтную активность [Симбирцев А.С., 1998]. Проведенным собственным иммуногистохимическим исследованием обнаружено резкое угнетение внутриклеточной продукции провоспалительных цитокинов ИЛ-1б, ИЛ-1в в ткани глоточной миндалины при хроническом лимфопролиферативном синдроме у детей, обусловленном ВЭБ и цитомегаловирусной инфекцией.

Клинически эти патофизиологические механизмы проявляются удлинением протромбинового времени (%) и АПТВ. В процессе подготовки к хирургической санации лимфоэпителиального глоточного кольца необходимо учитывать возможность специфического поражения гепатоцитов, вызванного инфекционными агентами.

В целом, полученные данные свидетельствуют о наличии дефектов в системе свертывания крови у детей, имеющих серологические маркеры активных стадий ВЭБ-инфекции, а также при ассоциациях ВЭБ с другими инфекционными агентами (микст-инфекция). Нарушение синтеза плазменных факторов свертывания крови и функции тромбоцитов приводят к повышенной кровоточивости. В связи с этим, выявление острых стадий ВЭБ-инфекции (первичная поздняя инфекция, ранняя паст-инфекция, реактивация) является противопоказанием к проведению хирургического вмешательства. Больные с ВЭБ микст-инфекциями нуждаются в проведении углубленного гемостазиологического обследования с целью выявления локализации и степени нарушений свертывающей системы и их адекватной коррекции в предоперационном периоде.

Хирургическое лечение детей с хроническими патологическими процессами в миндалинах лимфоэпителиального глоточного кольца и секреторным отитом

Выраженная гипертрофия и воспаление миндалин лимфоглоточного кольца приводит к нарушению вентиляции среднего уха и образованию в его полости экссудата, что является одним из показаний к проведению оперативного вмешательства.

Хирургическое лечение было проведено 98-ми больным с хроническим лимфопролиферативным синдромом в период вне обострения заболевания. Отсутствие обострения подтверждено оценкой серологических и молекулярно-генетических маркеров инфекционного процесса. Пациентам с выявленной активной стадией ВЭБ-, ЦМВ-инфекции операции не проводились, но в обязательном порядке была назначена консультация инфекциониста, а также этиотропная и симптоматическая терапия. В предоперационном периоде проведен скрининг состояния свертывающей системы. По показаниям (отклонение результатов скрининговых тестов от нормальных значений) у 22 детей (22,4%) из 98 случаев проводилась предоперационная гемостатическая подготовка. При этом назначались противовирусные (виферон) и гемостатические препараты (дицинон, аскорутин, викасол).

В хирургическом лечении важная роль отводилась выбору анестезиологического пособия, позволяющего провести операцию безболезненно и обеспечивающего хирурга достаточным временем для контроля полного удаления лимфоидной ткани и проведения гемостаза. Наиболее удачным решением проблемы явилось использование комбинированной анестезии по эндотрахеальной методике с применением современных внутривенных анестетиков. У всех 98 детей была проведена аденотомия с визуальным осмотром носоглотки. Полное одномоментное удаление глоточной миндалины не всегда было технически возможным в силу разнообразных причин, прежде всего, из-за недостаточного обзора операционного поля, несоответствия аденотома размерам аденоидных разращений и форме носоглотки, особенностей строения черепа и др. Удаление аденоидных вегетаций осуществляли под визуальным контролем через гортанное зеркало. Подъем мягкого неба проводили при помощи катетеров, проведенных через носовую полость. Помимо аденотома Бекмана были применены аденотомы фирмы «Storz» новой модели, у которой режущая часть расположена под углом 90°, что позволяет осуществлять визуальный контроль над положением кюретки в носоглотке на всех этапах хирургического вмешательства. У детей с тубарной дисфункцией особое внимание уделялось удалению тех участков аденоидных вегетаций, которые закрывали глоточное устье слуховых труб. Для этого подбирали аденотомы различного размера от «0» до «3».

