Функциональное состояние левого желудочка у больных острым инфарктом миокарда, перенесших эндоваскулярное лечение

В 74,7% случаев (462 из 618 случаев) наблюдалась окклюзия ИКА (TIMI 0-1). В остальных 156 (25,2%) случаях отмечено наличие антеградного кровотока TIMI 2-3. При этом, среди пациентов после ТЛТ антеградный кровоток TIMI 2-3 отмечался в 66,4% (77), тогда как в подгруппе больных без предшествующей ТЛТ - в 15,7% (79).

Полная реваскуляризация была естественно выполнена всем больным с однососудистым характером поражения (n=312); в случае поражения двух КА (n=220) - полная реваскуляризация была выполнена у 56 пациентов; при поражении трех и более коронарных артерий (n=86 больных) полная реваскуляризация выполнена у 16 пациентов.

Методы исследования.

Регистрация ЭКГ осуществлялась непосредственно при поступлении пациента, до и после (через 30 минут) проведения ЭВП, далее 1 раз в сутки. Оценка степени средней суммарной резолюции сегмента ST в 2-х наиболее информативных отведениях проводилась через 30 мин после процедуры. Степень резолюции сегмента ST ранжировалась в 3 категории: - полная резолюция (vST ? 70% от исходного уровня); - частичная резолюция (70%?vST ? 30%); - отсутствие значимой динамики сегмента ST.

Размер переднего инфаркта миокарда оценивали бальной системой “Selvester score” (Selvester R.H., 1985) где каждый балл соответствует поражению 3% миокарда ЛЖ.

ЭХО КГ выполняли на 3 и 10 сутки. Кинетику стенок ЛЖ изучали по общепринятой методике (Мухарлямов Н.М., 1981). Конечно-диастолический и конечно-систолический объемы рассчитывали по Sympson.

Данные КГ и левой ВГ обрабатывались в информационно-статистической системе ДИМОЛ-ИК (версия 9.154) локальной компьютерной сети НПЦИК. Определение доминирующего типа кровоснабжения миокарда ЛЖ осуществляли по методике Shlesinger M.J.. Тяжесть атеросклеротического поражения коронарного русла (коронарный индекс - КИ) определяли по классификации Ю.С. Петросяна и Д.Г. Иоселиани (1976). Тип целевого стеноза определяли по классификации А, В1-2, С (Ambrose J. et al., 1985); степень магистрального антеградного кровотока в целевой коронарной артерии определяли по классификации TIMI 0-3 (Sheehan F., 1987).

Оценка качества миокардиальной реперфузии выполнялась по шкале MBG - Myocardial blush grade (Van't Hof A.W., 1998; Gibson et all., 2000). Оценка коллатерального кровотока выполнялась по методу Rentrop. При анализе результатов ЭВП, кроме количественной оценки степени остаточного стеноза, оценивалось наличие локальных (в области вмешательства) осложнений: диссекции интимы классифицировались по Bourassa M.G. et al., 1988. При контрольной КГ рестенозом считали уменьшение просвета целевого сегмента КА >50% от референтного диаметра и/или уменьшение диаметра >1,2 мм.

По данным левой ВГ рассчитывали фракцию выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ), конечно-диастолический объем ЛЖ (КДО ЛЖ), конечно-систолический объем ЛЖ (КСО ЛЖ), ударный объем (УО ЛЖ):КДО ЛЖ - КСО ЛЖ, сердечный индекс (СИ ЛЖ):УО ЛЖ•ЧСС/площадь поверхности тела (в норме 2,5-4,2 л/мин/м2); индекс сферичности (ИС). По классификации Bolognese L., 2002 выделяли три типа постинфарктного ремоделирования ЛЖ: 1. ранняя дилатация (^ КДО в первые 30 дней ?8%) 2. поздняя дилатация (^ КДО в период 2-6 мес. после ОИМ) 3. прогрессирующая или «злокачественная» дилатация (^ КДО в первые 30 и последующие 2-6 мес. ?8%). Одним из наиболее информативных параметров, отражающих процесс постинфарктного ремоделирования сердца (ПИРС) является индекс сферичности (ИС): КДР ЛЖ/длина продольной оси (Никитин Н.П. и соавт. 1999). Анализ общей и сегментарной сократимости ЛЖ проводился по данным левой ВГ в проекции RAO 30° по методу Липтона. Для оценки сегментарной сократимости ЛЖ выделялись пять сегментов. Кроме количественного анализа при оценке сегментарной сократимости ЛЖ оценивался индекс нарушения сегментарной сократимости ЛЖ: ИНСС ЛЖ=миокардиальный индекс (МИ)/5. Скорость изменения давления в фазу изоволюметрического напряжения и расслабления dP/dT max (мм рт.ст./сек) и конечно-диастолическое давление ЛЖ (КДД ЛЖ) измерялись прямым инвазивным методом при выполнении левой ВГ.

