Внутрибольничное агрессивное поведение психически больных и пути его профилактики

Больные шизофренией, чаще, чем больные с другими формами психической патологии показывают недостоверные результаты тестирования (44,70% в основной, и в 15,09% - в контрольной группе). В основном это больные с ведущими галлюцинаторно - бредовыми, бредовыми синдромами и апато-адинамическими состояниями.

В основной группе отсутствие каких-либо черт «тормозящих агрессию» там, где возможен психологический эксперимент, не выявлено в 32,58% наблюдений. Все эти случаи относятся к больным с определяющими актуальный психический статус психопатоподобными расстройствами. В ряде случаев больным шизофренией присуща склонность к чувству вины (22,73%), которая выявляется лишь при аффективных расстройствах, определяющих актуальный психический статус.

Больным шизофренией контрольной группы в большей степени присуща такая черта личности, как доверчивость (49,06%), которая отмечается при астено-адинамических, неврозоподобных и несистематизированных, остаточных бредовых расстройствах в периоды ремиссий. Склонность к чувству вины присуща больным шизофрении без агрессивных тенденций в меньшей степени (26,42% наблюдений) и отмечается при идеях самообвинения бредового характера. Единичные случаи таких черт личности, как высокая совестливость (5,66%), мягкосердечность (1,89%), контроль желаний (1,89%) выявляются лишь у больных с неврозоподобной симптоматикой.

Больные с аффективными расстройствами по частоте встречаемости и характеру распределения свойств личности, «тормозящих агрессию», существенно отличаются от больных с другими заболеваниями. Как в основной, так и в контрольной группе, процент случаев недостоверности результатов исследования наиболее низкий (4,50% в основной и 3,70% в контрольной группе). В основной группе, какие-либо свойства личности, способствующие «торможению» агрессии отсутствуют значительно реже (19,82%), нежели в других группах больных. В основной группе в существенном проценте наблюдений (40,54%) прослеживается склонность к чувству вины, проявляются такие черты, как доверчивость (17,12%), мягкосердечность (8,11%), высокая совестливость (6,31%) и даже контроль желаний (3,60%), который практически отсутствует основных групп больных с другими психическими расстройствами.

В контрольной группе склонность к чувству вины наблюдается реже (33,33%), нежели в основной группе больных, а такие свойства личности, как мягкосердечность (22,22%), доверчивость (20,37%), высокая совестливость (9,28%) и контроль желаний (11,11%), встречаются существенно чаще, чем в основной группе.

Обобщая результаты анализа свойств личности «тормозящих агрессию», следует, прежде всего, отметить следующее. Во-первых - это высокий процент недостоверных наблюдений, связанных с невозможностью получить корректные результаты у ряда больных в силу их психического состояния. Во-вторых - это определенные трудности разграничения, выявленных свойств, как действительных свойств личности или как проявления заболевания. Наиболее ярким примером в этом отношении является достаточно высокий процент больных с аффективными расстройствами, обладающими таким свойством, как склонность к чувству вины. Данное «свойство» в клинике психических расстройств рассматривается как симптом проявления депрессий. Высокая частота встречаемости данного «свойства» в основной группе, т.е. в агрессивной группе больных с аффективными (депрессивными) расстройствами дает возможность характеризовать его не как «тормозящее агрессию», а скорее как «стимулирующее агрессию», поскольку в данной группе больных преобладали аутоагрессивные мысли и действия. И, наконец, на недостаточность результатов проведенного эксперимента для исчерпывающих заключений, указывает крайне низкий процент выявленных «эмоциональной устойчивости» и «контроля желаний», которые можно рассматривать как наиболее «эффективные» в отношении «торможения агрессии».

Вместе с тем, выявленные различия в наличии и отсутствии свойств личности, «тормозящих агрессию» между основными (агрессивными) и контрольными (неагрессивными) группами позволяют сделать заключение о наличии определенного влияния, указанных выше свойств, на проявление или не проявление, имеющейся у больных агрессивности.

Данное влияние особенно отчетливо прослеживается в группах больных органическим заболеванием головного мозга и в группах больных с расстройствами личности и поведения. В этих случаях в основных группах в подавляющем большинстве наблюдений свойства «тормозящие агрессию» отсутствуют, а в контрольных группах, в меньшей или большей степени выраженности присутствуют во всех наблюдениях.

Наличие влияния «свойств личности, тормозящих агрессию» на агрессивность больных подтверждается результатами статистического анализа по методу Манна - Уитни, показавшего максимально высокий уровень достоверности в группах больных органическими, личностными расстройствами и шизофренией (p<0,001), и не достигающий максимальной величины, однако также высокий (p<0,003) при аффективных расстройствах.

