Сравнительная характеристика эссенциального тремора и ранних проявлений болезни Паркинсона

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГУ «Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени М.Ф. Владимирского» МЗ Московской области

На правах рукописи

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Сравнительная характеристика эссенциального тремора и ранних проявлений болезни Паркинсона

14.01.11 - «Нервные болезни»

Куницына Анна Николаевна

Москва - 2011

Работа выполнена в ГУ «Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени М.Ф. Владимирского» МЗ Московской области

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Турбина Лидия Григорьевна.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Голубев Валерий Леонидович;

доктор медицинских наук, профессор Савин Алексей Алексеевич.

Ведущая организация: Научный центр неврологии Российской академии медицинских наук.

Защита состоится 2 марта 2011 г. в часов на заседании диссертационного совета ДМ 208.041.04 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу: 127006, Москва, ул. Долгоруковская, д. 4, стр. 7

Почтовый адрес: 125367, Москва,ул. Делегатская д. 20/1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета по адресу: 125206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а.

Автореферат разослан 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук Т. Ю. Хохлова.

Общая характеристика работы

Актуальность темы.

Среди неврологических заболеваний, обусловленных поражением экстрапирамидной системы, болезнь Паркинсона и эссенциальный тремор - наиболее часто встречающиеся нозологические формы. Их распространенность в популяции велика и ассоциирована с возрастом. Так, среди лиц моложе 40 лет эссенциальный тремор встречается у 6,7% населения, а на 8 и 9 декадах жизни уже 8 - 17 % (в среднем 750 случаев на 100 тыс.). Распространенность болезни Паркинсона от 60 до 160 случаев на 100 тыс. населения. При этом в возрастной группе старше 60 лет она составляет 1%, а в популяции старше 85 лет - 2,6% (Голубев В.Л., 1999, 2000; Левин О.С., Докадина Л.В., 2005; Левин О.С., Федорова Н.В., 2006; Louis 2001, 2005).

Диагностика указанных заболеваний, основанная только на анализе типичных клинических проявлений, в развернутой клинической стадии не представляет существенных трудностей. Вместе с тем нозологическая идентификация в фазе ранних проявлений дрожательной формы болезни Паркинсона и дебюта эссенциального тремора в пожилом возрасте и, особенно при развитии атипичных клинических форм (экстрапирамидная и кинетическая формы эссенциального тремора - И.А. Иванова-Смоленская, 1979, 1986, 2006), до настоящего времени остается сложной задачей.

При схожести клинических проявлений болезни Паркинсона и эссенциального тремора, нейрофизиологические механизмы формирования клинической феноменологии этих заболеваний различны (Левин О.С., 2000, 2003, 2006; Ратманова П.О., 2006; Troster A.I., 2002). Однако нейрофизиологические исследования по данной проблеме малочисленны, противоречивы и их результаты не применяются в неврологической практике (Hikosaka O. еt al. 2000, Piccini P. еt al. 2004, Trillenberg P. еt al. 2006, Vlaar A.M. еt al. 2009).

В последние годы, в связи с появлением препаратов, обладающих возможным нейропротективным действием, становится актуальной максимально ранняя диагностика нейродегенеративных заболеваний, в частности болезни Паркинсона и эссенциального тремора. В случае диагностических ошибок, адекватная нейропротективная терапия не проводится и пациенты обречены на многолетний прием неэффективных и, часто дорогостоящих, препаратов, что сопряжено с неоправданными финансовыми затратами.

В этой связи изучение клинических и нейрофизиологических особенностей эссенциального тремора и дебюта болезни Паркинсона с выявлением наиболее характерных клинико-нейрофизиологических феноменов для каждой нозологической формы с целью максимальной объективизации дифференциальной диагностики представляется весьма актуальной научно-практической и социально-экономической задачей.

Цель:

Повышение качества диагностики эссенциального тремора и ранних проявлений болезни Паркинсона на основе уточнения их клинико-нейрофизиологических характеристик.

Задачи исследования:

1. Уточнить клинические и психологические особенности эссенциального тремора и ранних проявлений болезни Паркинсона с использованием шкалы UPDRS, шкалы стадий болезни Паркинсона (по Hoehn и Yahr), шкалы атаксии (Левин О.С., 2000), шкалы качества жизни для эссенциального тремора (Bain 1996), шкалы качества жизни для болезни Паркинсона (PDQ-39), шкалы клинической оценки тремора (Clinical rating scale for tremor (CRST), Fahn S. et al., 1993), психологических тестов Бека и Спилбергера

2. Изучить нейрофизиологические характеристики больных с эссенциальным тремором начальными проявлениями болезни Паркинсона по данным исследования саккадических движений глаз, стабилометрии и треморометрии.

3. Провести сравнительный анализ клинико-нейрофизиологических проявлений при болезни Паркинсона и эссенциальном треморе.

4. Выявить наиболее информативные клинико-нейрофизиологические маркеры для диагностики болезни Паркинсона и эссенциального тремора.

5. На основе полученных клинико-нейрофизиологических данных разработать алгоритм дифференциальной диагностики болезни Паркинсона и эссенциального тремора.

