Патогенетическое обоснование комплексного лечения острого панкреатита

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

Патогенетическое обоснование комплексного лечения острого панкреатита

14.01.17 Хирургия

03.03.04 Гистология, цитология, клеточная биология

доктора медицинских наук

Дёмин Дмитрий Борисович

Оренбург, 2010

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию »

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Тарасенко Валерий Семенович

Заслуженный деятель науки РФ, доктор биологических наук, профессор Стадников Александр Абрамович

Официальные оппоненты:

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общей хирургии МГМСУ Кубышкин Валерий Алексеевич

доктор медицинских наук, профессор кафедры общей хирургии ОрГМА Абрамзон Олег Михайлович

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой гистологии и эмбриологии СамГМУ Ямщиков Николай Васильевич

Ведущее учреждение: НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе (г. Санкт-Петербург)

Защита состоится «______»_______________200 г. в ______часов на заседании диссертационного совета Д 208.066.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 460000, г. Оренбург, ул. Советская, д.6. Зал заседаний ученого совета.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию »

Автореферат разослан «______»_____________________2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Р.И. Сайфутдинов

Общая характеристика работы

Актуальность темы. Острый панкреатит (ОП) остается серьезной проблемой экстренной брюшной хирургии вследствие роста заболеваемости, увеличения числа его деструктивных форм с высокой летальностью (Пугаев А.В., Ачкасов Е.Е., 2007). Поиски эффективных методов лечения ОП вызваны отсутствием заметных успехов в данном направлении, дискуссионными вопросами хирургической тактики, высоким числом инфекционных осложнений и актуальностью проблемы вторичного иммунодефицита (Ярема И.В., 2003; Багненко С.Ф., Гольцов В.Р., 2008).

Известна патогенетическая роль прогрессирующих микроциркуляторных нарушений с ишемическим симптомокомплексом, активации свободно-радикальных процессов и цитокинового каскада в развитии ОП. Установлено, что гемодинамические нарушения появляются на ранних стадиях ОП, что обусловлено значительным повышением вязкости крови и глубокими изменениями на уровне микроциркуляторного русла (Ярема И.В., 2003), что приводит к прогрессирующей гипоксии тканей с запуском каскада окислительного стресса (Roth E., 2004; Weber H. et all., 2007). Активация липопероксидации при ОП ведёт к истощению факторов антиоксидантной защиты, прежде всего, аскорбиновой кислоты, одного из ключевых неферментнных антиоксидантов плазмы крови (Sweiry J.H., 1996). Тяжёлый ОП сопровождается многократным снижением уровня аскорбиновой кислоты в крови (Scott P. et all, 1993; Bonham M.J. et all, 1999; Roth E. et all, 2004). Tsai K. et all. (1998) полагают, что имеется чёткая зависимость тяжести ОП от степени истощения антиоксидантных факторов, прежде всего, аскорбиновой кислоты. Известна патогенетическая роль активации и разбалансировки цитокиновой сети в развитии острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, в том числе, ОП (Салиенко С.В. с соавт., 2006, Козлов В.К., 2006, Жидовинов А.А. с соавт., 2007), однако вопросы коррекции данного процесса остаются открытыми.

В настоящее время недостаточно изучен вопрос о методах воздействия на патофизиологические процессы при ОП, особенно на его ранних сроках до формирования некроза, и влиянии их на дальнейшее его течение и развитие осложнений. Это обусловливает необходимость поиска новых способов патогенетического лечения данного заболевания (Толстой А.Д. с соавт., 2003; Багненко С.Ф., Гольцов В.Р., 2008). Известно, что от объёма некроза зависит вероятность его инфицирования. Соответственно, мероприятия, направленные на профилактику превращения очагов ишемии в некроз на ранних сроках течения ОП должны являться одним из краеугольных камней лечебной тактики. Это обусловливает, наряду с общепринятыми схемами лечения, необходимость применения препаратов, обладающих противоишемическими и антиоксидантными свойствами. Кроме того, учитывая, что ведущие продуценты цитокинов - гиперактивироанные макрофаги, для инактивации «цитокинового пожара» при ОП актуально применение средств, регулирующих их гиперэргическую реакцию с обратимым подавлением чрезмерной секреторной функции макрофагов.

Все вышеизложенное явилось предметом нашего исследования по обоснованию рационального метода лечения больных острым панкреатитом на основе воздействия на ведущие патогенетические звенья.

Цель работы - разработать новые подходы к повышению эффективности лечения острого панкреатита за счёт патогенетически обоснованного применения комплекса лечебных мероприятий.

Для достижения этой цели решались следующие задачи:

1. В условиях экспериментального острого панкреатита (ЭОП) определить эффективность применения перфторана, больших доз аскорбиновой кислоты и их комбинации путём изучения морфофункциональных и биохимических изменений в тканях поджелудочной железы, печени и сыворотке крови.

2. Изучить эффективность применения перфторана, высоких доз аскорбиновой кислоты и их комбинации в лечении больных острым панкреатитом.

3. Оценить влияние перфторана, высоких доз аскорбиновой кислоты и их комбинации на иммунологическую динамику у больных острым панкреатитом.

4. Изучить роль противоишемической и массивной антиоксидантной терапии в профилактике инфицирования панкреонекроза.

5. Обосновать предпочтительность малоинвазивной хирургии в качестве стартового метода как фактора профилактики экзогенного инфицирования панкреатического некроза.

6. Сопоставить результаты лечения больных острым панкреатитом с исходными клинико-лабораторными показателями и разработана эффективная схема комплексного лечения данного заболевания.

7. Разработать новые способы диагностики и прогнозирования исхода острого панкреатита.

Научная новизна. Впервые изучена ультраструктурная реорганизация клеток паренхимы и стромы поджелудочной железы (ПЖ) и печени при ЭОП в условиях применения перфторана, высоких доз аскорбиновой кислоты и их комбинации.

С использованием комплексного методического подхода (световая и электронная микроскопия, морфометрия, иммуноцитохимическая идентификация апоптозных клеток) доказано оптимизирующее влияние перфторана и аскорбиновой кислоты, а особенно их комбинации на репаративные гистогенезы, васкулогенез, восстановление микроциркуляции в ПЖ и печени при ЭОП.

Впервые при ЭОП комплексно исследована динамика биохимических маркеров в сыворотке крови, тканях ПЖ и печени, отражающих выраженность ишемического процесса (молочная кислота), липопероксидации (диеновые конъюгаты (ДК), малоновый диальдегид (МДА)) и истощения уровня аскорбиновой кислоты и её изменения под воздействием перфторана, высоких доз аскорбиновой кислоты и их комбинации.