Сравнительный анализ социальных факторов, показывает существенные различия данных параметров в основных и контрольных группах психически больных. При этом наиболее «неблагоприятные» социальные условия наблюдаются в группах больных с личностными и органическими расстройствами. В группах больных шизофренией и аффективными расстройствами данные условия менее «тяжелые». Указанные различия особенно выражены по параметрам «условия воспитания», «типы воспитания», «нарушения адаптации», что наблюдается как между основными и контрольными группами, так и между основными группами больных с различными формами психических расстройств.

Корреляционный анализ по методу Пирсона позволил выявить: наличие взаимосвязи между социальными факторами и «тяжестью» в отношении агрессивного поведения синдрома; различия степени выраженности указанных взаимосвязей в зависимости от формы психического расстройства; различия степени выраженности указанных взаимосвязей в зависимости от конкретного социального фактора.

Как видно из приведенной таблицы (табл.6), наиболее высокие уровни корреляции по параметрам социальный фактор - синдром прослеживаются при расстройствах личности и поведения (группа №2) (от r=0,269 до r=0,803 в зависимости от социального фактора). Несколько ниже уровни корреляции по указанным параметрам в группе органических расстройств (от r=0,208 до r=0,789). При шизофрении и аффективных расстройствах коэффициенты корреляции не достигают таких высоких значений (rmax=0,578 при шизофрении и rmax= 567 при аффективных расстройствах).

При всех рассмотренных формах психической патологии, наибольшая взаимосвязь прослеживается между «тяжестью» синдрома и нарушениями адаптации (r=0,567, при аффективных расстройствах, r=0,578, при шизофрении, r=0,789 при органических расстройствах и r=0,803 при личностных расстройствах).

Кроме того, высокие уровни корреляции определяются по параметрам «тип воспитания» - синдром (r=0,459 при аффективных расстройствах, r=0,472 при шизофрении, r=0,642 при органических расстройствах и r=0,731 при личностных расстройствах). «Условия воспитания» - синдром (r=0,315 при аффективных расстройствах, r=0,349 при шизофрении, r=0,541 при органических расстройствах и r=0,650 при личностных расстройствах). «Взаимоотношения в семье» - синдром (r=0,471 при аффективных расстройствах, r=0,463 при шизофрении, r=0,512 при органических расстройствах и r=0,573 при личностных расстройствах).

При этом, как видно по коэффициентам корреляции (r), наиболее «тесные» взаимосвязи между перечисленными факторами прослеживаются в группах личностных и органических расстройств.

В этих группах уровни корреляции высокие, при их максимальной значимости (p<0,001). Менее «тесные» взаимосвязи между указанными факторами прослеживаются при шизофрении и аффективных расстройствах. В этих случаях корреляции средние или ниже средних, при их меньшей значимости (от p<0,007 до p<0,001).

Результаты корреляционного анализа между социальными факторами, актуальным психическим состоянием, агрессивным поведением и агрессивностью, как свойством личности.

Таблица 6

Анализ зависимости между социальными факторами и «тяжестью» проявлений внутрибольничной агрессии позволяет выявить: наличие этой взаимосвязи; меньшую выраженность, нежели в предыдущем случае, различий указанных взаимосвязей в зависимости от формы психического расстройства; различия степени выраженности указанных взаимосвязей в зависимости от конкретного социального фактора.

При всех рассмотренных формах психической патологии, наибольшая взаимосвязь прослеживается между «тяжестью» внутрибольничной агрессии и нарушениями адаптации (r=0,667 при аффективных расстройствах, r=0,718 при шизофрении, r=0,781 при органических расстройствах и r=0,795 при личностных расстройствах).

Высокие уровни корреляции также по параметрам «тип воспитания» - «тяжесть» внутрибольничной агрессии (r=0,659 при аффективных расстройствах, r=0,673 при шизофрении, r=0,753 при органических расстройствах и r=0,779 при личностных расстройствах). «Условия воспитания» - «тяжесть» внутрибольничной агрессии (r=0,489 при аффективных расстройствах, r=0,462 при шизофрении, r=0,527 при органических расстройствах и r=0,556 при личностных расстройствах). «Взаимоотношения в семье» - «тяжесть» внутрибольничной агрессии (r=0,481 при аффективных расстройствах, r=0,483 при шизофрении, r=0,549 при органических расстройствах и r=0,593 при личностных расстройствах).

