Психическое здоровье населения и организация помощи лицам с непсихотическими психическими расстройствами в условиях длительной чрезвычайной ситуации

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

Автореферат диссертации

на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Психическое здоровье населения и организация помощи лицам с непсихотическими психическими расстройствами в условиях длительной чрезвычайной ситуации

(клинико-эпидемиологическое исследование на материале последствий военных действий в Чеченской республике)

Идрисов Кюри Арбиевич

14.01.06 - психиатрия (медицинские науки)

Москва - 2010

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Московский научно-исследовательский институт психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и Чеченском государственном университете.

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Валерий Николаевич Краснов.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН Юрий Анатольевич Александровский.

доктор медицинских наук, профессор Игорь Иванович Сергеев;

доктор медицинских наук Дмитрий Юрьевич Вельтищев.

Ведущая организация: Московский государственный медико-стоматологический университет.

Защита диссертации состоится «28» апреля 2010 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208.044.01 при Федеральном государственном учреждении «Московский научно-исследовательский институт психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 107076, г. Москва, ул. Потешная, д.3.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института по адресу: 107076, г. Москва, ул. Потешная, д.3.

Автореферат разослан: 2010г.

Ученый секретарь Диссертационного совета Д 208.044.01 доктор медицинских наук Т.В. Довженко.

Общая характеристика исследования

Актуальность исследования.

Психические и поведенческие расстройства являются очень распространенными по всему миру и, по данным ВОЗ, выявляются у более чем 25% всех людей в определенные периоды их жизни. В последние десятилетия психические расстройства составляют пять из 10 ведущих причин инвалидности в мире [ВОЗ, 2001].

Особое место среди психических расстройств занимают стрессовые расстройства, связанные с такими чрезвычайными событиями как войны, террористические акты, крупные техногенные аварии и природные катаклизмы. Разработка эффективных методов их профилактики и терапии является важной медико-социальной задачей современной психиатрии [Положий Б.С., 1998; Краснов В.Н., Гурович И.Я., 2000; Дмитриева Т.Б., 2001; Коханов В.П., Краснов В.Н., 2008 и др.].

Военные действия приводят к большому числу человеческих жертв не только среди непосредственных участников войны, но и среди мирного населения, проживающего на территории, где проходят военные действия. По данным UNICEF (1986), если в период Первой Мировой войны 5% всех жертв составили гражданские лица, то уже во Второй Мировой войне на долю гражданского населения приходилось 50% всех жертв войны. За период Вьетнамской войны гражданские лица составили 80% всех жертв, а в последующих войнах уже свыше 90% всех жертв составляет мирное население.

Исследования, проведенные в Боснии и Герцеговине и Хорватии, показывают, что в период военных действий около 700 000 человек пострадало от серьезных психотравмирующих событий и нуждались в срочной психолого-психиатрической помощи, в то время как местные специалисты могли оказать помощь только 1% из них. Еще 700 000 человек имели менее выраженные психические травмы, но также нуждались в профессиональной психолого-психиатрической помощи [Agger et al., 1995].

Сходные данные получены и при обследовании населения в других регионах, где проходили военные действия [Цыганков Б.Д., Былим А.И., 1998; Тата Арсел и др., 1998; Волошин В.М., 2005; Westermeyer J. et al., 1989; Reeler A.P., 1994; Jong J. de et al., 2001; Cardozo B.L. et al., 2003, 2004; Scholte W.F. et al., 2004; Farhood L., Dimassi H.,2006].

В последнее время появилось значительное число исследований, описывающих психические последствия у жертв террористических актов. Террористические акты в Москве, Буденновске, Махачкале, Волгодонске, Беслане привели к возрастанию обращаемости к психиатрам и психологам лиц, страдающих ПТСР в 3,2-4,1 раза [Бойко Ю.П., 2003; Арзуманян М.А., Долгов С.А., 2004; Бухановский А.О. Галкин К.Ю., 2004; Вельтищев Д.Ю. и др., 2005].

Несмотря на наличии ряда схожих признаков, объединяющих различные по типу чрезвычайные ситуации, необходим дифференцированный подход к диагностике психических расстройств, который диктуется рядом факторов, отличающих военные конфликты от других видов чрезвычайной ситуации. Это, в первую очередь, обусловлено длительной по времени и напряженной по темпу воздействия психотравмирующей ситуацией, связанной с угрозой жизни индивида и его ближайшего окружения, разрушением жилья и социальной инфраструктуры, утратой прежних ценностей, резким изменением среды обитания и образа жизни.

Длительное сочетанное воздействие комплекса патогенных факторов военного времени и неблагоприятных социально-экономических условий вызвали у значительной части населения Чеченской республики различные психические расстройства, преимущественно непсихотического характера, требующие своевременного и адекватного лечения. В то же время данные о распространенности и структуре этих расстройств отсутствовали, что потребовало проведения специального исследования психического здоровья населения.

Цель исследования - изучение распространенности и структуры психической патологии у взрослого населения Чеченской республики в условиях длительной чрезвычайной ситуации и особенностей их динамики по мере улучшения ситуации с последующей разработкой и внедрением в практику клинико-организационной модели комплексной помощи лицам с непсихотическими психическими расстройствами.

Для реализации поставленной цели были определены следующие задачи:

1. Провести исследование распространенности и структуры непсихотических психических расстройств у взрослого населения Чеченской республики в условиях военного времени и изучить их динамику по мере улучшения общественной и социально-экономической ситуации.

2. Изучить распространенность психических и поведенческих расстройств, а также состояние психиатрической службы Чеченской республики в условиях длительной чрезвычайной ситуации и провести сравнительный анализ показателей ее деятельности с аналогичными показателями в целом по России и отдельным регионам по данным официальных статистических источников.

