Применение обогащенной тромбоцитами плазмы, с остеопластическим материалом, в комплексном лечении пародонтита

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

УДК: 616.314.17-008.1-036.12-089.843

14. 01.14 - «стоматология»

14. 03. 03 - «Патологическая физиология»

Автореферат

Диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

ПРИМЕНЕНИЕ ОБОГАЩЕННОЙ ТРОМБОЦИТАМИ ПЛАЗМЫ, С ОСТЕОПЛАСТИЧЕСКИМ МАТЕРИАЛОМ, В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ПАРОДОНТИТА (экспериментально-клиническое исследование)

Никулина Ольга Михайловна

Москва-2010



Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-

стоматологический университет Росздрава»

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, Заслуженный врач РФ, профессор

Доктор медицинских наук, Заслуженный деятель науки РФ, профессор

Янушевич Олег Олегович

Воложин Александр Ильич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук, профессор

Грудянов Александр Иванович

Вальцева Инга Алексеевна

Ведущая организация: ГОУ «Институт повышения квалификации Федерального Медико-биологического агентства РФ»

Защита состоится «____»______________ 2010 г. в ____часов на заседании диссертационного совета Д.208.041.07 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава (Москва 127206, ул. Вучетича, д 9а)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Московского государственного медико-стоматологического университета по адресу: 127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10 а.

Автореферат разослан «___» __________ 2009 г.

Ученый секретарь

диссертационного Совета

доцент О.П. Дашкова



Актуальность темы

пародонтология костнопластический коллагенсодержащий тромбоцит

В лечении пародонтита важнейшим фактором является восстановление тканей пародонта. Это сложный биологический процесс, регулируемымй гормонами и факторами роста, которые управляют клеточными реакциями и формированием ткани. Скорость регенерации кости является решающим фактором, влияющим на успешный результат остеопластических операций, в том числе ,на пародонте.

Для заполнения пародонтологических дефектов используются деминерализированные лиофилизированные костные аллотрансплантаты, обладающие остеокондуктивными и остеоиндуктивными качествами, как в отдельности, так и в сочетании с другими компонентами (Mellonig, 1992; Schwartz et al., 1996). Недавно внимание ученых привлекло использование полипептидных факторов роста для пародонтальной регенерации и имплантологии. Ряд этих факторов роста содержатся в тромбоцитах, включая тромбоцитарный фактор роста , трансформирующий фактор роста бета , инсулиноподобный фактор роста 1 (Aghaloo, Moy, Freymiller, 2002; Lekovic et al.,2002). На этом основании разработана методика получения аутологичной обогащенной тромбоцитами плазмы (ОТП) (Marx et al., 1998). По данным одних авторов [Fennis, Stoelinga, Jansen, 2004] препараты, содержащие ОТП, влияют на раннее и локальное увеличение количества костной ткани, но другие этого не подтверждают (Aghaloo, Moy, Freymiller, 2002; Fьrst, et al.,2004; Fьrst et al.,2003; Jakse et al.,2003).

ОТП содержит факторы роста в высокой концентрации и способна стимулировать заживление раны. Тромбоциты выступают, как транспортное средство для этих факторов, которые могут быть использованы в комплексном лечении тканей пародонта. В дальнейшем оказалось, что для клинического применения ОТП важным является контролируемое высвобождение факторов роста в нужном участке в течение определенного периода. Для этого необходимо сочетание ОТП с остеопластическими материалами, выполняющими транспортную для факторов роста функцию, и имеющих остеокондуктивные и остеоиндуктивные свойства. (Fennis, Stoelinga, Jansen, 2002; Jakse.,2003; Oyama et al., 2004; Butterfield et al., 2005; Raghoebar et al., 2005). Одним из свойств «носителей» для факторов роста в составе ОТП является способность контролируемо высвобождать их в окружаемую среду. При этом скорость резорбции костнозамещающего материала должна примерно соответствовать скорости формирования новой кости. Исследования в этом направлении проводятся, определены преимущества и недостатки многих материалов - носителей рекомбинантных и естественных факторов роста. Лучшим материалом оказалась комбинация, состоящая из аутологичной кости, взятой из подвздошной кости, содержащая ОТП и большое количество мезенхимальных стволовых клеток (Yamada et al.,2004). Преимущество этой комбинации заключается в том, что в костной ткани содержится костный морфогенетический протеин, влияющий на образование и функцию остеобластов из клеток - предшественников, в ОТП этот фактор почти отсутствует, но получение такой композиции осложняется дополнительной травмой. Поэтому актуальной проблемой стоматологии и патологической физиологии является поиск биосовместимого материала на основе костной ткани, который бы содержал морфогенетический костный белок, резорбировался со скоростью сравнимой с формированием новой кости и мог бы образовывать комплекс с факторами роста в составе ОТП. Одним из кандидатов в такой остеопластический материал является Bio-Gen Putty (сокращенно BGP-01 - костнозамещающая коллагенсодержащая паста конского происхождения, BIOTEK, Италия). Материал содержит минеральную костную основу и коллаген со скоростью резорбции 6-12 месяцев в зависимости от количества материала. Создание комплекса Bio-Gen Putty и ОТП возможно в виде пасты, которую послойно помещают в костный дефект во время оперативного вмешательства на пародонте. Но для экспериментальной части исследования, при оперативном вмешательстве в области угла нижней челюсти кролика, необходим еще один компонент для создания механически устойчивой композиции. Таким компонентом является остеопластический материал Гапкол, содержащий ксеногенный коллаген (из кожи крупного рогатого скота) и синтетический гидроксиапатит. Разработка, экспериментальное изучение комбинации состоящей из Bio-Gen Putty и ОТП, а так же клиническое применение, является актуальной проблемой пародонтологии.