Наиболее «тесные» взаимосвязи между перечисленными факторами прослеживаются в группах личностных и органических расстройств, в группах больных шизофренией и аффективными расстройствами эти взаимосвязи также носят выраженный характер и не резко отличаются от двух предыдущих групп. Во всех группах уровни корреляции достаточно высоки (не ниже среднего), при максимальной их значимости (p<0,001).

Результаты корреляционного анализа между социальными факторами и выраженностью агрессивности позволяют выявить наличие более выраженной взаимосвязи между этими, нежели между другими параметрами при личностных и органических расстройствах.

При личностных расстройствах корреляции между параметрами нарушения адаптации - выраженность агрессивности (r=0,895), «тип воспитания» - выраженность агрессивности (r=0,803), «условия воспитания» - выраженность агрессивности (r=0,659), «взаимоотношения в семье» - выраженность агрессивности (r=0,681) достигают максимально высокого уровня значений. При органических расстройствах эти значения несколько ниже (нарушения адаптации - выраженность агрессивности (r=0,839), «тип воспитания» - выраженность агрессивности (r=0,793), «условия воспитания» - выраженность агрессивности (r=0,607), «взаимоотношения в семье» - выраженность агрессивности (r=0,645)).

При шизофрении и при аффективных расстройствах, уровень корреляции по рассматриваемым параметрам или средний, или ниже среднего (от r =0,312 до r=0,483).

Таким образом, результаты статистического анализа показывают, что наибольшая взаимосвязь между агрессивностью, «тяжестью» ведущего в клинической картине психопатологического синдрома, проявлениями внутрибольничной агрессии и социальными факторами прослеживается по таким социальным параметрам, как нарушение адаптации, тип воспитания, условия воспитания, взаимоотношения в семье. Указанные социальные факторы в несколько большей степени взаимосвязаны с «тяжестью», ведущего в клинической картине синдрома при личностных и органических расстройствах и в несколько меньшей степени - при шизофрении и аффективных расстройствах. При всех, рассмотренных формах психической патологии, выделенные социальные факторы коррелируют с «тяжестью» проявлений внутрибольничной агрессии приблизительно на одинаковом уровне. Неблагоприятные социальные факторы при личностных и органических расстройствах, в наибольшей степени взаимосвязаны с агрессивностью, как свойством личности, а при шизофрении и аффективных расстройствах эта взаимосвязь практически не прослеживается.

Полученные результаты клинического, психологического и социального исследования дают основание полагать, что механизмы формирования агрессивного поведения, во многом обусловливаются определенными психопатологическими состояниями, которые приобретают актуальность при тех или иных внутренних или внешних условиях. При этом очевидно, что при любой форме психических расстройств механизмы формирования агрессии сложны. Вместе с тем, достаточно отчетливо прослеживаются три основные группы механизмов внутрибольничной агрессии, по характеру ее формирования, в зависимости от клинико-психопатологических и личностных составляющих: преимущественно психопатологические механизмы, психопатологически-личностные, преимущественно личностные.

Преимущественно психопатологические механизмы формирования агрессии присущи в большей степени больным шизофренией и аффективными расстройствами.

Сознавая разнообразие механизмов агрессивного поведения (даже если учитывать лишь психопатологическую составляющую) в зависимости от ведущего синдрома, выраженности дефицитарных расстройств, аффективной окрашенности продуктивной симптоматики, этапа формирования бреда, синдрома Кандинского-Клерамбо, при схематичном подходе, можно выделить: императивно-бредовой, личностно-дефицитарный, враждебно-личностный, аффективно-реактивный, аффективно-спонтанный типы, тип бредовой защиты.

При любых из перечисленных механизмов, в структуре агрессивного поведения определяются основные («стержневые») клинические факторы, провоцирующие или «пусковые» факторы и факторы, блокирующие контроль агрессивного поведения. Стержневыми клиническими факторами являются, по сути, синдромы, определяющие актуальный психический статус. Пусковые факторы многообразны. Ими могут быть как внутренние факторы, т.е., те же психопатологические проявления (кристаллизация бреда, критическое нарастание аффекта, смена полюса аффекта, декомпенсация имеющихся психических расстройств и др.), так и внешние (психогенно травмирующие, раздражающие, провоцирующие и т.д.). При этом даже при наличии двух первых факторов, больной может и не совершать агрессивных поступков, если существуют клинические (апатические состояния, выраженная астения) или другие (свойства личности «тормозящие» агрессию, контроль поведения, предвидение последствий), контролирующие агрессию факторы. В случаях нарушений действия или отсутствия вследствие болезни контролирующих факторов, происходит «блокирование контроля» и совершается агрессивный поступок.

