Применение дентальных имплантатов для лечения пациентов с верхней микрогнатией при частичном и полном отсутствии зубов

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

УДК: 616.314-089.843+616.314.21-007.53

14.00.21 - «Стоматология»

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертация на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Применение дентальных имплантатов для лечения пациентов с верхней микрогнатией при частичном и полном отсутствии зубов

КАНТАЕВА Марина Владимировна

Москва - 2008

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Иванов Сергей Юрьевич.

Научный консультант:

Доктор медицинских наук, доцент Гиоева Юлия Александровна.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Арутюнов Сергей Дарчоевич

(ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»).

Доктор медицинских наук, профессор Олесова Валентина Николаевна

(ФГОУ «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России»).

Ведущая организация: ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Росмедтехнологий»

Защита состоится “_____” ______________200__ года в часов на заседании диссертационного совета Д208.041.03. при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» (г. Москва, ул. Долгоруковская, д. 4)

Почтовый адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан “____” ______________200__ года.

Ученый секретарь

диссертационного совета

кандидат медицинских наук М.А. Зоткина



Общая характеристика работы

стоматологический зуб имплантат ортопедический

Актуальность проблемы

Проблема стоматологической и социальной реабилитации больных с верхней микрогнатией при полном или частичном отсутствии зубов до сих пор остается актуальной проблемой (Гунько В.И., Безруков В.М. Оспанова Г.Б., 1987; Жулев Е.Н., 1981; Водолацкий В.М., 1998; Камышева Л.И. Аникиенко А.А., 1998; Картон Е.А., 2002). Несмотря на достижения современной имплантологии, реабилитация таких пациентов (имплантация и протезирование) с полным восстановлением функции и эстетики основывается в большой степени на интуиции врача, данных клинического и рентгенологического исследования. Большие проблемы возникают при решении вопроса о выборе метода лечения таких больных, а именно: нуждаются ли они в протезировании с применением имплантатов, либо необходима костнопластическая операция (Олесова В.Н., 1993; Литвиненко А.Н., 2005; Бучнев Д.Ю., 2006;). При решении вопроса о необходимости оперативного вмешательства, следует определить его объем: 1) дентальная имплантация, 2) «винирная» пластика, с последующей дентальной имплантацией.

В то же время в современной стоматологии имеются многочисленные методы анализа гармонии (соразмерности) лицевого отдела черепа (Колотков А.П., 1969; Аникиенко А.А.. 1974; Миргазизов М.З. Колотков А.П., Кошкин Г.А., 1976; Безруков В.М. Оспанова Г. Б., Рудько В.В., Степанова И.Р., 1977; Аболмасов Н.Г., 1978; Курочкин Ю.К., 1984; Хорошилкина Ф.Я., Малыгин Ю.М., 1985; Персин Л.С., Куликов Н.С., Косенко С.Э., 1989; Лаботкина P.O., 1989; Рабухина Н.Н., Безруков В.М., Гунько В.И., 1989; Хватова В.А., 1996; Польма Л.В., 1996; Трезубов В.Н., Фадеев Р.А., 1995).

Одним из таких методов является квадрилатеральный анализ боковых телерентгенограмм головы R. di Paolo. Он в 1968 году предложил, а в последующем развил и подтвердил верность квадрилатерального анализа, который позволяет определить не только нарушения гармонии нижней части лицевого отдела черепа, но и определить степень этого нарушения и его локализацию, а, следовательно, и пути восстановления этой гармонии. В нашей стране квадрилатеральный анализ впервые использовали И.В. Токаревич (1986) при анализе особенностей строения лицевого отдела черепа у больных с дистальной окклюзией и Ю.А. Гиоева (1991) при обследовании больных с мезиальной окклюзией. В ортопедической стоматологии этот метод применил С.Д. Арутюнов (1998) для определения уровня расположения окклюзионной плоскости при обследовании взрослых пациентов.

Кроме того, надо учитывать, что мезиальная окклюзия усугубляется с возрастом (Камышева Л.И., Аникиенко А.А., 1998). Всё это делает лечение более трудным и часто требует хирургического вмешательства или применения сложных внеротовых аппаратов.

Ортогнатическая хирургия, как метод лечения данной аномалии, позволяет решить проблему на уровне челюстей. Однако такого рода оперативные вмешательства являются значительной травмой, могут сопровождаться значительной кровопотерей и определённым стрессом для организма (Семенченко Г.И., 1962; Богацкий В.А., 1971; Куфнер Й., 1972; Сукачев В.А., Грицай Н.П, 1975; Титова А.Т., 1975; Аржанцев П.З., Сукачев В.А., 1976; Таиров У.Т., Сукачев В.А., Гунько В.И., 1980; Оразвалиев А.И., Ермакова И.И., 1986; Курашев А.Г., Нурмаганов С.Б., 1989; Аракелян А. Р., 1991; Неделько Н.Ф., Цыбалов О.В., Гайворонская Т.В., 1994).