Цель исследования

Обосновать в эксперименте и применить в клинике хирургической пародонтологии новую остеопластическую композицию, состоящую из костнопластического коллагенсодержащего материала BGP-01 и обогащенной тромбоцитами плазмы (ОТП).

Задачи исследования

Оценить особенности течения ранней фазы репаративной регенерации нижней челюсти кролика под влиянием остеопластического материала BGP-01, в комплексе с обогащенной тромбоцитами плазмой и Гапколом.

Определить в динамике формирование грубоволокнистых костных структур и их ремоделирование в пластинчатую костную ткань при использовании обогащенной тромбоцитами плазмы, в комплексе с BGP-01 и Гапколом.

Установить взаимосвязь между активностью резорбции костной ткани, формированием сосудов на периферии дефекта и костеобразовательными процессами в контрольной группе и при использовании остеопластической комбинации с BGP-01 и обогащенной тромбоцитами плазмой.

Изучить с помощью морфологического и морфометрического метода процессы дифференциации и компактизации костной ткани регенерата на нижней челюсти кроликов контрольной группы и под влиянием остеопластической конструкции с плазмой, обогащенной тромбоцитами.

5. Исследовать методом сканирующей электронной микроскопии динамику фронта минерализации новообразованной костной ткани ветви нижней челюсти кролика в процессе регенерации в контрольной группе и под влиянием остеопластической композиции с обогащенной тромбоцитами плазмой.

6. Применить в клинической пародонтологии остеопластическую комбинацию состоящую из BGP-01 и обогащенной тромбоцитами плазмой.

7. Сформулировать показания к применению BGP-01 и аутологичной обогащенной тромбоцитами плазмы в клинической практике.

Научная новизна

Впервые экспериментально установлено, что закрытие костной раны в области угла нижней челюсти кролика остеопластической композицией из BGP-01, ОТП и Гапкола активизирует репаративные процессы. В течение 1-го месяца происходит резорбция в области края дефекта и начало образования грубоволокнистой кости. Новыми являются данные о том, что через 2 и 4 месяца опыта по краю дефекта и на поверхности окружающей его здоровой кости формируется новообразованные грубоволокнистые костные структуры, которые постепенно ремоделируются в пластинчатую костную ткань. Применение композиции ОТП с BGP-01 на Гапколе активирует процесс резорбции поврежденных костных структур, через 1 месяц после операции, что объясняется ранней активацией роста сосудов на периферии дефекта. В сроки 2 месяца активность костеобразовательных процессов сохраняется на более высоком уровне, чем в контроле и через 4 месяца эксперимента костный дефект почти полностью замещается полноценной костной тканью. Характерным признаком применения новой остеопластической композиции является усиление процессов дифференциации костной ткани регенерата новообразованного костного вещества с выраженным уплотнением костных трабекул за счёт увеличения их массы. В условиях сформированной костной ткани ускоряется цикл ее ремоделирования с образованием дифференцированной костной субстанции.

