Риск развития анемии у больных хронической сердечной недостаточностью, ее прогностическое значение и дифференциальный подход к лечению

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Риск развития анемии у больных хронической сердечной недостаточностью, ее прогностическое значение и дифференциальный подход к лечению

Ускач Татьяна Марковна

14.01.05 - кардиология (мед. науки)

Москва - 2013

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России)

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор ТЕРЕЩЕНКО Сергей Николаевич

Официальные оппоненты: Мартынов Анатолий Иванович - академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор (ГУП Медицинский центр управления делами Мэра и правительства г. Москвы)

Задионченко Владимир Семенович - доктор медицинских наук, профессор (ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России, заведующий кафедрой терапии и семейной медицины)

Сыркин Абрам Львович - доктор медицинских наук, профессор (ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Минздрава России, заведующий кафедрой профилактической и неотложной кардиологии ФППО)

Ведущее учреждение:

ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава России

Защита состоится «___» __________2013 г. в _____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.01 созданного на базе ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России по адресу: 127473 Москва, ул. Делегатская д. 20, стр.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета имени А.И. Евдокимова (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а)

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Елена Николаевна Ющук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является одним из самых распространенных, прогрессирующих и прогностически неблагоприятных осложнений сердечно-сосудистых заболеваний. В тактике ведения пациентов с ХСН необходимо учитывать все возможные факторы, влияющие на заболеваемость и смертность пациентов. В последние годы установлено, что снижение уровня гемоглобина играет значительную роль в патофизиологических процессах при ХСН (Tang W.H., Yeo P.S., 2010).

У больных, госпитализированных по поводу ХСН, средний уровень гемоглобина колеблется в пределах 120 г/л, что косвенно свидетельствует о наличии латентной или клинически проявляемой анемии у большинства больных с ХСН, которая усугубляет тяжесть и способствует прогрессированию сердечной недостаточности (Kalra P.R. et al, 2003). Распространенность анемии у пациентов с ХСН существенно превышает частоту анемии в популяции в целом (ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012).

Незначительное или умеренное снижение гемоглобина при сердечной недостаточности является индикатором выраженных нейрогормональных нарушений и снижения толерантности к физическим нагрузкам, что сопутствует декомпенсации ХСН, а соответственно и более частой госпитализации (Le Jemtel T.H., Arain S., 2010). Анемия является предиктором неблагоприятного прогноза пациентов с ХСН (Dunlay S.M. et al., 2008)

В качестве основных причин анемии при сердечной недостаточности рассматриваются гемодилюция, нарушение функции почек, дефицит железа, активация цитокинов и действие лекарственных препаратов (William G., 2006).

Наиболее распространена при ХСН нормоцитарная анемия - до 71% случаев (Opasich C. et al., 2005), которая у части больных обусловлена дисфункцией почек с последующим снижением ими секреции эритропоэтина (Van Veldhusen D.J. et al, 2006). Для хронического течения анемии характерны плохая утилизация железа и выраженная активация цитокинов, что встречается у 57% пациентов (Ezekowitz J., 2003, Opasich C. et al, 2005). Так, развитию анемии способствует повышение уровня опухолевого некротического фактора у пациентов с ХСН, которое коррелирует с тяжестью анемии (Tang Y.D., Katz S.D., 2006).

Дефицит железа при хронических заболеваниях сердечно-сосудистой системы связан со снижением потребления пищи (сердечной кахексией), синдромом мальабсорбции, применением ацетилсалициловой кислоты (Sandhu A.,2010).

Несмотря на высокую распространенность дефицита железа у больных с сердечной недостаточностью, до недавнего времени значению его коррекции уделялось мало внимания (Silverberg D.S., 2010). Проведенные в последние годы небольшие исследования показали, что лечение железодефицитной анемии с использованием внутривенного железа у пациентов с ХСН приводит в первую очередь к клиническому улучшению (Bolger A.P., 2006, Toblli J.E., 2007, Usmanov R.I., 2008, Okonko D.O., 2008, Jankowska E.A, 2010).

К сожалению, эффективность препаратов железа в качестве монотерапии при анемии у пациентов с ХСН изучена недостаточно. Доказано, что внутривенные формы железа потенцируют действие эритропоэтина, что ведет к повышению переносимости (меньшая частота возникновения артериальной гипертензии) и снижению эффективной дозы эритропоэтина (Silverberg DS et al., 2005). Результатом является значительное улучшение ХСН по таким показателям, как фракция выброса левого желудочка, необходимость в госпитализациях, потребность в высоких дозах диуретиков, а также к стабилизации и улучшению показателей почечной функции.

Положительное влияние терапии эритропоэтином в сочетании с внутривенным введением железа на течение ХСН подтверждается снижением таких лабораторных показателей, как фактор некроза опухоли, мозговой натрийуретический пептид и интерлейкин 6 (Comin-Cole J. et al , 2007, Korea K. et al., 2007). Однако вызывает озабоченность безопасность применения эритропоэтинов в связи с данными о повышении количества тромбозов на фоне лечения (Agarwal A.K., Katz S.D., 2010). В то же время результаты исследования уровня эндогенного эритропоэтина у больных с ХСН свидетельствуют о связи повышения уровня эритропоэтина и неблагоприятного прогноза пациентов (Belonje A., 2010).

Имеются данные, что внутривенное введение железа без применения эритропоэтина может являться простым и безопасным методом повышения уровня гемоглобина и снижения ФК ХСН у больных с анемией (Bolger A.P. et al., 2006).

Ингибиторы АПФ являются обязательным элементом в лечении больных с ХСН. Высокий уровень ангиотензина II приводит к повышению реабсорбции натрия и, таким образом к повышению потребления АТФ и кислорода и, в конечном итоге, увеличивает выработку эритропоэтина (Diskin C.J., 2008). Снижая уровень ангиотензина II, ингибиторы АПФ могут провоцировать уменьшение уровня гемоглобина (COMGAN, 2002). По данным программы SOLVD Prevention (Zhao Z. et al., 2005), применение эналаприла повышает риск развития новых случаев анемии при ХСН в течение 1 года лечения на 56%. Так как около половины пациентов с ХСН страдают нарушениями функции почек, возникает вопрос о выборе ингибитора АПФ у данной категории больных. С учетом особенности фармакокинетики в качестве препарата выбора у больных с признаками почечной недостаточности может быть фозиноприл.