Поэтому разработка новых подходов к лечению пациентов с полным или частичным отсутствием зубов при микрогнатии и ретроположении верхней челюсти остается актуальной. Особенно интересным является проведение реконструктивных операций на альвеолярном отростке верхней челюсти для коррекции данной аномалии с последующим проведением внутрикостной имплантации и протезированием с опорой на имплантатах.

Цель исследования

Совершенствование методов диагностики и лечения пациентов с верхней микрогнатией и (или) ретрогнатией при частичном и полном отсутствии зубов с использованием дентальных имплантатов.

Задачи исследования

1. Определить диагностическую ценность методов анализа ТРГ головы по R. Di Paolo (1968) и A. Jacobson (1974) при проведении комплексной стоматологической реабилитации пациентов с частичным и полным отсутствием зубов, осложненным верхней микрогнатией и (или) ретрогнатией и деформацией альвеолярных отростков верхней челюсти в саггитальной плоскости.

2. Научно обосновать показания к выбору методов лечения пациентов с частичным и полным отсутствием зубов, осложненным верхней микрогнатией и (или) ретрогнатией и деформацией альвеолярных отростков верхней челюсти в саггитальной плоскости.

3. Определить показания к ортопедическому лечению с использованием имплантатов для пациентов с верхней микрогнатией и (или) ретрогнатией при частичном и полном отсутствии зубов.

4. Определить показания для хирургического лечения пациентов с верхней микрогнатией и (или) ретрогнатией при частичном и полном отсутствии зубов.

5. Внедрить современный научно обоснованный алгоритм определения показаний, методов и тактики лечения пациентов с частичным и полным отсутствием зубов, осложненным верхней микрогнатией и (или) ретрогнатией верхней челюсти для оптимизации их комплексной стоматологической реабилитации.

Научная новизна

На основе проведенного исследования впервые разработана методика обследования пациентов с верхней микрогнатией и (или) ретрогнатией и деформацией альвеолярных отростков верхней челюсти в саггитальной плоскости при помощи ТРГ.

Впервые сформулированы критерии дифференциального подхода в лечении пациентов с верхней микрогнатией и (или) ретрогнатией и деформацией альвеолярных отростков верхней челюсти в саггитальной плоскости.

На основании изучения данных ТРГ головы проведен анализ особенностей строения черепа у пациентов с частичным или полным отсутствием зубов, осложненным верхней микрогнатией и (или) ретрогнатией верхней челюсти и деформацией альвеолярных отростков верхней челюсти в саггитальной плоскости со снижением межальвеолярной высоты и отсутствием окклюзионных контактов.

Впервые проведен сравнительный анализ результатов обследования пациентов с мезиальной окклюзией и пациентов с частичным и полным отсутствием зубов при деформациях альвеолярных отростков верхней челюсти в саггитальной плоскости.

Впервые на основе данного исследования сформулированы четкие критерии диагностики и лечения пациентов с верхней микрогнатией и (или) ретрогнатией при частичном и полном отсутствии зубов с использованием дентальных имплантатов и определены показания к проведению операции «винирная» пластика альвеолярного отростка верхней челюсти (АОВЧ) у пациентов с полным отсутствием зубов на верхней челюсти, осложненным верхней микрогнатией и (или) ретрогнатией.

Практическая значимость работы

В результате проведенного исследования для практического здравоохранения разработаны рекомендации для выбора метода лечения пациентов с частичным и полным отсутствием зубов, осложненным верхней микрогнатией и (или) ретрогнатией и деформацией альвеолярных отростков верхней челюсти с использованием ТРГ головы по R. Di Paolo (1968) и A. Jacobson (1974) для беззубых челюстей.

На основе разработанного диагностического подхода предложен алгоритм лечения пациентов с частичным и полным отсутствием зубов, осложненным верхней микрогнатией и (или) ретрогнатией и деформацией альвеолярных отростков и способы устранения аномалии окклюзии.

Для практического здравоохранения предложен метод хирургического и ортопедического лечения пациентов с верхней микрогнатией и (или) ретрогнатией и деформацией альвеолярных отростков верхней челюсти с использованием дентальных имплантатов при частичном и полном отсутствии зубов.

