Прогнозирование осложнений течения беременности и родов у женщин с ожирением при различных вариантах распределения жировой ткани

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

УДК: 618.3/.5-06:616-056.257]-07

14.00.01 - "Акушерство и гинекология"

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ У ЖЕНЩИН С ОЖИРЕНИЕМ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТАХ РАСПРЕДЕЛЕНИЯ ЖИРОВОЙ ТКАНИ

Гармонова Наталья Анатольевна

Москва - 2007



Работа выполнена в ГОУ ВПО "Тверская государственная медицинская академия Росздрава"

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Раскуратов Юрий Васильевич

Научный консультант:

доктор биологических наук, профессор Зубарева Галина Мефодьевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Ляшко Елена Сергеевна

доктор медицинских наук, профессор Шалина Раиса Ивановна

Ведущее учреждение:

ГУ "Московский областной научно-исследовательский институт

акушерства и гинекологии Росздрава"

Защита диссертации состоится "___" __________ 2007г.

в ___ часов на заседании диссертационного совета К 208.041.01 при

ГОУ ВПО "Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава " (127006, г. Москва, ул. Долгоруковская, д. 4).

Почтовый адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета

(127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан "___" __________ 2007г.

Ученый секретарь диссертационного совета:

доктор медицинских наук, профессор Умаханова М. М.



ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Согласно данным Всемирной Организации Здравоохранения, распространенность ожирения в последние десятилетия принимает характер глобальной эпидемии (Report of the WHO, 1997; Гинзбург М.М., 2002; Дедов И.И., Мельниченко Г.А., 2004). Несмотря на усовершенствование системы антенатального наблюдения и родовспоможения, частота осложнений беременности и родов у женщин с ожирением не имеет тенденции к снижению и колеблется от 32,1 до 83%, в связи с чем актуальность этого вопроса приобретает особую значимость (Голикова Т.П., 1999; Прилепская В.Н., 2003; Cesario S.K., 2003; Серов В.Н., Кан Н.И. 2004).

В настоящее время общепризнанным является мнение о том, что характер распределения жировой ткани предопределяет развитие сопутствующих ожирению заболеваний. Наиболее неблагоприятным в клиническом и прогностическом аспектах является абдоминальное ожирение (АО), сочетающееся, как правило, с комплексом гормональных и метаболических факторов риска (Landin K., 1989; Бутрова С.А., 2001; Гинзбург М.М., Крюков Н.Н., 2002; Мамедов М.Н., 2004). Рядом авторов отмечено отрицательное влияние на перинатальные показатели метаболического синдрома (МС) (Стрижова Н.В. с соавт., 2004; Pouta A., 2004; Пшеничникова Е.Б., 2005; Макацария А.Д. с соавт., 2006; Серов В.Н., 2006). Однако, принимая во внимание "ключевую" роль АО в его формировании, патогенетическое значение этого варианта ожирения в происхождении гестационных осложнений изучено не достаточно.

Выяснение возможной роли жирового компонента тела в формировании осложнений беременности у женщин с различными вариантами распределения жировой ткани при ожирении остается сложной и до конца невыясненной задачей. Малоизученными остаются и те методы прогнозирования гестационных осложнений, которые характеризовали бы антропометрические особенности жироотложения, и в то же время являлись общедоступными и информативными.

В последние годы одним из интенсивно развивающихся направлений современной клинической диагностики становится изучение роли структурной организации водного компонента биологических жидкостей при различных патологических состояниях (Каргаполов А.В., 2003, 2006; Зубарева Г.М., 2005). В этой связи особенный интерес представляет инфракрасная спектрометрия (ИКС), позволяющая оценить функциональное состояние организма на молекулярном уровне (Балаховский И.С., 1995; Paik K.H., 2004; Miyazaki M., 2004; Каргаполов А.В., Зубарева Г.М., 2006). Сведения о применении ИКС в акушерстве практически отсутствуют. Можно полагать, что использование ИКС позволит глубже изучить биологические и физико-химические основы возможных осложнений беременности на фоне ожирения и определить их возможные прогностические критерии.

Цель исследования: установление прогностических признаков и совершенствование ранней диагностики осложнений течения беременности у женщин с ожирением при различных вариантах распределения жировой ткани.

Задачи исследования

Определить возможные патогенетические факторы, способствующие формированию гестационных осложнений у женщин с ожирением при различных вариантах распределения жировой ткани.

Изучить клиническое течение беременности, родов и послеродового периода, а также состояние внутриутробного плода и новорожденного у женщин с ожирением с учетом вариантов распределения жировой ткани.

Выявить антропометрические особенности жироотложения в период гестации с целью уточнения роли жирового компонента тела в формировании осложнений беременности и оценить прогностические возможности использования калиперометрии у беременных с ожирением при различных вариантах распределения жировой ткани.

Охарактеризовать особенности состояния сыворотки крови беременных с ожирением методом инфракрасной спектрометрии и оценить значимость ее применения при разработке прогностических критериев гестационных осложнений.