Впервые применены перфторан, высокие дозы аскорбиновой кислоты и их комбинация в комплексном лечении ОП и оценена их лечебная эффективность, в том числе, в профилактике инфицирования панкреонекроза.

Впервые в комплексе изучена динамика уровней молочной кислоты, аскорбиновой кислоты, некоторых продуктов липопероксидации (ДК, МДА), некоторых Th1-цитокинов (интерферон гамма (ИФНг), фактор некроза опухоли альфа (ФНОб)) и Th2-цитокинов (интерлейкин 4 (Ил-4), интерлейкин 10 (Ил-10)) в сыворотке крови у больных ОП при применении различных схем лечения и проведены клинико-лабораторные параллели.

Впервые показана роль соотношения Th1-/Th2-цитокинов в прогнозировании исхода ОП.

Разработаны способы прогнозирования исхода острого деструктивного панкреатита (патенты РФ на изобретение № 2153676 от 20.07.2000 г. и № 2338195 от 10.11.2008 г.).

Разработан способ диагностики гнойно-некротических осложнений при панкреонекрозе (патент РФ на изобретение № 2199121 от 20.02.2003 г.).

Разработан способ диагностики формы острого панкреатита (патент РФ на изобретение № 2339042 от 20.11.2008 г.).

Научно-практическое значение. Полученные новые экспериментальные и клинические данные по некоторым аспектам патогенеза ОП позволили разработать более рациональный комплекс его лечения, начиная с ранних сроков заболевания, что позволяет существенно изменить дальнейшее течение патологического процесса.

Показано, что уровни молочной кислоты и аскорбиновой кислоты в сыворотке крови являются ранними диагностическими и прогностическими предикторами ОП, отражают тяжесть процесса и эффективность проводимого лечения.

Использование перфторана, высоких дозы аскорбиновой кислоты, а особенно их комбинация в комплексном лечении ОП, начиная с ранних сроков заболевания, приводит к значительному уменьшению выраженности ведущих патогенетических звеньев деструкции панкреатической ткани и позволяет в ряде случаев добиться обрыва процесса и проведения его по асептическому пути.

Показана иммуномодулирующая роль перфторана при лечении ОП.

Показано, что малоинвазивные методы хирургического лечения наиболее эффективны при ограниченнных формах панкреонекроза.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Нарушение микроциркуляции с последующим развитием ишемических процессов с активацией анаэробного гликолиза и липопероксидации является важнейшим звеном патогенеза острого панкреатита, определяющим объём формирующегося некроза, течение и исход заболевания.

2. Выраженность истощения уровня аскорбиновой кислоты и интенсивность цитокиновой разбалансировки являются предикторами исхода данного заболевания.

3. Назначение комбинации перфторана с высокими дозами аскорбиновой кислоты является патогенетически обоснованной схемой в комплексном лечении острого панкреатита, позволяющей улучшить результаты лечения.

4. Эффективность проводимого комплексного лечения на ранних сроках заболевания позволяет говорить о «терапевтическом окне» при остром панкреатите, то есть на ранних сроках поражение панкреатической ткани обратимо.

5. Полученные результаты лечения больных острым панкреатитом обосновывают применение малоинвазивной хирургии в качестве стартового метода при необходимости хирургического лечения стерильного панкреонекроза.

Внедрение. Результаты диссертационной работы внедрены в учебный процесс на кафедрах госпитальной хирургии; хирургии факультета последипломной подготовки специалистов; гистологии, цитологии и эмбриологии Оренбургской государственной медицинской академии, а также используются в НИР лаборатории нейроэндокринной регуляции взаимодействия про- и эукариот Оренбургского филиала ЮУНЦ РАМН. Метод предложенного лечения внедрен в работу хирургических отделений Муниципальной городской клинической больницы №1 скорой медицинской помощи г. Оренбурга.

Апробация работы и публикации. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: V, VI межобластных научно-практических конференциях врачей Приволжско-Уральского военного округа (Оренбург, 2004, 2005); областной научно-практической конференции хирургов, посвященной 100-летию со дня рождения проф. Вилесова С.П. (Оренбург, 2005); VIII, IX Всероссийских научно-практических конференциях врачей Приволжско-Уральского военного округа (Оренбург, 2007, 2008); межобластной научно-практической конференции хирургов «Актуальные вопросы хирургии» (Бугуруслан, 2008); международной научно-практической конференции хирургов и урологов «Высокие технологии в медицине» (Нижний - Новгород, 2008); I съезде Российского общества хирургов-гастроэнтерологов «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии» (Геленджик, 2008); Всероссийской научной конференции «Нейробиологические аспекты морфогенеза и регенерации» (Оренбург 2008); XI, XIV, XV, XVI международных конгрессах хирургов - гепатологов России и стран СНГ (Омск, 2004; Санкт-Петербург, 2007; Казань, 2008; Екатеринбург, 2009); Всероссийской научной конференции «Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия в XXI веке» (Оренбург, 2009); межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии. Проблемы и пути решения» » (Оренбург 2009); VII Всероссийской конференции иммунологов «Актуальные вопросы фундаментальной и клинической иммунологии» с международным участием (Архангельск, 2009);

Диссертация апробирована на заседании проблемной комиссии по хирургии Оренбургской государственной медицинской академии. Получены четыре патента РФ на изобретение. По материалам диссертации опубликованы 46 печатных работ, в т.ч., 13 статей в ВАК-рецензируемых журналах, издано пособие для врачей («Применение перфторана в комплексном лечении острого панкреатита», 2009), получены 4 патента на изобретение.

Экспериментальные морфологические исследования по теме диссертации выполнены на кафедре гистологии, цитологии и эмбриологии (зав. кафедрой - проф. А.А.Стадников), иммунологические исследования - в проблемной лаборатории по изучению механизмов естественного иммунитета (зав. - проф. А.И.Смолягин), биохимические исследования - на кафедре биологической химии (зав. - проф. А.А.Никоноров) Оренбургской государственной медицинской академии. Клинический раздел работы выполнен на кафедре госпитальной хирургии ОрГМА (зав. кафедрой - проф. В.С.Тарасенко) и в хирургических отделениях на базе 1-й муниципальной больницы скорой медицинской помощи г. Оренбурга (главный врач - Заслуженный врач РФ А.К. Щетинин).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 283 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, результатов собственных исследований, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 409 источников, в том числе 239 работ на русском и 170 на иностранных языках. Работа иллюстрирована 61 рисунками, в том числе, 26 черно-белыми и цветными микрофотографиями гистологических препаратов и электронограмм и 57 таблицами.