3. Провести исследование выраженности психопатологической симптоматики у пациентов, обращающихся за медицинской помощью в территориальные поликлиники Чеченской республики.

4. Изучить феноменологию непсихотических психических расстройств, наиболее часто встречающихся на уровне первичной медицинской сети в условиях длительной чрезвычайной ситуации.

5. Провести анализ комплекса биологических, социальных и психологических факторов, оказывающих влияние на формирование и динамику непсихотических психических расстройств у населения Чеченской республики.

6. Разработать клинико-организационную модель комплексной помощи лицам с непсихотическими психическими расстройствами на уровне первичной медицинской сети с учетом полученных клинических и эпидемиологических данных.

7. На основе клинических наблюдений провести оценку эффективности предложенной модели комплексной помощи лицам с непсихотическими психическими расстройствами в условиях территориальной поликлиники.

Положения, выносимые на защиту:

1. В условиях длительной чрезвычайной ситуации отмечается значительный рост числа непсихотических психических расстройств, при которых преобладают неспецифические симптомы психической и психосоматической патологии. По мере отдаления от периода психотравмирующей ситуации снижается и частота психических расстройств, однако даже через несколько лет их распространенность остается выше, чем на смежной территории, но вовлеченной в активные военные действия.

2. На остром этапе чрезвычайной ситуации военного характера, с большим числом жизнеугрожающих событий, отмечается выраженность симптомом тревоги, нарушений сна, депрессии, соматизации, подозрительности и недоверия к окружающим, что в целом приводит к нарушению адаптивных возможностей личности. Однако по мере улучшения ситуации симптомы тревоги, депрессии, нарушения сна снижаются, в то время как симптомы соматизации, подозрительности и недоверия к окружающим длительное время остаются на высоком уровне выраженности.

3. Биологические, социальные и психологические факторы оказывают существенное влияние на развитие и динамику психических расстройств. Женщины более уязвимы к воздействию психотравмирующих событий, чем мужчины. Старший возраст и более низкое образование увеличивают вероятность развития психических расстройств. Непсихотические психические расстройства чаще развиваются у лиц, проживающих на территории, где проходили более интенсивные военные действия.

4. Значительная часть населения, проживающая на территории военных действий, подвергается воздействию многофакторных психотравмирующих событий, что приводит к формированию посттравматических стрессовых расстройств в 30% случаев. Наиболее активно симптомы ПТСР редуцируются в первые два года после формирования, в последующем, в случае отсутствия лечения, процесс выздоровления замедляется и отмечается тенденция перехода ПТСР в затяжную, хроническую форму.

5. Терапевтическая модель оказания помощи на базе территориальной поликлиники с участием психиатра, психотерапевта и врачей-интернистов способствует приближению психолого-психиатрической помощи к месту жительства и существенно повышает выявляемость больных с непсихотическими психическими расстройствами. Раннее выявление больных и использование полипрофессионального подхода способствуют повышению эффективности предлагаемых терапевтических мероприятий и профилактике хронификации имеющихся психических расстройств.

6. Наиболее эффективным терапевтическим подходом является сочетание психофармакотерапии и психотерапии, проводимой в индивидуальной и групповой формах с учетом этнокультурных и религиозных особенностей населения. Комплекс лечебных мероприятий позволяет добиться значительного терапевтического успеха у больных с депрессивными расстройствами, расстройством адаптации, ПТСР и меньшей терапевтической эффективности у больных с хроническим изменением личности после переживания катастрофы, тревожными и соматоформными расстройствами.

Научная новизна результатов исследования.

Впервые на большом фактическом материале получены:

· Данные о распространенности и структуре непсихотических психических расстройств у населения Чеченской республики под воздействием комплекса неблагоприятных факторов военного времени.

· Данные о влиянии биологических, психологических и социальных факторов на динамику непсихотических психических расстройств у населения Чеченской республики как в условиях продолжающихся военных действий, так и за шестилетний период после их завершения.

· Сравнительные популяционные данные о распространенности посттравматических стрессовых расстройств среди населения Чеченской республики и их динамике на различных этапах масштабной чрезвычайной ситуации - от периода активных военных действий до восстановительного периода.

· Данные о распространенности и структуре психической патологии среди населения Чеченской республики на основе официальных статистических данных в сравнении с общероссийскими и региональными показателями за период 2005-2008 гг.

· Данные о выраженности психопатологической симптоматики у пациентов территориальных поликлиник, длительное время проживавших в условиях военного времени, в сравнении с аналогичными показателями через шесть лет после окончания активных военных действий.

· Данные о феноменологии непсихотических психических расстройств, наиболее часто встречающихся в условиях территориальной поликлиники в условиях длительной чрезвычайной ситуации.

· Данные об эффективности клинико-организационной модели, опирающейся на возможности первичной медицинской сети при оказании комплексной психотерапевтической, психиатрической и психосоциальной помощи лицам с непсихотическими психическими расстройствами в условиях длительной чрезвычайной ситуации.

Практическая значимость результатов исследования. Полученные данные позволили выявить закономерности формирования непсихотических психических расстройств у населения Чеченской республики под воздействием патогенных факторов длительной чрезвычайной ситуации военного характера, получить данные о распространенности, структуре и динамике непсихотических психических расстройств при разной активности военных действий, а также изменяющейся общественной и социально-экономической ситуации. Выявлены биологические, социальные и психологические факторы, влияющие на формирование и динамику непсихотических психических расстройств и наиболее уязвимые группы населения, пострадавшие в ходе военных действий. Полученные данные позволили организовать адекватные клинико-диагностические, терапевтические и психосоциальные мероприятия для оказания квалифицированной помощи лицам с непсихотическими психическими расстройствами в наименее стигматизирующих условиях, включающие взаимодействие со специалистами первичной медицинской сети и социальными службами. Предложенные в работе комплексные методы лечения непсихотических психических расстройств, включая комбинированное применение психофармакотерапии и психотерапии, способствуют оптимизации терапевтического процесса, профилактических и реабилитационных мероприятий при связанных со стрессом расстройствах, наиболее часто встречающихся в условиях длительной чрезвычайной ситуации.