Медикаментозная терапия соответствовала стандартам лечения ОИМ (см. таблицу 3).

Таблица 3 Частота использования лекарственных препаратов в группе исследования

Статистический анализ

Качественные показатели для проведения статистического анализа были ранжированы в соответствии с принятой в нашей практике традицией. Для статистического анализа материала использовались: оценка ранговой корреляции по Спирмену (корреляция между показателями, выраженными порядковыми величинами-рангами); критерий Манна-Уитни (непараметрический критерий сравнения средних) - при оценке статистической связи между показателями, один из которых имел высокую дискретность (например, возраст), а другой - низкую, т.е. принимал одно из двух-трех возможных значений; критерий Вилкоксона (непараметрический парный критерий сравнения средних) - при оценке статистической значимости изменения показателей при контрольном исследовании (через 6 месяцев) по сравнению с госпитальным периодом. Для сравнения качественных признаков использовали критерий 2

Результаты исследования и их обсуждение

Исходное состояние общей и локальной сократимости ЛЖ

У изученных больных ФВ ЛЖ составила в среднем 49.86.5%; КДО ЛЖ - 136.99.7 мл3; КСО ЛЖ - 62.36.37 мл3. При этом ФВ ЛЖ ? 40% отмечали у 20,5%; умеренное снижение 40%<ФВ ЛЖ<55% - у 56% больных; незначительное снижение 55%<ФВ<65% - у 23,5% пациентов.

Влияние исходного состояния ИКА на функциональное состояние ЛЖ

Для изучения зависимости между состоянием ИКА (окклюзия/стеноз) и функциональным состоянием ЛЖ изученные больные были распределены на 3 группы: 1-ая - с наличием антеградного кровотока в ИКА после успешного системного тромболизиса; 2-ая - также с наличием антеградного кровотока, но без предшествующей ТЛТ; 3-я - с магистральной окклюзией ИКА на момент обследования. Значения основных показателей по группам приведены в таблице 4.

Таблица 4 Значения основных показателей ФВ, КСО, ИКСО в группах в зависимости от состояния ИКА и предшествующего тромболизиса

* - достоверные различия внутригрупповые; P<0,05 (Манна-Уитни)

# - тенденция к достоверности внутригрупповая; 0,05<P<0,08

Проведенный сравнительный анализ показал, что группы достоверно различались по показателю индекса КСО ЛЖ (ИКСО ЛЖ). Исследование показало, что сохраненный антеградный кровоток в ИКА без предшествующего тромболизиса благотворно влияет на систолическую функцию ЛЖ. При этом восстановление антеградного кровотока в ИКА, обусловленное тромболитической терапией, связано с некоторым недостоверным усугублением региональной систолической дисфункции ЛЖ. Анализ полученных данных показал, что у больных 1 гр. - с успешной медикаментозной реперфузией отмечалась самая высокая дискретность или неоднородность показателей КСО ЛЖ и ИКСО ЛЖ: 66.713.6 и 53,49,2. Для выяснения причин этого факта мы разделили всех пациентов этой группы на две подгруппы в зависимости от уровня исходного КСО ЛЖ: в одну подгруппу больных были включены 65 пациентов, у которых КСО ЛЖ было ? 61,9 мл3 (где 61,9 это среднее значение КСО ЛЖ во 2 группе больных со спонтанной реперфузией); а вторую подгруппу составили 22 пациента у которых КСО ЛЖ было < 61.9 мл3. Выделенные подгруппы больных достоверно различались по времени начала тромболитической терапии: в первой подгруппе у большинства пациентов тромболизис выполняли до 90 мин от начал заболевания, в во второй подгруппе абсолютному большинству больных тромболитическая терапия была начата позже 90 мин (рисунок 2).