Небольшое снижение гемоглобина под влиянием бета-адреноблокатора карведилола, наблюдаемое в исследованиях COPERNICUS, CHRISTMAS и COMET объясняют тем, что эритропоэтин - секретирующие клетки в паренхиме почек имеют бета-1, бета-2 и альфа-адренергические рецепторы и получают интенсивное влияние со стороны симпатической системы вследствие особенностей иннервации. Стимуляция симпатической системы ведет к повышению эритропоэза через два независимых механизма: увеличение продукции эритропоэтина и пролиферацию предшественников эритроидных клеток. Специфическая блокада бета-2 -рецепторов, полностью ингибирует оба механизма. (Gattis W.A., 2001). Однако проспективных клинических исследований влияния бета-адреноблокаторов на развитие и прогрессирование анемии не проводилось.

Коррекция анемии пациентам с ХСН в настоящее время проводится очень редко. Недостаточно исследовано влияние стандартной терапии сердечной недостаточности (ингибиторы АПФ, бета-адреноблокаторы) на возможность развития и течение анемии.

В связи с этим проведение клинико-статистического анализа частоты выявления и причин анемии у пациентов с ХСН, а также изучение возможных путей ее коррекции представляется актуальной задачей.

Цель исследования.

Определение частоты, причин и прогностической значимости анемии при хронической сердечной недостаточности и разработка дифференциального подхода к лечению пациентов с ХСН и анемией.

Задачи исследования.

1. Провести клинико-статистический анализ частоты выявления анемии у пациентов с ХСН, госпитализированных в стационар, определить основные предрасполагающие факторы развития анемии при ХСН.

2. Оценить влияние анемии на клиническое течение и прогноз у больных ХСН.

3. Исследовать причины развития анемии у больных с ХСН, определить прогностическую значимость различных причин анемии при ХСН.

4. Изучить возможности применения внутривенного железа для коррекции анемии у пациентов с ХСН, оценить влияние терапии железом на клиническое течение сердечной недостаточности толерантность к физической нагрузке, динамику маркеров воспаления и качество жизни пациентов.

5. Оценить влияние ингибиторов АПФ фозиноприла и эналаприла на клиническое течение, толерантность к физической нагрузке, динамику маркеров воспаления, и качество жизни у пациентов с ХСН и анемией.

6. Оценить влияние бета-адреноблокаторов карведилола, метопролола сукцината и небиволола на клиническое течение, толерантность к физической нагрузке, динамику маркеров воспаления и качество жизни у пациентов с ХСН и анемией.

Научная новизна исследования.

При проведении клинико-статистического анализа частоты выявления анемии у больных, госпитализированных по поводу ХСН, показано влияние анемии на клиническое течение сердечной недостаточности. Изучены факторы риска развития анемии у пациентов с ХСН. Проанализировано прогностическое значение снижения уровня гемоглобина на фоне хронической сердечной недостаточности.

Проведено исследование причин анемии при сердечной недостаточности. Изучена прогностическая и клиническая значимость различных типов анемий у пациентов с ХСН.

У госпитализированных пациентов с ХСН и железодефицитной анемией проведено исследование эффективности применения внутривенного железа. Показано положительное влияние коррекции железодефицита на клиническое течение сердечной недостаточности, толерантность к физической нагрузке и качество жизни пациентов с ХСН. Выявлено увеличение сократительной способности миокарда, снижение уровня мозгового натрийуретического про-пептида и маркеров воспаления у пациентов с декомпенсированной ХСН на фоне лечения внутривенным железом.

Впервые проведен анализ воздействия различных ингибиторов АПФ на уровень гемоглобина пациентов с ХСН.

Впервые в рандомизированном исследовании изучено влияние фозиноприла в сравнении с эналаприлом на клиническое течение, динамику провоспалительных цитокинов, качество жизни и толерантность к физической нагрузке при ХСН в сочетании с анемией. Продемонстрированы преимущества фозиноприла у данной категории пациентов.

Впервые проведено проспективное исследование влияния различных бета-адреноблокаторов на клиническое течение, динамику маркеров воспаления, качество жизни и толерантность к физической нагрузке у пациентов с ХСН и анемией. Получены данные о различной эффективности бета-адреноблокаторов карведилола, метопролола и небиволола у больных с ХСН и анемией.

Практическая значимость работы.

Полученные данные клинико-статистического анализа позволяют определить анемию при ХСН как фактор, усугубляющий течение сердечной недостаточности и прогноз жизни пациентов.

Определение причин анемии у пациентов с ХСН позволит уточнить риск неблагоприятного исхода заболевания.

Учитывая большую распространенность как истинного, так и функционального дефицита железа у пациентов с ХСН, его коррекция является эффективным и безопасным методом улучшения клинического течения сердечной недостаточности, способствует быстрой компенсации пациентов и сокращению сроков госпитализации.

Оценка уровня маркеров воспаления и мозгового натрийуретического про-пептида у пациентов с ХСН и анемией позволит контролировать эффективность проводимой терапии и определять прогноз заболевания.

Дифференцированный подход к назначению ингибиторов АПФ и бета-адреноблокаторов при ХСН и анемии способствует улучшению клинического течения заболевания, увеличению толерантности к физической нагрузке и улучшению качества жизни пациентов.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Клинико-статистический анализ показал высокую частоту анемии у пациентов, госпитализированных по поводу ХСН. Наиболее значимыми факторами риска развития анемии у пациентов с ХСН являются возраст, женский пол, длительность ХСН, сахарный диабет и дислипидемия.

2. Снижение уровня гемоглобина является независимым фактором риска летального исхода у пациентов с ХСН.

3. Среди причин анемии у пациентов с ХСН наиболее неблагоприятное влияние на частоту летальных исходов оказывают гемодилюция и хроническая почечная недостаточность.

4. Применение внутривенного железа у госпитализированных пациентов с ХСН и анемией ведет к улучшению клинического течения сердечной недостаточности, повышению сократительной способности миокарда и положительной динамике маркеров воспаления.

5. Наблюдаются значимые различия влияния ингибиторов АПФ фозиноприла и эналаприла на течение сердечной недостаточности и уровень гемоглобина при сопутствующей анемии. Назначение фозиноприла у данной группы пациентов способствует улучшению клинической картины, повышению толерантности к физической нагрузке и качества жизни.

6. Использование в комплексной терапии пациентов с ХСН и анемией бета-адреноблокатора небиволола позитивно влияет на течение хронической сердечной недостаточности, динамику маркеров воспаления и не приводит к снижению уровня гемоглобина.

Внедрение.

Результаты диссертационной работы внедрены и используются в лечении пациентов с ХСН в кардиологическом и терапевтических отделениях городской клинической больницы №68 г. Москвы и в учебно-методической работе со студентами и курсантами факультета последипломного образования на кафедре скорой медицинской помощи ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И.Евдокимова.

