Главная Коллекция "Otherreferats" Медицина Совершенствование системы оказания и оценки эффективности работы скорой медицинской помощи на малонаселенных территориях Северо-Запада России

Совершенствование системы оказания и оценки эффективности работы скорой медицинской помощи на малонаселенных территориях Северо-Запада России

Анализ состояния службы скорой медицинской помощи в Республике Карелия с использованием новых технологий оценки качества и социального норматива объема ее работы. Модели прогнозирования исходов угрожающих жизни состояний на догоспитальном этапе.

Рубрика Медицина
Вид автореферат
Язык русский
Дата добавления 29.11.2017
Размер файла 237,9 K

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Страница:

Размещено на http://www.allbest.ru/

2

Размещено на http://www.allbest.ru/

Совершенствование системы оказания и оценки эффективности работы скорой медицинской помощи на малонаселенных территориях Северо-Запада России

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Общая характеристика работы

Актуальность исследования

С начала 2006 года в стране стартовал приоритетный национальный проект «Здоровье», реализация которого предполагает усиление первичной медико-санитарной помощи и, в частности, скорой медицинской помощи (СМП).

СМП -- эта государственная, доступная, бесплатная и единственная гарантированная круглосуточная медицинская помощь. Этой службой осуществляется более 50 млн. вызовов в год, а ежедневно выполняется около 135 тыс. вызовов. За последние годы доля больных, госпитализированных в экстренном порядке, возросла в 3 раза, более 90% больничной летальности связано с экстренным характером госпитализаций (коллегия Минздравсоцразвития, 2005).

Помимо этого, СМП осуществляет большой объем лечебно-диагностических мероприятий при природных катастрофах и техногенных авариях, что позволяет ее рассматривать и как службу национальной безопасности (Багненко С. Ф., 2005; Верткин А. Л., 2007).

Неуклонно растет обращаемость пациентов за СМП, связанная с обострением хронических заболеваний и ухудшением состояния больных, снижением доступности лекарств, вместе с тем, безотлагательным и безотказным характером предоставления помощи (Калининская А. А., 2003; Кириченко А. М., 2004; Нихоношин А. И. 2006).

Однако вопросам оценки эффективности деятельности СМП уделяется недостаточное внимание. Не рассматривается ее роль в ухудшающейся медико-демографической ситуации в стране, росте числа болезней системы кровообращения и обусловленной этим высокой смертностью населения (Верткин А. Л., 2005, 2006, 2007; Cook M. W., 2003; McKenna M., 2006).

Медико-демографическая ситуация на малонаселенных северных территориях характеризуется низким коэффициентом рождаемости, высоким коэффициентом смертности и, соответственно, значительной убылью населения.

В Республике Карелия в 2005 году естественная убыль населения составила -- 8,0 на 1000 населения; в Архангельской области -- 6,2 (для сравнения в РФ этот показатель равен -- 5,9).

Заболеваемость на малонаселенных северных территориях выше, чем в других регионах страны. В Республике Карелия она составила 99 746,4 в Архангельской области -- 91 668,7, в Республике Коми -- 93 771,6 (для сравнения в РФ этот показатель равен 74 393,3 на 100 тыс. населения).

По материалам ряда проведенных исследований известно, что ежегодно за неотложной помощью обращаются 20--25% жителей крупных городов, около 70% из них помощь оказывается на догоспитальном этапе. Аналогичная ситуация наблюдается и во многих зарубежных странах (Багненко С. Ф., 2004; Верткин А. Л., 2006; Cook M. W., 2004; Berger E., 2006).

В Республике Карелия обращаемость населения за СМП в последние 10 лет превышает федеральный норматив государственных гарантий бесплатной медицинской помощи почти в 1,5 раза; составляя 433,2 ± 19,2 на 1000 населения.

В Карелии высокий уровень смертности трудоспособной части населения обусловлен болезнями системы кровообращения (54,1%). Ситуация осложняется и тем, что в целом по республике и в отдельных крупных городах сохраняется высокий процент расхождений догоспитального и госпитального диагнозов. Так, в 2004 и в 2005 гг. республиканский показатель составил 5,7% и 6,2%, а в Петрозаводске -- 7,1% и 8,3%, соответственно. При этом часто невозможно сравнить и выявить объективные причины расхождений клинических и патологоанатомических диагнозов, учитывая небольшой процент вскрытий умерших (5,5%).

Вместе с тем клинико-анатомические сопоставления позволяют практическому врачу постоянно повышать свой профессиональный уровень, аргументировать и добиваться повсеместного использования клинических рекомендаций и стандартов по диагностике и лечению. Эти сопоставления имеют огромный педагогический потенциал, позволяющий внедрять методологию доказательной медицины для борьбы с ошибками врачебного мышления, позволяют оценить место новых методов инструментальной диагностики и фармакотерапии и привносят в клиническую медицину доказательность и контролируемость (Верткин А. Л., 2007).

Среди современных проблем обеспечения качественного оказания СМП в рамках национального проекта «Здоровье» приоритетное место отведено разработке и совершенствованию стандартов в осуществлении лечебно-диагностического процесса, материально-технической оснащенности и правовому регулированию деятельности службы.

В то же время, вопросы деятельности СМП в специфических условиях малонаселенных северных регионов не имеют достаточной теоретической, методической и организационной проработки. Необходим научный анализ состояния службы СМП, выявление наиболее значимых проблем, разработка региональных программ, учитывающих специфику субъекта РФ, внедрение стандартов медицинской помощи, что позволит повысить эффективность лечебно-диагностического процесса на догоспитальном этапе.

Цель исследования

Совершенствование системы оказания и оценки эффективности работы скорой медицинской помощи на малонаселенных территориях Северо-Запада России.

Задачи исследования

1. Изучить медико-демографическую ситуацию, уровень заболеваемости и обращаемости населения за скорой медицинской помощью на малонаселенных территориях Северо-Запада России.

2. Провести анализ состояния службы скорой медицинской помощи в Республике Карелия с использованием новых технологий оценки качества и социального норматива объема ее работы.

3. Определить причины диагностических ошибок, результаты терапии и стоимость лечения при неотложных заболеваниях на догоспитальном этапе.

4. Выявить структуру досуточной летальности, основные факторы ее возникновения и пути профилактики

5. Разработать модели прогнозирования исходов угрожающих жизни состояний на догоспитальном этапе.

