Лапароскопическая спленэктомия у детей

Размещено на http: //www. allbest. ru/

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

14.00.27 - «Хирургия»

14.00.35 - «Детская хирургия»

Лапароскопическая спленэктомия у детей

Толстов Кирилл Николаевич

Москва 2007

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Поддубный Игорь Витальевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация:

Защита состоится “___” _______ 2007 г. в ___ на заседании диссертационного совета при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» (127473, г. Москва, ул. Делегатская, д.20/1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ ВПО МГМСУ Росздрава (127206, Москва, ул. Вучетича, д.10а)

Автореферат разослан «____»______________ 2007 г.

Учёный секретарь диссертационного совета, профессор

1. Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

В настоящее время большое число оперативных вмешательств в детской хирургической практике выполняется при помощи лапароскопических технологий. В частности лапароскопическая холецистэктомия стала золотым стандартом малоинвазивной хирургии детского возраста.

Показания к лапароскопической и открытой спленэктомии схожи: гематологические заболевания (наследственная микросфероцитарная анемия, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, талассемия и т.д.). (Лорие Ю.И 1965; Баркаган З.С. 1988; Nakasiva K. 1979; Patton M.L. 1997) Несмотря на общедоступность традиционной спленэктомии, известны и осложнения, которые сопровождают данную операцию. Интраоперационное кровотечение, нагноение послеоперационных швов, спаечная болезнь, неудовлетворительный косметический результат и т.д. (Климанский В.А., 1986; Mitchell A. 1983; Friedman R.L. 1997; Watson D 1997; Lozano R, 1998; Park A. 1999; Sapucahy M.V. 2003)

Первая лапароскопическая спленэктомия была применена и описана Delaitre в 1991 году у больного с наследственной микросфероцитарной анемией. Начиная с этого момента, количество успешно выполненных вмешательств неуклонно растёт, так как лапароскопическая спленэктомия имеет несомненные преимущества перед открытыми операциями и позволяет практически полностью избегать их недостатков. (Corcione F. 2002; Rescorla F.J. 2002; Uranues S. 2005; Marcaccio M.J. 2000; Kercher K.W. 2002). В зарубежной литературе достаточно широко представлены описания малоинвазивных, органуносящих операций на селезёнке у взрослых больных. Рассматриваются результаты лечения, технические и экономические вопросы. (Patton M. L. 1997; Katkhouda N. 1998; Luks F.I. 1999; Corcione F. 2002; Romano F. 2002; Jiann-Ming W. 2004; Hasse B. 2005)

Первое описание лапароскопической спленэктомии в детской хирургии относится к 1993 году (Tulman S., Holcomb G.W., Karamanoukian H.L.) Несмотря на значительный срок использования малоинвазивных вмешательств в детской хирургии, данной проблеме в мировой литературе не уделяется большого внимания. При этом нужно отметить, что результаты оперативного лечения многими авторами признаются удовлетворительными. Сокращается время оперативного вмешательства, минимализируется количество осложнений. (Danielson P.D. 2000; Park A. 2000; Reddy V.S. 2001; Rescorla F.J. 2002) Количество работ, представленных отечественными авторами по лапароскопической спленэктомии у взрослых и детей, минимально. (Эргашев Н.Ш. 1990; Поддубный И.В., Дронов А.Ф. 1996; Пучков К.В. 1997; Андреев А.Л. 1997; Гржимоловский А.В. 2003)

При подготовке данной работы в литературных источниках не было найдено подробного описания технических особенностей лапароскопического вмешательства у детей в зависимости от возраста, патологии. Также не проводился анализ качества жизни детей с доброкачественными заболеваниями селезёнки до и после оперативного вмешательства.

Следует отметить, что в настоящее время не разработаны единые методические рекомендаций по выполнению лапароскопических вмешательств на селезёнке. Положение больного на операционном столе, доступ, размещение троакаров, этапы оперативного вмешательства и методика спленэктомии имеют существенные отличия и обсуждаются в литературе. Различные авторы приводят свои критерии показаний и противопоказаний к операции. В частности масса и размер органа могут служить фактором, препятствующим использованию малоинвазивной хирургии для удаления селезёнки.

В России выполнение лапароскопической спленэктомии у детей впервые было начато в ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова в 1996 году профессорами И.В. Поддубным, А.Ф. Дроновым и активно продолжено в Измайловской ДГКБ. (Дронов А.Ф. 1998) За указанный период с 1996 по 2006 год было выполнено 105 лапароскопических спленэктомий детям в возрасте от 1 года до 14 лет, с различными доброкачественными гематологическими заболеваниями. Накоплен значительный опыт лапароскопических спленэктомий.