Апробация работы.

Основные положения и материалы диссертации апробированы на Ежегодных конференциях Общества специалистов по сердечной недостаточности (6-8 декабря 2006, Москва, 14-15 декабря 2009, Москва), Российском национальном конгрессе кардиологов «От диспансеризации к высоким технологиям» (10-12 октября 2006 г, Москва), XIV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (16-20 апреля 2007, Москва), Всероссийской научно-практической конференции «Кардиология в свете новых достижений медицинской науки» (5-6 июня 2010, Москва), Всероссийской научно-практической конференции «Инновации в кардиологии» (7-8 июня 2011, Москва).

Материалы диссертации доложены и рекомендованы к защите на совместном заседании кафедры скорой медицинской помощи ФПДО ГБОУ ВПО МГМСУ, кафедры терапии, кардиологии и функциональной диагностики с курсом нефрологии ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр» УД Президента РФ, лаборатории кардиологии ФГБУН «НИИ физико-химической медицины ФМБА России», кафедры госпитальной терапии с курсом клинической лабораторной диагностики ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» Минобрнауки России и ГКБ №68 г. Москвы 20 ноября 2012 года.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 28 печатных работ, в том числе 16 работ в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки России. На основе материалов диссертации издано учебное пособие для системы послевузовского профессионального образования врачей «Хроническая сердечная недостаточность (вопросы диагностики и лечения)» (2006 г.), утвержденное Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России с присвоением грифа УМО. Материалы представлены в главе книги «Некоторые нерешенные вопросы хронической сердечной недостаточности» (2007г.).

Личное участие автора в разработке проблемы.

Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления и программы исследования, анализе и обобщении полученных результатов. Автором лично был проведен набор и обследование 553 пациентов, включенных в исследование. Лично был осуществлен клинико-эпидемиологический анализ. Автором осуществлена подготовка лабораторного материала для диагностики, проведенной в работе. В работах, выполненных в соавторстве, автором лично проведен самостоятельный сбор информации, мониторинг основных показателей, статистическая и аналитическая обработка, научное обоснование, обобщение полученных результатов. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования, постановки задач, их реализации, обсуждении результатов, подготовке выводов и практических рекомендаций, в научных публикациях и докладах, внедрении результатов исследования в клиническую практику.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 228 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 5 глав собственных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, иллюстрирована 69 таблицами и 46 рисунками. Библиографический указатель содержит 271 источник литературы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

анемия сердечный недостаточность

Материалы и методы исследования

Исследование включало в себя клинико-статистический анализ госпитализированных пациентов с ХСН с целью изучения распространенности, факторов риска и прогностического значения анемии.

В анализ включались пациенты из числа больных, проходивших лечение в ГКБ № 68 города Москвы. Основными критериями включения были возраст старше 18 лет и наличие хронической сердечной недостаточности II-IV ФК по NYHA. Анемия определялась согласно критериям ВОЗ (снижение уровня гемоглобина менее 130 г/л у мужчин и 120 г/л у женщин). Не анализировались случаи недостаточности кровообращения вторичного происхождения (хр. легочное сердце, тиреотоксическое сердце). В анализ не включались пациенты с уровнем гемоглобина менее 90 г/л, онкологическими, гематологическими заболеваниями и кровотечениями. Всего в клинико-статистический анализ было включено 1122 пациента.

В клиническую часть работы по изучению причин снижения гемоглобина у пациентов с ХСН и влиянию различной терапии на течение сердечной недостаточности и сопутствующей анемии было включено 553 пациента, из них 393 госпитализированных с основным диагнозом ХСН и 160 амбулаторных пациентов. Основными критериями включения были: возраст старше 18 лет, ХСН II-IV ФК по NYHA и анемия по критерию ВОЗ. Критерии исключения: снижение уровня гемоглобина ниже 90 г/л, онкологические заболевания, заболевания крови, кровотечения, беременность. Протокол исследования был одобрен межвузовским этическим комитетом. Пациентам, соответствующим критериям отбора, после получения согласия на участие в исследовании проводились обследования и терапия согласно дизайну исследования. Включенные в исследование пациенты разделялись на группы методом простой рандомизации. Основные клинико-демографические характеристики пациентов представлены в таблице 1.

Таблица 1. Клинико-демографическая характеристика пациентов

Признак	Абсолютное значение	%
Возраст, лет	72,3±2,95
Пол мужчины женщины	211 342	38,2 61,8
Курение	151	27,3
Тяжесть ХСН: II ФК ХСН III ФК ХСН IV ФК ХСН	74 266 243	13,4 48,1 38,5
Средняя продолжительность ХСН, лет	4,1±1,097
Данные анамнеза
Инфаркт миокарда	298	53,9
Клапанные пороки	12	2,2
ДКМП	11	2,0
Гипертоническая болезнь	507	91,7
Сахарный диабет	194	35,1
Мерцательная аритмия	244	44,1
Ожирение	167	30,2
Инсульт	113	20,4
Хронический пиелонефрит	165	29,8
Хроническая венозная недостаточность	130	23,5
Дислипидемия	271	49,0

В зависимости от поставленных задач пациенты были разделены на подгруппы, где были дополнительные критерии включения-исключения.

1. Исследование причин анемии у пациентов с ХСН.

В анализ изучения причин развития анемии было включено 317 госпитализированных пациентов с ХСН и снижением уровня гемоглобина по критерию ВОЗ. Среди причин анемии были рассмотрены следующие: хроническая почечная недостаточность, дефицит железа и витамина В12, гемодилюция, анемия хронических заболеваний. Выявление причин анемии проводилось на основании клинических и лабораторных методов исследования. Наблюдение пациентов проводилось в течение пребывания больного в стационаре. Проводился анализ количества осложнений и летальности в зависимости от причин анемии.

2. Исследование применения внутривенного железа у пациентов с ХСН и анемией.

В проспективное исследование было включено 76 пациентов с ХСН и железодефицитной анемией во время стационарного лечения. Диагноз железодефицитной анемии ставился на основании снижения уровня ферритина крови менее 100 мкг/л и снижения сатурации трансферрина менее 16% при уровне ферритина 100-300 мкг/л. Пациенты были разделены на две группы: первая группа получала лечение внутривенным железом на фоне стандартной терапии ХСН в течение госпитализации (39 пациентов), вторая составила группу сравнения (37 пациентов).