6. Разработать и внедрить целевую программу совершенствования скорой медицинской в Республике Карелия, оценить ее эффективность.

Научная новизна

Впервые изучены и обобщены данные о медико-демографической ситуации на малонаселенных территориях Северо-Запада России и организации оказания неотложной медицинской помощи. Установлено, что обращаемость населения на скорую помощь превышает федеральный норматив государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатных медицинских услуг. Во многом это обусловлено удаленностью большинства населенных пунктов от лечебно-профилактических учреждений и существенным различием в организации как профилактической, так и неотложной медицинской помощи в поликлиниках на городских и сельских территориях. Выходом из подобной ситуации является организация отделений общей врачебной практике. Как показал опыт подобной работы, на 8 из 11 отдаленных территорий это позволило существенно снизить обращаемость населения на скорую медицинскую помощь.

Впервые для оценки качества и эффективности работы скорой медицинской помощи были разработаны и внедрены специальные индикаторы, позволяющие определить ресурсное обеспечение и технологии оказания медицинской помощи в каждом отделении. На примере городов с различной плотностью населения проанализированы результаты деятельности отделений скорой помощи. При этом оказалось, что в городе с населением менее 100 000 человек эффективность оказания скорой помощи во многом уступает городу, где проживает более 300 000 населения, как в плане ресурсного обеспечения, так и укомплектованности врачами, большей частотой тактических ошибок, необоснованных госпитализаций и повторных вызовов.

Для обеспечения доступности СМП впервые был разработан и введен социальный норматив по объему этой помощи населению в каждом районе республики, который учитывает различную плотность населения, климато-географические и экологические условия, ресурсное и финансовое обеспечение медицинской помощью. В результате такого дифференцированного подхода удалось прогнозировать и обеспечить необходимую потребность в скорой медицинской помощи населению Республики Карелия.

С целью совершенствования оказания экстренной медицинской помощи населению Республики Карелия на основе детальной оценки медико-демографической ситуации, индикаторов качества работы скорой медицинской помощи и социального норматива разработана республиканская целевая программа, реализация которой привела к меньшей обращаемости населения, снижению частоты непрофильных вызовов скорой медицинской помощи и улучшению эффективности лечебно-диагностического процесса.

Практическая ценность

Впервые с использованием новых технологий оценки качества и социального норматива объемов скорой помощи проведен мониторинг деятельности службы и разработан прогноз обращаемости населения Республики Карелия за скорой медицинской помощи на 2006--2008 годы.

Диагностические ошибки на догоспитальном этапе ведут к необоснованной госпитализации и загруженности приемного отделения стационара: в стационарах города Петрозаводска в 2005 году было отказано в госпитализации по причине отсутствия показаний каждому четвертому больному.

Сопоставление диагнозов врача СМП с заключительным диагнозом стационара позволило выявить заболевания, вызывающие затруднения в диагностике на догоспитальном этапе, среди которых основное место занимают острые хирургические заболевания брюшной полости, острая пневмония и инфекционные заболевания.

Установлено, что главной причиной расхождений диагнозов является несоблюдение клинических рекомендаций и стандартов по диагностики и лечению неотложных состояний.

Наибольшая досуточная летальность, отражающая качество оказания экстренной медицинской помощи, выявляется среди кардиологических больных. Среди них почти половина поступила в стационар в ранние сроки заболевания и, возможно, более адекватное лечение на догоспитальном этапе могло бы увеличить шансы на благоприятный исход. Вместе с тем, каждый пятый пациент обратился за медицинской помощью спустя сутки и более от развития симптомов заболевания, что свидетельствует о недостаточном уровне осведомленности пациентов о своем заболевании, что наряду с другими причинами способствовало неблагоприятному исходу.

Использование предложенной модели прогнозирования исходов травматического шока при железнодорожной катастрофе установило совпадение реального и прогнозируемого исходов у подавляющего большинства пострадавших (85,8%).

Выявлена зависимость исхода реанимационных мероприятий от вида остановки сердца и времени прибытия бригады скорой медицинской помощи, что позволило разработать мероприятия для улучшения эффективности оказания реанимационной помощи на догоспитальном этапе.

На основании проведенных исследований и практического опыта работы разработан и внедрен в учебный процесс курс дистанционного обучения по неотложной медицине для студентов и сотрудников скорой медицинской помощи.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Малонаселенные территории Северо-Запада России имеют высокий уровень заболеваемости и обращаемости населения за СМП.

2. Разработанные диагностические и прогностические модели некоторых внезапных заболеваний и травм для догоспитального этапа, а также внедрение стандартов медицинской помощи позволяют улучшить эффективность лечебно-диагностического процесса.

3. Реализация республиканской целевой Программы «Развитие скорой медицинской помощи населению Республики Карелия на 2002--2004 годы» привела к улучшению деятельности службы.

Личное участие автора

Автором проведен самостоятельный сбор материала непосредственно в отделениях СМП республики, осуществлен анализ состояния службы СМП Республики Карелия с помощью разработанных паспортов, карт отделений скорой помощи и специальных анкет, проведено исследование по диагностике и оказанию экстренной медицинской помощи населению республики. Автор принимала участие в оказании скорой помощи больным с внезапными заболеваниями и состояниями, требующими экстренных лечебно-диагностических пособий, в том числе пострадавшим в железнодорожной катастрофе; разработала прогностические модели исходов тяжелых травм и реанимационных мероприятий; составила и внедрила в отделения СМП алгоритмы диагностики и лечения неотложных состояний на догоспитальном этапе. Автором проведен экономический анализ стоимости диагностики и лечения больных с неосложненным острым инфарктом миокарда. Накопленный опыт позволил разработать республиканскую целевую Программу «Развитие скорой медицинской помощи населению Республики Карелия на 2002--2004 годы», территориальные индикаторы оценки эффективности деятельности СМП и образовательный дистанционный курс по экстренной медицине.