Практическая значимость

Применение остеопластической композиции, состоящей из ОТП и BGP-01 в практике хирургической пародонтологии в комплексном лечении хронического генерализованного пародонтита средней и тяжелой степени сопровождается улучшением клинической картины заболевания. Исчезает кровоточивость, через 6 месяцев происходит частичное восстановление костной ткани альвеол в оперированной области, уменьшается глубина пародонтальных карманов.

Разработан способ приготовления остеопластической композиции, который заключается в использовании BGP-01 с ОТП в комплексном хирургическом лечении генерализованного пародонтита средне-тяжелой степени . BGP-01 с ОТП вносится в ходе лоскутной операции на пародонте.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Остеопластическая композиция, приготовленная из ОТП, BGP-01 и Гапкола, при закрытии костной раны размером 8 х 8 мм в области угла нижней челюсти кролика приводит к активизации остеорепаративных процессов. В течение 1-го месяца происходит резорбция в области края дефекта и начало образования грубоволокнистой кости. Через 2 и 4 месяца опыта преобладает новообразование грубоволокнистых костных структур и постепенное их ремоделирование в пластинчатую костную ткань.

2. Введение ОТП в состав пасты BGP-01 приводит к ранней активации процесса резорбции поврежденных костных структур, что совпадает во времени с активацией роста сосудов на периферии дефекта. В сроки 2 месяца в основной группе активность костеобразовательных процессов сохраняется на более высоком уровне, чем в контроле, и через 4 месяца костный дефект почти полностью закрывается.

3. Применение остеопластической конструкции BGP-01 с ОТП усиливает процессы дифференциации костной ткани регенерата, выражающиеся в превалировании более зрелых тканевых структур над трабекулярной фиброзной костной тканью. В основной группе новообразованное костное вещество через 2 месяца эксперимента приобретает трабекулярное строение с выраженным ее уплотнением к 4 месяцу за счёт увеличения массы трабекул. В условиях сформированной костной ткани ускоряется цикл ремоделирования с образованием дифференцированной костной субстанции.

4. Применение остеопластической композиции BGP-01 с ОТП в комплексном хирургическом лечении пародонтита средней степени тяжести приводит к более раннему, по сравнению с традиционным методом, купированию воспаления, восстановлению зубодесневого прикрепления и уменьшению глубины пародонтального кармана.

Внедрение результатов в практику

Материалы диссертации внедрены в учебный процесс и в клиническую практику кафедры госпитальной терапевтической стоматологии, пародонтологии и гериатрической стоматологии в Стоматологическом комплексе МГМСУ.

Личный вклад

Автором лично прооперированы 18 кроликов породы Шиншилла и изучены тканевые реакции в нижней челюсти кроликов. Соискателем лично проведена оценка клинического и индексного состояния пародонта и выполнены оперативные вмешательства на пародонте у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом средне-тяжелой степени. Цифровые данные автор обработал методами вариационной статистики.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на XXIX итоговой конференции общества молодых ученых МГМСУ (Москва, 2007), IX ежегодном научном форуме "Стоматология 2007" и юбилейной конференции, посвященной 45-летию ЦНИИ стоматологии (Москва, 2007) и на совместном совещании кафедры госпитальной терапевтической стоматологии, пародонтологии и гериатрической стоматологии, факультетской терапевтической стоматологии МГМСУ, факультетской хирургической стоматологии МГМСУ, патологической физиологии стоматологического факультета. (Москва, июнь, 2009 г.).

Публикации

По материалам диссертации опубликованы 6 печатных работ, в том числе 3 в изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, пяти глав, выводов и практических рекомендаций. Списка литературы (46 источников отечественных авторов и 172 зарубежных).

Работа изложена на 148 страницах машинописного текста, иллюстрирована 50 рисунками и 6 таблицами.

Содержание работы

Материалы и методы исследования

Для достижения поставленной цели и решения конкретных задач исследование проведено в 2 этапа: 1-й этап - экспериментальный, 2-й - клинический.

Материал и методы экспериментального исследования

Эксперименты проведены на 18 кроликах породы Шиншилла весом около 3,5- 4 кг. В области угла нижней челюсти у кроликов с помощью фрезы наносили сквозной краевой дефект размером 8х8 мм. Область костного дефекта закрывали коллагеновой пластиной, содержащей гидроксиапатит (остеопластический материал «Гапкол» ЗАО НПО Полистом), размером 15х15 мм. Пластину фиксировали двумя швами через заранее приготовленные отверстия по краям дефекта. Пластина плотно прилегала к краям челюсти

У 9 животных (контрольная группа) использовали только пластину Гапкола (смоченную стерильным физраствором), которая перекрывала область костного дефекта. У 9 других животных (опытная группа) в костный дефект помещали BGP-01 с ОТП и также перекрывали пластиной Гапкола. Животных выводили из опыта избыточной дозой гексенала через 1, 2 и 4 месяца после нанесения травмы. Челюсти и их фрагменты изучали с применением следующих методов:

1. Гистологическое исследование.