Разработать комплекс мероприятий для прогнозирования акушерских осложнений у женщин с ожирением при различных вариантах распределения жировой ткани, направленный на оптимизацию антенатального наблюдения.

Научная новизна исследования

Впервые установлена зависимость формирования возможных осложнений течения беременности, родов и послеродового периода, а также развития плода и состояния новорожденного от характера распределения жировой ткани при ожирении. Их вероятность выше при абдоминальном ожирении.

Обоснована целесообразность использования калиперометрии в динамике с целью прогнозирования патологического прироста массы тела и последующего развития гестоза у беременных с ожирением при различных вариантах распределения жировой ткани.

На основании данных инфракрасной спектрометрии впервые доказано существование различий в состояниях водного компонента сыворотки крови беременных с ожирением при прогнозировании гестоза.

Разработан новый комплекс мер по прогнозированию гестационных осложнений у беременных с ожирением при различных вариантах распределения жировой ткани и оценена его эффективность.

Практическая значимость работы

Комплексная клинико-лабораторная оценка состояния беременных с ожирением при различных вариантах распределения жировой ткани с применением антропометрических и физико-химических методов позволила выявить прогностические критерии возможных гестационных осложнений и разработать соответствующий алгоритм. Применение разработанного комплекса мер по прогнозированию гестационных осложнений способствует оптимизации антенатального наблюдения, а в целом - улучшению акушерских и перинатальных показателей у женщин с ожирением.

Материалы исследований дополняют и углубляют сложившиеся представления о течении беременности и о перинатальных исходах у женщин с ожирением, что позволяет использовать их как в лечебно-профилактических учреждениях системы родовспоможения, так и в учебной и научно-исследовательской работе.

Личный вклад автора

Автором лично проведено обследование 286 беременных женщин, у которых изучены особенности социального, соматического, гинекологического, репродуктивного анамнеза, характер течения настоящей беременности и перинатального развития плода, исходы родов, послеродового периода и перинатальные показатели.

В ходе сбора материала для диссертационной работы автором был применен антропометрический метод исследования - калиперометрия, позволяющий оценить роль жирового компонента тела в формировании осложнений течения беременности у женщин с ожирением, а также использован физико-химический метод исследования - инфракрасная спектрометрия сыворотки крови беременных с ожирением - с целью определения прогностических критериев гестоза.

Основные положения, выносимые на защиту

Характер распределения жировой ткани при ожирении у женщин предопределяет формирование осложнений гестации, родов, послеродового периода и перинатальные исходы. Наиболее неблагоприятным прегравидарным фоном является абдоминальное ожирение.

Существует тесная взаимосвязь между жировым компонентом тела и формированием гестационных осложнений, о прогностических критериях которых свидетельствует толщина кожно-жировых складок, определяемых с помощью калиперометрии в динамике в трех топографических зонах тела: под лопаткой, на боковой поверхности брюшной стенки и на бедре.

Использование инфракрасной спектрометрии подтверждает различные состояния водного компонента сыворотки крови беременных с ожирением при прогнозировании гестоза.

Внедрение калиперометрии и инфракрасной спектрометрии в стандарты обследования позволяет оптимизировать антенатальное наблюдение беременных женщин с ожирением.

Внедрение результатов исследования в практику

На "Способ определения патологического прироста массы тела у беременных женщин с ожирением I степени" и "Способ прогнозирования гестоза у беременных женщин с ожирением" получены 2 патента на изобретения Российской Федерации. Разработанные методы прогнозирования внедрены в клиническую практику лечебно-профилактических учреждениях системы родовспоможения г. Твери.

Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры акушерства и гинекологии, а так же для преподавания курса акушерства интернам и клиническим ординаторам и проведения элективов для студентов Тверской государственной медицинской академии.

Апробация работы и публикации

Результаты работы и основные ее положения доложены и обсуждены на городских и областных научно-практических конференциях акушеров-гинекологов и педиатров (Тверь, 2005-2007), на объединенной научно-практической конференции кафедры общей и биоорганической химии и Научно-исследовательского центра ТГМА (Тверь, 2007), на VII и VIII Российских Форумах "Мать и дитя" (Москва, 2005, 2006), на межрегиональной научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием "Молодежь и наука: итоги и перспективы", YSPR-2006 (Саратов, 2006), на XXIX Итоговой конференции молодых ученых МГМСУ (Москва, 2007), представлены в виде стендовых докладов и отмечены дипломами на межрегиональных выставках "Красота и здоровье" и "Медицина для Вас" (Тверь, 2006, 2007).

По материалам диссертации опубликовано 13 печатных работ, в т.ч. 1 работа в журнале, рекомендованном ВАК РФ, а также получены 2 патента на изобретения РФ: № 2006125647/14(027834) и № 2006125648/15(027835).