Препарат железа(III) гидроксид сахарозный комплекс (Венофер) вводился пациентам первой группы в течение 10-14 дней по 200 мг через день. Расчет вводимой дозы проводился индивидуально по формуле, принятой для лечения венофером (общий дефицит железа= масса тела, кг х (150-Hb пациента, г/л) х 0,24+500мг). В группе сравнения пациенты получали стандартную терапию при декомпенсированной хронической недостаточности. Срок амбулаторного наблюдения составил 6 месяцев.

3. Сравнительное исследование влияния фозиноприла и эналаприла на течение заболевания у больных ХСН и анемией.

В проспективное исследование влияния ингибиторов АПФ у пациентов с ХСН и анемией было включено 70 амбулаторных пациентов. Дополнительными критериями исключения были: дефицит железа, В12 и фолиевой кислоты, противопоказания к лечению ингибиторами АПФ, расчетный уровень скорости клубочковой фильтрации менее 30 мл/мин при применении формулы MDRD, алкогольная и/или наркотическая зависимость.

Пациенты были распределены на две группы по 35 человек: одной был назначен фозиноприл, другой - эналаприл. Дозы препаратов титровались индивидуально. Средняя доза фозиноприла составила 18,7±4,39 мг, средняя доза эналаприла составила 21,2±4,53 мг, р=0,693. Пациенты наблюдались в течение 6 месяцев.

4. Сравнительное исследование влияния бета-адреноблокаторов на течение заболевания у больных ХСН и анемией.

В проспективное исследование влияния бета-адреноблокаторов у пациентов с ХСН и анемией было включено 90 амбулаторных пациентов. Дополнительными критериями исключения были: дефицит железа, В12 и фолиевой кислоты, противопоказания к лечению бета-адреноблокаторами, расчетный уровень скорости клубочковой фильтрации менее 30 мл/мин при применении формулы MDRD, алкогольная и/или наркотическая зависимость.

Пациенты были распределены на три группы. Первой группе был назначен карведилол (дилатренд), второй - метопролола сукцинат (беталок ЗОК), третьей - небиволол (небилет). Дозы препаратов титровались индивидуально. Средняя доза карведилола составила 41,7±9,92 мг, метопролола 146,7±45,36 мг, небиволола 7,8±2,99 мг. Длительность наблюдения составила 6 месяцев.

Методы исследования.

Общеклинические и лабораторные методы исследования.

Клиническое состояние больных оценивалось исходно и в динамике с использованием общепринятых методов: опрос, осмотр, физическое обследование. Количественная оценка тяжести сердечной недостаточности проводилась согласно критериям ФК по Нью-Йоркской классификации кардиологов (NYHA).

Пациентам в проспективных исследованиях проводились тест шестиминутной ходьбы и определение качества жизни с помощью стандартизированной анкеты, имеющей структуру целочисленной мультиноминальной шкалы «Опросник Миннесотского Университета для больных сердечной недостаточностью» (Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire), разработанного Т. Rector и J. Cohn.

Всем пациентам, включенным в исследование, регистрировалась ЭКГ в состоянии покоя в 12 отведениях на визите отбора, затем при каждом визите пациента на электрокардиографе «Kenz Cardico 1210». Ультразвуковое исследование сердца осуществлялось в режимах М, В и импульсно-волновом допплеровском, синхронно со II стандартным отведением ЭКГ на ультразвуковом аппарате SSH-160A фирма “Toshiba” (Япония), датчиком 3,5 Мгц.

В рамках комплексного лабораторного исследования проводилось определение биохимических и гематологических показателей.

Определение показателей дефицита железа. Определение уровней ферритина и трансферрина проводилось иммуноферментным методом. Сатурация трансферрина (коэффициент насыщения трансферрина железом) -- выраженное в процентах отношение железа сыворотки к трансферрину. Расчет производился по формуле: коэффициент насыщения = (железо сыворотки/трансферрин) х100.

Определение уровня маркеров воспаления. Изучались следующие факторы воспаления: высокочувствительный СРБ, фактор некроза опухоли, интерлейкин-6. В исследовании использовались планшетные наборы реактивов производства компании «РОШ» (Швейцария) на ИФА-планшетном анализаторе «Stat Fax» (Германия).

Определение уровня про-МНП. Плазменный уровень про-МНП (Nt-proBNP) определяли иммуноферментным методом с использованием наборов фирмы «BIOMEDICA» (Австрия).

Статистическая обработка полученных результатов

Статистическая обработка данных исследования проведена с использованием программного обеспечения SPSS18.0, Microsoft Excel 2010 и Microsoft Access 2010. Описательная статистика непрерывных количественных данных после анализа нормальности распределения представлена в виде среднего значения (M) и стандартного отклонения (±SD) или медианы (Md) и значений 25% нижнего и 75% верхнего квартилей (Q).

Анализ статистической значимости различия переменных между группами выполнялся с использованием параметрических и непараметрических методов сравнения в зависимости от типа переменных и нормальности распределения. Значение вероятности (р) менее 0,05 (двухсторонний тест) демонстрировало статистическую значимость.

Анализ рисков проводился с использованием таблиц сопряженности и бинарного пошагового логистического регрессионного анализа. По таблицам сопряжённости оценивались характеристики качественных и пороговых критических значений количественных тестовых переменных (чувствительность, специфичность, точность, правдоподобие). Прогностическая ценность лабораторных показателей оценивалась рабочей характеристической кривой (ROC-кривой).

Ассоциации между переменными выявлялись с помощью коэффициентов корреляции (r) Пирсона и Спирмена в зависимости от нормальности распределения и размера выборки. Факторный анализ ассоциированности переменных проводился методом главных компонент корреляционной матрицы.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клинико-статистический анализ частоты выявления анемии у пациентов с сердечной недостаточностью.

Всего было обследовано 1122 пациента, госпитализированных с диагнозом хронической сердечной недостаточности II-IV ФК по NYHA в ГКБ№68 города Москвы. Средний возраст пациентов составил 71,5±10,4 лет, из них женщин 678(60,4%), мужчин 444(39,6%). У 362(32,3%) пациентов была диагностирована ХСН IV ФК по NYHA, у 493(43,9%)- III ФК, у 267(23,8%) - IIФК. Средний ФК ХСН 3,08±0,47.

Уровень гемоглобина 120-90 г/л у женщин и 130-90г/л у мужчин всего был выявлен у 317 пациентов, что составило 28,3% от общего числа больных.

Были проанализированы основные клинико-демографические показатели у пациентов с ХСН в зависимости от наличия или отсутствия анемии (табл. 2).