2. Морфометрический (планиметрический) анализ гистологических препаратов, в системе Axiovision микроскопа Axioplan 2 и программе фотошоп ПК.

3. Близкофокусное рентгенологическое исследование.

4. Измерение размеров дефекта челюсти по цифровым фотографиям в микроскопе Philips SEM 515 (Голландия).

5 Электронная сканирующая микроскопия.

Материал и методы клинического исследования

Лоскутные операции на пародонте были проведены 80 пациентам с последующим клиническим наблюдением в течение 2 лет. Оперативные вмешательства проводились по сегментам челюстей в области от 1 до 8 зубов.

Пациентов разделили на 3 клинические группы методом случайной выборки. Первую группу составили 30 пациентов (18 мужчин, 12 женщин). Данная группа была разделена на 2 подгруппы в зависимости от диагноза:

1а. Пациенты с пародонтитом средней степени тяжести - 13 человек.

1б. Пациенты с пародонтитом тяжелой степени - 17 человек.

Всем пациентам 1 группы проводились лоскутные операции на пародонте с применением сэндвич-техники (в обработанные костные дефекты на дно укладывали послойно: первый слой - ОТП, второй слой - костнопластическая паста конского происхождения BGP-01, третьим слоем перекрывали костный дефект плазмой, обедненной тромбоцитами в виде фибриновой мембраны.

Из второй группы 30 человек сформировали 2 подгруппы(15 мужчин и 15 женщин):

2а. Пациенты с пародонтитом средней степени тяжести - 10 человек.

2б. Пациенты с пародонтитом тяжелой степени - 20 человек.

Пациентам 2 группы проводились лоскутные операции на пародонте с подсадкой только плазмы, обогащенной тромбоцитами.

Третья группа (Сравнения) 20 человек (11 мужчин и 9 женщин):

3а. Пациенты с пародонтитом средней степени тяжести - 9 человек.

3б. Пациенты с пародонтитом тяжелой степени -11 человек.

Всем пациентам 3 группы проводились оперативные вмешательства на пародонте без имплантации каких-либо материалов.

Методы обследования пациентов

Клиническое обследование состояло из опроса, выяснения жалоб, осмотра пациента. Для определения распространенности и выраженности воспалительно-деструктивных изменений в тканях пародонта использовали пародонтальный индекс(ПИ) по Russel. Проводили оценку в баллах от 0 до 8:

норма - 0-0,2; гингивит - 0,2- 3,0; пародонтит - 3,0 - 8,0.

Для оценки состояния десны и динамики течения воспаления использовали индекс гингивита, или папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс (РМА).Оценку количества налета и зубного камня проводили по трехбалльной системе.Определяли наличие и степень кровоточивости десны, глубину пародонтального кармана в 6 точках (оральной, вестибулярной, медио-оральной, вестибуло-дистальной, медио-вестибулярной, дистально-оральной).

С помощью пинцета либо прибора Periotest осуществляли определение степени подвижности зуба. Всем больным при первом обращении и в послеоперационном периоде (через 2, 4, 6 месяцев) проводили ортопантомографию, при необходимости - внутриротовую рентгенографию.

Лоскутные операции на пародонте выполняли по модифицированной методике Цешинского - Видмана - Неймана. В 1 группе - пациентам после проведенной хирургической обработки тканей пародонта, образовавшийся дефект заполняли ОТП в комплексе с BGP-01 и бедной тромбоцитами плазмой ( в виде фибриновой мембраны), затем ушивали матрацными швами. Во 2-й группе пациентам после проведенной хирургической обработки производили подсадку только ОТП с последующим ушиванием раны . В 3-й группе пациентам проводилась хирургическая обработка пародонтального дефекта без внесения остеопластических материалов и ОТП. Слизисто - надкостничные лоскуты фиксировались межзубными швами с помощью атравматического материала (5-0 «Vicryl»). Межзубные швы удалялись на 7-10 сутки.