Структура и объем диссертации

Работа изложена на 159 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы, содержащей материалы и методы исследования, 3-х глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 246 источников (155 отечественных и 91 зарубежных авторов). Иллюстрированный материал содержит 23 таблицы, 19 рисунков, 1 схему алгоритма прогнозирования.

гестационный жировой ткань женщина

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследований

Для выполнения поставленных задач диссертационного исследования изучены особенности клинических параметров в 3-х группах (всего обследовано 286 беременных женщин).

На основании данных антропометрического исследования 186 пациенток с экзогенно-конституциональным ожирением (ЭКОж) в зависимости от варианта жироотложения были распределены на 2 основные группы. В 1-й группе представлены 103 пациентки с глютео-феморальным ожирением (ГФО). Ко 2-й группе отнесены 83 женщины с абдоминальным ожирением (АО). В 3-ю (контрольную) группу выделено 100 беременных женщин с нормальной массой тела (МТ), относящихся к диспансерным группам здоровых или практически здоровых.

Для обследования всех пациенток применялись следующие методы:

антропометрическое исследование - проводилось не позднее 12 недель беременности ввиду практически отсутствия в этот срок гестации прироста МТ и включало определение роста, МТ, определение индекса массы тела (ИМТ) (индекса Кетле), рассчитываемого по формуле: ИМТ (кг/м2) = (МТ, кг) / (рост, м)2. В соответствии со значениями ИМТ, рекомендованными ВОЗ (1997), определялась степень ожирения. Определение характера распределения жировой ткани проводилось в соответствие с коэффициентом (отношением) длины окружности талии (ОТ) к длине окружности бедер (ОБ). Коэффициент ОТ/ОБ более 0,85 расценивали на основании рекомендаций ВОЗ (1997) как АО, менее указанного значения - как ГФО.

Для оценки характера распределения подкожного жира на туловище и конечностях проводилось измерение толщины кожно-жировой складки (КЖС) - калиперометрия - с помощью специального прибора - калипера (Lyman 4Ш Pocket Electronic Kaliper, США). Определение толщины КЖС проводилось трехкратно, в следующие сроки беременности: до 12 недель, в 26-28 и после 36 недель в 10-и топографических зонах (ТЗ) по методике, описанной И. В. Ауликом (1990).

Клинико-лабораторное обследование осуществлялось в соответствии с Протоколом отраслевого стандарта обследования и лечения в акушерстве, гинекологии и неонатологии (1999). Диагностика гестоза проводилась с учетом предложений Президиума правления Российского общества акушеров-гинекологов (2005). Ведение родов сопровождалось регистрацией партограмм.

Регистрация кардиотокограмм осуществлена на аппарате Analogic Fetalgard - 3000 (Space-Analogic, США) и Sonicaid-IP Team (Oxford, Великобритания). Ультразвуковое исследование (УЗИ) фетоплацентарного комплекса (ФПК) проводилось на аппарате SD 500 (Aloka, Япония), оснащенным конвексным трансдьюсером 3,5 МГц. Допплерометрическое исследование проведено при помощи установки Esoate Biomedika AO-503, (Япония). Нарушение кровотока в сосудах ФПК оценены по рекомендациям М.В. Медведева (1996) с учетом срока беременности.

Жизнедеятельность плода во время беременности оценена по шкале Fischer W., в родах использована шкала H. Krebs. Для оценки состояния новорожденных детей использовали шкалу Апгар, степень зрелости новорожденного оценивалась по Ballard et al. (1978), диагностика респираторного дистресс-синдрома новорожденных - по рекомендациям Downes J. (1995), оценка МТ детей - с учетом гестационного возраста.

Инфракрасная спектрометрия (ИКС) сыворотки крови проведена с использованием аппаратно-программного комплекса ИКАР. Спектрометр сертифицирован как новый тип измерителя (сертификат № 5745 от 20.11.98г.), позволяющего регистрировать показатели пропускания инфракрасного (ИК) излучения и их дисперсии после многократного определения в девяти широких диапазонах в слоях жидкости толщиной 15 мк (Каргаполов А.В. в соавт., Патент РФ № 2137126, 1999г.). Первичную обработку сигнала с аппаратно-программного комплекса ИКАР и аппаратных данных проводили специализированным программным обеспечением на базе операционной системы Windows XP в вычислительной среде системы MATLAB 6,5 фирмы Wath Works Inc (лицензия № 146229).

При анализе результатов ИКС был использован комплекс подходов многомерного анализа, который включал в себя регистрацию показателей ИК-пропускания, а также расчет целостных системных критериев (Махаланобиса и Бартлетта), которые в данной интерпретации являются показателями, оценивающими статические и динамические свойства состояния. Визуальная характеристика представлена компьютерными объемными образами и их горизонтальными профилями.

Статистический анализ и графическое представление результатов выполнены с помощью прикладных программ SPSS for Windows 10.0.5 (SPSS Inc., США) и Biostat 4.03. Для этого употреблялись критерии параметрической и непараметрической статистики: корреляционный анализ, критерий Стьюдента, критерий Mann-Whitney, Фишера. Критический уровень (р) значимости в данном исследовании принимался равным 0,05.



РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ

1. Клиническая характеристика течения беременности и родов, состояния плода и новорожденного у женщин с ожирением

Медико-социальная характеристика изучаемых нами пациенток позволила выявить ряд патогенетических факторов, способствующих формированию неблагоприятного прегравидарного фона у женщин с ГФО и АО за счет высокой частоты факторов риска наследственного, социально-биологического и соматического характера. В частности, гипертензивных расстройств, существовавших до беременности (12,6% и 45,8%), отягощенного нарушениями менструальной функции (8,7% и 12,0%) гинекологического анамнеза и осложнений предыдущего периода гестации - невынашивания беременности (33,8% и 29,6%) и гестоза (29,3% и 43,6%).

Анализ течения настоящей беременности у женщин изучаемых групп также выявил высокую частоту осложнений. Значительно чаще в первой половине беременности у пациенток с ожирением встречались угрожающие по невынашиванию беременности состояния, преобладающие во 2-й группе - 27 (32,5%) случаев (в 1-й и 3-й группах - 28 (27,2%) и 24 (24,0%) соответственно (рис. 1).

Примечание: * - р < 0,05 при сравнении с контрольной группой;

Рис. 1 Характеристика течения первой половины беременности в изучаемых группах

Показатели, характеризующие особенности течения второй половины беременности, также свидетельствовали о высокой частоте в основных группах как угрожающих по недонашиванию беременности состояний, так и, особенно, гестозов - 48 (46,6%) случаев в 1-й и 47 (56,6%) - во 2-й, тогда как в 3-й группе - 27 (27%) случаев (рис. 2).

Примечание: * - р < 0,05 при сравнении с контрольной группой, ** - р < 0,05 при сравнении 1-й и 2-й групп.

Рис. 2 Характеристика течения второй половины беременности в изучаемых группах

Обращает внимание значительное превалирование гестоза всех степеней тяжести именно на фоне ожирения. Нами установлено и несколько более раннее клиническое проявление гестоза по срокам гестации в основных группах. Так у беременных в 1-й группе гестоз развивался в среднем на 32-33 неделе, во 2-й - на 30-31 неделе, а в 3-й группе - на 33-34 неделе.

Двукратное преобладание в основных группах пациенток с патологическим приростом МТ и последующим развитием гестоза позволило нам предполагать роль жирового компонента тела в формировании этих осложнений гестации. Несмотря на избыточную МТ к моменту зачатия беременности, более 1/3 беременных с ожирением (30,1% и 31,3%) имели прирост МТ на 12 и более кг.

Характеризуя сроки родоразрешения, необходимо отметить, что преждевременные роды встречались у женщин во 2-й группе (12,1%) в 4 раза чаще, чем в 3-й (3,0%), что почти вдвое превышало и аналогичный показатель в 1-й группе (5,8%). Также к особенностям течения родового процесса можно отнести и высокую частоту аномалий РД у рожениц с ожирением.

Это привело к увеличению общей продолжительности родов, которая была опять же выше во 2-й группе. По-видимому, это объясняет и увеличение частоты родового травматизма у женщин с ожирением (в 1-й группе - 43 (40,3%), во 2-й - 38 (50,6%), а в 3-й - (24%) случаев). Количество оперативных вмешательств в родах у женщин с ожирением почти вдвое превосходило аналогичное в группе женщин с нормальной МТ.

У рожениц и родильниц с ожирением чаще регистрировался и патологический объем кровопотери, выявляемый нами у 2 (1,9%) пациенток в 1-й, у 4 (4,8%) - во 2-й и группах. Очевидно, это было обусловлено и нарушением отделения плаценты и ее целостности, что отмечалось у 2 (1,9%) рожениц в 1-й, у 5 (6,0%) - во 2-й и у 2 (2,0%) - в 3-й группах.

Анализируя показатели, характеризующие особенности послеродового периода, мы выделили преобладание нарушений лактации в виде гипогалактии. Так, во 2-й группе родильниц эта патология встречалась в 2 и 6 раз чаще - при сравнении с 1-й и 3-й группами соответственно.

Заслуживает внимания высокая встречаемость фетоплацентарной недостаточности (ФПН) в основных группах, превышая аналогичные состояния в контрольной группе в 3 и 5 раз соответственно, а также выявленные случаи синдрома задержки развития внутриутробного плода (СЗВРП). В обследуемых группах женщин, страдающих ожирением, было зафиксировано по одному случаю интранатальной гибели плода.

Вместе с тем мы получили и сведения, характеризующие возможность метаболических нарушений у детей матерей с ожирением, сформированных еще во внутриутробный период. Существующие по этому поводу мнения (Дмитриева Н.В. с соавт. (1980), Добротина А.Ф. (1991) и Heiskanen N. et al. (2006)) подтверждают и наши результаты. Так, случаи рождения детей как с гипотрофией, так и с МТ 4000 г и более во 2-й группе почти в 2 раза превышали аналогичные показатели как в 3-й, так и в 1-й группах.