Разработана и предложена для практикующих врачей-стоматологов таблица определения уровня расположения окклюзионной плоскости у пациентов с частичным и полным отсутствием зубов, осложненным отсутствием окклюзионных контактов.

Основные положения, выносимые на защиту

Алгоритм врачебных действий при выборе метода восстановления зубных рядов и окклюзии у пациентов с частичным и полным отсутствием зубов, осложненным верхней микрогнатией и (или) ретрогнатией, позволяет оптимизировать лечение.

Для лечения пациентов с нарушением квадрилатерального соотношения длины апикальных базисов челюстей и выраженным отрицательным «Wits»-числом (более -11) хирургический метод коррекции - операция «винирная» пластика альвеолярного отростка, - является методом выбора.

Установка имплантатов и изготовление покрывного комбинированного, опирающегося на имплантаты протеза с балочной системой фиксации и замковыми креплениями при лечении пациентов с частичным и полным отсутствием зубов, осложненным верхней микрогнатией и (или) ретрогнатией, в зависимости от выраженности аномалии, позволяет: стабилизировать убыль костной ткани в местах имплантации; улучшить качество фиксации и стабилизации ортопедической конструкции; усилить тактильную и вкусовую чувствительность за счет освобождения твердого неба.

Выбор конструкции в виде покрывного, опирающегося на имплантаты протеза, с балочной системой фиксации и замковыми креплениями, в отличие от полного съемного пластиночного протеза, позволяет нормализовать функции откусывания, жевания, смыкания губ, восстановить эстетику- создание красивой улыбки, изменить ретрогнатический профиль и, как следствие, улучшить психоэмоциональный статус пациентов и их социальную реабилитацию.

Личный вклад автора

Автором лично были обследованы 46 пациентов, проведен ряд операций дентальной имплантации и протезирование пациентов. В ходе сбора материала для диссертационной работы соискателем были освоены методы анализа телерентгенограмм в боковой проекции по методу R. Di Paolo (1968) и "Wits''-анализ по А. Jacobson. Автором разработана и предложена для практикующих врачей-стоматологов таблица определения уровня расположения окклюзионной плоскости у пациентов с частичным и полным отсутствием зубов, осложненным отсутствием окклюзионных контактов.

Внедрение

Все предложенные методы и полученные в ходе исследования результаты внедрены в клинику хирургического отделения КДЦ МГМСУ, в клинику отделения ортодонтии Стоматкомплекса и в педагогическую деятельность кафедры факультетской хирургической стоматологии и имплантологии, используются в лекциях повышения квалификации врачей стоматологов по тематике «стоматологическая имплантология», в педагогическую деятельность кафедры ортодонтии и детского протезирования ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава РФ.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Международной научно-практической ортодонтической конференции «Инновации в ортодонтии» (Минск, Белоруссия, 2007); на V-ой Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии» (Москва, 2008).

Предзащитное обсуждение диссертации проведено 7 февраля 2008 года на заседании кафедры госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, кафедры факультетской хирургической стоматологии и имплантологии и кафедры ортодонтии и детского протезирования ГОУ ВПО МГМСУ РОСЗДРАВА.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 2 работы в журналах рекомендованных ВАК Минобрнауки России.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 150 страницах, состоит из введения, 3-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка сокращений, списка использованной литературы. Список литературы включает 219 источников, из них 152 отечественных и 67 зарубежных. Работа иллюстрирована 20 таблицами, 74 рисунками.

Cодержание работы

Проведено изучение результатов различных вариантов протезирования пациентов с частичным и полным отсутствием зубов, осложненным верхней микрогнатией и (или) ретрогнатией. В соответствии с целью и задачами исследования за период с 2002 года по 2008 год в МГМСУ в клинике кафедры факультетской хирургической стоматологии и имплантологии (зав. кафедрой проф. д.м.н., проф. Иванов С.Ю.; зав. кафедрой проф. д.м.н., проф. Панин А.М.), а также в клинике кафедры ортодонтии и детского протезирования (зав. кафедрой член-корр. РАМН, проф. Персин Л.С.) были обследованы и прошли лечение 46 пациентов с диагнозом частичное или полное отсутствие зубов верхней и нижней челюстей, осложненное верхней микрогнатией и ретроположением верхней челюсти. У всех исследуемых больных также отмечалось снижение межальвеолярного расстояния и отсутствие окклюзионных контактов. Все пациенты проходили клинико-рентгенологическое обследование, по результатам которого они были распределены на 3 группы в зависимости от степени выраженности микрогнатии и соотношения верхней и нижней челюсти друг относительно друга, которая оценивалась по данным телерентгенограмм (ТРГ).