Внедрение в практику.

Результаты диссертационного исследования внедрены в клиническую практику Республиканского психоневрологического диспансера Чеченской республики, Грозненской городской поликлиники №7, Республиканского психоневрологического диспансера Республики Ингушетия. Основные положения диссертационной работы включены в учебные программы врачей-интернов и врачей-ординаторов кафедры неврологии и психиатрии Чеченского государственного университета.

Апробация исследования. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции «Аффективные и шизоаффективные расстройства» г.Москва, 2003; Первом съезде психиатров и наркологов ЮФО, 2004, Ростов-на-Дону; Всероссийской научно-практической конференции «Современные тенденции организации психиатрической помощи: клинические и социальные аспекты», г. Москва, 2004; Конгрессе ВПА, 2004, Флоренция, Италия; XIII Всемирном конгрессе психиатров, Египет, Каир, 2005; XIV Съезде психиатров России. Москва, 2005; Втором съезде психиатров и наркологов ЮФО, Ростов - на - Дону, 2006; Всероссийской научно-практической конференции психиатров «Современные принципы терапии и реабилитации психически больных», 2006 г., Москва; Региональной научно-практической конференции ЮФО «Психическое здоровье населения в условиях длительной чрезвычайной ситуации», 2007 г. Грозный; XIV Всемирном конгрессе психиатров, 2008, Прага; Региональной научно-практической конференции «Цереброваскулярные заболевания в условиях длительной чрезвычайной ситуации», г. Грозный, 2009; Всероссийской научно-практической конференции «Взаимодействие специалистов в оказании помощи при психических расстройствах», Москва, 2009.

Материалы диссертации отражены в 33 публикациях. Список печатных работ приводится в конце автореферата.

Объем и структура работы.

Материал диссертации изложен на 325 страницах компьютерного текста. Работа состоит из введения, 7 глав (обзор литературы, характеристика материала и методов исследования, 5 глав по результатам собственных исследований), заключения и выводов, приложения. Список литературы содержит 353 источника - 161 отечественных и 192 зарубежных. Работа иллюстрирована 59 таблицами, 12 рисунками, 5 клиническими случаями.

Материал и методы исследования. В ходе выполнения исследования были сформированы две выборки, которые хотя и не были прямо связаны друг с другом, но дополняли друг друга. Каждая из выборок формировалась для выполнения определенных задач, в связи с чем при формировании выборок использовались разные подходы и методики.

Первая выборка - генеральная, формировалась для выполнения популяционного исследования распространенности психических расстройств среди населения Чеченской республики. В эту выборку вошли случайным образом отобранные 1200 человек взрослого населения, из которых 1000 человек проживали в четырех районах, где проходили боевые действия (г. Грозный, г. Гудермес, с. Урус-Мартан, с. Ачхой-Мартан) и 200 человек, в качестве контрольной группы, из района, где не было военных действий (с. Гвардейское, Надтеречного района, Чеченской республики). Обследование выборки проводилось в четыре этапа: в 2002, 2004, 2006 и в 2008 гг., в период с 1 октября по 30 ноября, с использованием одного и того же диагностического инструментария: Опросник общего здоровья-28 (GHQ-28); Мюнхенская диагностическая анкета для диагностики посттравматических стрессовых расстройств (DSM-III-R); Скрининговая анкета для выявления расстройств аффективного спектра [Краснов В.Н., 2001]; Опросник психического состояния из оценочного перечня симптомов и глоссария для психических расстройств [ВОЗ, 1994], дополненные анкетой для изучения социально-демографической характеристики обследуемой выборки.

Вторая выборка формировалась в ходе внедрения и оценки эффективности клинико-организационной модели комплексной помощи лицам с непсихотическими психическими расстройствами в территориальной поликлинике. В эту выборку включены пациенты кабинета психотерапии, созданного в территориальной поликлинике №7 г. Грозного (главный врач Муцуров Х.А.) за период 2004-2007 гг. За этот период в кабинет обратилось 877 человек, из которых у 706 (80,5%) человек были выявлены непсихотические психические расстройства различного уровня выраженности. Из этого числа больных 275 (39%) человек, прошедшие полный курс лечения и у которых прослежен катамнез в течение одного года после проведенного лечения, составили анализируемую выборку. Обследование выборки проводилось с использованием следующих диагностических инструментов: Карта клинико-эпидемиологического исследования, адаптированная для цели настоящего исследования; клинико-психопатологическая карта; Опросник SCL-90-R; Шкала Гамильтона для определения уровня депрессии (HDRS-17); Шкала оценки уровня тревоги Гамильтона (HARS); Краткая шкала оценки когнитивных функций.

Статистическая обработка полученных данных проводилась в несколько последовательных этапов. На первом этапе анализа для оценки парных связей, использован критерий Х² -Пирсона. На втором этапе, когда достоверность связи доказана, оценивалась ее сила при помощи коэффициента корреляции признаков по Спирмену (r_s). На третьем этапе после доказательства достоверности связи и оценки её силы, решался вопрос о её сущности, для чего использовался метод сравнения частот по критерию Стьюдента (достоверным считался уровень значимости p<0.05).