Вышеперечисленные особенности позволили нам предположить высокую степень риска по формированию и осложнений неонатального периода у детей матерей с ожирением, среди которых все патологические синдромы и состояния встречались с достоверно большей частотой (р < 0,05). Особенно явно эта тенденция прослеживалась во 2-й группе, среди детей которой перинатальное поражение ЦНС и родовой травматизм были отмечены почти в 2 раза чаще, чем в контрольной группе.

Таким образом, полученные нами данные позволяют рассматривать ожирение, особенно - АО как фактор высокого риска перинатального неблагополучия.

2. Использование калиперометрии для прогнозирования гестационных осложнений у беременных с ожирением

Учитывая столь выраженное отрицательное влияние ожирения, а именно - характера распределения жировой ткани на течение беременности, определенный интерес представляло уточнение роли жирового компонента тела в формировании гестационных осложнений. Значимым клиническим показателем, характеризующим выраженность ожирения, является измерение толщины отдельных КЖС с помощью специального прибора - калипера.

В этой связи мы осуществили измерение толщины КЖС 96 беременным с ожирением I ст., наиболее характерной для изучаемой патологии (50 беременным - в 1-й и 46 - во 2-й группе): до 12 недель, в 26-28 и после 36 недель беременности в 10-и топографических зонах тела (ТЗ). Важно отметить, что именно динамическое осуществление калиперометрии представлялось нам наиболее информативным.

Анализируя полученные результаты, наибольшие различия были отмечены нами при измерении трех КЖС: КЖС1 (под лопаткой), КЖС7 (на боковой поверхности брюшной стенки) и КЖС8 (на бедре) (табл. 1, рис. 3).

Таблица 1 - Показатели динамики толщины отдельных КЖС и их суммарных величин в различные сроки беременности у женщин с ожирением (M m, мм)

ТЗ	до 12 нед.	26-28 нед.	после 36 нед.
	Группа 1	Группа 2	Группа 1	Группа 2	Группа 1	Группа 2
КЖС1	18,72,62	20,50,85	21,40,92	23,42,12	20,90,86	25,12,41
КЖС7	28,41,62	31,82,51	29,81,85	35,63,42	26,51,48	32,82,89
КЖС8	23,71,45	25,22,75	26,21,75	31,52,87	27,11,81	32,22,86
? КЖС	70,8±1,9	77,5±1,92	77,4±1,6*	90,5±2,8	74,5±1,38	90,1±2,7

Примечание: * и ** - достоверность различий (р < 0,05) при сравнении суммы КЖС в 26-28 и после 36 недель с данными до 12 недель беременности в 1-й группе; и - достоверность различий аналогичных данных во 2-й группе; ? - сумма.

При проведении корреляционного анализа выявлены прямые взаимоотношения (rxy = + 0,68, t = 2,41, p < 0,05) между приростом МТ на 12 и более кг и величиной этих трех КЖС на туловище, что максимально упрощает проведение калиперометрии.

Согласно полученным нами данным, увеличение толщины КЖС по срокам гестации при АО происходило значительно быстрее. Так, увеличение суммарного значения 3-х КЖС в 26-28 недель при АО произошло на 13 ± 2,48 мм, а при ГФО - на 6,6 ± 1,66 мм (Рис 3).



Рис. 3 Динамика суммарных значений толщины отдельных КЖС у беременных с ожирением в различные сроки гестации (M m, мм)

Это свидетельствует, на наш взгляд, о более выраженном как накоплении жировой ткани, так и распределении подкожного жира в области талии и бедер у беременных именно с АО. По-видимому, в распределении жировой ткани играли роль многие факторы, включая и гормоны ФПК.

Наметившаяся тенденция нарастания толщины КЖС позволила нам изучить динамику их суммарных значений с учетом гестационного прироста МТ. Весьма показательным было распределение всех женщин на подгруппы сравнения в зависимости от прироста МТ: подгруппу А (6-8 кг), подгруппу В (8-12 кг) и подгруппу С (с патологическим приростом МТ - более 12 кг). Примечательно нахождение в "подгруппе С" значительного количества женщин как в 1-й - 13 (26,5%), так и, особенно, во 2-й группах - 15 (34,1%), что может косвенно указывать на возможное формирование гестоза.

Результаты этого этапа исследования позволили сделать вывод, что с увеличением прироста МТ за период гестации как у беременных в 1-й, так и, особенно, во 2-й группах выявляется и нарастание толщины КЖС. Можно полагать, что именно жировой компонент тела отчасти формирует патологическое нарастание МТ в течение беременности, отражаемое динамическими изменениями толщины КЖС и их суммарных величин. Особенное выраженное нарастание КЖС отмечено нами в 26-28 недель.