Первую группу составили 16 пациентов (7 мужчин и 9 женщин). У этих пациентов нарушение квадрилатерального соотношения длины апикальных базисов челюстей было менее 5 мм, «Wits»-число составляло -5.

Вторую группу составили 15 пациентов (7 мужчин и 9 женщин). У этих пациентов нарушение квадрилатерального соотношения длины апикальных базисов челюстей было более 5 мм, «Wits»-число от -5 до -11.

Третью группу составили 15 пациентов (6 мужчин и 9 женщин). У этих пациентов нарушение квадрилатерального соотношения длины апикальных базисов челюстей было более 11 мм, «Wits»-число от -11 и более.

В таблице 1 представлено распределение исследуемых пациентов по группам.

Таблица 1 - Распределение исследуемых пациентов по группам.

	1 группа «Wits»-число ?5	2 группа «Wits»-число от ?5 до ?11	3 группа «Wits»-число от ?11 и более
	Муж	Жен	Муж	Жен	Муж	Жен
До 20 лет	-	-	1	2	-	-
20-35	-	-	1	4	1	2
35-50	-	1	1	3	2	3
50-60	7	8	2	1	3	4
Всего	16	15	15

Согласно общепринятой классификации атрофии альвеолярного отростка верхней челюсти Misch C.E. и Judi K.W.M.(1985-1987), представленной в таблице 2, исследуемые пациенты 1 группы относятся к категории A и B, исследуемые пациенты 2 и 3 групп относятся к категории В, С.

Таблица 2 - Виды атрофии альвеолярного отростка верхней челюсти

Категория	Характеристика
А (оптимально достаточная кость)	Представлена избыточным объемом кости, формируемым вскоре после удаления зубов. Ширина кости больше 5 мм, высота больше 10-13 мм и мезиодистальная длина больше 7 мм.
B (минимально достаточная кость)	Характеризуется слабой до умеренной атрофией. Кость группы В достаточна по высоте, как и в группе А, но ширина колеблется от 2,5 мм до 5 мм, а соотношение коронка/тело имплантата меньше 1.
C (недостаточная кость)	Объем кости недостаточен по одному или нескольким параметрам (ширина, длина, высота, наклон, отношение коронки/тела имплантата). Ширина может быть меньше 2,5 мм, высота - меньше 10 мм, отношение коронки/тела имплантата 1/1 и/или наклон > 30 вне зависимости от положения тела имплантата. Клинически кость группы С может быть описана как умеренная до сильной атрофия.
D (дефицитная кость)	Характеризуется полной потерей альвеолярного отростка и атрофией базальной кости. Отношение коронка /тело имплантата больше 5. Клинически это состояние может быть описано как тяжелая атрофия.

Основной задачей при лечении всех пациентов было создание надежной фиксации и стабилизации ортопедической конструкции с предварительной хирургической подготовкой в объеме операции дентальная имплантация или операции «винирная» пластика альвеолярного отростка верхней челюсти с последующей дентальной имплантацией. Поэтому распределение пациентов по группам проводили в соответствии с возможностью получения результатов ортопедического лечения соответственно поставленной задаче.

У пациентов I группы по данным ОПТГ и РКТ была выявлена ширина альвеолярного АОВЧ: от 3,5 до 6,5 мм; высота АОВЧ составляла не менее 10 мм. Плотность костной ткани до операции колебалась в пределах от 350 до 850 единиц по шкале Хаунсфилда, что соответствует типу кости D2 и D3. Согласно общепринятой классификации атрофии АОВЧ Misch C.E. и Judi K.W.M. (1985-1987) 7 пациентов I группы относились к категории A с оптимально достаточным объемом кости; остальные 9 пациентов I группы относились к категории В с минимально достаточным объемом кости. Пациентов с недостаточной и дифицитной костью АОВЧ в исследование не включали. Межальвеолярное расстояние незначительно увеличено.

Так, пациентам первой группы («Wits»- число до - 5) на верхней челюсти изготавливали полный съемный пластиночный протез.

При этом для достижения контакта искусственных передних зубов верхней и нижней челюсти увеличивали объем базиса протеза. Зубы устанавливали с вестибулярным наклоном; при этом получали либо прямое соотношение искусственных зубов, либо на нижних зубах язычно формировали накусочную площадку, при этом получали обратное резцовое перекрытие. Во всех случаях сохранялась хорошая стабилизация протеза.

Лишь 5 пациентам первой группы была выполнена внутрикостная дентальная имплантация согласно стандартному протоколу (всего установлено 30 имплантатов) с последующим протезированием покрывным комбинированным, опирающимся на имплантаты зубным протезом с балочной системой фиксации и замковыми креплениями.