Небные миндалины принимают активное участие в формировании как местных, так и системных защитных реакций организма при воздействии различных антигенов, что является причиной сокращения количества операции тонзиллэктомии у детей. Вместе с тем гипертрофия небных миндалин 3-й степени по-прежнему остается показанием к хирургическому лечению. Традиционно существующий метод тонзиллотомии связан с отсечением гипертрофированной небной миндалины по всей длине. При этом образуется большая раневая поверхность и возникает существенный риск возникновения кровотечения. Разработанный в СПб НИИ ЛОР метод «щадящей тонзиллотомии» обеспечивает меньшую травматичность, так как удалению подлежит только гипертрофированный нижний полюс небной миндалины. В настоящей работе щадящая тонзиллотомия выполнялась с помощью петли Бахона, предназначенной для тонзиллэктомии [Ковалева Л.М.,1996]. Такой способ хирургического вмешательства у детей способствует сохранению анатомической структуры и физиологических функций небных миндалин, предупреждая формирование хронического воспаления в оставшейся части органа. Одномоментное удаление аденоидных вегетаций и нижних полюсов небных миндалин было проведено у 22 детей. Наличие хронического декомпенсированного тонзиллита у 11 больных старшего возраста явилось показанием к проведению тонзиллэктомии. Сохраняющийся на протяжении длительного времени (свыше 3 месяцев) повышенный уровень АСЛ-О на фоне проведения специфической антибактериальной терапии также являлся показанием к проведению тонзиллэктомии.

Катаральная и экссудативная стадии секреторного отита были верифицированы у 78 пациентов. В таких случаях одномоментно с санацией носоглотки и глотки проводились активные мероприятия, направленные на эвакуацию секрета из полостей среднего уха, с проведением тимпанопункции барабанной перепонки у 49 детей. У 10 пациентов в связи с наличием большого количества секрета, эффективным явилось применение вентиляционного «конусообразного» шунта. Этот тип трубки насажен на стержень (troakar) с пикообразным острием, что позволяет устанавливать его без предварительно проведенного парацентеза. «Конусообразный» шунт поддерживает в барабанной полости давление воздуха, равное атмосферному, и тем самым позволяет избежать повторных тимпанопункций барабанной перепонки.

У 29 детей была проведена миринготомия. В этом случае под микроскопом производился разрез барабанной перепонки, эвакуация секрета, промывание барабанной полости раствором муколитика. У 15 детей с выраженными нарушениями слуховой и тубарной функции, была диагностирована фиброзная стадия секреторного среднего отита. Для решения вопроса о целесообразности длительного дренирования полости среднего уха больным проводили дополнительные обследования - аллергологическое и рентгенологическое (компьютерная томография височных костей и околоносовых пазух).

Компьютерная томография височных костей выполнялась в аксиальной проекции с последущей реконструкцией в коронарной проекции (шаг срезов 1 мм). При изучении компьютерных томограмм наиболее часто выявлялся жидкостный компонент в барабанной полости, антруме, клетках сосцевидного отростка. Слуховые косточки, как правило, были хорошо визуализированы, деструктивных изменений задне-верхней стенки наружного слухового прохода не выявлялось. Однако в 4-х случаях данные компьютерной томографии не позволили исключить наличие холестеатомы в полости среднего уха.

Из клинических исследований известно, что длительное нарушение эквипрессорной функции слуховой трубы может привести к возникновению ряда осложнений: образованию ретракционных карманов, адгезивного среднего отита, холестеатомы. Фиброзная стадия экссудативного среднего отита, подтвержденная данными тональной и импедансной аудиометрии, а также результатами компьютерной томографии, явилась показанием для проведения у 11 детей тимпаностомии - длительного дренирования барабанной полости. У 6 детей под микроскопом производилась миринготомия, эвакуация секрета, промывание барабанной полости раствором муколитика и введение вентиляционной трубки в разрез. В качестве альтернативы тимпаностомическим трубкам было использовано лазерное шунтирование, проведенное в 5 случаях. При этом фокусированным лазерным пучком в импульсном режиме мощностью от 20 до 40 мДж перфорировалась барабанная перепонка. Размер отверстия составлял 2-3 мм. Перфорация, полученная лазером, заживала в течение 2-3 месяцев. Это обеспечивало длительное дренирование барабанной полости, что было достаточным для излечения.

Уже на второй день после удаления экссудата и введения вентиляционной трубки отмечалось улучшение слуха, исчезновение ощущения заложенности в ухе. После того, как в результате дренирования барабанной полости давление в ней выравнивалось, выделения через шунт прекращались. Барабанная перепонка приобретала обычную окраску и эластичность. Шунт вентилировал барабанную полость в течение 2-5 месяцев и удалялся при нормализации слуха и хорошей проходимости слуховой трубы. Шунты не вызывали каких-либо реактивных изменений в тканях и отвечали клинико-техническим требованиям, предъявляемым к дренажам: легко вставлялись в разрез барабанной перепонки; оставались на месте столько времени, сколько было необходимо для достижения благоприятного результата; не обтурировались; препятствовали попаданию воды в среднее ухо.

У детей, с подозрением на наличие холестеатомы в полости среднего уха по данным компьютерной томографии, была проведена тимпанотомия (4 случая). В результате диагноз холестеатомы был подтвержден у 2 больных.