Таблица 2. Общая характеристика пациентов

Показатели	Пациенты с анемией (n-317)	Пациенты без анемии (n-805)	p
Средний возраст, лет	74,4±9,79	70,4±10,8	0,001
Длительность ХСН, лет	4,35±1,22	2,46±1,02	<0,001
Количество госпитализаций за год	1,59±0,07	1,55±0,03	<0,001
ФК ХСН (NYHA)	3,34±0,64	2,98±0,33	<0,001
Длительность госпитализации, дней	20,3±8,4	18,2±9,1	<0,001

Средний возраст пациентов с анемией оказался достоверно выше среднего возраста пациентов с ХСН и нормальным гемоглобином (р=0,001). При проведении логистического регрессионного анализа выявлено, что риск развития анемии у пациентов с ХСН с возрастом каждые пять лет повышается в 1,115 раза (95% ДИ 1,096-1,135, р<0,001), на каждые 10 лет - в 1,24 раза (95% ДИ 1,199-1,281, р<0,001).

При гендерном анализе частоты встречаемости анемии у больных ХСН отмечено ее наличие у 188 (59,3%) женщин и у 129 (40,7%) мужчин (р<0,001). В обследованной выборке пациентов с ХСН наблюдается обратная слабой силы ассоциация концентрации гемоглобина с возрастом (r=-0,147, р<0,001) и прямая слабой силы ассоциация с мужским полом (0,188, р<0,001). По результатам логистического регрессионного анализа риск развития анемии у женщин возрастает 2,436 раза (95%ДИ 2,001-2,965, р<0,001) по сравнению с мужчинами.

Средняя длительность сердечной недостаточности у пациентов с анемией в 1,77 раза выше, чем у пациентов без анемии, (р<0,001). В целом, у большинства пациентов длительность ХСН составила от одного до пяти лет. Среди пациентов с анемией длительность сердечной недостаточности более пяти лет наблюдалась в 21,2% случаев, тогда как у пациентов с нормальным гемоглобином только в 6,3% (р<0,001). Таким образом, с течением хронической сердечной недостаточности количество пациентов с анемией увеличивается. По результатам логистического регрессионного анализа риск развития анемии на каждый год течения заболевания возрастает в 1,282 раза (95% ДИ 1,214-1,354).

Примерно для половины всех пациентов с ХСН данная госпитализация была первой в течение года. У пациентов с анемией частота госпитализаций в течение года превышала частоту госпитализаций у пациентов с нормальным уровнем гемоглобина (р<0,001).

Таблица 3. Данные анамнеза пациентов

Данные анамнеза	Пациенты с анемией (n-317),%	Пациенты без анемии (n-805),%	р
ХИБС	47,0	44,3	0,421
Инфаркт миокарда	47,9	46,2	0,599
Клапанные пороки	3,2	4,7	0,243
ДКМП	1,9	4,5	0,04
Миокардит	0	0,3	0,374
Гипертоническая болезнь	92,7	87,1	0,007
Сахарный диабет	30,6	24,2	0,028
Дислипидемия	35,0	28,2	0,025
ХОЗЛ	19,9	53,4	<0,001
Инсульт	9,5	15,9	0,005
Ожирение	24,9	29,6	0,120
Аритмии	45,4	50,7	0,113
Злоупотребление алкоголем	9,8	12,9	0,146
Хронический пиелонефрит	42,0	30,6	<0,001
ХПН	22,1	2,2	<0,001
Хроническая венозная недостаточность	20,8	42,6	<0,001

При анализе анамнестических данных пациентов (табл.3) наиболее частой причиной сердечной недостаточности независимо от уровня гемоглобина была ишемическая болезнь сердца. Почти половина пациентов в анамнезе перенесли инфаркт миокарда. Количество пациентов с клапанными пороками сердца и кардиомиопатиями составило небольшой процент в обеих группах.

Среди сопутствующих заболеваний у пациентов с ХСН наибольшее влияние на риск развития анемии оказывают метаболические нарушения.

Были получены достоверные различия в частоте сахарного диабета и дислипидемии у пациентов в группах со сниженным и нормальным гемоглобином (сахарный диабет выявлен у 30,6% пациентов с анемией и 24,2% без анемии (р=0,028), дислипидемия -35,0% пациентов с анемией против 28,2% в группе с нормальным уровнем гемоглобина (р=0,025). По результатам логистического регрессионного анализа риск развития анемии увеличивается при сахарном диабете в 1,619 раза (95% ДИ 1,266 -2,070, р<0,001), при дислипидемии в 1,710 раза (95% ДИ 1,355-2,159, р<0,001). Ожидаемо отмечена значительно меньшая встречаемость у пациентов с анемией хронических заболеваний легких. У пациентов с нормальным уровнем гемоглобина сопутствующие ХОБЛ были выявлены в 2,7 раза чаще, чем у пациентов со сниженным уровнем (р<0,001).

У пациентов со снижением концентрации гемоглобина достоверно реже отмечено наличие инсульта в анамнезе. Сравнение частоты наличия анемии и перенесенного инсульта показало отношение шансов 2,0 (95%ДИ: 1,485-2,694). То есть, у пациентов с анемией риск развития инсульта в 2 раза достоверно меньше, чем у больных с ХСН и нормальным уровнем гемоглобина.

Таблица 4. Распределение пациентов с ХСН по ФК NYHA

Тяжесть ХСН	Пациенты с анемией	%	Пациенты без анемии	%	р
Общее количество	317	100	805	100
II ФК	38	12,0	229	28,4	<0,001
III ФК	133	42,0	360	44,7	0,401
IV ФК	146	46,0	216	26,8	<0,001

При изучении распределения пациентов в зависимости от функционального класса ХСН установлено, что в группе больных с анемией достоверно выше количество пациентов с IV ФК ХСН (р<0,001) и ниже количество пациентов II ФК (р<0,001) (табл.4). Средний функциональный класс ХСН в группе пациентов с анемией составил 3,34±0,64, у пациентов без анемии -2,98±0,33 (р<0,001). Отмечалась четкая зависимость между частотой встречаемости анемии и функциональным классом ХСН, чем выше был ФК, тем чаще у пациентов наблюдалось снижение уровня гемоглобина, увеличение ФК коррелировало с частотой развития анемии (r=0,161, р<0,001). Таким образом, можно констатировать, что анемия значительно усугубляет течение хронической сердечной недостаточности.

В проведенном исследовании летальность в стационаре пациентов с ХСН и анемией достоверно превысила летальность пациентов с ХСН без анемии (18,3% и 13,4% соответственно, р=0,038).