При аффективных расстройствах условно можно было выделить следующие механизмы агрессии: аффективно-бредовой, аффективно-реактивный, аффективно-дисфорический, аффективно-астенический. Во всех случаях стержневыми клиническими факторами агрессии является сниженный аффект с определенными дополнительными симптомами, придаеющими депрессии тревожно-депрессивный, астено-депрессивный, депрессивно-бредовой или депрессивно-ипохондрический характер.

Пусковыми факторами могут служить те же психопатологические проявления (бред ущерба, ипохондрический бред, повышение аффективного напряжения), но чаще всего это психогенно травмирующие факторы. И, хотя объективно, они и не далеко не всегда носят психотравмирующий характер в привычном понимании данного феномена, для больных они имеют субъективную значимость, не редко «накладываются» на «сенсибилизированную» к психотравмирующим ситуациям психику.

В качестве блокирующих контроль агрессивного поведения факторов также, чаще всего служат клинические составляющие болезни (выраженная астения, апатия, снижение волевых функций, безразличие к окружающему).

В отличие от рассмотренных выше заболеваний, при которых в основном наблюдаются психопатологические механизмы агрессии, при органических психических расстройствах, эти механизмы более «сложны». Агрессия может формироваться как по преимущественно психопатологическим, так и по психопатологически-личностным или преимущественно личностным механизмам.

Среди преимущественно психопатологических можно выделить пароксизмально-импульсивный (дезорганизация поведения в результате суженного сознания), враждебно-бредовой, аффективно-бредовой.

Среди психопатологически-личностных механизмов можно выделить: аффективно-личностный (аффектогенный), импульсивно-личностный.

К группе преимущественно личностных механизмов можно отнести: ситуационно-импульсивный, враждебно-личностный, анэтический.

Для больных с расстройствами личности и поведения, в отличие от больных с другими формами психической патологии в наибольшей степени присущи личностные механизмы агрессии. Среди них можно выделить: аффективно-личностный (аффектогенный), ситуационно-личностный, механизм психопатической самоактуализации.

При психопатологически-личностных и преимущественно личностных механизмах агрессивного поведения роль «стержневого» фактора может выполнять как актуализирующийся синдром психического заболевания, так и сама личность, обладающая агрессивностью, враждебностью, склонностью к самоактуализации. В роли «пусковых» механизмов в этих случаях наиболее часто выступают декомпенсации, «срывы адаптации», фазовые сдвиги. Выработавшийся, вследствие нарушенного воспитания или иных причин, агрессивный тип реагирования «блокирует» контроль агрессивных проявлений.

К факторам, влияющим на внутрибольничную агрессию, организационно-медицинского характера относятся: недостаточный учет состояний больных (в том числе и агрессивных тенденций) при предшествующих госпитализациях, отсутствие скоординированной работы между ПНД и стационаром. Сюда же относятся соблюдение медицинским персоналом режима работы (дежурства на посту); компетентность младшего медицинского персонала в отношении агрессии психически больных; соответствие размещения больных по палатам их психическому состоянию.

Вместе с тем, анализ организационно-медицинских факторов показывает, что наблюдение за больными дежурным персоналом осложняется недостаточной укомплектованностью кадров, «перегруженность» отделения и больницы в целом пациентами существенно затрудняет возможность правильного размещения больных. Неукомплектованность отделения врачами не оставляет время для занятий с медицинским персоналом с целью повысить знания о возможной агрессии больных при определенных клинических состояниях.

Суммируя результаты проведенного наблюдения, следует заключить, что профилактика внутрибольничной агрессии должна быть основана на комплексном и дефференцированном подходе.

При этом следует выделять общие, применимые ко всем больным в целом, и индивидуальные, применимые к конкретным больным методы и меры. Кроме того, следует выделять комплексы мер профилактики, в зависимости от факторов, способствующих проявлению или формированию агрессии.

В последнем случае следует выделить меры, направленные на улучшение внутрибольничного контроля агрессии, меры, направленные на предотвращение или минимизацию социальных факторов, влияющих на формирование агрессии, меры, направленные на снижение и минимизацию агрессивности больных и меры, направленные на снижение влияния клинических факторов на агрессию больных.

Все, приведенные выше рекомендации по предотвращению агрессивных действий больных, в случае их строгого соблюдения, могут существенно снизить внутрибольничную агрессию. Вместе с тем, практически половина больных госпитализируется в стационар впервые. В этих случаях прогнозировать и предотвратить агрессию особенно трудно, даже при условии отчетливой клинической картины и определении выраженности агрессивности по шкале Розенцвейга или другим, более сложным шкалам.