Научная новизна:

Впервые проведено комплексное клинико-нейрофизиологическое исследование больных с дебютом БП и ЭТ, позволившее выявить сходные и отличительные клинические проявления указанных заболеваний. Установлены наиболее информативные для диагностики клинические и нейрофизиологические характеристики БП и ЭТ. Показано, что патогномоничным нейрофизиологическим маркером БП является увеличение латентного времени саккадических движений глаз более 202 мс и доли мультисаккад до 0,21, что не характерно для ЭТ. Подтверждено, что при ЭТ отмечается достоверно более высокая частота (более 6,0 Гц) кинетического и постурально-кинетического тремора и достоверно более низкая, по сравнению с БП, амплитуда тремора покоя (13 ± 5 мкВ при ЭТ и 116 ± 31 при БП мкВ). Полученные данные вносят существенный вклад в понимание элементов патогенеза изучаемых заболеваний, механизмов формирования их клинической феноменологии и могут служить научной основой дифференциальной диагностики болезни Паркинсона и эссенциального тремора. нейрофизиологический тремор паркинсон

Практическая значимость:

На основе полученных в исследовании данных разработан алгоритм дифференциальной диагностики болезни Паркинсона и эссенциального тремора. Объективизация диагностики БП и ЭТ при сходных клинических проявлениях создает условия для повышения качества специализированной медицинской помощи больным данной группы и позволяет избежать неоправданных финансовых затрат.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Общими клиническими проявлениями БП и ЭТ были: асимметричный тремор покоя, постурально-кинетический тремор. Отличительными клиническими проявлениями БП и ЭТ были: гипокинезия и ригидность, которые выявлялись только при БП и легкие мозжечковые нарушения, которые были характерны только для ЭТ.

2. Анализ амплитудно-частотных характеристик тремора по данным треморометрии показал, что частота тремора в группе больных ЭТ достоверно выше, чем у больных БП, а средняя амплитуда тремора покоя при ЭТ достоверно ниже, чем при БП.

3. По данным электроокулографии установлено, что при БП латентные периоды саккадических движений глаз и доля мультисаккад достоверно выше, тогда как при ЭТ они не отличаются от возрастной нормы.

4. Результаты стабилографических исследований (тест «Мишень» и тест с «эвольвентой») показали: при смешанной и акинетико-ригидной формах БП параметры поддержания центра давления имеют достоверные отличия от пациентов с ЭТ и в контрольной группе, что обусловлено развитием гипокинезии и ригидности при БП, замедляющих двигательные реакции.

5. Наиболее информативными клинико-нейрофизиологическими характеристиками для БП являются: асимметричный тремор покоя, постурально-кинетический тремор, сочетающийся с гипокинезией, ригидностью, повышением показателя «качества функции равновесия», уменьшением длины статокинезиграммы во фронтальной и сагиттальной плоскостях и средней линейной скорости перемещения центра давления, увеличением латентного времени саккадических движений глаз и долей мультисаккад.

6. Наиболее информативными клинико-нейрофизиологическими характеристиками ЭТ являются: кинетический, постурально-кинетический тремор конечностей, сочетающийся с тремором головы и легкими координаторными нарушениями при положительном семейном анамнезе и тесте на алкоголь.

Внедрение в практику:

Результаты диссертационной работы Куницыной А.Н. внедрены в практику неврологического отделения ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, неврологического отделения МУ Домодедовской ЦРБ, используются в учебном процессе кафедры неврологии ФУВ ГУ МОНИКИ.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на Международной научной конференции, посвященной 90-летию со дня рождения П.Г. Богача «Психофизиологические и висцеральные функции в норме и патологии», Украина, Киев, 8-10 октября 2008 г; II съезде физиологов СНГ, Кишинев, Молдова, 29-31 октября 2008 г.; Двенадцатой Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей «Фундаментальная наука и клиническая медицина». Санкт-Петербург, 18 апреля 2009.; XV Международной конференции по нейрокибернетике, Ростов-на-Дону, 23-25 сентября 2009 г; XIV Международной научно-практической конференции «Пожилой человек. Качество жизни», г. Москва, 30 сентября - 1 октября 2009 г.; 6-м Международном междисциплинарном конгрессе «Нейронаука для медицины и психологии», Судак, Крым, Украина, 5-15 июня 2010 г; XXI съезде Физиологического общества им. И.П. Павлова. Калуга, 19-25 сентября 2010 г.; Всероссийской молодежной школе «Нейротехнологии 2010. Биоэкономика, основанная на знаниях: политика инновационного пути развития биотехнологии». Бекасово, Московская область, 24-29 сентября 2010 г.; XV Международной научно-практической конференции «Пожилой человек. Качество жизни», г. Москва, 30 сентября-1 октября 2010 г.; Диссертация апробирована на заседании кафедры неврологии и отделения неврологии ГУ МОНИКИ имени М.Ф. Владимирского 9 ноября 2010 г.

Личный вклад автора

Автор самостоятельно обследовал 80 больных в КДО МОНИКИ и 30 лиц контрольной группы, из них 40 пациентов с диагнозом «эссенциальный тремор» и 40 - болезнь Паркинсона, Всем пациентам автором проведена треморометрия, стабилография, электроокулография и статистическая обработка полученных результатов.

Публикации. Основные положения работы представлены в 19 печатных работах, из них 4 - в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена 123 на страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 19 отечественных и 191 зарубежных источника. Работа содержит 9 таблиц, 10 рисунков, 25 диаграмм.

