Гестационный сахарный диабет

Размещено на http://www.allbest.ru/

Гестационный сахарный диабет (ГСД) -- наиболее частое нарушение обмена веществ у беременных, с которым встречаются эндокринологи и акушеры-гинекологи, что обусловлено как резким ростом заболеваемости сахарным диабетом (СД) 2-го типа в популяции, так и улучшением качества диагностики ГСД. Частота ГСД в разных странах варьируется от 1 до 14%, составляя в среднем 7%. Указанные вариации обусловлены различиями в способах диагностики данного заболевания и напрямую связаны с распространенностью СД 2-го типа в отдельных этнических группах. По данным немногочисленных исследований, в Российской Федерации ГСД осложняет течение беременности в 2--6% случаев [1, 2]. Частота осложнений беременности и заболеваемость новорожденных при ГСД достигает почти 80%. Угроза прерывания беременности и преждевременных родов отмечается у 30--50% пациенток, причем установлена четкая взаимосвязь между не вынашиванием беременности и материнской гипергликемией. Многоводие осложняет течение беременности при ГСД в 20--60% наблюдений, гестоз развивается в 25--65% случаев, а тяжелые его формы -- в 2,9--3,7% наблюдений. Дистоция плечиков плода при ГСД составляет 2,8--5,6%, перелом ключицы -- 6--19%, паралич Эрба -- 2,4--7,8%, травмы шейного отдела позвоночника -- 42%, тяжелая асфиксия 1,4 -- 5,3%, а нарушение мозгового кровообращения травматического генеза -- 20%. Перинатальная смертность при этой патологии в целом в 5 раз выше, чем в популяции. Частота кесарева сечения (КС) у беременных с ГСД составляет 28,8--46,6%, основными показаниями к КС являются крупные размеры плода, цефалопельвическая диспропорция, клинически узкий таз, слабость родовой деятельности, дистоция плечиков и острая гипоксия плода. Диабетическая фетопатия (ДФ) при ГСД встречается в 30--60% случаев. Наиболее типичные ее признаки: макросомия (масса тела новорожденного >90-го перцентиля), гиперемия кожных покровов, пастозность мягких тканей, лунообразное лицо, короткая шея, «относительно короткие» конечности, гипертрихоз, органомегалия. Новорожденные от матерей с ГСД имеют высокий риск (5%) развития респираторного дистресс синдрома в результате ингибирующего действия гиперинсулинемии на созревание легочного сурфактанта. Отделение плаценты после родов и резкое прекращение поступления глюкозы к плоду в условиях фетальной гиперинсулинемии приводит к неонатальной гипогликемии. Метаболизм новорожденных с ДФ также характеризуется гипокальциемией (8--22%), гипомагниемией, гипербилирубинемией (15--30%), гипоксией, ацидозом, нарушением электролитного обмена, что является причиной метаболической кардиопатии. беременность гестационный сахарный диабет