Это стало обоснованием предложенного нами способа прогнозирования патологического прироста МТ. Так, основываясь на суммарном значении средних показателей толщины КЖС, измеренных до 12 недель беременности в трех вышеописанных ТЗ и сравнивая эти данные с аналогичными в 26-28 недель, мы получили следующие результаты: при прогнозировании патологического прироста МТ при ГФО увеличение суммы КЖС происходит в среднем на 8,1 ± 1,24 мм, а при АО - на 14,1 ± 2,6 мм.

Таким образом, оценка роли жирового компонента с помощью калиперометрии у беременных женщин с различными вариантами жироотложения обладает качественно новым подходом к прогнозированию осложнений гестации. Раннее выявление группы риска по возможному патологическому приросту МТ имеет и немаловажное практическое значение, способствуя своевременным и адекватным профилактическим мероприятиям.

3. Роль инфракрасной спектрометрии при прогнозировании осложнений течения беременности у женщин с ожирением

Научный и практический интерес представляло охарактеризовать особенности состояний водного компонента сыворотки крови с применением ИКС и оценить значимость полученных результатов при разработке прогностических критериев наиболее часто встречаемого осложнения беременности у женщин с ожирением - гестоза.

В этой связи с помощью аппаратно-программного комплекса "ИКАР" было предпринято изучение состояний водного компонента сыворотки крови у беременных как с ожирением, так и с нормальной МТ при наличии преклинических симптомов, указывающих на возможное формирование гестоза и при физиологическом течении беременности.

В качестве анализируемой биологической системы использовали сыворотку крови 110 беременных, обследованных в сроки гестации 30-38 недель. Основные группы составили 60 беременных с ожирением. В 1-й группе представлено 40 пациенток с преклиническими симптомами, указывающими на возможное развитие гестоза (лабильность АД, гипотония, периодический патологический прирост МТ). Во 2-ю группу отнесено 20 женщин с ожирением и физиологическим течением беременности. В 3-ю и 4-ю (контрольную) группы вошли 30 и 20 пациенток соответственно с нормальной МТ как с преклиническими симптомами гестоза, так и физиологическим течением беременности.

Этапы исследования включали: определение показателей ИК пропускания по девяти диапазонам средней области ИК спектра; построение объемных компьютерных образов, отражающих специфику изменения основных связей макромолекул и воды сыворотки крови для визуальной характеристики изучаемых образцов и определение оптимальных параметров состояния сыворотки крови на основании критериев многомерного анализа (расстояния Махаланобиса и критерия Бартлетта).

На основании результатов показателей ИК пропускания по девяти диапазонам средней области ИК спектра мы установили, что их изменения в 1-й группе при сравнении с аналогичными в контрольной группе имели достоверные различия только по диапазонам 2 следующих из 9 каналов: 3500-3200 см-1 (№ 1) - 3,3907 ± 5,9208 и 0,3813 ± 0,5209 и 1600-1535 см-1 (№ 5) - 17,3593 ±5,2386 и 7,3329 ± 2,2131.

Результаты анализа сыворотки крови с помощью целостных критериев, а также построенные объемные компьютерные образы и их горизонтальных профили, представленные в табл. 2, позволили получить абсолютно новую интегральную информацию. Следует отметить, что по показателям расстояния Махаланобиса и критерия Бартлетта контрольная группа статистически достоверно отличалась от групп с анализируемой патологией (р < 0,05).



Таблица 2 - Количественная и визуальная характеристика сыворотки крови беременных изучаемых групп на основании результатов ИКС

№ п/п	Течение беременности у женщин изучаемых групп	Количественные параметры	Визуализация
		Значения критерия (M ± m), у.е.	Объемные образы	Горизонтальные профили
		Махаланобиса	Бартлетта
1.	Прогнозирование гестоза у женщин с ожирением (n = 40)	23,2541 ± 0,6252	1154,3495
2.	Физиологическое течение беременности у женщин с ожирением (n =20)	103,0599 ± 0,3777*	2112,9269
3.	Прогнозирование гестоза у женщин с нормальной МТ (n = 30)	39,8032 ± 1,4364	847,3761
4.	Физиологическое течение беременности у женщин с нормальной МТ (n = 20)	44,159 ± 1,0404	648,6871

Примечание: * - р < 0,05 при сравнении с контрольной группой; ** - р < 0,05 при сравнении 1-й и 2-й и *** - при сравнении 1-й и 3-й групп; сравнение данных групп проводилось относительно контроля, которым являлась бидистиллированная вода.

Следует особенно подчеркнуть, что проведение согласно общепринятым стандартам обследования биохимического анализа тех же образцов крови в большинстве случаев не демонстрировало каких-либо существенных отклонений от физиологической нормы.

Анализируя полученные данные, полноправно можно считать, что предлагаемые подходы и полученные результаты настоящего исследования могут существенно дополнить традиционные диагностические направления в акушерстве, что позволит оптимизировать комплексное антенатальное наблюдение пациенток с ожирением в клинической практике.