Статистическая обработка результатов исследования

Полученные данные, подвергались статистической обработке с помощью пакетов STATGRAPHICS и STATISTICA FOR WINDOWS 1.1. Графики и рисунки строили используя пакет MICROSOFT GRAPH 5.0. В качестве текстового редактора использовался пакет MICROSOFT WORD 6.0.

Результаты собственных исследований

Влияние обогащенной тромбоцитами плазмы (ОТП)+BGP-01 на регенерацию дефекта челюсти в эксперименте.

Результаты исследования методом сканирующей микроскопии

Экспериментальное исследование преследовало цель с помощью морфологических, морфометрических методов и сканирующей электронной микроскопии оценить влияние плазмы обогащенной тромбоцитами (ОТП) + BGP-01 на регенерацию дефекта ветви нижней челюсти кролика.

Контрольная группа

В контрольной группе через 1 месяц после нанесения травмы на наружной поверхности нижней челюсти непосредственно у края дефекта на фотографиях костная поверхность выглядит как неактивная, проявления резорбции и костеобразования не определяются (рис.1).

По данным сканирующей электронной микроскопии (СЭМ) встречаются небольшие немногочисленные сосудистые отверстия, диаметр которых не превышает 50 мкм. У угла челюсти лишь в отдельных участках наружной поверхности начинается формирование грубоволокнистой кости. На внутренней поверхности челюсти новообразование грубоволокнистой кости выражено лучше, чем на наружной поверхности (рис. 2).

Через 2 месяца после нанесения травмы имеется костный дефект треугольной формы в области нижнего края челюсти. На фотографии его ширина в основании 6 мм ,а высота 4,5 мм .

По краям дефекта наблюдаются небольшие костные наросты. Толщина кости в области дефекта составляет около 2 мм. По краю дефекта

Рис.1 Нижний край челюсти кролика. Контроль,2 месяца.

А) - наружная поверхность челюсти. Б) - внутренняя поверхность челюсти.

Рис.2. Новообразование грубоволокнистой кости на внутренней поверхности челюсти. Контроль, 1 месяц. СЭМ. Ув. Х 26,4.



Рис. 3 Нижний край челюсти кролика. Контроль, 4 месяца. А) - наружная поверхность челюсти. Б) - внутренняя поверхность челюсти.

хорошо выражены признаки репарации повреждения. Участки резорбции кости невелики по протяженности и сохраняются лишь в отдельных местах. Часто эрозионные лакуны в разной степени заполнены вновь образующимся костным матриксом, что соответствует фазе резорбции в процессе ремоделирования. Практически весь периметр дефекта сформирован грубоволокнистой костью с многочисленными прободающими волокнами.

Через 4 месяца после начала опыта в контрольной группе костный дефект в области нижнего края челюсти имеет округлую форму и размеры 4,5 Х 4 мм (рис.3). Толщина кости в прилежащих к нему участках составляет около 2-3 мм.

Как и на более ранних сроках на внутренней поверхности челюсти признаки костеобразования выражены лучше, чем на наружной поверхности.

Использование обогащенной тромбоцитами плазмы, BGP-01 и пластины Гапкола (опытная группа)

Через один месяц в области нижнего края челюсти костный дефект треугольной формы, имеет на фотографиях размеры 6 мм у основания и 4,5 мм в высоту (рис. 4)

Отчетливо прослеживаются значительные нарастания новообразованной грубоволокнистой кости на тонкую пластинку, сформированную пластинчатой костью. Толщина кости в прилежащих к дефекту участках составляет 1 - 2 мм. На костной поверхности выявляются многочисленные прободающие волокна, особенно велико их количество у нижнего края челюсти. Эрозионные лакуны встречаются нечасто и обычно невелики по размеру , что указывает на постепенное завершение процесса удаления поврежденных фрагментов кости и преобладание процесса костеобразования в области дефекта. На внутренней поверхности челюсти наблюдаются сходные процессы .

2 месяца опыта

В этот срок костный дефект округлой формы, в области нижнего края челюсти имеет размеры 4 Х 4,5 мм. Отчетливо прослеживаются значительные нарастания новообразованной грубоволокнистой кости на край дефекта практически по всему его периметру. Эрозионные лакуны встречаются часто.

Рис.4 Нижний край челюсти кролика. Опыт 1 месяц. А) - наружная поверхность челюсти. Б) - внутренняя поверхность челюсти.

