Клинико-морфологическая и иммуногистохимическая характеристика эндометриоза

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Клинико-морфологическая и иммуногистохимическая характеристика эндометриоза

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Общая характеристика работы

Актуальность исследования. Эндометриоз является актуальной медико-социальной проблемой. В структуре гинекологических заболеваний он занимает третье место после воспалительных процессов и миом матки. Его частота у женщин репродуктивного возраста составляет от 12 до 50% и он является частой причиной нарушений репродуктивной функции, вплоть до развития бесплодия, синдрома хронических тазовых болей, разнообразной моно- и полиорганной патологии [Стрижаков А.М., Давыдов А.И., 1996; Адамян Л.В., Кулаков В.И., Андреева Е.Н., 2006; Show R.W., 1995; Trealoar S.A. et al., 2005].

Сущность, этиология и патогенез эндометриоза до настоящего времени не ясны и ни одна из более, чем десяти предложенных теорий его происхождения, не может объяснить всего многообразия форм и проявлений этого заболевания [Адамян Л.В., Кулаков В.И., Андреева Е.Н., 2006; Bulun S.E., 2009]. Это не позволяет разрабатывать меры профилактики и ранней диагностики, эффективные методы лечения и предотвращения грозных осложнений эндометриоза [Адамян Л.В. и соавт., 1993-2006; Стрижаков А.М., Давыдов А.И., 1996, 2006; Bilotas M. et al., 2007; Hanan A. et al., 2009].

В последние годы эндометриоз рассматривают как самостоятельную нозологическую единицу (эндометриоидную болезнь) - хроническое заболевание с различной локализацией эндометриоидных очагов (ЭО), отличающихся автономным и инвазивным ростом, изменением молекулярно-биологических свойств клеток как эктопического, так и эутопического эндометрия [Адамян Л.В., Кулаков В.И., Андреева Е.Н., 2006; Ожиганова И.Н., 2009; Shaw R.W., 1995; Koninckx Ph., 1994].

В связи с этим, наиболее перспективным направлением в изучении этиологии и патогенеза эндометриоза признано исследование молекулярно-биологических особенностей эутопического и эктопического эндометрия - экспрессии рецепторов эстрогенов и прогестерона, маркеров пролиферации, апоптоза, адгезии, ангиогенеза, клеточной инвазии [Адамян Л.В. и соавт., 2002-2008; Зайратьянц О.В. и соавт., 2002; Сидорова И.С. и соавт., 2002-2007; Коган Е.А. и соавт., 2004-2008; Волощук И.Н. и соавт., 2007; Matsumoto Y. et al., 2001; Huang F.Y. et al., 2003; Maia H.J. et al., 2005].

Большое значение для разработки новых методов диагностики и терапии имеет обнаружение патологической экспрессии фермента ароматазы цитохрома Р450 (АЦР450) эктопическим и эутопическим эндометрием при аденомиозе (АМ) и эндометриозе яичников (ЭЯ) [Адамян Л.В. и соавт., 2008; Сонова М.М., Борзенкова И.П., 2008; Noble L.S. et al., 1996; Bulun S.E. et al., 2000-2006; Petrova B. et al., 2004; Amsterdam L.L. et al., 2005; Attar F., Bulun S.E., 2006].

Таким образом, требуется дальнейшее изучение клинико-морфологических и молекулярно-биологических особенностей разных форм эндометриоидной болезни, что позволит прийти к пониманию механизмов ее развития и даст ключ к разработке эффективных методов диагностики, профилактики и лечения заболевания. Все сказанное выше определяет актуальность работы, служит обоснованием ее цели и задач.

Цель исследования

Повысить качество диагностики и лечения эндометриоза путем выявления клинико-морфологических связей и молекулярно-биологических особенностей эутопического и эктопического эндометрия при аденомиозе и эндометриозе яичников у больных репродуктивного возраста в пролиферативной фазе менструального цикла без другой гинекологической патологии.

Задачи исследования

1. Изучить и сопоставить клинические проявления и гистологические особенности аденомиоза и эндометриоза яичников у больных репродуктивного возраста в пролиферативной фазе менструального цикла без другой гинекологической патологии.

2. Исследовать экспрессию рецепторов эстрогенов и прогестерона, фермента ароматазы цитохрома Р450 в эутопическом и эктопическом эндометрии при аденомиозе и эндометриозе яичников.

3. Изучить пролиферативную активность (экспрессию Ki-67) и особенности апоптоза (экспрессию ингибитора апоптоза Bcl-2 и его индуктора Bax) в эутопическом и эктопическом эндометрии при аденомиозе и эндометриозе яичников.

4. Исследовать процессы ангиогенеза (экспрессию ТФР-в₁ и СЭФР) и клеточной инвазии (экспрессию ММП-2, ММП-10 и их ингибитора ТИМП-2) в эутопическом и эктопическом эндометрии при аденомиозе и эндометриозе яичников.

5. Сравнить иммуногистохимический (молекулярно-биологический) профиль нормального, эутопического и эктопического эндометрия при аденомиозе и эндометриозе яичников и обосновать роль нарушений метаболизма эстрогенов, процессов пролиферации, апоптоза, ангиогенеза и клеточной инвазии в патогенезе заболевания.

Научная новизна

Впервые, с одновременным использованием иммуногистохимических маркеров метаболизма эстрогенов, пролиферации, апоптоза, ангиогенеза и клеточной инвазии, в сравнительном плане изучены нормальный эндометрий в фазе пролиферации, эутопический и эктопический эндометрий при аденомиозе и эндометриозе яичников у больных репродуктивного возраста в фазе пролиферации менструального цикла без других гинекологических заболеваний (гиперпластических изменений эндометрия, эндометритов, миом матки и т.д.).

Выявлено, что иммуногистохимический профиль эутопического эндометрия отличается нарушением метаболизма эстрогенов с активацией фермента ароматазы цитохрома Р450, повышением пролиферативной активности эпителия, снижением апоптоза в сочетании с повышенной продукцией факторов ангиогенеза и клеточной инвазии, что может быть одним из условий развития его гиперпластических изменений, инвазии в миометрий с формированием аденомиоза, повышенной способности к имплантации и формированию эктопических очагов.