Осложнения при проведении хирургического лечения

У двух детей (2,04%) (доверительный интервал 0,25%ч7,18%) из 98 прооперированных пациентов проведение хирургического вмешательства сопровождалось кровотечением. В этих случаях интраоперационно было выявлено нарушение функции тромбоцитов, несмотря на нормальные показатели скрининга системы гемостаза перед операцией. У этих детей предоперационное обследование выявило сочетание трех патогенов: ВЭБ, цитомегаловируса и в-гемолитического стрептококка. У 96 пациентов (97,96%) (доверительный интервал 92,82%ч99,75%) с хроническим лимфопролиферативным синдромом предоперационный скрининг системы гемостаза позволил провести хирургическое вмешательство без геморрагических осложнений.

Полученные данные свидетельствуют о том, что у детей с лимфоидной пролиферацией имеется ряд особенностей функционирования системы гемостаза, связанных с наличием инфекционных агентов, которые угнетающе действуют на свертывание крови. Ассоциация ВЭБ, ЦМВ и стрептококковой инфекции является прогностически неблагоприятным признаком. Дети, страдающие микст-инфекцией: ВЭБ, цитомегаловирус, в-гемолитический стрептококк, нуждаются в проведении расширенного гемостазиологического обследования до проведения хирургического вмешательства.

Продукция провоспалительных цитокинов в ткани глоточной миндалины при хроническом лимфопролиферативном синдроме у детей

Проведена оценка местной продукции провоспалительных цитокинов (ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-1Я, ИЛ-1б) в ткани глоточной миндалины при вирусной и бактериальной этиологии хронической лимфоидной пролиферации у детей.

Иммуногистохимическое исследование показало, что клетки, продуцирующие провоспалительные цитокины, локализовались в фолликулярной и экстрафолликулярной зонах глоточной миндалины, их цитоплазма была окрашена в красный цвет. В большинстве наблюдений цитокины выявлялись в крупных клетках макрофагальной природы, однако, в единичных случаях были обнаружены и в нейтрофилах.

Позитивная реакция на ИЛ-6 и ИЛ-8 была выявлена у большинства прооперированных детей, интенсивность продукции цитокинов была умеренной или высокой. Продукция ИЛ-1в и ИЛ-1б обнаруживалась не у всех больных, при позитивном результате была отмечена интенсивность различной степени.

Профиль провоспалительных цитокинов в глоточной миндалине у детей при хроническом лимфопролиферативном синдроме инфекционного генеза

Проведен сравнительный анализ продукции цитокинов ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-1Я, ИЛ-1б тканью глоточной миндалины в зависимости от инфицированности детей в-гемолитическим стрептококком, герпесвирусами (ВЭБ, ЦМВ), а также при отсутствии этих инфекционных агентов (табл. 22).

Больные были разделены на несколько подгрупп. В первую подгруппу вошли 16 детей, у которых была верифицирована герпесвирусная (ВЭБ, ЦМВ) инфекция (стадия паст-инфекции и положительная ПЦР с обнаружением ДНК ВЭБ, ЦМВ в соскобах со слизистой ротоглотки). Вторую подгруппу составили 15 детей с выявленной стрептококковой инфекцией (повышение величины АСЛ-О свыше 200 МЕ/мл в сыворотке крови). Третью подгруппу - 11 детей с гипертрофией глоточной миндалины 2-3 степени без маркеров герпесвирусной и стрептококковой инфекции.

Таблица 22. Продукция провоспалительных цитокинов в ткани глоточной миндалины при хроническом лимфопролиферативном синдроме у детей

Цитокин	Хронический лимфопролиферативный синдром
	Герпесвирусная (ВЭБ, ЦМВ) инфекция	Стрептококковая инфекция	Неуточненная этиология
	Число наблюдений	n=16	n=15	n=11
ИЛ-1б	Наличие продукции (% от числа наблюдений)	50%	94%	100%
	Интенсивность продукции (среднее значение в баллах)	0,25±0,23	1,4±0,4	1,00
	Критерий Манна-Уитни	p<0,05
	Критерий Манна-Уитни	*		* p<0,05
	mx	0,11	0,19
	Мин. значение	0,00	0,00	1,00
	Макс. значение	1,00	3,00	1,00
ИЛ-8	Наличие продукции (% от числа наблюдений)	75%	100%	100%
	Интенсивность продукции (среднее значение в баллах)	0,93±0,36	1,73±0,32	1,00
	Критерий Манна-Уитни	p<0,05
	Критерий Манна-Уитни		p<0,05
	mx	0,17	0,15
	Мин. значение	0,00	1,00	1,00
	Макс. значение	2,00	3,00	1,00
ИЛ-1Я	Наличие продукции (% от числа наблюдений)	25%	94%	91%
	Интенсивность продукции (среднее значение в баллах)	0,25±0,23	1,40±0,35	0,90±0,2
	Критерий Манна-Уитни	p<0,05
	Критерий Манна-Уитни		p<0,05
	Критерий Манна-Уитни	*		* p<0,05
	mx	0,11	0,16	0,09
	Мин. значение	0,00	0,00	0,00
	Макс. значение	1,00	2,00	1,00
ИЛ-6	Наличие продукции (% от числа наблюдений)