Указанный комплекс мероприятий был апробирован на 97 беременных с ожирением. В результате применения алгоритма прогнозирования патологического прироста МТ удалось выявить группу риска по возможному формированию гестоза, а применение ИКС в этой группе - еще более точно судить об этом. Своевременные рекомендации по соблюдению принципов рационального питания, адекватной для беременности физической нагрузки и коррекции витаминно-минерального баланса позволили снизить количество беременных с последующим патологическим приростом МТ в 1-й группе с 30,1% до 18,5%, а во 2-й - с 31,8% до 22,8%. Отмечено, что гестоз осложнял беременность у 31,8% женщин, что на 14,8% меньше при сравнении с исходными данными в 1-й и на 18,4% - во 2-й группе, что четко демонстрирует улучшение акушерских и перинатальных показателей.



ВЫВОДЫ

Результаты клинического обследования беременных с глютео-феморальным и абдоминальным ожирением выявили неблагоприятный прегравидарный фон за счет высокой частоты факторов риска наследственного, социально-биологического и соматического характера, в частности, гипертензивных расстройств, существовавших до беременности (12,6% и 45,8%), а так же отягощенного нарушениями менструальной функции (8,7% и 12,0%) гинекологического анамнеза и осложнений предыдущего периода гестации - невынашивания беременности (33,8% и 29,6%) и гестоза (29,3% и 43,6%).

Характер распределения жировой ткани при ожирении является значимым фактором, предопределяющим формирование осложнений течения беременности, родов и послеродового периода с отрицательным влиянием на состояние плода и новорожденного.

Абдоминальное ожирение можно рассматривать как отрицательный преморбидный фон для развития акушерских осложнений: угрозы невынашивания (32,5%), патологического прироста массы тела (31,3%) и гестоза (56,6%), преждевременных (10,8%) и запоздалых (6,0%) родов, аномалий родовой деятельности (30,1%), родового травматизма (45,7%) и гиполактации (12%), а так же нарушений функционирования фетоплацентарного комплекса с развитием внутриутробной гипоксии плода (60%), фетоплацентарной недостаточности (10,8%), макросомии новорожденного (18,1%), снижении постнатальной адаптации и осложнений неонатального периода - 63,4%.

Динамическая калиперометрия в период гестации у женщин с различными вариантами распределения жировой ткани доказывает роль жирового компонента тела в формировании осложнений беременности. Маркерами возможного патологического прироста массы тела и развития гестоза в последующем является нарастание толщины кожно-жировых складок, измеренных после 26-28 недель беременности в топографических зонах, наиболее характерных для абдоминального жироотложения - под лопаткой, на боковой поверхности брюшной стенки и на бедре - при соответствующих их суммарных значениях 8,1 ± 1,24 мм при глютео-феморальном ожирении и - 14,1 ± 2,6 мм - при абдоминальном ожирении.

На основании показателей пропускания инфракрасного излучения, полученных с помощью аппаратно-программного комплекса "ИКАР" и дальнейшего использования многомерного анализа с применением целостных критериев Махаланобиса и Бартлетта с соответствующими значениями 23,2541 ± 0,62517 у.е. и 1154,3495 у.е., а также построения объемных компьютерных образов выделены различные состояния водного компонента сыворотки крови беременных с ожирением, предлагаемые в качестве прогностических критериев гестоза.

Внедрение калиперометрии и инфракрасной спектрометрии в стандарты обследования позволяет оптимизировать антенатальное наблюдение беременных женщин с ожирением, существенно улучшив акушерские и перинатальные показатели.

Практические рекомендации

С момента взятия беременной женщины с ожирением на учет необходимо учитывать характер распределения жировой ткани и обязательно выявлять особенности социально-биологического, наследственного, соматического и репродуктивного анамнеза, оценивая их как факторы риска по возможному формированию осложнений настоящей гестации и родов.

Целесообразным является уточнение роли жирового компонента тела в формировании осложнений беременности с помощью проведения калиперометрии. Интерпретация ее результатов может осуществляться по толщине трех наиболее информативных кожно-жировых складок (под лопаткой, на боковой поверхности брюшной стенки и на бедре) и их суммарным величинам в динамике соответственно 12, 26-28 и после 36 недель. Результаты калиперометрии в 26-28 недель беременности сравниваются с аналогичными до 12 недель. Увеличение суммарного значения на 8,1 ± 1,24 мм при глютео-феморальном и на 14,1 ± 2,6 мм - при абдоминальном ожирении следует рассматривать в качестве прогностических критериев патологического прироста массы тела.

Учитывая высокую информативность ИКС, рекомендуется ее проведение для исследования сыворотки крови беременных с ожирением при наличии симптомов возможного формирования гестоза. Оценивая полученные результаты, значения расстояния Махаланобиса 23,2541 ± 0,62517 у.е. и критерия Бартлетта - 1154,3495 у.е. позволяют прогнозировать его развитие. Дополнительную наглядную информацию позволяют получить объемные компьютерные образы, разработанные с учетом показателей пропускания инфракрасного излучения этих же образцов сыворотки крови.

