Размещено на http://www.allbest.ru

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

ТВЕРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Министерства здравоохранения РФ

На правах рукописи

КИСЕЛЁВА ИРИНА ВЛАДИМИРОВНА

ОПРЕДЕЛЕНИЕ СРОКОВ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ

РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЙ НА ЧЕЛЮСТИ

С ПРИМЕНЕНИЕМ ИСКУССТВЕННЫХ ОПОР

14.01.14 - Стоматология

Диссертация

на соискание учёной степени

кандидата медицинских наук

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

В.Н. Стрельников

ТВЕРЬ 2014 г

ОГЛАВЛЕНИЕ

• СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ
• ВВЕДЕНИЕ
• ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
• 1.1 Характеристика рентгенологических методов исследования
• 1.2 Методы прогнозирования результатов лечения после проведения имплантации
• 1.3 Значение общего состояния организма при проведении хирургических вмешательств на челюсти
• 1.4 Сроки проведения имплантации
• 1.5 Влияние соматической патологии на успешный исход имплантация
• 1.6 Показания и противопоказания к проведению имплантации
• 1.7 Особенности протезирования на искусственных опорах
• 1.8 Строение костной ткани в норме и при патологии
• 1.9 Маркеры метаболизма костной ткани
• ГЛАВА 2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
• 2.1 Клиническая характеристика больных
• 2.2 Методы обследования больных
• 2.2.1 Изучение общего состояния пациента
• 2.2.2 Клинический осмотр лица и полости рта
• 2.2.3 Оценка гигиенического состояния полости рта
• 2.2.4. Изучение ортопантомограмм и компьютерных томограмм пациентов
• 2.2.5 Изучение биохимических маркеров метаболизма костной ткани
• ГЛАВА 3 РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ
• 3.1 Рентгенологическое исследование состояния костной ткани
• 3.2. Биохимическое исследование состояния костной ткани
• ГЛАВА 4 ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
• 4.1 Сравнительная характеристика рентгенологических и биохимических методов определения состояния костной ткани после реконструктивных операций на челюсти
• 4.2 Сроки проведения хирургических вмешательств на челюсти
• 4.3 Оценка гигиенического состояния полости рта, при лечении пациентов с применением искусственных опор
• ВЫВОДЫ
• ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
• СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ


СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ВНЧС	височно-нижнечелюстной сустав
ВЧ	верхняя челюсть
КТ	компьютерная томография
КЩФ	костный изофермент щелочной фосфатазы
КЛКТ	конусно-лучевая компьютерная томография
МПКТ	минеральная плотность костной ткани
МРТ	магнитно-резонансная томография
НЧ	нижняя челюсть
ОК	остеокальцин
ОП	остеопороз
ОПТГ	ортопантомограмма
ПК	плотность кости
РКТ	рентгеновская компьютерная томография
ЦНС	центральная нервная система



ВВЕДЕНИЕ

Актуальность. Дентальная имплантация стала неотъемлемой частью современной стоматологии. На сегодняшний день она является наиболее функционально и эстетически эффективным методом замещения дефектов зубных рядов. Научные достижения последних десятилетий в области хирургической и ортопедической стоматологии, пародонтологии, биологии кости, изучение особенностей остеоинтеграции различных систем имплантатов, создание новых остеопластических материалов, а также усовершенствование методик реконструктивных операций при различных видах атрофии кости позволяют применить метод дентальной имплантации для замещения дефектов зубных рядов практически любой локализации [47, 66,72,84,85,90 97, 102, 147].

Несмотря на все это нерешенными остались ряд весьма актуальных вопросов, касающихся этапности и сроков реабилитации пациентов с применением искусственных опор.

Протезирование на имплантатах способствует достижению основной цели ортопедического стоматологического лечения - полному восстановлению жевательной эффективности у пациентов с частичной или полной потерей зубов, что безусловно улучшает качество жизни пациента как в физиологическом, так и в социально-психологическом аспектах [147].

Современная стоматология ставит перед собой задачу обеспечения качества лечения, которое тесно связано с длительностью и стабильностью достигнутых результатов. Это обстоятельство связано с применением новых технологий при лечении пациентов, при этом обеспечение качества лечения невозможно без оценки состояния костной ткани челюстей [16, 97, 152].

В настоящее время все больше пациентов уделяют внимание эстетике протезов. Достижение последнего возможно несколькими способами:

- путем изменения конструкции протезов, использование двухцветной керамики, применение иммедиат - протезов, которые позволяют отчасти компенсировать убыль костной ткани после потери зубов, сохраняя эстетику и жевание;

- второй, более сложный путь - применение реконструктивных операций на челюсти, позволяющих решать проблемы эстетики и одновременно гарантировать длительное, долгосрочное, сохранение искусственных опор.

Костная ткань челюстей находится в постоянном взаимодействии с другими органами и системами организма. Обменные процессы в ней отражают изменения, происходящие в организме [154]. Показателем, отражающим минерализацию кости, является плотность костной ткани. Данные о значениях плотности кости необходимы для планирования и контроля хирургического лечения [16, 141, 183].

Успех лечения пациентов с использованием внутрикостных дентальных имплантатов во многом зависит от тщательного планирования и проведения хирургического этапа имплантации.

При обследовании пациентов следует обращать внимание не только на состояние полости рта пациента, но и на состояние организма в целом.

Предоперационная рентгенологическая диагностика позволяет выявить патологию зубочелюстной системы, определить объемные и качественные параметры кости, уточнить топографию анатомических структур в зоне имплантации, выбрать место установки, число, размер и осевую ориентацию дентальных имплантатов при оптимальной ортопедической конструкции протеза [4, 112, 147, 164]. ремоделирование костный ткань челюсть

Сегодня имеется возможность оценки цифрового рентгеновского изображения в широких пределах от собственно структур челюстных костей и зубов по характеристике их плотности в различных точках. Такие возможности позволяют давать быструю оценку характеристик плотности костной и мягкой ткани, размерные и иные показатели. Теоретическое обоснование такого подхода требует клинико-морфологических параллелей между феноменом плотности костной ткани и качественными показателями челюстных костей [75, 112, 153].