Распределение больных по уровню КСО ЛЖ ? и < 61.9 мл3 в подгруппе с эффективной тромболитической терапией в различные сроки ее выполнения

Полученные данные позволяют сделать вывод, что наибольшего эффекта от успешной тромболитической терапии можно ожидать при начале тромболизиса в первые 90 мин от начала заболевания, тогда как более позднее начало тромболитической терапии, даже в случае ее успеха, в меньшей степени сохраняет функциональную способность левого желудочка.

Исходное состояние сегментарной сократимости ЛЖ.

Учитывая, значительный разброс показателей КСО ЛЖ в подгруппе больных с эффективным тромболизисом и выявленную достоверную зависимость показателя от времени начала тромболитической терапии, представляло интерес изучение исходного состояния сегментарной сократимости ЛЖ у больных ОИМ без предшествующей ТЛТ. Для выполнения количественного анализа сегментарной сократимости ЛЖ из общей группы больных были отобраны пациенты с первым ИМ без предшествующей тромболитической тарапии. Далее эти пациенты были разделены на две подгруппы в зависимости от состояния кровотока в ИКА: 1-ая подгруппа с окклюзированной ИКА (TIMI 0-1) и 2-ая подгруппа с эффектом т.н. «спонтанного тромболизиса» (TIMI 2-3). Количественный анализ сегментарной сократимости ЛЖ выполнялся отдельно для пациентов с передней и задней локализацией ИМ. В таблице 5 приведены средние показатели сегментарной сократимости пациентов двух подгрупп с ИМ передней локализации, а в таблице 5.1 - с ИМ задней локализацией.

Таблица 5 Сегментарная сократимость ЛЖ у больных с инфарктом миокарда передней локализации в зависимости от состояния ИКА

* - достоверные различия; P<0,05(Манна-Уитни)

# - тенденция к достоверности различий; 0,05<P<0,08

Таблица 6 Сегментарная сократимость ЛЖ у больных с инфарктом миокарда задней локализации в зависимости от состояния ИКА

* - достоверные различия; P<0,05(Манна-Уитни)

# - тенденция к достоверности различий; 0,05<P<0,08

Как видно из представленных данных, при переднем ИМ у больных с окклюзией ИКА была отмечена достоверно большая супрессия сократимости инфаркт-связанных сегментов ЛЖ на момент первичного обследования, чем в подгруппе с сохраненным антеградным кровотоком в ИКА. В случае заднего ИМ отмечена лишь тенденция к достоверному различию в контрактильности инфаркт-связанных нижне-диафрагмальных сегментов между подгруппами с различным состоянием кровотока в ИКА. Следует особо отметить, что при сравнении подгрупп больных с передней и задней локализацией ОИМ было выявлено, что в остром периоде ИМ гиперкинез интактных сегментов ЛЖ больше выражен при ИМ задней локализации, что позволяет предполагать наличие больших компенсаторных кинетических резервов передней стенки ЛЖ. Это может объяснить большую глубину гемодинамических расстройств при инфаркте передней локализации.

Динамика основных показателей сократимости ЛЖ на госпитальном этапе наблюдения в подгруппах больных с различным результатом эндоваскулярной процедуры

Для оценки эффекта эндоваскулярной реперфузии миокарда все больные были разделены на две группы в зависимости от результатов выполненной эндоваскулярной процедуры. В 1-ую группу вошли больные с безуспешной попыткой и/или с неполным восстановлением миокардиальной перфузии в результате вмешательства (отрицательный результат процедуры: TIMI 0-1-2 (no- slow-reflow), MBG 0-1, отсутствие или частичная резолюция сегмента ST). 2-ую группу больных составили пациенты с оптимальным результатом эндоваскулярной процедуры (TIMI 3, MBG 3, полная резолюция сегмента ST).

При изучении динамики показателей сократимости и объемов ЛЖ мы ориентировались на данные ЭХО КГ (на 2-3 сутки и на 8-10 сутки заболевания) и в 98 случаях (16%) на данные контрольной левой ВГ в динамике, выполненной перед отсроченным (в среднем через 8 суток) вмешательством на других нежели инфаркт-связанных коронарных артериях.