На основании результатов проведенного исследования, очевидно, что внутрибольничная агрессия обусловливается комплексом различных факторов: клинических, психологических, социальных и решить задачу прогноза рассматриваемого феномена можно только путем учета совокупности основных факторов, в большей или меньшей степени определяющих агрессивность больных.

Исходя из сказанного, для разработки способа оценки вероятности совершения стационарным больным акта агрессии, использовались, те параметры, которые показали:

- высокую достоверность их различия в группах больных, совершивших и не совершавших агрессивные действия;

- корреляционные связи между агрессивным поведением и теми факторами, которые влияли на агрессивное поведение.

В результате для оценки вероятности совершения агрессивного действия тем или иным больным использованы:

- актуальный психический статус или основной синдром, определяющий клиническую картину исследованных форм психической патологии;

- выраженность агрессивности (по шкале Розенцвейга);

- выраженность «тормозящих агрессию» свойств личности (по Кеттеллу);

- социальные факторы, влияющие на формирование агрессивности.

Вместе с тем, понимая необходимость принимать во внимание большое количество достаточно разнородных параметров, во избежание избыточности измерений, из разработанного способа сознательно исключены некоторые показатели, которые являются по своему характеру дополняющими по отношению к основным факторам, а также факторы «внешние» по отношению к больному. К первым относятся социальные факторы, хотя и значимые, но не первостепенной значимости, например, взаимоотношения в семье, возраст больного и др. Ко вторым относятся факторы, провоцирующие агрессию (например, психогенно травмирующие) и факторы контролирующие агрессию (организационно-медицинские).

Разработанная шкала оценки агрессивного поведения состоит из трех разделов.

Раздел 1 содержит клинические факторы: синдромы, определяющие актуальный статус психических расстройств: личностных, органических, шизофренических и аффективных.

Каждому параметру из этих факторов присвоено обозначение (от а11 до а 44) и показана «тяжесть» или «патогномоничность» каждого синдрома агрессии, выраженная в баллах (от 1 до 4). От 1 до 4 балла идет последовательное увеличение степени тяжести синдрома.

Раздел 2 содержит психологические факторы, куда относятся оценка выраженности агрессивности (по шкале Розенцвейга) и выраженности «тормозящих агрессию» свойств личности (по Кетеллу). Каждому разделу присвоено обозначение (от b11 до b24) и диапазон баллов в зависимости от степени выраженности (от 0 до 24).

Раздел 3 содержит социальные факторы, расположенные по мере снижения из значимости для формирования агрессивности: нарушение адаптации, условия воспитания, тип воспитания. Каждому разделу присвоено обозначение (от c11 до c34) и диапазон баллов в зависимости от степени выраженности (от 0 до 4).

После заполнения шкалы, проводится расчет полученных данных по приведенной ниже формуле, где Рагр - вероятность агрессии.

Рагр.= Ккл + Кпс + Ксф где,

Ккл - обобщающий коэффициент клинических факторов, влияющих на вероятность возникновение агрессии, который вычисляется по формуле:

Ккл = Кл + Ко + Кш+ Ка где,

- коэффициент тяжести личностных расстройств, влияющих на вероятность возникновение агрессии;

- коэффициент тяжести органических расстройств, влияющих на вероятность возникновение агрессии;

- коэффициент тяжести синдромов шизофрении, влияющих на вероятность возникновение агрессии;

- коэффициент тяжести аффективных расстройств, влияющих на вероятность возникновение агрессии;

Кпс - обобщающий коэффициент психологических факторов, влияющих на вероятность возникновение агрессии, который вычисляется по формуле:

Кпс = | Кв1 - Кв2 | где,

- коэффициент выраженности агрессивности, влияющей на вероятность возникновение агрессии;

- коэффициент выраженности свойств, тормозящих агрессию, влияющий на вероятность возникновение агрессии;

Ксф - обобщающий коэффициент социальных факторов, влияющих на вероятность возникновение агрессии, который вычисляется по формуле:

Ксф = Кна + Кув + Ктв где,

- коэффициент нарушения адаптации, влияющий на вероятность возникновение агрессии;

- коэффициент условий воспитания, влияющий на вероятность возникновение агрессии;

- коэффициент типа воспитания, влияющий на вероятность возникновение агрессии;

В результате расчета по приведенной формуле могут быть получены значения в диапазоне от 0 до 1. Если значения оказываются в диапазоне от 0 до 0,4 - вероятность агрессии низкая, если этот диапазон определяется границами от 0,5 до 0,7 - констатируется средний уровень вероятности агрессии, значения в диапазоне от 0,8 до 1 указывают на максимально высокую вероятность агрессии.

