Рак шлунка: сучасний стан проблеми, фактори ризику, рання діагностика

Размещено на http://www.allbest.ru/

УДК 616.33-002.27-006:577.121

Національний фармацевтичний університет

РАК ШЛУНКА: СУЧАСНИЙ СТАН ПРОБЛЕМИ, ФАКТОРИ РИЗИКУ РАННЯ ДІАГНОСТИКА

А.Л. ЗАГАйКО,

Т.О. Брюханова

Рак шлунка (РШ) являє собою важливу медико- соціальну та економічну проблему світової та вітчизняної систем охорони здоров'я, що, у першу чергу, обумовлено високими показниками захворюваності та смертності. Дана патологія посідає 4-те місце у структурі загальної онкозахворюваності [12, 14]. Аденокарцинома шлунка залишається 2-ою за частотою летальності онкопатологією, поступаючись лише раку легень [17]. Щорічно реєструється близько мільйона нових випадків РШ та 735 тис. смертей від цього захворювання [5].

РШ характеризується агресивним перебігом - найвищі показники смертності пацієнтів фіксуються у перший рік після постановки діагнозу [20]. Дані епідеміологічних досліджень свідчать про чітку географічну кореляцію - найбільші показники захворюваності спостерігаються у країнах Східної Азії (Японії, Кореї, Китаї), Східної Європи та Південної Америки. У Китаї РШ залишається найпоширенішою пухлиною у людей обох статей. А серед населення Північної Америки та Європи, Східної та Північної Африки, Нової Зеландії РШ зустрічається достовірно рідше, ніж у жителів інших країн [15, 18]. В Україні станом на 2011 рік зареєстровано 32 випадки РШ на 100 тис. населення, при цьому близько 70 % цих пацієнтів померли у перший рік після встановлення діагнозу «первинна аденокарцинома шлунка» [3]. Захворювання частіше виявляється у чоловіків у віці від 30 до 75 років, проте статистичні дані останніх років свідчать про достовірне зростання частоти РШ серед жінок [6].

З моменту систематичної реєстрації онкологічних захворювань РШ посідав перше місце за частотою виявлення та смертності. Проте, у другій половині ХХ століття ситуація змінилася - в основному за рахунок змін стилю життя (пандемія куріння призвела до поширення раку легень, контроль народжуваності - до зростання числа випадків раку молочної залози), що в цілому витіснило РШ з лідируючих позицій. Ще одним важливим фактором зниження показників захворюваності на РШ слугували переміни у характері харчування (використання холодильного обладнання значно зменшило споживання солінь та покращило якість продуктів) та у методиках приготування їжі. Значний внесок належить заходам, направленим на ерадикацію Helicobacter pylori та зменшення числа хворих з хелікобактер-асоційованими гастритами (які є значним фактором ризику РШ) [7, 23].

Прогноз даного захворювання несприятливий, 5-річні показники виживання пацієнтів складають лише 20 % [8]. Ключову роль у формуванні прогнозу відіграє рання діагностика. Найвиразніших результатів щодо раннього виявлення цієї онкопатології до- сягли у Японії (за рахунок введення обов'язкового ендоскопічного скринінгу на РШ) - рівень діагностування на початкових етапах розвитку злоякісного новоутворення наближається до 50 %. Варто відмітити, що за умов вчасної діагностики вдається досягти одужання кожного четвертого пацієнта [10]. Незважаючи на постійне вдосконалення можливостей діагностики, у нашій країні тільки 5-10 % первинних пухлин шлунка виявляються лікарями-ендоскопістами на ранніх стадіях, що визначає незадовільні результати лікування та поганий прогноз.

Фактори ризику. РШ можна характеризувати як захворювання, що напряму залежить від способу життя, а тому може профілактуватися змінами останнього. До найбільш визначних факторів ризику належить інфекція Helicobacter pylori, віднесена Міжнародною агенцією з вивчення раку (International Agency for Research on Cancer) до канцерогенів першого ряду з чітко виявленим кореляційним зв'язком [11].