Характеристика больных и методов исследования

Обследовано 110 человек, из них 40 пациентов страдающих болезнью Паркинсона (женщин 33 (83%) и 7 (17%) мужчин, средний возраст 58±6 лет), не получавших ранее специфической фармакотерапии, средняя продолжительность заболевания 2,2±0,4 года; 40 пациентов (женщин 36 (90%), мужчин 4 (10%), средний возраст 59,7±11,9)), с диагнозом «Эссенциальный тремор», не получавших ранее специфической фармакотерапии, средняя продолжительность заболевания 10,9±0,7; 30 человек, не страдающих заболеваниями экстрапирамидной системы (17 женщин (56%) и 13 мужчин (44%) - составивших группу «Контроль».

Диагностика болезни Паркинсона основывалась на клинико-диагностичеких критериях Банка головного мозга общества болезни Паркинсона Великобритании (Gibb, Lees, 1988).

Степень тяжести и выраженность двигательных нарушений при болезни Паркинсона оценивалась с помощью унифицированной рейтинговой шкалы оценки проявлений болезни Паркинсона (Unified Parkinson's Disease Rating Scale - UPDRS). Для установления стадии болезни Паркинсона использовали шкалу Хен-Яр (M. Hoen & M. Yahr, в модификации Лидвалла с соавт., 1987).

Диагностика эссенциального тремора проводилась на основании критериев Общества «Movement Disorder Society on Tremor» и Общества «The Washington Heights-Inwood Genetic Study of Essential Tremor».

Для объективизации тремора у пациентов с ЭТ использовали шкалу клинической оценки тремора (Clinical rating scale for tremor (CRST), Fahn S. et al., 1993). Для выявления мозжечковых нарушений у пациентов с ЭТ использовали шкалу атаксии (Левин О.С.). Психодиагностическое тестирование предполагало определение уровня тревожности (тест Спилбергера) и депрессивности (тест Бека). Для оценки психического статуса использовали шкалу MMSE (Mini-Mental State Examination - MMSE) (Folstein M.F. et al., 1975). Тест рисования часов (CDT) (Management of Dementia, 2001; Shulman K.I. et al., 1986).

Качество жизни больных БП определяли при помощи шкалы Parkinson's Disease Quality of Life Questionnaire-39 (PDQ-39); больных ЭТ - шкалы качества жизни Bain P. (1996).

Всем пациентам проводили треморометрию, компьютерную стабилографию, электроокулографию для регистрации саккадических движений глаз, цитохимическое определение активности ферментов в лимфоцитах периферической крови.

Треморометрия. Регистрацию тремора проводили в положении сидя при помощи компьютерного полиграфа Kardi2-NP. Для определения частоты и амплитуды тремора проводили спектральный анализ.

Стабилогафия. Для регистрации стабилографических показателей применяли стабилоанализатор компьютерный с биологической обратной связью «Стабилан-01».

В ходе обследования пациент стоял на стабилоплатформе в стандартной европейской стойке. Использовали статические (модифицированный тест Ромберга и тест «Мишень») и динамический (тест «с эвольвентой») диагностические пробы.

Монокулярная электроокулография - метод регистрации параметров саккадических движений глаз (Владимиров А. Д., 1972). Обследование проводилось в затемненной, звукоизолированной, экранированной камере в кресле с подголовником, исключающим движения головы. Пациенту предъявляли 5 зрительных стимулов, расположенных на светодиодной панели: 1 центральный фиксационный и 4 периферических (правый, левый, верхний и нижний), расположенные на расстоянии 6,7° относительно центрального. Пациента инструктировали фиксировать взгляд на центральном фиксационном стимуле, а при появлении периферического стимула - как можно быстрее и точнее переместить взор в его направлении. Автоматизированное предъявление стимулов и регистрации электрофизиологических показателей проводилось под контролем интегрированной системы «CONAN-m» (Кулаичев, А. П. 2002). Регистрирующий блок установки включал 17-канальный электроэнцефалограф 7310F «Nihon Kohden» ME-175E (Япония).

Использовали 2 схемы предъявления зрительных стимулов:

Схема I (Gap) - периферический стимул предъявляли после выключения центрального фиксационного стимула с интервалом 200 мс.

Схема II (No delay) - периферический стимул предъявляли сразу после выключения центрального стимула.

Анализировали латентные периоды саккад (временной интервал между включением периферического стимула и началом саккады) и долю мультисаккад. Мультисаккады определяли как фрагментированное перемещение взора, при котором зрительная цель достигается не одной, а несколькими саккадами меньшей амплитуды.

Статистическая обработка данных проводилась с помощью программного пакета Statistica 6.0 на компьютере «BenQ Corporation Intel (R) Celeron (R) M processor 1.30 GHz». Использовались методы описательной статистики. Для анализа значимых различий между двумя выборками использовался непараметрический критерий Манна - Уитни, Вилкоксона. Для анализа связи между различными численными признаками использовался метод рангового корреляционного анализа Спирмена. Для всех видов анализа статистически значимыми считались значения р < 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Проведен сравнительный анализ клинических симптомов заболевания у пациентов ЭТ и БП и результатов дополнительных методов исследования (треморометрии, стабилографии, электроокулографии).