Подобные документы

• Современные подходы к диагностике и лечению новообразований верхних дыхательных путей

  Оборудование для диагностики и лечения больных с заболеваниями верхних дыхательных путей. Эндоскопическая картина опухолевого поражения гортани. Требования к методу лучевого лечения заболевания. Показания для исключения опухолевого поражения полости носа.
  
  презентация [1005,6 K], добавлен 27.01.2016
  

• Современный подход к лечению железодефицитной анемии у детей

  Физиологическая роль железа в организме. Эпидемиология железодефицитной анемии. Диагностика, этиология и патогенез ЖДА у детей, клиническая картина. Подходы к лечению анемии: медикаментозное, ферротерапия, витамины и микроэлементы; профилактика ЖДА.
  
  курсовая работа [83,9 K], добавлен 07.04.2016
  

• Бронхо-обструктивный синдром у детей

  Определение понятия бронхообструктивного синдрома. Описание его этиологии, патогенеза, клинических симптомов, источников, факторов риска, основных методов диагностики и лечения заболевания. Особенности лечения бронхообструктивного синдрома у детей.
  
  презентация [3,4 M], добавлен 30.09.2017
  

• Диагностика, лечение и профилактика заболеваний дыхательной системы у детей

  Клиническая группировка бронхитов у детей. Формы острого бронхита у людей. Этиология и предрасполагающие факторы. Патогенез и клиническая картина. Лечение, вынесение дифференциального диагноза. Классификация пневмоний, диагностика и принципы их терапии.
  
  презентация [160,3 K], добавлен 24.04.2014
  

• Лабораторная диагностика наиболее часто встречающихся нарушений гемостаза

  Лабораторная диагностика состояния системы гемостаза. Компоненты системы гемостаза и показатели заболеваемости системы гемостаза. Оценивание функциональной системы свертывания крови. Основные причины повышения и снижения протромбинового индекса.
  
  презентация [324,6 K], добавлен 26.05.2019
  

• Болезнь Дауна

  Развитие детей с синдромом Дауна. Выявление синдрома Дауна у плода при помощи мощной ультразвуковой аппаратуры. Симптомы синдрома Дауна, отставание в психомоторном и интеллектуальном развитии. Рекомендации родителям детей с синдромом Дауна, работа с ними.
  
  презентация [299,1 K], добавлен 24.04.2010
  

• Синдром дефицита внимания с гиперактивностью

  Причины возникновения синдрома дефицита внимания с гиперактивностью. Патогенез заболевания, клиническая триада синдрома, сопутствующие состояния. Оценка распространённости синдрома дефицита внимания с гиперактивностью у детей дошкольного возраста.
  
  контрольная работа [8,5 K], добавлен 12.02.2012
  

• Клинические проявления острой почечной недостаточности

  Этиология и патогенез острой почечной недостаточности. Клинические проявления, лабораторная и инструментальная диагностика, методы лечения заболевания, особенности его протекания у детей. Методика постановки диагноза на основании объективных данных.
  
  презентация [1,3 M], добавлен 23.12.2014
  

• Морфо-физиологические особенности дыхательной системы у детей

  Анатомо-физиологические особенности органов дыхания у детей. Методы исследования верхних дыхательных путей (носа, полости рта), грудной клетки. Особенности строения бронхиального дерева у новорожденных и грудных детей. Функциональная проба Штанге-Генча.
  
  презентация [1,1 M], добавлен 18.10.2015
  

• Пилороспазм. Пилоростеноз. Гипотрофии

  Пилороспазм: понятие, этиология и патогенез заболевания, клиническая картина. Синдром песочных часов. Пилоростеноз у детей как врожденное сужение привратника. Основные симптомы болезни, её диагностика. Общее понятие о гипотрофии у детей, степени тяжести.
  
  презентация [285,3 K], добавлен 18.03.2013
  

• главная
• рубрики
• по алфавиту
• вернуться в начало страницы
• вернуться к началу текста
• вернуться к подобным работам