Інфікування Helicobacter pylori найчастіше відбувається у дитячому віці, проте необхідно розрізняти носійство та хелікобактер-асоційовані захворювання. Приблизно половина населення планети у тій чи іншій формі інфікована Helicobacter pylori, але без- симптомне носійство не є фатальним станом і не призводить до РШ. У ряді випадків хелікобактерна інфекція супроводжується підвищенням кислотності, виразковими ураженнями шлунка та 12-палої кишки, але при цьому передумов для збільшення ризику РШ немає [16, 9].

Висока вірогідність формування злоякісних новоутворень шлунка виникає при розвитку атрофічного гастриту, коли уражається тіло шлунка. За умов інфікування відбувається стимуляція продукції про- запальних цитокінів - інтерлейкіну-1в та фактора некрозу пухлини-а, які провокують розвиток запальної реакції у слизовій оболонці шлунка та тим самим супресуючи секрецію соляної кислоти [19]. У свою чергу, атрофія слизової оболонки спричиняє подальше прогресування гіпоацидозу, формуючи circulus vitiosus.

Проведені дослідження виявили, що у людей, інфікованих Helicobacter pylori, ризик розвитку РШ збільшується у 2-4 рази [5]. Патогенетичний зв'язок доведений численними дослідженнями та базується на ступінчатому розвитку хелікобактер-асоційованого хронічного атрофічного гастриту, який створює передумови для формування кишкової метаплазії та дисплазії, які передують РШ. Незважаючи на досить тривалий період формування метаплазії (приблизно 10-25 років), у клінічній практиці часто спостерігається дисплазія високого ступеня, за якої ризик РШ складає 95 % при швидкому переродженні на гастрокарциному впродовж декількох місяців [9]. Вважається, що приблизно 60-90 % випадків РШ розвивається на тлі інфікування Helicobacter pylori (за умов розвитку атрофічного гастриту). Інфекція Helicobacter pylori є провокуючим фактором виникнення тільки дистальної форми РШ [16].

Крім зниження кислотності, запалення у слизовій оболонці створює передумови для розвиту РШ за рахунок активації ділення клітин і продукції пухли- но-стимулюючих гуморальних факторів [13]. Згідно з даними наукової літератури одним із шляхів реалізації канцеропровокуючого впливу Helicobacter pylori є активація МАР-кіназного сигнального шляху, який асоціюється з передачею проліферативних сигналів та підвищенням продукції прозапальних цитокінів. Інфікування Helicobacter pylori супроводжується активацією ряду ростових факторів, зокрема, епідермального фактора росту (epidermal growth factor - EGF), гепарин-зв'язуючого EGF-подібного фактора росту (heparin-binding epidermal growth factor - HB-EGF), фактора росту ендотелію А (vascular endothelial factor A) та ін. Продукція цих поліпептидів спричиняє посилення ангіогенезу та прискорення клітинної проліферації, що також робить значний внесок у розвиток РШ [4, 10, 11].

Ерадикація Helicobacter pylori є важливою запорукою профілактики РШ. Проте, слід зазначити, що проведення антихелікобактерної терапії на етапі, коли вже з'явились передракові зміни слизової оболонки, має значно меншу ефективність і не може гарантувати попередження розвитку злоякісного новоутворення.

До інших факторів ризику, менш агресивних, але безумовно важливих, належать вживання великої кількості солі, паління, хронічний алкоголізм та відсутність у раціоні свіжих овочів та фруктів [2].

Передбачається, що споживання солі та солінь індукує експресію генів запальної відповіді слизової оболонки шлунка, що і опосередковує їх гастрокан- церогенну дію. Вважається, що однією з причин зниження поширення РШ стало зменшення споживання солінь внаслідок появи побутових холодильників [21].