Одним из главных клинических проявлений в группе ЭТ был тремор. У 11 (27,5%) пациентов постуральный, у 19 (47,5%) постурально-кинетический, из них у 10% кинетический компонент преобладал над постуральным, у 5 (12,5%) присутствовал кинетический тремор и у стольких же -- тремор покоя. В группе пациентов БП у 5 (12,5%) диагностирован изолированный тремор покоя, у 14 (35%) -- постуральный тремор сочетался с тремором покоя, у 6 (15%) -- только постуральный тремор, у 7 (17,5%) наблюдался постурально-кинетический тремор и у 8 (20%) -- все три вида дрожания с преобладанием тремора покоя и значительно сниженными по амплитуде постуральным и кинетическим компонентами. При дрожательно-ригидной форме БП в клинической картине преобладал изолированный тремор покоя или сочетание всех видов тремора, при акинетико-ригидной форме - тремор покоя в сочетании с постуральным тремором низкой амплитуды, при дрожательной форме - постурально-кинетический.

У пациентов БП тремор локализовался преимущественно в конечностях. У 18 (45%) наблюдался тремор только верхней конечности (правой или левой), у 19 (47,5%) - диагностирован гемитремор (правосторонний у 55% (n=22) пациентов, левосторонний - у 45% (n=18) больных). У 3 (7,5%) кроме дрожания конечностей выявлен тремор подбородка.

В группе больных ЭТ у 52,5% (n=21) случаев отмечалось дрожание рук и головы, в 35% (n=14) - только рук, причем в 17,5% (n=7) случаев имела место асимметрия распределения тремора рук. Из них у 3 пациентов ЭТ дрожание преобладало в левой руке, а у 4 - в правой. Реже встречался изолированный тремор головы (3 пациента), и сочетание тремора головы, верхних и нижних конечностей у 2 больных. Степень выраженности тремора у пациентов ЭТ в нашем исследовании коррелировала с качеством жизни (r = 0,7, р < 0,01) и выраженностью депрессии по шкале Бека (r = 0,6, р < 0,01), что совпадает с данными литературы (Rajput A et al., 2004) и подтверждает влияние симптомов заболевания на психосоциальную дезадаптацию больных данной группы.

У части наблюдаемых пациентов в группе БП выявлена гипокинезия и ригидность. У 22 (55%) пациентов наблюдалось легкое замедление и/или уменьшение амплитуды движений, а у 18 (45%) - отмечались умеренные до 2 баллов нарушения движения. У 27 (67,5%) больных отмечалась легкая ригидность, определяемая лишь в разнонаправленных движениях и у 13 (32,5%) - легкое или умеренное нарастание мышечного тонуса. Более выраженная гипокинезия и ригидность выявлена у пациентов с акинетико-ригидной и смешанной формами заболевания, чем при дрожательной форме БП.

В группе пациентов ЭТ проявлений гипокинезии и ригидности выявлено не было. Наряду с дрожанием у данной группы больных диагностированы легкие мозжечковые симптомы. Средний балл по шкале атаксии составил 9,2±6,6 (максимальная оценка 62 балла). Выявлены: легкая атаксия походки, определяемая только при тандемной ходьбе (46,2%), легкое нарушение равновесия в усложненной позе Ромберга (84,6%), интенционный тремор при выполнении пальце-носовой пробы (73%) и незначительный дисдиадохокинез (61,5%). Положительный семейный анамнез установлен у пациентов ЭТ в 44%, а в группе БП - в 15% случаев, положительная реакция на алкоголь у 84% пациентов ЭТ, чего не отмечено в группе БП.

Таким образом, в группе пациентов ЭТ наблюдалось билатеральное распределение дрожания с незначительным преобладанием выраженности в одной руке (справа или слева) у 17,5 % пациентов. Кроме того, часто встречалось сочетание тремора конечностей с тремором головы. У пациентов БП тремор был односторонним (асимметричный дебют клинических проявлений) и сочетался с тремором нижних конечностей на той же стороне.

У больных ЭТ превалировал постурально-кинетический тремор, тогда как у пациентов БП - тремор покоя и постуральный тремор. Помимо тремора в группе БП была выявлена незначительная гипокинезия и ригидность, а группе ЭТ наблюдались легкие признаки мозжечковой дисфункции, такие как нарушение тандемной ходьбы, дисдиадохокинез, легкая атаксия в усложненной позе Ромберга, интенционное дрожание при выполнении пальце-носовой пробы.

Психодиагностическое тестирование пациентов обеих групп показало, что у больных БП низкая реактивная тревожность выявлена у 44%, умеренная - у 52% больных, высокая - у 4%. В группе пациентов ЭТ: низкая - 28%, умеренная - 52%, высокая - 20%. При этом уровень личностной тревожности был высоким у большинства наблюдаемых: у 72% пациентов БП и у 88% больных ЭТ. Оценка уровней депрессивности в группах наблюдения показала, что у 48% больных БП и у 44% больных ЭТ отмечается средняя и тяжелая степень депрессивности. У остальных обследованных депрессивность либо отсутствовала, либо была незначительной. Психометрические показатели по группам достоверно не различались.