К моменту первого контрольного исследования в среднем через 2,80,8 суток от начала заболевания и после выполненной им ангиопластики ИКА у пациентов 1 группы наблюдалась следующая динамика основных показателей, отражающих функциональное состояние ЛЖ: достоверно снижалась ФВ ЛЖ (с 47.24.7 до 44.22.6; Р<0,05). Было отмечено имеющее тенденцию к достоверности, уменьшение КДО ЛЖ (с 137.711.8 до 133.113.1; Р=0.08) и недостоверное увеличение КСО ЛЖ (с 66.212.5 до 67.18.4).

К концу госпитального периода, общая картина претерпела изменения: было отмечено недостоверное (по сравнению с исходным уровнем) увеличение ФВ ЛЖ, которая приблизилась к своей исходной величине (от 47.24.7 до 48.111.2; NS), при этом отмечалось достоверное увеличение как объемов ЛЖ (КДО: 137.711.8 до 148.17.8; Р<0,01 и КСО: 66.212.5 до 70.89.8; Р<0,05), так и более информативных индексированных показателей (индекс КСО и индекс КДО ЛЖ). Индекс сферичности к 8 суткам также достоверно увеличился (0,610,028 до 0,690,81; Р<0,05). Между тем индекс нарушения сегментарной сократимости (ИНСС) ЛЖ у больных 1 подгруппы к 8-м суткам лечения не имел достоверной динамики. Показатели внутрисердечной гемодинамики демонстрировали сходную отрицательную динамику: к 3-им суткам заболевания отмечалось достоверное снижение dP/dTmax (мм рт ст/c2) с последующим возвращением показателя к исходному уровню к 8-10 суткам. КДД ЛЖ - также достоверно увеличивалось к 2-3 суткам с последующим снижением. Вышеприведенные данные представлены в таблице 6.

Таблица 7 Динамика основных показателей сократимости и геометрии ЛЖ на госпитальном этапе лечения в 1 группе больных с безуспешной или неполной реперфузией миокарда

Р1- достоверность различий изменения показателя по сравнению с исходным

В результате проведенного анализа мы пришли к заключению, что у пациентов без эффекта или с неполным эффектом эндоваскулярной процедуры реперфузии миокарда в течении первых 2-3 суток отмечается негативный период дезадаптации сердца к новым патологическим условиям, когда на фоне отсутствия существенной дилатации полости ЛЖ отмечается снижение ФВ ЛЖ. Сохранение необходимого сердечного индекса при этом, по всей вероятности, происходит за счет хронотропной компенсации и как следствие - за счет существенного увеличения нагрузки на непораженные сегменты миокарда. При этом отмечается рост дискретности значений, т.е. растет неоднородность группы по основным показателям.

У пациентов 2 группы (с оптимальным эффектом реперфузии) наблюдалась более благоприятная динамика основных параметров. К моменту первого контрольного исследования на 2-3 сутки заболевания у данных пациентов уже была отмечена тенденция к росту ФВ ЛЖ (49.68.1 до 51.79.2). К 8-10-ым суткам рост ФВ ЛЖ был статистически достоверным. К первой контрольной точке (в отличие от пациентов 1 группы, где нами отмечено недостоверное уменьшение КДО и КСО ЛЖ) во 2-ой группе уже отмечалось некоторое компенсаторное увеличение объемов. К 8-10-ым суткам степень дилатации достоверно увеличилась (КДО: 136.37.8 до 142.89.1; Р<0,05), однако при этом при этом оставалась менее выраженной, чем у пациентов 1 группы. Менее выраженной была и степень сферификации полости ЛЖ. Индекс нарушения сегментарной сократимости (ИНСС) ЛЖ имел отчетливую тенденцию к достоверному уменьшению.

Таблица 8 Динамика основных показателей сократимости и геометрии ЛЖ во 2-ой группе больных с успешной реперфузией на госпитальном этапе лечения

Р1- достоверность различий изменения показателя по сравнению с исходным

Следует отметить, что к 8-10 суткам заболевания стали очевидны существенные различия по всем основным показателям, отражающим функцию ЛЖ, между изученными группами (таблица 6.2).