Избыточная масса тела детей при рождении в дальнейшем приводит к развитию подросткового ожирения и артериальной гипертензии (АГ), а впоследствии -- к СД 2-го типа. В связи с тем, что у большинства беременных ГСД протекает без выраженной гипергликемии и явных клинических симптомов, его трудно диагностировать. В ряде случаев диагноз ГСД устанавливается ретроспективно, после родов, по фенотипическим признакам ДФ у новорожденного или вообще пропускается. По данным обращаемости в научно-консультативное отделение МОНИИАГ, в 50--60% случаев диагноз ГСД ставится с опозданием на 4--20 нед. В 2008 г. в Пасадене (США) Международной ассоциацией групп изучения диабета и беременности (International Associationof Diabetesand Pregnancy Study Groups, IADPSG) были предложены для обсуждения новые критерии диагностики ГСД [3]. Эксперты Российской ассоциации эндокринологов и Российского общества акушеров-гинекологов в результате многократных обсуждений пришли к выводу о необходимости принятия новых критериев диагностики ГСД и других нарушений углеводного обмена во время беременности. На основании их согласованного мнения был создан и опубликован Российский национальный консенсус, а также утвержден клинический протокол Минздрава России «Гестационный сахарный диабет: диагностика, лечение, послеродовое наблюдение» [4]. Согласно протоколу, диагностика нарушения углеводного обмена во время беременности осуществляется поэтапно, выделяют 2 фазы. I фаза проводится при первом обращении женщины по факту наступившей беременности к врачу любой специальности. При первом обращении на сроке до 24 нед всем беременным в обязательном порядке проводят исследование уровня глюкозы натощак (обязательно в венозной плазме) либо определяют уровень гликированного гемоглобина (HbA1c) методом высокоэффективной жидкостной хроматографии (стандарт DCCT/UKPDS), либо определяют уровень гликемии (в венозной плазме) в любое время дня вне зависимости от приема пищи. В случае, если результат исследования соответствует категории СД (см. таблицу), устанавливается диагноз манифестного (впервые выявленного) СД, уточняется его тип, и больная немедленно передается для дальнейшего ведения эндокринологу по плану, соответствующему прегестационному СД. При уровне глюкозы венозной плазмы натощак ?5,1 ммоль/л, но <7,0 ммоль/л сразу устанавливается диагноз ГСД (см. таблицу). При первичном обращении беременных, у которых глюкоза венозной плазмы натощак <5,1 ммоль/л, оральный глюкозотолерантный тест (ОГТТ) не проводится. Таким женщинам необходимо проводить ОГТТ с 75 г глюкозы между 24-й и 28-й неделями беременности (II фаза обследования). Важно отметить, что ОГТТ с 75 г глюкозы -- безопасный нагрузочный диагностический тест для выявления нарушения углеводного об- мена во время беременности. ОГТТ выполняют на фоне обычного питания (не менее 150 г углеводов в день) как минимум в течение 3 дней, предшествующих исследованию. Исследование проводится утром, натощак, после 8--14-часового ночного голодания, последний прием пищи должен обязательно содержать 30--50 г углеводов. Пить воду перед проведением теста не запрещается. В процессе проведения теста пациентка должна сидеть, поскольку физическая активность способна изменить показатели гликемии и затруднить интерпретацию результатов. Курение до завершения теста запрещается. Лекарственные средства, влияющие на уровень глюкозы крови (поливитамины и препараты железа, содержащие углеводы, глюкокортикоиды, в-адреноблокаторы, в-адреномиметики), по возможности, следует принимать после окончания теста. Оральный глюкозотолерантный тест не проводится в следующих случаях: прираннем токсикозе беременности (рвота, тошнота), при необходимости соблюдения строгого постельного режима (до момента расширения двигательного режима), на фоне острого воспалительного или инфекционного заболевания, при обострении хронического панкреатита или наличии демпинг-синдрома (синдром резецированного желудка). Тест проводится в 3 этапа. На I этапе после забора первой пробы плазмы венозной крови натощак уровень гликемии измеряется немедленно, так как при получении результатов, указывающих на впервые выявленный СД или ГСД, дальнейшая нагрузка глюкозой не проводится и тест прекращается. При продолжении пробы выполняется II этап -- пациентка должна в течение 5 мин выпить раствор глюкозы (75 г сухой (ангидрита или безводной) глюкозы, растворенной в 250--300 мл теплой (37--40 оС) питьевой негазированной (или дистиллированной) воды). При использовании моногидрата глюкозы для проведения теста необходимо 82,5 г вещества. Начало приема раствора глюкозы считается началом теста. III этап: забор пробы крови для определения уровня глюкозы венозной плазмы через 1 и 2 ч после нагрузки глюкозой. При получении результатов, указывающих на ГСД после 2-го забора крови, тест прекращается. В исключительных случаях ОГТТ с 75 г глюкозы может быть проведен вплоть до 32-й недели беременности (высокий риск ГСД, размеры плода, по данным УЗ-таблиц внутриутробного роста, ? 75 перцентиля, УЗ-признаки ДФ). Использование критериев IADPSG уже привело к повышению выявляемости ГСД, например, в австралийской популяции с 9,6 до 13,0%. Исследование Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome (HAPO) также продемонстрировало, что более высокий исходный индекс массы тела (ИМТ) у беременных с ГСД, независимо от уровня материнской гликемии, был ассоциирован с массой тела новорожденного >90-го перцентиля, процентом жировой ткани у новорожденного более >90-го перцентиля, концентрацией С-пептида в пуповинной крови >90-го перцентиля, а также преэклампсией, оперативным родоразрешением путем кесарева сечения и досрочным родоразрешением. Ожирение -- один из ключевых факторов риска развития ГСД в связи с уменьшением число рецепторов к инсулину на поверхности эффекторных клеток, что приводит к снижению связывания и уменьшению эффекта этого гормона. Таким образом, у пациенток с повышенной массой тела действие плацентарных гормонов может привести к усилению инсулинорезистентности, в результате чего риск развития ГСД увеличивается в 2--6,5 раза, при ожирении эти показатели еще выше, достигая 17% . Так, по данным М. Torloni и соавт. , повышение исходного ИМТ на 1 кг/м2 повышает вероятность развития ГСД на 0,92%. По нашиданным, пациентки с неосложненным течением беременности имели наиболее низкие показатели исходного ИМТ -- 25,8 (22,1--30,1) кг/м2, а наиболее высокий ИМТ -- 34 (29,4--37,5) кг/м2 отмечался у беременных с преэклампсией (p 0,001).