Таким образом, становится ясной необходимость анализа накопленного опыта, данных литературы и выработки единых методических рекомендаций по подготовке и проведению лапароскопических спленэктомий в детском возрасте.

Цель исследования

Улучшение результатов хирургического лечения детей с некоторыми доброкачественными гематологическими заболеваниями за счёт разработки и оптимизации методики лапароскопической спленэктомии.

Задачи исследования

1. Выработать показания и противопоказания к проведению лапароскопической спленэктомии у детей различного возраста с разнообразными доброкачественными гематологическими заболеваниями.

2. Оптимизировать методику выполнения лапароскопической спленэктомии у детей разного возраста с различными размерами селезёнки.

3. Оптимизировать технические аспекты выполнения лапароскопической спленэктомии у детей с тяжёлыми нарушениями свертывающей системы при тяжелом течении хронической тромбоцитопенической пурпуры.

4. Провести сравнительный анализ применения нескольких стандартных методик лапароскопической спленэктомии, выполнить сравнение результатов малоинвазивного способа спленэктомии с открытой операцией. Наметить пути снижения интраоперационных и послеоперационных осложнений после лапароскопических операций.

5. Изучить результаты лечения и качества жизни детей до и после лапароскопической спленэктомии.

Научная новизна

Впервые в отечественной литературе:

- Детально разработан и подробно описан метод лапароскопической спленэктомии у детей при различных анатомических вариантах строения селезёнки, сосудистой ножки, размерах селезёнки и сопутствующей патологии.

- разработан и внедрен в практику метод лапароскопической спленэктомии у детей с тяжёлой тромбоцитопенической пурпурой.

- на большом клиническом материале (105 больных) были проанализированы результаты выполнения лапароскопической спленэктомии у детей с доброкачественными заболеваниями системы крови.

- проведён анализ выполнения лапароскопической спленэктомии у детей с доброкачественными гематологическими заболеваниями с использованием современной хирургической техники

- проведён сравнительный анализ интраоперационных и послеоперационных показателей, иллюстрирующих преимущества лапароскопического доступа по сравнению с традиционным способом удаления селезёнки.

- проведена оценка качества жизни детей до и после выполнения лапароскопической спленэктомии

Практическая ценность:

- разработаны практические рекомендации по оптимальному использованию метода лапароскопической спленэктомии детей с доброкачественными гематологическими заболеваниями

- разработаны и описаны детали техники выполнения оригинальных лапароскопических методик спленэктомии

- обосновано применение современного медико-технического оборудования для проведения этапов диссекции селезёнки и её извлечения из брюшной полости

- описаны пути снижения интра- и послеоперационных осложнений, что позволило добиться проведения оптимального оперативного вмешательства, существенного улучшения результатов лечения, значительного сокращения неудовлетворительных результатов хирургической коррекции.

Основные положения, выносимые на защиту:

- лапароскопический доступ в лечении детей с доброкачественными гематологическими заболеваниями, требующими проведения спленэктомии, является методом выбора, так как позволяет повысить эффективность результатов лечения, снизить число интра и послеоперационных осложнений

- использование современных методов коагуляции, обработки сосудистой ножки и извлечения селезёнки из брюшной полости позволяют выполнять требования, предъявляемые к гематологическим больным, в том числе и с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой, снизить риск интраоперационного кровотечения, а также сократить время оперативного вмешательства до приемлемых значений

- малоинвазивная хирургия у детей с доброкачественными гематологическими заболеваниями проводить адекватное лечение пациентов, сохраняя косметические преимущества доступа, и тем самым весомо повышая качество жизни оперированных детей их социальную адаптацию

Внедрение результатов в практику здравоохранения.

Результаты диссертационной работы внедрены в практическую деятельность отделений неотложной и гнойной хирургии Измайловской ДГКБ, ДГКБ № 13 имени Н.Ф.Филатова, и отделения хирургии ФГУЗ ДКБ №38-ЦЭП ФМБА России.

Материалы работы используются при чтении лекций и на семинарских занятиях на кафедре детской хирургии МГМСУ, на кафедре детской хирургии с курсом ФУВ РГМУ.

Апробация работы.

Апробация работы проведена 20 октября 2006 года на совместной научно-практической конференции сотрудников, аспирантов и ординаторов кафедры детской хирургии ГОУ ВПО МГМСУ, сотрудников отделений хирургии, гематологии, реанимации и анестезиологии, представителей администрации Измайловской детской городской клинической больницы.

Материалы диссертации доложены на:

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, 3 глав, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Текст их ложен на 129 станицах машинописи, иллюстрирован 23 таблицами, 24 рисунками. Список литературы включает 139 источников (14 отечественных, 125 иностранных).