Причины смерти больных с ХСН

Среди непосредственных причин, приведших к смерти пациентов с ХСН, ведущее место заняли острая сердечная недостаточность и тромбоэмболические осложнения (рис.1), однако у пациентов с анемией наблюдается достоверно меньшее число смертей от ТЭЛА (27,6% против 43,5% у пациентов с нормальным гемоглобином, р=0,044) и большее количество случаев, где непосредственно декомпенсация сердечной недостаточности привела к летальному исходу (60,3% против 41,7%, р=0,022).

По летальности отношение рисков составило 1,45(95% ДИ 1,4-1,49) индекс потенциального вреда (число больных с анемией, когда у одного дополнительного пациента развивается летальный исход) - 20,5(95% ДИ 16-25). То есть у каждого 21 пациента с ХСН и анемией развивается летальный исход в течение госпитализации.

Нами были оценены кумулятивные риски летального исхода у пациентов в зависимости от уровня гемоглобина.

Гемоглобин, г/л

Концентрационные кривые кумулятивного риска по уровню гемоглобина и наличию летального исхода у больных с ХСН.

При оценке концентрационных кривых кумулятивной доли пациентов по Каплану-Майеру достоверность раннего (по Бреслау) расхождения кривых наличия-отсутствия летального исхода составило 0,046 в диапазоне концентрации гемоглобина до 110 г\л, достоверность позднего (по Лог Ранку) - 0,045 в диапазоне концентрации гемоглобина выше 150 г\л (рис.2).

Прогностически наиболее благоприятным оказался уровень гемоглобина от 110 до 150 г/л при оценке риска по таблице сопряженности. Для пациентов с гемоглобином меньше 110 г/л шанс летального исхода возрастает в 1,42 раза (95% ДИ 1,002-2,193). Повышение абсолютного риска составило 4,64% (95% ДИ 3,35-6,13), повышение относительного риска составило 34,4% (95% ДИ 31,3-37,5), индекс потенциального вреда 22 (ДИ 20-23).

Пациенты с анемией Пациенты без анемии

Кривые Каплана-Мейера кумулятивного риска по скорости клубочковой фильтрации в зависимости от наличия летального исхода с указанием координаты порогового значения расхождения кривых у больных ХСН.

Одним из значимых факторов риска смерти пациентов с ХСН является нарушение функции почек. В связи с этим проводился анализ взаимосвязи СКФ и летальности.

При проведении оценки кумулятивных рисков летального исхода в зависимости от скорости клубочковой фильтрации у пациентов с анемией получено пороговое значение расхождения кривых 49,5 мл/мин, а у пациентов с ХСН и без анемии подтвердилось пороговое значение 44,0 мл/мин (достоверность раннего и позднего расхождения кривых по критериям Breslow и Log Rank менее 0,001) (рис.3). При наличии анемии риск летального исхода достоверно увеличивается уже при снижении СКФ менее 49,5 мл/мин, в то время как у пациентов с нормальным уровнем гемоглобина риск увеличивается при СКФ ниже 44,0 мл/мин. Таким образом, для пациентов с анемией даже минимальное снижение СКФ ниже принятых референтных пределов увеличивает риск летального исхода.

Проведенное исследование эпидемиологии анемии у госпитализированных пациентов с ХСН показало достаточно большую (28,3%) частоту развития данного синдрома. Наличие даже умеренно выраженной (более 90г/л) анемии у пациентов с ХСН сопровождается повышением функционального класса сердечной недостаточности и значительным ухудшением прогноза.

Анализ причин анемии у пациентов с ХСН. В исследование было включено 317 пациентов, госпитализированных с диагнозом ХСН II-IV ФК по NYHA и анемией. Средний уровень гемоглобина у пациентов составил 111,5±9,61 г/л. У мужчин этот показатель был 116,7±10,5 г/л, у женщин-107,9±6,99 г/л (р<0,001).

Среди причин анемии нами были рассмотрены следующие: хроническая почечная недостаточность, дефицит железа и витамина В12, гемодилюция.

Несмотря на то, что при поступлении в стационар диагноз хронической почечной недостаточности был поставлен 70 (22,1%) пациентам, снижение СКФ менее 50 мл/мин всего было выявлено всего у 27 пациентов(8,5%), из них мужчин -16(59,3%), женщин -11(40,7%), р=0,04. Скорость клубочковой фильтрации рассчитывалась по формуле MDRD (Modification of Diet in Renal Disease Study). У пациентов, имевших почечную недостаточность, средний уровень гемоглобина был 117,8±18,3 г/л, средняя СКФ - 40,1±13,9 мл/мин. Таким образом, несмотря на распространенное мнение, что почечная недостаточность является одной из основных причин развития анемии у пациентов с ХСН, в проведенном нами исследовании больные с ХПН составили достаточно небольшой процент. Вероятнее всего это произошло вследствие исключения из анализа пациентов с уровнем гемоглобина менее 90 г/л.

Среди обследованных пациентов дефицит железа со сниженной концентрацией ферритина и/или сатурации трансферрина был выявлен у 104 больных (32,8%). Большую часть пациентов с железодефицитной анемией составили женщины - 74(71,2%), среди мужчин дефицит железа был выявлен у 30(28,8%) пациентов, р=0,003. Средний уровень гемоглобина у пациентов с железодефицитной анемией составил 106,1±9,48 г/л, средний уровень железа 7,71±4,28 мкмоль/л, средняя СКФ -60,3±8,67 мл/мин/1,73м2. Средний уровень ферритина составил 16,3±4,59 мкг/л, сатурация трансферрина - 11,2±9,99 %. У большинства пациентов снижение уровня железа было небольшим, ранее пациенты препаратов железа не получали, а в течение госпитализации лечение железодефицитной анемии проводилось лишь в 26,9% случаев.

В12 дефицитная анемия была выявлена всего у 4 (1,3%), из них 3 женщины и 1 мужчина. Дефицит фолиевой кислоты был выявлен только у одного пациента, и он сочетался с дефицитом витамина В12, в связи с чем отдельно группа дефицита фолиевой кислоты не выделялась. Средний уровень гемоглобина у пациентов с В12 дефицитной анемией составил 104,5±10,8 г/л, средняя СКФ - 61,9±8,06 мл/мин/1,73м2.