Содержание работы

Экспериментальные исследования выполнены на 225 половозрелых морских свинках-самцах массой 550-720 гр. в 5 сериях опытов. Выбор морских свинок для моделирования ЭОП был принципиальным, так как эти животные, также как и человек, неспособны, в отличие от остальных млекопитающих, к эндогенному синтезу аскорбиновой кислоты, поэтому нуждаются в её постоянном приёме извне. Моделирование ЭОП осуществляли по методике Mallet Guy P. et all. (1971). В асептических условиях морским свинкам под эфирным наркозом производили верхнесрединную лапаротомию и выделяли ПЖ с введением в ткань железы 0,5-1,0 мл стерильной гетерожелчи с каплей аутокрови и дополнительной ее травматизацией браншами пинцета. В брюшную полость животного для дальнейшего введения препарата (в зависимости от серии) ставили тонкий эпидуральный катетер с ушиванием брюшной стенки. Экспериментальные животные разделены на пять групп по 45 свинок. В каждой группе выделены подгруппы по 15 животных: А - острый панкреатит без инфицирования; В - острый панкреатит с инфицированием E. Coli (в дозе 3 10⁶ микробных клеток); С - острый панкреатит с инфицированием S. Aureus штамм P - 450 (в дозе 3 10⁶ микробных клеток).

В серии животные не получали какого - либо лечения. Во серии вводили 0,9% раствор хлорида натрия в разовой дозе 6 мл/кг через 2 часа от начала опыта и затем ежедневно. В III серии свинки получали 5% раствор аскорбиновой кислоты в дозе 300 мг/кг через 2 часа от начала эксперимента и затем ежедневно. В IV серии животные получали перфторан в разовой дозе 6 мл/кг через 2 часа от начала эксперимента и затем ежедневно. В V серии животные получали комбинацию перфторана и аскорбиновой кислоты в вышеназванных дозировках. Сроки наблюдения животных - 5 суток. Животные выводились из опыта путем ингаляции летальной дозы эфира с последующей декапитацией и забором для гистологического изучения ПЖ и печени, а для биохимического исследования - проб крови, фрагментов ПЖ и печени. При выполнении исследований соблюдались «Правила проведения работ с использованием экспериментальных животных» согласно приказу МЗ СССР № 755 от 12.08.1977 г.

Клиническая часть работы базируется на обследовании 186 больных с подтверждённым ОП. Контролем служили данные биохимических и иммунологических исследований крови от 20 здоровых доноров. Исследования выполнены с информированного согласия пациентов и соответствуют этическим нормам Хельсинкской декларации (2000 г.). Ведущими критериями отбора больных были срок до 24 часов от начала заболевания и тяжесть ОП по шкале Glasgow-Imrie (1984) не менее 2 баллов. Из исследования были исключены больные с посттравматическим ОП и пациенты, которым была сразу выполнена лапаротомия при отёчном панкреатите или в ферментативную фазу панкреонекроза.

Все обследованные больные разделены на 4 группы. В I группе (45 человек) проводилось комплексное лечение по общепринятой методике (инфузионная терапия в объеме 40 мл/кг, блокаторы панкреатической и желудочной секреции, спазмолитики, антибиотики, антиоксиданты (аскорбиновая кислота 500 мг/сут. внутривенно)). Пациентам II группы (44 человека) при поступлении и далее ежедневно в течение всего периода лечения дополнительно вводили внутривенно капельно 5% раствор аскорбиновой кислоты в суточной дозе 2000 мг (1000 мг 2 раза в сутки). Пациентам III группы (48 человек) при поступлении дополнительно вводился внутривенно капельно перфторан в разовой дозе 6 мл/кг. Пациентам IV группы (49 человек) доплнительно вводили комбинацию перфторана и аскорбиновой кислоты в тех же дозировках.

Необходимость дозы перфторана 6 мл/кг обусловлена тем, что она достаточна для получения микроциркуляторного эффекта (Иваницкий Г.Р. с соавт, 2004; Клигуненко Е.Н. с соавт., 2004). Препарат вводился однократно, так как он в организме не метаболизируется и постепенно выводится в неизменённом виде (Богданова Л.А. с соавт., 2004). Выбор указанной дозы аскорбиновой кислоты осуществлен на основании прототипных исследований при других заболеваниях (Теселкин Ю.О., 1998; Айнабекова Б.А., 2001; Yamada T. et all., 2001; Brody S. et all., 2002).

Показанием к лапароскопии была перитонеальная симптоматика. Все эндохирургические вмешательства выполнялись в течение трёх суток с момента госпитализации. Объём операции - ревизия, дренирование сальниковой сумки и брюшной полости, по показаниям - холецистостомия. Открытые операции (лапаротомия, оментобурсостомия, ретроперитонеостомия) выполнялись при инфицировании панкреатического некроза с признаками массивного поражения. Пункционно-дренирующие вмешательства под контролем УЗИ при парапанкреатических жидкостных скоплениях, в том числе инфицированных, проводились в срок от 10 суток от начала заболевания. После выполненных вмешательств все больные получали многокомпонентную терапию согласно современным принципам лечения ОП, включая применение проточного лаважа сальниковой сумки, методов экстракорпоральной детоксикации, озонирования, электрохимического окисления и фотомодификации крови.

Методики морфологических исследований. Изучение биоптатов ПЖ и печени у животных осуществляли через 24, 72 и 120 часов от начала эксперимента на световом и электронномикроскопическом уровнях. Для светооптических и иммуноцитохимических исследований полученный материал фиксировали в 10% водном растворе нейтрального формалина, спирт-формоле или жидкости Буэна. Обезвоживание и уплотнение материала производили в этаноле возрастающей крепости и заливали в смесь парафина с воском (1:1). Гистосрезы толщиной 5-6 мкм окрашивали гематоксилином Майера и эозином. Ферменты, маркеры митохондрий и лизосом определяли в свежезамороженных криостатных срезах органов в соответствии с методиками Nachlas M. (1960), Gomory G. (1963).

Дифференцировку углеводных соединений в тканях ПЖ проводили в соответствии с рекомендациями Пирса Э. (1962). Гликоген и нейтральные полисахариды выявляли перийодат-ШИФФ-реакцией по Мак-Манусу. С целью дифференциального анализа гликогена и нейтральных гликопротеидов гистологические срезы обрабатывали амилазой слюны при +37 ^оС в течение 1 часа. Гликозаминогликаны определяли в срезах толуидиновым синим (при рН 2,7; 4,0; 7,3) и альциановым синим (при рН 1,0; 2,7) с проведением соответствующих контролей с гиалуронидазами по Хейлу (Пирс Э., 1962).