За 5 лет наблюдений было удаленно 2 имплантата из 30 установленных (0,8%).

У пациентов II группы («Wits»- число от -5 до -11) невозможно было компенсировать несоответствие положения альвеолярного отростка ВЧ и альвеолярной части НЧ за счет указанных для пациентов I группы особенностей при изготовлении съемных протезов. Дальнейшее смещение центральных зубов кпереди за счет базиса протеза и увеличение их наклона приводило к увеличению сбрасывающего момента протеза и отсутствию стабилизации протеза. Поэтому пациентам II группы устанавливали имплантаты и изготавливали покрывной комбинированный, опирающийся на имплантаты протез с балочной системой фиксации и замковыми креплениями. На этапе интеграции имплантатов (6 месяцев) изготавливался временный полный съемный пластиночный протез, для стабилизации которого в полости рта пациент использовал клей.

На этапе окончательного протезирования с применением дентальных имплантатов формировали «ортогнатическое» соотношение искусственных зубов.

У пациентов второй группы по данным ОПТГ и РКТ была выявлена ширина альвеолярного АОВЧ: от 2,5 до 6 мм; высота АОВЧ составляла не менее 10 мм. Плотность костной ткани до операции колебалась в пределах от 350 до 850 единиц по шкале Хаунсфилда, что соответствует типу кости D2 и D3. Согласно общепринятой классификации атрофии АОВЧ Misch C.E. и Judi K.W.M. (1985-1987) 7 пациентов II группы относились к категории A с оптимально достаточным объемом кости; остальные 8 пациентов II группы относились к категории В с минимально достаточным объемом кости. Пациентов с недостаточной и дифицитной костью АОВЧ в исследование не включали. Межальвеолярное расстояние незначительно увеличено.

Всем 15 пациентам второй группы была выполнена внутрикостная дентальная имплантация согласно стандартному протоколу (установлено 90 имплантатов).

Показатели горизонтальной резорбции костной ткани вокруг имплантатов через 1 год после проведения имплантации составили 0,8 0,3 мм. За 5 лет наблюдений было удаленно 5 имплантатов из 90 установленных (5 %).

У пациентов III группы значение «Wits»- числа составляло более -11. Согласно исследованию Ю.А. Гиоевой (1991) для достижения хороших функциональных и эстетических результатов, лечение пациентов с такими значениями «Wits»- числа требует обязательного хирургического вмешательства. Для нормализации или увеличения значения «Wits»- числа у пациентов третьей группы нами предложено проведение операции «винирная» пластика альвеолярного отростка верхней челюсти. Повторные расчеты ТРГ через 6 месяцев после проведенной операции, показывали значение «Wits»- числа у данных пациентов до -11.

У пациентов третьей группы по данным РКТ была выявлена недостаточная ширина АОВЧ: от 1,2 до 5 мм; высота АОВЧ составляла не менее 8 мм. Пациенты с дефицитной костью АОВЧ в исследовании не участвовали. После проведенной реконструкции ширина АОВЧ составляла от 3,5 до 10 мм; высота АОВЧ составляла не менее 10 мм. Плотность костной ткани до и после операции колебалась в пределах от 350 до 850 единиц по шкале Хаунсфилда что соответствует типу кости D2 и D3. Межальвеолярное расстояние было значительно увеличено до операции; и незначительно увеличено после.

В таблице № 3 приведено распределение пациентов III группы до и после реконструкции АОВЧ согласно общепринятой классификации атрофии АОВЧ Misch C.E. и Judi K.W.M. (1985-1987).

Таблица 3 - Категория атрофии АОВЧ у пациентов третьей группы до- и после проведенной реконструкции АОВЧ

Распределение пациентов до лечения	Категория	Распределение пациентов после лечения
-	А оптимально достаточная кость	7
4	B минимально достаточная кость	8
11	C недостаточная кость	-
-	D дефицитная кость	-

Всем 15 пациентам третьей группы через 6 месяцев после проведенной реконструкции АОВЧ, была выполнена внутрикостная дентальная имплантация согласно стандартному протоколу (установлено 83 имплантата). Пациентам через 1 месяц после операции «винирная» пластика изготавливался временный полный съемный пластиночный протез, для стабилизации которого в полости рта пациент использовал клей. Через 6 месяцев, после поведенной операции дентальная имплантация, а затем на этапе интеграции имплантатов использовался этот же протез, после перебазировки, выполненной лабораторным способом. Через 6 месяцев проводился второй хирургический этап и изготовливался покрывной комбинированный, опирающийся на имплантаты зубной протез с балочной фиксации и замковыми креплениями. На этапе окончательного протезирования при конструировании зубных рядов, как и у пациентов II группы, формировали «ортогнатическое» соотношение искусственных зубов.