Оценка состояния когнитивных функций пациентов обеих групп показала, что у 4% пациентов БП выявлена легкая степень деменции, умеренные когнитивные нарушения наблюдались у 28% и 32% больных с БП и ЭТ соответственно. У 2/3 пациентов обеих групп когнитивных нарушений не было.

Анализ результатов треморометрии у пациентов ЭТ и БП.

Уточнить и объективизировать данные клинического обследования позволило измерение тремора с помощью акселерометров, расположенных на конечностях пациента. В таблице № 1 приведены амплитудно-частотные показатели тремора, которые существенно различались у пациентов БП, ЭТ и контрольной группы, что согласуется с данными, описанными в литературе (Голубев В.Л., 2006, Louis E. D. et al., 2001, 2007).

Таблица 1. Частота и амплитуда тремора (М±s) у пациентов с болезнью Паркинсона, эссенциальным тремором и в группе «Контроль».

	тремор покоя	постуральный тремор
	частота (Гц)	Амплитуда (мкВ)	частота (Гц)	амплитуда (мкВ)
Болезнь Паркинсона	5,0 ± 0,1**	116 ± 31**	5,5 ± 0,1*	90 ± 36
Эссенциальный тремор	6,1 ± 0,2**	13 ± 5**	6,3 ± 0,2*	50 ± 18
Контроль	-	-	7,7 ± 0,3**	3 ± 1

* - p < 0,05, ** - p < 0,001 - достоверные различия по сравнению с группой «Контроль» (критерий Манна-Уитни).

Частота тремора покоя и постурального тремора в группе пациентов ЭТ была достоверно выше, чем в группе БП. Наблюдаемый в 12,5% случаев тремор покоя у больных ЭТ был достоверно ниже по амплитуде, чем в группе БП. В тоже время амплитуда постурального тремора у пациентов БП и ЭТ достоверно не различалась. В контрольной группе тремор покоя отсутствовал, а амплитудно-частотные характеристики постурального тремора отличались от показателей, характерных для пациентов БП и ЭТ: частота постурального тремора в контрольной группе была достоверно выше, а амплитуда - достоверно ниже, чем в группах больных БП и ЭТ.

Следующим этапом был сравнительный анализ стабилографических показателей статических и динамических диагностических проб у пациентов ЭТ, БП и группы «Контроль» (см. диаграмму №1).

Диаграмма № 1. Показатели качества функции равновесия в тесте Ромберга и в пробе «Мишень» у пациентов с болезнью Паркинсона (БП), эссенциальным тремором (ЭТ) и в группе «Контроль». * - p < 0,05 - достоверные различия по сравнению с группой «Контроль» (критерий Манна-Уитни).

Как представлено на диаграмме № 1, в пробе с открытыми глазами значения показателя «качество функции равновесия» в группе пациентов БП составили - 88,9±2,5%, группе больных ЭТ - 86±5,3%, контрольной группе - 86,5±4%. В пробе с закрытыми глазами - 74,6±3,1%; 76,9±3,8%; 73,2±4,6% соответственно. В пробе «Мишень» - 81,9±2,2%; 66,6±4,3%; 73,6±2,9% соответственно.

Таким образом, анализ стабилографических показателей в тесте Ромберга не выявил достоверных различий между пациентами с БП, ЭТ и контрольной группой. В тесте «мишень» были получены достоверные отличия при анализе показателя «качество функции равновесия». Значение данного показателя в группе БП достоверно (р<0.05) выше, чем в группах «Контроль» и ЭТ. В то же время, достоверных отличий между группой пациентов ЭТ и контрольной группой не было выявлено.

Анализ показателей динамической пробы «с эвольвентой» показал, что площадь доверительного эллипса (суммарная площадь статокинезиграммы без учета случайных «выбросов») составила в группе пациентов БП - 4190 ммІ, у больных ЭТ - 4458 ммІ, в контрольной группе - 4485 ммІ. Длина статокинезиграммы во фронтальной плоскости составила: у пациентовс БП - 918 мм, в группе больных ЭТ - 1480 мм и 1484 мм в контрольной группе; длина статокинезиграммы в сагиттальной плоскости составила - 1054 мм, 1524 мм и 1529 мм соответственно. Значения векторного показателя средней линейной скорости в пробе «с эвольвентой» у больных БП равно 23мм/сек, в группе больных ЭТ - 34 мм/сек, контрольной группе - 37 мм/сек.

Диаграмма № 2. Показатели функции равновесия в динамическом тесте с «эвольвентой» у пациентов с болезнью Паркинсона (БП), эссенциальным тремором (ЭТ) и в группе «Контроль». ** - p < 0,001 - достоверные различия по сравнению с группой «Контроль» (критерий Манна-Уитни)

Диаграмма № 3. Средняя линейная скорость перемещения центра давления в пробе «с эвольвентой». ** - p < 0,001 - достоверные различия по сравнению с группой «Контроль» (критерий Манна-Уитни).

Результаты стабилографических показателей в динамическом тесте с «эвольвентой» были следующими: длина статокинезиграммы во фронтальной и сагиттальной плоскостях у пациентов БП достоверно меньше (р<0.001), чем в группах ЭТ и «Контроль». Кроме того, у пациентов БП средняя линейная скорость перемещения центра давления достоверно ниже (р<0.001), чем группах ЭТ и «Контроле». Площадь доверительного эллипса в трех исследованных группах достоверно не различалась.