Это указывает на активное удаление поврежденных фрагментов кости. Полость дефекта постепенно заполняется грубоволокнистой костной тканью, которая со временем ремоделируется в пластинчатую кость. В верхних отделах дефекта на поверхности сохранившейся пластинчатой кости происходит нарастание грубоволокнистых костных структур. На внутренней поверхности челюсти наблюдаются сходные процессы , что свидетельствует о преобладании процессов костеобразования в области бывшего дефекта.

4 месяца опыта

Рис.5 Нижний край челюсти кролика. Опыт 4 месяца А) - наружная поверхность челюсти. Б) - внутренняя поверхность челюсти

Активность образования кости велика как в верхних отделах дефекта, так и у нижнего края челюсти . (рис 5)

Таким образом, применение одного остеопластического материала Гапкол способствует репаративным процессам в костной ткани челюсти. Применение BGP-01 с ОТП нанесенной на поверхность Гапкола усиливает остеопластические свойства материалов. Этот эффект может быть объяснен тем, что коллаген и, особенно, кристаллы гидроксиапатита, обладая остеокондуктивными свойствами, сорбируют факторы роста и следовательно пролонгируют их действие в зоне костной регенерации.

Морфометрический анализ. Гистоморфометрический анализ и оценку показателей производили в системе Axiovision микроскопа Axioplan 2 и программе фотошоп ПК. Статистическую обработку цифрового материала производили в ПК в пакете программ Exel. Вычисляли относительные показатели доли площадей, занимаемых рядом структурных детерминант, характеризующих уровень развития формирующегося в костном дефекте регенерата. В качестве критерийных объектов морфометрии избрали следующие структурные детерминанты: 1.Тонко-трабекулярная кость. 2.Компактизирующиеся участки костного регенерата. 3.Фиброзный матрикс

4.Пластинчатый матрикс 5. Соединительная ткань в составе регенерата.

Гистоморфологическое исследование

Группа контроля

Через 2 месяца от начала опыта в гистопрепаратах был виден обширный костный дефект, ограниченный фрагментами материнской кости кортикальной пластинки.

Через 4 месяца в дефекте кости, по-прежнему, отличающемся значительными размерами (до ?4 мм), обнаруживались поля мягких тканей, представленных вблизи от краёв костных фрагментов грубоволокнистыми ориентированными по оси челюсти пучками коллагена.

Основная(опытная) группа (имплантация BGP-01 с обогащенной тромбоцитами плазмой и пластиной Гапкола).

Через 2 месяца после начала эксперимента в гистопрепаратах обнаруживался обширный костный дефект, достигавший в периметре в самой широкой его части ?4,5 мм. Видны были края костных фрагментов, ограничивающих дефект, заполненный фиброзной и рыхлой соединительной тканью. Через 4 мес. от начала экспериментов расстояние между костными краями дефекта сократилось до ?3 мм, т.е. более чем вдвое (костные дефекты воспроизводились шириной в 8 мм). Костная ткань в области краёв дефекта была построена из мощных и широких костных трабекул, имеющих местами преимущественно пластинчатый, а кое-где - фиброзный матрикс. В работе ставилась задача определить степень корреляции процессов дифференциации структур регенерата с характером биогенного воздействия. Решению этой задачи было посвящено гистоморфометрическое исследование.

Гистоморфометрический анализ материала

Увеличение общей массы новообразованной костной ткани регенерата в контрольной группе сопровождалось построением обширных полей незрелой трабекулярной костной ткани, в которой по мере развития происходило «огрубение» самих костных трабекул.

В основной(опытной) группе, расстояние между костными краями дефектов сокращало в наиболее широкой их части к 2-м и 4-м месяцам эксперимента, быстрее чем в контроле. Новообразованная кость была преимущественно трабекулярного строения на 2-м месяце эксперимента, с последующим уплотнением её костного вещества, что выражалось в значимом повышении доли компактизирующейся костной ткани.