Показатели горизонтальной резорбции вновь образованной костной ткани вокруг имплантата через 1 год после проведения имплантации составили 1,3 0,2 мм. Отдаленные результаты: удаленно 6 имплантатов из 83 установленных (7%) (таблица 4).

Таблица 4 - Результаты рентгенологического обследования пациентов третьей группы после дентальной имплантации

Время после протезирования	Резорбция костной ткани (мм).
Через 3 мес	Не выявлено
Через 6 мес	Начальные признаки
Через 1 год	1 мм
Через 5 лет	3 мм

На основании проделанной работы, для упрощения вычислений нами разработана и предложена для практикующих врачей-стоматологов таблица определения уровня расположения окклюзионной плоскости на основании анализа ТРГ в боковой проекции у пациентов с частичным или полным отсутствием зубов, осложненным отсутствием окклюзионных контактов и снижением межальвеолярной высоты.

В таблице 5 приведены результаты определения уровня расположения окклюзионной плоскости на основании анализа ТРГ в боковой проекции по методу R. Di Paolo у пациентов с полным или частичным отсутствием зубов, где А'В'- передняя высота нижней части лица, M'J'- задняя высота нижней части лица. В таблице: верхний треугольник (f)- передняя верхняя высота, нижний треугольник (l)- задняя верхняя высота четырехугольника А'В'M'J'.



Таблица 5 - Определение уровня расположения окклюзионной плоскости на основании анализа ТРГ в боковой проекции у пациентов с полным или частичным отсутствием зубов.

А P	80	75	70	65	60	55	50	45	40
60	34,33 25,75	33,33 26,66	32,40 27,77	31,25 28,84	30 30	28,79 31,41	27,32 32,78	25,71 34,28	15,03 22,55
55	32,65 22,44	31,77 23,30	30,83 24,22	29,81 25,22	28,70 26,31	27,50 27,50	26,31 28,94	24,86 30,38	23,25 31,97
50	30,76 19,23	30 20	29,16 20,83	28,26 21,73	27,27 22,72	26,19 23,80	25 25	23,68 26,31	22,22 27,77
45	28,88 16,24	28,19 16,91	27,45 17,64	26,63 18,44	25,75 19,31	24,77 20,27	23,69 21,32	22,50 22,50	21,27 23,93
40	26,66 13,33	26,13 13,93	25,45 14,54	24,80 15,26	24 16	23,20 16,87	22,22 17,77	21,22 18,86	20 20
35	24,39 10,67	23,88 11,14	23,33 11,66	22,80 12,28	22,14 12,91	21,40 13,61	20,66 14,46	19,73 15,35	18,69 16,35
30	21,85 6,92	21,41 8,58	21,02 9	20,56 9,49	20 10	19,43 10,60	18,79 11,27	18 12	17,16 12,87

А = A'B' - передняя высота нижней части лица

P = M'J' -задняя высота нижней части лица

f - передняя верхняя высота (f= A:(1+A/P))

l - задняя верхняя высота (l= P:(1+A/P))

На основании полученных нами клинико-рентгенологических данных на этапах лечения пациентов с частичным и полным отсутствием зубов, осложненным верхней микрогнатией и (или) ретрогнатией, нами был составлен алгоритм реабилитации таких пациентов. В основу этого алгоритма легли данные ТРГ в боковой проекции и РКТ верхней челюсти. Алгоритм представлен на рисунке.



Алгоритм реабилитации пациентов с частичным и полным отсутствием зубов, осложненным микрогнатией и (или) ретрогнатией верхней челюсти

Таким образом, проведенное исследование показало, в процессе реабилитации пациентов с частичным и полным отсутствием зубов, осложненным верхней микрогнатией и (или) ретрогнатией, должны принимать участие специалисты нескольких стоматологических профилей: ортопед, ортодонт и хирург. При этом первым диагностическим критерием, представляющим предварительную информацию о тактике лечения, следует считать данные ТРГ, а именно: анализ боковых телерентгенограмм головы по методу R. Di Paolo и "Wits''-анализ боковых телерентгенограмм головы по A. Jacobson. После этого, необходимо проведение РКТ по дентальной программе с определением объема кости АОВЧ. При этом, пациентам первой группы («Wits»-число до -5) показано изготовление традиционного полного съемного пластиночного протеза. В тоже время, пациентам первой группы возможно установить имплантаты и изготовить покрывной, опирающийся на имплантаты зубной протез с балочной системой фиксации и замковыми креплениями. Пациентам второй группы («Wits»-число от -5 до -11) следует изготавливать покрывной, опирающийся на имплантаты зубной протез с балочной системой фиксации и замковыми креплениями. Однако, при наличии недостаточной или дефицитной кости АОВЧ необходимо предварительно провести реконструкцию АОВЧ в виде операции «винирная» пластика, с отсроченной имплантацией. Данное заключение сделано эмпирически, так как у всех исследуемых пациентов второй группы имелась оптимально или минимально достаточная кость АОВЧ. Пациентам третьей группы («Wits»-число от -11 и более) независимо от имеющегося объема кости АОВЧ обязательно проведение реконструкции АОВЧ в виде операции «винирная» пластика, с отсроченной имплантацией для изготовления покрывного, опирающегося на имплантаты зубного протеза с балочной системой фиксации и замковыми креплениями.