Выявленные при стабилографическом обследовании достоверные отличия у пациентов БП связаны с наличием гипокинезии и ригидности, характерных для данного заболевания. Скованность движений приводит к существенному ограничению подвижности центра давления, что проявляется в уменьшении значений длины статокинезиграммы и скорости движения центра давления. Наиболее ярко данные отличия выражены в динамическом тесте с «эвольвентой». В тесте «Мишень» пациенты с БП демонстрируют более высокие показатели качества функции равновесия за счет меньшей скорости перемещения центра давления, относительно заданной точки. У пациентов ЭТ акинетико-ригидный синдром отсутствует, поэтому подвижность центра давления на платформу сохраняется, и значения стабилографических показателей соответствуют возрастной норме.

Таким образом, динамический тест с «эвольвентой», а также тест «Мишень», занимающий «промежуточное» положение между статическими и динамическими тестами, могут быть использованы в клинической практике для объективной оценки выраженности гипокинезии и ригидности при БП.

Результаты электроокулографического обследования больных БП и ЭТ сравнивали с показателями группы «Контроль». Анализировали саккады в системе зрительной стимуляции GAP и No delay. При сравнении параметров саккад, выполненных правым и левым глазом, статистически достоверных различий выявлено не было (р>0,05, критерий Вилкоксона), поэтому в дальнейшем анализировали параметры саккад, совершенных только правым глазом. Данные исследования представлены в таблице № 2.

Таблица 2 Средние значения ЛП и ДМ у пациентов ЭТ, БП и группы «контроль» в схеме зрительной стимуляции GAP и No delay.

Параметры саккад	GAP	No delay
	Латентный период (мс)	Доля мультисаккад (%)	Латентный период (мс)	Доля мультисаккад (%)
Эссенциальный тремор	175±2	6	221±3	4
Болезнь Паркинсона	202±3*	21*	244±3*	10*
Контроль	174±2	5	215±2	3

· - р < 0,05 (критерий Манна Уитни).

Как следует из талицы №2 у больных ЭТ параметры саккадических движений глаз не отличаются от возрастной нормы, что согласуется с данными литературы (Higgins J. J.et al., 1998, Munoz D.P. et al., 2004). При БП параметры саккад изменяются и достоверно отличаются от нормативных показателей. Уже на ранних стадиях БП (I-II стадии по шкале Хен-Яр) латентные периоды саккадических движений и доля мультисаккад достоверно больше, чем в контрольной группе и у пациентов ЭТ.

Глазодвигательные нарушения при БП обусловлены нейродегенеративными изменениями в черной субстанции. Дефицит дофамина в нигростриарной системе приводит к дисфункции базальных ганглиев, что нарушает механизмы регуляции движения глаз (Ратманова П.О., 2006, Hikosaka O. et al., 2000). В патогенезе развития ЭТ дофаминергические механизмы регуляции движений грубо не нарушены, что в нашем исследовании подтверждается отсутствием изменения параметров саккад.

Изучение изменения глазодвигательных реакций у пациентов представляет интерес не только в связи с возможностью дифференциальной диагностики экстрапирамидных расстройств, но и с целью ранней диагностикой БП. Как было показано в работе на экспериментальной модели паркинсонизма у обезьян (Терещенко Л.В., 2002), изменения параметров саккадических движений глаз начинаются на самых ранних стадиях развития МФТП-синдрома, когда общее состояние животного ухудшается незначительно и основные симптомы паркинсонизма еще не выражены.

Выводы

1. Общими клиническими проявлениями БП и ЭТ были: а) тремор покоя, асимметричный по выраженности 67,5 % больных БП и асимметричный тремор покоя у 12,5% больных ЭТ; б) постурально-кинетический тремор у больных дрожательной формой БП (17,5%) и у 87,5% больных ЭТ. Отличительными клиническими проявлениями БП и ЭТ были: гипокинезия и ригидность, которые выявлялись только при БП и легкие мозжечковые нарушения, которые были характерны только для ЭТ.

2. Анализ амплитудно-частотных характеристик тремора по данным треморометрии показал, что частота кинетического и постурально-кинетического тремора в группе больных ЭТ (6,1-6,2±0,2 Гц) была достоверно выше, чем у больных БП (5,0-5,5±0,1 Гц). Средняя амплитуда тремора покоя при ЭТ была достоверно ниже, чем при БП (13 ± 5 мкВ и 116 ± 31 мкВ соответственно).

3. По данным электроокулографии установлено, что при БП латентные периоды саккадических движений глаз (202±3 мс) и доля мультисаккад (0,21) достоверно выше, чем при ЭТ (175±2мс; 0,06) и в группе «Контроль» (174±2мс; 0,05).

4. Результаты стабилографических исследований (проба «Мишень» и тест с «эвольвентой») показали: при смешанной и акинетико-ригидной формах БП параметры поддержания центра давления имеют достоверные отличия от таковых при ЭТ, что обусловлено развитием гипокинезии и ригидности при БП, замедляющих двигательные реакции.