Качественная и количественная оценка костной ткани челюстей необходима во всех областях - от пародонтологии до эндодонтии и протезирования, но особенно важна в дентальной имплантологии. Анализ литературы, по вопросам протезирования с использованием различных систем имплантатов показывает, что состояние костной ткани существенно влияет на срок пользования зубными протезами [25,30,37,166].

Количественный анализ показателей плотности костной ткани способствует повышению качества и объективности диагностики состояния костной ткани [16,54, 73].

Успешные результаты лечения во многом зависят от состояния костной ткани и ее структуры в области внутрикостного имплантата. Зона соединения дентального имплантата и кости может сохраниться в оптимальном состоянии на долгий срок при условии динамического равновесия конструктивного и реконструктивного процессов, т.е. способности тканей к адаптации. Динамика реакции челюстной кости на механическое давление существенно зависит как от качества костной ткани, так и от нагрузки, действующей на имплантат [2, 75].

Полноценная остеоинтеграция внутрикостных имплантатов является основополагающим условием долгосрочного успеха протезирования с опорой на дентальные имплантаты. В связи с этим надежная оценка степени остеоинтеграции внутрикостных имплантатов имеет решающее значение для выбора конструкции протеза, тактики функциональной нагрузки имплантатов и прогнозирования эффективности ортопедического лечения [24].

Однако, предложенные протоколы рентгенологического обследования пациентов не всегда обоснованы. Методы оценки рентгенограмм нуждаются в уточнении и усовершенствовании для снижения уровня субъективизма.

Актуальность изучения остеоинтеграции внутрикостного дентального имплантата, также обусловлена вопросом определения оптимальных сроков начала этапа протезирования пациентов при полном или частичном отсутствии зубов ортопедическими конструкциями с опорой на внутрикостные дентальные имплантаты.

Наряду с рентгенологическими показателями ”зрелости” костной ткани, существуют и биохимические, которые дают более объективную оценку состояния костной ткани.

Определение биохимических маркеров метаболизма костной ткани позволяет оценить состояние кости, установить скорость обменных процессов в костной ткани и темпы спонтанной потери костной массы и тем самым дать более объективную оценку “зрелости” костной ткани.

При всех заболеваниях скелета происходят нарушения процессов ремоделирования кости, что сопровождается возникновением отклонений в уровне биохимических маркеров метаболизма костной ткани.

Именно поэтому мы считаем, что оценка костной ткани не только по рентгенологическим показателям ее плотности, но и совместно с показателями биохимических маркеров метаболизма кости позволит индивидуализировать процесс обследования и даст наиболее точную характеристику готовности костной ткани для последующего успешного лечения пациентов с применением искусственных опор.

Цель. Комплексное изучение готовности костной ткани челюстей после реконструктивных операций к протезированию на искусственных опорах.

Задачи.

1. Определить рентгенологические критерии для оценки состояния костной ткани после реконструктивных операций на челюсти.

2. Определить диагностическую ценность комплексной биохимической оценки процессов ремоделирования костной ткани челюстей.

3. Разработать методику обработки цифровых изображений, позволяющую осуществлять полное совмещение исследуемой области для оценки динамики изменений костной ткани.

4. На основании полученных результатов сформулировать показания и противопоказания для проведения хирургических вмешательств пациентам с частичным отсутствием зубов.

5. Обосновать сроки проведения операции имплантации на основании сочетанных рентгенологических и биохимических данных обследования.

Научная новизна. Впервые предложена оценка состояния костной ткани с использованием биохимических маркеров метаболизма, оценивающих процессы резорбции и образования костной ткани на этапах ремоделирования кости при лечении пациентов с применением искусственных опор.

Впервые предложена методика оценки изменения плотности костной ткани на основе корреляционной обработки изображений, учета априорных данных о форме имплантата. Методика позволяет осуществить полное совмещение сечений объекта, оценку относительного изменения плотности костной ткани.

Предложенный алгоритм обследования пациентов, которым требуются реконструктивные операции на челюстях, включающий ортопантомографию, компьютерную томографию и биохимическое обследование маркеров метаболизма костной ткани, обеспечит возможность точного определения сроков хирургического и ортопедического лечения больных.

Практическая значимость. Разработанная методика комплексной реабилитации больных, на основании автоматической обработки рентгенологических снимков, позволит улучшить прогноз, увеличить сроки использования протезов и уменьшить количество осложнений.

Полученные результаты повысят качество диагностики и лечения больных с частичным отсутствием зубов.

Предложенная методика обработки цифровых изображений может быть использована в судебно-медицинской практике для установления личности на основе распознавания имплантатов.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практику врачей стоматологов ортопедического и хирургического отделения поликлиники ТГМА Минздрава России, стоматологической клиники ООО ”Клиника профессора Стрельникова”, ассоциации независимых клинико-диагностических лабораторий Ситилаб, “Лаборатория профессора Слюсаря”.

Разработанная методика совмещения различных цифровых изображений по внутрикостным дентальным имплантатам используется для идентификации трупного материала, на кафедре Судебной медицины ТГМА Мин-здрава России.

Апробация диссертации. Основные материалы и положения работы доложены и обсуждены:

1. На научно-практической конференции стоматологов “Современные проблемы стоматологии и пути их решения”, посвященной 100-летнему юбилею создателя школы ортопедической стоматологии в Твери, заслуженного деятеля науки России профессора Е.И. Гаврилова 20-21 февраля 2014 г.

2. На межвузовской научно-практической конференции “ Прикладные методы диагностики и комплексное лечение в стоматологии” 16-17 апреля 2014 г., г. Москва.