Таблица 9 Основные показатели сократимости и геометрии ЛЖ в изученных группах больных на 8-10-ые сутки заболевания

Как видно из таблицы, по большинству показателей получены достоверные различия между группами в пользу пациентов 2 группы с успешным результатом эндоваскулярной реперфузии миокарда. На рисунке 3 представлена динамика основных показателей в графическом виде.

Динамика основных показателей на госпитальном этапе наблюдения

ФВ ЛЖ % УО ЛЖ, мл

КДО ЛЖ, мл ИКДО ЛЖ мл/м2

КСО ЛЖ, мл ИСДО ЛЖ мл/м2

ИС ЛЖ ИНСС ЛЖ

КДД ЛЖ, мм рт. ст. dP/dT max (мм рт ст/c2)

Учитывая, что при сравнительном анализе функции ЛЖ в изученных группах отмечалась существенная неоднородность полученных показателей, с целью изучения причин такого расхождения в каждой из изученных групп были выделены пациенты с т.н. быстропрогрессирующим постинфарктным ремоделированием (ПИР) полости ЛЖ. У пациентов этой категории увеличение КДО составило ?8% от исходного показателя в период стационарного лечения.

В результате проведенного анализа были выявлены достоверные различия между группами с различным результатом ЭВ процедуры. Так в 1 группе (группа безуспешной или неполной реперфузии) к 10 суткам заболевания более чем у половины больных (n=59; 51,2%) наблюдалось увеличение КДО ЛЖ ? 8%. Тогда как во второй группе (успешного восстановления перфузии) такое быстрое и значительное увеличение КДО ЛЖ наблюдалось лишь у 19,7% (n=99); различия при этом были статистически достоверными - P<0,05.

С целью более детального изучения причин быстрой или патологической дилатации ЛЖ все больные были разделены на две подгруппы. Первую группу составили 133 пациента с патологической динамикой КДО ЛЖ, присущей для быстрого раннего ремоделирования (что составило 21,5% от общего количества пациентов); оставшиеся 485 больных (78,5%) составили 2 группу. Сравнительный анализ между группами позволил выявить ряд факторов играющих роль в развитии раннего ПИР (Таблица 7).

Таблица 7 Частота встречаемости различных факторов играющих роль в развитии раннего ПИР в изученных группах больных

* - расчет Индекса Сильвестра выполнялся только у пациентов с передним ИМ

Состояние функции левого желудочка в средне-отдаленные сроки после перенесенного ОИМ и эндоваскулярной реперфузии миокарда

В средне-отдаленные сроки (7,6±1,1 месяцев) для изучения влияния результатов эндоваскулярного лечения на основные показатели функции и геометрии ЛЖ все больные были разделены на следующие группы: 1-ую группу составили больные с безуспешной попыткой и/или с неполным восстановлением миокардиальной перфузии в результате вмешательства (TIMI 0-1-2 (no- slow-reflow), MBG 0-1, отсутствие или частичная резолюция сегмента ST); 2-ую группу составили пациенты с оптимальным результатом эндоваскулярной процедуры (TIMI 3, MBG 3, полная резолюция сегмента ST).

В таблице 8. приведены данные, полученные при контрольном обследовании пациентов 1 группы в средне-отдаленные сроки наблюдения.

Таблица 10 Динамика изученных показателей функции левого желудочка, его сократимости и геометрии у больных 1 группы с момента начала заболевания по средне-отдаленный период

Анализ динамики изученных показателей в 1 группе показал, что у пациентов с отсутствием и/или с неполным эффектом реперфузии миокарда показатели функции ЛЖ в средне-отдаленные сроки имеют тенденцию к ухудшению, либо не меняются достоверно. Так например, не было отмечено достоверной динамики ФВ ЛЖ (с 47,2 до 49,7; р=0,2); при этом наблюдалось значительное и достоверное увеличение объемов ЛЖ (КСО ЛЖ - от 66,2 до 96,8; ИКСО ЛЖ - от 53,1 до 84,4; КДО ЛЖ - от 137,7 до 168,1; ИКДО ЛЖ - от 82,2 до 100,5).