Показано, что иммуногистохимический профиль эктопического эндометрия повторяет особенности эутопического, отличаясь только снижением экспрессии рецепторов эстрогенов (кроме эпителия при аденомиозе) и пролиферативной активности, повышением экспрессии эпителием рецепторов прогестерона и более выраженной продукцией ароматазы цитохрома Р450, факторов ангиогенеза и инвазии, что может лежать в основе его автономного инвазивного роста с нарушением циклических изменений.

Практическая значимость

Показано, что у больных аденомиозом и эндометриозом яичников репродуктивного возраста в пролиферативную фазу менструального цикла без другой гинекологической патологии преобладают диффузная форма аденомиоза и эндометриоидные кисты яичников с железисто-стромальным строением эндометриоидных очагов. Активность их железистого и стромального компонентов может быть различной, причем, нередко, в пределах одного очага.

Выявлено, что болевой синдром и синдромы вегетативных и психоэмоциональных нарушений в 2-3,2 раза чаще развиваются при аденомиозе, чем при эндометриозе яичников; при аденомиозе болевой и геморрагический синдромы отмечаются в 2,1-2,8 раз чаще при III-IV стадиях заболевания, а геморрагический синдром - в 1,9-2 раза чаще в наблюдениях с железистым и железисто-стромальным вариантами строения эндометриоидных очагов.

Обнаруженную патологическую экспрессию фермента ароматазы цитохрома Р450 эутопическим эндометрием при аденомиозе и эндометриозе яичников, которая отсутствует в нормальном эндометрии, важно использовать в комплексе методов морфологической диагностики эндометриоза и других эстроген-зависимых гинекологических заболеваний. В связи с этим также целесообразно применение ингибиторов ароматазы при терапии эндометриоза.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Болевой синдром и синдромы вегетативных и психоэмоциональных нарушений чаще развиваются при аденомиозе, чем эндометриозе яичников; при аденомиозе болевой и геморрагический синдромы чаще отмечаются при III-IV стадиях заболевания, а геморрагический синдром - в наблюдениях с железистым и железисто-стромальным вариантами строения эндометриоидных очагов.

2. Иммуногистохимический профиль эутопического эндометрия при аденомиозе и эндометриозе яичников отличается от нормального нарушением метаболизма эстрогенов с активацией фермента ароматазы цитохрома Р450, повышением пролиферативной активности эпителия, снижением апоптоза в сочетании с повышенной продукцией факторов ангиогенеза и клеточной инвазии, что может быть одним из условий развития его гиперпластических изменений, инвазии в миометрий с формированием аденомиоза, повышенной способности к имплантации и формированию эктопических очагов.

3. Иммуногистохимический профиль эктопического эндометрия при аденомиозе и эндометриозе яичников повторяет особенности эутопического, отличаясь только снижением экспрессии рецепторов эстрогенов (кроме эпителия при аденомиозе) и пролиферативной активности, повышением экспрессии эпителием рецепторов прогестерона и более выраженной продукцией ароматазы цитохрома Р450, факторов ангиогенеза и инвазии, что может лежать в основе его автономного инвазивного роста с нарушением циклических изменений.

Внедрение результатов исследования в практику

Полученные в проведенной работе результаты используются в практической работе Московского городского центра патологоанатомических исследований при Городской клинической больнице №33 им. проф. А.А. Остроумова. Материалы работы используются при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедрах патологической анатомии и репродуктивной медицины и хирургии ФПДО ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития РФ.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на IX Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, октябрь, 2007), VII Московской Ассамблее «Здоровье столицы» (Москва, декабрь, 2008), III съезде Российского общества патологоанатомов (Самара, май, 2009), совместном заседании кафедр патологической анатомии и репродуктивной медицины и хирургии ГОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития РФ с участием врачей Московского городского центра патологоанатомических исследований 2 декабря 2009 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, в том числе 3 публикации в журналах, включенных в перечень ведущих рецензируемых журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 186 страницах и состоит из введения, 4-х глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы содержит 247 источников, из которых 133 - отечественных и 114 - зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 19 таблицами и 42 рисунками.

Содержание работы

гистологический эндметриоз аденомиоз яичник

Материалы и методы исследования

Изучено 86 больных репродуктивного возраста в пролиферативной фазе не нарушенного менструального цикла, оперированных по поводу АМ (52 набл.) и ЭЯ (34 набл.) с 2004 по 2009 гг., в гинекологическом отделении Городской клинической больнице №15 им. О.М. Филатова (главный врач - д.м.н., проф. Э.Н. Николаева); отделение является клинической базой кафедры репродуктивной медицины и хирургии (зав. - академик РАМН, проф. Л.В. Адамян) ФПДО МГМСУ, а также в Городской клинической больнице №33 им. проф. А.А. Остроумова (главный врач - д.м.н., проф. С.В. Колобов). В дооперационном периоде пациентки не получали гормонального лечения. Из материала исследования исключали наблюдения с сочетанием АМ и ЭЯ, распространенными формами эндометриоза, сочетанием с другой патологией репродуктивных органов (гиперпластическими, воспалительными заболеваниями эндометрия, миомами матки, опухолями яичников и т.д.). Таким образом, были созданы условия для объективного сопоставления клинических, морфологических и молекулярно-биологических (иммуногистохимических) особенностей изменений эутопического и эктопического эндометрия при АМ и ЭЯ. Известно, что в разные фазы менструального цикла молекулярно-биологические особенности эндометрия различны [Rotello R.J. et al., 1992; Hopwood D., Levison D.A., 1996]. ЭО, хотя и в разной степени, часто минимально, но также реагируют на циклические изменения гомеостаза женщин и на наступление менопаузы [Карселадзе А.И., 1990].