Апробация результатов исследования

Основные положения диссертации были доложены на рабочих совещаниях Министерства здравоохранения Республики Карелия (2000, 2005); расширенной Коллегии Министерства здравоохранения с участием представителей Правительства Республики, глав администраций и руководителей учреждений здравоохранения (2001); Республиканских семинарах руководителей учреждений здравоохранения (2001, 2004); научно-практических конференциях кафедры общей врачебной практики Петрозаводского госуниверситета (2001, 2002); хирургов больницы скорой медицинской помощи Петрозаводска (1999, 2001); травматологов Северо-Западного региона (2000, 2002); заседании Проблемной комиссии медицинского факультета Петрозаводского университета (2003); на Международном Форуме «Человек и катастрофы» (Москва, 2000); IV Международном Конгрессе Северных стран и регионов (Кондопога, 2001); международных семинарах «Emergency Medicine in Repablic Karelia» (штат Миннесота, США (2001, 2006); республиканской научно-практической конференции, посвященной актуальным проблемам службы скорой медицинской помощи (2004); Международном Форуме «Неотложная медицина в мегаполисе» (Москва, 2004); научно-практической конференции «Актуальные проблемы службы СМП» (Петрозаводск, 2004); Всероссийских съездах врачей скорой помощи (Москва, 2005, 2007); а также на совместной межинститутской клинической конференции кафедр клинической фармакологии и фармакотерапии, пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии МГМСУ, анестезиологии, реаниматологии и скорой помощи Самарской государственной медицинской академии и президиума Национального научно-практического общества скорой медицинской помощи.

По теме диссертации опубликовано 37 научных работ, включая 15 работ в журналах и изданиях, рекомендованных ВАК Минобразования РФ.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования в 2004 году внедрены в работу бригад СМП республики, в лечебный процесс кардиологического, пульмонологического и хирургического отделений больницы скорой медицинской помощи Петрозаводска. Это позволило улучшить качество диагностики и лечения больных, о чем свидетельствует снижение расхождений диагнозов с 8,3% в 2005 г. до 5,3% в 2006 г.

Республиканская целевая Программа «Развитие скорой медицинской помощи населению Республики Карелия на 2002--2004 годы» утверждена Постановлением Правительства РК 12.09.2001 г., а с 2004 года внедрены в работу отделений СМП районов республики паспорта, позволяющие проводить мониторинг деятельности СМП. Эти мероприятия позволили снизить обращаемость населения на СМП на 43,4 на 1000 населения, уменьшить число непрофильных вызовов на 71,6 на 1000 населения и улучшить диагностику на 2,9%.

Алгоритмы и прогностические модели используются в учебном процессе на кафедрах общей врачебной практики, факультетской терапии и факультетской хирургии, курсе общественного здоровья и здравоохранения.

На основании проведенных исследований и практического опыта работы разработан и с 01.01.2005 г. внедрен в учебный процесс курс дистанционного обучения по экстренной медицине для студентов медицинского факультета Петрозаводского университета.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 5 глав: обзора литературы, методов исследования, 3 глав результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Диссертация изложена на 300 страницах машинописного текста, иллюстрирована 28 рисунками, 18 картами и 65 таблицами. Библиография содержит 400 источников (162 на русском и 238 на иностранном языке).

Содержание работы

медицинский догоспитальный прогнозирование

Материалы и методы исследования

Малонаселенные территории Северо-Запада России определены с использованием материалов Госкомстата Российской Федерации о численности и плотности населения РФ и Северо-Западного федерального округа (Заболеваемость населения России: статистические материалы: М:ГЭОТАР-МЕД, 2005). На основании анализа данных установлены территории, которые можно условно отнести к малонаселенным и соответствующие демографические показатели, заболеваемость и обращаемость населения за СМП (Деятельность и ресурсы учреждений здравоохранения: сб. Министерства здравоохранения и социального развития РФ, 2005).

В основу работы положен клинико-статистический анализ состояния службы СМП в 19 городах и районах Республики Карелия с 1998 по 2005 годы. Исследование проводилось на базе республиканских отделений СМП, больницы и станции скорой медицинской помощи Петрозаводска. Использована официальная статистика Госкомстата РК, учетная и отчетная документация учреждений здравоохранения.

Анализ состояния службы СМП республики проведен с использованием базы данных, полученной на основе разработанных анкет. Все показатели оценивались по балльной шкале, разработанной по методике А. В. Решетникова (2000).

С целью изучения мнения сотрудников СМП о проблемах службы всем выездным врачам и фельдшерам Петрозаводска и отделений СМП районов были переданы разработанные нами анкеты.

Созданы специальные паспорта на отделения СМП районов республики, позволяющие проводить мониторинг эффективности деятельности службы. С помощью геоинформационных систем разработаны карты на каждый район республики, отражающие численность, плотность населения, демографический состав, расположение лечебных учреждений и отделений СМП, транспортные магистрали, уровень и структуру обращаемости населения за СМП.

Статистическая обработка показателей уровня обращаемости населения за СМП проведена в виде динамических рядов, представленных графически. Прогноз обращаемости населения РК за СМП на 2006--2008 годы проведен с использованием стандартных программных средств статистического анализа в среде Microsoft Excel. Для построения тренда использовали полиномиальную аппроксимацию с полиномом второй степени.

Анализ диагностических ошибок на догоспитальном этапе и качества оказания помощи при неотложных состояниях проведен на основании базы данных карт вызовов СМП (форма 110/у), отрывных талонов к сопроводительным листам госпитализации (форма 114/у), историй болезни и протоколов патологоанатомического и судебно-медицинского вскрытий у 436 больных.

С целью выявления влияния сроков госпитализации на исход лечения проанализированы данные на 868 больных, госпитализированных по экстренным показаниям.

Материалы обработаны с использованием стандартных программных средств статистического анализа в среде Microsoft Excel.

Анализ реанимационных пособий, осуществленных бригадами СМП Петрозаводска, проведен на основе базы данных карт вызовов СМП (форма 110/у), отрывных талонов к сопроводительным листам госпитализаций (форма 114/у) и историй болезни. Разработана «Карта реанимационного больного» в дополнение к карте вызова СМП.

В исследованиях мы придерживались международного регистра для унифицированного отчета по проведению исследований при внезапной остановке сердца вне стационара (Utstein Style).

На основании ретроспективного анализа карт вызова скорой помощи 200 больных, которым реанимационной бригадой СМП проводились реанимационные мероприятия, были определены основные факторы, оказывающие влияние на исход реанимации.