Для сравнения двух независимых выборок использовался U-тест по методу Манна и Уитни. Для сравнения более двух независимых выборок использовался однофакторный дисперсионный анализ (One-Way ANOVA).

Статистический анализ осуществлялся с помощью пакета статистических программ SPSS for Windows 11.0.

Результаты исследования.

Оценка деятельности психиатрической службы Чеченской республики (ЧР) проводилась по статистическим формам №10 и №36 «Отчет о заболеваемости психическими расстройствами» за 2005-2008 гг., в сравнении с аналогичными показателями по Российской Федерации (РФ) и Кабардино-Балкарской Республике (КБР).

В общей структуре болезненности психическими расстройствами в ЧР доля психозов и состояний слабоумия заняла ведущее место, составив 44%. На втором месте в общей структуре психических расстройств была умственной отсталость, доля которой составила 35,1%. Доля группы психических расстройств непсихотического характера в общей структуре психических расстройств составила 21,4%. (рис.1).

Рисунок 1. Нозологическая структура болезненности психическими расстройствами среди населения Чеченской Республики, (%)

Примечание: 1. психозы и состояния слабоумия; 2. психические расстройства непсихотического характера; 3. умственная отсталость

Обеспеченность врачами-психиатрами на 10000 человек населения составляла: в РФ - 1,1, в КБР - 0,46, а в ЧР - 0,1. Обеспеченность населения ЧР психиатрическими койками составляла 2,9 на 10000 человек населения, в РФ - 11,4, в КБР - 7,4.

Общее число больных, зарегистрированных в ЧР, оказалось в два раза меньше, чем в КБР и в три раза меньше, чем по РФ. Такая разница в числе зарегистрированных больных относилась ко всем группам психических расстройств, особенно к непсихотическим психическим расстройствам (НПР), показатели которых в ЧР оказались в 2,5 раза ниже, чем по КБР, и в восемь раз ниже, чем по РФ. Доля НПР в общем числе зарегистрированных психических расстройств составила по ЧР 22%, в то время как по РФ - 50%. Общий показатель контингентов больных, состоящих под диспансерным наблюдением в ЧР, оказался в три раза меньше, чем в РФ. Доля больных психозами в ЧР составила 53%, в РФ - 43%. Доля НПР среди состоящих под диспансерным наблюдением в ЧР составила 14%, в РФ - 23%.

Показатель числа больных, получающих лечебно-консультативную помощь, в ЧР составил 235,6, что в 6 раз меньше, чем в РФ (1434,9). Доля больных с НПР среди получающих лечебно-консультативную помощь, составила 38%, что существенно ниже, чем в целом по РФ (71%).

Показатель числа госпитализированных в ЧР составил 121,5, что в четыре раза меньше, чем в РФ (468). Главным различием в структуре госпитализаций стала высокая доля госпитализаций в ЧР больных с умственной отсталостью - 22%, по РФ - 9%, и низкая доля госпитализаций больных с непсихотическими психическими расстройствами в ЧР - 4%, в РФ - 37%.

Показатель числа больных, имеющих инвалидность по психическому заболеванию, в ЧР составил 325,4, что в два раза меньше, чем по РФ (698,7). Однако по инвалидности, установленной впервые в году, показатели инвалидности в ЧР и РФ, как по общему числу, так и структуре были сопоставимы, за исключением инвалидности по умственной отсталости, где показатели по ЧР были в два раза выше, чем по РФ.

Данные официальной статистики не отражают в полной мере распространенность психической патологии среди населения, а фиксирует лишь выраженные формы расстройств, требующие обращения в официальные психиатрические учреждения.

Анализ собственных данных, полученных путем подворного обхода населения, позволил получить более полные данные о состоянии психического здоровья населения Чеченской республики в условиях длительной чрезвычайной ситуации.

Данные Опросника общего здоровья-28 (GHQ-28) показывают, что частота психических расстройств среди населения подвержена значительной динамике в зависимости от этапа чрезвычайной ситуации. Если на первом этапе (2002 г.), наиболее опасном для жизнедеятельности, психические расстройства были выявлены у 86,3% обследованных, то на четвертом этапе обследования (2008 г.) этот показатель составил 56,9%. Несмотря на то, что на протяжении всех этапов обследования имелось достоверное плавное снижение показателя психических расстройств (p<0,001), он все же остается достоверно выше показателя контрольной группы - 43,1% (p<0,001) (Рис.2).

Рисунок 2. Частота психических расстройств по данным GHQ-28 (n=4800) (подсчет методом Likert-score)

Примечание: <5 - «не случай»; ?5<15 - «случай»; ?15- «случай с выраженными нарушениями»

Наиболее значительным оказалось снижение показателя в категории «случай с выраженными нарушениями», 9% в 2002г. и 4,4% в 2006г., однако в дальнейшем (2008г.) снижение этого показателя замедляется, что, возможно, связано с возрастным фактором: более половины (2,6%) «случаев с выраженными нарушениями» приходится на возрастную группу >46.

Анализ отдельных субшкал Опросника (соматизация, тревога / инсомния, социальная дисфункция, депрессия) показал, что между всеми четырьмя субшкалами имеется корреляционная связь на высоком уровне значимости (р<0,01), хотя сила этой связи между субшкалами не равнозначна. Наибольшая связь имелась между тревогой/инсомнией и соматизацией - r_s=0,712; тревогой/инсомнией и социальной дисфункцией - r_s=0,604, соматизацией и социальной дисфункцией - r_s=0,596; тревогой/инсомнией и депрессией - r_s=0,528, сила корреляционной связи депрессии с социальной дисфункцией и соматизацией оказалась наименьшей и составила r_s=0,485. Таким образом, можно сделать предположение, что тревога/инсомния является ведущим расстройством и определяет высокий уровень социальной дисфункции и соматизации. Доминирование тревоги/инсомнии, хотя и незначительное, отмечается и в категории «случай с выраженными нарушениями».