Рагр ? 0,4 - низкая вероятность агрессивного поведения;

0,4 < Рагр ? 0,7 - средняя вероятность агрессивного поведения;

Рагр > 0,7 -высокая вероятность агрессивного поведения;

Несмотря на кажущуюся «громоздкость» расчетов, из-за «сложной» формулы результаты рассчитываются автоматически в любом статистическом пакете или в программе Microsoft Excel в течение секунд при заполнении ячеек программы в соответствие с баллами, полученными при заполнении шкалы оценки вероятности агрессии.

В двух психиатрических больницах, где проводилось основное исследование, было осуществлено тестирование метода. С помощью разработанного способа, было обследовано 525 больных в возрасте от 20 до 60 лет, впервые госпитализированных в больницу, не использовавшихся в материале исследования, но с теми же формами психических расстройств и с отсутствием сведений об агрессивности. Среди обследованных больных 324 человека были отнесены к группе риска 1(низкая вероятность агрессии). При наблюдении в течение месяца, у 302 человек каких-либо признаков агрессивного поведения выявлено не было. Таким образом, специфичность предлагаемого теста составила 93,21%, т.е., квалифицировалась как высокая. В группе обследованных 196 больных были отнесены к группам риска 2 и 3 (средняя и высокая степень вероятности агрессии). У 175 из них после наблюдения в течение месяца были выявлены признаки агрессивного поведения в большей или меньшей степени выраженности, т.е. чувствительность теста составила 89,29%, т.е., также оказалась высокой.

ВЫВОДЫ

На каждую тысячу больных психиатрического стационара приходится 400,6 больных, у которых наблюдаются агрессивные (аутоагрессивные) тенденции. Наиболее распространенными формами психических расстройств, встречающихся среди этих больных, являются органические заболевания головного мозга (164,2 на 1 тыс. стационарных больных), расстройства личности и поведения (99,4 человек на 1 тыс. больных), шизофрения (84,4 человек на 1 тыс. больных) и аффективные расстройства (52,6 человек на 1 тыс. больных).

Агрессивное поведение больных органическими и личностными расстройствами, помимо клинических параметров, в существенной мере определяется также личностными факторами, а агрессивное поведение больных шизофренией и аффективными расстройствами определяется преимущественно клиническими параметрами, на что указывают корреляционные взаимосвязи между выраженностью агрессивности, как свойства, присущего личности и определяющим актуальный психический статус синдромом. В наибольшей степени они выражены у больных с расстройствами личности (r=0,341-0,427), в несколько меньшей (r=0,301-0,408) - у больных органическими расстройствами. У больных шизофренией они прослеживабтся весьма слабо (r=0,007-0,166), а у больных аффективными расстройствами, вообще не прослеживаются (r=0,092-0,123).

Взаимосвязи между тяжестью агрессии и актуальным психическим статусом позволяют выделить наиболее и наименее «патогномоничные» агрессии синдромы. Независимо от формы психической патологии, выраженная агрессия чаще всего определяется личностными расстройствами в виде проявлений психопатий, либо психопатоподобных состояний и выраженным отрицательным аффектом, носящим злобный, напряженный характер. Отсутствие агрессивности, независимо от формы психического расстройства, чаще всего соотносится с астеническими состояниями различного характера (р < 0,001).

Различия между больными одними и теми же формами психических расстройств, совершающими и не совершающими агрессивные действия, обусловливаются преимущественно психопатологическими синдромами, определяющими актуальный психический статус, и эти различия всегда носят как качественный, так и количественный характер (р < 0,001). Корреляции высокого уровня прослеживаются между тяжестью агрессии и психопатологическими синдромами, определяющими актуальный психический статус. Наиболее высокие значения корреляции между данными параметрами у больных с аффективными расстройствами (r=0,426-0,692) и шизофренией (r=0,497-0,648), несколько меньше они у больных органическими (r=0,432-0,509) и личностными (r=0,315-0,495) расстройствам, при этом во всех случаях уровень значимости корреляции максимально высок (p<0,01).

Между характером проявления агрессии и формой психической патологии существуют определенные взаимосвязи: для органических расстройств наиболее характерна враждебная вербальная и спонтанная физическая агрессия; для личностных расстройств - физическая враждебная, для шизофрении - спонтанная, для аффективных расстройств - реактивная. Тяжелые формы агрессии характерны в большей степени для органических и личностных расстройств, а менее тяжелые - для шизофрении и аффективных заболеваний.