Для прогнозирования исхода реанимации были выбраны показатели, которые можно определить на догоспитальном этапе, а для их влияния на эффективность реанимационных мероприятий был применен метод множественной линейной регрессии с использованием статистического пакета SPSS 11.0. Зависимость между исходом реанимации и различными признаками установлена с помощью рангового коэффициента Кендала. Оценка относительных рисков факторов, влияющих на прогноз реанимации, осуществлялась методом многофакторного логистического регрессионного анализа в системе SAS. Ведущие факторы, выбирались методом «ступенчатой» логистической регрессии с применением критерия Фишера.

Расчет стоимости оказания экстренной медицинской помощи при остром инфаркте миокарда проводился по стандарту, утвержденному приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 02.08.2006 г. № 582.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

К малонаселенным территориям страны на Северо-Западе России можно отнести Архангельскую область, Республику Коми и Республику Карелия. Плотность населения на данных территориях меньше 4,2 человека на 1 кв. км. В Российской Федерации она составляет 8,5 человека на 1 кв. км.

Перечисленные территории расположены в северной части страны, вследствие чего имеют неблагоприятные климатические условия. Из-за близости к Северному Ледовитому океану стоит холодная и долгая зима, сильные ветра и высокая влажность, короткий световой день и дефицит ультрафиолетового излучения, резкая изменчивость среднегодового и среднесуточного атмосферного давления и температуры.

В Петрозаводске, Костомукше, Кондопоге, Сегеже, Питкяранте и Надвоицах сосредоточены крупные промышленные предприятия, которые загрязняют атмосферный воздух токсичными веществами. Все эти факторы ведут к ухудшению медико-демографической ситуации, росту заболеваемости и обращаемости за СМП. Во всех малонаселенных регионах смертность превышает рождаемость. Естественный прирост населения во всех областях, кроме Республики Коми, меньше, чем в РФ (табл. 1).

Кроме неблагоприятных климатических и экологических факторов высокой заболеваемости и обращаемости населения за СМП способствует социально-экономический кризис, приведший к ухудшению уровня жизни большей части населения, снижению доступности медицинской помощи и лекарственных препаратов.

Таблица 1. Медико-демографическая ситуация на малонаселенных территориях Северо-Запада России

Регионы РФ

Коэффициент рождаемости

Коэффициент смертности

Естественный прирост (убыль) населения

Республика Карелия

10,0

18,0

- 8,0

Республика Коми

11,1

15,1

- 4,0

Архангельская обл.

10,7

16,9

- 6,2

Северо-Западный ФО

09,3

17,7

- 8,4

РФ

10,2

16,1

- 5,9

Заболеваемость и обращаемость населения за СМП в Республике Карелия, Республике Коми и Архангельской области выше, чем в среднем по Российской Федерации и Северо-Западному федеральному округу (рис. 1).

Рис. 1. Общее число болезней и число обслуженных СМП больных

Обращаемость населения за СМП превышает федеральный норматив государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи (318 на 1000 населения).

В Республике Карелия, как и в целом по стране, в структуре высокой смертности населения на первом месте стоят болезни системы кровообращения -- 54,1% (рис. 2).

В Республике высокая обращаемость населения за СМП. За период с 1998 по 2005 гг. она составила 433,2 ± 19,2 на 1000 населения. Число выполненных вызовов -- 425,2 ± 17,3 на 1000 населения.

Радиус обслуживания СМП в городе составляет 40 км, в районах -- в пределах 120 км, время ожидания выполнения вызова составляет 4 минуты в городе и доходит до 2 часов в районах, соответственно, нагрузка на 1 бригаду -- 19 и 10,5 вызовов в сутки, а обращаемость за СМП -- 351,7 и 442,3 на 1000 населения. В городе вызовы в основном обслуживаются врачебными бригадами (70,4%), в районах -- фельдшерскими (76,2%).

Снижение обращаемости началось с 2000 года, тем не менее, во всех районах республики (кроме Пудожского района и Вепсской национальной волости) она превышает федеральный норматив государственных гарантий бесплатной медицинской помощи (рис. 3).

Рис. 2. Основные причины смерти населения России (на 100.000 человек населения) за последние 36 лет (1970--2005 и 01. -- 07.2006 гг.) по данным Росстата

Рис. 3. Число вызовов СМП в Республики Карелия

Была установлена зависимость обращаемости населения за СМП от плотности проживания и отдаленности лечебно-профилактических учреждений от места проживания населения. В районах с малой плотностью (0--1,1 человека на 1 кв. км) и в районах с высокой плотностью (11--16 человек на 1 кв. км) обращаемость выше, чем в других районах и в целом по республике (табл. 2).

Таблица 2. Число вызовов СМП в районах с малой и высокой плотностью населения

Районы

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

Калевальский*

1041,0

563,6

429,4

612,9

603,5

590,2

510,7

492,4

Лоухский*

0756,3

765,3

710,7

504,6

334,1

415,9

442,4

400,7

Муезерский*

0721,4

778,2

616,6

657,9

436,1

385,9

503,3

381,9

Сортавальский**

0378,7

406,6

452,5

467,0

473,2

518,8

450,1

423,7

Питкярантский**

0721,6

642,2

678,3

699,9

655,8

619,8

601,5

487,2

РК

0529,2

496,8

486,3

476,3

453,4

409,6

407,8

392,8

* -- районы с малой плотностью населения (0--1,1 человека на 1 кв. км)

** -- районы с высокой плотностью населения (11--16 человек на 1 кв. км)

Большая часть вызовов в районах поступает к хроническим больным, не требующим экстренной медицинской помощи.

С конца 2002 года в республике внедрена модель общей врачебной практики. Семейные врачи и семейные медицинские сестры работают в Петрозаводске, Беломорском, Пряжинском, Лоухском, Суоярвском, Медвежьегорском, Кемском, Прионежском, Питкярантском, Муезерском районах и Вепсской национальной волости.

Динамика обращаемости населения за СМП в районах, где внедрена модель общей врачебной практики (табл. 3).

В 2004 году в 6 районах, а в 2005 году в 8 районах из 11, где действуют отделения общей врачебной практики, обращаемость населения за СМП уменьшилась.

В структуре вызовов в Республике Карелия преобладают вызовы на внезапные заболевания (34%) и вызовы по неотложной помощи (46%) (рис. 4).