Материалы диссертации доложены на совместном заседании кафедр: ортопедической стоматологии, терапевтической стоматологии, хирургической стоматологии и реконструктивной челюстно-лицевой хирургии, пародонтологии, пропедевтической стоматологии, детской стоматологии и ортодонтии с курсом детской стоматологии ФПДО, стоматологии ФПДО с приглашением сотрудников других кафедр Тверской ГМА 27 мая 2014 года.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 работ в центральной и местной печати, из них 3 в рекомендованных ВАК изданиях.

Положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Комплексный анализ результатов данных рентгенологического и биохимического обследования позволяет более точно качественно и количественно оценить состояние костной ткани до и после хирургических вмешательств на челюсти.

2. Детальная диагностика состояния костной ткани позволяет скорректировать сроки и показания к проведению хирургических вмешательств на челюсти, пациентам с частичным отсутствием зубов.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, четырех глав (обзора литературы, материала и методов исследования, результатов исследований, обсуждения результатов исследований), выводов, практических рекомендаций, списка литературы, в котором приведены всего 227 источника, из них 154 отечественных и 73 зарубежных.

Диссертация изложена на 119 страницах машинописного текста, из них 21 страница составляет список литературы, иллюстрирована 27 рисунками и 13 таблицами.

Диссертация выполнена по плану научно-исследовательских работ Тверской государственной медицинской академии.



ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Характеристика рентгенологических методов исследования

В последние годы имплантация занимает прочное место среди лечебных мероприятий в стоматологической практике. Современные достижения имплантологии значительно расширяют возможности замещения дефектов зубных рядов, что привлекает все большее количество пациентов, и вызывает огромный интерес у практикующих врачей [6,60,75,86,87,92,94,118,119, 120, 126,127,132,137].

Успех лечения пациентов с использованием внутрикостных дентальных имплантатов во многом зависит от тщательного планирования проведения хирургического этапа имплантации.

Основополагающую роль в этом играет рентгенологическое исследование. Предоперационная рентгенологическая диагностика позволяет выявить патологию зубочелюстной системы (воспалительные процессы, кисты, остаточные фрагменты корней зубов, ретенированные и дистопированные зубы), определить объемные и качественные параметры кости (высоту, толщину, наклон альвеолярного отростка, толщину наружной и внутренней кортикальных пластин, плотность кости в области дефекта), уточнить топографию анатомических структур в зоне имплантации, выбрать место установки, число, размер и осевую ориентацию дентальных имплантатов и оптимальную ортопедическую конструкцию. Таким образом, рентгенологическое обследование с целью дентальной имплантологии должно позволять объективно оценить место предполагаемой имплантации в двух проекциях, дать возможность произвести точные измерения и определить плотность костной ткани, быть доступным для пациентов и иметь минимальный радиационный риск облучения пациентов и медицинского персонала [4,72, 89, 94,112, 138,140,147, 209, 221,226].

Также, методики рентгенологического исследования играют неоценимую, а порой и решающую роль в оценке объемных и качественных параметров челюстей, как на этапе планирования, так и последующего контроля лечения.

Стоит обратить внимание на то, что большинство исследователей, определяя состояние костной ткани периимплантатной области, характеризуют внутреннюю ее структуру как «низкое» или «высокое» качество кости [2, 16, 26,35,42]. При этом, непосредственно плотность костной ткани также оценивается качественно, а не количественно.

Известно, что именно количественный анализ рентгенологического изображения способствует повышению качества и объективизации диагностики различных органов и систем, что в полной мере относится и к рентгенодиагностике в стоматологии. Выполняемые исследования с применением количественных характеристик превосходят по своей информативности традиционное рентгенологическое исследование не только на этапе первичной диагностики, но и в дальнейшем на этапах лечения[54].

Вместе с тем, от качества костной ткани зоны имплантации зависит выбор системы имплантатов, хирургической тактики, планирование ортопедической конструкции. От репаративных процессов, происходящих в кости, в значительной степени зависит прочность фиксации имплантатов[47, 53, 58, 182].

В настоящее время для оценки репаративных процессов в костной ткани периимплантатной зоны используются клинические, рентгенологические и функциональные методы обследования [30,47,70,71,86, 114, 122, 219].

Широкое применение получили панорамная рентгенография и ортопантомография [3, 19, 46, 116,132,138], методы ультразвуковой остеометрии [29] и эхоостеометрия [47].

Важные задачи рентгенодиагностики состояния альвеолярного отростка челюстей для целей дентальной имплантологии и контроля лечебных мероприятий в настоящее время решаются в основном посредством ортопантомографии [29, 97, 117, 132, 138], при которой отображение зубочелюстной системы происходит только в одной плоскости.

Имеются также многочисленные рекомендации о дополнительном использовании широкого спектра других рентгенологических методик - внутриротовой периапекальной рентгенографии, телерентгенографии черепа в боковой проекции, панорамной рентгенографии челюстей с прямым увеличением изображения, традиционной (линейной) томографии, окклюзионной рентгенографии, компьютерной томографии [112,117, 123, 187, 214].

Данные литературы свидетельствуют, что информативность основных и ряда дополнительных (в частности - ортопантомографии, панорамной рентгенографии) методов рентгенологического исследования в стоматологии ограничена оценкой качественных характеристик тканей коронки и корня зуба, особенностей полости зуба, корневых каналов, периодонтальной щели, состояния компактной пластинки и губчатого вещества альвеолярной кости [1, 9, 54, 108, 116, 146, 152,204,226].