Выбор лечебной тактики при ГСД базируется на степени тяжести нарушений углеводного обмена. Первым этапом в лечении при ГСД является диетотерапия, которая обычно позволяет добиться снижения инсулинорезистентности. Режим питания состоит из 3 основных приемов пищи и 3 перекусов. При этом 10--20% рациона составляют белки, менее 10% -- насыщенные жиры, остальное -- ненасыщенные жиры и углеводы с длинной углеродной цепью. В последнее время установлено, что низкоуглеводная диета (<42%) приводит к лучшему контролю гликемии и перинатальному исходу, чем диета с более высоким (45--50%) содержанием углеводов.

Вторым важным аспектом лечения является адекватная физическая активность, которая должна быть индивидуализированной и строго контролироваться с медицинской точки зрения (прогулки, бассейн). Следует избегать упражнений, вызывающих повышение АД и гипертонус матки, особенно у пациенток с угрозой прерывания беременности. Примерно 30--50% беременных с ГСД нуждаются в инсулинотерапии, показанием к которой является повышение глюкозы крови на фоне диеты >5,1 ммоль/л утром натощак и >7,0 ммоль/л через 1 ч после приема пищи более 2 раз в течение 1--2 нед наблюдения. Риск развития крупного плода повышается в 5--9 раз, если гликемия матери составляет 5,8 ммоль/л натощак и 7,8 ммоль/л после еды, по сравнению с женщинами без СД или с ГСД, у которых уровень глюкозы был от 3,3 до 6,6 ммоль/л. Дополнительными показаниями к назначению инсулина, независимо от уровня материнской гликемии на диете, считаются: УЗ-признаки ДФ/макросомии (диамета живота ?75-го перцентиля, гепато-спленомегалия, кардиомегалия/кардиопатия, двуконтурность головки плода, отек и утолщение подкожно-жирового слоя, утолщение шейной складки и др.), а также впервые выявленное или нарастающее многоводие при установленном диагнозе ГСД (в случае исключения других причин многоводия), что косвенно свидетельствует о наличии длительной хронической гипергликемии. Потребность в инсулине, также как и у беременных с СД 1-го типа, повышается с увеличением срока гестации. Схему инсулинотерапии и выбор препарата инсулина определяют в зависимости от данных самоконтроля гликемии. Пероральные сахароснижающие препараты во время беременности и грудного вскармливания противопоказаны. Через 6--12 нед после родов всем женщинам с уровнем глюкозы венозной плазмы натощак <7,0 ммоль/л проводят ОГТТ с 75 г глюкозы (исследование глюкозы натощак и через 2 ч после нагрузки) для реклассификации степени нарушения углеводного обмена по категориям гликемии (норма, нарушение толерантности к глюкозе, нарушенная гликемия натощак, СД). По данным литературы, у 20--50% женщин, перенесших ГСД, он возникает при последующей беременности, а у 25--75% -- через 16--20 лет после родов развивается манифестный СД. Планирование последующих беременностей включает диету, направленную на снижение массы тела, при ее избытке, и расширение физической нагрузки.

Важной проблемой при ГСД являются последствия родового и материнского травматизма, связанного с родами крупным плодом, а также гинекологические и урогинекологические проблемы (пролапс гениталий, недержание мочи.

Пороговые значения глюкозы венозной плазмы для диагностики ГСД или манифестного (впервые выявленного) СД во время беременности ГСД, при первичном обращении в перинатальныйцентр:

Размещено на Allbest.ru