Таблица 3. Число вызовов СМП в районах, где открыты отделения общей врачебной практики (на 1000 населения)

Районы, города

2003

2004

Динамика

2004

2005

Динамика

Петрозаводск

351,7

338,5

- 13,2

338,5

350,9

- 12,4

Беломорский

581,2

591,2

+ 10,0

591,2

590,6

0- 0,6

Кемский

372,3

413,7

+ 41,4

413,7

368,6

- 55,1

Лоухский

415,9

442,4

+ 26,5

442,4

400,7

- 41,7

Медвежьегорский

486,1

461,9

- 24,2

461,9

518,4

+ 66,5

Муезерский

385,9

375,9

- 10,0

375,9

381,9

0+ 6,0

Прионежский

369,4

369,3

0- 0,1

369,3

324,1

- 45,2

Пряжинский

399,4

383,7

- 15,7

383,7

381,3

0- 2,4

Питкярантский

619,8

601,5

- 18,3

601,5

487,2

- 114,3

Суоярвский

347,3

364,2

+ 17,0

364,2

469,6

+ 105,4

Вепсская нац. волость

336,8

430,9

+ 94,1

430,9

298,3

- 132,6

Рис. 4. Структура вызовов СМП

Среди причин вызовов СМП по неотложной помощи основное число составляют обострения хронических болезней, острые респираторные вирусные инфекции, плановые инъекции наркотических препаратов онкологическим больным. Причем, 33,9% вызовов поступает в часы работы поликлиник, что свидетельствует о непрофильном использовании СМП и недостаточной организации профилактической работы в поликлиниках.

Таким образом, в результате проведенного исследования установлено, что обращаемость населения за СМП превышает федеральный норматив государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи. Во многом это обусловлено удаленностью большинства населенных пунктов от лечебно-профилактических учреждений и существенным различием в организации как профилактической, так и неотложной медицинской помощи в поликлиниках на городских и сельских территориях. Выходом из подобной ситуации является организация отделений общей врачебной практики. Как показал опыт подобной организации в 8 из 11 отдаленных территорий это позволило существенно снизить обращаемость населения за СМП.

Индикаторы оценки эффективности деятельности СМП

Для анализа качества работы СМП Республики Карелия были разработаны индикаторы оценки эффективности. Среди них:

I. Показатели ресурсного обеспечения:

-- обеспеченность санитарным транспортом/на 1000 населения

-- обеспеченность средствами связи (в баллах: 1 балл -- не обеспечены, 2 балла -- недостаточное обеспечение, 3 балла -- полностью обеспечены)

-- обеспеченность лечебно-диагностической аппаратурой (соответственно, в баллах от 1 до 3)

-- обеспеченность лекарственными препаратами (соответственно, в баллах от 1 до 3)

-- укомплектованность кадрами (в%)

II группа. Показатели технологии оказания медицинской помощи

-- среднее время выезда машины СМП (мин.)

-- среднее время доезда до пациента (мин.)

-- среднее время обслуживания вызова (мин.)

-- среднесуточная нагрузка на бригаду

-- повторные вызовы (по вине бригады СМП) (%)

-- удельный вес необоснованных госпитализаций (%)

III группа. Показатели, характеризующие оказание экстренной помощи по конечному результату:

-- расхождения диагнозов СМП со стационаром (%)

-- смерть до прибытия СМП (%)

-- смерть в присутствии бригады СМП (%)

-- досуточная летальность (%)

-- успешные реанимации (% от общего числа реанимированных больных)

-- отклонение от запланированного социального норматива объема СМП

-- претензии лечебно-профилактических учреждений и обоснованные жалобы населения.

Сравнивая эти показатели можно установить усредненный стандарт и сопоставлять данные для ориентации о качестве работы отделений СМП (табл. 4). Так, в Петрозаводске и Кондопоге, несмотря на высокую обращаемость на скорую помощь с превышением федерального и республиканского нормативов государственных гарантий бесплатной медицинской помощи, выявлены существенные различия в деятельности этих отделений.

В Кондопоге имеется недостаточное ресурсное обеспечение, неполная укомплектованность врачами, а удельный вес необоснованных госпитализаций, число повторных вызовов и процент расхождений диагнозов в 2 раза выше, чем в Петрозаводске. В то же время выезд бригады на вызов в Петрозаводске происходит в 2 раза быстрее, время обслуживания вызова почти в 1,5 раза больше, чем в Кондопоге. Из этого следует, что качество работы СМП Петрозаводска по сравнению с Кондопогой намного лучше.

Разработка социального норматива по объемам СМП на области Республики Карелия

С целью обеспечения доступности СМП населению Республики Карелия был разработан и введен социальный норматив по объему этой помощи в каждом районе республики. Необходимость этого норматива обусловлена различной плотностью населения, климато-географическим и экологическим условиям, ресурсному и финансовому обеспечению медицинской помощью (дефицит бюджета на выполнение программы государственных гарантий в республике составил 27,7%). Социальный норматив разработан в результате комплексного анализа ресурсов учреждений СМП, реальной и прогнозируемой обращаемости населения республики за СМП. (рис. 5).

Таблица 4. Оценка деятельности отделений СМП Петрозаводска и Кондопоги по индикаторам оценки эффективности

Индикаторы

Петрозаводск

Кондопога

I. Показатели ресурсного обеспечения

обеспеченность санитарным транспортом/на 1000 населения

0,06

0,1

обеспеченность средствами связи (в баллах)

3

1

обеспеченность лечебно-диагностической аппаратурой (в баллах)

2

2

обеспеченность лекарственными препаратами (в баллах)

3

3

обеспеченность кадрами (%):

врачебными

фельдшерскими

60,5

79,0

54,5

83,3

II группа. Показатели технологии оказания медицинской помощи

среднее время выезда машины СМП (мин.)

до 4,0

9,8

среднее время обслуживания вызова (мин.)

41,5

30,0

среднесуточная нагрузка на бригаду

19,6

14,0

повторные вызовы (по вине бригады СМП) (%)

2,6

4,8

удельный вес необоснованных госпитализаций (%)

9,3

15

III группа. Показатели, характеризующие оказание экстренной помощи

по конечному результату

расхождения диагнозов СМП со стационаром (%)

3,2

6,7

смерть до прибытия СМП (%)

18,9

13,6

смерть в присутствии бригады СМП (%)

0,1

0,05

досуточная летальность (%)

1,2

*

успешные реанимации (% от общего числа реанимированных больных)

13,8

*

число вызовов за год/1000 населения

338,5

448,0

отклонение от запланированного социального норматива объема СМП/1000

+ 28,5

+ 108,0

претензии лечебно-профилактических учреждений и обоснованные жалобы населения.