В категории «Нарушения субклинического уровня» отмечается достоверное преобладание женщин на всех этапах обследования, в том числе и в контрольной группе. В категории «Выраженные психические нарушения» на первых двух этапах исследования достоверно преобладают женщины, однако на двух последних этапах это соотношение меняется в пользу мужчин. И хотя эти различия на последних двух этапах недостоверны, мы можем говорить о статистической вероятности того, что хотя у женщин и возникают чаще расстройства непсихотического характера, они быстрее и выходят из этого состоянии, чем мужчины.

Возраст прямо влиял на развитие психических расстройств, как в основной, так и в контрольной выборках. Главной особенностью здесь является выделение двух групп с высоким уровнем достоверности межгрупповых различий: 18-25 лет и >46 лет. Возрастная группа 18-25 лет отличалась меньшей частотой психических расстройств, и в этой группе совсем не было случаев с выраженными нарушениями. Наибольшая частота расстройств, как в категории «случай», так и в категории «случай с выраженными нарушениями» приходится на возрастную группу >46 лет. На эти две группы приходится 52,3% всех случаев.

Анализ влияния уровня образования на частоту формирования психических расстройств, показал, что в генеральной выборке у лиц с начальным средним и средним образованием достоверно (p<0,01) чаще формируются психические расстройства, чем в контрольной группе.

Анализ зависимости частоты формирования психических расстройств от интенсивности чрезвычайной ситуации показал, что на первом этапе (2002 г.) на всех обследованных территориях частоты психических расстройств в два раза превышают показатели таковых в контрольной группе, а по категории «случай с выраженными нарушениями» частота психических расстройств превышает показатели контрольной группы в пять и более раз. На последующих этапах происходит плавное снижение частоты психических расстройств, хотя интенсивность этого снижения неоднородна. Дисперсионный анализ разделил выборку на две подгруппы: в первую, где имелись значительные улучшения показателей, вошли г. Гудермес и с. Урус-Мартан, где были менее интенсивные военные действия; во вторую подгруппу, где положительная динамка выражена слабее, вошли г. Грозный и с. Ачхой-Мартан, где были более интенсивные военные действия (t=13,85; p<0,001).

Частота формирования ПТСР напрямую зависела от интенсивности чрезвычайной ситуации. На первом этапе (2002 г.), в период высокой частоты жизнеугрожающих событий, состояние 31,2% обследованных соответствовало клиническим критериям ПТСР. При этом с ростом числа психотравмирующих событий увеличивалась и вероятность развития ПТСР. У переживших одно событие ПТСР развились в 34,4% случаев, у переживших два события - в 50,3% случаев, у переживших три и более события в 78% случаев. На последующих этапах, характеризующихся низким уровнем угроз для жизни, частота новых случаев ПТСР составила 1,1-1,5%, что соответствует показателям контрольной группы (1,2%).

Анализ социально-демографической характеристики группы с ПТСР показал, что 65,1% составили женщины, а 34,9% мужчины (ч²=6.971, df2; р<0,05). Частота ПТСР нарастала по мере увеличения возраста обследуемых, а половина случаев с ПТСР приходится на возрастную группу старше 45 лет (ч²=29.041, df3; р<0,001). Лица с начальным и средним образованием составили 52,3% всех случаев ПТСР.

Анализ типов течения ПТСР показал, что наиболее динамичной оказался текущий типа течения ПТСР (рис.3).

Рисунок 3. Распределение обследуемых по типу течения ПТСР на различных этапах обследования, (n=4800), (%)

Если на первом этапе ее доля составила 21,2% то на последующих этапах доля текущего типа ПТСР составила 1,1% - 1,5% (ч²=118,40; р<0,001; r_s=0,542 при p<0,001). На втором этапе показатели предшествующе-текущего типа ПТСР оказались несколько выше показателей предшествующего типа (15,7% и 13,3%, соответсвенно), на третьем этапе показатели этих двух типов течения ПТСР выравниваются, а на последнем этапе показатели предшествующего типа ПТСР превышают показатели предшествующе-текущего типа ПТСР (12,6% и 10,8%, соответственно). И хотя указанные различия показателей между этими типами течения ПТСР оцениваются только на уровне статистической вероятности, можно говорить об устойчивой тенденции дезактуализации значительной доли случаев ПТСР по мере отдаления от психотравмирующей ситуации и улучшения качества жизни пострадавших. Наиболее динамично обратное развитие ПТСР происходило в первые два года после формирования (в 50% случаев), однако в последующем процесс выздоровления значительно замедлился, и через шесть лет после формирования 34,6% случаев ПТСР сохраняли свою актуальность, что свидетельствует о переходе ПТСР в затяжную, хроническую форму.

Одним из самых важных факторов, влияющих на динамику симптомов ПТСР, оказался возраст обследуемых. В возрастной группе «>45 лет» ПТСР формировались достоверно чаще, чем в трех других возрастных группах. На последующих этапах в возрастных группах 18-25 лет и 26-35 лет показатели предшествующего типа течения ПТСР оказываются выше, чем показатели текущее-предшествуюшего типа. В возрастной группе 36-45 лет показатели этих двух типов течения ПТСР сопоставимы. В возрастной группе «>45 лет» показатели текущее-предшествующего типа течения ПТСР превосходят показатели предшествующего типа течения, особенно эти соотношения выражены на третьем и четвертом этапах обследования (достоверность межгрупповых различий - ч²=140,204, при р<0,001; r_s=0,364, при p<0,01).