Выводы

1. При лечении пациентов с частичным и полным отсутствием зубов, осложненным верхней микрогнатией и (или) ретрогнатией и деформацией альвеолярных отростков верхней челюсти в саггитальной плоскости в качестве диагностического метода, позволяющего определить объем и этапы лечения, наиболее информативными и показательными являются анализ телерентгенограмм головы по Di Paolo и по А. Jacobson и рентгеновская компьютерная томография.

2. У пациентов с частичным и полным отсутствием зубов, осложненным верхней микрогнатией и (или) ретрогнатией и деформацией альвеолярных отростков верхней челюсти при значении «Wits»-числа до -5 мм возможно изготовление традиционного полного съемного пластиночного протеза.

3. При значении «Wits»-числа от -5 до -11 мм показано проведение внутрикостной имплантации с последующим изготовлением покрывного комбинированного, опирающегося на имплантаты протеза c балочной системой фиксации и замковыми креплениями.

4. При значении «Wits»-числа более -11 мм необходимо проведение предварительного хирургического лечения, где в качестве альтернативы ортогнатическим методам коррекции микрогнатии и (или) ретрогнатии верхней челюсти предложена операция «винирная» пластика альвеолярного отростка верхней челюсти.

5. У пациентов с частичным и полным отсутствием зубов, осложненным верхней микрогнатией и (или) ретрогнатией при выраженной атрофии альвеолярного отростка по ширине и высоте (тип C, D по Misch) независимо от значения «Wits»-числа показано проведение реконструкции альвеолярного отростка в виде операции «винирная» пластика c последующим выбором метода протезирования.

Практические рекомендации

При планировании лечения пациентов с частичным или полным отсутствием зубов, осложненным верхнечелюстной микрогнатией и (или) ретрогнатией, вначале следует провести ТРГ головы в боковой проекции и РКТ верхней челюсти, на основании этих данных выбирается дальнейшая тактика лечения.

Для определения уровня расположения окклюзионной плоскости у пациентов с частичным и полным отсутствием зубов, осложненным отсутствием окклюзионных контактов, рекомендуем воспользоваться разработаной и предложеной автором таблицей (таблица № 20).

При получении пограничных значений «Wits»-числа -10-11-11,5 мм в сочетании с атрофией альвеолярных отростков и использовании покрывного, опирающегося на имплантаты зубного протеза с балочной системой фиксации и замковыми креплениями, предпочтение необходимо отдавать «винирной» пластике. Мы обосновываем такую тактику, во-первых - значительно меньшей травматичностью операции, во-вторых - сложностью фиксации относительно друг друга беззубых челюстей, в-третьих - возможностью коррекции «упущенных» 1-1,5 мм базисом протеза без потери его функциональных свойств и получения планируемого эстетического результата.

При проведении операции «винирная» пластика АОВЧ объем костного трансплантата выбирается на основании данных ТРГ головы в боковой проекции и поперечных срезов РКТ верхней челюсти.

При полном отсутствии зубов на ВЧ хирургический шаблон для правильного позиционирования имплантатов изготавливается таким образом, чтобы он полностью перекрывал твердое небо до линии «А». Таким образом, с одной стороны достигается хорошая фиксация шаблона, с другой - точно переносится запланированное местоположение имплантатов с модели в полость рта.

При установке внутрикостных имплантатов на верхнюю челюсть под балочную систему фиксации покрывного комбинированного протеза, основным является соблюдение симметричного расположения имплантатов справа и слева; для этого обязательно изготовление направляющего хирургического шаблона.

Отклонение оси имплантата от вертикальной, в силу анатомических особенностей строения верхней челюсти, при его использовании в качестве опоры покрывного комбинированного, опирающегося на имплантаты зубного протеза с балочной системой фиксации на этапе протезирования, компенсируется использованием угловых супраструктур.