Согласно литературным данным, наиболее часто в клинической практике дентальной внутрикостной имплантации для оценки качества костной ткани челюстей, определения метрических характеристик, планирования инсталляции и определение количества дентальных имплантатов, также осуществления мониторинга процессов остеоинтеграции и прогноз ортопедического лечения происходит по результатам анализа данных компьютерных ортопантомограмм [24, 27, 61, 70, 106, 119, 144, 145,148,214]. Диагностические возможности этого метода достаточно широки, однако до настоящего времени оценка ОПТГ осуществляется визуально, без количественного анализа, а значит, в определенной степени субъективно. Количественный анализ ОПТГ возможен только при нанесении контрольных (вертикальных и горизонтальных) линий отсчета, позволяющих получать линейные и угловые величины с последующим их использованием для изучения соотношения челюстей, зубных рядов и зубов, анализа положения элементов, степени деформации или смещения нижней челюсти [4, 10, 14, 24, 191, 227].

История панорамных томографов насчитывает не одно поколение, в результате которых совершенствуются их характеристики и возможности.

Обычные пантомографы старого поколения имеют ряд существенных недостатков: не имеют автоматического выбора параметров экспозиции, выбора оптимальной дозы облучения, архивирования изображений. Они имеют 1-2 программы обеспечения съемки, постоянную траекторию движения орбиты и не достаточно надежную фиксацию аппарата и позиционирования головы пациента. Ортопантомограммы, полученные на рентгеновской пленке, не всегда и не во всех участках имеют четкое изображение: нижние края орбит, суставные головки и наружный слуховой проход иногда не попадают в зону съемки, что не позволяет проводить горизонталь, необходимую для графического анализа ОПТГ [8, 20, 21, 113].

Панорамные рентгенографы с компьютерным обеспечением представляют разнообразные возможности для проведения функциональной диагностики на четких высокоинформативных изображениях. Такие аппараты имеют оптимальные параметры экспозиции, устанавливающие ее автоматически или после предварительной обработки изображения в стандартной программе панорамной съемки. Наличие в них мультиимпульсного генератора, вырабатывающего жесткое излучение, позволяет индивидуально выбирать минимальное облучение для каждого пациента перед началом рентгеновской съемки за счет автоматического выбора дозы. Архивирование изображения выполняется компьютером и позволяет в различных режимах менять плотность, контрастность и масштаб, сохраняя исходное изображение [8, 185].

В цифровых панорамных рентген-аппаратах и аппаратах для телерентгенографической съемки вместо пленочной кассеты используется однострочный формирователь сигнала, позволяющий получать двухмерные изображения. Цифровые аппараты более компактны, экономят время и значительно снижают лучевую нагрузку. Такие аппараты для панорамной съемки уменьшают дозу облучения по сравнению с обычными пленочными аппаратами на 30%, а цифровые аппараты для телерентгенографической съемки - на 70%.

Конструктивным отличием аппаратов нового поколения являются плавающие (не фиксированные) центры вращения моноблока, перемещающиеся по сложным траекториям движения системы, позволяющим выделять различные слои анатомических отделов черепа в зависимости от индивидуальных особенностей лица человека. Источник измерения в современных конструкциях направляет рентгеновские лучи почти перпендикулярно к снимаемому участку с минимальным отклонением от горизонтали (до 7). Эта особенность аппаратов сводит к минимуму искажения, возникающие неточностью установки головы исследуемых пациентов [8, 130].

На сегодняшний день на этапах планирования дентальной внутрикостной имплантации, ее проведении и динамической оценки результатов, эффективно применяется метод компьютерного томографического исследования (РКТ), и магнитно-резонансной томографии (МРТ). Дополнительную информацию несет их комплексное применение, при котором осуществляется интерактивная компьютерная томография с трехмерной визуализацией лицевого черепа и мягких тканей лица [24].

Рентгеновская компьютерная томография - позволяет получить послойное 3D изображение исследуемого участка костной ткани, в объемном соотношении 1:1. Он основан на регистрации энергии пучка рентгеновского излучения, прошедшего через объект под различными углами при вращении трубки, высокочувствительными датчиками, которые преобразуют полученную информацию в электрические сигналы. РКТ позволяет с высокой точностью определять метрические характеристики исследуемой области, что имеет значение на этапе планирования и проведения инсталляции дентальных имплантатов. По данным компьютерной томографии можно создать анатомическую модель челюсти, что позволяет детально изучить область предполагаемой имплантации. Для оценки остеоинтеграции дентальных имплантатов с помощью данного метода, определяется плотность околоимплантатной костной ткани. Однако, использование данного метода сопряжено со значительной лучевой нагрузкой на пациента. Так, при РКТ лицевого черепа поверхностная доза в 2-10, а доза на хрусталик глаза в 100 раз превышает таковую при рентгенографии и линейной томографии.

Несмотря на возможность получения исчерпывающей информации о состоянии костной ткани при проведении данных методов исследований, их применение в повседневной практике для большинства клиницистов недоступно, что связанно прежде всего с финансово-экономическими вопросами [59, 125, 143]. По данным литературы, в настоящее время при проведении рентгенологического обследования в клинической практике дентальной имплантации чаще всего применяются [11, 70, 119]: панорамная рентгенография, цефалометрическая рентгенография, внутриротовая рентгенография [98].

Недостатками данных методов исследований являются искажение реальных размеров обследуемой зоны интереса, изменение пространственной локализации анатомических объектов, это связанно с тем, что трехмерное изображение представлено в данном случае в линейной плоскости. Кроме того, денситометрические методы определения плотностных характеристик костной ткани при компьютерных рентгенологических методах исследования имеют существенный недостаток за счет наложения плотности тени мягких тканей. Также при динамической оценке результатов дентальной имплантации, прогноза ортопедического лечения, в связи со сложностью воспроизведения условий съемки объекта (контрастность, жесткость рентгенографического изображения и др.) применение данных методов в классической интерпретации результатов ограничено [24, 68, 74, 103].