В табл.1 приведены данные скрининговой анкеты для распознавания психиатрического случая. В первом разделе опросника отражены частоты общих, неспецифических признаков, могущих быть последствиями психических расстройств. 44,7% обследованных предъявляли различные жалобы на психическое здоровье, наиболее частыми среди которых были: раздражительность, быстрая утомляемость, эмоциональная лабильность, нарушение памяти и концентрации внимания, нарушение сна, тревога, снижение инициативы. Из 44,7% обследованных, предъявлявших жалобы на психическое здоровье 3,9% имели расстройства психотического уровня, 5,9% имели личностные расстройства, остальные 34,9% имели непсихотические психические расстройства.

психический расстройство симптоматика военный

Таблица №1. Данные скрининговой анкеты для распознавания психиатрического случая, (%)

Во втором разделе опросника регистрировались специфические признаки, относящиеся к конкретным психическим расстройствам. Снижение памяти или других интеллектуальных способностей было выявлено у 28,5% обследованных, из которых 49,7% женщины, а 50,3% мужчины. Выраженные когнитивные нарушения, которые можно было отнести к органическим заболеваниям с признаками слабоумия, были выявлены в 2,8% случаев, большинство из которых (60,7%) относилось к возрастной группе старше 45 лет. По данным психиатрической службы ЧР доля этой диагностической категории составила 0,18%.

В графе «Злоупотребление психоактивными веществами» регистрировались все, кто злоупотреблял алкоголем, принимал наркотики, и часто принимал психотропные средства без медицинского назначения. Доля злоупотребляющих ПАВ на территориях, где проходили военные действия, более чем в два раза превышает показатель контрольной группы. Возраст и пол значительно влияли на употребление ПАВ. Если в 2002г. из числа употребляющих ПАВ женщины составляли 3%, то в 2008 г. их доля составила 8,3%. Динамика очень настораживающая, поскольку прием женщинами ПАВ противоречит чеченским культурным традициям.

Среди мужчин в возрастных группах 18-25 лет и 26-35 лет доля злоупотребляющих ПАВ составила 23%, в группе 36-45 лет - 38%, а в группе старше 45 лет - 44%. Среди женщин в возрастной группе 26-35 лет нет ни одного случая злоупотребления ПАВ, в возрастных группах 18-25 лет и старше 45 лет по 6%, а в возрастной группе 36-45 лет - 9,5%.

Графы «Психомоторное возбуждение или ступор» и «Бред и галлюцинации» были объединены в одну группу под общим названием «Расстройства психотического уровня». Доля этой группы расстройств составила 3,9%, что оказалось сопоставимым с показателем психиатрической службы (3.4%). Родственники больных в состоянии психической декомпенсации в большинстве случаев предпочитают обратиться в психиатрические учреждения, как с целью изоляции больного, так и с целью получения социальных льгот.

Как следует из графы «Пониженное или депрессивное настроение» 21,4% обследованных предъявляли аффективные жалобы различного генеза. Этот показатель соотносится с показателем уровня депрессии по Опроснику (GHQ-28), согласно которому 23,3% обследованных имели депрессивные расстройства. По данным психиатрической службы только 2% обратившихся за помощью имели депрессивные расстройства.

В группу тревожные расстройства были объединены графы «Фобия или тревога» и «Навязчивые мысли и действия» Общий показатель выраженности тревожных расстройств составил 19,6%.

Личностные расстройства, по данным нашего обследования, составили 5,9%. По данным психиатрической службы доля расстройств личности составила 0,7%.

Таким образом, данные нашего исследования показывают, что распространенность непсихотических психических расстройств значительно выше, чем это представлено статистическими показателями деятельности психиатрической службы ЧР.

Для оценки выраженности психопатологических нарушений у пациентов поликлиник было проведено обследование пациентов в трех поликлиниках ЧР с использование опросника SCL-90-R. Сравнительные результаты двух этапов обследования (2002 и 2008 гг.) приведены в рис. 4.

Рисунок 4. Сравнительные показатели результатов двух этапов обследования пациентов территориальных поликлиник (n=180)

На повторном этапе обследования (2008г) отмечается тенденция к снижению выраженности аффективных симптомов и симптомов дезадаптации, что вероятно связано с улучшением социальной обстановки. Однако устойчиво высоким остается уровень выраженности соматизации, обсессивно-компульсивных расстройств и враждебности. Общий уровень дистресса, повторные переживания травматических событий, эмоциональная лабильность сохраняют высокие показатели даже по прошествии шести лет после окончания острого периода ЧС.

Совокупность полученных эпидемиологических данных показало, что значительная часть населения ЧР нуждается в системной психолого-психиатрической помощи, что потребовало разработки дополнений к существующим терапевтическим моделям, с учетом культурных и религиозных особенностей населения. Организация помощи в наименее стигматизированных условиях, включающая взаимодействие со специалистами первичной медицинской сети и социальными службами позволили оказать помощь значительному числу больных с непсихотическими психическими расстройствами, при минимальном числе собственных специалистов в области психического здоровья. Другой важной задачей этой организационной модели являлось возможность раннего выявления лиц, переживших психотравмирующие события, с целью профилактики хронификации имеющихся психических расстройств и предупреждения развития социальной дезадптации.

У модели совместного подхода в оказании помощи имелся ряд преимуществ, по сравнению с тем, если бы эту помощь врачи общей практики и психиатр/психотерапевт оказывали изолированно:

1. Наличие готового пространства для приема больных (в данном случае поликлиника);

2. Преодоление стигматизации по отношению к психиатрической службе, поскольку в организации этой помощи участвует и общемедицинская сеть;

3. Приближение психотерапевтической и психиатрической помощи непосредственно к месту жительства больных;

4. Возможность скрининга состояния больных на во время первого контакта для определение уровня выраженности психопатологической симптоматики.