При этом отмечался рост дискретности значений, т.е. увеличение неоднородности группы по основным показателям.

В тоже время, во второй группе больных (таблица 8.1) наблюдалась достоверная положительная динамика показателей функции ЛЖ сердца.

Таблица 11 Динамика изученных показателей функции левого желудочка, его сократимости и геометрии у больных 2 группы с момента начала заболевания по средне-отдаленный период

Как показал анализ полученных данных, у пациентов 2 группы несмотря на некоторое увеличение объемов ЛЖ (достоверный рост ИКДО от 87,8 до 92,2; P<0,05 и тенденции к достоверному росту КДО ЛЖ от 142 до 149,6; P=0,07) было отмечено достоверное увеличение фракции выброса ЛЖ (54,1 до 59,9) и сердечного индекса СИ (2,43 до 2,52), чего не было отмечено у пациентов 1 группы и что может косвенно указывать на больший миокардиальный резерв у пациентов 2 группы, за счет сохранения большей массы жизнеспособного и функционально сохранного миокарда благодаря реперфузионной терапии. Наряду с вышесказанным динамика показателей во 2 подгруппе (как и в 1 группе), в большинстве случаев сопровождалась увеличением неоднородности показателей внутри группы.

Сравнительный анализ показателей функции ЛЖ в изученных группах также подтверждают предположение о том, что успешная эндоваскулярная реперфузия миокарда выполненная в первые часы ОИМ защищает от гибели определенную массу ишемизированного но жизнеспособного миокарда, тем самым, способствует в дальнейшем более полному восстановлению функции левого желудочка в большей степени нежели у аналогичных больных не получивших реперфузионную терапию

Таблица 12 Показатели функции левого желудочка, его сократимости и геометрии у больных 1 и 2 групп в средне-отдаленном периоде наблюдения

Согласно современным представлением, после перенесенного ИМ увеличение КДО ЛЖ на 8% и более от исходного уровня за 6 месяцев является критерием развития ПИР, если увеличение КДО превышает 16% от исходного уровня - то характер изменений определяется как быстропрогрессирующее или «злокачественное» ремоделирование. На основании направленности и степени изменения КДО ЛЖ в средне-отдаленном периоде заболевания, в основных группах исследования нами были выделены следующие подгруппы: подгруппа «А» - пациенты с уменьшением КДО ЛЖ или с его увеличением не превышающим 8% от исходного; подгруппа «В» - пациенты с увеличением КДО от 8% до 16%; подгруппа «С» - с увеличением КДО более чем на 16% от исходного уровня (см. таблицу 9). Таким образом, в 1-ой группе больных (с безуспешной или неполной реперфузией) количество больных с выраженной - подгруппа «В» и быстропрогрессирующей - подгруппа «С» - формой ПИР достоверно выше, чем во 2-ой группе с оптимальным результатом ЭВ процедуры и адекватной реперфузией миокарда.

Таблица 13 Количество больных с различной степенью патологического ремоделирования ЛЖ в основных изученных группах в средне-отдаленные сроки

На основании полученных данных можно сделать вывод, что отрицательный результат эндоваскулярной процедуры (группа 1) является фактором, способствующим развитию прогрессирующего патологического ремоделирования ЛЖ, и, напротив, успешная процедура восстановления кровотока в ИКА и перфузии в области инфаркта (группа 2) препятствует развитию прогностически неблагоприятных изменений геометрии ЛЖ.

Для выявления других клинико-анатомических факторов, также способствующих развитию патологического ремоделирования ЛЖ при ОИМ нами были определены минимально достоверные величины изменений основных показателей ФВ ЛЖ, КСО и КДО ЛЖ. Эти интегральные величины составили: ?ФВ= 5.72.1; ?КДО=8.42.5; и ?КСО=7.262.1. Используя данные величины, был проведен перекрестный корреляционный анализ между ФВ ЛЖ, КДО и КСО ЛЖ с различными клинико-анамнестическими, ангиографическими факторами. Результаты представлены в таблице 10.

Таблица 14 Результаты корреляционного анализа между минимально-достоверными изменениями основных показателей ФВ, КСО, КДО и клинико-анамнестическими и ангиографическими характеристиками больных