2. Общая характеристика больных и методов исследования

лапароскопический спленэктомия доброкачественный заболевание

Общая характеристика больных

В основе данной работы лежит анализ трёх групп больных, которым проводилось оперативное лечение в отделениях хирургии Измайловской ДГКБ (гл. врач, Жарков А.П.), ДГКБ №13 им Н.Ф. Филатова (гл. врач, д.м.н. Попов В.В.), ДКБ №38 (гл. врач, к.м.н. Голоденко В.И.).

1) В состав основной клинической группы вошли 105 детей, которые были оперированы с 1996 по 2006 годы в отделениях хирургии Измайловской ДГКБ, ДГКБ №13 им Н. Ф. Филатова, ДКБ №38. Всем детям с доброкачественными гематологическими заболеваниями, в алгоритм лечения которых входила спленэктомия, были лапароскопические вмешательства. Возраст пациентов варьировал от 11 месяцев до 16 лет. При этом наибольшее количество пациентов (87 детей) было в возрасте от 5 до 16 лет. В ходе анализа операций выявлено существенное отличие в продолжительности оперативного пособия и техническом обеспечении оперативных вмешательств (использование современных коагуляционных приборов - Ligasure, Ultracision; использование эндомешка, сшивающего аппарата), выполненных в период с 1996 по 2001 года и с 2002 по 2006 года. Эти различия послужили поводом к разделению основной группы на две подгруппы, включившие в себя 50 (подгруппа 1) и 55 детей (подгруппа 2) соответственно. Распределение по нозологическим единицам было одинаковым в обеих подгруппах.

Таблица 1 распределение больных по возрастам в основной группе

Группа больных	Возраст	Итого
	0 - 5	6 - 11	12 - 16
Подгруппа 1	7	32	11	50
Подгруппа 2	11	28	16	55
Всего	18 (17,2%)	60 (57,2%)	27 (25,6%)	105 (100%)

Таблица 2 распределение больных по патологии в основной группе

Группа больных	Нозологические формы	Итого
	Наследственная микросфероцитарная анемия (в сочетании с калькулёзным холециститом)	Идиопатическая тромбоцитопен. пурпура	Талассемия (в сочетании с калькулёзным холециститом)
Подгруппа 1	48 (25)	0	2 (0)	50
Подгруппа 2	27 (15)	19	9 (3)	55
Всего	75 (53,33%)	19	11 (27,3%)	105 (100%)

Представленные таблицы хорошо иллюстрируют распределение больных в рабочих группах. Особенно стоит остановиться на значительном количестве пациентов с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой, которые вошли в подгруппу 2. Безопасное проведение лапароскопической спленэктомии у данной категории тяжёлых больных стало возможным только с использованием современных средств коагуляции и гемостаза, а также на фоне интенсивной консервативной терапии в условиях специализированного отделения.

Во всех группах преобладали пациенты с наследственной микросфероцитарной анемией. Сочетание микросфероцитоза с хроническим калькулёзом желчного пузыря было отмечено всего у 53,33% детей во всех группах, при этом формирование калькулёза желчного пузыря отмечено у подавляющего большинства детей старше 6 лет.

Больным с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой спленэктомия выполнялась как вспомогательный этап лечения, в связи с отсутствием положительного ответа на консервативную терапию. Из 19 детей с пурпурой, тяжёлое течение заболевания, сопровождавшееся выраженной тромбоцитопенией (количество тромбоцитов - единичные в поле зрения) было у 9 детей (см. таблицу №3). Оперативное лечение выполнялось на фоне гормонального гемостаза, под прикрытием антибактериальной терапии. В этой категории тяжёлых больных преобладали девочки (11 из 19). Данный факт объяснятся достижением ремиссии у мальчиков на фоне полового созревания за счёт повышения уровня тестостерона и, как следствие, снижения аутоиммунной агрессии к собственным тромбоцитам.

Таблица 3 основные клинические показатели крови у больных с гематологической патологией в предоперационном периоде

	уровень гемаглобина	количество эритроцитов	количество тромбоцитов	количество ретикулоцитов
наследственная микросфероцитарная анемия (75)	102,9±2,742 р<0,001	2,594±0,1834 р<0,001	281,1±26,79 р=0,005	35±7,27% р<0,001
идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (19)	105±3,524 р<0,005	2,834±0,1584 р=0,001	12,1±3,854 р<0,001	0,5±0,2% р<0,001
талассемия (11)	90,5±1,724 р<0,001	2,291±0,112 р<0,001	305,1±26,79 р<0,001	42±9,14% р<0,001

Как правило, дети с талассемией страдали гомозиготной формой патологии. В результате этого показания к проведению оперативного вмешательства возникали при выраженной, некупируемой анемии с целью уменьшения разрушения эритроцитов в селезёнке.