Из 52 наблюдений с АМ, 38 (73,1%) были с поражением I-II стадии и 14 (26,9%) - III-IV стадий по классификации Л.В. Адамян (1993, 1998). Возраст больных составил 27-41 лет (средний - 38,1±1,1 лет). Больные перенесли оперативное лечение в объеме надвлагалищной ампутации матки или экстирпации матки без придатков (у 51% - лапароскопическим доступом).

Из 34 наблюдений с ЭЯ 16 (47%) были представлены поражениями I-II степени и 18 (53%) - III-IV степени по классификации R-AFS (1996). Возраст больных составил 21-43 лет (средний - 36,5±1,6 лет). Пациенткам этой группы была произведена резекция одного или обоих яичников (69% - лапароскопическим доступом).

Изменения эутопического эндометрия изучали в 66 наблюдениях, из них во всех 52 - при АМ (в операционном материале) и в 14 - при ЭЯ (в соскобах из полости матки, полученных при раздельном диагностическом выскабливании).

В качестве контрольной группы были исследованы 10 образцов эндометрия в фазе пролиферации, полученных на судебно-медицинских вскрытиях женщин, скоропостижно умерших от тяжелых сочетанных травм в возрасте 24-37 лет (средний - 32,8±1,3 лет) без патологии репродуктивной системы, аутоиммунных или онкологических заболеваний.

Комплексное морфологическое исследование включало гистологический, иммуноморфологический и морфометрический методы.

Для иммуноморфологического исследования использовали непрямой иммунопероксидазный метод с применением 11 первичных (специфических) моноклональных антител (DAKO, UK, Germany, Lab Vision, USA): к рецепторам эстрогенов и прогестерона, ферменту ароматазе цитохрома Р450, маркеру пролиферативной активности клеток ядерному негистоновому белку Ki-67, ингибитору (Bcl-2) и индуктору (Вах) апоптоза, факторам ангиогенеза ТФР-в₁ и СЭФР, факторам клеточной инвазии матриксным металлопротеиназам ММП-2, ММП-10 и их тканевому ингибитору ТИМП-2. Для визуализации результата реакции связывания антигена с антителом использовали систему детекции «Ultra Vision LP Value HRP Polymer» (Lab Vision, USA).

Результаты иммуногистохимического исследования оценивали морфометрически, вычисляя коэффициенты экспрессии изучаемых антигенов по общепринятой схеме [Kinsel L. et al., 1989]. Визуально оценивали интенсивность окраски клеток (или их ядер - для белка Ki-67, рецепторов эстрогенов и прогестерона) в баллах от 0 до 3 (отрицательная, слабая, умеренная и выраженная окраска) и подсчитывали процент позитивно окрашенных клеток при каждом значении интенсивности окраски (минимум для 500 эпителиальных и 500 стромальных клеток эндометрия в 10 полях зрения при увеличении микроскопа х400). Коэффициент экспрессии рассчитывали для каждого наблюдения по формуле: К = сумма (БхП), деленная на 100, где Б - интенсивность окраски в баллах, а П - процент окрашенных клеток при каждом значении Б.

Статистический анализ полученных данных производился с помощью стандартных методов математико-статистической обработки с использованием программного обеспечения MS Office Excel и Statistica 6.0. Для всех критериев и тестов величина критического уровня значимости принималась равной 0,05, т.е. различия признавались статистически значимыми при p<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Результаты гистологического исследования и клинико-морфологических сопоставлений

Изученные наблюдения АМ были представлены диффузной (86,5%) и диффузно-узловой (13,5%) формами, преимущественно железистым (17,3%), железисто-стромальным (76,9%) и стромальным (5,8%) вариантами гистологического строения. Статистически значимой зависимости между этими характеристиками АМ, а также со стадией и длительностью заболевания, выявлено не было. Активность их железистого и стромального компонентов была различной, причем, нередко, в пределах одного очага.

ЭЯ был представлен эндометриоидными кистами диаметром 0,2-8 см. 94% случаев составил железисто-кистозный вариант гистологического строения. Структура эндометриоидных кист отличалось выраженным полиморфизмом эпителиальной выстилки и цитогенной стромы, нередко в разных участках одной кисты.

Клинико-морфологические сопоставления выявили, что при III-IV стадиях АМ в 2,1-2,8 раз чаще отмечались болевой и геморрагический синдромы, чем при I-II стадиях. В наблюдениях с преобладанием железистого компонента и при железисто-стромальном вариантах строения ЭО в 1,9-2 раза чаще был отмечен геморрагический синдром, по сравнению со случаями с преобладанием стромального компонента. При ЭЯ статистически достоверной связи морфологических особенностей их поражения с основными клиническими синдромами обнаружено не было.

Сопоставление частоты основных клинических проявлений АМ и ЭЯ выявило, что болевой синдром, синдромы вегетативных и психо-эмоциональных нарушений в 2-3,2 раза чаще развивались при АМ.

Результаты иммуногистохимического исследования

Эутопический эндометрий

Иммуногистохиические профили эутопического эндометрия при АМ и ЭЯ были во многом сходны, но значительно отличались от профиля нормального эндометрия.

Важным отличием эутопического эндометрия при АМ и ЭЯ от нормального явилось нарушение метаболизма эстрогенов: повышение экспрессии рецепторов эстрогенов эпителиальными клетками в сочетании с появлением во всех случаях патологической экспрессии АЦР450, как в эпителии, так и в строме. В нормальном эндометрии АЦР450 не экспрессировался ни в одном наблюдении. Нарушений экспрессии рецепторов прогестерона отмечено не было. Выявленные нарушения метаболизма эстрогенов были сходными при АМ и ЭЯ (Рис. 2).

Полученные результаты соответствуют описанным ранее, за исключением отдельных сообщений о снижении экспрессии рецепторов эстрогенов и прогестерона в эутопическом эндометрии, что, по-видимому, связано с изучением больных с различным гормональным статусом и с разными патологическими изменениями эндометрия (гиперпластическими, воспалительными) [Адамян Л.В. и соавт., 1987; Минина Л.С. и соавт., 1989; Эль Адлах А.В.Х., 1988; Bergqvist A., 1990; Kaupilla A. et al., 1984].