В группе социальных факторов наибольшее влияние на формирование агрессивности и проявления агрессии оказывают: нарушения адаптации в детско-подростковом возрасте (r=0,407-0,895), тип воспитания (r=0,389-0,803), условия воспитания (r=0,312-0,659), взаимоотношения в семье (r=0,419-0,681). При личностных расстройствах корреляции между параметрами выраженность агрессивности - нарушения адаптации (r=0,895), тип воспитания (r=0,803), условия воспитания (r=0,659), взаимоотношения в семье (r=0,681) достигают максимально высокого уровня значений. При органических расстройствах эти значения несколько ниже (r=0,839, r=0,793, r=0,607, 0,645). При шизофрении и при аффективных расстройствах, уровень корреляции по рассматриваемым параметрам или средний, или ниже среднего (r =0,312 - r=0,483).

Среди механизмов внутрибольничной агрессии, в зависимости от клинико-психопатологических и личностных составляющих выделяются три основные группы: преимущественно психопатологические, психопатологически-личностные, преимущественно личностные. Преимущественно психопатологические механизмы формирования агрессии присущи в большей степени больным шизофренией и аффективными расстройствами, психопатологически-личностные - больным органическими заболеваниями, преимущественно личностные - больным с расстройствами личности и поведения. В основе любых механизмов внутрибольничной агрессии находятся актуализирующиеся при определенных условиях клинические синдромы.

К факторам организационно-медицинского характера, влияющим на внутрибольничную агрессию, относятся: недостаточный учет состояний больных (в том числе и агрессивных тенденций) при предшествующих госпитализациях, отсутствие скоординированной работы между ПНД и стационаром, не соблюдение внутрибольничного режима, не компетентность медицинского персонала в отношении агрессии психически больных, не соответствующее размещение больных.

7. При разработке мер профилактики внутрибольничной агрессии следует выделять общие, применимые ко всем больным в целом, и индивидуальные, применимые к конкретным больным методы, которые должны планироваться и осуществляться в зависимости от факторов, способствующих проявлению или формированию агрессии. В последнем случае следует выделить меры, направленные на улучшение внутрибольничного контроля агрессии, направленные на предотвращение или минимизацию социальных факторов, влияющих на формирование агрессии, направленные на снижение агрессивности больных и меры, направленные на снижение влияния клинических факторов на агрессию больных. Наиболее эффективным методом профилактики внутрибольничной агрессии является прогнозирование агрессивного поведения больных путем оценки его вероятности, основанной на определении степени влияния клинико-психопатологических, личностных и социальных факторов, с учетом весового значения каждого фактора и последующим расчетом результирующего коэффициента.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Берсенева Ю.А. Внутрибольничное агрессивное поведение психически больных (аналитический обзор). Сообщение 1 //Российский психиатрический журнал. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - №5. - С.17-22.

2. Берсенева Ю.А. Прогнозирование внутрибольничного агрессивного поведения психически больных (научный обзор). Сообщение 2. //Российский психиатрический журнал. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - №6. - С.4-11.

3. Берсенева Ю.А. Профилактика внутрибольничной агрессии психически больных (научный обзор) //Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии. - М.: Изд-во «МЕДИЗДАТ», 2009. - №7. - С.35-38.

4. Берсенева Ю.А. Клиническая структура расстройств личности и поведения у психически больных с внутрибольничной агрессией. //Вопросы ментальной медицины и экологии. - Москва-Павлодар, 2010.- Т.16. - №3. - С.40-44.

5. Цыганков Б.Д., Берсенева Ю.А. Клиническая структура органических психических расстройств у больных с внутрибольничной агрессией. //Вопросы ментальной медицины и экологии. - Москва-Павлодар, 2010.- Т.16. - №3. - С.85-89.

6. Берсенева Ю.А. Расстройство личности в связи с эпилепсией травматического генеза у больных с проявлениями агрессии. // Материалы научно-практической конференции к 110-летию кафедры психиатрии и наркологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова, Санкт-Петербург, 10 декабря 2010 г. - СПб.: Изд. НИПНИ им. В.М. Бехтерева, 2010 - С.135-137 [Электронное издание].

7. Цыганков Б.Д., Берсенева Ю.А. Клиническая структура больных депрессивными расстройствами, с внутрибольничной агрессией. //Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2011. - № 1. - С. 16-18.

8. Берсенева Ю.А. Клинико-психопатологическая характеристика психически больных, страдающих расстройствами личности и поведения, с внутрибольничной агрессией. //Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии. - М.: Изд-во «МЕДИЗДАТ», 2011. - №.1 - С.20-25.