Другой распространенной причиной развития анемии у пациентов с ХСН является гемодилюция, которая происходит вследствие задержки жидкости. В нашей работе гемодилюция как причина анемии рассматривалась у пациентов при отсутствии других причин анемии, наличии выраженной задержки жидкости у пациентов и увеличении уровня гемоглобина по мере компенсации отечного синдрома. Среди обследованных больных признаки выраженной задержки жидкости наблюдались у 66 пациентов (20,8%). Среди пациентов с выраженной задержкой жидкости и значительным увеличением уровня гемоглобина при лечении отечного синдрома у 18 пациентов имела место железодефицитная анемия и у 8 пациентов была хроническая почечная недостаточность. Таким образом, исключая этих пациентов, количество больных, у которых причиной анемии была гемодилюция, составило 40 человек (12,6%). Средний уровень гемоглобина у этих больных составил 114,4±8,16 г/л, средняя СКФ - 60,6±19,2 мл/мин/1,73м2.

У 142 пациентов (44,8%) отсутствовали вышеперечисленные причины анемии, однако снижение уровня гемоглобина (90-120г/л у женщин и 90-130 г/л у мужчин) у этих пациентов с ХСН имело место. Учитывая литературные данные, эти пациенты были выделены нами как группа больных с так называемой анемией хронических заболеваний (АХЗ). В группе АХЗ средний уровень гемоглобина составил 112,8±8,22 г/л, средняя СКФ - 70,8±35,9 мл/мин/1,73м2.

Распределение обследованных пациентов (количественно) по причинам анемии представлено на рис.4.

Была оценена тяжесть сердечной недостаточности по NYHA у пациентов с различной этиологией анемии. В группе пациентов с ХПН средний ФК ХСН составил 3,59±0,62, в группе гемодилюции - 3,60±0,70, у пациентов с дефицитом железа - 3,34±0,61, с В12-дефицитом - 3,25±0,50, среди пациентов с анемией хронических заболеваний средний ФК ХСН составил 3,23±0,71. Клинически наиболее тяжелыми были пациенты с почечной недостаточностью и гемодилюцией, средний функциональный класс в этих группах превышал 3,5. Выраженность клинической тяжести сердечной недостаточности в остальных группах достоверно не различалась.

При анализе летальности пациентов в зависимости от причины анемии наиболее неблагоприятным оказался прогноз у пациентов с гемодилюцией, смертность в этой группе составила 32,5%. Однако, можно предположить, что такая высокая летальность связана не столько с анемией, сколько с тяжестью сердечной недостаточности, что подтверждается также более высоким функциональным классом ХСН. У пациентов с ХПН летальность составила 25,9%. Среди пациентов с В12-дефицитной анемией скончался один пациент из четырех (25%). У больных в группе анемии хронических заболеваний, госпитальная летальность оказалась 16,2%. И самым благоприятным оказался прогноз у пациентов с железодефицитной анемией, у них летальность составила 13,5%.

Эффективность применения внутривенного железа в лечении анемии у пациентов с ХСН.

В исследование было включено 76 пациентов с ХСН и железодефицитной анемией, проходивших стационарное лечение. Пациенты были рандомизированы в две группы: в первой группе 39 пациентам было проведено лечение внутривенным железом на фоне стандартной терапии ХСН, во второй группе - 37 пациентам проводилась только стандартная терапия. Средний возраст пациентов в группе железа составил 71,2±16,2года, в группе сравнения - 72,1±12,8 года, количество женщин превышало количество мужчин в обеих группах.

В исследование вошли пациенты с III-IV ФК ХСН NYHA. В первой группе было 23 пациента (59%) III ФК и 16(41%) IV ФК, во второй - 22(59,5%) и 15(40,5%) пациентов соответственно. Средний функциональный класс ХСН составил 3,41±1,81 у пациентов в группе железа и 3,41±1,46 в группе сравнения (р=0,937).

Длительность стационарного лечения составила в группе железа 17,6±3,12 дня, в группе сравнения 20,3±6,69 (р=0,029). Через месяц после начала лечения средний ФК в группе железа снизился на 43,9%, в группе сравнения на 20,1% от исходного, р=0,036 (табл.5).

Таблица 5. Изменение ФК ХСН в течение исследования

Группа	Исходный ФК	ФК через 1 мес	%	Р в группе	Р между группами
1 (железа)	3,41±1,81	2,37±0,91	-43,9	0,002	0,036
2 (сравнения)	3,41±1,46	2,83±0,96	-21,6	0,045
		ФК через 6 мес
1 (железа)	3,41±1,81	2,46±1,05	-38,6	0,006	0,029
2 (сравнения)	3,41±1,46	2,97±0,97	-15,8	0,131

К моменту окончания исследования между группами сохранялась достоверная разница по среднему функциональному классу сердечной недостаточности, р=0,029.

У большинства пациентов исходно имелось нарушение систолической функции левого желудочка. При оценке основных ЭхоКГ показателей через 6 месяцев наблюдения фракция выброса левого желудочка достоверно увеличилась в группе пациентов, получавших в течение стационарного лечения железо (с 33,311,9% до 39,2±13,1%, р=0,041), в то время как в группе сравнения изменения ФВ не произошло (с 31,015,2% до 31,5±17,0%, р=0,894).

По лабораторным показателям пациенты обеих групп достоверно не различались (табл.6).

Таблица 6. Исходные лабораторные показатели пациентов

Показатель	Группа 1 (железа ) n-39	Группа 2 (сравнения) n-37	р
Гемоглобин, г/л	105,4±9,99	104,9±15,8	0,870
Гематокрит, %	31,1±5,62	30,5±6,69	0,674
Эритроциты, х 1012/л	3,67±0,69	3,42±0,79	0,146
MCH (ср. сод-е Hb в эритроците), пг	28,7±7,49	30,7±6,08	0,204
MCHC (ср. кон-я , Hb в эритроците) г/дл	33,9±5,00	34,4±4,26	0,639
Лейкоциты, х 109/л	6,65±1,44	6,83±1,89	0,642
Тромбоциты, х 109/л	251,4±80,6	286,6±112,5	0,123
Креатинин, мкмоль/л	115,2±43,1	112,2±21,9	0,701
СКФ, MDRD, мл/мин	54,3±15,0	57,9±12,8	0,263
СОЭ, мм/ч	23,3±11,2	27,2±12,7	0,163
Сывороточное железо, мкмоль/л	7,12±3,26	6,94±2,81	0,797
Ферритин, мкг/л	107,7±95,6	112,7±86,4	0,811
Трансферрин, г/л	3,93±1,37	3,81±0,85	0,647
Сатурация трансферрина, %	10,3±7,2	11,1±8,7	0,664

Через месяц после начала лечения у пациентов в первой группе наблюдалось достоверное изменение гематологических показателей по сравнению с исходными: средний уровень гемоглобина вырос 128,8±16,2г/л (р<0,001), гематокрита до 34,9±4,37 (р=0,001) (рис. 6), через 6 месяцев показатели гемоглобина и гематокрита снизились недостоверно.