Коэффициенты экспрессии (М±у) рецепторов эстрогенов, прогестерона и АЦР450 эпителиальными и стромальными клетками эутопического эндометрия при АМ, ЭЯ и нормального эндометрия (*p<0,05 по сравнению с нормальным эпителием)

Патологическая продукция АЦР450 эутопическим эндометрием - чрезвычайно важный факт, недавно описанный отдельными авторами при разных формах эндометриоза, миомах матки и раке эндометрия (эстроген-зависимых гинекологических заболеваниях). Причины активации гена АЦР450 (обнаружен в неактивной форме в клетках нормального эндометрия) именно при этих заболеваниях не ясны. Известно, что АЦР450 трансформирует андрогены в эстрогены, что ведет к локальной гиперэстрогении и, как следствие, к усилению выработки факторов роста и пролиферативной активности клеток эндометрия, особенно в сочетании с гиперэкспрессией рецепторов эстрогенов [Адамян Л.В. и соавт., 2008; Сонова М.М., Борзенкова И.П., 2008; Bulun S.E. et al., 2000-2006]. Следует поддержать предложения ряда авторов включить иммуногистохимическое выявление экспрессии АЦР450 в комплекс морфологических методов диагностики эстроген-зависимых гинекологических заболеваний, в частности, эндометриоза [Адамян Л.В. и соавт., 2008; Сонова М.М., Борзенкова И.П., 2008; Noble L.S. et al., 1996; Kitawaki J. Et al., 1997; Bulun S.E. et al., 2000-2006; Petrova B. et al., 2004; Hefler L.A. et al., 2005; Wolfler M.M. et al., 2005; Suratman R.B. et al., 2005; Amsterdam L.L. et al., 2005; Attar F., Bulun S.E., 2006].

Обнаружено повышение пролиферативной активности эпителия (но не стромы) эутопического эндометрия как при АМ, так и при ЭЯ (Рис. 3). Полученные данные соответствуют выявленным нарушениям метаболизма эстрогенов и согласуются с ранее известными [Гадаева И.В., 2001; Зайратьянц О.В. и соавт., 2002; Адамян Л.В. и соавт., 2008; Зарубина И.П., 2008; Коган Е.А. и соавт., 2004, 2007; Соломахина М.А., 2009], за исключением не подтвержденной повышенной экспрессии Ki-67 клетками стромы (в них также не усиливается экспрессия рецепторов эстрогенов - см. рис. 2).

Параллельно с повышением пролиферации, в эутопическом эндометрии снижается активность процессов апоптоза (см. рис. 3). Хотя обнаружено повышение экспрессии эпителем и стромой и Всl-2, и Вах, но экспрессия ингибитора апоптоза Bcl-2 выражена значительно больше, чем его индуктора Вах (в эпителии при ЭЯ уровень Вах даже достоверно не повышается). Соотношение Bcl-2/Bax при этом в эпителии (строме) меняется от 0,6 (0,5) в нормальном эндометрии до 1,5 (1,3) в эутопическом эндометрии при АМ и 1,6 (1,2) - при ЭЯ. Таким образом, индекс Bcl-2/Bax эутопического эндометрия повышается в 2,4-2,7 раз по сравнению с нормальным эндометрием.

Нарушение регуляторных механизмов апоптоза со значительным преобладанием его подавления указывает на низкую активность процессов апоптоза. Полученные данные, в целом, согласуются с результатами исследований ряда авторов, выявлявших различное по степени повышение пролиферативной активности и снижение - процессов апоптоза в эутопическом эндометрии при разных формах эндометриоза [Гадаева И.В., 2001; Зайратьянц О.В. и соавт., 2002; Сидорова И.С., и соавт., 2006; Адамян Л.В. и соавт., 2008; Зарубина И.П., 2008; Коган Е.А. и соавт., 2004, 2007; Унанян А.Л. и соавт., 2005; Matsumoto Y. et al., 1999].

В результате подавления апоптоза, даже без повышения пролиферативной активности клеток стромы (а в эпителии она повышена), эутопический эндометрий при АМ и ЭЯ приобретает склонность к развитию гиперпластических процессов, что хорошо подтверждается их высокой частотой (17-82% наблюдений) у больных эндометриозом [Стрижаков А.М., Давыдов А.И., 1996; Адамян Л.В., Кулаков В.И., Андреева Е.Н., 2006; Баскаков В.П. и соавт., 2002; Ищенко А.И., Кудрина Е.А., 2002; Ожиганова И.Н., 2009; Barbiery R.I., 1990; Trealoar S.A. et al., 2005].

Результаты исследования показали выраженную экспрессию ТФР-в₁ и СЭФР эпителиальными и стромальными клетками эутопического эндометрия при АМ и ЭЯ по сравнению с нормальным, в фазе пролиферации. При этом экспрессия ТФР-в₁ при АМ статистически достоверно выше, чем при ЭЯ (Рис. 4). Полученные данные согласуются с общепринятым мнением о повышении активности процессов ангиогенеза эутопическим эндометрием при эндометриозе [Адамян Л.В. и соавт., 2002; Бурлев В.А. и соавт., 1999-2005; Сидорова И.С., и соавт., 2006; Леваков С.А. и соавт., 2006; Коган Е.А. и соавт., 2008, Унанян А.Л. и соавт., 2005; Bescer C.M. et al., 2004; Oostelynck D.J. et al., 1994]. Однако впервые выявлено, что такая активность выше при АМ по сравнению с ЭЯ. Активность ангиогенеза еще больше усиливает пролиферативный потенциал эутопического эндометрия при разных формах эндометриоза, но, особенно, при АМ.