5. Возможность оказания комплексной медико-психиатрической помощи больным с НПР;

6. Формирование бригадного подхода в оказании помощи больным с НПР.

Рисунок 5. Система трехуровневой модели оказания психолого-психиатрической помощи населению на уровне территориальной поликлиники

На первом уровне помощь оказывается врачами общемедицинской сети. Объектами помощи являются больные соматическими заболеваниями с коморбидными психопатологическими синдромами и непсихотическими психическими расстройствами субклинического уровня выраженности.

Второй уровень представлен кабинетом психотерапии, где проводится углубленная диагностика состояния больных и специализированная психотерапевтическая помощь больным с клинически очерченными случаями непсихотических психических расстройств.

Третий уровень представлен кабинетом психиатра (различной территориальной и структурной принадлежности), куда направляются больные в психотическом состоянии, с грубыми поведенческими и интеллектуально-мнестическими нарушениями или нуждающиеся в стационарной помощи.

В структуре психической патологии, выявленной в кабинете психотерапии при территориальной поликлинике, значительно доминировали невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства - 60,4%, затем шли аффективные расстройства - 29,8%, хроническое изменение личности после переживания катастрофы - 3,3% и различные психологические проблемы - 6,5%. (табл.2).

Таблица №2. Частота и структура непсихотических психических расстройств, выявленных в кабинете психотерапии (n=275)

Депрессивные расстройства (ДР) (F32- F34) - 82 (29,8%) человека.

В структуре депрессивных расстройств преобладали депрессивные эпизоды (F32) - 34 (41,5%), затем дистимия (F34.1) - 27 (32,9%) и рекуррентное депрессивное расстройство (F33) - 21 (25,6%). Результаты шкалы депрессии Гамильтона - m=23,3±3,25. Женщины - 82,9%, мужчины - 17,18%. По преморбидному типу личности группа была представлена в основном пятью типами: гипотимный-32,9%, сенситивный-23.2%, тревожно-мнительный-14,6%, демонстративный-7%, гармонический-14,6%. Длительность депрессивного расстройства составляла: до 6 месяцев - у 34,1% больных, до 1 года - у 19,5%, до 2-х лет - у 9,8%, свыше 2-х лет у 36,4% больных. У 68,3% больных в анамнезе были значительные психотравмирующие события. Наряду с типичными жалобами депрессивного характера значительная часть больных предъявляла различные соматические жалобы, которые часто и являлись основанием для обращения в поликлинику. Жалобы на сердечно-сосудистую систему предъявляли 30,5% больных, на органы желудочно-кишечного тракта - 17,1%, на дыхательную систему - 2,4%, на нервную систему - 9,8%. Длительность соматических жалоб составляла: до 6 месяцев - у 3% больных, до 1 года - у 5,1%, до 2-х лет - у 13,4%, более 2-х лет - у 39% больных. При этом длительность соматических жалоб зависела от возраста больных, чем старше возраст, тем интенсивнее характер соматических жалоб (r_s=0,395; p<0,01), и длительности депрессивного состояния. Больные с дистимией и рекуррентным депрессивным расстройством значительно чаще предъявляли жалобы соматического характера (r_s=0,528; p<0,01).

Соматоформные расстройства (СФР) (F45) - 54(19,6%) человек.

По структуре СФР, выявленные в кабинете психотерапии, распределились следующим образом: недифференцированное соматоформное расстройство (F45.1) - 17(31,5%) случаев; соматоформная вегетативная дисфункция (F45.3.) - 15(27,8%) случаев; соматизированное расстройство (F45.0) - 13 (24,1%) случаев; ипохондрическое расстройство (F45.2) - 9 (16,7%) случаев;

Мужчины - 79,6%; женщины - 20,4%. По преморбидному типу личности группа была представлена следующими типами: возбудимые-31,4%, сенситивный-24.1%, демонстративный-18,7%, ипохондрический-13%, гипертимный и гармонический - по 7,4%. Длительность симптомов СФР составляла более двух лет. 70,4% больных из этой группы ранее пережили значительные психотравмирующие события. У 28% больных имелась сверхценная идея мести в связи с пережитыми психотравмирующими событиями. В 20% случаях идея мести была выражена слабо, а в 8% сильно. Все больные из этой группы предъявляли множественные, часто смешанные соматические жалобы, относящиеся к различным органам и системам. Преимущественные жалобы относились к сердечно-сосудистой системе у 44% больных, желудочно-кишечному тракту у 41%, дыхательной системе у 15%. Один больной имел инвалидность третьей группы. Кроме того, у 62,9% больных с СФР имелся повышенный уровень тревоги (HARS) - m=15,58±5,63, а у 51,8% больных повышенный уровень депрессии (HDRS-17) - m=13,61±4,47. У 58% больных отмечались различные формы асоциального поведения: у 35% отмечались частые конфликты внутри семьи, 16% конфликтовали и среди микросоциального окружения, а 7% больных часто устраивали конфликты и в общественных местах. 14% больных с СФР часто употребляли алкоголь, но без признаков зависимости.

Тревожные расстройства (ТР) (F40-F42) - 33 (12%) человек.