У свіжих овочах та фруктах містяться речовини, зокрема, вітамінної природи, що проявляють виразний антиоксидантний ефект. Як відомо, речовини з виразними антиокиснювальними властивостями здатні модулювати сигнальні шляхи у клітині, що суп- ресує клітинну проліферацію та ангіогенез, які є ключовими патогенетичними ланками канцерогенезу [21, 22].

Діагностика. Епідеміологічні дані свідчать про високі показники смертності від РШ, що, у першу чергу, обумовлено виявленням захворювання на пізніх етапах. Зважаючи на безсимптомний характер перебігу раннього РШ, важливим компонентом успішної профілактики є розробка та удосконалення методів діагностики гастроканцерогенезу на початкових стадіях розвитку захворювання [1]. Таким чином, доцільним є визначення прогностичної цінності метаболічних показників у хворих з різними стадіями онкологічного процесу. Результати досліджень свідчать про достовірне підвищення при атрофічному гастриті лужної фосфатази (ЛФ), лактатдегідрогенази (ЛДГ), енолази на тлі збільшення у крові вмісту Гастрину

У хворих на РШ II стадії додатково спостерігали підвищення активності АсАТ та АЛТ у 1,5 рази; у-глу- тамілтранспептидази (у-ГТ) у 2 рази та більш виразне підвищення ЛФ, ЛДГ, енолази. Крім того, підвищувався вміст креатинфосфокінази (КФК) на фоні трикратного зростання показника Гастрину 17. Ці дані свідчать про глибокі порушення структурно-метаболічних процесів, спряжених з дисфункцією білкового, вуглеводного та енергетичного видів обміну у пацієнтів з другою стадією гастроканцерогенезу. Прогресування захворювання (ІІІ стадія) характеризувалось ще більш виразними змінами зазначених показників. На термінальній стадії РШ ферментативна активність АсАТ була збільшена у 6 разів; АЛТ - у 5,1 рази; у-ГТ - у 6,5 разів; ЛФ - у 2,55 рази; ЛДГ - у 3,34 рази; енолази - у 4,02 рази, на фоні підвищення у сироватці крові вмісту Гастрину 17 у 8,3 рази. Таким чином, ензи- модіагностика відіграє важливу роль у виявленні пацієнтів групи ризику щодо розвитку РШ, а перераховані маркери можуть розглядатися у якості прогностичних критеріїв при виявленні гастроканцерогенезу [3].

Інструментальна діагностика РШ є критерієм верифікації остаточного діагнозу та відіграє важливу роль у своєчасному виявленні передпухлинної патології на початковому етапі. Основним механізмом діагностики патологічних процесів є проведення скринінгових досліджень, які дозволяють виявити пухлину у людей, які не пред'являють специфічних скарг, характерних для онкологічного процесу. Однією із найбільш ефективно діючих систем скринін- гу є система, впроваджена в Японії. Вона включає три етапи: крупнокадрова флюорографія; ендоскопічне дослідження у групах пацієнтів з підозрою на передракові захворювання та/або з пухлинною патологією; виконання біопсії з морфологічним дослідженням патологічних змін слизової оболонки шлунка [20].

У результаті виконання такої програми в Японії вдалося знизити смертність від раку шлунка на 40 %, що є визначним показником для системи охорони здоров'я [19]. рак шлунок епідеміологічний захворюваність

Сучасні ендоскопічні системи, запроваджені у нашій країні, використовують оптичні технології, які дозволяють проводити огляд у різних світлових режимах та отримувати всебічну оцінку слизової оболонки шлунка. Найчастіше застосовується метод три- модальної ендоскопії, що включає комбінацію різних режимів огляду (аутофлюорисцентного та вузько- спектрального). Аутофлюоресцентна методика може застосовуватися для первинного пошуку будь-яких патологічних ділянок, які мають відмінності в забарвленні, створюваних оптичною системою на моніторі ендоскопічного комплексу в залежності від їх структури. За її допомогою відмічаються будь-які зміни у структурі слизового та підслизового шару стінки шлунка [7].

