Хірургічна корекція гастрошизісу і омфалоцеле у новонароджених з урахуванням ступеня внутрішньочеревного тиску

Размещено на http://www.allbest.ru/

Хірургічна корекція гастрошизісу і омфалоцеле у новонароджених з урахуванням ступеня внутрішньочеревного тиску

О.М. Горбатюк, К.Т. Берцун, Ю.П. Паламарчук, О.О. Фомін

Національна медична академія післядипломної освіти

імені П.Л. Шупика (м. Київ, Україна)

Вінницька обласна дитяча клінічна лікарня (м. Вінниця, Україна)

Мета - оцінити результати хірургічного лікування новонароджених з вродженими вадами розвитку передньої черевної стінки.

Матеріал і методи. Проаналізовані результати діагностики і лікування 68 новонароджених, з яких з гастрошизісом було 49 пацієнтів, з омфалоцеле 19 новонароджених. Надані результати вимірювання внутрішньочеревного тиску, рівня SaO2 і показників дихальної функції у 10 пацієнтів з омфалоцеле і 15 пацієнтів з гастрошизісом. Використаний простий метод вимірювання інтраабдомінального тиску за допомогою катетера Фолея в сечовому міхурі.

Результати і обговорення. Виявлена пряма залежність між величиною внутрішньочеревної гіпертензії, показниками SaO2 і дихання, а також ступенем вісцеро-абдомінальної диспропорції. Доведено, що при високій внутрішньочеревній гіпертензії у новонароджених з гастрошизісом і омфалоцеле розвивається абдомінальний компартмент-синдром, який негативно впливає на результати хірургічного лікування і який обов'язково необхідно враховувати при визначенні хірургічної тактики у даного контингенту пацієнтів.

Висновки. Рівень внутрішньочеревного тиску у новонароджених з вродженими вадами розвитку передньої черевної стінки має бути показом до вибору тактики лікування і метода хірургічної корекції вади. При високому внутрішньочеревному тиску і вираженій вісцеро абдомінальній диспропорції операціями вибору мають бути хірургічні методики, що передбачають збільшення об'єму черевної порожнини і усунення можливого абдомінального компартмент синдрому.

Ключові слова: омфалоцеле; гастрошизіс; внутрішньочеревний тиск; абдомінальний компартмент-синдром; хірургічне лікування.

Вступ. Внутрішньочеревна гіпертензія (ВЧГ) є однією з вагомих причин розвитку негативних наслідків при пластиці передньої черевної стінки у новонароджених з омфалоцеле і гастрошизісом. Тому одним з основних напрямків поліпшення результатів лікування новонароджених з вродженими вадами розвитку передньої черевної стінки є розробка і впровадження в практичну неонатальну хірургію нових способів діагностики ВЧГ і заходів профілактики абдомінального компартмент синдрому. Омфалоцеле, або exomphalus, виникає як результат порушення процесів обертання кишечника в черевній порожнині після того, як на 6 10 тижнях гестації відбувається його міграція у пупковий канатик. При омфалоцеле має місце центральний дефект черевної стінки в ділянці пупкового кільця, через який евентруються органи черевної порожнини, покриті мембраною із вісцеральної очеревини, мезенхімальної тканини (вартонова студня) та амніона. Гастрошизіс така вроджена вада розвитку (ВВР) передньої черевної стінки, що виникає в перші 4 тижні внутрішньоутробного періоду в результаті виникнення дефекту в тому місці, де розташовується друга пупкова вена. Дефект черевної стінки найчастіше має розміри 2 4 см в діаметрі і виявляється в абсолютній більшості випадків праворуч від нормальної пуповини. Грижовий мішок при гастрошизісі відсутній.

Пластика передньої черевної стінки при цих вадах призводить до підвищення внутрішньочеревного тиску (ВЧТ), недооцінка клінічної значущості якого є причиною несприятливих результатів лікування. В дитячій хірургії питання внутрішньочеревної гіпертензій (ВЧГ) у новонароджених з ВВР передньої черевної стінки висвітлені недостатньо і негативний вплив гіпертензії та абдомінального компартмент синдрому на органи і системи новонародженої дитини при виборі лікувальної тактики не враховується (1, 2, 3, 6). Проте, широко відомо, що абдомінальний компартмент синдром є реальною проблемою абдомінальної хірургії (4).