2

1

* -- нет данных

* Ряд 1 -- обращаемость населения за СМП на 1000 населения

Рис. 5. Реальная обращаемость населения Республики Карелия за СМП за 1998--2005 гг. и прогнозируемая на 2006--2008 гг.

Достоверность аппроксимации (R) равная 0,91 (91%) свидетельствует о хорошем совпадении уравнения регрессии истинной тенденции динамического ряда.

Расчетная обращаемость на 2007 и 2008 гг. составила, соответственно, 384 и 376 на 1000 населения. Согласно расчетным объемам СМП на каждый район республики был введен социальный норматив, который был утвержден Согласительной комиссией, состоящей из главных врачей учреждений, представителей местной администрации, министерства здравоохранения республики и фонда обязательного медицинского страхования.

Все муниципальные учреждения СМП были разделены на 6 групп. В городах (Петрозаводск, Костомукша) социальный норматив объема скорой медицинской помощи был снижен до 310 на 1000 населения, в отдаленных сельских районах (Калевальский, Лоухский, Муезерский) -- увеличен до 416. Конечным результатом явилось увеличение доступности СМП.

Комплексная оценка медико-демографической ситуации в Республике Карелия, ресурсов службы СМП, внедрение индикаторов качества деятельности отделений СМП и социального норматива позволили создать республиканскую целевую Программу «Развитие скорой медицинской помощи населению Республики Карелия». Реализация Программы привела к снижению обращаемости населения за СМП в 2006 году по сравнению с 2001 годом на 43,4, а число непрофильных для СМП вызовов -- на 71,6 на 1000 населения.

С целью выявления структуры экстренных заболеваний проведен анализ госпитализаций пациентов в отделения различного профиля больницы скорой медицинской помощи (БСМП) за 2004--2005 гг.

Как видно из табл. 5, 67,1% больных поступает по экстренным показаниям, из них половина доставлены бригадами СМП.

В структуре вызовов заболевания сердечно-сосудистой системы составляют 51,1% от числа всех обслуженных вызовов по поводу внезапных заболеваний (рис. 6).

Среди госпитализированных в терапевтические отделения почти 60% составляют больные с заболеваниями сердечно-сосудистой системы (табл. 6), в том числе с острым инфарктом миокарда -- 14,9% в 2004 году и 17,5% -- в 2005.

Высоким остается процент госпитализированных больных с внебольничной пневмонией -- 12,7% и 13,3%, соответственно.

Таблица 5. Структура госпитализаций больных в БСМП

Отделение

Кол-во коек

Кол-во больных, госп.

по экстр. показан.

Из них госп. СМП

Кол-во боль-

ных, госп. планово

Всего госп. больных

% госп.

по экстр. показ.

% госп. Боль-

ных по СМП

Хир. отд. 1

095

01 603

0 818

00881

02 484

64,6

51,0

Хир. отд. 2

086

01 736

0 681

00730

02 466

70,4

39,2

Травм. отд.

087

01 182

0 642

1 026

02 208

53,5

54,3

Нейрохир.

045

01 104

0 724

00235

01 339

82,4

65,6

Кардиолог.

070

01 994

0 687

00302

02 296

86,8

68,4

Тер. отд. 1

125

01 409

0 774

00462

01 871

75,3

54,9

Тер. отд. 2

120

01 058

0 675

00853

01 911

53,4

63,8

Невр. отд.

075

01 085

0 781

00715

01 800

60,3

72,0

Лор. отд.

050

00 812

0 142

00678

01 490

54,5

17,5

Всего

840

11 983

5 924

5 882

17 865

67,1

49,4

Рис. 6. Структура вызовов на внезапные заболевания

Анализ качества диагностики на догоспитальном этапе и клинико-статистический анализ оказания скорой медицинской помощи

Одним из основных показателей работы СМП является процент расхождений диагнозов скорой помощи со стационаром. Диагностические и лечебно-тактические ошибки являются индикаторами качества экстренной медицинской помощи и отражают уровень организации всей лечебной работы СМП.

В Республике Карелия расхождения диагнозов СМП с заключительным диагнозом стационара в 2004 году составили 5,7%; в 2005 -- 6,2%, а в Петрозаводске -- 7,1% и 8,3%, соответственно.

Несмотря на низкий общий процент расхождений диагнозов на догоспитальном этапе, при ряде заболеваний он еще сохраняется достаточно высоким. Так при внебольничной пневмонии процент расхождений в 2004--2005 гг. составил, соответственно, 17,4% и 18,3%, при инфекционных заболеваниях -- 12,5% и 11,5%, при острой кишечной непроходимости -- 26,0% и 22,7% и при остром аппендиците -- 27,4% и 17,8% (табл. 7).

Таблица 6. Структура заболеваний, с которыми больные госпитализированы в терапевтические отделения

Нозоологическая

форма заболевания

2004

2005

абс. число

%

абс. число

%

ОИМ

0 364

014,9

0 420

017,5

Прочие заболевания системы кровообращения

1 054

043,1

1 013

042,2

Внебольничная пневмония

0 310

012,7

0 319

013,3

Бронхиальная астма

0 116

004,7

0 113

004,7

Острые отравления

0 290

011,9

0 271

011,3

Суицидные попытки

0 062

002,5

00 41

001,7

Прочие заболевания

0 250

010,2

0 222

009,3

Всего

2 446

100,0

2 399

100,0

Таблица 7. Расхождение диагнозов по отдельным видам внезапных заболеваний

Нозоологическая форма

заболевания

2004

2005

Совпад. диагн.

(абс.число)

Расхожд. диагн.

(абс.число)

Расхожд. диагн.

(%)

Совпад. диагн.

(абс.число)

Расхожд. диагн.

(абс.число)

Расхожд. диагн.

(%)

Инфекц. болезни

810

101

12,5

781

90

11,5

ОИМ

345

005

01,4

433

02

00,5

Внебол.пневмон.

208

031

14,9

207

36

17,4

О. аппендицит

314

086

27,4

360

64

17,8

О. киш. непроход.

073

019

26,0

088

20

22,7

Ущемл. грыжа

040

003

07,5

047

04

08,5

Осложн. язва

185

026

14,1

231

33

14,3

ЧМТ

628

052

10,6

661

41

10,8

Внемат. берем.