5. Наиболее информативными клинико-нейрофизиологическими характеристиками для БП являются: в 67,5% случаев асимметричный тремор покоя частотой 5,0±0,1 Гц, амплитудой 116±31 мкВ; в 17,5% постурально-кинетический тремор частотой 5,5±0,1 Гц, амплитудой 90±36 мкВ, сочетающийся с гипокинезией, ригидностью, повышением показателя «качество функции равновесия» (88,9±2,5%), уменьшением длины статокинезиграммы во фронтальной (918 мм) и сагиттальной (1054 мм) плоскостях и средней линейной скорости перемещения центра давления (23мм/сек), увеличением латентного времени саккадических движений глаз (< 202 мс) и долей мультисаккад (< 21).

6. Наиболее информативными клинико-нейрофизиологическими характеристиками для ЭТ являются: кинетический и постурально-кинетический тремор в 87,5% случаев, частотой 6,3±0,2 Гц при амплитуде 50±18мкВ, сочетающийся в 56% случаев с тремором головы и легкими координаторными нарушениями при положительном в 44% случаев семейном анамнезе и в 84% случаев тесте с алкоголем.

Практические рекомендации

1. Увеличение латентного времени саккадических движений глаз и доли мультисаккад являются объективными нейрофизиологическими маркерами диагностики ранних проявлений болезни Паркинсона.

2. Частотно-амплитудные характеристики тремора, определяемые при помощи треморометрии, могут служить диагностическими критериями для дифференциальной диагностики болезни Паркинсона и эссенциального тремора.

3. Для дифференциальной диагностики начальных проявлений болезни Паркинсона и эссенциального тремора рекомендуется использовать разработанную нами дифференциально-диагностическую таблицу.

Таблица 3. Таблица дифференциальной диагностики болезни Паркинсона и эссенциального тремора

	Эссенциальный тремор	Болезнь Паркинсона
Тремор покоя	+/-	++
Постуральный тремор	++	+/-
Постурально-кинетический тремор	++	+/-
Гипокинезия	-	+
Ригидность	-	+
Семейный анамнез	++/-	+/-
Реакция на алкоголь	++/-	-
Мозжечковые знаки	+	-
Частота / амплитуда тремора покоя	4 - 6,5 Гц / 10 - 48 мкВ	4,3 - 5,9 Гц/ 36 - 300мкВ
Частота / амплитуда постурального тремора	4,4 - 7,8 Гц/ 25- 250 мкВ	4,5-6,3 Гц/ 30 - 190 мкВ
	Стабилография:
тест Ромберга с открытыми глазами КФР (%)	86±5,3 при норме 73-93 (>50 лет)	88,9±2,5 при норме 73-93 (>50 лет)
	Эссенциальный тремор	Болезнь Паркинсона
тест Ромберга с закрытыми глазами КФР (%)	76,9±3,8 при норме 48-91 (>50 лет)	74,6±3,1 при норме 48-91 (>50 лет)
проба «Мишень» КФР (%)	66,6±4,3 при норме 43-87 (>50 лет)	81,9±2,2 при норме 43-75 (>50 лет)
тест «с эвольвентой» скорость перемещения центра давления (мм/сек)	34 при норме 28-50 (>50 лет)	23 при норме 28-50 (>50 лет)
	ЭОГ:
Латентный период саккад (мс) GAP / No delay	175 / 221 (при норме 172-190/210-225)	202 / 244 (при норме 172-190/210-225)
Доля мультисаккад (%) GAP / No delay	6 / 4 (при норме 1-10)	10 / 21 (при норме1-10)

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Куницына А.Н., Богданов Р.Р., Турбина Л.Г. Эссенциальный тремор: клиника, диагностика, лечение// Сборник трудов Московской Областной Ассоциации Неврологов, Москва 2008 г. - С. 73-77.

2. Ратманова П.О., Богданов Р.Р., Куницына А.Н., Литвинова А.С., Напалков Д.А. Изменения параметров саккадических движений глаз с возрастом и при экстрапирамидных расстройствах // Психофизиологические и висцеральные функции в норме и патологии: Материалы IV Международной научной конференции, посвященной 90-летию со дня рождения П.Г. Богача, Украина, Киев, 8-10 октября 2008 г. / Ред. кол. Л.И. Остапченко (отв. ред.) - К.: Знання Украпни, 2008. - С. 162-163.

3. Напалков Д.А., Ратманова П.О., Богданов Р.Р., Куницына А.Н., Литвинова А.С., Шульговский В.В. Изменения параметров саккадических движений глаз при экстрапирамидных расстройствах // Научные труды II съезда физиологов СНГ, Кишинев, Молдова, 29-31 октября 2008 г. / Под ред. Григорьева А.И., Сепиашвили Р.И., Фурдуя Ф.И. - М.- Кишинэу: Медицина-Здоровье, 2008. - С. 88.

4. Богданов Р.Р., Куницына А.Н., Напалков Д.А., Ратманова П.О. Анализ параметров саккадических движений глаз как метод диагностики экстрапирамидных расстройств // Дегенеративные и сосудистые заболевания экстрапирамидной нервной системы. Высокие технологии в диагностике и лечении: Сборник тезисов Республиканской научно-практической конференции с всероссийским участием. Казань, 26 мая 2009 г. / Под ред. Богданова Э.И., Заляловой З.А. - С. 12-13.