Комплекс мер для прогнозирования гестационных осложнений у беременных женщин с ожирением



СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Гармонова Н. А. Диагностика гестоза у беременных с ожирением с помощью инфракрасной спектрометрии // Материалы межрегионал. научно-практич. конф. студентов и молодых ученых с междунар. участием Молодежь и наука: итоги и перспективы. - Саратов: Изд-во Саратовского мед. ун-та, 2006. - С. 8.

2. Гармонова Н. А. Метаболический синдром как причина осложнений течения беременности: сб. тр. XXVIII Итоговой конф. Общества молодых ученых МГМСУ / под ред. И. Ю. Лебеденко. - М.: МГМСУ, 2006. - С. 65.

3. Гармонова Н. А., Раскуратов Ю. В. Влияние прироста массы тела на течение беременности и родов у женщин с избыточной массой тела и ожирением // VII Всерос. форум Мать и дитя, матер. форума, (1-4 октября 2005г). - М., 2005. - С. 103-104.

4. Гармонова Н. А., Раскуратов Ю. В. Ожирение как медико-социальная проблема течения беременности и родов // Верхневолжский мед. журнал. - 2006. - Т. 4, вып. 1-2. - С. 15-17.

5. Гармонова Н. А., Раскуратов Ю. В. Факторы риска, определяющие характер развития плода и неонатальные исходы у женщин с ожирением: сб. науч. тр. / под. ред. С. Ф. Гнусаева // Научные основы формирования здоровья детей и подростков. - Тверь: ООО "Изд-во Герс", 2006. - С. 72-75.

6. Гармонова Н. А., Раскуратов Ю. В., Быков Н. Е. Влияние рационального питания течение и исходы беременности, здоровье матери и плода: сб. науч. работ // Организационно-методические и лечебно-диагностические вопросы медицины. - Тверь, изд-во "Фактор". - 2001. - С. 186-188.

7. Гармонова Н. А., Шебунова И. В. Использование калиперометрии для прогнозирования патологического прироста массы тела в течение беременности у женщин с ожирением: сб. тр. XXIX Итоговой конф. Общества молодых ученых МГМСУ / под ред. И. Ю. Лебеденко. - М.: МГМСУ, 2007. - С. 67-68.

8. Диагностика и профилактика врожденных пороков развития плода и новорожденного: метод. пособие / Ю. В. Раскуратов, Н. А. Гармонова, Т. Н. Казаишвили, Л. К. Самошкина, Т. Ф. Дмитриева. - Тверь, 2006. - 73 с.

9. Новые подходы к прогнозированию гестоза у беременных с ожирением методом инфракрасной спектрометрии / Н. А. Гармонова, Г. М. Зубарева, А. В. Каргаполов, Ю. В. Раскуратов // VIII Всерос. форум Мать и дитя, матер. форума, (3-6 октября 2006 г). - Москва, 2006. - С. 66-67.

10. Раскуратов А. Ю., Раскуратов Ю. В., Гармонова Н. А. Питание беременной как фактор безопасного материнства // Верхневолжский мед. журнал. - 2003. - Т. 1, вып. 3. - С. 33-38.

11. Гармонова Н. А., Зубарева Г. М., Раскуратов Ю. В. Оптимизация прогнозирования гестоза у беременных с ожирением // Вестник Российского мед. ун-та. - 2007. - № 4 (57). - С. 47-50.

12. Пат. 2300313 Российская Федерация, С 1 А 61 В 5/107 "Способ определения патологического прироста массы тела у беременных женщин с ожирением I степени" / Ю. В. Раскуратов, Н. А. Гармонова, Н. И. Блинова; заявитель и патентообладатель Твер. гос. мед. акад. № 2006125647/14; заяв. 17.07.2006; опубл. 10.06.2007, Бюл. № 16. - 3 с.

13. Пат. 2301422 Российская Федерация, С 1 G 01 N 33/52 "Способ прогнозирования гестоза у беременных женщин с ожирением" / Ю. В. Раскуратов, Н. А. Гармонова, Г. М. Зубарева; заявитель и патентообладатель Твер. гос. мед. акад. № 2006125648/15; заяв. 17.07.2006; опубл. 20.06.2007, Бюл. № 17. - 3 с.



СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АГ АД АО ГФО ИК ИКС КЖС МС МТ НМФ ОБ ОТ РД СЗВРП ТЗ у.е. ФПК ФПН ЭКОж	артериальная гипертензия артериальное давление абдоминальное ожирение глютео-феморальное ожирение инфракрасный инфракрасная спектрометрия кожно-жировая складка метаболический синдром масса тела нарушение менструальной функции длина окружности бедер длина окружности талии родовая деятельность синдром задержки внутриутробного развития плода топографическая зона условные единицы фето-плацентарный комплекс фето-плацентарная недостаточность экзогенно-конституциональное ожирение

Размещено на Allbest.ru