024

004

16,7

026

02

07,7

Диагностические ошибки на догоспитальном этапе ведут к необоснованной госпитализации и загруженности приемного отделения стационара. Из стационаров города Петрозаводска в 2005 году было отпущено 25,2% больных, доставленных бригадами СМП, то есть каждый четвертый был госпитализирован напрасно.

Одним из интегральных показателей оценки качества оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе является досуточная летальность -- отношение числа больных, умерших в первые сутки с момента поступления в стационар, к числу всех поступивших больных за год. Этот показатель учитывает адекватность диагноза, лечебных и организационных действий врачей как на догоспитальном этапе, так и в стационаре.

В этом плане представляет интерес оценка диагностических и лечебно-тактических ошибок на примере расхождений клинических и патологоанатомических диагнозов именно при досуточной летальности. Так как летальность в первые сутки госпитализации отражает качество именно экстренной медицинской помощи, то роль СМП в этой связи представляется чрезвычайно важной.

К сожалению, клинико-морфологический анализ досуточной летальности в Республике Карелия провести крайне сложно, ввиду редкости патологоанатомических вскрытий (в среднем по республике их 5,5%). Тем не менее, нами проведена оценка качества диагностики в случаях досуточной летальности при внебольничной пневмонии. Причем во всех анализируемых 17 случаях у умерших диагноз не был поставлен и не мог быть поставлен из-за поверхностного осмотра и скудных данных, полученных при этом.

В сопроводительных документах СМП только в 4 случаях (23,5%) была отмечена фебрильная лихорадка и в 3 (17,6%) -- артериальная гипотензия. В стационаре у 8 (47,1%) больных при осмотре выявлены жалобы на кашель, в том числе у 4 (23,5%) -- с отделением мокроты, у 14 (82,3%) -- одышка, у 15 (88,2%) -- аускультативные признаки пневмонии. Во всех случаях диагноз был подтвержден рентгенологическим и лабораторным исследованием (табл. 8).

Таким образом, более тщательный осмотр и оценка жалоб позволили бы в большей части правильно установить диагноз.

Наибольшая досуточная летальность выявляется в кардиологическом отделении -- 2,7% (табл. 9). Несомненно, что это наиболее тяжелая группа больных и само заболевание, несмотря на все усилия, часто приводит к смерти, тем более важно адекватно оценить состояние больного и грамотно оказать помощь.

Таблица 8. Обоснованность диагноза внебольничной пневмонии (n = 17)

Критерии диагноза

СМП

Приемное

отделение

Лечебное

отделение

Бронхолегочные симптомы

Кашель

0

08

08

Выделение мокроты

0

04

04

Одышка

0

14

14

Лихорадка (> 38 єС)

4

09

14

Влажные хрипы

0

15

15

Внелегочные симптомы

Гипотония

3

00

10

ЧДД > 30 в мин.

0

00

04

Нарушение сознания

0

00

00

Рентгенологическое подтверждение пневмонии (рентгенография проведена 13 больным)

Уплотнение ткани легкого (левосторонняя нижнедолевая)

13

05

Двухсторонняя полисегментарная инфильтрация

05

Билобарная инфильтрация

03

Лабораторное подтверждение пневмонии (проведено 16 больным)

Лейкоцитоз

04

16

Таблица 9. Досуточная летальность больных в различных отделениях БСМП

Отделение

Кол-во поступивших

Кол-во умерших

в первые сутки

% умерших от числа

поступивших

Кардиологическое

01 600

043

2,7

Терапевтическое 1

02 108

042

2,0

Терапевтическое 2

02 293

042

1,8

Неврологическое

02 066

032

1,5

Нейрохирургическое

01 991

016

0,8

Хирургическое 1

02 462

014

0,6

Хирургическое 2

02 520

011

0,4

Травматологическое

02 113

008

0,4

Всего

17 153

208

1,2

Так при остром инфаркте миокарда во многих документах СМП отсутствовала информация об анамнезе и симптомах заболевания. Из 47 случаев ОИМ осложнения отмечены у 27 (57,4%) больных, в том числе нарушения ритма -- у 4 (8,5%), гипотония -- у 4 (8,5%), кардиогенный шок -- у 18 (38,3%), очаговая неврологическая симптоматика -- у 1 (2,1%). В 5 (10,6%) наблюдениях имеются указания на постинфарктный кардиосклероз. У 8 (17,0%) больных осложнения, выявленные в стационаре, на догоспитальном этапе не установлены.

На недостаточно собранный анамнез указывает и то, что на догоспитальном этапе сопутствующая патология была указана только у 6 (12,8%) больных (артериальная гипертония -- у 2 (4,3%), декомпенсация сахарного диабета -- у 3 (6,4%), цереброваскулярная болезнь -- у 1 (2,1%) больного).

Электрокардиографическое исследование было проведено всем больным, что позволило диагностировать передний ОИМ у 21 (44,7%) больного, задний -- у 14 (29,8%), заднебоковой -- у 3 (6,4%), циркулярный -- у 1 (2,1%), высокий боковой -- у 2 (4,3%). ЭКГ признаки полной блокады левой ножки пучка Гиса были выявлены у 1 (2,1%) больного, блокада правой ножки пучка Гиса -- у 7 (14,9%), полная AV-блокада диагностирована у 8 (17,0%). У 2 (4,3%) больных при поступлении в стационар был зафиксирован идиовентрикулярный ритм. Изменения на исходной ЭКГ отсутствовали у 3 (6,4%) больных на догоспитальном этапе и у 1 (2,1%) -- в стационаре.

Одним из важнейших критериев диагноза ОИМ является повышение уровня специфических биомаркеров, в том числе тропонинов. Ни в одном случае на догоспитальном этапе эти исследования не проводились, хотя проведение качественных экспресс-тестов сегодня является абсолютно доступным.