Доля соединительнотканных компонентов костного регенерата к 4 месяцу наблюдений значимо сокращалась. (Табл 1)

Таблица 1 - Основная(опытная) группа, доли площадей в образцах регенератов, занимаемых их основными структурными детерминантами

Структурные детерминанты регенерата	Сроки опыта (мес.)	Статистический показатель достоверности различий р
	2	4
Трабекулярный регенерат	72,2 ±6,5	61,5±11,5	0,0095
Компактизир. регенерат	29,8±3,1	37,8±7,6	0,0026
Фиброзный матрикс	79,9±10,6	52,3±7,6	0,00007
Пластинчатый матрикс	18,3±4,7	40,9±51	0,00008
Соединительная ткань	37±5,8	31,2±3	0,0005

Результаты клинического исследования

Динамику процессов происходящих в пародонте у всех обследованных больных мы оценивали по 5 объективным критериям в течении шести месяцев: рецессия десны; наличие экссудата; кровоточивость десен; подвижность зубов; глубина пародонтального кармана

Исходные данные до начала лечения по степени рецессии десны у пациентов исследуемых групп были в целом сравнимы. Положительная динамика отмечена во всех 3 группах; при этом в 1 и 2 группах показатели снижения уровня рецессии составили около трети от первоначального значения индекса (на 30,5% и 29,5%), а в 3 группе - несколько меньше (на 28,2%).

У большинства больных основных групп сравнения (1 и 2) после проведенного хирургического лечения рецессия десны была остановлена оперативным путем, и даже появились признаки восстановления прежних границ зубодесневого прикрепления, в контрольной группе пациентов рецессия десны только прогрессировала. Наиболее заметен регресс рецессии десны после оперативного лечения при проведении сэндвич-техники с применением ОТП+BGP-01+ Бедная тромбоцитами плазма ( до лечения 3,68, через 6 месяцев - 1,65 мм, р<0,05), ОТП( до лечения 3,73 через 6 месяцев 1,71 мм, р<0,05). Без имплантации (до лечения - 3,83, конечный результат - 1,89 мм, р<0,05).

достоверность - * (р?0,05).

Рис.6 Показатели рецессии десны в зависимости от проводимого лечения.

Анализ полученных данных отчетливо демонстрирует сохранение в раннем (до месяца) постооперационном периоде кровоточивости и даже достоверный её посттравматический подъем по сравнению с исходным уровнем во всех группах, с последующим почти полным исчезновением кровоточивости 3 степени и даже с отсутствием кровоточивости у подавляющего числа пациентов к окончанию исследования. В группе сравнения (3 группа) выраженный терапевтический эффект от лечения, с течением времени уменьшался.

Регрессия подвижности зубов к 6 месяцу наблюдения,в 1-й и 2-й группах. В контрольной группе, имелась тенденция к некоторому ее увеличению.

Обобщая результаты проведенного клинического исследования можно сделать заключение, что консервативное лечение в комплексе с оперативным вмешательством на пародонте приводит к определенному эффекту. Однако в количественном отношении результаты в контрольной и основных группах были неодинаковыми, что особенно проявилось через 6 месяцев после оперативного вмешательства. Показано, что после проведения лечебных мероприятий во всех 3 группах отмечена значительная положительная динамика: в первой группе значение гигиенического индекса OHI снизилось на 63,5%, во второй группе - на 68,2%, в третьей группе - на 59,0%, данные статистически достоверны. Клиническая тяжесть воспаления околозубных тканей уменьшалась. Полученные результаты показывают наличие значительной положительной динамики в улучшении состояния околозубных тканей.

Таким образом, результаты клинического наблюдения показали явное преимущество применения сэндвич-техники с использованием ОТП+BGP-01+Бедная тромбоцитами плазма по сравнению с обычным хирургическим вмешательством на пародонте или с введением ОТП без Bio-Gen putty.



Выводы

1. Закрытие костной раны размером 8 х 8 мм в области угла нижней челюсти взрослого кролика остеопластической комбинацией состоящей из BGP-01 , ОТП и Гапкола, приводит к активизации репаративных процессов. В течение 1-го месяца происходит резорбция в области края костного дефекта и начало образования грубоволокнистой кости. Через 2 и 4 месяца опыта по краю дефекта, а также на поверхности окружающей его здоровой кости в обеих группах преобладает новообразование грубоволокнистых костных структур и постепенное ремоделирование их в пластинчатую костную ткань.

2. В результате использовании ОТП совместно с остеопластическим материалом BGP-01 и Гапколом активизируется процесс резорбции поврежденных костных структур через 1 месяц после операции, что совпадает во времени с ранней активацией роста сосудов на периферии дефекта. В сроки 2 месяца в основной группе активность костеобразовательных процессов происходит на более высоком уровне, чем в контроле и через 4 месяца эксперимента костный дефект почти полностью закрывается.