Успіх лікування дітей з гастрошизісом і омфалоцеле залежить від ранньої діагностики патології, яка має бути пренатальною, та усунення суперечностей в тактиці лікування, включаючи передопераційну підготовку, анестезіологічне забезпечення, визначення показів до хірургічного втручання та вибір адекватних оперативних методик з урахуванням рівня ВЧГ. Так, якщо діагноз гастрошизіса встановлений антенатально, то операція після народження дитини має бути екстреною, «операцією перших годин життя». При омфалоцеле такої терміновості в корекції вади немає і дитина перед операцією має бути ретельно обстежена. Зрозуміло, що при радикальній операції у новонароджених з гастрошизісом і омфалоцеле підвищується ВЧТ, що призводить до дихальних розладів і стисненню порожнистої вени з порушенням відтоку, проте вимір тиску не робиться і при визначенні хірургічної тактики цей показник не враховується. Проблемні питання лікування дітей з ВВР передньої черевної стінки суттєво впливають на показники смертності новонароджених і дітей раннього віку з цими аномаліями, проте на сьогоднішній день універсальної, загально прийнятої діагностично-лікувальної тактики при цій патології не розроблено.

Мета дослідження оцінити результати хірургічного лікування новонароджених з вродженими вадами розвитку передньої черевної стінки.

Матеріал і методи дослідження. В основу даної роботи покладено аналіз обстеження і лікування 68 дітей з гастрошизісом і омфалоцеле, які перебували на лікуванні у Вінницькій обласній дитячій клінічній лікарні у 1993-2016 роках. За роками лікування всі досліджувані новонароджені були поділені на 2 групи з метою порівняння отриманих результатів обстеження і лікування. Новонароджених з гастрошизісом було 49, з омфалоцеле 19. При гастрошизісі 9 пацієнтів мали тільки евентровані кишкові петлі, у 20 дітей разом з петлями був евентрований шлунок, у 12 частина печінки, у 5 сечовий міхур, у 3 матка з придатками. Серед пацієнтів з омфалоцеле грижа великих розмірів спостерігалась у 8 новонароджених, середніх розмірів у 8 дітей, малих розмірів у 3 пацієнтів. У 1993 2005 роках (І група досліджуваних дітей) було прооперовано 34 новонароджених з ВВР передньої черевної стінки (25 з гастрошизісом, 9 з омфалоцеле), у 2006 2016 роках (ІІ група досліджуваних новонароджених) 34 дитини (24 з гастрошизісом, 10 з омфалоцеле). Розподіл дослідження на дві групи за часом лікування обумовлений тим, що підходи до діагностики і лікування новонароджених з ВВР передньої черевної стінки було змінено у 2005 році. З цього періоду було широко впроваджено в практику антенатальні методи діагностики ВВР і збільшилась кількість пацієнтів з пренатально виявленими омфалоцеле і гастрошизісами, а в лікуванні велику роль почали відводити передопераційній підготовці, яка базувалась не тільки на визначенні рівня сатурації кисню (SaO2) і змінах респіраторних показників, але передбачала обов'язковий вимір рівня ВЧГ. У залежності від цього визначалась хірургічна тактика, що включала заходи, направлені на зниження високого рівня ВЧТ шляхом збільшення об'єму черевної порожнини різними способами під час корекції вади.

Методом пренатальної УЗД вроджені вади розвитку були виявлені у 23 (67,65%) новонароджених ІІ групи дослідження і 9 (26,47%) новонароджених І групи. Всього було досліджено 37 вагітних у 5 випадках ВВР передньої черевної стінки не була виявлена взагалі.

У групах досліджуваних дітей переважали недоношені новонароджені доношених дітей було 27 (39,71%), недоношених 41 (60,29%) . З тяжкою супутньою патологією і поєднаними ВВР було 48 дітей, що склало 70,59% від загальної кількості досліджуваних новонароджених.

ВЧТ у новонароджених вимірювали непрямим методом в сечовому міхурі з використанням катетеру Фолея № 6. Повністю спорожнений сечовий міхур заповнювали стерильним фізіологічним розчином з розрахунку 1мл/1кг маси тіла дитини, уретральний катетер перетискали затискачем, до нього приєднували манометр від тонометра і після зняття затискача вимірювали внутрішньоміхуровий тиск в мм рт.ст., який відповідає внутрішньочеревному.

За норму були прийняті показники внутрішньочеревного тиску, визначені Паламарчуком Ю.П. при виконанні наукової роботи у 50 доношених і 50 недоношених новонароджених (таблиця 1).

Таблиця 1

Показники внутрішньочеревного тиску у відносно здорових новонароджених