В наших наблюдениях при ОИМ наиболее часто на догоспитальном этапе для обезболивания применялся фентанил -- в 18 (38,2%) случаях, в то время как морфин только в 7 (14,9%) случаях. Промедол и омнопон использовали соответственно у 10 (21,3%) и у 3 (6,4%) больных. В 11 (23,4%) случаях применялся трамал, в 12 (25,5%) -- метамизол натрия, в 8 (17,0%) -- кеторол, в 1 (2,1%) -- оксибутират натрия, в 5 (10,6%) случаях дополнительно к ненаркотическим анальгетикам добавлялись димедрол и в 4 (8,5%) -- дроперидол. У 8 (17%) больных обезболивание не проводилось. Инфузия нитратов на догоспитальном этапе применена только 4 (8,5%) больным, а в стремлении преодолеть недостаточный обезболивающий эффект одного препарата (как правило, ненаркотического) использовались различные комбинации лекарств. Так, 21 (44,7%) больному вводился 1 анальгетик, 15 (31,9%) -- 2 препарата, 5 (10,6%) пациентов получили 3 и 2 (4,3%) -- 4 препарата. Комбинация анальгетиков с дроперидолом применялась в 6 (12,8%) случаях, с димедролом -- в 3 (6,4%), с седуксеном -- в 1 (2,1%). В стационар 27 (57,4%) больных поступили с выраженным болевым синдромом. С целью обезболивания в стационаре 18 (38,3%) пациентам вводился морфин в/в дробно, 2 (4,3%) -- трамал (1 -- в сочетании с ортофеном), 8 (17%) больным анальгетики не применялись. Инфузия нитратов осуществлялась только 14 (29,7%) больным, 2 (4,3%) пациента получали нитраты внутрь. Во всех рассматриваемых нами случаях тромболитическая терапия на догоспитальном этапе не применялась, гепарин вводился 8 (17%) больным, аспирин и бета-блокаторы на догоспитальном этапе не применялись, магния сульфат и ингаляция кислорода использовались в 2 (4,3%) случаях.

Таким образом, на догоспитальном этапе у пациентов с ОИМ патогномоничные клинические симптомы не были должным образом отражены в документации, также как и сопутствующие заболевания, анамнез и данные о предшествующем лечении. Лечение не всегда соответствовало современным рекомендациям. Время от начала заболевания до госпитализации составило: до 6 час. -- у 22 (46,8%) больных, от 6 до 12 час. -- у 2 (4,3%), от 12 до 24 час. -- у 6 (12,8%), более 24 час. -- у 10 (21,3%), время не указано у 8 (17,0%) пациентов. Время от момента вызова до госпитализации составило в среднем 1 час. 37 мин. (min 37 мин, max 2 час. 14 мин.).

Почти половина больных поступила в стационар в ранние сроки заболевания и, возможно, более адекватное лечение на догоспитальном этапе могло бы увеличить шансы на благоприятный исход. 10 (21,3%) больных обратились за медицинской помощью спустя сутки и более от начала развития симптомов, что свидетельствует о недостаточном уровне осведомленности пациентов о своем заболевании, что наряду с другими причинами способствовало неблагоприятному исходу. В 8 (17%) историях болезни нет анамнестических сведений о начале заболевания из-за невозможности контакта с больными в связи с тяжестью состояния.

Приказом Министерства здравоохранения и социального развития № 582 от 2 августа 2006 года утвержден стандарт медицинской помощи при инфаркте миокарда. Этот документ позволит не только регламентировать действия врача, но и, при соответствующем экономическом расчете, определить бюджет на выполнение конкретного вызова. Исходя из этого, мы рассчитали стоимость диагностики и лечения неосложненного острого инфаркта миокарда на догоспитальном этапе в 2006 году (табл. 10).

Таблица 10. Стоимость диагностики и оказания СМП при остром инфаркте миокарда (неосложненном) на догоспитальном этапе по стандарту (n = 481)

Диагностика

Частота предоставления

Стоимость 1 исследования и лечения (руб.)

Общая стоимость (руб.)

Измерение АД

02,0

00 40,000

0 038 480,00

Регистрация и расшифровка ЭКГ

02,0

00 96,000

0 046 176,00

Экспресс-исследование уровня тропонина в крови

01,0

2 609,000

1 254 929,00

Лечение

ацетилсалициловая кислота

01,0

000 0,1360

0 000 065,42

Морфин

01,0

00 19,300

0 009 283,30

стрептокиназа

00,1

0 558,000

0 026 839,80

Гепарин

00,4

00 13,320

0 002 562,70

нитроглицерин

01,0

000 0,135

0 000 065,05

пропранолол (анаприлин)

01,0

000 0,125

0 000 060,22

Шприц

01,0

000 1,300

0 000 625,30

в/в инъекции

00,7

00 50,000

0 016 835,00

Транспортировка

01,0

0 471,000

0 022 655,00

Всего

12,0

3 858,320

1 514 343,80

Как видно из таблицы, стоимость диагностики и лечения 1 больного с острым неосложненным инфарктом миокарда на догоспитальном этапе составляет 3 858 руб. 32 коп. Это означает, что стоимость лечения 481 больного, которым была оказана СМП в 2006 году, должна составлять 1 514 343 руб. 80 коп. Эти расходы вошли в бюджет СМП на 2007 год.

Прогнозирование исходов травматического шока и реанимационных мероприятий на догоспитальном этапе

Учитывая высокую смертность населения республики от травм, были разработаны модели, позволяющие прогнозировать исход травматического шока на догоспитальном этапе:

± 1/Т = 0,178 + КхП/АД (0,0001 Ч В - 0,087) - 0,0003 Ч К Ч В

± 1/Т = 0,137 - К/АД

В приведенных прогностических алгоритмах ± 1/Т означает исход травмы, В -- возраст пострадавшего в годах, К -- балльную оценку шокогенности травмы, П -- частоту пульса в 1 минуту, АД -- уровень систолического артериального давления в мм рт. ст.

Второй алгоритм был применен при железнодорожной катастрофе в Карелии с большим числом пострадавших.

Ретроспективно рассчитан прогноз травматического шока у пострадавших по критерию Т у 21 пострадавшего. У 7 (33,3%) из них прогноз для жизни был неблагоприятный. Реальный исход при отрицательном прогнозе совпал, все больные погибли. Благоприятный прогноз для жизни был у 14 (66,7%) пострадавших. У 11 (78,6%) больных положительный прогноз для жизни совпал, больные выжили и были выписаны. 3 (21,4%) пострадавших при положительном прогнозе погибли.

Страница:


Подобные документы

Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д.
PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах.
Рекомендуем скачать работу.

© 2000 — 2023, ООО «Олбест» Все права защищены