Однако, широкое распространение метода оценки результатов дентальной имплантации с помощью компьютерных рентгенологических методов исследований (прицельная визиография и компьютерная ортопантомография), связанно прежде всего с высокой доступностью, простотой проведения, относительной безопасностью и информативностью данных методов [117]. Кроме того, в отличие от пленочной рентгенографии, благодаря программному компьютерному обеспечению представляется возможным проведение цифровой обработки результатов исследования, для улучшения визуальных характеристик изображения; создание обширных баз данных, с целью анализа и динамической оценки результатов дентальной имплантации и ортопедического лечения [24, 146, 184].

Таким образом, несмотря на наличие столь большого спектра рентгенологических методов исследования, вопрос состояния костной ткани в области установленной искусственной опоры еще не до конца изучен, и остается по-прежнему актуален.

1.2 Методы прогнозирования результатов лечения после проведения имплантации

Прогнозирование отдалённых результатов имплантации невозможно без динамической оценки процессов репарации костной ткани, интеграции имплантатов и состояния кости альвеолярных отростков челюстей в области имплантации [70, 86, 94, 132, 134, 155, 164,205].

Научно-практические разработки последних десятилетий направлены на снижение количества осложнений на этапе хирургического вмешательства [70, 71]. Несмотря на значительный прогресс в зубной имплантологии, остаются актуальными проблемы снижения степени риска осложнений после операции имплантации, удлинения сроков функционирования зубных имплантатов и повышения эффективности критериев оценки состояния опорных тканей имплантатов. Поскольку уровень минерализации костной ткани является отражением состояния костной ткани в целом и не зависит от особенностей типа, выраженности и ориентации костных балок, количественная оценка именно этого показателя может служить ранним диагностическим и прогностическим критерием [153].

Плотность костной ткани является важным фактором, влияющим на успех лечения с применением внутрикостных имплантатов. Чем меньше площадь контакта кости и имплантата, тем больше общая нагрузка при прочих равных условиях. Из этого следует, что площадь контакта поверхности имплантата с рыхлой тканью должна быть больше для достижения костно-имплантатного контакта той же величины, что и в плотной кости [47, 63, 81].

Ряд учёных исследовали ПК челюстей, преимущественно нижней челюсти, с использованием цифровых ОПТГ при имплантации, при ортодонтическом лечении, при диагностике и лечении пародонтитов. Результаты работ показали зависимость значений ПК от возраста, пола пациентов, наличия заболеваний пародонта, анатомической зоны измерения. Это подтверждается рядом исследований, проведённых с использованием КТ и работами, показывающими значение географических различий ПК в абсолютных величинах [16, 71, 142, 166].

К примеру, Jonasson и соавт., изучавшие взаимосвязь между минеральной плотностью костной ткани (МПКТ), массой альвеолярной кости нижней челюсти, ее строением и толщиной, пришли к мнению, что корреляция между МПКТ скелета и массой альвеолярной кости оказалась довольно слабой, вероятно, из-за существенного влияния на костную ткань челюсти местных функциональных факторов [69, 198 193,194]. По результатам дальнейших исследований, несмотря на то, что на массу альвеолярной кости и ее толщину влияет главным образом жевательная нагрузка, у женщин с постменопаузальным остеопорозом по толщине альвеолярной кости в области премоляров можно судить об уровне МПКТ. Уменьшение щечно-язычных размеров альвеолярной кости с возрастом и у женщин с постменопаузальным остеопорозом, по-видимому, происходит вследствие периостальной резорбции, связанной со скелетной потерей костной массы [37, 160, 195].

Т.Ф. Данилина с соавт. (2008) провели исследование оптической плотности костной ткани в области внутрикостных цилиндрических дентальных имплантатов с гидроксиапатитным покрытием фирмы «Плазма Поволжья» (г. Саратов) по методике А.В Лепилина (2006). Всего проанализировано 12 ортопантомограмм Оптическая плотность кости была определена в области 6 резцов, 4 клыков, 26 премоляров и 17 моляров. В контрольную группу вошли 15 пациентов с интактными зубными рядами и пародонтом, обследовано 175 интактных зубочелюстных сегментов, в области 33 резцов, 29 клыков, 69 премоляров и 44 моляров.

С помощью программно-аппаратного комплекса, состоящего из визиографа ORTHOPHOS и компьютерной программы SIDEXIS XG, определяли оптическую плотность костной ткани в области зубов и дефекты зубных рядов. После проведенного рентгеновского обследования ортопантомограмма передавалась в программу SIDEXIS XG, где строился профиль плотности, который позволял оценить плотность кости в исследуемых зубочелюстных сегментах выраженный в градациях серого (от 0 до 255) [37,41, 156, 220].

Оптическая плотность костной ткани отличалась в разных отделах челюстей как в основной, так и в контрольной группах.

Группой авторов, в составе: Кравченко Е.В., Филимонова Е.В., Дмитриенко Т.Д., Дмитриенко Д.С., Хорольская Л.А. был произведен анализ цифровых 54 ортопантомограмм пациентов без рентгенологических признаков заболеваний пародонта в возрасте от 21 до 34 лет. Использовалась компьютерная программа SIDEXIS, позволяющая проводить денситометрический анализ цифровых ортопантомограмм, сделанных аппаратом «Opthophos Plus DS» (Sirona Dental Systems). В программе SIDEXIS оптическая плотность измеряется в процентах. За 100% принята плотность металлического образца. Оценивалась относительная плотность костной ткани верхней и нижней челюстей. Измерения проводились в группе моляров (с медиальной и латеральной сторон первых моляров), в группе премоляров (с медиальной и латеральной сторон первых премоляров), во фронтальном участке (с медиальной и латеральной сторон резцов) на уровне средней трети корней [69]. Значения показателей в разных отделах челюстей отличались существенно.