Нуклеиновые кислоты выявляли метиленовым зеленым и пиронином Ж по Браше (Пирс Э., 1962). Контрольные срезы инкубировали в растворе рибонуклеазы - 1 мг/см³ при +37 ^оС в течение 2 часов. Суммарный белок определяли по Даниэли (Пирс Э., 1962). Морфологические исследования соотношений жизнеспособных и некротизированых зон ПЖ проводили с использованием окулярных морфометрических приспособлений (Автандилов Г. Г.,1990). Выявление ДНК проводилось по методу Фёльгена-Розенбека. Выявление микроорганизмов в исследуемых тканях проводилось окраской по Граму.

Для идентификации клеток с признаками апоптоза применяли иммуноцитохимические реакции на определение экспрессии проапоптотического белка р53 и на выявление интернуклеосомальной фрагментации ДНК. Кусочки ПЖ фиксировали в 10% нейтральном формалине, обезвоживали и заливали в парафин. Исследование проводили на серийных срезах толщиной 5-6 мкм. Срезы инкубировали с моноклональными антителами к р53 (фирма «Дако», Дания) в рабочем разведении 1:50. Для выявления иммунного окрашивания использовали стрептавидин-биотиновый пероксидазный метод (ДакоLSAB-kit, Дания) с докрашиванием ядер водным раствором гематоксилина. С целью определения внутриядерной фрагментации ДНК использовали набор реактивов «Apoptag Plus in Situ Apoptosis Detection Kit» (фирма «Intergen» Канада), докрашивание ядер производили 0,5% раствором метиленового зелёного на 0,1М ацетатном буфере. При постановке Apoptag-теста ядерный хроматин клеток, вступивших в апоптоз, приобретал коричневое окрашивание. Подсчитывали процент окрашенных клеток на 1000 клеток в случайно выбранных полях зрения.

Для электронномикроскопического исследования материал последовательно фиксировали в 2,5% охлаждённом растворе (+ 4^оС) глютарового альдегида и четырехокиси осмия по Millonig G. (1961). Обезвоживание проводили в ацетоне нарастающей концентрации с последующей заливкой кусочков в смолу ЭПОН-812. После изготовления полутонких объектов (1 мкм), ультратонкие срезы готовили на ультратоме LКB-5 (Bromma, Sweden). В дальнейшем срезы подвергали двойному контрастированию: в 2% водном растворе уранила ацетата при +37 ^оС в течение 2 часов и цитрате свинца (Reynolds Е., 1963). Изучение объектов и фотографирование их осуществляли с помощью электронного микроскопа ЭВМ 100 АК при увеличениях Ч7000-48000.

Методики биохимических исследований. Полученные при забое животных биоптаты отмывали холодным (+4 ?С) 0,9% раствором хлорида натрия и замораживали в жидком азоте, пробы крови центрифугировали с замораживанием полученной сыворотки. Хранение вышеназванных материалов производили в морозильной камере (-18?С). Нормальные биохимические показатели получены путём забоя в аналогичных условиях 5 интактных морских свинок. В полученном материале изучали содержание одного из первичных продуктов - ДК и одного из конечных продуктов липопероксидации - МДА, концентрацию аскорбиновой кислоты (аскорбата) и молочной кислоты (лактата).

Определение концентрации ДК проводили по методике Стальной И.Д. (1977). Концентрацию МДА определяли набором реактивов для определения ТБК-активных продуктов «ТБК-АГАТ». Все манипуляции проводили в холодовой комнате при t +1+3^оС. Определение концентрации аскорбиновой кислоты проводили колориметрическим методом с реактивом Folin (коммерческий) (Jagota S.K., Dani H.M., 1982). Определение концентрации молочной кислоты проводили энзиматическим колориметрическим методом с использованием стандартного набора реагентов Ольвекс Диагностикум.

У пациентов определение концентрации ДК, МДА, аскорбата и лактата проводили по вышеописанным методикам, лейкоцитарный индекса интоксикации (ЛИИ) определяли по Кальф-Калифу Я.Я. (1941). Указанные исследования выполняли при поступлении больных до начала лечения, а также на 3, 5, 7, 10 и 15 сутки наблюдения.

Для определения сывороточных иммуноглобулинов использовали метод радиальной иммунодиффузии по Mancini G. (Бем Э., 1979). Исследование уровней ФНОб, ИФНг, Ил-4 и Ил-10 в сыворотке крови больных проведено методом ИФА с использованием наборов фирмы «Цитокин» (Санкт-Петербург). Иммунологические исследования проводили при поступлении больных до начала лечения, а также на 5, 10 и 15 сутки наблюдения.

Экспериментальные исследования:

Морфологические исследования (I серия) показали, что через 24 часа от начала эксперимента возникали локальные некротические изменения паренхимы и стромы ПЖ на фоне выраженного геморрагического отека. Через 72 часа наблюдались фатальная дискомплексация волокон и аморфного матрикса соединительной ткани, существенные ультраструктурные изменения эндотелиоцитов, клеток фибробластического дифферона и сосудов микроциркуляторного русла (МЦР), демаскировка липидов цитомембран с формированием гигантских липосом, разрушение мембранных компартментов с образованием крупных ламеллярных телец и аутофагосом. При инфицировании (IA, IB серии), особенно E. coli, усиление процессов альтерации нарастает более стремительно.

Значительные изменения происходят в системе МЦР. Паралитическое расширение сосудов, повышенная проницаемость их стенок приводят к быстро нарастающему отеку с экстравазацией компонентов крови с 1 суток с усугублением к 5 дню. Это подтвердили и электронно-микроскопические данные (выраженный отек и истончение эндотелия, формирование в нем фенестр, образование широких межклеточных щелей вследствие разрушений межмембранных контактов, разрыхления и повреждения целостности базальной мембраны).

Начиная с 3-х суток, в участках панкреонекроза происходит мозаичное и гетерохронное развитие и дифференцировка соединительнотканного регенерата. Данные световой и электронной микроскопии показали, что процессы регенерации паренхимы и стромы ПЖ лимитированы в условиях инфицирования, особенно при контаминации E. coli. При дополнительном введении 0,9% раствора NaCl (II серия) как в асептических условиях (IIA), так и в условиях инфицирования (IIB, IIC серии) не выявлено выраженной разницы в динамике морфофункциональных изменений в панкреатической ткани.

При применении перфторана (IV серия) получены существенные отличия в виде менее выраженных нарушений микроциркуляции, снижения выраженности некробиотических и некротических изменений паренхиматозных и стромальных структур органа. Отмечена выраженная положительная динамика в развитии репаративных гистогенезов как в асептических условиях (IVA серия), так и при инфицировании (IVB, IVC серии) за счет усиления процессов васкулогенеза, пролиферации эндотелиоцитов, фибробластов, макрофагов, более раннего отграничения очагов некроза малодифференцированной соединительной тканью. Выявлено достоверное увеличение объёма ядер ацинозных клеток и ядерно-цитоплазматических отношений (за счёт возрастания двуядерных клеток), что свидетельствует о создании условий для реализации ими репаративных возможностей (таблица 1).