Повышение и нормализация межальвеолярного расстояния у пациентов с частичным или полным отсутствием зубов, осложненным верхней микрогнатией и (или) ретрогнатией и значением «Wits»-числа от -5 до -11 могут быть достигнуты за счет увеличения длины супраструктур имплантатов, использующихся в качестве опоры покрывного комбинированного, опирающегося на имплантаты зубного протеза с балочной системой фиксации и замковыми креплениями.

При выборе метода фиксации цельнолитой балки покрывного, опирающегося на имплантаты зубного протеза с балочной системой фиксации на супраструктурах имплантатов, предпочтение следует отдавать винтовой фиксации. Это позволяет полноценно проводить плановые - раз в 6 месяцев - меры профессиональной гигиены, а также облегчает решение возможных проблем в области отдельных имплантатов, без повреждения всей конструкции.

При изготовлении полного съемного протеза на верхнюю челюсть у пациентов c верхней микрогнатией и (или) ретрогнатией («Wits»-число до -5) следует формировать прямое соотношение искусственных зубных рядов за счет переднего наклона искусственных зубов и/или расширения базиса протеза.

Одним из условий долгосрочного функционирования покрывного, опирающегося на имплантаты зубного протеза с балочной системой фиксации и состоятельности этих имплантатов является поддержание адекватного уровня гигиены полости рта. Для этого необходимо обучение пациента методам индивидуальной гигиены (использование ершиков, флоссов, ирригатора) и обязательное выполнение пациентом этих требований.

Применение алгоритма диагностических мероприятий позволяет получить долгосрочный надежный результат при реабилитации пациентов с частичным и полным отсутствием зубов, осложненным верхней микрогнатией и (или) ретрогнатией, что приводит к улучшению качества жизни таких пациентов.



Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Кантаева М.В., Балабанников С.А., Абакаров С.И., Широков Ю.Е. Оптимизация методики снятия слепков при использовании имплантатов системы «Лико», Пути совершенствования последипломного образования специалистов стоматологического профиля. Сб. н. трудов Актуальные проблемы ортопедической стоматологии и ортодонтии, Москва, 2002, С. 173.

2. Балабанников С.А., Абакаров С.И., Широков Ю.Е., Кантаева М.В. Основные принципы выбора супраструктур при протезировании на имплантатах системы «Лико», Пути совершенствования последипломного образования специалистов стоматологического профиля. Сб. н. трудов Актуальные проблемы ортопедической стоматологии и ортодонтии, Москва, 2002, С. 123.

3. Иванов С.Ю., Панин А.М., Гиоева Ю.А., Кузнецов Г.В., Кантаева М.В. Винирная пластика альвеолярного отростка при подготовке к имплантации у больных с нарушением соотношений челюстей. Сб. н. трудов II-ой Всероссийской научно-практической конференции. Врожденная и наследственная патология головы, лица и шеи у детей: актуальные вопросы комплексного лечения. М., 2006, С. 211-215.

4. Иванов С.Ю., Кантаева М.В., Гиоева Ю.А. Планирование комплексного лечения больных с полной или частичной адентией, осложненной верхней микро- и (или) ретрогнатией на основании анализа боковых ТРГ головы. Ортодонтия, 2006, №1, С.66-67

5. Гиоева Ю.А., Иванов С.Ю., Кантаева М.В Планирование комплексного лечения больных с полной или частичной адентией, осложненной верхней микро- и (или) ретрогнатией на основании анализа боковых ТРГ головы. Сб. н. трудов Другий Украiнський мiжнародний конгрес «Стоматологiчна iмплантологiя остеоiнтеграцiя», Киев, 2006, С.102-103.

6. Гиоева Ю.А., Иванов С.Ю., Кантаева М.В. Обоснование комплексного лечения больных с полной или частичной адентией осложненной верхней микро - и/или ретрогнатией. Ортодонтия, 2007, №3 (39), С. 34-37.

7. Гиоева Ю.А., Иванов С.Ю., Кантаева М.В. Анализ боковых ТРГ головы при выборе метода лечения больных с полной или частичной адентией, осложненной верхней микро - и (или) ретрогнатией. «Сучасна ортодонтiя», 2007, № 03, C. 50.

8. Гиоева Ю.А., Иванов С.Ю., Кантаева М.В., Выбор метода лечения больных с полной или частичной адентией, осложненной верхней микро- и (или) ретрогнатией, с помощью анализа боковых телерентгенограмм. Сб. н. трудов V-ой Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии», 2008, С. 163.

Размещено на Allbest.ru