Ki-67 Bcl-2

Вах индекс Bcl-2 / Bax

Коэффициенты экспрессии (М±у) Ki-67, ингибитора (Всl-2) и индуктора (Вах) апоптоза и соотношение экспрессии Всl-2 / Вах эпителиальными и стромальными клетками эутопического эндометрия при АМ, ЭЯ и нормального эндометрия (*p<0,05 по сравнению с нормальным эндометрием)

В эутопическом эндометрии растет продукция факторов инвазии - матриксных металлопроеиназ (ММП-2, - 10) и, параллельно, их ингибитора. Но продуцируют протеазы, как и в норме, только стромальными клетками. Экспрессия тканевого ингибитора протеаз - ТИМП-2 повышается параллельно, причем при АМ, в отличие от ЭЯ, даже эпителием (Рис. 5). Полученные данные уточняют и согласуются с ранее известным фактом повышения продукции матриксных металлопротеиназ и их ингибиторов эутопическим эндометрием при разных формах эндометриоза, что повышает его инвазивный потенциал [Сидорова И.С. и соавт., 2006; Макаров И.О. и соавт., 2006; Леваков С.А. и соавт., 2006, 2007; Унанян А.Л. и соавт., 2006; Коган Е.А. и соавт., 2007, 2008; Bruner K.L. et al., 2005; Borghese B. et al., 2008].

ТФР-в₁ СЭФР

Коэффициенты экспрессии (М±у) ТФР-в₁ и СЭФР эпителиальными и стромальными клетками эутопического эндометрия при АМ, ЭЯ и нормального эндометрия (*p<0,05 по сравнению с нормальным эутопическим, **p<0,05 по сравнению с эутопическим эндометрием при АМ).



Контроль АМ ЭЯ ММП-2, ММП-10 ТИМП-2

Коэффициенты экспрессии (М±у) ММП-2, ММП-10 и ТИМП-2 эпителиальными и стромальными клетками эутопического эндометрия при АМ, ЭЯ и нормального эндометрия (*p<0,05 по сравнению с нормальным эндометрием, **p<0,05 посравнению с ЭЯ)

Таким образом, иммуногистохимический профиль эутопического эндометрия при АМ и ЭЯ отличается от нормального нарушением метаболизма эстрогенов с активацией фермента АЦР450, повышением пролиферативной активности эпителия, снижением апоптоза в сочетании с повышенной продукцией факторов ангиогенеза и клеточной инвазии. Это объясняет большую частоту его гиперпластических изменений, свойственных разным формам эндометриоза.

Нельзя исключить, что такие изменения эндометрия могут быть вызваны его воспалительными процессами (варианты эндометрита), которые с повышенной частотой регистрируются у больных эндометриозом, а также повторными травмами (аборты), нарушениями эндокринного или иммунного статуса [Баскаков В.П. и соавт., 2002; Адамян Л.В., Кулаков В.И., Андреева Е.Н., 2006].

Изменения эутопического эндометрия при АМ отличаются от выявленных при ЭЯ повышенной экспрессией индуктора апоптоза Вах (но при этом ингибитор апоптоза Bcl-2 и индекс Bcl-2/Bax повышаются еще больше), также повышенной - ТФР-в₁ и, в эпителии, - ТИМП-2. Хотя эти отличия не принципиальны, но не опровергают мнения о различиях патогенеза АМ и других форм эндометриоза [Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., 1996; Баскаков В.П. и соавт., 2002; Адамян Л.В., Кулаков В.И., Андреева Е.Н., 2006].

Эктопический эндометрий

Иммуногистохиические (молекулярно-биологические) профили эктопического эндометрия были сходны при АМ и ЭЯ, но отличались от показателей нормального и эутопического эндометрия (Рис. 6, а, б). Отличием эктопического эндометрия при АМ и ЭЯ от нормального и эутопического явилось снижение экспрессии рецепторов эстрогенов стромой при АМ, эпителием и стромой при ЭЯ (Рис. 7). Эти изменения во всех наблюдениях сочетались с патологической экспрессии фермента АЦР450, как в эпителии, так и в строме при АМ и ЭЯ, причем более выраженной, чем в эутопическом эндометрии. Полученные данные согласуются с результатами исследований, в которых показано нарушение метаболизма эстрогенов в виде снижения экспрессии рецепторов эстрогенов в сочетании с патологической экспрессией АЦР450 [Адамян Л.В. и соавт., 2008; Сонова М.М., Борзенкова И.П., 2008; Bulun S.E. et al., 2000-2006].

Одновременно с нарушением метаболизма эстрогенов наблюдалось повышение экспрессии рецепторов прогестерона эпителием при АМ и ЭЯ (между ними различий не было). Рядом автором также были получены данные о нарушениях экспрессии рецепторов прогестерона [Адамян Л.В. и соавт., 1987; Минина Л.С. и соавт., 1989; Эль Адлах А.В.Х., 1988; Bergqvist A., 1990; Kaupilla A. et al., 1984]. Полученные факты объясняют отсутствие или минимальную выраженность циклических изменений ЭО в ходе менструального цикла при разных формах эндометриоза [Карселадзе А.И., 1990; Адамян Л.В., Кулаков В.И., Андреева Е.Н., 2006].

Высокая активность фермента АЦР450 и локальная гиперэстрогения в ЭО приводят к повышению выработки простагландинов, медиаторов воспаления, активации и пролиферации лимфоцитов, являясь одной и важных причин развития воспалительной реакции и болевого синдрома [Bulun S.E. et al., 2000-2006].

Следует поддержать предложения ряда исследователей не только включить иммуногистохимическое выявление экспрессии АЦР450 в комплекс морфологических методов ранней диагностики эстроген-зависимых гинекологических заболеваний, в частности, эндометриоза, но и применить ингибиторы АЦР450 в качестве таргетной терапии эндометриоза. Последнее уже с успехом апробировано отдельными авторами [Bulun S.E. et al., 2006; Petrova B. et al., 2004; Hefler L.A. et al., 2005; Wolfler M.M. et al., 2005; Suratman R.B. et al., 2005; Amsterdam L.L. et al., 2005; Attar F., Bulun S.E., 2006].