3. Комплексное действие используемой остеопластической комбинации в эксперименте проявляется в усилении процессов дифференциации костной ткани регенерата. В контрольной группе превалировали менее зрелые тканевые структуры и трабекулярная фиброзная костная ткань. В основной группе новообразованное костное вещество через 2 месяца эксперимента имела трабекулярное строение с выраженным ее уплотнением к 4 месяцу за счёт увеличение массы трабекул.

4. Данные гистоморфометрического метода исследования показали повышение доли пластинчатого матрикса (до 40,9±51) к 4 месяцу наблюдений в основной группе опытов, то есть в условиях сформированной костной ткани ускоряется цикл ее ремоделирования с образованием дифференцированной костной субстанции.

5. Использование сендвич-техники с применением ОТП+BGP-01+БедТП в ходе лоскутной операции на пародонте повышает ее эффективность по сравнению с клиническими данными, полученными в группах в которых применена только ОТП без BGP-01 и в контрольной группе, где использована только хирургическая техника без остеопластических материалов.

6. После проведения лечебных мероприятий во всех 3-х группах отмечена достоверная положительная динамика клинических показателей. Показано значительное улучшение состояния околозубных тканей и уменьшение тяжести воспаления после проведённого лечения во всех 3 группах без существенного преобладания положительной динамики в какой-либо из них.

7. Наиболее четко различия между группами выявлено по таким показателям как - рецессия десны, наличие экссудата, кровоточивос ть десен, подвижность зубов, глубина пародонтального кармана. У больных 1-й (основной) группы с проведением сэндвич-техники с применением ОТП+BGP-01+БедТП после проведенного хирургического лечения рецессия десны была остановлена оперативным путем, и даже появились признаки восстановления прежних границ зубодесневого прикрепления, в то время как в контрольных группах пациентов рецессия десны только прогрессировала.

Практические рекомендации

В практической работе врача-стоматолога- пародонтолога применять ОТП целесообразно совместно с остеопластическими материалами, которые существенно увеличивают и пролонгируют эффективность проведения лоскутной операции в ходе комплексного лечения пародонтита. Эффективным остеопластическим материалом для восстановления костной ткани альвеол в комплексном лечении патологии пародонта является композиция в виде пасты, состоящей из BGP-01 совместно с ОТП. Показанием к применению композиции ОТП с BGP-01 в хирургическом лечении пародонтита - является пародонтит средней и тяжёлой степени. Противопоказаниями к использованию данного препарата служат нарушения в свёртывающей системе крови, сердечно-сосудистая патология в стадии декомпенсации, рад тяжелых инфекционных заболеваний, сепсис.



Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Никулина О.М. «Применение тромбоцитарной плазмы обогащенной фибрином в хирургическом лечении хронических форм пародонтита», Сборник трудов ХХIХ итоговой конференции общества молодых ученых МГМСУ, М, 2007. С 284-285

2. Никулина О.М. «Применение плазмы обогащенной тромбоцитами, в сочетании с костнозамещающей коллагенсодержащей пастой в хирургическом лечении хронического пародонтита». Материалы IX ежегодного научного форума «Стоматология 2007», посвященного

3. 45-летию ЦНИИС, М, 2007, С 182-183.

4. Янушевич О.О., Никулина О.М. Применение тромбоцитарно обогащенной плазмы в сочетании с Гапколом для ускорения репаративной регенерации челюсти в эксперименте. Материалы Всероссийской конференции с международным участием. Инновационные технологии в трансплантации органов, тканей и клеток. Россия, Самара, 2008, С 131.

5. Янушевич О.О., Никулина О.М., Докторов А.А.,Воложин А.И. Экспериментальное обоснование эффективности применения тромбоцитарно обогащенной плазмы крови в сочетании с материалом «Гапкол» для ускорения репаративной регенерации челюсти. Ж.«Cathedra», 2008, том 7, №2, С 32-35

6. Янушевич О.О., Никулина О.М., Рунова Г.С. Использование костной пасты BGP-01 (Biotek) в реконструктивном лечении тканей пародонта с применением «сэндвич»-техники. Ж. «Cathedra»,2008, том 7, № 3, С 32-33.

7. Янушевич О.О., Никулина О.М., Докторов А.А., Рунова Г.С., Воложин А.И. Тромбоцитарно-обогащенная плазма крови в сочетании с «Гапколом» и Bio-Gen Putty для ускорения репаративной регенерации челюсти, в эксперименте. Ж Пародонтология №2 (47), М, 2008, С 10-14

Размещено на Allbest.ru