На 3-5 сутки уменьшалось количество тромбированных и сладжированных сосудов МЦР с усилением регенераторных потенций эндотелиоцитов, фибробластов и периваскулярных клеток, у которых установлена сохранность митохондрий и мембранных компонентов клеток. Отмечены явления митотического деления ацинозных клеток и клеток выводных протоков, формирующих трубчатые структуры. С 3 суток возрастало (против контроля в 2,6-3 раза) (таблица 2) число ДНК-синтезирующих клеток и экспрессирующих синтез антиапоптотического белка BCL-2.

Таблица 1. Изменение морфометрических характеристик в эксперименте

Параметры	Контроль (ЭОП без лечения) р1	ЭОП с введением 0,9% раствора NaCl р2	ЭОП с введением перфторана р3	ЭОП с введением аскорбиновой кислоты р4	ЭОП с введением перфторана и аскорбиновой кислоты р5
Цитоплазма ацинарных клеток (мкм)	10,62± 0,16	11,41 ± 0,23 р1-р2<0,01	12,44 ± 0,31 р1-р3<0,01 р2-р3<0,01	13,12 ± 0,16 р1-р4<0,01 р2-р4<0,01 р3-р4>0,05	14,22 ± 0,14 р1-р5<0,01 р2-р5<0,01 р3-р5<0,01 р4-р5<0,01
Ядра ацинарных клеток (мкм)	5,71 ± 1,01	7,11 ± 0,58 р1-р2>0,05	8,93 ± 0,02 р1-р3<0,01 р2-р3<0,01	7,98 ± 0,01 р1-р4<0,05 р2-р4>0,05 р3-р4<0,01	9,14 ± 0,08 р1-р5<0,01 р2-р5<0,01 р3-р5<0,05 р4-р5<0,01
Отношение двуядерных ацинарных клеток к одноядерным клеткам	0,06 ± 0,01	0,07 ± 0,01 р1-р2>0,05	0,12 ± 0,01 р1-р3<0,01 р2-р3<0,01	0,13 ± 0,01 р1-р4<0,05 р2-р4<0,01 р3-р4>0,05	0,16 ± 0,02 р1-р5<0,01 р2-р5<0,01 р3-р5>0,05 р4-р5>0,05
Диаметр гемокапилляров (мкм)	8,74 ± 0,10	9,11 ± 0,31 р1-р2>0,05	8,14 ± 0,14 р1-р3<0,01 р2-р3<0,01	8,77 ± 0,18 р1-р4>0,05 р2-р4>0,05 р3-р4<0,01	10,13 ± 0,11 р1, р2, р3, р4-р5<0,01

Примечание: р1-р2, р1-р3 и т.д. - критерий достоверности различий в сравниваемых группах.

Таблица 2. Количество bcl - 2 позитивных ацинарных клеток в условиях экспериментального острого панкреатита на стадии 3 суток (в %)

Контроль (ЭОП без лечения) р1	ЭОП с введением 0,9% раствора NaCl р2	ЭОП с введением перфторана р3	ЭОП с введением аскорбиновой кислоты р4	ЭОП с введением перфторана и аскорбиновой кислоты р5
1,1±0,01	1,92±0,066 р1-р2<0,01	2,61±0,11 р1-р3<0,01 р2-р3<0,01	2,58±0,12 р1-р4<0,01 р2-р4<0,01 р3-р4>0,05	3,11±0,14 р1, р2, р3, р4-р5<0,01

Примечание: р1-р2, р1-р3 и т.д. - критерий достоверности различий в сравниваемых группах.

Следует отметить, что введение высоких доз аскорбиновой кислоты (IIIA, IIIB, IIIC серии) обеспечивало сходный характер морфологических процессов в поджелудочной железе с сериями экспериментов с использованием перфторана. Однако, совместное применение перфторана и высоких доз аскорбиновой кислоты (VA серия) вызывало потенцирующий эффект на купирование микроциркуляторных нарушений, деструктивных процессов и развитие репаративных гистогенезов паренхимы и стромы пораженного органа, в том числе, и в условиях инфицирования (VB, VC серии) (таблица 1).

Морфологическая картина в печени (IA, IIA серии) выявила деструктивные изменения эндотелиоцитов, повышение проницаемости гемокапилляров с очагами кровоизлияния в периваскулярное пространство. Имелись признаки нарушения лимфооттока в виде расширения просвета лимфатических сосудов, особенно капилляров. С 1 суток определялось выраженное полнокровие и отёк ткани печени, расширение перисинусоидных пространств, слущивание клеток Купфера. В условиях инфицирования (IB, IC, IIB, IIC серии), особенно E.coli, процессы альтерации ткани печени усиливались. Определялись гепатоциты с пикнотически изменёнными ядрами и выраженными процессами деструкции в цитоплазме в виде вакуолей, имевших тенденцию к слиянию, липидных капель, разрушающихся митохондрий, расширенных канальцев эндоплазматической сети и цистерн комплекса Гольджи, аутофагосом. При развитии жировой дистрофии в гепатоцитах определялся жир, имевший мелко- и крупнокапельный вид. Некоторые печеночные клетки погибали, жировые капли сливались и образовывали жировые кисты, вокруг которых возникала клеточная реакция с начальными признаками разрастания соединительной ткани (5 сутки). То есть, в печени наблюдалась картина острого гепатита, причём степень морфологических изменений зависела от интенсивности патологического процесса в ПЖ.

При применении перфторана (IV серия) отмечены менее выраженные нарушения микрогемо- и лимфоциркуляции, что проявлялось уменьшением экстравазации плазмы и форменных элементов крови в периваскулярное пространство. Улучшение кровоснабжения печёночной дольки приводило к стабилизации патологических изменений в виде возрастания количества двуядерных гепатоцитоов наряду с уменьшением числа деструктивно изменённых клеток.

При электронно-микроскопическом исследовании отмечался процесс восстановления структуры мембран гепатоцитов и межклеточных контактов. В ядрах увеличивались эухроматиновые зоны. В цитоплазме уменьшался просвет канальцев эндоплазматической сети и цистерн пластинчатого комплекса, размеры и количество вакуолей и липидных капель, аутофагосом, увеличивалось количество рибосом и митохондрий, где определялись мембраны, крипты и матрикс, что свойственно для энергированных форм. В гепатоцитах активизировались метаболитические процессы (в том числе синтетические), что проявлялось в усилении гистохимических реакций на выявление рибонуклеопротеидов, гликогена, суммарного белка. Отмечено усиление регенераторных процессов в эндотелиоцитах и звёздчатых клетках. Положительное действие перфторана проявлялось также в активизации перемещения лимфоцитов, макрофагов в повреждённые зоны органа и активизации клеток фибробластического ряда.