2) При сравнении лапароскопических и открытых вмешательств мы использовали контрольную группу, состоявшую из 20 детей, перенесших классическую спленэктомию в период с 1990 по 2001 годы. Нами был проведён ретроспективный анализ историй болезни с целью определения показателей системы крови, времени оперативного вмешательства, объёма интраоперационной кровопотери, количества интра и послеоперационных осложнений, сроков активизации больных, сроков госпитализации.

Таблица 4 распределение больных в контрольной группе по заболеваниям

	Количество больных	Итого (в процентах)
Наследственная микросфероцитарная анемия (в сочетании с калькулёзным холециститом)	15 (6)	75% (40%)
Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура	3	15%
Талассемия (в сочетании с калькулёзным холециститом)	2 (1)	10% (50%)
Всего	20	100%

Общая характеристика методов исследования.

При подготовке к лапароскопической спленэктомии всем детям проводилось полное клиническое обследование, которое включало в себя исследование формулы крови, уровня гемаглобина, эритроцитов, тромбоцитов, ретикулоцитов, времени свёртывания, времени кровотечения, биохимических показателей крови. (таблица №5) Данные параметры являлись ключевыми при решении вопроса о гемотрансфузии. Так же важным считалась степень остроты процесса: если больной находился в периоде гемолитического криза, данное состояние купировалось консервативно. У 19 детей с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой и талассемией лапароскопическая спленэктомия была выполнена по жизненным показаниям на высоте криза.

При этом количество тромбоцитов у 9 детей было единичным в поле зрения.

Безопасным уровнем гемоглобина мы считали 80 г/л и выше.

Таблица 5 основные клинические показатели крови у больных с гематологической патологией в предоперационном периоде

	уровень гемаглобина	количество эритроцитов	количество тромбоцитов	количество ретикулоцитов
наследственная микросфероцитарная анемия (75)	102,9±2,742 р<0,001	2,594±0,1834 р<0,001	281,1±26,79 р=0,005	35±7,27% р<0,001
идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (19)	105±3,524 р<0,005	2,834±0,1584 р=0,001	12,1±3,854 р<0,001	0,5±0,2% р<0,001
талассемия (11)	90,5±1,724 р<0,001	2,291±0,112 р<0,001	305,1±26,79 р<0,001	42±9,14% р<0,001

Всем детям в процессе предоперационной подготовки проводилось УЗИ органов брюшной полости, печени, желчного пузыря, малого таза. Задачи, которые ставились перед врачом ультразвуковой диагностики, были следующие:

- Определение размеров и топографии селезёнки, её взаимоотношений с органами брюшной полости

- Выявление добавочных селезёнок

- Обнаружение калькулёза желчного пузыря, желчевыводящих путей

- Выявление патологии органов малого таза у девочек

Ультразвуковое сканирование органов брюшной полости и малого таза выполнялось по традиционной методике. Сканировалась печень, внутри и внепечёночные желчные протоки, определялись размеры органа. При наличии конкрементов, тщательно изучалась степень расширения желчных протоков. (В ситуации, когда расширение было значительным (2 больных), в план предоперационного исследования включалась фиброэзофагогастродуоденоскопия, ретроградная холангиопанкреатография, сфинктеропапиллотомия.) Далее изучалась структура, размеры и топография селезёнки. Исследование заканчивали сканированием латеральных каналов и малого таза с целью выявления дополнительных долек селезёнки. У больных с тромбоцитопенической пурпурой данное исследование позволяло судить о степени компенсированности гемостаза. Исследование выполнялось трансабдоминальными датчиками (3, 5 и 7 МГц) на ультразвуковых аппаратах с разрешающей способностью 0,2 - 2 мм: «ALOKA SSD-1100» (Япония), «ACUSON-520» (США).

На заключительном этапе обследования всем детям проводилось патоморфологическое исследование удалённых органов. Во всех случаях клинический диагноз полностью совпал с патоморфологическим.