Динамика уровней гемоглобина и гематокрита

В группе сравнения уровни гемоглобина и гематокрита в течение исследования существенно не менялись.

На фоне терапии внутривенным железом в первой группе отмечалось достоверное повышение уровней сывороточного железа, ферритина, сатурации трансферрина и снижение уровня трансферрина (рис. 7), что показывает эффективность венофера в коррекции железодефицита.

Изменение показателей дефицита железа в ходе наблюдения

При оценке динамики маркеров воспаления через 1 месяц уровень ИЛ-6 в группе железа был достоверно ниже, чем в группе сравнения (р=0,021). Через 6 месяцев наблюдалась достоверная разница между группами и в показателях ФНО, и ИЛ-6 и С-реактивного белка (табл. 7). В динамике уровня про-МНП наблюдалось более выраженное снижение показателей в группе железа через месяц и по окончании исследования.

Таблица 7. Показатели маркеров воспаления в ходе исследования

Исходные показатели пациентов
Показатель	Группа железа	Группа сравнения	р
ФНО, пг/мл	23,9±16,2	21,9±14,0	0,566
ИЛ-6, пг/мл	8,32±2,12	8,97±1,64	0,139
СРБ, мг/л	12,2±2,81	12,0±2,68	0,752
Про-МНП, фпмоль/мл	516,9±98,7	498,8±71,2	0,360
Показатели пациентов через 1 месяц
Показатель	Группа железа	Группа сравнения	р
ФНО, пг/мл	6,24±1,81	6,91±1,09	0,053
ИЛ-6, пг/мл	4,69±1,19	5,49±1,70	0,021
СРБ, мг/л	6,03±1,50	6,02±1,76	0,979
Про-МНП, фпмоль/мл	306,8±103,7	374,0±112,5	0,009
Показатели пациентов через 6 месяцев
Показатель	Группа железа	Группа сравнения	р
ФНО, пг/мл	5,14±1,44	6,18±2,37	0,025
ИЛ-6, пг/мл	3,43±1,49	4,84±1,89	0,001
СРБ, мг/л	5,86±1,94	7,11±1,52	0,002
Про-МНП, фпмоль/мл	255,3±80,7	341,7±156,9	0,004

После выписки из стационара на фоне компенсации сердечной недостаточности наблюдалось достоверное увеличение дистанции теста шестиминутной ходьбы в обеих группах (табл. 8).

Таблица 8. Динамика показателей теста 6 минутной ходьбы

Группа	Исходно	Через 1 мес.	р	Через 6 мес.	Р с исх./1 мес
железа	206,1±152,4	378,6±145,5	<0,001	345,8±171,7	<0,001/0,366
сравнения	217,0±178,2	306,4±198,9	0,045	252,3±138,7	0,344/0,179
р между группами	0,775	0,076		0,011

В группе пациентов, получавших терапию железом, расстояние, пройденное пациентами, было больше по сравнению со группой стандартной терапии, однако разница была недостоверной (р=0,076). Через 6 месяцев толерантность к физической нагрузке по тесту шестиминутной ходьбы была достоверно выше в группе железа (р=0,011).

При оценке качества жизни исходно средний балл в группе железа составлял 78±40,6 баллов, в группе сравнения 76±43,8 балла. Через месяц в первой группе средний балл составил 45,0±21,3, во второй-58,0±25,6 (р=0,02), через 6 месяцев-43,0±28,6 и 56,0±20,7 соответственно (р=0,026). Таким образом, качество жизни пациентов на фоне терапии железом существенно улучшилось по сравнению с группой стандартной терапии.

Важным является тот факт, что в нашем исследовании достигнутое улучшение клинических и лабораторных показателей после компенсации сердечной недостаточности у пациентов, получавших железо, сохранялось длительное время после выписки из стационара. В амбулаторных условиях пациенты не получали препаратов железа, тем не менее через 6 месяцев уровень гемоглобина снизился недостоверно. Функциональный класс сердечной недостаточности в группе железа и через шесть месяцев был достоверно ниже исходного, в отличие от группы сравнения. Это может свидетельствовать как о пролонгированном эффекте внутривенного железа, так и о более эффективной терапии декомпенсированной ХСН на фоне лечения анемии.

Таким образом, проведенное исследование продемонстрировало, что внутривенное введение железа может являться простым, безопасным и сравнительно недорогим методом повышения уровня гемоглобина, улучшения клинической симптоматики и увеличения толерантности к физической нагрузке у пациентов с ХСН и анемией.

Влияние терапии ингибиторами АПФ на течение заболевания пациентов с ХСН и анемией.

При сборе анамнеза у пациентов, участвовавших в клинико-статистическом анализе, особое внимание уделялось приему ингибиторов АПФ на этапе, предшествующем госпитализации. В статистическое исследование были включены пациенты, получавшие данные препараты регулярно в течение как минимум 1 года до настоящей госпитализации. Самым часто назначаемым препаратом был эналаприл, его принимали 146 пациентов в группе анемии и 379 пациентов без анемии далее следовали периндоприл (27 и 72 пациент соответственно) и фозиноприл (24 и 41 пациент).

Пациенты проходили стационарное лечение и были полностью обследованы согласно диагнозу хронической сердечной недостаточности. С целью изучения влияния предшествующей терапии ингибиторами АПФ представляется ванным оценка в первую очередь показателей гемоглобина, гематокрита и функции почек.

При анализе среднего уровня гемоглобина у пациентов с анемией, принимавших фозиноприл, он оказался на 7,84% выше, чем у пациентов, принимавших эналаприл (114,2±15,1 г/л и 105,9±10,4 г/л соответственно (р=0,011). Уровень гемоглобина принимавших периндоприл составил 109,2±14,1 г/л, разница с другими ингибиторами АПФ не была достоверной (р=0,259 и р=0,225 соответственно). У пациентов, получавших фозиноприл, скорость клубочковой фильтрации была в 1,6 раза ниже, чем у пациентов, получавших эналаприл (36,5±18,4 мл/мин/1,73м2 и 58,4 ±13,2 мл/мин/1,73м2 соответственно, р<0,001). Это связано с тем, что при повышении уровня креатинина пациентам принято чаще назначать фозиноприл в рутинной практике лечения сердечной недостаточности. Однако, несмотря на снижение функции почек, у этих пациентов наблюдался более высокий уровень гемоглобина.