При сравнении показателей оптической плотности в области моляров, премоляров и фронтальных зубов верхней челюсти между собой оказалось, что плотность уменьшается в направлении от дистальных отделов к центральной линии. В группе премоляров плотность меньше, чем в группе моляров (p<0,05), а во фронтальном участке меньше, чем в группе премоляров (p<0,05). При аналогичном сравнении показателей на нижней челюсти обнаружено, что костная ткань во фронтальном участке более плотная, чем в области премоляров (p<0,05). Различия между группами премоляров и моляров оказались недостоверны. Авторы пришли к выводу, что костная ткань неодинаково плотная на верхней и нижней челюстях, а также в различных участках одной челюсти. Наиболее плотная костная ткань в области моляров верхней челюсти, что соответствует близкому расположению скуловисочных контрфорсов. На нижней челюсти максимальная плотность кости определяется во фронтальном отделе, что объясняется анатомическим строением нижней челюсти в подбородочном отделе. Данные сравнительного анализа оптической плотности костной ткани челюстей могут быть использованы для планирования ортодонтического лечения и динамического наблюдения пациентов [2, 39, 69, 104].

По мнению авторов с увеличением абсолютных средних значений оптической плотности челюстной костной ткани длительность первичной фиксации дентального имплантата и время его устойчивости после фиксации постоянных протезов увеличивается, а величина резорбции кости в зоне имплантата становится меньше [2, 172, 188].

Из этого следует, что плотность костной ткани в определенной степени влияет на сроки проведения хирургических вмешательств на челюсти, при лечении пациентов с применением искусственных опор, а в дальнейшем и на исход всего процесса реабилитации. Именно поэтому этот вопрос волнует клиницистов и нуждается в дальнейшем изучении.

1.3 Значение общего состояния организма при проведении хирургических вмешательств на челюсти

Костная ткань челюстей находится в постоянном взаимодействии с другими органами и системами организма. Обменные процессы в ней отражают изменения, происходящие в организме [38,80,91,121,133,151,136,154,171,180,189,190,192,215].

По литературным данным, к заболеваниям, которые могут влиять на результаты имплантации относятся патологии различных органов и систем.

Изменения в костной ткани челюстей при заболеваниях пародонта.

Поскольку уровень минерализации костной ткани является отражением состояния костной ткани в целом и не зависит от особенностей типа, выраженности и ориентации костных балок, количественная оценка именно этого показателя может служить ранним диагностическим и прогностическим критерием. В первую очередь это положение касается пациентов с легкой степенью пародонтита, при которой клиническая диагностика, дифференциальная диагностика и оценка распространенности воспалительного заболевания пародонта оказывается затруднена [7, 23, 153, 154].

В.М. Щербич, с соавт. (2009) при анализе результатов стандартизованного комплексного рентгенологического исследования зубочелюстной системы и сравнении и их с результатами патоморфологического исследования в скрининговой диагностике болезней пародонта обнаружили, что на границе соединительнотканных структур и надкостницы наблюдался грубый склероз и деформация разграничительных элементов, а в собственно надкостнице и компактном слое нижней челюсти обнаружились изменения структуры костных элементов. В частности, гаверсовы каналы были расширены, в последних наблюдалась извитость и мультипликация сосудов. В собственно костной ткани наблюдалось значительное количество остеобластов и вакуолизация остеоцитов, что свидетельствовало о деструктивных и регенераторных процессах в костной ткани в области воспалительных изменений слизистой. Они пришли к выводу, что у большинства обследованных широкий спектр изменений слизистой от небольших проявлений катарального воспаления с последующими дистрофическими изменениями по типу гиалиноза или чаще ослизнения соединительнотканных элементов до проявлений пародонтита с деструктивными и атрофическими изменениями костной ткани челюсти. Воспалительных изменений слизистой без минимальных изменений костной ткани в ходе исследования не было обнаружено [36, 134, 153].

При анализе ортопантомограмм и рентгенограмм пациентов, страдающих гингивитом, авторами было отмечено «просветление» вершин коронарной части межальвеолярной перегородки, что по их мнению может свидетельствовать о начальным процессе остеопороза, а также снижении дифференцировки элементов костной структуры в смежных с тканями пародонта отделах костной ткани челюстей. Выражается это в локальном или общем снижении прозрачности костной ткани, что сопровождалось снижением четкости границ костных балок и трабекулярных пространств. При скрининговой оценке ортопантомограмм можно осуществлять раннее выявление снижения оптической плотности костной ткани, которая патогенетически связана с развитием тех или иных форм воспаления в пародонте. Исследование секционных наблюдений позволило установить, что изменения костной ткани челюсти присутствуют практически во всех случаях, где имеются хотя бы небольшие патологические воспалительные изменения слизистой полости рта, что в свою очередь позволяет судить о значительно большей патогенетической связи воспалительных изменений слизистой и изменений в костной части пародонта. Наиболее вероятно, что эти изменения протекают одновременно [153].

Костная ткань челюстей при остеопорозе.

Остеопороз является наиболее интересующим практикующих имплантологов заболеванием костной ткани, так как по мнению большинства ученых, является противопоказанием к установке искусственных опор.

Единого мнения о механизмах нарушения процессов ремоделирования кости при остеопорозе не существует. Раньше считалось, что основополагающую роль в нарушении этих процессов занимает замедление процессов костеобразования. Однако, в последнее время стало преобладать мнение, что только начало развития остеопороза связано с кратковременным усилением резорбции, затем ее интенсивность снижается и одновременно замедляется костеобразование [15, 37, 62, 107,110,197, 198, 199,200].

До настоящего времени не ясна роль остеопороза в уменьшении костной массы челюстей, патогенезе заболеваний пародонта, утрате зубов и в других изменениях. По мнению ряда авторов, могут существовать 3 варианта взаимосвязей: 1) системный остеопороз как фактор риска развития пародонтита; 2) системный остеопороз как фактор риска возникновения остеопении челюстей независимо от наличия пародонтита; 3) пародонтит - первичный (исключительный) фактор риска развития остеопении челюстей . Несмотря на исследования последних десятилетий, ответы по - прежнему остаются спорными, в результате чего изучение данного вопроса продолжается [37, 128,174,186,198, 206,207].