Для оценки влияния высоких доз аскорбиновой кислоты (III серия), перфторана (IV серия) и их комбинации (V серия) на репаративные процессы в печени животных проведены цитологический анализ и кариометрия гепатоцитов. Результаты исследования (таблица 3) показали, что применение данных схем приводит к уменьшению деструктивных процессов и возрастанию количества двуядерных гепатоцитов, что свидетельствует о реализации органом своих компенсаторных возможностей и оптимизации регенерации печеночных клеток. Параллельно нарастает число крупноядерных гепатоцитов, что свидетельствует об активизации синтетических процессов.

Таблица 3. Цитологические изменения гепатоцитов (5 сутки эксперимента)

	ЭОП р1	ЭОП + аскорбиновая кислота р2	ЭОП + перфторан р3	ЭОП + аскорбиновая кислота и перфторан р4
Содержание двуядерных гепатоцитов (в % к исходному)	25,5±1,8	35,2±2,1 р1-р2<0,01	39,4±1,9 р1-р3<0,01 р2-р3>0,05	41,6±2,1 р1-р4<0,01 р2-р4<0,05 р3-р4>0,05
Размеры ядер гепатоцитов (в % к исходному)	81,6±4,1	83,1±3,8 р1-р2>0,05	88,4±3,4 р1-р3>0,05 р2-р3>0,05	96,9±1,1 р1-р4<0,01 р2-р4<0,01 р3-р4<0,05

Примечание: р1-р2, р1-р3 и т.д. - критерий достоверности различий в сравниваемых группах.

Биохимические исследования. Изучение динамики ДК в сыворотке крови (рис. 1) показало достоверное превышение нормы во всех группах почти на всех сроках. Через 24 часа норма превышена в 1,41-4,64 раза, через 72 часа - 2,02-2,92 раза с превалированием 1 и 2 групп (р<0,02). Через 120 часов максимальное превышение нормы отмечено в 1 группе - в 6,87 раз (р<0,01), во 2 группе - в 4,19 раз (р<0,01), в 3 группе - в 4,5 раза, в 4 группе - в 4,66 раз (р<0,01). В этот срок минимальный рост отмечен в 5 группе - 2,76 раза. Показатели 2-5 групп значительно ниже, чем в 1 группе (р<0,01), причём во 2-4 группах они примерно одинаковы. В 5 группе уровень ДК ниже значения 1 группы в 2,5 раза (р<0,01) и значений 2-4 групп в 1,5 раза (р<0,01).

Рисунок 1

Рисунок 2

В динамике МДА (рис. 2) во всех случаях имелось превышение нормы (р<0,01), в т.ч., через 24 часа - в 1,5-3 раза, через 72 часа - в 1,87-3,27 раза. Однако через 120 часов в 1 группе отмечается дальнейший рост по отношению к норме в 5,86 раз, во 2 группе - в 3,62 раза, в 3 и 4 группах рост менее значителен по отношению к 72 часам наблюдения - в 2,1-2,6 раз, а в 5 группе отмечается снижение содержания МДА. Выявлены значительно меньшие уровни изучаемого метаболита в 3-5 группах по сравнению с 1 и 2 сериями животных.

Изучение динамики ДК в ткани ПЖ выявило сходную картину (рис. 3). В 1 группе имеет место 9-кратное превышение нормы через 24 часа, прогрессирующее к 120 часам до 12-кратного роста. Применение 0,9% раствора NaCl (2 группа) существенно не изменило изучаемую картину - сохраняется превышение нормы в 7,7-8,4-9 раз, однако разница с 1 группой достоверна на всех сроках наблюдения. В 3 группе уровень ДК, оставаясь в 3,2-5,4 раза выше нормы, является значительно более низким по сравнению с 1 и 2 группами.

Рисунок 3



Рисунок 4

Однако в 4 группе через 24 часа содержание данного метаболита самое высокое (в 12,4 раза выше нормы) с последующим снижением к 120 часам, когда его концентрация значительно ниже, чем в предыдущих группах. В 5 группе «всплеск» изначально невысок аналогично 3 группе с последующим снижением к 5 суткам, когда содержание ДК минимально с превышением нормы в 2,7 раз, что существенно ниже по сравнению с предыдущими группами, особенно первыми двумя, где норма превышена соответственно в 11 и 9 раз. В 3 и 4 группах к 5 суткам данное превышение составляет 4,2 и 3,3 раза.

Аналогичная динамика выявлена в показателях МДА в панкреатической ткани животных (рис. 4). Комбинация перфторана с аскорбиновой кислотой минимизирует продукцию данного метаболита, начиная с 1 суток, где его уровень достоверно ниже значений всех предыдущих групп. Имеет место рост к 3 суткам, сопоставимый с остальными сериями животных, однако к 5 суткам отмечается снижение содержания МДА до нормы со значительной достоверной разницей по отношению к остальным группам морских свинок. Изучение содержания ДК и МДА в тканях печени выявило сходную с сывороткой крови и панкреатической тканью динамику.

Изучение динамики содержания аскорбиновой кислоты в сыворотке крови (рис. 5) выявило, что ее уровень в 1 и 2 группах прогрессивно снижался с апофеозом на 5 сутки, где в 1 группе снижение составило 4,34 раза, во 2 группе 5,27 раз по отношению к норме. В 3 серии, несмотря на ежедневное введение массивных доз аскорбиновой кислоты, её концентрация остаётся на всех сроках ниже нормы, но выше, чем соответствующие показатели в предыдущих группах, особенно на 5 сутки, где имеет место превышение более чем в 4 раза. В 4 группе снижение по суткам составило соответственно 1,4, 1,23, 1,6 раз к норме. При этом через 72 часа уровень аскорбата в данной серии был выше соответственно в 1,7-2,4 раза по сравнению с предыдущими группами. На 5 день его содержание уменьшилось на 20%, оставаясь в 3 раза выше по отношению к первым двум группам и почти в 1,5 раза ниже, чем в группе животных, получавших аскорбиновую кислоту. В 5 серии отмечается изначальная депрессия уровня аскорбата в 2 раза ниже нормы с последующим ростом на всех сроках с достоверным превышением значений 1 и 2 групп на 3 и 5 сутки. По сравнению с 3 и 4 группами разница недостоверна, однако, в отличие от этих серий, имеется возрастающий тренд.

Уровень аскорбата в ткани ПЖ (рис. 6) в 1 и 2 группах прогрессивно снижается, становясь минимальным через 120 часов (в 4,2 и 3,5 раз ниже нормы соответственно). В 3 группе содержание аскорбиновой кислоты через 72 часа почти в 5 раз, а через 120 часов почти в 6 раз выше соответствующих значений показателей в 1 и 2 группах.