Коэффициенты экспрессии (М±у) рецепторов эстрогенов, прогестерона и АЦР450 эпителиальными и стромальными клетками эктопического эндометрия при АМ, ЭЯ и нормального эндометрия (*p<0,05 по сравнению с нормальным эндометрием)

Исследование показало, что пролиферативная активность стромы эктопического эндометрия при АМ, эпителия и стромы - при ЭЯ ниже, чем в нормальном эндометрии и эктопическом в фазу пролиферации (Рис. 8).

Большинством исследователей ранее были получены другие данные, о повышении пролиферативной активности в ЭО [Гадаева И.В., 2001; Сидорова И.С., и соавт., 2006; Коган Е.А. и соавт., 2004, 2007; Унанян А.Л. и соавт., 2005]. Это, по-видимому, связано с тем, что объектами исследования были эутопический и эктопический эндометрий в разные фазы менструального цикла, а также больные с нарушенным циклом, в менопаузе.

Сохранение эпителием при АМ пролиферативной активности сочетается с повышением экспрессии им рецепторов эстрогенов и высокой продукцией АЦР450 и, вероятно, поэтому может быть обусловлено локальной эстрогенией.

Наряду со снижением пролиферативной активности, в эктопическом эндометрии, по сравнению с нормальным и эутопическим, значительно подавляется активность процессов апоптоза. Обнаружено повышение экспрессии эпителием и стромой Всl-2 и Вах, причем более выраженное при АМ по сравнению с ЭЯ (см. рис. 8). Экспрессия ингибитора апоптоза Bcl-2 при этом выражена значительно больше, чем его индуктора Вах.

Соотношение Bcl-2 / Bax повышается в 2,2-2,4 раза, с 0,5-0,6 в нормальном эндометрии до 1,2-1,3 - в ЭО при АМ и ЭЯ (в эутопическом эндометрии при АМ и ЭЯ это соотношение было еще выше - до 1,6-1,5). В результате, в эктопическом эндометрии при АМ и ЭЯ значительно преобладает активность ингибитора апоптоза Bcl-2.

Полученные данные, в целом, согласуются с результатами ряда ранее проведенных исследований и уточняют их [Гадаева И.В., 2001; Зайратьянц О.В. и соавт., 2002; Сидорова И.С., и соавт., 2006; Адамян Л.В. и соавт., 2008; Зарубина И.П., 2008; Коган Е.А. и соавт., 2004, 2007; Унанян А.Л. и соавт., 2005; Matsumoto Y. et al., 1999]



Ki-67 Bcl-2

Коэффициенты экспрессии (М±у) Ki-67, ингибитора (Всl-2) и индуктора (Вах) апоптоза, соотношение экспрессии Всl-2 / Вах эпителиальными и стромальными клетками эктопического эндометрия при АМ, ЭЯ и нормального эндометрия (*p<0,05 по сравнению с нормальным эндометрием, **p<0,05 по сравнению с эктопическим эндометрием при АМ)

Таким образом, в ЭО при АМ и ЭЯ снижены и пролиферативная активность и апоптоз, причем эти показатели самые низкие при ЭЯ.

Обнаружено повышение экспрессии ТФР-в₁ и СЭФР эпителием и стромой эктопического эндометрия по сравнению с нормальным и эутопическим эндометрием в фазе пролиферации. При ЭЯ их продукция выражена меньше, чем при АМ (Рис. 9).

Полученные данные согласуются с общепринятым мнением о повышении активности процессов ангиогенеза в ЭО при разных формах эндометриоза [Адамян Л.В. и соавт., 2002; Бурлев В.А. и соавт., 1999-2005; Сидорова И.С., и соавт., 2006; Леваков С.А. и соавт., 2006; Коган Е.А. и соавт., 2008, Унанян А.Л. и соавт., 2005; Bescer C.M. et al., 2004; Oostelynck D.J. et al., 1994]. Однако впервые выявлено, что их экспрессия выше при АМ по сравнению с ЭЯ.

Важно отметить, что эффекты ТФР-в₁ не ограничиваются активацией процессов ангиогенеза, а, в зависимости от концентрации, очень многообразны [Пальцев М.А. и соавт., 2003]. Он может модулировать действие других факторов роста, причем при высокой концентрации способствует процессам склероза [Пальцев М.А. и соавт., 2003], что характерно для стромы многих ЭО как при АМ, так и ЭЯ [Стрижаков А.М., Давыдов А.И., 1996; Адамян Л.В., Кулаков В.И., Андреева Е.Н., 2006].

ТФР-в₁ СЭФР

Коэффициенты экспрессии (М±у) ТФР-в₁ и СЭФР эпителиальными и стромальными клетками эктопического эндометрия при АМ, ЭЯ и нормального эндометрия (*p<0,05 по сравнению с нормальным эндометрием, **p<0,05 по сравнению с эктопическим эндометрием при ЭЯ)

Обнаружено выраженное повышение продукции эктопическим эндометрием при АМ и ЭЯ (в меньшей степени) по сравнению с нормальным и эутопическим эндометрием факторов инвазии - матриксных металлопротеиназ (ММП-2, - 10) и их ингибитора ТИМП-2.



Коэффициенты экспрессии (М±у) ММП-2, ММП-10 и ТИМП-2 эпителиальными и стромальными клетками эктопического эндометрия при АМ, ЭЯ и нормального эндометрия (*p<0,05 по сравнению с нормальным эндометрием, **p<0,05 по сравнению с эктопическим эндометрием при АМ)

Важно отметить, что, в отличие от нормального и эутопического эндометрия, их продукция осуществляется не только стромальными, но и эпителиальными клетками ЭО. При ЭЯ их экспрессия выражены меньше, чем при АМ.