Существует несколько точек зрения о взаимосвязи остеопороза с другими заболеваниями. Так к примеру, ряд авторов считают, что пародонтит связан с системным остеопорозом.

J. Mattson и соавт., исследуя соотношения между системным остеопорозом и пародонтальным статусом, наблюдали у некоторых пациентов зависимость между уменьшением массы нижнечелюстной кости и потерей зубов, у других же такой корреляции не выявлено. В развитии остеопороза и болезней пародонта участвуют слишком много факторов, поэтому трудно установить прямую корреляцию между уменьшением при остеопорозе МПКТ, потерей зубов, снижением высоты альвеолярной кости и пародонтитом[13, 28, 206].

S. Sidiropoulou-Chatzigiannis и соавт. указывают, что при остеопорозе уменьшается плотность альвеолярной кости и отмечается потеря костной массы челюстей вследствие рассогласования процессов резорбции и формирования кости. И резорбция кости, и ее формирование ускорены, а чрезмерная резорбция кости обычно приводит к потере костной массы [218].

Другие авторы считают, что системный остеопороз отражается на состоянии челюстных костей. Так, M. Jeffcoat обнаружил взаимосвязь между системным остеопорозом, понижением костной массы челюстей, потерей зубов и факторами риска для этих условий. Есть также данные о том, что лечение, направленное на повышение минеральной плотности кости, например заместительная гормональная терапия или назначение бисфосфонатов, способствует сохранению зубов и замедляет потерю альвеолярной кости [107, 190,191].

T. Balshi и G. Wolfinger проанализировали по данным литературы взаимное влияние остеопороза и пародонтита. В разных работах указано, что при остеопорозе не только происходит потеря костной массы опорного скелета, но и быстро снижается плотность челюстных костей. Хотя существуют различия в этиологии указанных заболеваний, в некоторых исследованиях установлено, что лечение остеопороза улучшает состояние тканей пародонта [158,190,191, 210].

E. Kaye считает, что остеопороз и болезни пародонта объединены несколькими общими факторами риска: пожилым возрастом, курением, недостаточным потреблением кальция и витамина D. Автор поддерживает мнение, что остеопороз независимо от пародонтита вызывает снижение высоты альвеолярной кости, а медикаментозная терапия остеопороза способствует сохранению альвеолярной костной массы [22, 196, 218].

Изменение состояния костной ткани челюстей также взаимосвязано с наличием у обследуемых соматических заболеваний. Костная ткань челюстей как составная часть костной системы реагирует на экзо- и эндогенные факторы, воздействующие на организм. D. Knezovid Zlatarid и соавт. анализировали системные и местные факторы, связанные с потерей массы альвеолярной кости. Исследование показало, что из системных факторов с потерей массы костной ткани тесно коррелировали остеопороз, заболевания почек, гормональные нарушения, из местных - хронический пародонтит, ранняя потеря зубов и неадекватное протезирование [45].

Существует также точка зрения, что помимо остеопороза на костную ткань челюстей оказывают гормональные нарушения пациентов.

L. Birkenfeld и соавт. по данным обзора литературы за 10 лет (1989-1998), изучал зависимость между системным остеопорозом и массой альвеолярной кости, а также влияние эстрогена на состояние альвеолярной кости и зубов. Они считают, что назначение эстрогенов оказывает такое же влияние на челюстную кость, как и на другие участки скелета [163, 164].

В исследовании M. Tezal и J. Wactawski-Wende, в которое были включены 70 женщин в возрасте от 51 года до 78 лет, выявлена корреляция между минеральной плотностью костной ткани (МПКТ) различных отделов скелета и высотой альвеолярного гребня в интерпроксимальных отделах. Они выяснили, что уменьшение костной массы скелета коррелировало с уменьшением высоты межзубных костных перегородок, снижением прикрепления десны. Результаты исследования позволили авторам заключить, что постменопаузальный остеопороз является фактором риска развития заболеваний пародонта, а потеря альвеолярной высоты и число зубов, утраченных женщинами в постменопаузе, зависят от степени остеопении [37].

По данным E. Krall и M. Reddy, уменьшенная МПКТ при остеопорозе (остеопении) как у мужчин, так и у женщин является фактором риска развития пародонтита. Отмечено также, что препараты, применяющиеся для лечения остеопороза, оказывают благоприятное воздействие и на состояние полости рта [37].

Данные F. Sanfilippo и A. Bianchi подтверждают, что старение и недостаток эстрогенов оказывают отрицательное влияние на сохранение зубов и остаточную резорбцию альвеолярного гребня. Однако авторы подчеркивают, что изменение морфологической структуры беззубой верхней челюсти происходит главным образом из-за механических факторов в результате изменения ее функции [65, 217].

L. Choel и соавт. оценивали МПКТ перед размещением имплантатов. По их данным, кортикальная и трабекулярная кость нижних челюстей у женщин более чувствительны к системным влияниям, тогда как у мужчин - к местным воздействиям. Это согласуется с данными о корреляции между остеопорозом и потерей костной массы челюстей [37, 62].

Однако, не смотря на все вышесказанное, есть и совершенно противоположные точки зрения. По данным M. Amorim и соавт., нет никакой ассоциации между системным остеопорозом и денситометрическими параметрами качества кости нижней челюсти. Исследование W. Becker показало, что простая визуальная оценка качества кости на участке размещения имплантата может быть более информативной для прогноза остеоинтеграции имплантата, чем показатели минеральной плотности, полученные при исследовании костей периферического скелета [109, 156].

Таким образом, по данным литературы, резорбтивные процессы, сопровождающие остеопороз, вызывают изменения не только в костях опорного и периферического скелета, но и в структуре костной ткани челюстей.