Вузькоспектральна методика дозволяє оцінити судинний рисунок слизової оболонки і патологічних утворень, визначити ділянки з різною інтенсивністю кровопостачання, що вкрай важливо для діагностики аденокарциноми, яка завжди має відмінності в кровопостачанні порівняно з сусідніми ділянками слизової оболонки, не ураженої пухлиною [6].

Збільшувальна ендоскопія необхідна для детального дослідження структури патологічно змінених ділянок слизової оболонки шлунка та інших відділів шлунково-кишкового тракту; забезпечує умови для диференційної діагностики (як між патологічними та здоровими ділянками, так і між двома патологічними ділянками) [6].

Ендосонографія застосовується для визначення глибини інвазії пухлини, тому може використовуватись з метою оцінки ризику можливого рецидиву, метастазування у віддаленому періоді після лікування [7].

Застосування методів ендоскопічного аналізу та впровадження скринінгових досліджень у практику системи охорони здоров'я є важливим кроком на шляху зниження показників захворюваності на РШ та високого рівня смертності.

Перелік використаних джерел інформації

1. Дорн О. Ю. Использование методов неинвазивной диагностики заболеваний желудка в современной клинической практике / О. Ю. Дорн // Медицина и образование в Сибири. - 2013. - Т. 2013, № 1. - C. 131-137.

2. Жуков В. И. Состояние антирадикальной и анти- перекисной защиты у больных гастроканцерогенезом / В. И. Жуков // Вісник проблем біол. і медицини. - 2013. - № 4 (1). - С. 126-131.

3. Жуков В. И. Состояние мониторинговых метаболических показателей у больных гастроканцерогенезом и атрофическим хроническим гастритом / В. И. Жуков // Світ медицини та біології. - 2013. - № 4 (42). - С. 21-24.

4. Ивашкин В. Т., Лапина Т. Л. Гастроэнтерология: национальное руководство. - ГЭОТАР-Медиа, 2013.

5. Имянитов Е. Н. Эпидемиология и биология рака желудка / Е. Н. Имянитов // Практическая онкол. - 2009. - Т. 10, № 1. - С. 1-7.

6. Кашин С. В. Диагностика раннего рака желудка в поликлинической практике / С. В. Кашин, И. О. Ива- ников, Е. Г. Бурдина // Кремлевская медицина. Клинический вестник. - 2014. - № 1. - С. 147-153.

7. Кашин С. В. Скрининг и тактика ведения больных ранним раком желудка / С. В. Кашин // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - Т. 21, № 2. - С. 43-49.

8. Когония Л. М. Метастатический рак желудка: новое в лекарственной терапии / Л. М. Когония, А. Г. Корнилова // Альманах клин. медицины. - 2013. - № 29. - C. 83-94.

9. Соломенцева Т. А. Хронический гастрит с позиции канцеропревенции. Эволюция представлений / Т. А. Соломенцева // Сучасна гастроен- терол. - 2013. - № 4. - С. 135-140.

10. Трусилова Е. В. Успешное комбинированное лечение больного диссеминированным раком желудка / Е. В. Трусилова // Онкол. журн. им. П.А.Гер- цена. - 2013. - № 1. - С. 51-53.

11. Цуканов В. В. Роль эрадикации Helicobacter pylori в профилактике рака желудка / В. В. Цуканов // Тер. архив. - 2014. - Т. 8. - С. 124-127.

12. Amiri M. The decline in stomach cancer mortality: exploration of future trends in seven European countries / M. Amiri, F. Janssen, A. E. Kunst // Eur. J. of Epidemiol. - 2011. - Vol. 26, № 1. - P. 23-28.

13. Bertuccio P. Recent patterns in gastric cancer: a global overview / P. Bertuccio // Intern. J. of Cancer. - 2009. - Vol. 125, № 3. - Р. 666-673.