Рисунок 5

Рисунок 6

Снижение концентрации данного показателя в 4 группе незначительно по отношению к норме. Через 72 и 120 часов в данной группе уровень этого вещества в 2-3 раза выше соответствующих показателей в первых двух группах, однако, и значительно ниже, чем в группе, получавшей аскорбиновую кислоту. В 5 группе на всех сроках имеет место превышение нормы со значительным превалированием над сериями животных, не получавших аскорбат. Обращает на себя внимание тот факт, что в 3 и 5 группах морских свинок, которым выполнялись инъекции аскорбиновой кислоты, практически во все сроки исследования уровень аскорбата в гомогенатах ПЖ превышает норму.

Изучение динамики уровня данного антиоксиданта в ткани печени (рис. 7) выявляет похожую с ПЖ картину. В 1 и 2 группах имеет место снижение концентрации аскорбиновой кислоты через 24 часа на 20%, через 72 часа - в 2 раза, а через 120 часов - в 3 раза ниже нормы. В 3 группе, наоборот, отмечается прогрессирующий рост уровня аскорбата на всех сроках, и его содержание выше нормы с превышением на 3 сутки значений первых двух групп в 2 раза, а на 5 день - в 5 раз. В 4 группе уровень данного вещества находится практически на одном уровне, значительно превышая показатели 1 и 2 групп и оставаясь значительно ниже, чем в 3 группе. В 5 группе превышение нормы на 40% через 24 часа сменяется двухкратной депрессией на 3 сутки с последующим ростом до 90% от нормального содержания аскорбата на 5 день.

При изучении динамики молочной кислоты установлено, что ее содержание в сыворотке крови во всех случаях достоверно превышает норму (рис. 8), составляя уже через 24 часа рост в 2-2,8 раз (р<0,01). В 1 и 2 группах его уровень прогрессивно возрастает к 120 часам, превышая норму соответственно в 5,9 и 7,7 раз.

перфторан лечение панкреатит антиоксидантный



Рисунок 7

Рисунок 8

В 3 группе повышение содержания лактата выражено более значительно в 1 и 3 сутки, чем в 1 и 2 группах, однако к 5 суткам он почти в 2 раза ниже, чем в этих сериях (р<0,01). В 4 группе динамика иная - максимальный уровень через 3 суток (в 4,8 раз выше нормы) со снижением к 5 суткам (в 3,7 раз выше нормы). При этом в данной группе через 5 суток уровень лактата ниже, чем в 1 и 2 группах соответственно в 1,6 раз (р<0,02) и 2,1 раз (р<0,01) и практически равен 3 серии. В 5 группе животных картина аналогична.

Повышение уровня молочной кислоты в ткани ПЖ происходит во всех группах (рис. 9), однако в 1 и 2 сериях его концентрация возрастает через 72 часа более чем в 2 раза (р<0,05), через 120 часов - в 3 раза (р<0,01) и 2,5 раза (р<0,01) соответственно. В 3 группе содержание лактата повышается (через 24 и 120 часов недостоверно) по отношению к норме, являясь более низким (через 120 часов р<0,01), чем в предыдущих группах. В 4 группе через 24 часа содержание лактата соответствует норме, через 72 и 120 часов оно увеличивается в 1,6 раз выше нормального уровня (р<0,05), но остаётся более низким, чем соответствующие показатели в 1 и 2 группах через 72 часа в 1,4 раза (р>0,05) и 120 часов в 1,6-1,9 раз (р<0,05). По сравнению с 3 группой показатели в 4 серии ниже через 24 и 72 часа (р<0,05) и одинаковы через 120 часов. В 5 группе динамика уровня молочной кислоты идентична 4 группе со слабыми колебаниями в течение срока наблюдения.

Рисунок 9

Рисунок 10

В печёночной ткани морских свинок (рис. 10) изменения содержания молочной кислоты схожи с аналогичной динамикой в панкреатической ткани. В 1 и 2 группах животных имеет место прогрессирующий рост концентрации лактата с превышением нормы в 1,5-3,9 раз. Введение аскорбиновой кислоты (3 группа) приводит к уменьшению выраженности анаэробного гликолиза, особенно 5 сутки, когда разница с 1 и 2 группами составляет 2 раза. Обращает на себя внимание тот факт, что в 3 серии отмечается прогрессирующее снижение концентрации лактата. В 4 группе животных уровень лактата, оставаясь достоверно выше нормы, имеет более низкие значения с предыдущими группами через 24 и 72 часа. Через 120 часов он достоверно ниже (почти в 2 раза), чем в первых двух группах, но на 20% выше 3 группы. Комбинированное применение перфторана и аскорбиновой кислоты (5 группа) приводит к самому низкому «всплеску» анаэробного гликолиза в ткани печени. В первые трое суток содержание молочной кислоты повышается всего на 20% выше нормы, а на 5 день - на 66%, являясь достоверно более низким по сравнению с 1 и 2 группами и сопоставимым с 3 и 4 группами. Следует отметить, что, несмотря на повышение уровня лактата во всех сериях экспериментальных животных, при применении изучаемых методов лечения (перфторан, аскорбиновая кислота и их комбинация) отмечается значительно менее выраженная активация анаэробного гликолиза.

Проведенный корреляционный анализ в 70% случаев выявил прямую связь (в основном r=0,5-0,9) между одноименными процессами в изучаемых биологических субстратах, что подтверждает закономерность их течения. Во всех субстратах в большинстве случаев выявлена прямая связь динамики продуктов липопероксидации между собой и с молочной кислотой (в основном r=0,7-0,9), а также обратная связь этих метаболитов с содержанием аскорбиновой кислоты (в основном r= r=-0,7 - -0,9).

Клинические исследования. Все пациенты, включенные в исследование, поступили в клинику в срок до 24 часов от начала заболевания с тяжестью заболевания по шкале Glasgow-Imrie (1984) не менее 2 баллов, что соответствует, как минимум, среднетяжёлому ОП. Отбор пациентов с досуточным сроком заболевания имел принципиальное значение в связи с тем, что согласно современным представлениям, при ОП некроз формируется не ранее, чем через 24 часа от начала первых клинических проявлений. Тяжесть панкреатита не менее 2 баллов также была принципиальной, так как давала «гарантию», что мы имеем дело с истинным ОП, а не с другим заболеванием под его маской (острый гастрит, дуоденит и т.д.). Рассматриваемые группы сопоставимы по поло-возрастному составу, формам заболевания, степени тяжести процесса, а также примененным методам базисной интенсивной терапии (таб. 4).