1.4 Сроки проведения имплантации

Сроки проведения имплантации зависят от множества условий, таких как: возраст пациента, состояние костной ткани в области планируемой имплантации, наличие у пациента соматических заболеваний и многое другое.

Молодой возраст (до 18 лет) считается относительным противопоказанием к применению имплантатов, поскольку предполагается, что костная ткань ещё не способна нести нагрузку искусственной опоры [131, 167].

Однако этот момент спорен. G.L. Lanzi и соавт. представляют данные об успешном использовании имплантата при потере центрального резца у пациента в возрасте 17 лет. L. Denes и соавт. считают, что в подобных случаях можно использовать искусственную опору и в более раннем возрасте [179]. Однако для этого необходимо подготовить лунку удалённого зуба и провести немедленную имплантацию. Описан случай протезирования 8 летнего ребёнка.

Непосредственная имплантация в молодом возрасте показана при травме зубов, сопровождающейся их удалением. Авторы, рекомендуя данную методику, считают, что эстетика восстановления потерянных зубов будет значительно выше, чем при обычном протезировании, а срок пользования больше, поскольку юный возраст предполагает и лучшую интеграцию.

Подобного мнения придерживаются и другие авторы [131, 157]. Однако они считают, что основным показанием к подобной имплантации является эстетическое и психологическое преимущество, получаемое пациентом. Отсроченная на 6 - 12 месяцев имплантация, для заживления лунки после удаления зуба ведёт к деформации костной основы и в дальнейшем к затруднениям при постановке опоры.

Для успешной имплантации необходим определенный объем костной основы. Однако, в результате атрофии костной ткани не всегда это возможно. На современном этапе развития стоматологии, данная проблема решается использованием остеопластических материалов, как непосредственно в ходе операции удаления зуба, путем заполнения лунки удаленного зуба, так и во время реконструктивных операций на челюсти.

Восстановление целостности челюстей посредством костных трансплантатов впервые было описано Тейлором в 1979 году. Сейчас этот метод прочно вошел в стоматологическую практику. Однако он не обеспечивает хорошую эстетику и стабилизацию протеза во время функции и должен быть дополнен внутрикостной имплантацией [131]. В большинстве случаев костная основа не восстанавливает полностью контуров челюсти и используется только для введения искусственных опор.

Хороших результатов после костной пластики удаётся добиться при отсроченной имплантации, спустя 10 - 12 месяцев. В это время костная основа сформировалась и способна нести нагрузку искусственной опоры. Ранняя и немедленная имплантация имеют плохой прогноз, поскольку трансплантат ещё не прижился [131].

Однако, И.А. Романовым было установлено, что использование «Коллапола» способствует образованию регенерата через 4-5 месяцев, а полное восстановление структуры наступает через 6-12 месяцев [85].

Качественные параметры костной основы меняются в зависимости от сроков, прошедших после удаления зубов. Каждому этапу формирования кости должна соответствовать своя хирургическая технология. Применение различной техники установки опоры определяется при обследовании, основанном на определении размеров костной основы клиническим и рентгенологическим способами [131].

От процесса ремоделирования костной ткани в значительной степени зависит прочность фиксации имплантатов после установки протеза. При остеопорозе не рекомендуется непосредственная или «временная» нагрузка зубных имплантатов, поскольку при низком качестве костной ткани в период заживления возможны микродвижения и дезинтеграция имплантата даже при минимальных нагрузках. Это особенно важно на начальном этапе формирования костно-имплантационного интерфейса [5, 34, 37, 83].

Для повышения качества остеоинтеграции имплантата при остеопорозе требуется дополнительное время для минерализации кости. Период от установления имплантатов до фиксации ортопедической конструкции при остеопорозе следует увеличить на 2 мес., т.е. он должен составлять 8 мес. против 6 мес. на верхней челюсти и 6 мес. против 4 мес. - на нижней. Данные этих авторов показывают насколько относительны сроки проведения вмешательств и нет критериев их оценки [37, 203].

1.5 Влияние соматической патологии на успешный исход имплантация

Изначально остеопороз рассматривался как фактор риска отторжения зубных имплантатов, но экспериментальные и клинические исследования указывают на то, что имплантация при остеопорозе может быть успешной, хотя механизмы остеоинтеграции при этом заболевании все еще не до конца изучены [37, 110, 135].

Клинические исследования, посвященные изучению остеоинтеграции имплантатов у пациентов с метаболическими заболеваниями костной ткани, также противоречивы. Ряд авторов считают, что наличие у пациентов остеопороза, не является противопоказанием к проведению дентальной имплантации [37, 110].

Так, к примеру, J. Baxter и L. Fattore, изучающие литературу об остеопорозе и его влиянии на потерю костной массы челюстей, считают двухступенчатую методику установки эндооссальных имплантатов наиболее подходящей [40, 76, 159].

Аналогичного мнения придерживаются T. Dao и соавт. По их мнению, остеопороз не является противопоказанием к имплантации, хотя несомненно процесс остеоинтеграции отличается от такового у здоровых пациентов [159, 176].

В литературе приводятся описания отдельных случаев успешного применения зубных имплантатов у пациентов, страдающих системным остеопорозом. Имеются сообщения об успехе имплантации у глюкокортикоидзависимых пациентов, а также у лиц, страдающих остеопорозом в сочетании с хроническим полиартритом [159, 176].

По результатам B. Friberg и соавт., у пациентов с признаками системного остеопороза (сниженная МПКТ поясничного отдела позвоночника и бедренной кости) и остеопоротическими проявлениями в структуре альвеолярной кости имплантаты успешно функционировали в течение многих лет. Авторы наблюдали отторжение лишь 1 (1,2%) имплантата, что, по их мнению, соответствует данным литературы и не может быть приписано системному остеопорозу [26, 37, 99].