14. Brenner H. Epidemiology of stomach cancer / H. Brenner, D. Rothenbacher, V. Arndt // Cancer Epidemiol. - Humana Press, 2009. - P. 467-477.

15. Chen W. Annual report on status of cancer in China, 2010 / W. Chen // Chinese J. of Cancer Res. - 2014. - Vol. 26, № 1. - P. 48-56.

16. Eslick G. D. Helicobacter pylori infection causes gastric cancer? A review of the epidemiological, meta- analytic, and experimental evidence / G. D. Eslick // World J. Gastroenterol. - 2006. - Vol. 12. - P. 2991-2999.

17. Francisci S. The cure of cancer: a European perspective / S. Francisci // Eur. J. of Cancer. - 2009. - Vol. 45, № 6. - P. 1067-1079.

18. Jemal A. Global cancer statistics / A. Jemal // CA: a Cancer J. for Clinicians. - 2011. - Vol. 61, № 2. - P. 69-90.

19. Kato M. Recent development of gastric cancer prevention / M. Kato, M. Asaka // Jpn J. Clin. Oncol. - - Vol. 42 (11). - P. 987-994.

20. Krejs G. J. Gastric cancer: epidemiology and risk factors / G. J. Krejs // Digestive Dis. - 2010. - Vol. 28, № 4-5. - P. 600-603.

21. Myung S. K. Effects of antioxidant supplements on cancer prevention: meta-analysis of randomized controlled trials / S. K. Myung // Ann. of Oncol. - 2010. - Vol. 21, № 1. - P. 166-179.

22. Myung S. K. Green tea consumption and risk of stomach cancer: A meta-analysis of epidemiologic studies / S. K. Myung // Intern. J. of Cancer. - 2009. - Vol. 124, № 3. - P. 670-677.

Анотація

Незважаючи на те, що за останні 50 років відмічається тенденція до зниження показників захворюваності та смертності від раку шлунка, особливо в індустріально розвинених країнах,у структурі онкопа- тологій він посідає 4-те місце за поширеністю і 2-ге - за показниками смертності. Рак шлунка є найбільш агресивна за перебігом та прогнозом злоякісна епітеліальна пухлина людини. У статті висвітлені основні епідеміологічні аспекти захворюваності, сучасний стан проблеми з позицій медико-соціальноїзначущості, класифікаційна характеристика, окремі особливості молекулярного патогенезу розвитку, фактори ризику, методи діагностики та напрямки лікування даного захворювання.

Ключові слова: рак шлунка; канцерогенез; хронічний гастрит; хіміотерапія; ендоскопія

Несмотря на то, что за последние 50 лет отмечается тенденция к снижению показателей заболеваемости и смертности от рака желудка, особенно в индустриально развитых странах, в структуре онкопатологий он занимает 4-е место по распространенности и 2-е - по показателям смертности. Рак желудка является наиболее агрессивной по течению и прогнозу злокачественной эпителиальной опухолью человека. В статье отражены основные эпидемиологические аспекты заболеваемости, современное состояние проблемы с позиций медико-социальной значимости, классификационная характеристика, отдельные особенности молекулярного патогенеза развития, факторы риска, методы диагностики и направления лечения данного заболевания.

Ключевые слова: рак желудка; канцерогенез; хронический гастрит; химиотерапия; эндоскопия

Despite the fact that over the past 50 years there has been a tendency to decrease morbidity and mortality from a stomach cancer, especially in industrialized countries, in the structure of ontological pathology it takes the 4th place on the prevalence and the 2nd ones - on the mortality. Stomach cancer is the most aggressive of the course and prognosis of a human malignant epithelial tumor. The article highlights the main epidemiological aspects of morbidity, the current state of the problem from the standpoint of a medical and social significance, classificational characteristics, individual features of molecular pathogenesis, risk factors, methods of diagnosis and the treatment of the disease areas.

Key words: stomach cancer; kantserogenez; chronic gastritis; chemotherapy; endoscopy

Размещено на Allbest.ru