Таблица 4. Основные статистические показатели в изучаемых группах

Группы Критерии	I группа (n=45)	II группа (n=44)	III группа (n=48)	IV группа (n=49)
Возраст	48,4±3,7	48,9±3,2	51,2±2,4	48,7±2,5
Пол Мужчины Женщины	25 (55,6%) 20 (44,4%)	24 (54,5%) 20 (45,5%)	28 (58,3%) 20 (41,7%)	24 (49%) 25 (51%)
Тяжесть по шкале Glasgow-Imrie, в т.ч.	2,8±0,2	2,9±0,2	2,8±0,1	2,8±0,1
тяжёлый ОП	22 (48,9%)	23 (52,3%)	25 (52,1%)	26 (55,1%)
Тяжесть по SAPS2 с прогнозом летальности	39,7±2,5 (23%)	40,0±3,7 (25%)	38,9±1,9 (23%)	39,4±2,1 (23%)

При поступлении во всех группах индекс SAPS II был идентичным, что подтверждает сопоставимость групп, а прогнозируемая летальность составляла 23-25%, что свидетельствует о выраженной тяжести патологии у пациентов.

Процент формирования панкреонекроза во всех группах высок (таб. 5), при этом в 1 группе он максимален, в группах 2-4 он значимо ниже, особенно в 3 группе пациентов.

Таблица 5. Течение и исходы острого панкреатита у обследованных больных

Группы Критерии	I группа (n=45)	II группа (n=44)	III группа (n=48)	IV группа (n=49)
Проведены консервативно, в т.ч.:	5 (11,1%)	5 (11,4%)	11 (22,9%)	10 (20,4%)
феномен обрыва	-	2 (4,5%)	4 (8,3%)	6 (12,2%)
Абортивное течение (отёчный панкреатит)	8 (17,8%)	10 (22,7%)	18 (37,5%)	17 (34,7%)
Развитие панкреонкроза	37 (82,2%)	34 (77,3%)	30 (62,5%)	32 (65,3%)
Инфицирование некроза	25 (55,6 %)	10 (22,7%)	9 (18,8%)	8 (16,3%)
Летальность	13 (28,9%)	7 (15,9%)	7 (14,6%)	7 (14,3%)

При рассмотрении процента инфицирования некроза мы видим более показательную картину: в 1 группе оно возникло в 55,6% случаев, во 2 группе этот показатель ниже в 2,45 раз, в 3 группе - в 2,96 раз, а в 4 группе - в 3,4 раза. Количество пациентов, проведенных консервативно, в том числе, с феноменом обрыва и с отёчным ОП (отсутствием признаков панкреонекроза) в исходе заболевания распределилось в обратной последовательности.

Большинство пациентов всех групп было подвергнуто оперативным вмешательствам (таб. 6), однако в 3 и 4 группах процент оперированных значительно ниже. При этом в 1 группе 55,6% больных перенесли открытые вмешательства вследствие прогрессирования патологии и инфицирования с минимальным процентом малоинвазивных вмешательств в качестве окончательного метода хирургической инвазии.Во 2-4 группах картина обратная: значительно меньшее количество открытых операций с преобладанием малоинвазивных технологий с лучшими результатами в 4 группе больных.

Таблица 6. Структура оперативных вмешательств у обследованных больных

Группы Критерии	I группа (n=45)	II группа (n=44)	III группа (n=48)	IV группа (n=49)
Оперировано, в т.ч:	40 (88,9%)	39 (88,6%)	37 (77,1%)	39 (79,6%)
Лапароскопия	12 (26,7%)	27 (61,4%)	23 (47,9%)	24 (49%)
пункционные вмешательства	3 (6,7%)	2 (4,5%)	5 (10,4%)	7 (14,3%)
Малоинвазивные операции как окончательный метод	15 (22,2%)	29 (65,9%)	28 (58,3%)	31 (63,3%)
открытые операции	25 (55,6%)	10 (22,7%)	9 (18,8%)	8 (16,3%)

Из находившихся под наблюдением 186 пациентов летальный исход у 34 больных (18,3%) (таб. 7). В 1 группе летальность составила 28,9%, в остальных группах она ниже в 1,82-1,98-2 раза с минимальным показателем в 4 группе.

Таблица 7. Структура летальности у больных острым панкреатитом

	I группа n=45	II группа n=44	III группа n=48	IV группа n=49
«Ранняя» смерть	3 (6,7%)	2 (4,5%)	4 (8,3%)	4 (8,2%)
«Поздняя» смерть	10 (22,2%)	5 (11,4%)	3 (6,3%)	3 (6,1%)
Итого	13 (28,9%)	7 (15,9%)	7 (14,6%)	7 (14,3%)

«Ранняя» смерть - летальный исход в первые 10 суток от начала заболевания, составила 13 случаев (38,2%) от всех летальных исходов. Причина смерти - панкреатогенная токсемия с прогрессирующей полиорганной недостаточностью на фоне тотального панкреонекроза (верифицированного присекционном исследовании), резистентная ко всем способам интенсивного лечения. Пациенты изначально поступали с клиникой тяжёлого ОП. «Поздняя» смерть - летальный исход в стадию секвестрации (после 10 суток от начала заболевания) составила 21 случай (61,8%). Причина смерти в 20 случаях - «поздняя» токсемия, то есть инфицированный панкреонекроз с абдоминальным сепсисом, в 1 случае - массивная тромбоэмболия легочной артерии у пациентки 74 лет с инфицированным панкреонекрозом в стадии реконвалесценции.

Изучение динамики оксидантных процессов у пациентов выявило выраженную их активацию. При поступлении во всех группах уровень ДК (рис. 11) превышает норму в 8-13 раз (р0,01 к норме). Далее в 1 группе отмечается рост концентрации этого вещества с превышением нормы в 10-23 раза с максимальным содержанием на 7 сутки. Во 2 группе картина обратная - постепенное снижение, начиная с 3 суток, по отношению к 1 группе с возрастающей разницей значений в 2-3 раза, однако норма превышена в 4-11 раз. В 3 группе динамика аналогична 2 группе, однако уровень ДК на всех сроках, за исключением 15 дня наблюдения, достоверно ниже значений как 1 (в 3-5 раз), так и 2 (в 1,5-2 раза) групп. В 4 группе при изначально более высоком содержании ДК отмечается максимально быстрая депрессия его уровня к 3 суткам с последующим снижением на всех сроках наблюдения. По отношению к 1 группе на всех сроках разница достоверна и составляет 2-6 раз. Ко 2 группе отношение аналогично (кроме 10 суток) с разницей в 1,5-2 раза. По отношению к 3 группе результаты, начиная с 5 суток, также ниже примерно на 20-30%, но недостоверно, за исключением 15 суток, где разница составляет 1,3 раза (р0,05).