5. Куницына А.Н., Литвинова А.С., Евина Е.И., Богданов Р.Р., Ратманова П.О., Напалков Д.А., Турбина Л.Г., Котов С.В. Сравнительная характеристика ранних проявлений болезни Паркинсона и эссенциального тремора // XVI Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». Москва, 6-10 апреля 2009 г. - С. 151.

6. Литвинова А.С., Евина Е.И., Куницына А.Н. Возрастные изменения параметров саккадических движений глаз // Двенадцатая Всероссийская медико-биологическая конференция молодых исследователей «Фундаментальная наука и клиническая медицина». Санкт-Петербург, 18 апреля 2009. - С. 220-221.

7. Напалков Д.А., Евина Е.И., Ратманова П.О., Богданов Р.Р., Куницына А.Н., Шульговский В.В. Нарушения в системе управления движениями глаз при экстрапирамидных расстройствах // Материалы XV Международной конференции по нейрокибернетике: Том 1. Ростов-на-Дону, 23-25 сентября 2009 г. - Ростов-на-Дону, 2009. - С. 323-325.

8. Богданов Р.Р., Куницына А.Н., Ратманова П.О., Напалков Д.А., Турбина Л.Г. Электроокулография как объективный метод дифференциальной диагностики экстрапирамидных расстройств // «Клиническая геронтология: научно-практический журнал». - 2009. - Т. 15. - № 8-9. - С.57.

9. Куницына А.Н., Богданов Р.Р., Сидорова О.П., Турбина Л.Г., Котов С.В., Бородатая Е.В., Смирнов В.Б. Цитофлавин в коррекции митохондриальной недостаточности в дебюте болезни Паркинсона.// XVII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство», Москва, 6-10 апреля 2009 г. - С.159.

10. Ratmanova P.O., Litvinova A.S., Evina E.I., Kunitsyna A.N., Bogdanov R.R., Napalkov D.A. Psychophysiological methods in the differential diagnostics of extrapyramidal disorders (Психофизиологический подход к дифференциальной диагностике экстрапирамидных расстройств) // 6^th International Congress “Neuroscience for Medicine and Psychology”. June 5-15, Sudak, Crimea, Ukraine, 2010. Abstract. P. 245.

11. Евина Е.И., Ратманова П.О., Куницына А.Н., Напалков Д.А. Применение стабилографии для оценки постуральных нарушений при экстрапирамидных расстройствах // Известия ЮФУ. Технические науки. - 2010. №9 (110). С. 215-217.

12. Евина Е.И., Куницына А.Н. Стабилографические показатели у пациентов на ранних стадиях болезни Паркинсона и при эссенциальном треморе // XXI съезд Физиологического общества им. И.П. Павлова. Калуга, 19-25 сентября 2010 г. / М.-Калуга - С. 199-200.

13. Напалков Д.А., Куницына А.Н., Богданов Р.Р., Литвинова А.С., Ратманова П.О., Шульговский В.В. Нарушения саккадических движений глаз при экстрапирамидных расстройствах // XXI съезд Физиологического общества им. И.П. Павлова. Калуга, 19-25 сентября 2010 г. / М.-Калуга, 2010 - С. 430.

14. Литвинова А.С., Куницына А.Н. Изучение глазодвигательных реакций в норме и при болезни Паркинсона с помощью методов электро- и видеоокулографии // Сборник докладов Всероссийской молодежной школы «Нейротехнологии 2010. Биоэкономика, основанная на знаниях: политика инновационного пути развития биотехнологии». Бекасово, Московская область, 24-29 сентября 2010 г. - С. 16.

15. Куницына А.Н., Литвинова А.С., Евина Е.И., Богданов Р.Р., Турбина Л.Г., Ратманова П.О., Напалков Д.А. Изменения клинико-нейрофизиологических характеристик у больных болезнью Паркинсона под влиянием специфической терапии.// «Клиническая геронтология: научно-практический журнал». - 2010. - Т. 16. - № 9-10- С. 43-44.

16. Котов С.В, Сидорова О.П., Турбина Л.Г., Бородатая В.Б., Смирнов В.Б., Котов А.С., Куницына. А.Н. Возрастные изменения митохондрий.// «Клиническая геронтология: научно-практический журнал». - 2010. - Т. 16. - № 9-10 С. 41.

17. R. Bogdanov, P. Ratmanova, A. Kunicina, D. Napalkov, L. Turbina An analysis of saccadic eye movement parameters as a technique for differential diagnosis of movement disorders (Анализ параметров саккадических движений глаз как метод дифференциальной диагностики экстрапирамидных расстройств).// Abstracts of the 14^th Congress of the European Federation of Neurological Societies, Geneva, Switzerland, September 2010. European Journal of Neurology., P.- 117

18. Котов С.В., Сидорова О.П., Турбина Л.Г., Куницына А.Н., Бородатая Е.В., Смирнов В.Б., Цитохимическая активность митохондриальных ферментов при болезни Паркинсона и эссенциальном треморе // «Профилактическая и клиническая медицина», Санкт-Петербург, 2010, С. 143-147.

19. Богданов Р.Р., Котов С.В., Куницына А.Н., Турбина Л.Г. Лекарственная коррекция моторных проявлений развернутых стадий болезни Паркинсона // Журнал неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова, 2010, Т.110. - 11, С. 21- 25.

Размещено на Allbest.ru