Структура тревожных расстройств была представлена: тревожно-фобическое расстройство - 9 (27,3%) человек; паническое расстройство - 12 (36,4%) человек; генерализованное тревожное расстройство - 8 (24,2%) человек; обсессивно-компульсивное расстройство - 4 (12,1%) человек. Мужчины - 45,5%; женщины - 54,5%. По преморбидному типу личности группа ТР была представлена следующими типами: тревожно-мнительный - 60,6%, сенситивный-18,2%, гипертимный-9,1%, ипохондрический и возбудимый по 6,1%. Длительность настоящего заболевания на момент обращения в кабинет составила: у 8% до 6 месяцев, у 25% до 1 года, у 14% до 2-х лет, у 53% свыше 2-х лет. Психотравмирующие события в анамнезе были у 42,4% больных. Половина больных с ТР предъявляли соматические жалобы, относящиеся к различным органам и системам: сердечно-сосудистой системе - 32%, дыхательной системе - 24%, желудочно-кишечному тракту - 4%. Длительность этих жалоб составляла: у 8% - до 6 месяцев, у 11% - до 1 года, а у 39% - свыше 2-х лет. У 35% больных отмечались частые конфликты внутри семьи, а еще 16% устраивали конфликты и вне семьи.

Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) (F43.1) - 45 (16,4%) человек.

Мужчины - 57,8%; женщины - 42,2%. По преморбидному типу личности группа была представлена следующими типами: гармоничный - 35,5%, тревожно-мнительный - 22,2%, возбудимый-15,6%, сенситивный и гипотимный по 8,9%, гипертимный-6,7%. Длительность симптомов ПТСР составила: до 6 мес. - 13,3%, до 1г. - 4,1%, до 2-х лет - 4,8%, более 2-х лет - 77,8%. Соматические жалобы были представлены: сердечно-сосудистая система - 26,7%, желудочно-кишечный тракт - 15,6%, дыхательная система - 6,7%, опорно-двигательный аппарат - 2,2%. Длительность этих жалоб составляла до 2-х лет у 22% больных, а у 35,6% более 2-х лет. Частое употребление алкоголя без признаков зависимости отмечалось в 26,7% случаев, а три человека (6,7%) изредка курили «анашу» (производное конопли). В 42,2% случаев была выявлена идея мести после пережитой психотравматической ситуации, в 24,4% слабо, а в 17,8% сильно выраженная. У 51,1% больных из этой группы отмечался высокий уровень раздражительности и агрессивности, что приводило к частым внутрисемейным конфликтам, а в 20% случаев частые конфликты происходили и вне семьи.

Расстройство адаптации (РА) (F43.2) - 30 (10,9%) человек.

Расстройство адаптации было выражено различными симптомами эмоционального расстройства: гипотимные реакции в 73,3% случаев, ситуационная тревога в 46,7%, дистимические симптомы в 60%, эмоциональная неустойчивость в 53,3%, снижение побуждения к деятельности у 73,1%. Уровень депрессии по HDRS-17 составил m=17,67±5,08, уровень тревоги по HARS составил m=16.13±3,78. В совокупности эта симптоматика вызвала у пациентов с РА состояние выраженного дистресса и нарушение социального функционирования.

Мужчины - 20%; женщины - 80%. По преморбидному типу личности группа была представлена следующими типами: гармоничный - 30%, сенситивный-26,7%, возбудимый-13,3%, гипотимный, гипертимный и демонстративный по 10%. Большинство больных из этой группы (66,7%) пережили одно или несколько психотравмирующих событий, однако только у 30% психическая травма была связана с прямой угрозой для жизни в период военных действий. Для 40% причиной развития РА явился развод, а у 30% больных не было определенного психотравмирующего события, а причинами, вызвавшими расстройство с последующей дезадаптацией, явились общая неблагоприятная ситуация, материальные проблемы, отсутствие жилья, потеря имущества, профессиональная неустроенность. Длительность симптомов РА составила: до 3 мес. - 60%, до 6 мес. - 20%, до 1 года - 10%, свыше 1 года - 10%. Соматические жалобы были представлены сердечно-сосудистой системой - 43,3%, дыхательной системой - 5,2%, нервной системой - 3%. В 53,3% случаев имелись частые внутрисемейные конфликты, а 13,3% часто конфликтовали и за пределами семьи.

Хроническое изменение личности после переживания катастрофы (ХИЛ) (F62.0) - 9(3,3%) человек.

Критериям данного расстройства отвечало состояние 9 (3,3%) человек, все мужчины, относящиеся к возрастной группе - 41-50 лет. Из них 33% имели семью, разведены - 38%, а 29% были вдовые. Только 3 (33%) человека работали. По преморбиду личности в группе больных с ХИЛ встречались только три типа: возбудимый - 5(56%) человек, ипохондрический - 3(33%) человека, гипертимный - 1(11%) человек. Все больные из этой группы пережили психотравмирующие события, а 66,7% пережили события, связанные с физическим воздействием и пытками.

Интенсивные психические травмы, особенности личностного преморбида и отсутствие адекватной медико-психологической и социальной поддержки в ближайший период после пережитого психотравмирующего события привели к личностным изменениям в виде огрубения, озлобления и ожесточения, по выражению одного из них: «Я злой на весь мир». Появились черствость к чувствам и страданиям других «я и хуже пережил», потребность в повышенном внимании к себе и неудовлетворенность оказываемой помощью. Две трети больных из этой группы не имели семью, что свидетельствует о наличии социальной дезадаптации - мужчины этого возраста должны иметь семью в традиционном чеченском культуральном представлении, а 6 человек из этой группы злоупотребляли алкоголем. Отмечались частые агрессивные вспышки с быстрым истощением и сожалением о происшедшем. Обо всех больных из этой группы родственники говорили «он стал другим человеком». У пяти человек из этой группы имелась выраженная идея мести в связи с пережитым психотравмирующим событием, а еще у двоих она была слабо выражена. У 1 человека были жалобы на сердечно-сосудистую систему, у 3 жалобы на дыхательную систему, остальные больные предъявляли жалобы неопределенной модальности, связанные с общим плохим самочувствием, эпизодическими эмоциональными нарушениями, нарушениями сна, сложностями в межличностных отношениях.