Методика статистического анализа результатов и оценки качества жизни.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась при помощи программы Biostat. Данные каждой из трёх групп обрабатывались отдельно. Для каждого показателя определялось среднее отклонение и погрешность. Качество жизни оценивалось по стандартной международной шкале SF-36. Основные показатели SF-36: GH - общее состояние здоровья, оценка больным своего состояния здоровья в настоящий момент и перспектив лечения; PF - физическое функционирование, отражающее степень, в которой здоровье лимитирует выполнение физических нагрузок (самообслуживание, ходьба, подъем по лестнице, переноска тяжестей и т.п.); RP - влияние физического состояния на ролевое функционирование (работу, выполнение будничной деятельности); RE - влияние эмоционального состояния на ролевое функционирование; SF - социальное функционирование, определяется степенью, в которой физическое или эмоциональное состояние ограничивает социальную активность (общение); BP - интенсивность боли и ее влияние на способность заниматься повседневной деятельностью, включая работу по дому и вне дома; VT - жизнеспособность (подразумевает ощущение себя полным сил и энергии или, напротив, обессиленным); MH - самооценка психического здоровья, характеризует настроение (наличие депрессии, тревоги, общий показатель положительных эмоций). Все показатели группируются в 2 суммарных измерения - физический компонент здоровья и психический компонент. В состав физического компонента объединяются показатели общего здоровья (GH), физического функционирования (PF), ролевого функционирования, обусловленного физическим состоянием (RP), интенсивности боли (BP). Психический компонент качества жизни формируется из показателей ролевого функционирования, обусловленного психическим состоянием (RE), социального функционирования (SF), жизнеспособности (VT) и самооценки психического здоровья (MH).

Методика лапароскопической спленэктомии

1. Показания и противопоказания к лапароскопическому вмешательству

Гематологические заболевания, связанные с патологией кроветворения, при которых происходит нарушение формирования клеточной стенки или внутренней ультраструктуры клетки, составили основную клиническую группу оперированных детей:

- Наследственная микросфероцитарная анемия - болезнь Минковского-Шоффара

- Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура

- Талассемия

Абсолютными противопоказаниями к проведению лапароскопического вмешательства были:

- тяжелая сердечно-легочная недостаточность

- некоррегируемая коагулопатия

- распространенное поражение передней брюшной стенки инфекционным процессом, исключающее безопасное асептичное введение троакаров.

При проведении данной работы противопоказаний для лапароскопической спленэктомии не возникло.

2. Предоперационная подготовка

Дети с различной гематологической патологией предварительно обследовались в специализированных отделениях, где им проводилась верификация диагноза и специфическая терапия при необходимости. В дальнейшем согласно протоколу лечения или при прогрессировании заболевания выставлялись показания к оперативному лечению. Однако существует ряд особенностей, связанных с гематологическим заболеванием.

Наследственная микросфероцитарная анемия сопровождается нарушением билирубинового обмена, что влечёт за собой изменение реологических свойств желчи и формирование конкрементов желчевыводящего тракта. При наличии конкрементов в желчевыводящих путях ставился вопрос о симультанной холецистэктомии. В ситуации, когда при ультразвуковом сканировании выявляется конкремент общего желчного протока, нами, у 2 больных, проводилась ретроградная холангиопанкреатография и сфинктеропапиллотомия. Данные манипуляции рассматриваются как подготовительные к основному этапу оперативной коррекции.

Спленэктомия у больных с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой выполняется при неэффективности консервативной терапии, нередко на фоне криза. При этом количество тромбоцитов бывает значительно ниже 30-50х109/л, а у 9 пациентов тромбоциты были единичными в поле зрения. Размеры селезёнки у данных больных редко превышают средневозрастной размер и часто бывают уменьшенными на 5 - 15% от долженствующего размера. Из 9 детей с кризом, у 6 отмечено осложнение геморрагического синдрома в виде кровоизлияний в различные органы. Двое детей оперированы на фоне продолжающегося маточного кровотечения.

Таблица 6 Осложнения геморрагического синдрома у детей с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой

	Осложнения
Количество больных - 8 человек	Кровоизлияние в спинной мозг - 2	Кровоизлияние в сетчатку глаза - 2	Кровоизлияние в брюшную полость - 2	Маточное кровотечение - 2

Талассемия при тяжёлом течении сопровождается выраженной анемией и гепатоспленомегалией за счёт постоянного гемолиза, нередко 33,4% в сочетании с калькулёзом желчного пузыря. В этой группе пациентов нами отмечено наибольшее увеличение размеров селезёнки (максимально 25 см).

Терапия антибактериальными препаратами начиналась с премедикацией, согласно тактике профилактики послеоперационных гнойно-септических осложнений принятой на кафедре и в клинике. Использовалось однократное введение суточной дозы антибактериального препарата широкого спектра действия за 30-40 минут до вмешательства. В дальнейшем мы продолжали антибактериальную терапию в возрастной дозировке в течение 3-5 суток.

Дооперационная иммунизация детей антипневмококковой вакциной широко описывается в зарубежной литературе в качестве средства борьбы с лёгочными послеоперационными осложнениями. Все дети в подгруппе 2 были привиты по стандартной схеме за 1,5-2 недели до предполагаемого оперативного вмешательства.

Двум пациентам была проведена заместительная гемотрансфузия в предоперационном периоде на фоне продолжающегося гемолитического криза.