Полученные данные уточняют и согласуются с ранее известным фактом повышения продукции матриксных металлопротеиназ и их ингибиторов эутопическим эндометрием при разных формах эндометриоза, что повышает его инвазивный потенциал [Сидорова И.С. и соавт., 2006; Макаров И.О. и соавт., 2006; Леваков С.А. и соавт., 2006, 2007; Унанян А.Л. и соавт., 2006; Коган Е.А. и соавт., 2007, 2008; Bruner K.L. et al., 2005; Borghese B. et al., 2008].

Таким образом, исследование показало, что иммуногистохимический профиль эктопического эндометрия при АМ и ЭЯ повторяет особенности эутопического, отличаясь только снижением экспрессии рецепторов эстрогенов (кроме эпителия при аденомиозе) и пролиферативной активности, повышением экспрессии эпителием рецепторов прогестерона и более выраженной продукцией АЦР450, факторов ангиогенеза и инвазии.

По сравнению с нормальным эндометрием в фазе пролиферации, снижена экспрессии эстрогенов (кроме эпителия при АМ), повышена - рецепторов прогестерона, появляется продукция АЦР450, снижены пролиферативная активность (особенно при ЭЯ, но кроме эпителия при АМ) и, одновременно, апоптоз, при этом повышена продукция факторов ангиогенеза и инвазии (особенно при АМ). Нарушение метаболизма эстрогенов в сочетании с гиперэкспрессией рецепторов прогестерона объясняют автономность роста ЭО - отсутствие или минимальную реакцию ЭО на циклические гормональные изменения менструального цикла. Выраженное подавление апоптоза, даже в сочетании со снижением пролиферативной активности в условиях активации процессов ангиогенеза и инвазии создают условия для автономного и инвазивного роста ЭО.

Иммуногистохимический профиль ЭО при АМ и ЭЯ в целом сходен, отличиями при ЭЯ являются снижение, а не повышение, как при АМ, экспрессии рецепторов эстрогенов эпителием, более выраженные экспрессия АЦР450, снижение пролиферативной активности (при АМ пролиферация эпителия не снижена), но менее выраженная экспрессия регуляторов апоптоза и продукция факторов ангиогенеза и инвазии. Это указывает на большую активность процессов пролиферации, ангиогенеза и инвазии, а, следовательно и способность к автономному и инвазивному росту ЭО при АМ по сравнению с ЭЯ.

Особенности обнаруженных нарушений метаболизма эутопического и эктопического эндометрия при АМ и ЭЯ во многом сходны и различия носят в основном количественный характер, что свидетельствует в пользу развития АМ в результате инвазии эутопического эндометрия в миометрий и имплантационной теории наружного генитального эндометриоза. Объединяет эутопический и эктопический эндометрий при АМ и ЭЯ нарушение метаболизма эстрогенов с патологической экспрессией АЦР450, гиперпродукция факторов ангиогенеза и инвазии, что не наблюдается в нормальном эндометрии.

Выводы

1. Болевой синдром и синдромы вегетативных и психоэмоциональных нарушений в 2-3,2 раза чаще развиваются при аденомиозе, чем при эндометриозе яичников; при аденомиозе болевой синдром и геморрагический синдромы отмечаются, соответственно, в 2,1 и 2,8 раз чаще при III-IV стадиях заболевания, чем при I-II стадиях; геморрагический синдром при аденомиозе наблюдается, соответственно, в 1,9 и 2 раза чаще при железистом и железисто-стромальном вариантах строения эндометриоидных очагов.

2. У больных аденомиозом и эндометриозом яичников репродуктивного возраста преобладает железисто-стромальное строение эндометриоидных очагов (76,9-94%) с различной активностью их железистого и стромального компонентов, причем, нередко, в пределах одного очага.

3. При аденомиозе и эндометриозе яичников в эутопическом и эктопическом эндометрии нарушен метаболизм эстрогенов: по сравнению с нормальным эндометрием выявляются продукция фермента ароматазы цитохрома Р450, повышение экспрессии рецепторов эстрогенов в эпителии эутопического эндометрия, но ее снижение - в строме при аденомиозе и обоих компонентах эктопического эндометрия при эндометриозе яичников; отмечается также повышенная экспрессия рецепторов прогестерона в эпителии эндометриоидных очагов.

4. Пролиферативная активность (экспрессия Ki-67) повышена в эпителии (но не строме) эутопического эндометрия и снижена в эпителии (при эндометриозе яичников) и строме (при обеих формах эндометриоза) эндометриоидных очагов. Апоптоз в эутопическом и эктопическом эндометрии при аденомиозе и эндометриозе яичников подавлен: в эпителии и строме эутопического эндометрия соотношение ингибитора апоптоза Bcl-2 и его индуктора Вах в 2,4-2,7, а эктопического эндометрия - в 2,2-2,4 раза выше, чем в нормальном эндометрии в фазе пролиферации.

5. Продукция факторов ангиогенеза (ТФР-в₁ и СЭФР) и клеточной инвазии (ММП-2, ММП-10, их ингибитора ТИМП-2) эутопическим и эктопическим эндометрием при аденомиозе и, в меньшей степени, эндометриозе яичников повышена по сравнению с нормальным эндометрием в фазе пролиферации; в эктопическом эндометрии экспрессия ММП-2 и ММП-10 отмечается не только в стромальных, как в нормальном и эутопическом эндометрии, но и в эпителиальных клетках.

6. Иммуногистохимический профиль эутопического эндометрия при аденомиозе и эндометриозе яичников отличается от нормального нарушением метаболизма эстрогенов с активацией фермента ароматазы цитохрома Р450, повышением пролиферативной активности эпителия, снижением апоптоза в сочетании с повышенной продукцией факторов ангиогенеза и клеточной инвазии, что может быть одним из условий развития его гиперпластических изменений, инвазии в миометрий с формированием аденомиоза, повышенной способности к имплантации и формированию эктопических очагов.

7. Иммуногистохимический профиль эктопического эндометрия при аденомиозе и эндометриозе яичников повторяет особенности эутопического, отличаясь только снижением экспрессии рецепторов эстрогенов (кроме эпителия при аденомиозе) и пролиферативной активности, повышением экспрессии эпителием рецепторов прогестерона и более выраженной продукцией ароматазы цитохрома Р450, факторов ангиогенеза и инвазии, что может лежать в основе его автономного инвазивного роста с нарушением циклических изменений.