9. Берсенева Ю.А. Клинико-психопатологическая характеристика психически больных, страдающих органическими расстройствами, с внутрибольничной агрессией. //Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии. - М.: Изд-во «МЕДИЗДАТ», 2011. - №.1 - С.26-32.

10. Берсенева Ю.А. Клинико-психопатологическая структура психически больных с внутрибольничной агрессией. //Российский психиатрический журнал. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. - №2. - С.31-34

11. Цыганков Б.Д., Берсенева Ю.А. Больные шизофренией с внутрибольничной агрессией. Сообщение 1: особенности преморбида и манифестации. //Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2011. - № 2. - С. 17-19.

12. Цыганков Б.Д., Берсенева Ю.А. Больные шизофренией с внутрибольничной агрессией. Сообщение 2: клинические особенности больных с непрерывным типом течения параноидной шизофрении. //Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2011. - № 3. - С. 14-16.

13. Цыганков Б.Д., Берсенева Ю.А. Больные шизофренией с внутрибольничной агрессией. Сообщение 3: клинические особенности больных с эпизодическим типом течения параноидной шизофрении с нарастающим дефектом. //Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2011. - № 4. - С. 41-43.

14. Берсенева Ю.А. Клинические особенности больных с внутрибольничной агрессией, страдающих органическими психическими расстройствами //Актуальные проблемы психиатрии, наркологии, психотерапии, клинической психологии: Сборник научных статей / Под ред. Л.А. Алехновича. - Саратов: Изд-во Саратовского мед. ун-та, 2011. - Вып. 9. - C.23-34.

15. Берсенева Ю.А. Структура внутрибольничной агрессии больных органическими психическими расстройствами. //Новые подходы к диагностике и лечению психических расстройств. Мaтеpиалы pеспyбликaнскoй кoнфеpенции с междyнapoдным yчaстием. - Гомель: ГоКПБ, 2011. - С. -25-29.

16. Цыганков Б.Д., Берсенева Ю.А. К проблеме внутрибольничной агрессии психически больных. //Новые подходы к диагностике и лечению психических расстройств. Мaтеpиалы pеспyбликaнскoй кoнфеpенции с междyнapoдным yчaстием. - Гомель: ГоКПБ, 2011. -- С.152-156.

17. Цыганков Б.Д., Берсенева Ю.А. Внутрибольничное агрессивное поведение больных психическими расстройствами. Сообщение 1: основные характеристики. //Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии. - М.: Изд-во «МЕДИЗДАТ», 2011. - №.9 - С.17-20.

18. Берсенева Ю.А. Внутрибольничное агрессивное поведение психически больных. Сообщение 2: больные органическими психическими расстройствами. //Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии. - М.: Изд-во «МЕДИЗДАТ», 2011. - №.9 - С.21-25.

19. Цыганков Б.Д., Берсенева Ю.А. Клинические особенности больных с внутрибольничной агрессией, страдающих расстройствами личности и поведения.//Актуальные проблемы психиатрии, наркологии, психотерапии, клинической психологии: Сборник научных статей / Под ред. Л.А. Алехновича. - Саратов: Изд-во Саратовского мед. ун-та, 2011. - Вып. 9. - C.79-91.

20. Берсенева Ю.А. Внутрибольничное агрессивное поведение психически больных. Сообщение 3: больные с расстройствами личности и поведения. //Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии. - М.: Изд-во «МЕДИЗДАТ», 2011. - №.10 - С.25-28.

21. Цыганков Б.Д., Берсенева Ю.А. Внутрибольничное агрессивное поведение больных психическими расстройствами. Сообщение 4: больные шизофренией. //Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии. - М.: Изд-во «МЕДИЗДАТ», 2011. - №.10 - С.29-32.

22. Берсенева Ю.А. Внутрибольничное агрессивное поведение психически больных. Сообщение 5: больные с аффективными (депрессивными) расстройствами. //Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии. - М.: Изд-во «МЕДИЗДАТ», 2011. - №.11 - С. -7.

23. Цыганков Б.Д., Берсенева Ю.А. Организационно-медицинские факторы, влияющие на внутрибольничную агрессию психически больных. //Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии. - М.: Изд-во «МЕДИЗДАТ», 2011. - №.12. -С.12.

24. Берсенева Ю.А., Цыганков Б.Д. Внутрибольничное агрессивное поведение психически больных.// Здоровье России. Материалы конференции -М. - 2011. - С.57-58.

25. Берсенева Ю.А., Цыганков Б.Д. Внутрибольничная агрессия в психиатрическом стационаре. Монография.-М. - 2011. - 293 с.

Размещено на Allbest.ru