Лапароскопическое вмешательство выполнялось при помощи современного комплекса эндовидеоскопического оборудования фирмы Karl Storz, а также коагулирующих приборов Ligasure (Tyco - США) и Ultracision (Johnson & Johnson - США). Для извлечения селезёнки из брюшной полости использовался эндомешок Endocatch II диаметром 15 мм (Tyco - США).

3. Методика лапароскопической спленэктомии

Для проведения лапароскопической спленэктомии используется комбинированное положение больного на операционном столе: на спине и на правом боку. Операционная бригада состоит из 3 хирургов, при этом оперирующий хирург и первый ассистент находятся справа от больного, а второй ассистент - слева. Стойка с лапароскопическим оборудованием располагается слева от больного возле головного конца, а при симультанной холецистэктомии дополнительный монитор устанавливается симметрично справа от больного.

Для введения первого троакара используется метод «открытой» лапароскопии. Всего используется 4 троакара. При симультанной холецистэктомии вводится дополнительный троакар. Места расположения троакаров следующие: по белой линии живота на 2-3 см ниже мечевидного отростка; по среднеключичной линии по нижнему краю селезёнки; по передней подмышечной линии по нижнему краю селезёнки; дополнительный троакар при холецистэктомии устанавливается по среднеключичной линии справа на 2 - 3 см ниже точки пересечения её с рёберной дугой. После введения троакаров в брюшную полость, операционный стол наклоняется вправо на угол до 25-30 градусов и одновременно с этим в положение Фовлера до угла 15-20 градусов.

По окончании доступа в брюшную полость проводилась её ревизия с целью выявления дополнительных долей селезёнки, степени выраженности спленомегалии, оценки выраженности периспленита, оценки степени кровоизлияний в свободную брюшную полость, выявления сопутствующей патологии (в частности органов малого таза).

При наличии конкрементов желчного пузыря холецистэктомия выполнялась в качестве первой манипуляции. В ходе оперативного вмешательства у 21 больного нами отмечены существенные изменения в проекции желчного пузыря, носившие воспалительный характер, или выражавшиеся в повышенном спайкообразовании в проекции шейки желчного пузыря у 14 больных. Для извлечения желчного пузыря из брюшной полости мы использовали пупочный 12 мм троакар. Перед этапом извлечения мы меняли оптическую систему с 10 мм на 5 мм лапароскоп. Визуальный контроль этапа извлечения желчного пузыря осуществлялся через 5 мм лапароскоп, введённый через пятый или третий троакары.

Первым этапом спленэктомии выполнялось выделение нижнего полюса селезёнки, разделение селезёночно-толстокишечной связки с коагуляцией и пересечением сосудов нижнего полюса селезёнки. Дальнейшее продвижение осуществлялось снизу вверх по направлению к верхнему полюсу селезёнки. Больной оставался в положении на спине. В ходе тупой и острой (сочетание осторожной монополярной и биполярной коагуляции) препаровки очищалась передняя поверхность ножки селезёнки, скелетировались магистральные сосуды и их веточки, проводилась идентификация сосудов. Далее производилась биполярная диссекция, коагуляция и пересечение желудочно-селезёночной связки с проходящими в ней короткими желудочными сосудами. Следует отдельно заметить, что в настоящее время мы пользуемся только биполярной коагуляцией Ligasure и ультразвуковыми ножницами Ultracision, позволяющими достигать уверенной коагуляции сосудов диаметром до 5 мм, и в большинстве случаев избегать применения классической биполярной коагуляции и ножниц. После переведения больного в положение на правом боку проводилась диссекция задней поверхности селезёнки, скелетировалась сосудистая ножка. На данном этапе проводилось прецизионное отделение хвоста поджелудочной железы от сосудистой ножки, что важно с точки зрения профилактики интраоперационного кровотечения и развития послеоперационного реактивного панкреатита. У детей подгруппы 1 проводилось скелетирование сосудистой ножки с раздельной перевязкой или клипированием артерии и вен. В подгруппе 2 после полного скелетирования сосудистая ножка пересекалась при помощи линейного сшивающего аппарата (Ethicon Endopath ETS и ETS-flex 35мм и 45мм). У детей младшей возрастной группы в подгруппе 2 удавалось проводить коагуляцию и пересечение сосудистой ножки при помощи аппарата биполярной коагуляции Ligasure. Во всех случаях был достигнут полный гемостаз, лишь в первой подгруппе отмечено раннее послеоперационное кровотечение из культи сосудистой ножки, связанное с неадекватной работой сшивающего аппарата.