Практические рекомендации

1. При выборе тактики лечения больных эндометриозом не следует полагаться на признаки активности очагов (как критерий прогрессирования заболевания) по данным рутинного гистологического исследования удаленного материала, так как такая оценка активности носит условный характер ввиду малой информативности при выполнении ограниченного количества срезов.

2. Иммуноморфологическое исследование соскоба эутопического эндометрия позволяет диагностировать, прогнозировать развитие и клиническое течение генитального эндометриоза, в связи с чем представляется целесообразным включение такого исследования в комплекс диагностических мероприятий при эндометриозе.

3. Обнаружение положительной экспрессии ароматазы в эктопических очагах, а также в эутопическом эндометрии при аденомиозе и эндометриозе яичников позволяет рассматривать данный фермент как перспективный для разработки новых подходов к терапии и профилактике прогрессирования эндометриоза с применением ингибиторов ароматазы.

4. С учетом ограниченной возможности выполнения и низкой эффективности органосохраняющих операций при аденомиозе представляется целесообразным включение ингибиторов ароматазы в комплексное лечение аденомиоза.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Адамян Л.В., Зайратьянц О.В., Осипова А.А., Сонова М.М., Опаленов К.В., Борзенкова И.П., Барсанова Т.Г., Мовтаева Х.Р. Особенности процессов пролиферации и апоптоза в эутопическом и эктопическом эндометрии при генитальном эндометриозе. // Материалы IX Всероссийского научного форума «Мать и дитя». - М., 2007. - С. 314.

2. Зайратьянц О.В., Адамян Л.В., Опаленов К.В., Осипова А.А., Сонова М.М., Барсанова Т.Г., Борзенкова И.П., Мовтаева Х.Р. Инвазивная активность и неоангиогенез в гистогенезе генитального эндометриоза. // Материалы IX Всероссийского научного форума «Мать и дитя». - М., 2007. - С. 403.

3. Сонова М.М., Адамян Л.В., Зайратьянц О.В., Опаленов К.В., Осипова А.А., Барсанова Т.Г., Мовтаева Х.Р., Борзенкова И.П. Рецепторный статус и экспрессия ароматазы цитохрома Р450 эутопическим и эктопическим эндометрием при генитальном эндометриозе. // Материалы IX Всероссийского научного форума «Мать и дитя». - М., 2007. - С. 521.

4. Мовтаева Х.Р. Современные представления о патогенезе эндометриоза. // В сб.: Актуальные вопросы маммологии, экспериментальной и клинической медицины. - М.: ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава, 2007. - С. 185-186.

5. Адамян Л.В., Зайратьянц О.В., Осипова А.А., Сонова М.М, Борзенкова И.П., Мовтаева Х.Р. Роль пролиферации и апоптоза в патогенезе генитального эндометриоза. // Журнал акушерства и женских болезней. Спец. выпуск. - 2007. - Т. LVII. - С. 123-124.

6. Мовтаева Х.Р. Процессы пролиферации и апоптоза в эутопическом и эктопическом эндометрии при генитальном эндометриозе. // Вестник РГМУ. - 2008. - №3 /62/. - С. 105-106.

7. Зайратьянц О.В., Адамян Л.В., Мовтаева Х.Р., Опаленов К.В., Осипова А.А., Сонова М.М., Борзенкова И.П. Особенности экспрессии ароматазы цитохрома Р450 при генитальном эндометриозе. // В сб. VII Московской Ассамблеи «Здоровье столицы». - Москва, 2008. - С. 296-297.

8. Адамян Л.В., Зайратьянц О.В., Сонова М.М., Борзенкова И.П., Мовтаева Х.Р. Патогенетическое и диагностическое значение экспрессии фермента ароматазы цитохрома p450 при генитальном эндометриозе. // Хирург. - 2008. - №8. - С. 52-57.

9. Зайратьянц О.В., Адамян Л.В., Сонова М.М., Борзенкова И.П., К.В. Опаленов., Т.Б. Барсанова., Мовтаева Х.Р. Экспрессия ароматазы цитохрома Р-450 в эктопическом и эутопическом эндометрии при эндометриозе. // Архив патологии. - 2008. - №5. - С. 16-19.

10. Мовтаева Х.Р., Зайратьянц О.В., Адамян Л.В., Сонова М.М., Опаленов К.В., Осипова А.А., Борзенкова И.П. Пролиферативная активность и апоптоз в эутопическом и эктопическом эндометрии при генитальном эндометриозе. // Материалы III съезда Российского общества патологоанатомов. - Самара: СамГМУ, 2009. - С. 339-341

11. Зайратьянц О.В., Адамян Л.В., Сонова М.М., Борзенкова И.П., Опаленов К.В., Мовтаева Х.Р. Экспрессия ароматазы цитохрома Р-450 в эктопическом и эутопическом эндометрии при генитальном эндометриозе. // Материалы III съезда Российского общества патологоанатомов. - Самара: СамГМУ, 2009. - С. 180-182.

12. Сонова М.М., Мовтаева Х.Р., Зайратьянц О.В., Адамян Л.В., Борзенкова И.П., Опаленов К.В. Особенности неоангиогенеза и инвазивной активности эндометрия при генитальном эндометриозе. // Материалы III съезда Российского общества патологоанатомов. - Самара: СамГМУ, 2009. - С. 180-182.

13. Зайратьянц О.В., Адамян Л.В., Сонова М.М., Борзенкова И.П., Опаленов К.В., Мовтаева Х.Р. Экспрессия ароматазы цитохрома Р-450 в эктопическом и эутопическом эндометрии при генитальном эндометриозе. // В сб.: Актуальные вопросы госпитальной хирургической клиники. - М.: ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава, ООО «Реал Тайм», 2009. - С. 122-123.

Размещено на Allbest.ru