Таблица 7 способы обработки сосудистой ножки

	Лигатурный способ	Клипирование	Сшивающий аппарат	Биполярная коагуляция - Ligasure
подгруппа 1 (50 детей)	10	16	24	-
подгруппа 2 (55 детей)	-	-	49	6

После полного выделения селезёнки из связочного аппарата, сращений, пересечения ножки и контроля гемостаза проводилось извлечение селезёнки из брюшной полости.

В своей работе мы использовали два способа извлечения селезёнки:

· интраабдоминальное разрушение селезёнки морцилятором

· извлечение селезёнки из брюшной полости в эндомешке

Морцилятор использовался нами на этапе освоения методики лапароскопической спленэктомии. Всего было выполнено 32 лапароскопических спленэктомии с применением эндокорпорального разрушения селезёнки. Здесь, мы считаем, имеет принципиальное значение полная санация брюшной полости с извлечением всех фрагментов селезёночной ткани.

Во всех остальных случаях (73 пациента) использовался эндомешок для безопасного удаления селезёнки из брюшной полости. При этом эндомешок вводился через пупочный лапаропорт, который расширялся до 15 мм. Стоит отметить, что использование контейнера для безопасного извлечения селезёнки из брюшной полости, сокращает время процедуры почти в три раза - до 15 минут (среднее значение).

Завершающим этапом операции мы проводили ревизию, санацию брюшной полости. Если в ходе предоперационной подготовки или во время первичной ревизии брюшной полости выявлялась сопутствующая патология, проводились симультанные вмешательства. Важно, что все манипуляции проводились без установки дополнительных троакаров.

По окончании всех манипуляций в брюшной полости решался вопрос о необходимости установки страховочного дренажа. Лишь у двух детей с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой, оперированных на фоне криза было принято решение об оставлении в ложе селезёнки страховочного дренажа с целью контроля гемостаза в связи с повышенной контактной кровоточивостью тканей. Оба дренажа были удалены на вторые послеоперационные сутки в связи отсутствием признаков кровотечения.

Сравнительная оценка результатов лапароскопической спленэктомии в подгруппе 1, подгруппе 2 и контрольной группе.

При проведении данной работы сравнение результатов оперативного лечения в подгруппах и контрольной группе проводился по следующим показателям: длительность операции; интраоперационные осложнения; кровопотеря; послеоперационное обезболивание; сроки начала энтеральной нагрузки; сроки активизации больных; сроки послеоперационной госпитализации; послеоперационные осложнения ранние и поздние; динамика показателей крови в послеоперационном периоде по сравнению с предоперационным.

Таблица 9 основные клинико-лабораторные показатели

	Подгруппа 1	Подгруппа 2	Контрольная группа
длительность операции	146,1±17,7 минут p<0,001	74,67±10,07 минут p<0,001	62,95±15,36 минут p<0,001
интраоперационные осложнения	-	-	2
кровопотеря	135,1±38,18 мл p<0,001	62,91±14,46 мл (у двоих больных с ИТП - дренирование ложа селезёнки) p=0,005	310,5±52,7 мл (дренирование брюшной полости у 6 детей) p<0,001
послеоперационное обезболивание	1,4±0,735 дней p=0,005	1,4±0,735 дней p=0,005	3,65±0,875 дней p<0,005
сроки начала энтеральной нагрузки	2,1±0,583 дня p=0,001	2,1±0,583 дня p=0,001	3,3±1,36 дня p<0,005
сроки активизации больных	2,055±0,448 дней p<0,001	2,055±0,448 дней p<0,001	4,3±0,865 дней p<0,001
сроки послеоперационной госпитализации	5,582±0,832 дней p<0,001	5,582±0,832 дней p<0,001	14,9±2,936 дней p<0,01
послеоперационные осложнения ранние и поздние	2 (1,9%) p<0,001	-	2 (10%) p<0,01

Таблица 10 основные клинические показатели крови у больных с гематологической патологией в послеоперационном периоде

	уровень гемаглобина	Количество эритроцитов	количество тромбоцитов	количество ретикулоцитов
наследственная микросфероцитарная анемия (75)	128.2±2.23 р<0,001	3.811±0.2152 р<0,001	575.8±74.86 р=0,005	21±4,15% р<0,001
идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (19)	135.6±3.27 р<0,001	3.954±0.254 р<0,001	435.7±68,08 р<0,001	0,7±0,2% р<0,001
талассемия (11)	119,5±1,927 р=0,001	3,016±0,184 р<0,001	328,1±31,21 р=0,001	27±5,14% р<0,001

Таким образом, сравнительный анализ лапароскопической спленэктомии в обеих подгруппах свидетельствует о значительном сокращении времени оперативного вмешательства и степени интраоперационной кровопотери, что, несомненно, связано с использованием оптимизированной методики лапароскопической спленэктомии, современных средств коагуляции и извлечения селезёнки из брюшной полости.

Результаты исследования качества жизни

Как показано в сводной таблице №11, изменения коснулись всех показателей КЖ, причём, наиболее заметно - физической компоненты. В частности общее здоровье (GH) и ролевое функционирование (обусловленное физическим состоянием (RP)) изменились более чем в 2 - 2,5 раза. Положительная динамика данных показателей отмечена у всех больных. Показатели психической компоненты также выросли, однако их динамика не была столь выраженной.

Таким образом, проведенное исследование состояния психического и физического здоровья детей, перенесших лапароскопическую спленэктомию, указывает на положительный эффект данного подхода к лечению доброкачественных гематологических заболеваний у детей. Причём влияние на КЖ тем выше, чем более выражен клинический эффект хирургического лечения.

Таблица 11 динамика показателей КЖ до и после лапароскопической спленэктомии

	GH	PF	RP	RE	SF	BP	VT	MH
до операции	25,22±4,658 (p<0,05)	63±11,11 (p<0,05)	25± 11,79	43,9± 15,94	45,3± 8,616	59,3± 14,54	53,5± 8,835	60,69± 7,688
после операции	62±11,06	86±3,162	70± 15,81	70,3± 18,73	50,7± 8,473	87,8± 14,22	78,5± 5,297	78± 2,828

Выводы

1. Показанием к проведению лапароскопической спленэктомии у детей были доброкачественные заболевания селезёнки (такие как наследственная микросфероцитарная анемия, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, в-талассемия), при этом выработка показаний проводилась на основании течения основного заболевания и с учётом тяжести состояния больного.

2. В ходе проведения данной работы проведена оптимизация техники выполнения лапароскопической спленэктомии у детей. При этом изменения коснулись всех этапов операции, начиная с положения больного на операционном столе и закачивая способом извлечения удалённого органа из брюшной полости. Использование современных средств коагуляции и гемостаза сделало возможным пересечение магистральных сосудов без применения лигатур, клипс, сшивающих аппаратов.

3. Применение современных средств коагуляции и интраоперационного гемостаза при проведении лапароскопической спленэктомии у детей с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой дало возможность избежать интра и послеоперационного кровотечения даже на фоне тяжёлого нарушения тромбообразования. Время оперативного вмешательства не превышало времени открытой операции, и оставалось в пределах результатов, полученных при использовании оптимизированной методики.

4. Результаты сравнительного анализа трёх групп больных, которым выполнялась стандартная лапароскопическая спленэктомия, оптимизированная лапароскопическая спленэктомия и открытая операция, выявило, что улучшенная методика оперативного вмешательства наряду с современной инструментальной оснащённостью, существенно сокращают интраоперационные, ранние и поздние послеоперационные осложнения.

5. Опрос среди пациентов, перенесших лапароскопическую спленэктомию по оптимизированной методике, указывают на существенное (в 2-2,5 раза) улучшение суммарных показателей качества физического и психического здоровья в послеоперационном периоде, указывает на положительный эффект данного подхода к лечению доброкачественных гематологических заболеваний у детей.

Практические рекомендации

1. Комбинированное положение больного на операционном столе, а так же комбинированный доступ к селезёнке позволяют суммировать достоинства обоих доступов, нивелируя их недостатки.

2. Использование четырёх троакаров оптимально для выполнения лапароскопической спленэктомии в детском возрасте.

3. Активное использование сшивающих аппаратов в сочетании с аккуратной биполярной и монополярной коагуляцией позволило остановиться на использовании 4 лапаропортов для выполнения спленэктомии, а отказ от применения эндоклипаппликатора сделало возможным применение трёх 5 мм троакаров и одного 12 мм.

4. Применение в ходе диссекции аппарата биполярной коагуляции Ligasure снижает риск интраоперационного кровотечения, сокращает время оперативного вмешательства до приемлемых цифр, позволяет отказаться от клипирования сосудов до 7 мм в диаметре. Полное пересечение сосудистой ножки аппаратом Ligasure у детей раннего возраста можно считать разумной альтернативой использованию сшивающего аппарата.

5. Использование эндомешка большого диаметра и повышенной прочности можно признать оптимальным для извлечения селезёнки из брюшной полости, что особенно значимо у детей с гематологической патологией.

6. Морцелирование в свободной брюшной полости в условиях заболевания системы крови является нежелательным и опасным.

7. Введение в практику лапароскопической хирургии высокотехнологичных аппаратов, приборов, материалов позволяет привести время лапароскопического вмешательства к приемлемым значениям, уменьшить операционную травму, снизить кровопотерю, сохранить принцип косметической эффективности.

Размещено на Allbest.ru